jueves, 10 de mayo de 2018

Los betabloqueantes pudieran no estar indicados en el paciente con diabetes

Los betabloqueantes pudieran no estar indicados en el paciente con diabetes

Las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA)  no recomiendan a los  betabloqueantes como de primera intención en el tratamiento de la HTA en general y sobre todo en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2), dado sus efectos metabólicos adversos (ganancia ponderal...) y con la sintomatología de la hipoglucemia.
Sin embargo, los betabloqueantes son útiles en general en el tratamiento de la enfermedad coronaria (ECC), sobre todo tras el infarto agudo de miocardio (IAM), aumentando la supervivencia,  y de la insuficiencia cardíaca (ICC) con disfunción sistólica ventricular izquierda, ambas entidades frecuentes en la evolución del paciente con DM2. Y es que los betabloqueantes reducen la frecuencia cardíaca, la contractilidad y con ello reducen las necesidades de oxígeno del miocardio en caso de isquemia, lo que es beneficioso.
Sin embargo, estos fármacos no han demostrado mejorar la supervivencia de los pacientes en general con una ECC estable en ausencia de IAM ni en ICC en ausencia de disfunción sistólica. La eficacia de los mismos en pacientes con DM2 y ambas entidades es desconocida, señalan.
Se entiende que los betabloqueantes aumentarían el riesgo de muerte habida cuenta su interacción con las hipoglucemias del paciente con DM2. El estudio que comentamos estudia la relación entre la utilización de los betabloqueantes y la mortalidad por cualquier causa (MCC) en población de EEUU con o sín DM.
Para ello utilizan los datos provenientes de la encuesta de salud  US National Health and Nutrition Examination Survey entre los años 1999-2010 en forma de cohorte poblacional prospectiva. Los pacientes eran seguidos desde su captación hasta diciembre del 2011. Se aplicó un método aleatorio estadístico tipo Cox para el análisis de la MCC, calculando los riesgos en forma de hazard ratios (HR) según un ajuste multivariante comparando los individuos que tomaban betabloqueantes frente a aquellos que no.
En este estudio se introdujeron a 2.840 individuos con DM y 14.684 sin esta enfermedad. Comparando con los pacientes con DM que no tomaban betabloqueantes aquello que si los tomaban tenían un riesgo de MCC mayor HR 1,49 (IC 95% 1,09-2,04; p 0,01), no distinguiéndose entre aquellos que tomaban betabloqueantes  β1-selectivos HR,1,60 (IC 95% 1,13-2,24; p 0,007) y de aquellos específicos  (bisoprolol, metoprolol, y carvedilol) HR 1,55 (IC 95% 1,09-2,21; p 0,01). Sin embargo, la MCC en pacientes con DM con ECC fue significativamente mayor entre los que tomaban betabloqueantes en comparación con aquellos que no los tomaban HR 1,64 (IC 95% 1,08-2,48;  p 0,02), que contrastaba con los pacientes que no presentaban DM y ECC en los que era significativamente menor en aquellos que tomaban betabloqueantes,  HR 0,68 (IC 95% 0,50-0,94; p 0,02).
Según este análisis de una cohorte prospectiva la utilización de betabloqueantes en pacientes con DM se asoció con un patrón contrario en la MCC que el que mostraron aquellos pacientes sin DM.
Concluyen que la utilización de betabloqueantes podría estar asociado con un aumento de la MCC en pacientes con DM2, sobre todo en aquellos con antecedentes de ECC.
Las explicaciones a las explicaciones sobre los efectos metabólicos, sobre el peso y en las hipoglucemias como responsables del aumento de la MCC, incluso en ECC se ha postulado que podrían deberse que estos fármacos podrían aumentar la presión central, un efecto prohipertensivo más aumentado cuando las arterias están más rígidas, como en los pacientes con DM.
Hay que decir que no se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) por lo que pudieran haber sesgos y factores confusores según el grado de IC o de ECC que influyeran en los resultados. Hay que resaltar un sesgo inmortalidad pues el período de estudio no empieza desde el momento de iniciación del consumo de los betabloqueantes. Todo ello nos lleva a pensar que faltarían más estudios al respecto para poder dar recomendaciones al respecto.

Tsujimoto T, Kajio H, Shapiro MF, Sugiyama T. Risk of All-Cause Mortality in Diabetic Patients Taking β-Blockers. Mayo Clin Proc. 2018 Apr;93(4):409-418. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.11.019. Epub 2018 Mar 12.


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