sábado, 10 de noviembre de 2012

Metformina frente a las sulfonilureas en los eventos cardiovasculares


Metformina frente a las sulfonilureas en los eventos cardiovasculares

Al riesgo cardiovascular (RCV) en el sujeto diabético tipo 2 (DM2) se le ha relacionado con la simple condición de ser DM2, con los niveles de control metabólico, medido como HbA1c, con los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) que concurren en su evolución y también, a la sazón, con los fármacos orales (ADO) que se utilizan en el control metabólico y de dichos FRCV. En este aspecto, nos viene a la cabeza el tema de la rosiglitazona retirada en Europa, pero mantenida con restricciones en EEUU. Pero pocos ensayos estudian las diferencias en enfermedad cardiovascular (ECV) entre los dos fármacos más utilizados, la metformina (MET) y las sulfonilureas (SU).
Sin embargo, no conviene olvidar  que el subgrupo  de pacientes con sobrepeso del UKPDS que utilizaron MET (342), frente a los que  solo utilizaron dieta (411), disminuyeron el riesgo relativo (RR) de muerte relacionada con la DM en un 42%, y de un 36% en cualquier causa de muerte. Y que el ADOPT (A Diabetes Outcome Prevention Trial), por su parte, también encontró diferencias parecidas entre los 4360 sujetos aleatorizados a MET, rosiglitazona o glibenclamida, durante los 4 años que duró el estudio.
En este caso, el estudio que comentamos,  se utilizan los datos aportados por una cohorte nacional  de la Veterans Health Administration (VHA), que se cruzaron con los de Medicare, con el fin de descubrir las tasas de ECV y la mortalidad por cualquier causa, en los sujetos DM2 que iniciaron su tratamiento con MET o con SU.
Las cohortes se hicieron de forma retrospectiva, utilizando la base del VHA, a partir del tipo de fármaco utilizado desde del 1 de octubre del 2001 hasta el 30 de septiembre del 2008,  en la que se incluía el tiempo de utilización de la medicación, la dosis, las características demográficas y diagnósticas (ICD-9), y los datos de laboratorio. Se incluyeron a individuos mayores de 18 años que recibieron atención dentro del VHA, por una primera prescripción, y cuando la siguiente se hizo al menos dentro de los 180 días, y con una duración de al menos un año.
Los individuos expuestos a los ADO, lo hicieron a la MET y a las SU, y dentro de estas a la glibenclamida (glyburide) y  a la glipicida. Se excluyeron las glitazonas y las combinaciones de MET-SU. Se hizo el seguimiento hasta que a uno de estos ADO se le añadió otro ADO (2º nivel), o éste fue cambiado.
De las 364 865 prescripciones incidentes de ADO, se excluyeron 667 por errores, 64 175 (17.6%)
por comorbilidad grave o utilización de cocaina... quedaron al final  285 347 prescripciones que correspondieron a 269 921 individuos con DM2. Según éstos, 50% utilizaban MET, y el 40% SU, dentro las que el 55% utilizaban glibenclamida, y el 45% glipicida, excluyéndose las combinaciones MET-SU, la rosiglitazona y la pioglitazona. Las tasas crudas correspondientes a los objetivos combinados por infarto de miocardio (IAM) y accidente-vásculo cerebral (AVC) o muerte, de los 98 665 individuos con SU y de los 155 025 con MET, fue de 18,3 por 1000 individuos/año en los usuarios de SU y del 10,4 por 1000 individuos/año en los de la MET. Existiendo una  diferencia ajustada en la tasa de incidencia en los eventos con SU del 2,2 (IC 95%, 1,4 -3,0) por 1000 individuos/año o un hazard ratio ajustado (HRa) de 1.21 (IC 95%, 1,13 -1,30). Según los dos tipos de SU, la glibenclamida generó un  HRa de  1.26 (IC 95%, 1,16 -1,37), y la glipizida una  HRa del 1.15 (IC 95%, 1.06-1.26).
En los eventos cardiovasculares (IAM y AVC), excluyendo las muertes, hubo unas tasas ajustadas de 13,5 por 1000 personas/año en el grupo de SU y de 8,2 por 1000 personas y año en el de la MET,
HRa, 1.16 (IC 95%, 1.06-1.25]).
Señalan como limitación que la mayoría de los individuos eran de raza blanca.
Concluyen, que las SU en comparación con la MET, en un tratamiento inicial de la DM2, se asocia a un incremento aleatorio de eventos cardiovasculares o muerte, y concretamente un 21% de incremento en la hospitalización por IAM o AVC en el grupo de las SU frente a la MET. Sin embargo, no se aclara si la diferencia se debe al efecto beneficioso de la MET o al riesgo causado por el consumo de SU.

Roumie CL, Hung AM, Greevy RA, Grijalva CG, Liu X, Murff HJ, Elasy TA, Griffin  MR. Comparative effectiveness of sulfonylurea and metformin monotherapy on cardiovascular events in type 2 diabetes mellitus: a cohort study. Ann Intern Med. 2012 Nov 6;157(9):601-10. doi: 10.7326/0003-4819-157-9-201211060-00003.