Es interesante observar de vez en cuanto que los fármacos antidiabéticos clásicos no han sido olvidado del todo en los ensayos clínicos (ECA). La acarbosa, un fármaco que cayó en desgracia en las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (GPC) por sus efectos gastrointestinales (que teóricamente le impiden asociarlo a la metformina), su posodología incómoda, y limitada efectividad, es un fármaco, que como mostró el Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (STOP-NIDDM), tiene un buen comportamiento cardiovascular (CV) además de efectos en la prevención de la diabetes tipo 2 (DM2).
El estudio STOP-NIDDM mostró como un inhibidor de las α-glucosidasas intestinales, la acarbosa, reducía la incidencia de DM2 en un 25% en pacientes con intolerancia oral a la glucosa (ITG), tras ello se aprobó esta indicación en 52 países, entre los que se incluía China.
En el STOP-NIDDM también se mostró como la acarbosa era capaz de reducir el riesgo de un objetivo compuesto CV aunque con escasos eventos cardiovasculares (ECV). Metaanálisis posteriores (Hanefeld M et al) sobre 7 ECA mostraron como la acarbosa reducía los ECV en un tercio de los pacientes con DM2.
Además, en un estudio (Hanefeld M et al) se mostró como la utilización de la acarbosa era capaz de reducir la progresión del espesor de la íntima-media carotídea en pacientes con ITG.
Por otro lado, en un estudio anterior se observó que en el 2006 el 37,3% de los pacientes ingresados por cardiopatía isquémica en China presentaban alguna ITG. Partiendo de esta premisa el objetivo del Acarbose Cardiovascular Evaluation (ACE) fue determinar si la acarbosa podría reducir los ECV en pacientes chinos con enfermedad coronaria establecida y ITG, a la vez que reducir la incidencia de la DM2.
El ACE es un ECA en fase 4º con pacientes provenientes de 176 centros sanitarios de China.
Los pacientes introducidos en el estudio eran aquellos que a la vez que presentaban una enfermedad coronaria tenían ITG. Estis fueron aleatorizados 1/1 a recibir acarbosa (50 mg/8h) o placebo, que se añadió a su terapia de prevención secundaria habitual.
El objetivo primario fue un objetivo compuesto de 5 elementos: muerte cardiovascular (MCV), infarto agudo de miocardio no fatal (IAM), ingreso por angina inestable, ingreso por insuficiencia cardíaca (IC) y accidente vásculocerebral (AVC). El análisis se hizo por intención de tratar.
Dentro de los objetivos secundarios se encontraba el desarrollo de la DM2 y de insuficiencia renal.
Entre mayo del 2009 y octubre del 2015 se introdujeron en el estudio a 6522 pacientes que fueron aleatorizados 3272 a la acarbosa y 3250 a placebo.
El seguimiento se hizo durante una media de 5 años (3,4 a 6) en ambos grupos.
El objetivo primario ocurrió en 470 (14%, o 3,33 por 100 personas/año) de los 3272 del grupo de la acarbosa frente a 479 (15%, 3,41 por 100 personas/año) de los 3250 asignados al placebo, siendo el riesgo en forma de hazard ratio (HR) 0,98 (IC 95% 0,86–1,11, p=0,73). Tampoco hubo diferencias entre los objetivos secundarios para muerte para cualquier causa (MCC), MCV, IC, o IR.
En cuanto a mortalidad no cardiovascular y por cáncer tampoco difirió entre los grupos.
En cuanto a la prevención de la DM2, ésta fue menor en el grupo de acarbosa, 436 (13%) de 3272 (3,17 por 100 personas y año) frente a 513 (16%) de 3250 del grupo placebo, o 3,84 por 100 personas/año, tasa de riesgo (rate ratio) RR 0,82 (IC 95% 0,71–0,94, p=0,005). Algo por otro lado, conocido.
Y en cuanto a los efectos secundarios gastrointestinales fueron mayores en el grupo de la acarbosa 215 (7%) de los 3263 de los pacientes de la acarbosa frente a 150 (5%) de los 3.241 del grupo placebo (p=0,0007), pero en cualquier caso bastante más bajos a lo que generalmente se cree.
Entienden que en población china con enfermedad coronaria y ITG, la acarbosa no reduce el riesgo de ECV mayores, no confirmando con ello los resultados del clásico STOP-NIDDM (hubo pocos eventos, en cualquier caso), pero si reduce la incidencia de DM2 en un 18%, o con un número necesario a tratar (NNT) de 41 pacientes para prevenir un caso de DM2 a los 5 años.
Este estudio muestra la gran seguridad de la acarbosa y que los efectos secundarios GI fueron menores de lo que habitualmente se acepta.
Como reseña al margen, con el estudio NAVIGATOR (nateginida, que reduce la glucemia postprandial) que comentamos años atrás, no apoyan la idea de que la glucosa postprandial sería un factor de riesgo cardiovascular y sobre todo en la enfermedad coronaria en poblaciones de alto riesgo cardiovascular (RCV). Con todo, no se descarta que si el seguimiento se hiciera a más largo plazo estos resultados cambiaran, como se encontró (ya comentado) con la menor mortalidad del estudio Da Qing en relación a la modificación de los estilos de vida.
Se apunta que las dosis pequeñas (50 mg, no 100 mg), la población más joven que el STOP-NIDDM, la raza (China), y el tratamiento en prevención secundaria que llevaban estos pacientes, ha podido influir en los resultados.
Holman RR, Coleman RL, Chan JCN, Chiasson JL, Feng H, Ge J, Gerstein HC, et al, Effects of acarbose on cardiovascular and diabetes outcomes in patients with coronary heart disease and impaired glucose tolerance (ACE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial.
www.thelancet.com/diabetes-endocrinology Published online September 13, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(17)30309-1
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Hanefeld M, Chiasson JL, Koehler C, Henkel E, Schaper F, Temelkova-Kurktschiev T. Acarbose slows progression of intima-media thickness of the carotid arteries in subjects with impaired glucose tolerance. Stroke 2004; 35: 1073–78.
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