La nueva Guía para el manejo de la diabetes de la American Association of Clinical Endocrinology (AACE)

La nueva Guía para el manejo de la diabetes de la American Association of Clinical Endocrinology (AACE)

Se acaba de publicar una nueva guía de práctica clínica (GPC) de la American Association of Clinical Endocrinology (AACE) en seguimiento de la anterior de octubre del 2009 exclusivamente sobre el control glucémico.
En esta se aborda todos los temas relacionados con la DM, desde el diagnóstico, prevención, control glucémico, autocontrol... Existiendo varias diferencias con ADA que sorprenden como a partir de que nivel se considera normalidad con la HbA1c que en el ADA es de 5.7% y en el AACE es de 5.4%, entre 5.5-6.4% sería el terreno de la prediabetes para los endocrinos americanos. El campo de control glucémico tiene como leimotiv la de individualizar los tratamientos y la de evitar a toda costa las hipoglucemias. La personalización de los tratamientos con especial interés en las complicaciones, coomorbilidades, aspectos psicológicos, sociales, económicos del paciente. Algo que es una constante de las últimas GPC tras la publicación de estudios que cuestionaron los tratamientos intensivos de la glucemia en pacientes DM2 evolucionados y con alto riesgo cardiovascular. Con todo, se mantiene el objetivo del 6.5% sin perder de vista el riesgo de hipoglucemia, pero planteando objetivos entre 7-8% en ciertos pacientes con historia de complicaciones micro o macrovasculares avanzadas, expectativa de vida reducida, hipoglucemias...En el abordaje de la dislipemia mantienen el criterio del grado de riesgo CV como motivo para el tratamiento con objetivos más extrictos, 100 mg/dl de LDL-c en prevención primaria, y 70 mg/dl, con un no HDL-c inferior a 100 mg/dl en secundaria. La tensión arterial en todos los casos inferior a 130/080 mmHg.
En esta GPC se abordan también aspectos que tienen que ver con las nuevas tecnologías tipo bombas de insulina y la monitorización continua de glucosa. Vale la pena su lectura.

GPC de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)

http://www.medscape.com/viewarticle/740876?src=mpnews&spon=34

Guía sobre el tratamiento de la neuropatía diabética de la AAN

Guía sobre el tratamiento de la neuropatía diabética de la AAN

Se acaba de publicar –11 de Abril- la última Guía de Práctica Clínica (GPC) de la Academia Americana de Neurología relativa al tratamiento del síntoma dolor generado por la neuropatía diabética (PDN). Como no podía ser de otra manera está confeccionada a base de clasificar los estudios al respecto según niveles de evidencia y de dar unas una recomendaciones ad hoc. Los estudios se distribuyen –79 de 463 selecionados de los 2200 captados- según los distintos fármacos utilizados en este síndrome doloroso; desde anticonvulsivantes, antidepresivos, opioides a tratamientos no farmacológicos tipo estimulación nerviosa transcutanea (TENS) o la magnetoterapia.
De todo ello, y a pesar de muchos de nosotros que considerábamos a la pregabalina igual de efectiva que la gabapentina, es el único fármaco que se posiciona en nivel de evidencia A, y que lo achacan no tanto a su potencia como a la importancia que tiene para los investigadores que al menos el 80% de los pacientes completen los estudios. Destacan como las evidencias no se adecuan a “efectos de clase de los fármacos” y ponen como ejemplo a la pregabalina.
En este aspecto concluyen:
Como evidencia A: a la pregabalina
Como evidencia B: anticonvulsivantes, tipo gabapentina. Aunque al valproato de sodio lo colocan en esta posición recalcan su efectos teratogénico en mujeres embarazadas, la posibilidad de aumento de peso y de alteraciones glucémicas. Los antidepresivos tipo amitriptilina, velafaxina y la duloxetina, y los fármacos opioides tipo tramadol, dexometorfano, oxycodona, o sulfato de morfina, deben ser tenidos en cuenta, aunque señalan la falta de evidencias para recomendarlos como superiores a otros tratamientos.
Se sacan a colación tratamientos como las aplicaciones de cremas de capsaicina o de sprays de dinitrato de isosorbide, aunque señalan que muchos pacientes no toleran sus efectos secundarios (quemazón, hipersensibilidad cutánea...)
No recomiendan en primera opción utilizar anticonvulsivantes tipo oxacarbamazepina, lamotrigina o lacosamina y fármacos tipo clonidina, pentoxifilina, o mexiletina.
El TENS, al contrario de la magnetoterapia o la laserterapia, puede ser útil en ciertas ocasiones
No encuentran evidencias (nivel U) en la utilización de ciertos anticonvulsivantes tipo topiramato, y antidepresivos tipo desipramina, imipramina, o fluoxetina. Tampoco hay evidencias en la prescripción de vitaminas y ciertas combinaciones como amitriptilina+ electroterapia...
Se hace notar que con todo, el efecto placebo en la disminución del dolor en este tipo de pacientes y de esta patología puede rondar desde el 0 al 50% y que la evidencia encontrada es limitada.

AAN Guidelines on Painful Diabetic Neuropathy

Comentario de Medscape

Del gasto en fármacos hipoglicemiantes a las amputaciones en diabéticos

Del gasto en fármacos hipoglicemiantes a las amputaciones en diabéticos
Un pequeño (solo 294 pacientes durante un año, entre enero-diciembre 2007) pero interesante trabajo de Ferritz-Villanueva et al en Atenció Primaria (2011;43) sobre el gasto farmacológico que genera el diabético bien controlado, nos muestra que con una media en coste anual de 281.9 euros (DE 359.2 euros) existe una gran variabilidad en el gasto farmacéutico del diabético bien controlado. Una gran variabilidad debida fundamentalmente al tipo de diabetes (mayor en la DM tipo 1, 980 euros, DE 411.6, p < 0.0001) origen de la prescripción (17.75% por el medico de familia, el 40.21% por el endocrino hospitalario, 21.22% en endocrino de referencia, 14.46% por el endocrino privado, p < 0.002 ), la cantidad de fármacos prescritos (se disparaba en la triple terapia, de 142.8 vs a 870.3 euros DE 558.9, p< 0.0001 ), y a la presencia de complicaciones (retinopatía diabética o daño renal, p= 0.019). En la discusión se aportan datos del CODE-2 en el que el gasto total del DM2 de ese estudio (1305 .15 euros/paciente/año) fue netamente superior al gasto directamente referido a farmacia, que es ese estudio era más bien pequeño 9.3% (121,9 euros/paciente/año). El estudio que comentamos no se diseño para estudiar dicho objetivo y por tanto no se dispone de dicho dato.
Siguiendo este estudio el editorial que se adjunta realizado por el Dr Juan Gérvas incide en el tema de los indicadores de calidad, de proceso y de resultados. En estos analiza las diferencias entre los resultados intermedios y finales, dejando la idea que mientras unos puede cumplirse, los verdaderamente importantes, los finales, nos distancian del resto de países de nuestro entorno. Pone a las “amputaciones del miembros inferiores” como paradigma de ello recalcando el dato del OCDE en el que muestra que la media de amputaciones en los DM en los países de la OCDE es del 14.5 por 100.000 habitantes cuando en España es del 26.5, en Austria del 6.6, en UK de 9 y en EEUU de 35.7. Se cuestiona que nos complazcamos en la idea de tener buenos indicadores intermedios en el DM2, tales como la HbA1c, mientras los resultados finales con se correspondan. En mi opinión, sorprende la disparidad de los datos, pues si los datos intermedios son correctos los finales deben estar en consonancia, y así se ha mostrado en la evaluación a 10 años de la red-Gedaps y publicada en Medicina Clínica, que ya comentamos, no explicándonos por ello, los datos de la OCDE.
La realidad es que mientras indicadores finales como ceguera, o utilización de diálisis no admiten discusión, las amputaciones están sometidas a muchas variables, entre las que se incluyen la variabilidad generada por los equipos quirúrgicos. Un reciente estudio publicado en Medicina Clínica (Martín –Fuentes et al) muestra como las únicas variables con asociación clara y significativa con los eventos vasculares en EEII fueron las alteraciones biomecánicas de los pies, la presencia de úlceras y el índice dedo-brazo.
Descartando al buen control metabólico y a los factores de riesgo cardiovascular, algo que coincide, según explica la editorial adjunta con metanálisis recientes al respecto.
En conclusión, el gasto farmacéutico representa una pequeña proporción del gasto dedicado al DM2, que presenta una importante variabilidad dependiendo de múltiples factores. Entre ellos la prescripción hospitalaria, las complicaciones del DM2 y el tratamiento con múltiples fármacos hipoglicemiantes. Por otro, las amputaciones sería un mal indicador de resultados finales al no evaluar el control metabólico del diabético aunque si serviría como marcador del grado de cuidados que el DM2 recibe.


Férriz Villanueva G, Rojas Blanc M, Riera Nadal N, Riera Nadal C, Fernández Martínez FJ, Aguado Jodar A. ¿Qué gasto farmacológico genera un diabético bien controlado?.Aten Primaria. 2011;43:169-74.


Gérvas J. Diabetes: gasto, proceso y resultado en España. Calidad con amputaciones
Aten Primaria. 2011;43:174-5.


Monreal M. Factores de riesgo de complicaciones vasculares en extremidades inferiores
en pacientes diabéticos. Med Clinica 2011


Martín Fuentes M, Herranz de la Morena L, Martín Borge V, Saez de Ibarra L, Puma Duque MA, Pallardo Sánchez LF. Factores de riesgo de complicaciones vasculares en extremidades inferiores en los pacientes con diabetes. Med Clin (Barc). 2011;136:371-5. - vol.136 núm 09

La gliclazida y la repaglinida se imponen al resto del secretagogos en su menor mortalidad

La gliclazida y la repaglinida se imponen al resto del secretagogos en su menor mortalidad

Sorprendentemente a pesar del tiempo que se llevan utilizando los fármacos secretagogos (FSG) en el tratamiento de la diabetes tipo 2 – DM2- son pocos los estudios que investiguen su repercusión a nivel de la mortalidad. De estos entre ellos, o en relación a la metformina (MET). Es conocido que la tolbutamida estuvo asociada a mayor mortalidad cardiovascular (MCV) en un estudio y que fue la causa de que se interrumpiera, y que la clorpropamida y la glibenclamida por su parte en el UKPDS no se las relacionó con mayores complicaciones o mayor MCV. Si bien es cierto que en otros estudios la glibenclamida ha mostrado mayor MCV frente a otras SU como gliclazida o glimepirida. Faltan por tanto estudios que comparen el riesgo de mortalidad relacionando las distintas moléculas. Este que comentamos estudia la mortalidad y el riesgo cardiovascular (RCV) de los FSG y concretamente las SU con la metformina en pacientes con alto o bajo riesgo cardiovascular. Alto o bajor riesgo definido por la presencia o ausencia de infarto de miocardio (IAM) previo.
Se utilizó para ello dos base de datos, la del Danish Registry of Medicinal Product Statistics (National Prescription Registry) y la del registro de hospitalizaciones del National Patient Registry aplicándole la clasificación internacional de enfermedades (ICD-8) con las que identificar el IAM y las causas de muerte. Todo ello para identificar a individuos mayores de 20 años que iniciaron el tratamiento de la DM2 con MET o un FSG - glimepirida, gliclazida, glibenclamida, glipizida, tolbutamida, o repaglinida- entre 1997-2006, excluyéndose aquellos que utilizaron concomitantemente insulinoterapia -sola o en combinación. Se incluyeron, por tanto a partir del 1 de enero del 1997 a 107 806 (2.6% de la población) pacientes con monoterapia con FSG o metformina de los cuales 9607 (8.9%) habían tenido un IAM previo de una población Danesa de 4.107.126 habitantes.
En un seguimiento de 9 años –media de 3.3 años- comparandos con la MET los hazard ratios con un IC del 95% para cualquier causa de mortalidad en pacientes sin IAM previo fueron de 1.32 (1.24–1.40) para la glimepirida, 1.19 (1.11–1.28) para la glibenclamida, 1.27 (1.17–1.38) para la glipizida, y de 1.28 (1.17–1.39) para la tolbutamida. De la misma forma pero en pacientes con IAM previo fue de 1.30 (1.11–1.44) para la glimepirida, de 1.47 (1.22–1.76) para la glibenclamida, y de 1.53 (1.23–1.89) para la glipizida, y de 1.47 (1.17–1.84) para la tolbutamida. Se resalta que los HR tanto para la gliclazida 1.05 (0.94–1.16) y 0.90 (0.68–1.20), como la repaglinida 0.97 (0.81–1.15) y 1.29 (0.86–1.94) no fueron estadísticamente diferentes a los de la metformina; la gliclazida fue la SU con menor riesgo del grupo diferenciándose claramente de estas (p=0.001 en todas las comparaciones) en cualquier causa de mortalidad. Se concluye que tanto la gliclazida como la repaglinida mostraron un riesgo inferior al resto de secretagogos tanto en pacientes con o sin IAM previo. Estos resultados contrastan con los aportados por el A Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT) o el UKPDS en los que la glibenclamida no tuvo mas riesgo que el resto de moléculas, si bien es cierto que ambos estudios estuvieron desarrollados en pacientes de bajo RCV y aquellos eran ensayos aleatorizados y este es un estudio epidemiológico retrospectivo.
Por otro lado se apunta que las diferencias entre el estudio Action in Diabetes and Vascular
Disease (ADVANCE) en el que el brazo intensivo se utilizó gliclazida frente al Action to
Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) study con parecidos pacientes y objetivos y distintos fármacos, se debiera precisamente a la utilización de la gliclazida.

Schramm1 TK, Gislason GH, Vaag A, Rasmussen JN, Folke F, Hansen ML, et al. Mortality and cardiovascular risk associated with different insulin secretagogues compared
with metformin in type 2 diabetes, with or without a previous myocardial infarction:
a nationwide study. Eur Heart J. 2011 Apr 6. [Epub ahead of print]

Actualización sobre el tratamiento oral de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

Actualización sobre el tratamiento oral de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

En otros post en los que comentamos trabajos parecidos se llegó a la conclusión de que todas las terapias orales tienen una potencia en la reducción de la HbA1c parecida. Parecida en primer nivel y parecida en asociación con la metformina. Con todo, aunque el margen es pequeño y existen aquellos con más potencia (sulfonilureas, glitazonas) y aquellos otros con menos (inhibidores de las alfaglucosidadas, inhibidores de las DDP-4), las verdaderas diferencias se encuentran en los efectos secundarios, relacionados con el peso (metformina lo disminuye, las glitazonas lo aumenta), las hipoglucemias (en las sulfonilureas y no en cambio en las glitazonas o inhibidores de los DDP-4...), en los problemas intestinales (metformina, inhibidores de las alfaglucosidadas), en alteraciones de los lípidos (por ejemplo el LDL-colesterol disminuye con la pioglitazona y aumenta con la rosiglitazona...) al tiempo que hemos visto en el último post sobre el ACCORD que en el tratamiento intensivo, al final lo importante es con que asociación de fármacos se alcanzan los objetivos más que otro tipo de factores implicados.
La última revisión comparativa de los distintos fármacos hipoglucémicos de la The Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) es una actualización de una anterior realizada en el 2007 (71 estudios), en la que se incluyen los nuevos fármacos disponibles y los datos de eficacia y seguridad de estos y de los históricos, en solitario y en combinación con la insulina.
De modo que realizaron una revisión sistemática en base a una estrategia de búsqueda en MEDLINE, EMBASE, el Cochrane Central Register of Controlled Trials y otras publicaciones como revisiones de la FDA, the European Public Assessment Reports, y las monografías de los distintos productos en el Health Canada Product Monographs... hasta abril del 2010 sobre fármacos hipoglucemiantes utilizados en monoterapia o en combinación con la metformina, glitazonas o insulina, excluyendo las alfaglucosidadas, habida cuenta, según indican, su escasa prescripción en EEUU, baja eficacia (algo que sorprende, pues en otras revisiones sistemáticas dan resultados parecidos) y efectos gastrointestinales...Se excluyeron los estudios con seguimientos menores de 3 meses y con menos de 40 pacientes, realizando metanálisis si existían al menos 3 ECAs lo suficientemente homogéneos (población, dosis...) en los que aplicar tal metodología estadística. De todo ello se extrajeron 140 ECAs y 26 estudios observacionales de los que se concluyó que la mayoría de los fármacos descendían la HbA1c promedio en alrededor un punto porcentual, siendo la metformina (MET) más eficaz que los modernos inhibidores DDP-4. Que de la misma forma las combinaciones de dos fármacos orales generaban unas reducciones parecidas. Que en cuanto a los efectos secundarios tanto las glitazonas (GTZ) como las sulfonilureas (SU) aumentaban el peso medio de +2.6Kg con respecto a la MET; que las SU tienen cuatro vez más riesgo de hipoglucemia comparado con la MET sola, y que en combinación con MET quintuplica el riesgo comparándolo con la MET asociada a GLZ. Que las GLZ incrementan el riesgo de insuficiencia cardiaca en relación a las SU y las fracturas en relación a la MET. En fin, nada nuevo.

Bennett WL, Maruthur NM, Singh S, Segal JB, Wilson LM, Chatterjee R, et al.
.Comparative Effectiveness and Safety of Medications for Type 2 Diabetes: An Update Including New Drugs and 2-Drug Combinations. Annals 2011-04-10 April 5, 2011, 154 (7)


Bennett WL, Wilson LM, Bolen S, Maruthur N, Singh, S, Chatterjee R, Marinopouloset al . Oral Diabetes Medications for Adults With Type 2 Diabetes. An Update. Comparative Effectiveness Review No. 27. (Prepared by Johns Hopkins University Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-02-0018.) AHRQ Publication No. 11-EHC038-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. March 2011.
Available at: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm

¿Cual es la mortalidad del diabético tipo 2 recién diagnosticado?

¿Cual es la mortalidad del diabético tipo 2 recién diagnosticado?

Está admitido que el paciente diabetico tipo 2 (DM2) tiene disminuida su esperanza de vida por su mayor riesgo cardiovascular, de tal modo que puede triplicar su mortalidad en relación a aquel individuo no diabético; sin embargo los estudios a este respecto son muy heterogéneos y pocos estudian este aspecto en pacientes recién diagnosticados. Los que existen sugieren que el riesgo relativo de mortalidad disminuye a medida que se incrementa la edad en la que son diagnosticados y al menos en un estudio reciente (Smith NL e al-2006) sugiere que se duplica la mortalidad en los DM2 recién diagnoticados. Existiendo el conflicto entre los estudios que afirman que la mortalidad se eleva con la duración de la diabetes independiente de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) a aquellos que, como el señalado, que muestra que el riesgo se incrementa dos años después del diagnóstico y permanece inalterable a partir de entonces.
Un poco por ello se utilizó un base de datos -Health Informatics Centre, University of Dundee- de Tayside -Escocia- en 10.532 DM2 recién diagnosticados a los que se les hizo un seguimiento, evaluando el riesgo de mortalidad asociado a la condición de ser DM2, determinando como la edad del diagnóstico y la duración de la enfermedad podía influir en las causas de morbimortalidad de estos.
Se trata por tanto, de un estudio observacional sobre una cohorte de una población de aproximadamente 400.000 personas entre enero de 1993 y diciembre del 2004. Las personas diagnosticadas de DM2 tenían 35 o más años y el grupo comparador fue extraído aleatoriamente de la base de datos poblacional (dos individuos por cada DM2 diagnosticado) y seguidas a efectos de mortalidad durante 12 años (hasta 9 febrero 2005). Las muertes fueron estratificadas por sexo, edad y diagnóstico, calculando las tasas absolutas por cualquier causa de mortalidad y por mortalidad cardiovascular , realizando una curva de supervivencia (Kaplan–Meier) y calculando los hazard ratios (HR) en los intervalos de 0–2, 2–4, 4–6, 6–8 y 10–12 años para cualquier causa de mortalidad.
Los 10.532 DM2 diagnosticados (52,3% varones) se compararon con 21.056 no diabéticos y en el lapsus de 12 años 1.863 (17,7%) de los DM2 y 2.962 (14,1%) de los comparadores murieron. Las causas principales entre DM2 y no diabéticos fueron cardiovasculares (44.9%, 39.3%) y neoplásicas (25.3%, 27.7%) respectivamente. Encontrando tasas mayores de mortalidad por cualquier causa en los DM2 que en los no diabéticos, mayores diferencias entre las mujeres y menos entre los varones, e incrementándose con la edad. El HR de mortalidad -con un intervalo de confianza del 95%- del DM2 fue de 1.32 (1.25–1.40) frente al comparador, que se redujo al 1.15 (1.09–1.22) al ajustarlo por enfermedad cardiovascular previa (ECV), y siendo el riesgo parecido entre varón y mujer. El HR de mortalidad por cualquier causa y CV disminuyó al ir aumentando la edad del diagnóstico. En el estrato de 45-54 años la HR estuvo más elevada entre mujeres que entre varones, especialmente la relacionada con la mortalidad CV. Se señala que aunque los intervalos de confianza son grandes la tendencia del riesgo de mortalidad por cualquier causa al parecer se incrementa con la duración de la diabetes, encontrándose el pico entre los 6-8 años para luego descender, siendo este efecto mayor en la mortalidad CV. Los HR, de acuerdo con estudios previos, descenderían con el incremento de la edad del diagnóstico. Y mientras las personas jóvenes diagnosticadas de DM2 tienen HR de mortalidad por cualquier causa muy alto sus tasas absolutas de mortalidad son relativamente bajas, al tiempo que en las personas mayores su HR es relativamente bajo cuando sus tasas absolutas de muerte son altas.
Se concluye que este estudio apoya la opinión de que la DM2 reduce la esperanza de vida pues tienen todos los DM2 mayores tasas de mortalidad que la población general, aunque menores que otros estudios publicados ad hoc, debido, en mi opinión, posiblemente al intervalo de tiempo estudiado y el ser estos DM2 recién diagnosticados. Se señala que existe una tendencia a incrementar el riesgo hasta los 8 tras el diagnóstico en que empieza su declive, al tiempo que se destaca la importancia en la HR de la mortalidad el hecho de presentar una enfermedad CV previa al diagnóstico de DM2. Todo ello se explicaría por que le enfermedad arteriosclerosa en el DM2 empezaría muchos antes del diagnóstico de la DM2, o que esta sería diagnoticada años después de su debut glucémico.

Barnett KN, Ogston SA, McMurdo MET, Morris AD, Evans JMM. 12-year follow-up study of all-cause and cardiovascular mortality among 10 532 people newly diagnosed with Type 2 diabetes in Tayside, Scotland. Diabet. Med. 27, 1124–1129 (2010)

¿Puede la pioglitazona prevenir la diabetes tipo 2?

¿Puede la pioglitazona prevenir la diabetes tipo 2?


Es conocido que son muchas las intervenciones terapéuticas sobre los individuos prediabéticos (intolerantes a la glucosa –ITG- o con glucosa basal alterada –GBA) que retrasa o previenen la diabetes tipo 2 (DM2) . Así, existen intervenciones sobre los estilos de vida, con fármacos hipoglicemiantes (metformina, acarbosa, glitazonas..), sobre otros factores de riesgo cardiovascular (obesidad-orlistat...) o quirúrgicas (cirugía bariátrica) que son capaces de reducir las tasas de conversión a DM2.
Con respecto a las glitazonas, sabemos que la malograda troglitazona con el TRIPOD (Troglitazone in Prevention Of Diabetes) se asoció con un 55% de disminución en las tasas de DM2 en mujeres con diabetes gestacional (DG) previa, la rosiglitazona por su parte con el estudio DREAM - Diabetes Reduction Assessment with ramipril and rosiglitazone medication- disminuyó el riesgo de diabetes en adultos con ITG en un 62%, y el estudio CAnadian Normoglycemia Outcomes Evaluation (CANOE), que ya comentamos, con dosis medias de esta sustancia (2 mg) junto con metformina fue capaz de producir una reducción de nuevos casos de diabetes del 66% durante los 3,9 años que duró el estudio.
Sin embargo, la rosiglitazona, como la troglitazona, ha sido retirada del mercado en Europa y tiene unas condiciones restringidas a su comercialización en EEUU, de tal modo que todo lo que esté en relación con la prevención de la DM2 y que tenga que ver con la única glitazona que hay en el mercado sea bien recibido.
Se captaron individuos mayores de 18 años con ITG, definido con una única prueba de sobrecarga oral a la glucosa (SOG), a partir de aquellos que cumplieran criterios de glucosa basal alterada (GBA, 95-125 mg/dl) y algún otro factor de riesgo de DM2, en enero del 2004. De los 1827 potencialmente elegibles, se incluyeron finalmente a 602 individuos con una edad media de 52.3±0.5 años y un IMC de 34.5±0.4, distribuidos en 8 centros, y de los que recogieron las distintas variables (tensión arterial, peso, altura, perímetro abdominal, HbA1c, ratio albumina/creatinina, ECG...y en 7 centros ecografía carotídea). Todos ellos recibieron una capsula de 30 mg de pioglitazona o placebo por día, que fue incrementada a 45 mg/d al mes del inicio del estudio, siendo controlados a los 2, 4, 6, 8 y 12 meses el primer año, y cada tres meses después hasta los 2.4 años. El primer objetivo fue el identificar los casos de DM2 (GB ≥ 126, o SOG a las dos horas ≥200 mg/dl). Durante ese tiempo debutaron como DM2 50 de los 299 del grupo placebo (16.7%) y 15 de los 303 del grupo de la pioglitazona (5.0%), resultando una incidencia media de DM2 anual fue de 7.6% en el grupo placebo frente al 2.1% en el de la pioglitazona (P inferior 0.001) y un hazard ratio (HR) del desarrollo de nuevos casos de DM2 en el grupo de la pioglitazona de 0.28 (IC 95%, 0.16-0.49; P inferior 0.001). El número de personas a tratar (NNT) para prevenir un caso de DM2 fue de 8 a los 2.2 años y de 18 al año. Con todo, 161 pacientes no completaron el estudio (71 del grupo placebo y 90 del de la pioglitazona), teniendo estos una media de seguimiento de 7.6 meses.
Al margen del mayor aumento de peso en el grupo de la pioglitazona -3.6 kg de media- y del edema (19 en el grupo placebo frente a 39 de la pioglitazona) en este grupo hubieron mayores aumentos en las HDL-c y descensos en los triglicéridos que con el grupo control. Las LDL no se afectaron en ambos grupos. También se incrementó la sensibilidad a la insulina (Matsuda index) en el grupo de la pioglitazona y el grosor de la intima-media carotídea se incrementó más lentamente en el grupo de la pioglitazona que en el grupo control. Siendo los eventos cardiovasculares durante el tiempo que duró el estudio de 23 en el grupo placebo frente a 26 en el de la pioglitazona con un caso de insuficiencia cardíaca congestiva (0.3%), una muerte en el grupo placebo y 3 en el de la pioglitazona (no CV). Se concluye que este es el estudio en el que una glitazona (pioglitazona) obtiene los descensos mayores en tasas de conversión a DM2 (72%) que sus homólogos (52 troglitazona y 62% con rosiglitazona), otros antidiabéticos orales e incluso la modificación de los estilos de vida (58%), aunque a costa de aumentar el peso y los edemas aunque sin repercusión cardíaca aparente.

DeFronzo RA, Tripathy D, Schwenke DC, Banerji MA, Bray GA, Buchanan TA, et al, for the ACT NOW Study .Pioglitazone for Diabetes Prevention in Impaired Glucose Tolerance. N Engl J Med 2011;364:1104-15.

¿Protege la dieta mediterránea contra el síndrome metabólico?

¿Protege la dieta mediterránea contra el síndrome metabólico?

El síndrome metabólico (SM) va aumentado su prevalencia en los países occidentales a la par que aumenta la obesidad y los trastornos del metabolismo glucídico relacionados con el sedentarismo y los cambios en los hábitos alimentarios. Las distintas definiciones dan resultados en prevalencia distintos, de tal modo que según la National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) las variaciones según países van del 9,6 al 55,7%, con la World Health Organization (OMS) entre el 13,4 y el 70,0% y a la sazón con la definición de la International Diabetes Federation (IDF) del 7,4 al 50%. Sea como fuere, es conocido que las dietas que incluyen cereales integrales, vegetales, frutas y alimentos con escasas grasas animales parecen tener una efecto protector cardiovascular al mejorar ciertos factores de riesgo cardiovascular (FRCV) tales como la hipertensión (HTA), dislipemias (DLP), obesidad (OBS)...El paradigma de este tipo de dietas es la dieta mediterránea (meddiet) pues propone consumir más frutas, vegetales, cereales, alimentos lácteos, pescado, frutos secos y legumbres, con un aumento de la ingesta de ácidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva), bajo consumo de carne roja y un bajo consumo de alcohol (vino) con las comidas. Este tipo de dietas se ha asociado con menor mortalidad cardiovascular y por cáncer, además de menor obesidad y diabetes tipo 2 (DM2), sin embargo, paradógicamente el estudio de su relación con el SM no ha sido totalmente establecido.
Por ello se propusieron hacer una revisión sistemática en forma de metanálisis que respondiera a esta cuestión, realizada sobre estudios captados a partir de “PubMed, Embase, Scopus, Cochrane Central Register of Controlled Trials databases” hasta el 30 de abril del 2010, mediante palabras clave del tipo “MD, moderate fat diet, monounsaturated fat diet, MS, syndrome X...”.
De los 474 estudios evaluados, solo se admitieron a 50 en el metanálisis que correspondieron a 534,906 personas , de los cuales 2 fueron prospectivos, 13 transversales y 35 ensayos clínicos.
En cuanto a los resultados hubieron diferencias en el grado de adherencia a la meddiet y reducción del SM según se eligieran ensayos clínicos prospectivos (log-hazard ratio -0.69, IC 95% -1.24 a -1.16) o estudios transversales, estos últimos sin significación estadística (log-odds ratio -0.16, IC 95% -0.49 a -0.17). Existiendo un efecto protector de la meddiet en ciertas características del SM, tales como perímetro abdominal (-0.42 cm, IC 95% -0.82 a -0.02), HDL-colesterol (1.17 mg/dl, IC 95% 0.38 -1.96), triglicéridos (-6.14 mg/dl, IC 95% -10.35 a -1.93), tensión arterial sistólica (-2.35 mm Hg, IC 95% -3.51 a -1.18) y diastólica (-1.58 mm Hg, IC 95% -2.02 a -1.13), y glucemia (-3.89 mg/dl, IC 95% -5.84 a -1.95). Lo que demuestra, con toda las limitaciones debidas a la falta de homogenidad de los estudios debido a cada zona geográfica concreta y a los posibles efectos confusionales - ejercicio físico, hábitos tóxicos...- que la adherencia a la meddiet tiene un efecto beneficioso en múltiples aspectos que conforman el riesgo cardiovascular, la insulinoresistencia, la homeostasis glucémica y el SM, de tal modo que mejora la obesidad, los lípidos, la tensión arterial, la glucemia..que sigue la tendencia el estudio PREDIMET ya comentado anteriormente.

Kastorini CM,Milionis HJ, MD, PHD, Esposito K, Giugliano D, Goudevenos JA, Panagiotakos DB .The Effect of Mediterranean Diet on Metabolic Syndrome and its Components
A Meta-Analysis of 50 Studies and 534,906 Individuals, J Am Coll Cardiol 2011;57:1299–313

Pequeñas variaciones en la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular entre CCAA en España

Pequeñas variaciones en la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular entre CCAA en España

Los estudios epidemiologicos sobre los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en nuestro país dan resultados diversos, tanto en las tendencias del colesterol, del control de la hipertensión, de la prevalencia de la obesidad, de la diabetes (DM2) y del tabaquismo. Tampoco la Encuesta Nacional de Salud (ENS) es un buen método con el que determinar los FRCV. Por esto se propusieron el objetivo de analizar la prevalencia global de los distintos FRCV en 11 estudios de diversas comunidades autónomas (CCAA) determinando la variabilidad geográfica de los mismos.
Se compone de estudios con muestras aleatorias y con base poblacional y por tanto representativo del 70% del territorio español con tasas de respuesta buenas (de alrededor del 73%). Los estudios utilizados fueron el ARTPER (Cataluña-Barcelona), el CDC de Canarias (Canarias), el CORSAIB (Islas Baleares), el DINO (Murcia), el DRECA-2 (Andalucía), el HERMEX (Extremadura), el PREDIMERC(Madrid), el RECCyL (Castilla y León), el REGICOR (Cataluña), el RIVANA1 (Navarra) y el TALAVERA (Castilla-La Mancha). Todos ellos incluyeron a individuos entre 35-74 años, salvo el ARTPER entre 49-74.
Se planteó un estandarización en la recogida de datos, con estudios de concordancia entre los laboratorios con 100 muestras de cada estudio, cuestionarios estandarizado y criterios admitidos por las principales agencias internacionales. La prevalencia de cada FRCV se estratificó en quinquenios calculándose la prevalencia bruta con su intervalo de confianza al 95% y la estandarizada, test de heterogenidad, de concordancia, recta de regresión...
Se admitieron a 28.887 participantes de 10 comunidades autónomas (CCAA) cuya población sería aproximadamente el 70% de la población española en ese estrato de edad, concluyéndose que la
prevalencia de los distintos FRCV fue similar entre los estudios. No se observan diferencias importantes entre las CCAA en la prevalencia de la DM2, HTA, dislipemia, obesidad, y tabaquismo presentando coeficientes de variación entre el 7-26%. La mayor prevalencia de DM2, HTA, dislipemias en ambos sexos se dio en Canarias, Andalucía, y Extremadura, presentando mayor mortalidad por CI que el resto de CCAA. La prevalencia de HTA y DM no diagnosticada fue inferior a otros estudios previos, pasando del 56 al 43% en la década de los noventa al 38 y 26% actuales, probablemente debido a la implantación de programas de captación más precoz (prevención secundaria). La prevalencia de obesidad y de glucemia superior a 126 mg/dl en mujeres estuvo correlacionada significativamente con la mortalidad por cardiopatía isquémica (CI), y en varones, la correlación fue significativa para la glucemia mayor de 126 mg/dl, si bien la obesidad no llegó a alcanzar la significación estadística.
Concluyen que los FRCV de las mayoría de las CCAA presentan una variabilidad inferior al 20% en la población entre 35-74 años, encontrando una prevalencia de HTA del 43% y de las dislipemias (colesterol total > 250 mg/dl) del 41%, presentando un cuarto por ciento de la población española el hábito de fumar. El 29% fueron obesos y el 13% diabéticos.


Grau M, Elosua R, Cabrera de León A,Guembe MJ, Baena-Diez JM, Vega Alonso T, et al. Factores de riesgo cardiovascular en España en la primera decada del siglo XXI: analisis agrupado con datos individuales de11 estudios de base poblacional, estudio DARIOS. Rev Esp Cardiol. 2011;xx(x):xxx–xxx

Claras diferencias entre las glitazonas

Desde que se retiró la primera glitazona, la troglitazona por su toxicidad hepática, solo dos sustancias de esta familia se han llegado a comercializar, la rosiglitazona y la pioglitazona; sin embargo, como ya hemos comentado hasta la saciedad, el metanálisis de E Nissen en el 2007 dio el pistoletazo de salida en la demostración de que la rosiglitazona aumentaba el riesgo de infarto de miocardio y de la mortalidad cardiovascular. La pioglitazona, por su parte, con el Pro-active (2004) parecía que podía tener beneficios a nivel cardiovascular. Si embargo, en ambas sustancias se demostró que eran capaces de aumentar el riesgo de insuficiencia cardíaca y de fracturas.
La EMEA - European Medicines Agency – recomendó la retirada de comercialización de la rosiglitazona mientras la FDA - US Food and Drug Administration- la mantenía en el mercado con unas restricciones muy claras. El problema que plantea este metanálisis es que a pesar de todo lo sucedido no existen ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) que comparen ambas moléculas los únicos que existen son estudios observacionales que como no podría ser de otra manera acusan los efectos confusionales de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y de la coomorbilidad subyacente en cada paciente; de ahí que se propusieran comparar los efectos de ambas moléculas sobre los resultados cardiovasculares a partir de los estudios observacionales publicados. Para ello se seleccionaron estudios observacionales controlados -no aleatorizados- , en forma de cohortes o estudios caso-control de pacientes en los que se comparara la rosiglitazona frente a la pioglitazona, teniendo como objetivo principal el infarto agudo de miocardio (IAM) y secundarios la insuficiencia cardíaca (IC) y la mortalidad global. Se extrajeron los estudios de Medline, Embase hasta septiembre del 2010 mediante términos como, “pioglitazone, rosiglitazone ,thiazolidinedione,
myocardial-infarction, cardiovascular or cardiac or heart, cohort, case-control, observational y/o retrospective”. Encontrando 16 estudios observacionales que incluía a 810.000 pacientes (429,000 con rosiglitazona frente a 381,000 pioglitazona), entre 54-76 años y con un rango de seguimiento entre 105 días y 7,1 años. En cuanto al IAM, la rosiglitazona (15 estudios) en comparación con la pioglitazona se asoció a un incremento en el odds ratio (OR) del 1,16 (IC 95% 1.07 -1.24; P inferior a 0.001). En cuanto a la IC (8 estudios) el OR también fue más alto en la rosiglitazona que en la pioglitazona 1.22, (IC 95% 1.14 -1.31; P inferior a 0.001). En mortalidad global (8 estudios) la OR también fue más alta en la rosiglitazona que en la pioglitazona 1.14 (IC 95%, 1.09 -1.20;
P inferior a 0.001). El número de individuos a tratar (NNH) para producir un efecto secundario al año en la rosiglitazona fue de 587 (IC 95% , 392 -1339), que afectos prácticos significa incrementar en 170 los IAM, 649 las IC y en 431 muertes por cada 100 000 pacientes que recibieron rosiglitazona en vez de pioglitazona.
Por lo que concluyen que la utilización de la rosiglitazona vs pioglitazona incrementa la odds del IAM aproximadamente en un 16%, en un 23% en la IC y en un 14% en la mortalidad global y todo ello aportado por la observación de alrededor de 810.000 pacientes y sin que exista una heterogeidad estadísticamente significativa entre los estudios que integran este metanálisis. El que hayan diferencias clínicamente significativas entre ambas moléculas tendría que ver con una explicación bioquímicamente plausible, tal es el caso de que la rosiglitazona eleva los triglicéridos y las LDL-colesterol y que esta sustancia tendría mayor potencia a nivel agonista de los receptores PPARγ renales (le conferiría por tanto, mayor potencia en la retención de líquidos.

Loke YK, Kwok CS, Singh S.Comparative cardiovascular effects of thiazolidinediones: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2011;342:d1309

¿De que manera influye la diabetes y la glucemia basal en la mortalidad del diabético?

¿De que manera influye la diabetes y la glucemia basal en la mortalidad del diabético?

Es conocido que la diabetes tipo 2 (DM 2) está asociada a un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular (ECV), pero también de enfermedad oncológica lo que influye negativamente en su expectativa de vida . Lo que no queda claro es si esta asociación se debe directamente a su disfunción glucémica o a otros factores que se presentan concomitantemente (insulioresistencia, obesidad...). El trabajo que se comenta intenta dilucidar cual es la asociación entre los niveles de glucemia y el riesgo de muerte según causas específicas en 820,000 personas y su expectativa de vida. Es parte del Emerging Risk Factors Collaboration (ERFC) cuyos resultados fueron publicados anteriormente en relación a la asociación entre lípidos, marcadores inflamatorios..y riesgo de ECV o causa especifica de muerte. Los 820900 participantes de 97 estudios prospectivos incluídos no presentaban enfermedad CV, 40,116 tenían historia de DM2 en el momento del estudio, y la clasificación de la causa de muerte de los 123205 fallecidos se hizo por la International Classification of Diseases, en base a los certificados de muerte y se confrontó con otros factores antropométricos, físicos (TA, colesterol..), medicación... Con ello, se vio que las tasas globales de muerte eran más altas entre los diabéticos que aquellos sin DM2 (29 vs 12 por 1000 personas/año entre varones, y 23 vs 7 por 1000 personas/año en mujeres). Por causas específicas, por ejemplo en mortalidad por cáncer, hubieron 7 vs 4 por 1000 personas/año en varones y 4 vs 3 por 1000 personas/año en mujeres; en muerte cardiovascular, 13 vs 5 por 1000 personas/año en varones y 11 vs 2 por 1000 personas/año en mujeres. Según los hazard ratios (HR) existirían 1.80 (IC 95% , 1.71-1.90) por mortalidad por alguna causa, 1.25 (IC 95%, 1.19 -1.31) muerte por cáncer, y 2.32 (IC 95%, 2.11 -2.56) por muerte cardiovascular. Comparando diabéticos con no diabéticos aquellos tuvieron mayor asociación con cánceres de hígado, páncreas, ovario, colorectal, pulmón, vejiga y mama. Al margen de estas también estuvo asociada con muerte por enfermedad renal, hepática, neumonía u otras enfermedades infecciosas; también con enfermedades mentales, enfermedades digestivas, neurológicas o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
En este aspecto los niveles de glucemia basal (GB) estaban relacionados (no linealmente) con el riesgo de muerte, así que niveles superiores a 100 mg/dl (5.6 mmol/l) estuvieron asociados con mayor riesgo de muerte, de tal modo que el hazard ratio (HR) por cada 18 mg/dl (1 mmol/l) por encima de este umbral se asoció con un 1.05 (IC 95%, 1.03-1.06) por muerte por cáncer, un 1.13 (IC 95% 1.11- 1.15) por muerte vascular, 1.10 (IC 95% , 1.07 -1.12) por muerte no vascular y un 1.10 (IC 95%, 1.09 -1.11) por alguna causa de muerte.
En cuanto a los años de vida perdidos en adultos en la edad media con diabetes y sin ECV conocida se encontró los DM2 morían 6 años antes que los no diabéticos. Por lo que se concluye que el hecho de ser diabético se asocia a un riesgo mayor de muerte prematura por cáncer, enfermedades infecciosas, causas externas, autolisis, enfermedades degenerativas, todo ello independiente de otros factors de riesgo, de tal modo que el 40% de los años perdidos de vida pueden ser achacados a enfermedades no cardiovasculares, entre las que el 10% correspondería al cáncer.
Si se ajustan estos datos con otros factores de riesgo (TA, marcadores inflamatorios, insulina, función renal…) no se observan alteraciones en la asociación entre diabetes y mortalidad, lo que los descarta como factores responsables del mayor riesgo del diabético. Todo ello refuerza el papel que pueden tener las medidas que se puedan poner en la prevención de esta patología.
Con todo al margen de tratarse de un gran estudio a nivel poblacional pueden existir sesgos producidos por la medicación (antidiabéticos, aspirina…), la dieta, la actividad física ..

The Emerging Risk Factors Collaboration. Diabetes Mellitus, Fasting Glucose,and Risk of Cause-Specific Death The Emerging Risk Factors Collaboration*. N Engl J Med 2011; 364:829-84

¿Puede la HbA1c ser un factor predictor de diabetes en el futuro?

¿Puede la HbA1c ser un factor predictor de diabetes en el futuro?

La HbA1c es un parámetro de control metabólico del diabético –DM- pues está relacionado con el riesgo de padecer complicaciones microvasculares y en menor grado macrovasculares. Su utilización reciente como prueba en el diagnóstico ha creado una cierta polémica –que ya hemos comentado en varias ocasiones- por su distinta sensibilidad y especificidad en relación a la glucosa basal (GB). Los umbrales propuestos han sido discutidos según lugares geográficos y razas buscando aquel que tuviera una mayor correlación con la GB. El propuesto por el International Expert Committee y las distintas sociedades internacionales (ADA, EASD, IDF) fue refrendado por al OMS el año pasado y posicionado en 6,5% -repetido en dos ocasiones-, como es conocido.
El objeto del siguiente estudio es valorar el valor predictivo de cada valor de la HbA1c en el riesgo de padecer DM en el futuro. Para ello utilizaron una cohorte retrospectiva de 12589 pacientes de dos departamentos de Department of Veterans Affairs (VA) Medical Centers captados de una base médica electrónica que tenían al menos un valor de HbA1c inferior a 6,5% entre el 1 de enero de 2000 y 31 de diciembre del 2001, que no hubieran sido diagnosticados de DM y tuvieran al menos una visita de seguimiento. Todos ellos fueron seguidos durante 8 años (hasta 31 diciembre de 2008) en previsión de un futuro diagnóstico de DM. La distribución de la HbA1c se hizo estratificándola en 5 grupos: 4.5%, , 4.5–4.9% , 5.0–5.4% , 5.5–5.9% , y 6.0–6.4%, siendo el valor más bajo el valor de referencia (4.5%) y el utilizado como comparador, Se desarrolló un modelo de regresión múltiple, utilizando la HbA1c, la edad, la presión arterial, el IMC, como predictores del riesgo de padecer DM a los 5 años, tomando a los pacientes que no desarrollaron DM como grupo control. Se desarrollaron dos curvas operativas (ROC) y una ecuación de riesgo con los datos aportados.
Se eligieron a 12.589 participantes que habían tenido una HbA1c durante el período basal. Se excluyeron a 217 al no tener ninguna visita en este período que junto con las pérdidas se estudiaron al final a 12.375 personas. El estrato de HbA1c de 4,5% y el de 4,5-4,9% tuvieron un riesgo de desarrollar DM parecido que se incrementó a partir del umbral de 5%. A partir de este punto el riesgo en forma de odds ratio (OR) fue de 1.57 en el estrato de HbA1c 5.0–5.4%, de 4.54 en el de HbA1c 5.5–5.9%, y de 14.93 cuando la HbA1c se encontró entre 6.0–6.4%, comparadas con la HbA1c de 4.5% (P = 0.0001) que fue tomada como referencia o control.
Por lo que concluyen que el nivel de HbA1c es predictivo de un desarrollo ulterior de DM2 en un período de 8 años, incrementándose este riesgo progresivamente a partir del valor de 5% de HbA1c, llegando a un OR superior al 16 cuando el intervalo de este parámetro se encuentra entre 6.0-6.4% (existiendo una incidencia acumulada del 80%).
Todo ello nos muestra que se debería intervenir precozmente en la modificación de los estilos de vida en estos pacientes pues aquellos que se encuentran en estratos prediabetico tienen riesgo claro de debutar en DM2 con el tiempo, algo por otra parte conocido. Con todo, hay que tener en cuenta las limitaciones del estudio relativas al sesgo producido en la captación de los participantes (incluir a los que solo tenían una HbA1c previa, y que estuvieran en un registro informatizado), la edad (personas mayores) y la raza (blanca). También el que dispusieran de la HbA1c selecciona un cierto tipo de pacientes con factores de riesgo de ser diabético, lo que no es un asunto baladí. Sea como fuere, es un dato que sugiere – aunque no demuestra- que la HbA1c tendría un cierto valor predictor de debutar diabético en el futuro.

CHENG P, MS, NEUGAARD B, PHD, FOULIS P, CONLIN PR. HemoglobinA1c as a Predictor of Incident Diabetes. Diabetes Care 34:610–615, 2011.

¿Cúal es el umbral óptimo de la HbA1c a partir del cual los beneficios superan a los inconvenientes en el diabético tipo 2 evolucionado?

¿Cúal es el umbral óptimo de la HbA1c a partir del cual los beneficios superan a los inconvenientes en el diabético tipo 2 evolucionado?
Los últimos estudios sobre el tratamiento intensivo de la glucemia han puesto el dedo en la llaga de que más no siempre es mejor en el diabético. Que aunque el buen control glucémico es capaz de disminuir la mortalidad cardiovascular (CV) y las complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía..), existen varios estudios recientes que han demostrado en diabéticos evolucionados que el control estricto no mejora el riesgo cardiovascular e incluso puede empeorarlo. Sabemos que el umbral del 7% en la HbA1c sería el límite a partir del cual aumentan todos los riesgos en el diabético y que no conviene rebasar según las principales guías de práctica clínica (GPC). En este aspecto, el año 2008 marcó un antes y un después pues tres estudios importantes con brazos de control intensivo y HbA1c inferiores a 7% no demostraron mejoría en el RCV en ese tipo de pacientes. Para consolidar estas conclusiones a final del 2008 se propusieron realizar un metanálisis, que ahora comentamos, que incluyera los principales estudios hechos hasta el momento y que relacionara el nivel de la HbA1c con las complicaciones vasculares en DM2. Para ello hicieron una búsqueda en MEDLINE, EMBASE (desde 1980 a finales del 2008), y en la Cochrane Library ( 4, 2008), utilizando palabras clave, y siguiendo los criterios de que fueran ensayos clínicos aleatorizados (ECA), que comparara dos brazos, uno de tratamiento intensivo (HbA1c inferiores a 7,0%) y otro convencional (7.0-7.9%) sobre los eventos cardiovasculares en DM2. El objetivo principal fue determinar los eventos macrovasculares (eventos cardíaco-EC-, vasculo-cerebrales -AVC-, y vasculares periféricos -VP). De los 797 estudios identificados, 789 fueron rechazados por no cumplir los criterios de inclusión, de tal modo que solo 8 fueron incluidos. Si bien es cierto que para determinar los EC y AVC se utilizaron solo 3 estudios y 2 para enfermedad arterial periférica (EAP). En el primer caso no hubieron diferencias entre ambos brazos RR 0.96, IC 95% 0.92-1.02, y en el segundo tampoco RR 0.91 (IC 95% 0.80-1.04). En cuanto a la mortalidad por cualquier tipo de causa (3 estudios) no hubieron, tampoco diferencias RR 1.02, IC 95% 0.81-1.29. A nivel microvascular, por su parte, y dejando al margen los resultados del ACCORD del año pasado -no tenidos en cuenta dado que este metanálisis es anterior-, se basaron en solo dos estudios y no encontraron diferencias significativas RR 1.06, IC 95%, 0.75-1.51. Las hipoglucemias (3 estudios), como era conocido, fueron más frecuentes en el brazo intensivo que en el convencional RR 2.34, IC 95% 1.64-3.35. Si los umbrales de la HbA1c en el brazo intensivo, sin embargo, se encontraban entre 7,0-7,9% se producía una mejoría microvascular (nefropatía RR 0.43, IC 95% 0.28-0.65, retinopatía RR 0.68, IC 95% 0.51-0.90) sin aumento del riesgo de hipoglucemia, aunque sin influencia en los eventos macrovasculares (5 estudios, RR 0.98, IC 95% 0.84-1.14).Este metanálisis tiene el valor de distribuir los resultados en dos subgrupos de tratamiento intensivos el menor de 7% y el de 7,0-7,9% de HbA1c y a pesar de ello, demuestra que no existe mejoría alguna a nivel macrovascular en el diabético evolucionado a la vez que existe un aumento del riesgo de hipoglucemias cuando la HbA1c es inferior a 7%. Cuando los objetivos los fijamos entre 7-7,9% si que se observan beneficios a nivel microvascular, aunque no a nivel macrovascular, sin aumentar el número de hipoglucemias severas. Lo que demostraría que este intervalo, entre 7-7,9% sería el objetivo que deberíamos plantearnos en pacientes con una DM2 consolidada y RCV, lo que haría replantear los objetivos de las GPC en este tipo de pacientes.

Ma J, Yang W ,Fang N, Zhua W, Wei M.The association between intensive glycemic control and vascular complications in type 2 diabetes mellitus: A meta-analysisNutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2009) 19, 596-603

Obesidad, diabetes y mortalidad por cáncer

Obesidad, diabetes y mortalidad por cáncer

A veces, como comúnmente se dice, no “hay más cera que la que arde” y en diabetes las realidades son las que son y salvo que se produzcan evidencias nuevas lo trasmitido acaba siendo más de lo mismo. Un poco por esto las ponencias de el último 58th Annual Advanced Postgraduate Course del ADA, realizado este año entre el 25-27 de febrero en la ciudad de Nueva York, no han aportado mucho, a lo ya conocido. Dentro de los distintos temas tratados, hubo desde los puramente locales (la tímidamente empezada y no acabada reforma sanitaria de EEUU), los temas hospitalarios (que en nuestro caso no tenían excesivo interés), hasta aquellos más interesantes que en un gran abanico hemos intentado tratar en este blog (objetivos del tratamiento antiagregante, lipídico, la enfermedad metal y la diabetes, el pie diabético, los aspectos educativos, la dieta, el ejercicio, la cirugía bariátrica,...), de entre todos ellos, tal vez se destacaría el del desarrollo del páncreas artificial por Aaron Kowalski, o el interesante y nunca acabado de “Diabetes, obesidad y cáncer” impartido por Derek LeRoith, del Mt. Sinai School of Medicine, New York. Si bien es cierto que ni uno ni otro trasmitieron ideas novedosas, el segundo tuvo la particularidad de ser un tema actual que despierta un cierto interés y que preocupa. Con todo, es conocido que existe una relación entre los niveles de insulina y de péptido C y el riesgo de cáncer en individuos obesos con diabetes tipo 2 (DM2), las novedades que aportó tuvieron que ver con las investigaciones a nivel bioquímico entre la interacción entre genes y ambiente, entre receptores y proteínas, que actualmente se están realizando con roedores, algo que deja la idea de que este es un tema, que a pesar de lo avanzado, paradójicamente se encuentra en su inicio.
Entre los aspecto epidemiológicos, que se señalaron, cabe destacar los estudios de Calle EE et al en NEJM 2003 sobre sobrepeso, obesidad y mortalidad por cáncer en EEUU que tiene la particularidad de estudiar prospectivamente a 900.000 individuos adultos en 1982 y seguirlos durante 16 años, dando como resultado unas tasas de mortalidad por cáncer en obesos de un 52% en varones y de un 62% en mujeres mayores que en aquellos con un peso normal. O sea un riesgo relativo (RR) de muerte de 1.52 (IC 95% 1.13-2.05) en varones y un 1.62 (IC 95% 1.40-1.87) en mujeres. La otra cara de la moneda, la ponen a nivel epidemiológico aquellos individuos que siendo obesos son sometidos a una cirugía bariátrica. En este caso se trata de un estudio sobre una cohorte retrospectiva de Adams TD et al , N Engl J Med 2007 entre 1984-2002 que estudió la mortalidad de 9949 personas a los que se les sometió una operación de cirugía de bypass gástrico y de 9628 obesos graves. Confrontando ambos grupos se vio que la mortalidad en el grupo quirúrgico descendió un 40% frente al control (37.6 vs. 57.1 muertes por cada 10,000 personas/año, P<0.001), y un 60% debido al cáncer (5.5 vs. 13.3 por 10,000 personas/año, P<0.001). Es decir, sabemos cual es el problema, como tratarlo, lo que aún no queda del todo claro es como se produce.

Eugenia E. Calle, Ph.D., Carmen Rodriguez, M.D., M.P.H., Kimberly Walker-Thurmond, B.A., and Michael J. Thun, M.D. Overweight, Obesity, and Mortality from Cancer in a Prospectively Studied Cohort of U.S. Adults
N Engl J Med 2003; 348:1625-1638April 24, 2003

Ted D. Adams, Ph.D., M.P.H., Richard E. Gress, M.A., Sherman C. Smith, M.D., R. Chad Halverson, M.D., Steven C. Simper, M.D., Wayne D. Rosamond, Ph.D., Michael J. LaMonte, Ph.D., M.P.H., Antoinette M. Stroup, Ph.D., and Steven C. Hunt, Ph.D.
Long-Term Mortality after Gastric Bypass Surgery
N Engl J Med 2007; 357:753-761August 23, 2007

El ACCORD a los 5 años, se mantienen los resultados aún igualándose los objetivos metabólicos

El ACCORD a los 5 años, se mantienen los resultados aún igualándose los objetivos metabólicos

La relación entre la glucemia y el riesgo cardiovascular no es un asunto totalmente dilucidado aunque existen estudios que indiquen esta asociación. El estudio The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), que ya hemos comentado otras veces, se diseñó para comparar dos ramas, una de tratamiento convencional (HbA1c 7-7,9%) y otra de tratamiento intensivo (HbA1c inferior a 6%) en la reducción de los eventos cardiovasculares (ECV) en DM2 mayores, evolucionados (más de 10 años de evolución), con elevado RCV y HbA1c superior a 7,5%. Es conocido que antes de la finalización del estudio – a los 3,5 años, en febrero 2008- se recomendó su suspensión por motivos de seguridad al aumentar la mortalidad en el brazo intensivo.
Se achacó primariamente la causa al aumento de las hipoglucemias en el brazo intensivo, aunque posteriores posthocs del estudio analizando detenidamente esta causa no lo dejara claro.
En este estudio se muestran los cambios sucedidos en los resultados tras los 17 meses posteriores, es decir a los 5 años, con 3,7 años de intervención previos. En este último período el objetivo del brazo intensivo (HbA1c 6,4%) paso a ser el del estandard (HbA1c 7,5%), al finalizar el estudio; además de intervenir en el control lipíco y tensional estricto en ambos brazos, hasta junio del 2009. Los objetivos principales fueron los ECV (IAM, AVC, muerte CV), y secundarios (muerte por cualquier causa). Se han publicado los efectos a nivel microvascular (que ya comentamos) y las intervenciones a nivel lipídico y tensión (también).
Al finalizar el estudio la HbA1c media del brazo intensivo fue de 7,2% y del convencional 7,6%, siendo los porcentajes de medicación similares en ambos grupos, encontrando que las tasas de IAM no fatal fueron más bajas en el grupo de tratamiento intensivo que en el convencional 1.18% vs. 1.42%; hazard ratio (HR) 0.82; (IC 95% 0.70 -0.96, P = 0.01), al tiempo que las tasas de muerte no cardiovascular no fueron significativas 0.74% vs. 0.57%; HR, 1.29%; (IC 95% 1,04 -1.60; P = 0.07) y parecidas a las obtenidas en el período de transición de objetivos. Del mismo modo, si en el período de transición las tasas de muerte fueron un 21% más altas en el grupo intensivo que en el convencional, fueron del 19% al final del estudio, no habiendo diferencias destacables en cuanto a las causas de muerte.
Se observa que la intervención intensiva genera más muertes que la convencional y que se mantiene con el tiempo aún igualando los objetivos metabólicos; sin embargo, al igualarse las tasas de hipoglucemias severa en el período transicional no explica que esta causa sea la principal que distinguiría un grupo de otro en el período pretransicional, como tampoco lo explicaría los niveles de HbA1c, o la proporción de fármacos, que en ambos tienden a igualarse. ¿Será la consecuencia de la interacción de distintos factores, que en solitario no muestran diferencias? O, como se intuye en la discusión ¿la distinta combinación de fármacos entre una rama u otra pudiera ser la variable confusora que mantuviera los resultados?

Long-Term Effects of Intensive Glucose Lowering on Cardiovascular Outcomes
The ACCORD Study Group*. n engl j med 364;9 nejm.org march 3, 2011