Adherencia a las recomendaciones de seguimiento de HbA1c mediante telemedicina durante la pandemia por COVID-19

Adherencia a las recomendaciones de seguimiento de HbA1c mediante telemedicina durante la pandemia por COVID-19

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Pese a las constantes críticas desde ciertos sectores, la telemedicina puede llegar a aportar grandes ventajas en ciertos contextos. Reduce los costes, el impacto de la ausencia de un paciente, reduce el mal uso de la atención médica y mejora los tiempos de espera y la satisfacción en general. Sin embargo, el traslado imperativo de la carga asistencial hacia la patología aguda (infección por Síndrome Respiratorio Agudo Severo por CoronaVirus 2 -SARS-CoV-2) en detrimento de la patología crónica, ha podido provocar un empeoramiento del control habitual que se realiza a los pacientes, así como un screening deficiente de dicha patología crónica.

El estudio que hoy comentamos en el blog es un breve análisis de cohortes retrospectivo que compara la solicitud de HbA1c entre una consulta presencial y una telemática, tanto en pacientes con diabetes (DM) como en personas sin DM. El periodo analizado corresponde al año 2020 (año completo) -recordemos que el uso masivo de la telemedicina a causa de la pandemia llegó a finales de marzo 2020 aproximadamente-. Los autores quisieron conocer, además, las diferencias en las solicitudes de HbA1c entre Médicos de Familia (MF) y otras especialidades. 

Se analizaron un total de 63.722 consultas médicas donde el paciente tipo fue una mujer blanca de 62 años con un riesgo cardiovascular (RCV) bajo y que en su mayoría fue atendida por su Médico de Familia (MF).  

Los resultados arrojaron una disminución de las solicitudes de HbA1c en las consultas presenciales con respecto a los datos pre-pandemia (74,2% vs 60,2%). Tanto en las consultas de Atención Primaria (AP) como en las consultas hospitalarias, existe una mejora adherencia a las recomendaciones analíticas en las consultas presenciales que en las telemáticas (60,2% vs 56%; p valor menor de 0,001). 

Aunque no se encontraron diferencias significativas en la cohorte de pacientes sin DM, sí se encontraron diferencias en cuanto a la solicitud de HbA1c en consulta presencial frente a la telemática (68,1% vs 60,2%; p valor menor de 0,001). Esta diferencia fue menor en las consultas de AP, que supusieron casi el doble de los encuentros con el médico de los pacientes estudiados.

En conclusión, se encontró una mejor adherencia al seguimiento analítico en las consultas presenciales frente a las telemáticas durante la pandemia por COVID-19. Según los autores, aunque las tasas fueron mejores en las consultas presenciales que en las telemáticas, el uso de la medida estandarizada del National Quality Forum sugiere que la calidad de la atención diabética telemática es cercana a la presencial. 

Igualmente, según los autores, la inexistencia de diferencias significativas en la solicitud de HbA1c entre la consulta presencial y la telemática en el grupo de pacientes sin DM demuestra -traduzco tal cual- el beneficio de la telemedicina en la atención preventiva, aportando un beneficio comparable con un menor coste económico. -A este redactor, le parece un poco atrevido deducir un beneficio en la prevención de la DM analizando sólo el número de HbA1c solicitadas en pacientes sin DM. Sin embargo, traslado aquí, el que para los autores fue su “hallazgo más notable”-

Será interesante conocer en un futuro, los datos comparativos entre las consultas presenciales y las telemáticas sin pandemia de por medio. Esperemos que podamos ver ese estudio en un futuro próximo.

Baughman D, Zain A, Waheed A. Patient Adherence to Hemoglobin A1c Testing Recommendations in Telemedicine and In-Office Cohorts During COVID-19. JAMA Netw Open. 2021 Sep 1;4(9):e2127779. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.27779.

Impacto del uso de telemedicina en el control de pacientes con DM1 en Andalucía: Estudio PLATEDIAN

Impacto del uso de telemedicina en el control de pacientes con DM1 en Andalucía: Estudio PLATEDIAN

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Nadie dudaría si decimos que en la lucha contra la diabetes debemos aprovechar todas y cada una de las estrategias posibles para controlar y manejar esta enfermedad. Y es que las nuevas tecnologías y el aprovechamiento de las ya existentes se están erigiendo como una medida efectiva y eficiente para el control de nuestros pacientes. La telemedicina es usada a día de hoy por la mayoría de los servicios de Endocrinología de nuestro país y está siendo implantada en Centros de Salud (CS) para ofrecer una mayor accesibilidad a los pacientes con dificultades de movilidad o de horario.
La telemedicina ya ha demostrado ser una herramienta para el manejo de afecciones crónicas como la hipertensión arterial (HTA) o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Varios autores ya han demostrado que esta práctica puede ser útil en el control de la diabetes (DM), facilitando la autogestión, ayudando a completar la formación, reduciendo los costes y mejorando la calidad de vida de los pacientes en relación con su salud (CVRS).
El artículo que hoy comentamos, el estudio PLATEDIAN (Telemedicine on Metabolic Control in Type 1 Diabetes Mellitus Andalusian Patients), es un estudio multicéntrico, aleatorizado y con un seguimiento de 6 meses de pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) realizado en Andalucía, España. Se aleatorizaron 379 pacientes en dos grupos, de los cuales 330 completaron la intervención. Un primer grupo de control (GC), de 167 individuos, al que se siguió de forma tradicional mediante tres entrevistas presenciales durante 6 meses. Y un segundo grupo de intervención (GI), de 163 pacientes, al que se siguió cambiando la segunda entrevista clínica por una virtual empleando la plataforma Diabetic. Los criterios de inclusión fueron: pacientes de entre 18 y 65 años, con más de 2 años de evolución de DM1 y niveles de HbA1c menores de 8%, así como tratados con múltiples dosis de insulina diariamente (bolo-basal). Se excluyeron pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), con problemas hepáticos o tiroideos, en tratamiento con infusores subcutaneos continuos de insulina (ISCI) y/o con una "brecha digital" considerable por los investigadores para permitir un mejor manejo de la tecnología empleada (la edad media es de 36 y 33 años en ambos grupos).
Diabetic es un sistema digital específicamente diseñada para el control de pacientes con diabetes. Tiene dos versiones disponibles, una de ellas basada en su web y otra versión móvil que permite a los pacientes acceder desde su smartphone. Los pacientes pueden exportar los datos de su glucómetro y compartirlos con su médico. 
El objetivo primario a valorar en el estudio fue la variación media de HbA1c observada en sendas cohortes desde la primera visita (V1) a la tercera (V3). Los objetivos secundarios fueron la variabilidad glucémica, la satisfacción del paciente medida mediante el cuestionario DQoL (Diabetes Quality of Life) y el miedo a las hipoglucemias mediante el cuestionario FH-15.
Los datos arrojados por el estudio PLATEDIAN, demuestran que no existen diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a la mejora de la HbA1c, siendo  -0,04% (DE= 0,5) y de 0,01% (DE=0,6%) (p=0,4941) para el GC y para el GI respectivamente. Un número similar de paciente lograron unos niveles de HbA1c inferiores a 7%. No encontraron diferencias significativas en la variabilidad glucémica medida mediante el coeficiente de variación (CV) de los datos obtenidos por los glucómetros personales de los pacientes. 
En cuanto a la variación en calidad de vida percibida por los pacientes mediante el cuestionario DQoL, no se encontraron diferencias significativas tras la última visita, obteniendo una diferencia entre V3 y V1 de 0,58 para el GC y de 0,26 para el GI (p= 0,957). Es decir, la intervención mediante telemedicina ni mejora ni empeora la calidad de vida del paciente. Por el contrario, sí se obtuvieron diferencias significativas entre ambos grupo en cuanto al miedo a las hipoglucemias tras la tercera visita (V1: GC 54,6% vs GI 40,8% con p menor de 0,05; V3: GC 58,7% vs GI 40,2%  siendo p menor de 0,05) Sin embargo, estas diferencias, ya se encontraban en la V1, antes de realizar la consulta por telemedicina, lo que no puede demostrar que mejore este aspecto por llevar un seguimiento digital.
Aunque el estudio presenta algunas limitaciones, es interesante mostrar cómo el avance la tecnología no influye de manera perjudicial para el control y seguimiento de nuestros pacientes. Quizá hubiese sido más interesante haber realizado 2 de las 3 entrevistas mediantes telemedicina para poder asignar más peso a las no-diferencias encontradas. Aunque mediante esta técnica podamos perder contacto directo con el individuo y nos imposibilite la exploración física, puede resultar una gran ventaja para ciertas enfermedades crónicas como se ha demostrado previamente. 
Los investigadores concluyen, por tanto, que la intervención mediante telemedicina tiene un impacto similar que la tradicional realizada en una consulta en cuanto al control glucémico, a las complicaciones agudas y a la calidad de vida percibida. Este estudio puede servir de primer paso para mejorar las intervenciones en pacientes con un perfil específico y planteando que la telemedicina puede mejorar el acceso del paciente al Sistema de Salud en determinadas áreas geográficas.


Ruiz de Adana MS, Alhambra-Expósito MR, Muñoz-Garach A, Gonzalez-Molero I, Colomo N, Torres-Barea I, Aguilar-Diosdado M, Carral F, Serrano M, Martínez-Brocca MA,  Duran A, Palomares R; Diabetes Group of SAEDYN (Andalusian Society of Endocrinology, Diabetes, and Nutrition). Randomized Study to Evaluate the Impact of Telemedicine Care in Patients With Type 1 Diabetes With Multiple Doses of Insulin and Suboptimal HbA1c in Andalusia (Spain): PLATEDIAN Study. Diabetes Care. 2020 Feb;43(2):337-342. DOI: 10.2337/dc19-0739