miércoles, 18 de diciembre de 2013

Las sulfonilureas en monoterapia según la Cochrane Database

Las sulfonilureas en monoterapia según la Cochrane Database

Seguimos con el tema de las sulfonilureas (SU), esta vez con una revisión de la Cochrane y sobre estos fármacos antidiabéticos (AD0) en monoterapia. Hasta no hace mucho tiempo la mayoría de las prescripciones en monoterapia en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) eran las SU (en nuestro entorno alrededor del 70%). En la actualidad estos porcentajes han virado al uso de la metformina (MET) en una parecida proporción, por ello la importancia de estas moléculas en monoterapia ha disminuído, pero no deja de ser un tema que interesa. Decir que las evidencias en SU paradójicamente, con el tiempo transcurrido y su amplia utilización, son limitadas.  Con todo, no está de más conocer el análisis hecho por la Cochrane con respecto a los efectos de las SU en monoterapia frente a placebo, a la no intervención  o en comparación con otras intervenciones en DM2.
Para ello se buscó en la Cochrane Library, en MEDLINE, EMBASE, en Science Citation Index Expanded, LILACS y en  CINAHL (hasta agosto del 2011) ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que cumplieran unos criterios específicos de inclusión como, que fueran aleatorizados, en pacientes mayores de 18 años, con DM2 en tratamiento en monoterapia, y con una duración de al menos 24 semanas. Como objetivos primarios se valoraron la mortalidad por cualquier causa y por causa cardiovascular. Y como objetivos secundarios variables metabólicas y de otro tipo.  Se valoró si se podía establecer con estos ADO una reducción del riesgo relativo (RRR) del 10% entre ésta y los grupos de intervención.
Se incluyeron en la evaluación a 72 ECAs lo que correspondió a 22.589 individuos, de los que 9.707 se les aleatorizó a SU y los otros 12.805 a otro tipo de intervenciones.  El rango de duración de los ECA estuvo entre las 24 semanas y los 10,7 años. 
No se encontró alteraciones estadísticas significativas en la mortalidad por cualquier causa de las SU de primera generación (SUPG) ni frente al placebo  RR 1,46 (IC 95% 0,87-2,45; P = 0,15; solo dos ECA, 553 participantes y alto riesgo de sesgos (ARS)), o frente a la insulina (ISN) RR 1,18 (IC 95% 0,88-1,59; P= 0,26; 2 ECA; 1944 participantes, ARS.  Aunque si las hubo entre las SUPG frente al placebo  en la mortalidad cardiovascular  RR 2,63 ( IC 95% 1,32 -5,22; P= 0,006; dos ECA; 553 DM), pero no con la ISN con la que no se encontró una significación estadística  RR 1,36 (IC 95% 0,68-2,71; P= 0,39; 2 ECA; 1944 DM, ARS). 
Las SU de segunda generación (SUSG) frente a la MET mostraron un mejor comportamiento (RR 0,98,IC 95% 0,61-1,58; P = 0,68; 6 ECA; 3528 DM; ARS), glitazonas RR 0,92 (IC 95%  0,60-1,41; P = 0,70; 7 ECA ; 4955 DM,ARS), con la INS RR 0,96, (IC 95% 0,79 -1,18; P = 0,72; 4 ECA ; 1642 DM; ARS), metiglinidas  RR 1,44, (IC 95%  0,47-4,42; P = 0,52; 7 ECA; 2038 DM; ARS), o con los derivados incretínicos  RR 1,39,(IC 95%  0,52-3,68; P = 0,51; 2 ECA; 1503 DM; ARS)
Las SU de tercera generación no fueron incluidas en cuanto a la mortalidad por cualquier causa o cardiovascular o en resultados micro o macrovasculares.
Ninguno de los análisis  mostró evidencias que avalaran reducciones del 10% en el RRR.
Concluyen, que faltan evidencias para apoyar la decisión de iniciar el tratamiento con SU en monoterapia. Queda la sensación, sin embargo,  que según este metaanálisis existirían diferencias según las SU, algo que no sugieren otros análisis.
Como comentamos, el análisis de  Phung OJ mostró como la utilización de SU estuvo asociado con un significativo incremento de la mortalidad cardiovascular, riesgo relativo (RR) 1,27 (IC 95%  1,18-1,34, n = 27), y de un objetivo compuesto de ECV (IAM, AVC, hospitalización, y muerte CV) RR 1,10 (IC 95%  1,04-1,16, n = 43).  Si la comparación se hacía con la MET, los RR fueron de 1,26 (IC 95%  1,17-1,35, n = 17) para las SU y de  RR 1, 18 (IC 95% 1.13-1.24, n = 16) para la MET.

Hemmingsen B, Schroll JB, Lund SS, Wetterslev J, Gluud C, Vaag A, Sonne DP, Lundstrøm LH, Almdal T. Sulphonylurea monotherapy for patients with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;4:CD009008. doi: 10.1002/14651858.CD009008.pub2.

Phung OJ, Schwartzman E, Allen RW, Engel SS, Rajpathak SN.  Sulphonylureas and risk of cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. Diabet Med. 2013 Oct;30(10):1160-71. doi: 10.1111/dme.12232.

Monami M, Genovese S, Mannucci E. Cardiovascular safety of sulfonylureas: a meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Obes Metab. 2013 Apr 17. doi: 10.1111/dom.12116. [Epub ahead of print]