jueves, 6 de noviembre de 2014

Consenso sobre la enfermedad renal crónica en el paciente con diabetes de la American Diabetes Association (ADA), la American Society of Nephrology (ASN) y la National Kidney Foundation (NKF)

Consenso sobre la enfermedad renal crónica en el paciente con diabetes de la American  Diabetes Association (ADA), la American Society of Nephrology (ASN) y la National Kidney Foundation (NKF)

La enfermedad renal crónica (ERC) es una complicación muy frecuente de la diabetes tipo 2 (DM2). Se produce como complicación en el tiempo de la enfermedad y de factores de riesgo que acompañan a esta alteración metabólica. El problema es que la ERC es causa necesaria y frecuente de la enfermedad renal terminal (ERT), y está relacionada con el 50% de estas situaciones que se producen a nivel mundial. A su vez, la ERC tiene una fuerte relación con la enfermedad cardiovascular, de tal modo que tanto el incremento de la albuminuria como el descenso de la tasa de filtración glomerular (eTFG) son factores independientes y asociados con la mortalidad cardiovascular (MCV) y a la  ERT.
Por ello tanto la American Diabetes Association (ADA) como la American Society of Nephrology (ASN) y la  National Kidney Foundation (NKF) no es de extrañar que hicieran esta conferencia de consenso con la que abordar y dar solución a los problemas que esta situación genera al paciente con DM2 y a los sanitarios. Intentan dar respuesta a las lagunas que en el conocimiento de esta enfermedad aún existen. El documento se desarrolla en siete grandes apartados: 1.- identificación y monitorización; 2,- enfermedad cardiovascular y manejo de la dislipemia; 3.- hipertensión y la utilización del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y el bloqueador del receptor mineral-corticoides (BRMC); 4.- control de la glucemia, hipoglucemia y antidiabéticos; 5,- nutrición y cuidados generales en estados avanzados de ERC; 6.- niños y adolescentes; y 7.- enfoques multidisciplinarios y modelos sanitarios para la atención domiciliaria.
En el primer apartado abordan el tema de la evaluación de la ERC mediante la eTFG y la estimación de la albuminuria. Las limitaciones de la determinación de la  eTFG y de la albuminuria  no son siempre tenidas en cuenta. Esta última, por ejemplo, tiene variaciones diarias, y se puede incrementar en episodios de hiperglucemia, presión arterial (PA), dieta hiperproteica, ejercicio físico, infecciones urinarias e insuficiencia cardíaca. De ahí que las diversas sociedades ADA, NKF, y la National Kidney Disease Education Program (NKDEP) recomienden medir la albuminuria varias veces (2-3 muestras) en un período entre 3-6 meses para confirmar la posibilidad de que existe un incremento en los niveles de albuminuria. Este dato es importante puesto que existe una relación directa entre la albuminuria, la ERT y la enfermedad cardiovascular, que empieza con niveles superiores a 30 mg/g de creatinina (una variable continua). De ahí que, en relación a los últimos consensos como el del Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), se apueste por  no mantener la nomenclatura de microalbuminuria (30–300 mg/g creatinina)  o macroalbuminuria ( superior a 300 mg/g creatinina).
En cuanto a la enfermedad cardiovascular se señala que aunque la ERC sería un marcador de daño sistémico (órgano diana) de la DM, existen evidencias para apuntar que la ERC por si misma podría contribuir a la patogénesis de la enfermedad cardiovascular (arteriosclerosis, hipertrofia miocárdica, fibrosis cardíaca, calcificación arterial,...). Los mecanismos implicados serían los tradicionales del RCV (HTA, dislipemia...) y otros propios del riñón (acumulación de tóxicos, anemia, alteraciones metabolismo mineral...). Por ello, en el  KDIGO recomiendan prescribir estatinas a todos los pacientes con ERC que no se encuentren en diálisis. En el tema de los fibratos aún no hay excesivas evidencias.
Se hacen eco de las recomendaciones del Joint National Committee (JNC) 8 y de la GPC  KDIGO
en donde los niveles de PA recomendados en DM2 se encontrarían por debajo de  140/90 mmHg con el fin de reducir la MCV y enlentecer la progresión de la ERC. Para todo ello se analizan las pocas evidencias que lo sustentan
Quedan claras las evidencias de los antihipertensivos que actúan sobre el SRAA en los pacientes con ERC en 3º estadio con albuminuria e HTA. Sin embargo la combinación de estos fármacos se desaconseja, pues se  ha demostrado que aumentan el riesgo de hipercaliemia y daño renal. Independientemente de esto en el tratamiento, tanto por los ARA2 como los IECA, deben monitorizarse los niveles de potasio y la función renal. La utilización de los  BRMC en combinación con  SRAA hasta el momento (faltan estudios) ha dado buenos resultados en los niveles de albuminuria y en la función renal. También deben vigilarse los niveles de potasio.
En cuanto al control glucémico, hay que considerar un aspecto importante, pues recuerdan que la HbA1c se afecta con la velocidad de recambio de los eritrocitos, algo que afecta a la imprecisión de este parámetro. En la ERC la vida del hematíe se acorta a medida que la eFG se reduce resultando una reducción del valor de la HbA1c. Además, este parámetro en la ERC se afecta por el equilibrio acido-base, la concentración de la hemoglobina y la temperatura. 
Otro aspecto es que por debajo de la eFG de 60 ml/min/1,73 m2 aumenta el riesgo de hipoglucemia (66% de incremento en el ACCORD). Todo ello hace que si bien la HbA1c entre 7-8% sería lo aconsejable según los estudios en estos pacientes la imprecisión de la HbA1c  dificulta dar recomendaciones claras. De ahí que, tanto por una cosa (imprecisión de la HbA1c) como el riesgo de hipoglucemias, se recomiende para controlar el tratamiento practicar  la automonitorización glucémica en los pacientes. 
En cuanto al tratamiento, tener en cuenta el riesgo aumentado de hipoglucemias  y ajustar las dosis de los ADO (aquellos que precise) y de la insulina a la función renal. En cuanto a la MET aunque está claro que el riesgo de acidosis láctica es bajo hay que tener en cuenta los niveles de eFG para mantener el tratamiento, de tal modo que debería ser reevaluado el tratamiento si la eFG es de 45 ml/min/1,73 m2 (reducir dosis a un máximo de 1000 mg/d) y suspender el tratamiento si es igual o inferior a 30 ml/min/1,73 m2, y en situaciones de riesgo de fallo renal como sepsis, hipotensión, infarto de miocardio…
En cuanto a las SU y las glinidas, se debe ser cautos con la dosis para evitar las hipoglucemias. Evitar la glibenclamida (glyburide); la glimepirida tendría menos hipoglucemias que la glibenclamida, en este sentido. La eliminación de los metabolitos de la glipizida (señalan) no se afecta por la reducción de la eFG, con lo que no habría que ajustar dosis (se recomendaría, por tanto ¿?).  Sin embargo, al contrario de lo publicado, señalan la preocupación de utilizar la repaglinida y la nateglinida en estas situaciones pues incrementaría el riesgo de hipoglucemia (¿?), con lo que habría que ser prudentes con las dosis administradas.
Las GTZ, por su parte al ser completamente metabolizadas por el hígado no precisaría ajustar dosis, pero en ERC deberían evitarse por sus efectos secundarios de retener líquidos, aumentar la  PA e incrementar de riesgo de fractura.
Los inhibidores de las alfa-glucosidasas (acarbosa y miglitol) se absorben muy poco por el tránsito intestinal, aunque sus niveles en plasma pueden elevarse en la ERC. Hay que ser cautos en pacientes con DM2 con eFG cercanos a  30 ml/min/1,73 m2.
Dentro los derivados incretínicos, los análogos GLP-1, el exenatide debería interrumpirse el tratamiento en eFG de 30 ml/min/1,73 m2; y cuando se llega a 60 ml/min/1,73 m2 en el liraglutide (faltan datos, señalan). Sin embargo, en los inhibidores de los DPP-4 al tener bajo riesgo de hipoglucemias pueden utilizarse en la ERC, pero la sitagliptina, saxagliptina, y alogliptin requieren ajustar la dosis del fármaco según la eFG. La linagliptina por su parte no requeriría ajuste de dosis según la función renal. 
El documento es accesible libremente.

.Tuttle KR, Bakris GL, Bilous RW, Chiang JL, de Boer IH, Goldstein-Fuchs J, et al. Diabetic kidney disease: a report from an ADA Consensus Conference. Diabetes Care. 2014 Oct;37(10):2864-83. doi: 10.2337/dc14-1296