Los Standards of Medical Care in Diabetes—2018

Los Standards of Medical Care in Diabetes—2018

A la finalización del año en curso desde hace más de 25 años, y cada vez con más adelanto (este año el 8 de diciembre on line, aunque se espera su difusión en app el 2 de febrero), se publican “Standards of Medical Care (SMC) in Diabetes” de la American Diabetes Association (ADA) (173 páginas)  para el 2018. Dos años consecutivos el equipo de la redGDPS ha hecho un esfuerzo para en tiempo récord traducir y poner al día las recomendaciones de SMC en español. Sin embargo, los cambios de un año para otro son pocos y están en relación con los últimos adelantos, ensayos clínicos (ECA), o consensos publicados que se recogen en un capítulo inicial del documento el S4 “Summary of Revisions: Standards of Medical Care in Diabetes—2018”. En esta entrega, la redGDPS les trae aquí un sucinto marco de cada sección con los cambios producidos. Estos cambios no suelen afectar al conjunto del documento, pero el formato se va adaptando a las nuevas evidencias, añadiendo o desglosando capítulos, o apartados según las necesidades de los cambios producidos. Los SMC se comportan como una Guía de Práctica Clínica (GPC) de actualización anual.
Hay que recordar que los SMC se refieren al manejo de la diabetes mellitus (DM) en general y que por tanto incluye tanto a la DM tipo 1 (DM1) como  a la DM tipo 2 (DM2), y otros tipos de DM, sean genéticas (Maturity-Onset Diabetes of the Young -MODY) o secundarias, y que sus recomendaciones se realizan en forma de nivel de evidencia (A, B, C, o E).  Este sistema con el que avalar las recomendaciones ha ido mejorando en la calidad y la cantidad de la evidencia desde el 2002, de tal modo que en el 2014 la mayoría de las recomendaciones se encontraban entre el A o el B de evidencia. El nivel de evidencia E, o de expertos, se considera una categoría separada pues no existe evidencia en forma de ECA que lo respalde.
Como es conocido las recomendaciones se refieren fundamentalmente al diagnóstico, cribado, y al tratamiento del paciente con DM, a nivel individual, para el profesional sanitario; sin embargo, la incorporación de criterios de coste-efectividad han permitido extenderlas a los gestores de políticas sanitarias…
En este sentido, y tomando como referencia el post del año anterior (2017), cabe destacar según nuestro punto de vista, como principal y novedoso para el médico del primer nivel según las secciones referenciadas en el documento:

Sección 2 (pág S13). Clasificación y diagnóstico de la DM (ver post SMC 2017)
La clasificación, el diagnóstico de la DM, la prediabetes (categorías que aumentan el riesgo de DM), la DM  MODY, y los criterios de la diabetes gestacional  no ha variado y puede consultarse en el post del año pasado.
En este se subraya la importancia del cribado, el diagnóstico y el control de la DM mediante la utilización de la HbA1c, dando cuenta de sus limitaciones en aquellos pacientes con variantes de la hemoglobina tales como la anemia drepanocítica, sickelimia (sickle-cell anemia, en inglés) (en nuestro caso serían interesante por su prevalencia, extenderlo a las betatalasemias),  y a otras condiciones que afectan al recambio de los hematíes. Otro tema es el de la HbA1c según las diferencias étnicas que muestran distintos niveles de glucemia.
Otro punto sobre el que se insiste es el del cribado de la prediabetes y de la DM2 en los niños y los adolescentes que presentan sobrepeso y que presentan un factor de riesgo añadido, habida cuenta que estos tienen una mayor velocidad en el deterioro de la función betapancreática (tabla 2,5).
Se clarifica el tema del cribado, no recomendando el cribado comunitario en general pero sí en situaciones específicas en el que un sistema de referencia de positividad de las pruebas debiera establecerse.

Sección 3 (pág S28). Evaluación médica y valoración de las comorbilidades (ver post SMC 2017)
Se reorganiza y se incorpora información en una  tabla muy completa y visual que describe los distintos componentes de la evaluación médica del paciente con DM (Tabla 3,1) tanto de la visita inicial como en las de seguimiento (se recomienda vivamente su consulta).
Se plantea la importancia de la elección del lenguaje a la hora de la comunicación centrada en el paciente.
Han actualizado y clarificado la sección de inmunizaciones según las recomendaciones del Centers for Disease Control and Prevention. En este se hace especial mención a la vacuna antihepatitis B (tres dosis) (C), antigripal (anual desde los 6 meses de edad) (C) y la antineumocócica (C). En éste caso, se realizará mediante la vacuna conjugada 13 valente (PCV13) en niños menores de dos años. Entre 2 y 64 años además se añadirá la vacuna de polisacáridos 23 valente (PPSV23). Y en mayores de 65 años, independiente de la historia vacunal, se valorará si es necesario introducir la PPSV23
Se añade la recomendación de solicitar la testosterona sérica en los varones con DM con signos de hipogonadismo.

Sección 4 (pág S38). Modificación de los estilos de vida. (ver post SMC 2017)
En la modificación de los estilos de vida se incluye la intervención a nivel individual y grupal, así como la difusión de plataformas tecnológicas que difundan métodos de apoyo con los que se valores la efectividad del autocontrol en el paciente con DM.
Se añade una explicación adicional en la sección de nutrición con la que clarificar las recomendaciones de la ADA  sobre el hecho de que no existe un ideal en la distribución de los macronutrientes y por tanto se deben individualizar en la ingesta; en este sentido añaden una especial mención a las dietas bajas en hidratos de carbono en las personas con DM.

Sección 5 (pág S51). Prevención y retraso del diagnóstico de la DM2. 
Como en otros años se aconseja una determinación anual  del riesgo en los pacientes con prediabetes con el fin  de detectar el desarrollo de la DM (E).  Siguiendo los cambios en los estilos de vida propuestos por el Diabetes Prevention Program se aconseja alcanza y mantener una pérdida ponderal de 7%, incrementar la actividad física moderada al menos 150 min/semana (A).
Se introducen las herramientas basadas en la tecnología (redes sociales, aplicaciones internet) como una ayuda a la hora de apoyar en los cambios en los estilos de vida y prevenir la DM (B)
Se refuerza la recomendación de la utilización de la metformina (MET) en la prevención de la DM2 en los pacientes con prediabetes tras los datos provenientes del Diabetes Prevention Program, especialmente en aquellos con un índice de masa corporal ≥ 35 kg/m2, una edad menor de 60 años y en mujeres con antecedentes de DM gestacional. (A). Se advierte que la MET puede a largo plazo producir déficit de vitamina B12, por lo que se debe controlar y/o suplementar el déficit para evitar la anemia y la neuropatía periférica (B)

Sección 6 (pág S55). Objetivos glucémicos. 
También los SMC apuntan en la generalización en los sistemas de monitorización continua de la glucosa (MCG) sobre todo en todos los adultos mayores de 25 años con DM1, e incluso por encima de 18 años,  que no alcancen los objetivos glucémicos, aunque no lo extienden todavía a la población pediátrica. Se dan recomendaciones sobre los nuevos dispositivos de determinación intermitente tipo “flash” FreeStyle Libre, Dexcom G5… que recientemente se han aprobado en USA, aunque precisan una reconfirmación por autoanálisis glucémico a la hora de tomar decisiones.
La HbA1c debe realizarse al menos dos veces al año si se han conseguido objetivos glucémicos estables (E ). Cada tres meses si la medicación ha cambiado o no se alcanzan los objetivos (E).
Se plantean las limitaciones de la HbA1c, ya comentadas en la sección 2. La tabla 6.1 muestra las equivalencias entre la HbA1c y la glucemia media.
Los objetivos glucémicos preprandiales se mantienen en 80-130 mg/dl (4,4-7,2 mmol/l) y postprandiales inferiores a 180 mg/dl (10,0 mmol/l).
Los objetivos metabólicos se fijan según las características del paciente, inferior a 7% (53 mmol/mol) (A) en la mayoría de pacientes con DM, más estricto, inferior a 6,5% [48 mmol/mol] en individuos seleccionados sin riesgo de hipoglucemia (C). Y menos estricto, hasta el 8% [64mmol/mol] en historia de hipoglucemias graves, esperanza de vida reducida, complicaciones micro o macrovasculares avanzadas…(B)
Renombra algún concepto de la clasificación de la hipoglucemia, así el nivel 1 de hipoglucemia ≤ 70 mg/dl (3,9 mmol/l), se cambia  a “valor de alerta de hipoglucemia” (“hypoglycemia alert value”) lo que hasta el momento se denominaba como valor de “alerta glucémico” (“glucose alert value”).
La definición de hipoglucemia grave o clínicamente significativa sería cuando la glucemia es inferior a 54 mg/dl (3,0 mmol/l).

Sección 7 (pág S65). Manejo y tratamiento de la obesidad en el paciente con DM2. (ver post SMC 2017)
Se provee más información en la tabla de la medicación sobre el coste del tratamiento de la obesidad (Tabla 7,2), actualizada según los costes del  National Average Drug Acquisition Cost (NADAC).

Sección 8 (pág S73). Tratamiento farmacológico de la glucemia (ver post SMC 2017)
Pocos cambios a lo ya conocido. La MET si no está contraindicada y no presenta intolerancia es la primera opción en el tratamiento (A), pero como hemos adelantado en la sección 5, aumenta el riesgo de déficit de vitamina B12, lo que exige un control periódico y suplementación si es necesario (B). La insulinoterapia sería  la primera opción (sola o en asociación) en pacientes recién diagnosticados sintomáticos y /o una HbA1c ≥ 10% (86 mmol/mol) o glucemias ≥ 300mg/dL (16,7mmol/L) (E). Considerar una terapia dual en pacientes recién diagnosticados cuya HbA1c es ≥ 9% (75 mmol/mol). (E).
El enfoque en una terapia “centrada en el paciente” hace que se deban elegir los fármacos antidiabéticos según su eficacia, riesgo de hipoglucemia, antecedentes de enfermedad cardiovascular (CV) arteriosclerótica (ECVA), influencia en el peso, efectos a nivel renal, via de administración, efectos secundarios, el coste y las preferencias del pacientes (E)
Tal vez, lo que ha tenido más impacto, que ya fue adelantado el año anterior, fueron las conclusiones de los grandes estudios de no inferioridad cardiovascular (ENICV) a partir de los cuales se planteó la recomendación de utilizar aquellos fármacos antidiabéticos con mayor impacto en la prevención cardiovascular (CV); sean los agonistas de los glucagonlike peptido 1 (GLP-1) como el liraglutide; y en la reducción de la mortalidad, como los inhibidores de los cotransportadores-2 de la bomba de sodio-glucosa (SGLT2) como la empagliflozina o canagliflocina en pacientes con DM2 con ECVA previa en los que no se consiguen los objetivos glucémicos con la modificación de los estilos de vida y la MET.
En ese sentido se ha introducido una tabla con los más recientes estudios a nivel CV  y al pie de éste se introducen las recomendaciones al respecto. (Pág S97, Tabla 9,4 así como la pág S76, Figura 8,1). Si bien es cierto que éstos se desarrollan con más profundidad en  la sección 9 (pág S86). Enfermedad cardiovascular y manejo del riesgo CV (RCV).
De ahí que, a partir del segundo escalón, se plantee la pregunta si el paciente presenta o ha presentado algún ECVA anterior, lo hace variar el tipo de asociación. En en este sentido, tras la MET si existe ECVA se recomiendan o a la  empagliflocina, o al liraglutide  (A), y/o a la  canagliflocina (C).
Otras consideraciones sobre las que se pone el acento se plasman en una figura en la que se resumen todos los fármacos antidiabéticos y aquellos factores específicos del paciente que pueden afectar a la DM, apuntando aspectos relevantes en el riesgo de las hipoglucemias, del peso, de la afectación renal y del coste de cada una de ellas, a la hora de tomar una decisión sobre que fármaco elegir (Sección 8, pág S77, Tabla 8,1).

Sección 9 (pág S86). Enfermedad cardiovascular y manejo del riesgo CV (RCV). (ver post SMC 2017)
*En la hipertensión arterial (HTA) las recomendaciones giran alrededor del valor a partir del cual se define esta categoría nosológica, y siguiendo las recomendaciones del año pasado el umbral a partir del cual la presión arterial (PA) en el paciente con DM es considerado tributario de tratamiento farmacológico es de ≥ 140/90 mmHg (A), frente al que proponen otras sociedades como la American College of Cardiology o la American Heart Association (AHA/ACC ) que mantienen el ≥130/80 mmHg (1º nivel de HTA, incluso en la DM). Esto se basa en los resultados de los  ensayos clínicos aleatorizados (ECA) como el ACCORD-BP (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes- Blood Pressure), del ADVANCE BP (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation  Blood Pressure), del HOT (Hypertension Optimal Treatment) e incluso del SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial ), aunque en éste no incluyoó pacientes con DM. En la pág S88, Tabla 9,1 se ilustran los estudios al respecto.  En la pág S90, Figura 9,1, se ilustra un interesante algoritmo de tratamiento en el que se proponen añadir los antagonistas de los receptores mineralcorticoides en los pacientes con HTA resistente (no se consigue el control con tres fármacos incluido un diurético) (B).
Sin embargo, como el año pasado, se recomienda un control lo más estricto posible (ej, inferior a 130/80 o a 120/80 mmHg) en ciertos pacientes con DM2 con alto RCV (individualización según las comorbilidades) (C). Si la PA de inicio es ≥ 160/100 mmHg además de la modificación de los estilos de vida se puede iniciar el tratamiento con dos fármacos juntos en un mismo comprimido (A)
A su vez, los SMC junto con las sociedades AHA/ACC y otros grupos aconsejan nuevamente a todos los pacientes con DM2 e HTA controlar su PA en su propio domicilio con la intención de desenmascarar la hipertensión de bata blanca y mejorar la adherencia a la medicación (figura 9,1) (B).

* En cuanto al control lipídico, al margen de la modificación de los estilos de vida, focalizado en la pérdida de peso, reducción de las grasas saturadas, trans, e ingesta de colesterol; incrementando la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados omega -3, fibra, ingesta de estanoles/esteroles  e incrementar la actividad física se debe mejorar el perfil lipídico en los pacientes con DM (A)
Del mismo modo se debe optimizar el control glucémico si los niveles de triglicéridos están elevados (≥ 150 mg/dl [1,7 mmol/L]) y/o las lipoproteínas de alta densidad (HDL-c) bajas (inferior a  40 mg/dL [1,0 mmol/L] en varones y de 50 mg/dL [1,3 mmol/L] en mujeres) (C).
Ante cualquier paciente de cualquier edad con DM con antecedente de ECVA previa se debe añadir una estatina de alta intensidad a la modificación de los estilos de vida (A)
En cuanto al tratamiento lipídico se modifica la estratificación del riesgo basal según dos amplias categorías, aquellos con una ECVA previa documentada y aquellos que no, debido a que los estudios sugieren unos beneficios parecidos entre personas mayores y aquellas de mediana edad, distribuyendo las recomendaciones entre aquellos entre 40-75 años (A) y los mayores de 75 años sin ECVA previa (B) para la utilización de estatinas de moderada intensidad. 
En este sentido, se ha actualizado la tabla 9,2 en la que se hacen las recomendaciones para la utilización de las estatinas o del tratamiento combinado en adultos con DM según una nueva estratificación del riesgo y grupos etarios.
Si existe una ECVA previa y el LDL-c es ≥ a 70 mg/dl  utilizando una dosis máxima de estatinas  se puede añadir otro fármaco hipolipemiante no estatínico como  ezetimibe o un inhibidor del
Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) tras la evaluación de la reducción del RCV, los efectos adversos de estos fármacos y  las preferencias del paciente. El ezetimibe es preferible al ser más barato (A). Hay que recordar que las estatinas están contraindicadas en la gestación (B)
Otras combinaciones como estatinas más fibratos no han demostrado reducir el RCV arteriosclerótico, y generalmente no se recomiendan (A) 
Se señalan las conclusiones de los ENICV (como se relata en la sección 8) con beneficios CV en pacientes con ECVA previa (en la tabla 9,4 se resumen todos los ENICV).

*La terapia antiagregante se mantiene como en años anteriores.
Se mantiene la aspirina (75–162mg/d) en prevención secundaria en pacientes con DM y ECVA previa (A). Si alergia a la aspirina, utilizar clopidogrel (75 mg/d) (B). Doble terapia antiagregantes (bajas dosis de aspirina junto con inhibidores del receptor plaquetario P2Y12 durante un año tras un síndrome coronario agudo (A), y más allá de este período (B). En prevención primaria se puede utilizar la aspirina (75–162 mg/d) en pacientes con DM1 o DM2 con un RCV aumentado, lo que incluye a la mayoría de pacientes (varones o mujeres) mayores de 50 años con al menos un factor de RCV adicional y que no tienen aumentado el riesgo de sangrado (C)

* Se desarrollan con más profundidad las conclusiones de los grandes ENICV a partir de los cuales se ha variado la recomendación de utilizar aquellos fármacos antidiabéticos con mayor impacto en la prevención CV.

Sección 10. (pág S105) Complicaciones microvasculares y pie diabético. (ver post SMC 2017)
*En cuanto a la enfermedad renal crónica (ERC) se mantienen las recomendaciones anteriores aconsejando evaluar una vez al año la albuminuria urinaria (en forma de ratio albúmina/creatinina) y la tasa de filtrado glomerular estimado (FGe) en los pacientes con DM1, con una duración ≥ a 5 años, y en todos los pacientes con DM2 al inicio, y en aquellos que a su vez padezcan HTA (B). La optimización de la glucemia y de la PA  reduce o atenúa el riesgo de ERC (A para ambas).
En esta sección ha añadido una nueva tabla (10,1) que combina la información de los estadios de la ERC y los cuidados precisos en cada estadio (se funden dos tablas de los SMC del 2017). La tabla 10,2 incluye las complicaciones de la ERC relacionada con las evaluaciones clínicas y analíticas.
Se añade una sección sobre la enfermedad renal aguda.
Como no podia ser de otra manera se abordan las conclusiones de los principales ENICV (como se relata en la sección 8º y 9º) con efectos renales en pacientes con ECVA previa sobre la progresión o retraso de la ERC.

*En cuanto a la retinopatía diabética (RD) se insiste en la recomendación de que la optimización glucémica y de la PA reduce o atenúa la progresión de la RD (A para ambas).
Tanto en los pacientes con DM1 o DM2 se debe hacer un examen completo inicial con dilatación por un oftalmólogo u optometrista dentro los 5 años del inicio del la DM1 y al diagnóstico en la DM2 (B para ambas). Señalan si la glucemia está bien controlada y no existe RD el examen oftalmológico puede ser anual o bienal (B).
En esta entrega, se ha añadido la recomendación de no inferioridad en la pérdida de visión  en pacientes con RD proliferativa de los factores de inhibición del crecimiento vasculo-endotelial como el ranibizumab cuando se comparaba con el tratamiento tradicional habitual como la terapia de fotocoagulación mediante laser panretinal.

*En cuanto al pie diabético, en la neuropatía periférica se mantiene la evaluación de la misma al diagnóstico de la DM2 y a los 5 años de la DM1 y con un seguimiento anual (B).
La optimización glucémica previene o retrasa el desarrollo de la neuropatía en los pacientes con DM1 y atenúa la progresión en los pacientes con DM2 (B)
A su vez se insta a la evaluación de la enfermedad arterial periférica (EAP) al inicio (clínicamente, claudicación, pulsos..) y a la utilización del índice tobillo/brazo en aquellos pacientes con síntomas o signos de sospecha de EAP.
Se hace una referencia sobre la evidencia respecto al uso de la terapia con oxígeno hiperbárico en pacientes con DM2 y úlceras diabéticas en los pies.

Sección 11. (pág S119)  Pacientes ancianos. (ver post SMC 2017)
En cuanto a los objetivos glucémicos de pacientes ancianos sanos con pocas enfermedades crónicas y una cognición y funcionalidad intacta el objetivo de la  HbA1c sería de 7,5% [58 mmol/mol], al tiempo que si existen  múltiples comorbilidades crónicas, alteración cognitiva o estado de dependencia los objetivos deben ser menos estrictos HbA1c 8,0–8,5% [64–69 mmol/mol]. (C)
A la individualización del tratamiento farmacológico en pacientes ancianos se le añaden tres nuevas recomendaciones con el fin de reducir la hipoglucemia (B), evitar el sobretratamiento (B) y simplificar los regímenes complejos (desintensificación) (B) siempre que sea posible mantener los objetivos glucémicos. Así existe una tabla (11,1) en la que se individualizan los objetivos en personas mayores, que será inferior a 7,5%, inferior a 8,0%, o inferior a 8,5% según el estatus funcional, comorbilidad y esperanza de vida.

Sección 12. (pág S126) Niños y adolescentes. (ver post SMC 2017)
La DM1 es la mayoritaria en la infancia y ésta, por lo general, debe ser tratada con regímenes insulínicos intensivos, sea por múltiples inyecciones o por infusión subcutánea continua de insulina (A). A su vez, en la utilización de ésta última hace necesario  la monitorización continua de glucosa con el objetivo de conseguir un correcto control metabólico. La utilización de dispositivos automatizados de insulinoterapia mejora el control glucémico y reduce el riesgo de hipoglucemia en los adolescentes con DM1, por lo  que debería ser una opción a considerar (B). Un objetivo de HbA1c inferior a 7,5% (58mmol/mol) sería el recomendable en estas edades (E).
En los niños o adolescentes con DM1 deberían determinarse los anticuerpos antiperoxidasa tiroidal y antiglobulina tras el diagnóstico (E); así mismo determinar los anticuerpos IgA (descartar el déficit), y los IgA  transglutaminasa y antigliadina para descartar la enfermedad celíaca (B).

Sección 13. (pág S137) Manejo de la DM en el embarazo. (ver post SMC 2017)
Hay que recordar, enlazando con la sección 2, que debido el reemplazo acelerado de hematíes en la gestación, la HBA1c es ligeramente inferior en la mujer gestante normal que en aquella que no presenta una gestación, de modo que el objetivo HbA1c se encontraría entre 6–6,5% (42–48mmol/mol), siendo 6% (42 mmol/mol) el óptimo si es alcanzable sin riesgo de hipoglucemia.
En caso de riesgo de hipoglucemia se puede ser más laxo llegando al 7% (53 mmol/mol) (B)
Se añade la recomendación de recalcar que la insulina sigue siendo el fármaco preferido para el tratamiento de la DM1 y la DM2 en la gestación.
Otra recomendación que se añade, según las nuevas evidencias, es la de prescribir tanto en las  mujeres con DM1 como con DM2 pequeñas dosis de aspirina al final del primer trimestre con el objetivo de reducir el riesgo de preeclampsia.

American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes—2018. January 2018 Volume 41, Supplement 1
http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/suppl/2017/12/08/41.Supplement_1.DC1/DC_41_S1_Combined.pdf

RedGDPS. Los Standards of Medical Care in Diabetes—2017.