sábado, 7 de febrero de 2009

Incluir en nuestro algoritmo los agonistas GLP-1


Manel Mata:Para la revisión de la guía gedaps os queria preguntar vuestra opinión sobre la necesidad de incluir en nuestro algoritmo los agonistas GLP-1, al estilo de lo que han hecho las guias NICE o la ADA/EASD nueva.

¿Qué os parece? Lo facil sería poner un asterisco al lado de la combinada (bi o triple terapia) y a pie de página “valorar una agonista de glp-1 en obesos (IMC>30) con control deficiente en los que no se considere oportuna la insulinización” (o algo por el estilo). Lo más complicado es visualizarlos….. o sea que dad rienda suelta a la imaginación durante el fin de semana y lo reenviais a todos.

16 comentarios:

Anónimo dijo...

Creo que debemos ser cuidadosos con las recomendaciones. Desconocemos los efectos a largo plazo de los agonistas GLP-1. Por el contrario sabemos que la insulina es un fármaco seguro.
No podemos contribuir a situaciones como las de la Cerivastatina, el Vioxx o la Rosiglitazona.
Por otra parte las diferencias de coste son muy significativas:
- insulina NPH: 372 euros/año
- insulina glargina: 748 euros/año
- exenatida: 1.624 euros/año
Creo que los agonistas son para utilizar en pacientes muy seleccionados.
Cordialmente:
Dantés Tórtola Graner

Mateu Seguí Díaz dijo...

Si estoy de acuerdo, si bien es cierto que para introducir estas apreciaciones económicas cabría rediseñar totalmente el algorritmo tipo Guia Candian Diabetes Association 2008 o tipo el famoso tridente del ADA/EASD 2006. El estilo vertical siempre es más funcional. Siempre se podrían introducir al margen y con asterisco.
un saludo
mateu seguí díaz

02_Fco Carramiñana dijo...

De momento, la falta de experiencia con exenatide, el precio, los dos pinchazos diarios y la comunicación sobre casos de pancreatitis, me hacen optar por el asterisco.
Saludos
Fco Carramiñana

manel mata dijo...

efectivamente estan incluidos en los algoritmos NICE y ADA/EASD nuevo, cosa que no ocurre con los inhibidores DPP-4. Porque el recelo a incluir los agonistas? el precio? efectivamente es superlativo, pero también es cara la insulina y no hace perder peso. Los pinchazos? seguro que cambiaremos de opinión cuando salga el exenatide semanal. la seguridad a largo plazo? en ese saco tambien deberíamos poner a los inh, DPP-4. En fin que hay argumentos para todo, pero hay que aplicar el mismo criterio con el que se incluyeron los inh.DPP-4. Sin embargo teniendo en cuenta nuestra capacidad de juicio, no porque esten en el algoritmo vamos a utilizarlos masivamente,...
Así pues mi voto es que aparezcan en el box de combi y de triple con un asterisco que lleve al pie de página donde aparezca IMC>30.un saludo

02_Fco Carramiñana dijo...

Creo que deben estar en el box de la doble terapia junto a i-DPP4, ya que el exenatide incrementa la secreción de insulina en presencia de concentraciones de glucosa, necesitan una función residual de la célula beta, y en la práctica clinica del resto de compañeros de primaria, la mayoría de los pacientes que están en triple terapia llevan muchos años de evolución como un paso previo a la insulina.

Dantés Tórtola dijo...

En la Guia Nice de Diciembre de 2008 señalan que el exenatide debe ser utilizado de forma selectiva:
- IMC > 35
- mal control metabólico (HbA1c>7.5%) con trto convencional de metformina + SU
- Una vez iniciado exenatide continuar solo si hay un beneficio en la respuesta metabólica (al menos descenso del 1% de HbA1c en 6 meses y perdida de peso del 5% al año).

Cordialmente:
Dantés Tórtola

Mateu Seguí Díaz dijo...

Con respecto a la inclusión de la insulina basal en el segundo paso del algoritmo, es algo que siempre me ha sorprendido de nuestro
esquema
¿Porque, del mismo modo que el exenatide, o las gliptinas, la insulina no se puede dar junto con la metformina en el segundo paso?. Realmente es un fallo de nuestro esquema
Mas vale tarde que nunca
Gracias Manel
un saludo

mateu seguí díaz

02_Fco Carramiñana dijo...

En los estudios la edad de los pacientes oscila sobre los 54/58 ± 10 y los años de evolución entre 5± 5 y 8±6, creo que indica existe función beta.
En la práctica habitual la mayoría que llega a triple terapia suele tener un fracaso avanzado, lo mismo que si pensamos en el paso previo a la insulinización, es porque el tiempo de evolución o los valores de A1c nos indican la ausencia de función célula beta.
En fin, defiendo que deben estar en el cajón de la biterapia con asterisco y de acuerdo con imc ≥35

manel mata dijo...

hola a todos: me gusta la apreciación de dantés. por como van las opiniones y basándonos en el nice (dominus dixit...)podríamos ponerlo solo en triple terapia (SU+M) y con el asterisco que nos lleva al pie de página: basado en las recomendaciones de la guía NICE: IMC>35 HbA1c>7,5 y suspenderlo si en un plazo razonable no se produce perdida de peso o mejora de la A1c. que os parece?
manel

Anónimo dijo...

Creo que se va perfilando, aunque tal vez aún tenemos demasiadas opciones donde elegir.
Creo que despues de esta ronda de votaciones, Manel deberia revisar los votos, intentar dejar 2 algoritmos y empezar la votación definitiva (intentando que todos se pronuncien) ... y hasta el año 2010
Otra cosa: ¿porque no quitamos definitivamente la acarbosa del segundo cajón? Nadie la da asociada a la metformina (es lo que corresponde al segundo cajón)
Josep Franch

Josep Franch dijo...

Posiblemente en algunos de los algoritmos se podrian pulir los comentarios en asteriscos (modificar o simplificar los que hay ahora)
Me parece correcto quitar del algoritmo lo que habia antes sobre el objetivo de control (limite sup normalidad, etc)
Actualmente no hay ninguna referencia al mejor tipo de SU o a la intolerancia a la metformina.
Igual podriamos hacer un algoritmo muy simple visual con poco texto y paralelamente un box con comentarios de la RedGedaps sobre el tratamiento o ...
¿Que os parece?

Josep Franch dijo...

Creo que se va perfilando, aunque tal vez aún tenemos demasiadas opciones donde elegir.
Creo que despues de esta ronda de votaciones, Manel deberia revisar los votos, intentar dejar 2 algoritmos y empezar la votación definitiva (intentando que todos se pronuncien) ... y hasta el año 2010
Otra cosa: ¿porque no quitamos definitivamente la acarbosa del segundo cajón? Nadie la da asociada a la metformina (es lo que corresponde al segundo cajón)
Josep

JUDIT LLUSSÀ dijo...

Hola a todos
Después de leer todos los correos, comentariors del blog y algoritmos, me he decidido por el 6, ...pero también me sumo a los que echan de menos la insulina en el segundo escalón...y en el 2 el 2º cajón difiere bastante del 6...De todas formas quiero aprovechar para felicitaros a todos (sobretodo a algunos) por la rapidez de en las respuestas y la agilidad mental...impresionante!
Gracias, Manel y Belén

Judit

Belén dijo...

Realmente me parece dificílisimo votar cualquier algortimo, todos me parecen interesantes. He analizado todos, más como médico con dudas de qué hacer, que como miembro de cómite de expertos de la RED, y definitivamente el que más me ayudaría a tomar decisiones delante del paciente sería el 6º, porque te indica los caminos a seguir. Los otros dan más libertad, y quizás sean menos directivos. A pesar de lo que diga ADA/EASD, he tenido éxitos absolutos de mejoria con glicadas >8.5 con segundo fármaco(claro que también fracasos estrepitosos)
En fin quedan pocos dias para votar y esto está muy reñido..."and the Oscar goes to 5 ó 6"
Gracias a todos son ser tan buenos

Mateu Seguí Díaz dijo...

Pues sí, estoy descorazonado, solo somos dos en el 3. No acabo de entener que no haya más gente que opine a favor de la opción de utilizar la insulina junto con la metformina (pensar que estamos confencionando un arbol de decisión que utilizarán muchos médicos, no es simple filosofía de costeficiencia). La realidad es que es una opcion completamente realista, infinitamente mayor que la del los GLP-1. En fín, insisto.
un abrazo
mateu seguí

Javier dijo...

hola chicos por fin mi poca destreza se ha visto derrotada por mi perseverancia. Ja soc aquí!

Abundando en el comentario de Mateu, el algoritmo debe ayudar a tomar decisiones y estas son muy variopintas dependiendo de cada paciente. Si las excepciones, que son muchísimas y habituales quedan fuera del algoritmo no ayudamos, podemos desorientar.
Ej el de la insulina. Puede intepretarse que antes de llegar a una terapia combinada hay que pasar por los dos fármacos orales, lo que es radicalmente falso en un porcentaje no pequeño de casos.
Entiendo que el más útil y no menos correcto es el 3.

Creo que al poner mayúsculas ( u otro color) en el camino principal deja claro cuales son los secundarios.