domingo, 4 de noviembre de 2018

El control de los factores de riesgo cardiovascular iguala el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes y sin diabetes

El control de los factores de riesgo cardiovascular iguala el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes y sin diabetes

La diabetes tipo 2 (DM2) tiene un riesgo cardiovascular (RCV) aumentado como consecuencia del aumento de una serie de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) que en cantidad y calidad se presentan conjuntamente en esta enfermedad. La DM2 por sí misma, se admite, ya es un FRCV por si sola.
Clásicamente se ha postulado que la DM2 tiene un riesgo de muerte por causa cardiovascular (MCV) entre dos y cuatro veces mayor que la población general.
Por ello, se ha propuesto hacer un abordaje más intenso de los FRCV de estos pacientes con el fin de reducir la MCV y la morbilidad por esta causa. De ahí el tratamiento intensivo de los niveles de lípidos, de la presión arterial (PA) o de HbA1c con el fin de reducir el RCV. El estudio Steno-2, del que hemos hablado en diversas ocasiones, mostró como el tratamiento multifactorial con cambios en los estilos de vida (MEV) y mediante fármacos, era capaz de reducir el RCV, el riesgo de eventos cardiovasculares (EvCV).
En post anteriores hemos visto a partir de encuestas epidemiológicas de EEUU como la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) que las tendencias farmacológicas y los objetivos intermedios en el paciente con DM2 había mejorado  (Stark Casagrande et al) y que probablemente eran la causa del cambio de tendencia en mortalidad en estos pacientes en EEUU según estas mismas encuestas (Tsujimoto T et al) Según éste último la mortalidad en el paciente con DM entre los períodos 1999-2004 y 2005-2010 se redujo un 54% a nivel MCV y un 64,8% en muerte cardíaca, llegando si se comparaba con los individuos no DM, que las diferencias entre ambos se minimizaban.  A su vez cambiaban las causas de muerte pasando de CV al cáncer. En otro análisis de Gregg EW et al, que comentamos, vimos como las tasas de mortalidad, fueran MCC o MCV, en aquel país se reducían hasta un 16% entre el 2000-2010, aunque seguían más altas en los pacientes con DM. Comentábamos que no sabíamos si  estos datos podían generalizarse.
El artículo que comentamos evalúa la asociación entre el exceso de riesgo de MCV y EvCV entre los pacientes con DM2, en relación al número de FRCV según los objetivos que señalan las Guías de Práctica Clínica (GPC) comparados con controles por edad, sexo y residencia en Suecia. Se hicieron análisis auxiliares con los que valorar la fuerza de la asociación entre los FRCV y  el riesgo de muerte y EvCV asociadas a la DM. A su vez se evaluó la asociación entre las diversas variables de FRCV como la HbA1c, la PA sistólica (PAS), y las lipoproteínas de baja densidad  (LDL-c) dentro del rango de objetivos basados en la evidencia.
Los pacientes se identificaron del  Swedish National Diabetes Register incluyendo todos aquellos con al menos una entrada entre enero del 1998 y diciembre del 2012. Cada paciente con DM2 fue apareado según edad, sexo y localización con 5 pacientes controles sin DM2 aleatorizados según la población sueca registrada. De éstos se generaron dos cohortes, 271.174 con DM2 y 1.355.870 controles que siguieron  5,7 años.
Se aplicó un método de regresión Cox para evaluar el exceso de riesgo en los EvCV (MCV, infarto agudo de miocardio -IAM-, accidente vásculocerebral -AVC-, y hospitalización por insuficiencia cardíaca -IC-) asociada al hábito tabáquico y las diferentes variables de FRCV fuera de objetivo.
En los 5,7 años se produjeron 175.345 defunciones. En los pacientes con DM2 el exceso de riesgo de EvCV se redujo progresivamente según cada variable de FRCV que se encontrara en los objetivos recomendados.
En los pacientes con DM2 con los cinco variables de FRCV dentro los objetivos el riesgo en forma de hazard ratio (HR) de MCC frente a controles fue de 1,06 (IC 95% 1,00-1,12), el HR de IAM de  0,84 (IC 95% 0,75-0,93), y de AVC de 0,95 (IC 95% 0,84-1,07).
En cuanto al exceso de riesgo de hospitalización por IC estuvo permanentemente más alto en los pacientes con DM2 que entre los controles, HR 1,45 (IC 95% 1,34-1,57).
Sorprendentemente en los pacientes con DM2 la HbA1c encima de los objetivos fue el más importante predictor de AVC y de IAM. El hábito tabáquico, por su parte, fue el principal predictor de muerte.
Concluyen, que en los pacientes con DM2 que tienen 5 variables de FRCV en los objetivos fijados por la evidencia parecen no tener un exceso de riesgo de MCC, de IAM, o de AVC, en comparación con la población general. No sí de IC sigue con un riesgo aumentado. A su vez mostraron como la edad (cuanto más joven) y FRCV fuera de rango aumentaría de manera significativa el riesgo relativo de EvCV, lo que apoyaría la idea de aplicar objetivos CV más estrictos en pacientes jóvenes con el fín de prevenir EvCV con la edad. Finalmente, al contrario de lo admitido, la HbA1c sería un fuerte predictor de EvCV.

Rawshani A, Rawshani A, Franzén S, Sattar N, Eliasson B, Svensson AM, Zethelius B, Miftaraj M, McGuire DK, Rosengren A, Gudbjörnsdottir S. Risk Factors, Mortality, and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2018 Aug 16;379(7):633-644. doi: 10.1056/NEJMoa1800256.

Tsujimoto T, Kajio H, Sugiyama T. Favourable changes in mortality in people with diabetes: US NHANES 1999-2010. Diabetes Obes Metab. 2017 Jun 22. doi: 10.1111/dom.13039. [Epub ahead of print]

Stark Casagrande S, Fradkin JE, Saydah SH, Rust KF, Cowie CC.The Prevalence of Meeting A1C, Blood Pressure, and LDL Goals Among People With Diabetes, 1988-2010. Diabetes Care. 2013 Feb 15. [Epub ahead of print]. 

Gregg EW, Cheng YJ, Srinivasan M, Lin J, Geiss LS. Trends in cause-specific mortality among adults with and without diagnosed diabetes in the USA: an epidemiological analysis of linked national survey and vital statistics data. Lancet. 2018 May 18. pii: S0140-6736(18)30314-3.


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