El CARMELINA con la linagliptina muestra su no inferioridad cardiovascular

El CARMELINA con la linagliptina muestra su no inferioridad cardiovascular

Hace algunos meses hablamos del estudio CARMELINA (Cardiovascular and Renal Microvascular Outcome Study With Linagliptin in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus) a raíz de una comunicación en el último Congreso del  European Association for the Study of Diabetes (EASD) celebrado en Berlin. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de no inferioridad cardiovascular (CV) frente a placebo, semejante a los publicados con otros inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4) como el Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients With Diabetes Mellitus–Thrombolysis in Myocardial Infarction (SAVOR TIMI),  el  Exploring the Cardiovascular Safety of Therapies for Type 2 Diabetes (EXAMINE), o el Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin (TECOS). De los  iDPP-4  que utilizamos, la  sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, alogliptina y la linagliptina, podríamos decir que es el último que faltaba para probar su no inferioridad CV, pues la vildagliptina no tiene estudio en marcha al no estar comercializada en EEUU.
El CARMELINA como adelantamos es un ECA que se ha realizado en 605 centros de 27 países y que incluyó a  6979 pacientes (edad media 65,9 años) con diabetes tipo 2 (DM2) con alto riesgo cardiovascular (RCV) y/o con enfermedad renal y una HbA1c  entre 6,5-10%, que fueron aleatorizados a recibir linagliptina (5 mg) (3494)  un comprimido diario o placebo (3485)  añadido a su tratamiento habitual (otros antidiabéticos no insulínicos –ADNI- o insulina –INS). 
El alto RCV se definió como presentar historia de enfermedad coronaria, accidente vásculo-cerebral (AVC), o enfermedad arterial periférica. La micro o macro albuminuria como tener un ratio albumina/creatinina (AC) más alto de 30 mg/gr o equivalente. Alto riesgo renal se definió como presentar un filtrado glomerular estimado (FGe) entre 45-75 ml/min/1,73 m2 y un cociente AC superior a 200 mg o equivalente, o un FGe entre 15-45 ml/min/1,73 m2 independientemente del cociente AC. Los participantes que se encontraban en el último estadio renal, o terminal (ERT) o cuando su FGe estuvo por debajo de 15 ml/min/1,73 m2 o requirieron tratamiento mediante diálisis, fueron excluidos del estudio.
El objetivo primario fue determinar el efecto de la linagliptina  sobre los resultados CV y renales en pacientes con DM2  con alto RCV y eventos renales. Se determinó el tiempo hasta que ocurría un evento CV (EvCV) fuera muerte CV (MCV), infarto agudo de miocardio (IAM) o accidente vásculo-cerebral (AVC). El criterio de no inferioridad de la linagliptina frente a placebo se definió en el límite superior en los dos lados del cociente de riesgo (hazard ratio –HR) con el 95% de intervalo de confianza (IC) siendo menor del 1,3 de uno frente a otro.
El estudio se desarrolló hasta llegar a los 611  individuos con eventos que cumplieran los objetivos primarios, que en este caso fue una duración media de 2,2 años.
El objetivo secundario consistió en el tiempo hasta la muerte de causa renal, ERT, o una  reducción  ≥ 40% en el FGe desde el inicio.
De estos 5148 (73,8%) tenían ERC prevalente y 3990 (57,2%) una ECV establecida.
Durante una media de seguimiento de 2,2 años el resultado primario ocurrió en 434 de los 3494
(12,4%) del grupo de linagliptina y en 420 de 3485 (12,1%) del grupo placebo, así una diferencia de incidencia absoluta de 0,13 (IC 95%  −0,63 a 0,90; por 100 personas y año) un HR 1,02 (IC 95%
0,89-1,17; p inferior a 0,001 para no inferioridad). Así mismo,  la MCC  HR 0,98 (IC 95% 0,84-1,13) y la hospitalización por insuficiencia cardíaca (ICC) fue de HR 0,9 (IC 95% 0,74-1,08).
En cuanto al objetivo secundario la linagliptina no modificó el objetivo combinado renal de reducción sostenida ≥ 40% del FGe, la ERT o la muerte por enfermedad renal,  9,4% (327) en el grupo de la linagliptina y  8.8% (306) en el grupo placebo, o una diferencia absoluta de incidencia de 0,22 (IC 95% −0,52 a 0,97 por 100 personas y año) siendo el HR 1,04, (IC 95% 0,89-1,22). 
En cuanto a los eventos adversos sucedieron en 2697 (77,2%) en el grupo de la linagliptina y en 2723 (78,1%) en el grupo placebo. En cuanto a al menos un episodio de hipoglucemia 1036 (29,7%) y 1024 (29,4%) respectivamente. Y la pancreatitis aguda fue testimonial, 9 (0,3%) frente a 5 (0,1%) del placebo.
Como diferencia de otros ECA de no inferioridad el CARMELINA se ha hecho con una población en la la enfermedad renal era muy prevalente, así el 74% presentaba ERC, un 43% un FGe inferior a 45 ml/min/1,73 m2 y un 15,2% inferior a 30 ml/min/1,73 m2, que  junto con la alta tasa de EvCV demostrados hace que sea uno de los ECA con mayor RCV de los que se han realizado.
La conclusión es que la linagliptina añadida a la medicación habitual para la DM2 en población con alto riesgo CV y enfermedad renal demuestra su no inferioridad CV en un objetivo compuesto CV en una media de seguimiento de 2,2 años. A su vez no aumenta el riesgo de hospitalización por ICC lo que lo diferencia del SAVOR-TIMI 53 con saxagliptina, pero tampoco muestra beneficio CV ni a nivel renal en un objetivo compuesto.

Rosenstock J, Perkovic V, Johansen OE, Cooper ME, Kahn SE, Marx N, et al; CARMELINA Investigators.Effect of Linagliptin vs Placebo on Major Cardiovascular Events in Adults With Type 2 Diabetes and High Cardiovascular and Renal Risk: The CARMELINA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Nov 9. doi: 10.1001/jama.2018.18269. [Epub ahead of print]

-Cardiovascular and Renal Microvascular Outcome Study With Linagliptin in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus (CARMELINA). ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01897532

-Rosenstock J, Perkovic V, Alexander JH, Cooper ME, Marx N, Pencina MJ, et al; CARMELINA® investigators. Rationale, design, and baseline characteristics of the CArdiovascular safety and Renal Microvascular outcomE study with LINAgliptin (CARMELINA®): a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial in patients with type 2 diabetes and high cardio-renal risk. Cardiovasc Diabetol. 2018 Mar 14;17(1):39. doi: 10.1186/s12933-018-0682-3.

Cornel JH, Bakris GL, Stevens SR, Alvarsson M, Bax WA, Chuang LM, et al; TECOS Study Group.Effect of Sitagliptin on Kidney Function and Respective Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes: Outcomes From TECOS. Diabetes Care. 2016 Dec;39(12):2304-2310. Epub 2016 Oct 14.

EASD Berlin 2018: La linagliptina sería segura a nivel cardiovascular en población con alto riesgo cardiovascular y/o enfermedad renal. Estudio CARMELINA

EASD Berlin 2018: La linagliptina sería segura a nivel cardiovascular en población con alto riesgo cardiovascular y/o enfermedad renal. Estudio CARMELINA

Sobre los  inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4) hemos hablado largo y tendido. Sabemos que inhiben la enzima que degrada el péptido1 glucagon-like (GLP-1) incrementando los niveles de esta sustancia y con ello  la secreción insulínica posprandial  y reducen la secreción de glucagón. Los  iDPP-4 conocidos son la  sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, alogliptina y la linagliptina.  La potencias de éstos en asociación con la metformina (MET) es semejante a la de las sulfonilureas (SU) +MET,  como vimos en otro post con el fármaco que comentaremos la linagliptina (Gallwitz B et al), pero con menos hipoglucemias.
El comportamiento de los iDPP-4 en la enfermedad renal crónica (ERC) es correcto y efectivo por debajo de filtrados glomerulares estimados (FGe) de 60 ml/min/1,73 m2 en la reducción de la  HbA1c, con escasos eventos hipoglucémicos,  como vimos con Howse PM et al , aunque los estudios al respecto dan amplios intervalos de confianza cuando se refieren a mortalidad por cualquier causa (MCC),  enfermedad cardiovascular (ECV) y enfermedad renal terminal (ERT). Los estudios anteriores como el Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients With Diabetes Mellitus–Thrombolysis in Myocardial Infarction (SAVOR TIMI),  el  Exploring the Cardiovascular Safety of Therapies for Type 2 Diabetes (EXAMINE), el Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin (TECOS)  aun existiendo subgrupos con ERC no dieron pie a extraer conclusiones categóricas en dichos subgrupos.
Por ello las conclusiones del Cardiovascular and Renal Microvascular Outcome Study With Linagliptin in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus (CARMELINA),  estudio de no inferioridad CV frente a placebo, presentado en el EASD en Berlin, aporta alguna luz al respecto.  
El CARMELINA es un ensayo clínico aleatorizado (ECA) realizado en 27 países en 6980 pacientes (agosto del 2013) con diabetes tipo 2 (DM2) con alto riesgo cardiovascular (RCV) y/o con enfermedad renal y una HbA1c  entre 6,5-10%, que fueron aleatorizados a recibir linagliptina un comprimido diario o placebo añadido a su tratamiento habitual según criterios de las Guías de Práctica Clínica (GPC). De estos 5148 (73,8%) tenían ERC prevalente y 3990 (57,2%) una ECV establecida.
El objetivo primario fue determinar el tiempo que ocurrió MCV, IAM no fatal o AVC no fatal.
El objetivo secundario estuvo compuesto por el primer  ERT, reducción de , ≥ 40% en el FGe desde el inicio o muerte de causa renal.
El estudio se desarrolló hasta llegar a los 611  individuos con eventos que cumplieran los objetivos primarios, que en este caso fue una duración media de 2,2 años.
El objetivo primario compuesto de MCV, IAM no fatal o AVC no fatal fue similar en ambos grupos, 12,4% (434) en el grupo de linagliptina frente a 12,1% (420) en el grupo placebo, o un  HR 1,02 (IC al 95% 0,89-1,17), de la misma forma que la MCC  HR 0,98 (IC al 95% 0,84-1,13) o la hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) 6 % (209 ) del grupo de linagliptina frente al  6,5% (226) del placebo, HR 0,9 (IC al 05% 0,74-1,08). 
En cuanto al objetivo secundario la linagliptina no modificó el objetivo combinado renal de reducción sostenida ≥ 40% del FGe, la ERT o la muerte por enfermedad renal,  9,4% (327) en el grupo de la linagliptina y  8.8% (306) en el grupo placebo (HR 1,04, IC al 95% 0,89-1,22). 
A nivel renal la linagliptina redujo significativamente la progresión de la albuminuria HR 0,86, (IC al 95% 0,78-0,95, p  0,0034). 
La conclusión es que la linagliptina sería segura a nivel CV en población con alto riesgo CV y/ o ERC , no aumentando el riesgo de hospitalización por IC

-Cardiovascular and Renal Microvascular Outcome Study With Linagliptin in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus (CARMELINA). ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01897532
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01897532

-Rosenstock J, Perkovic V, Alexander JH, Cooper ME, Marx N, Pencina MJ, et al; CARMELINA® investigators. Rationale, design, and baseline characteristics of the CArdiovascular safety and Renal Microvascular outcomE study with LINAgliptin (CARMELINA®): a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial in patients with type 2 diabetes and high cardio-renal risk. Cardiovasc Diabetol. 2018 Mar 14;17(1):39. doi: 10.1186/s12933-018-0682-3.

- https://www.boehringer-ingelheim.com/CARMELINA

-Gallwitz B , Rosenstock J, Rauch T, Bhattacharya S, Patel S, von Eynatten M, et al 2-year efficacy and safety of linagliptin compared with glimepiride in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin: a randomised, double-blind, non-inferiority trialThe Lancet, Early Online Publication, 28 June 2012 doi:10.1016/S0140-6736(12)60691-6

-Howse PM, Chibrikova LN, Twells LK, Barrett BJ, Gamble JM.  Safety and Efficacy of Incretin-Based Therapies in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and CKD: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Kidney Dis. 2016 Nov;68(5):733-742. doi: 10.1053/j.ajkd.2016.06.014. Epub 2016 Aug 12. 

Cornel JH, Bakris GL, Stevens SR, Alvarsson M, Bax WA, Chuang LM, et al; TECOS Study Group.Effect of Sitagliptin on Kidney Function and Respective Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes: Outcomes From TECOS. Diabetes Care. 2016 Dec;39(12):2304-2310. Epub 2016 Oct 14.

La metformina moderaría los efectos cardiovasculares de los inhibidores de los DPP-4

La metformina moderaría los efectos cardiovasculares de los inhibidores de los DPP-4

La efectividad de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP-4) va parejo con el de la metformina (MET) con la  que habitualmente se asocia en el 2º escalón terapéutico. Sin embargo, no es fácil distinguir cuanto de su acción es  propia y cuanta proviene de la MET. En general los DPP-4 parecen tener un efecto neutral a nivel cardiovascular (CV) frente al placebo, ¿Modifica su acción cuando se asocia con la MET?.
Se apunta que los subgrupos en esta situación recogidos de los principales estudios de seguridad CV, sean el Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus (SAVOR-TIMI 53), el Examination of Cardiovascular Outcomes with Alogliptin versus Standard of Care (EXAMINE), y el Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin (TECOS) podría moderar la eficacia de los iDPP-4. Es decir que la asociación de iDPP-4+MET mejoraría los resultados de utilizar los  iDPP-4 en solitario.
En este sentido, para evaluar a la MET a nivel CV a partir de los efectos de los iDPP-4 traemos aquí este metaanálisis realizado a partir de los tres más importantes ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de seguridad CV antes nombrados. Para ello se utilizó una metodología estadística de metaregresión con el que comparar si  los efectos CV diferían entre aquellos que utilizaban la MET frente a los que no al inicio de los estudios. 
Según este análisis la tendencia de los pacientes que utilizaban además de los iDPP-4 a la MET al inicio del estudio fue hacia la mejoría de los resultados a nivel cardiovascular (CV) hazard ratio (HR) 0,92 (IC 95% 0,84, -1,01), frente a los que no, que empeoraron HR 1,10 (IC 95% 0,97-1,26). Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p  0,036).
Concluyen, que la utilización de la MET conjuntamente con los iDPP-4 podría comportarse como un moderador de los efectos CV de los iDPP-4. A partir de estos resultados podemos sospechar que los efectos CV de los iDPP-4 podrían afectarse según el tipo de fármaco antidiabético con el que se asocien. Un tema abierto para todos los nuevos fármacos antidiabéticos.
Apuntan que el mecanismo fisiopatológico de este comportamiento se encontraría en que los iDPP-4 actúan sobre los niveles de GLP-1 (glucagon-like peptide 1) inhibiendo su degradación y la MET actuaría elevando estos niveles; de manera que podría considerarse de alguna manera un mecanismo sinérgico. 
Sin embargo, existen factores limitantes de estas conclusiones por el hecho de que justamente la MET serían el factor que diferenciaría o no la utilización de esta asociación en patologías como la insuficiencia renal o la insuficiencia cardíaca, algo que este análisis no distingue, por lo que se necesitarían más estudios para afirmar esta suposición.

Crowley MJ1,, Williams JW Jr, Kosinski AS, D'Alessio DA, Buse JB.  Metformin Use May Moderate the Effect of DPP-4 Inhibitors on Cardiovascular Outcomes. Diabetes Care. 2017 Dec;40(12):1787-1789. doi: 10.2337/dc17-1528. Epub 2017 Oct 19.

Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al.; TECOS Study Group. Effect of sitagliptin on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015;373:232–242

White WB, Cannon CP, Heller SR, et al.; EXAMINE Investigators. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2013;369:1327–1335

Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al.; SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and Investigators. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2013;369:1317–1326

Dogmas sobre el control glucémico y la prevención cardiovascular del paciente con diabetes

Dogmas sobre el control glucémico y la prevención cardiovascular del paciente con diabetes

 Sobre el tema del riesgo cardiovascular (RCV) en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) hablamos con frecuencia. De un tiempo a esta parte se ha vuelto a poner de actualidad a partir de los nuevos estudios de no inferioridad cardiovascular (CV) en fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI). Hablamos de ello a partir de un artículo de Abdul-Ghani M publicado en Diabetes Care y comentado en agosto.
Con todo siguen existiendo una serie de dogmas relacionados con la prevención del RCV en el paciente con DM2 que no está de más repasar:
1.- El primer dogma:  reducir la HbA1c es suficiente para disminuir el RCV en el paciente con DM2. 
Sin embargo, sabemos por el United Kingdom Prospective Diabetes Study  (UKPDS) que el control glucémico estricto se asocia con la prevención de las complicaciones microvasculares; pero que en las macrovaculares su eficacia preventiva es menor y relacionado con los fármacos utilizadas y a largo tiempo. En el Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), en pacientes evolucionados,  debieron transcurrir hasta 10 años para poder conocer los posibles beneficios CV relacionados con el control glucémico.
En general, en los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) las comparaciones en entre el grupo de control intensivo y el habitual van del 6,4-7% frente a 7,9-8,4% respectivamente. Metaanálisis al respecto como el Collaborators on Trials of Glucose Lowering (CONTROL) donde un control intensivo sobre más de 27.000 pacientes con DM2, incluyendo al UKPDS, el VADT, el ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)  y el ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation), significó una reducción de no más un 9% en los eventos cardiovasculares (MACE), fueran infarto agudo de miocardio (IAM), o accidente vásculocerebral (AVC) no fatal, y sin reducción de la mortalidad cardiovascular (MCV) e incrementando el riesgo de hipoglucemia grave. No sin embargo, en el la reducción de las complicaciones microvasculares, fueran renales (20%, nefropatía, muerte renal o enfermedad renal terminal) u oculares (13%, retinopatía), que mejoraron.

2.- El segundo dogma: todos los fármacos antidiabéticos reducen la HbA1c, por ello todos dos iguales a nivel CV.
Los estudios de no inferioridad CV surgidos tras la aplicación de la norma de la FDA (2008) han permitido aportar luz a esta cuestión. En este aspecto, el estudio ORIGIN (Reduction with an Initial Glargine Intervention), que comentamos hace años, que valoró la seguridad CV de la insulina glargina no demostró diferencias en ECV entre ésta y el tratamiento convencional, aunque la I Glargina mejoró las complicaciones microvasculares.
Tampoco los inhibidores de las dipeptidilpeptidasa -4 (inh DPP-4), sean saxogliptina, alogliptina o sitaglitina encontraron diferencias en ECV cuando se compararon con el placebo. Si bien es cierto que la saxagliptina se asoció con un aumento de los ingresos por insuficiencia cardíaca (IC). Sin embargo, aún hoy no se sabe si los inh DPP-4 son superiores al placebo en esta cuestión.
 El primer estudio sobre seguridad CV de los análogos de los agonistas de los receptores  glucagon-like peptide 1(GLP-1), el estudio ELIXA (LIXisenatide in Acute Coronary Syndrome ) con lixisenatide no alteró tampoco los ECV frente al placebo.
Sí que es cierto que en los GLP-1, tanto el liraglutide o el semaglutide dieron un valor suplementario. Así,  el LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results) o el  SUSTAIN (Trial to Evaluate Cardiovascular and Other Long-term Outcomes with Semaglutide in Subjects with Type 2 Diabetes) mostraron que eran capaces de reducir el RCV y de mejorar algunos FRCV. En el  LEADER, el liraglutide redujo un 13% los ECV y un 22% de la MCV (p 0,007). En el  SUSTAIN, la semaglutida   redujo el objetivo primario un 26%, fundamentalmente por disminución del AVC un 39% y un 26% del IAM, aunque la MCV apenas se modificó (HR 0,98).
En este sentido, la familia de los inhibidores de los cotransportadores 2 de la bomba de sodio-glucosa (inh SGLT-2), demostraron con el EMPA-REG OUTCOME (Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients) una reducción del 14% (p = 0,004,  para superioridad) en los tres ECV incluidos en el objetivo primario en pacientes con DM2 y enfermedad CV establecida  durante 3,1 años. La mortalidad se redujo precozmente debido a su acción sobre la disminución en la hospitalización por IC. La canagliflocina, aún faltándole potencia estadística, también confirmo reducciones en ECV y en la IC (HR 0,67), pero no lo demostró sobre la mortalidad. 
En este sentido, se demuestra que los efectos precoces sobre la MCV tanto la empagliflocina como el liraglutide no fueron mediados por la reducción de la HbA1c, que fue más bien modesto, y que por tanto, hubo mecanismos, no del todo conocidos, que no estuvieron mediados por la prevención de la arteriosclerosis.

3.- El tercer dogma: el paciente con DM se comporta a nivel CV como un paciente sin DM2 pero con antecedentes de enfermedad cardíaca: 
Ya hace 20 años que S.M. Haffner et al  popularizaron esta idea, sin embargo estudios posteriores con poblaciones distintas mostraron que el impacto de la DM2 sobre el riesgo de presentar una enfermedad coronaria (CAD) futura estaba sobreestimado. Esta idea fomentó el tratamiento como prevención secundaria de los FRCV del paciente con DM2.
El trabajo de Olesen KKW et al, que ya comentamos, en el mundo real, nos señaló que los pacientes con DM en ausencia de CAD determinado por  angiografía coronaria (AGC) suelen presentar altas tasas de tratamientos con estatinas y aspirina pero tendrían el mismo RCV (fuera MCC, MCV, o IAM) que los pacientes sin DM en ausencia de CAD determinado por  AGC.
A su vez en el estudio TECOS (Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin), que comentamos, durante un seguimiento medio de 3 años la mayor puntuación en prevención secundaria al inicio del estudio estuvo asociada con una mejoría de los resultados, en una relación escalonada entre aquellos que alcanzaron los 5 parámetros frente a aquellos que no, HR 0,60 (IC 95% 0,47-0,77).

Un artículo de opinión que sintetiza gran parte de la evidencia que vamos comentando cada semana.

Giugliano D, Maiorino MI, Bellastella G, Esposito K.  Type 2 diabetes and cardiovascular prevention: the dogmas disputed. Endocrine. 2017 Sep 11. doi: 10.1007/s12020-017-1418-y. [Epub ahead of print]

Abdul-Ghani M, DeFronzo RA Del Prato S, Chilton R, Singh R Ryder REJ. Cardiovascular Disease and Type 2 Diabetes: Has the Dawn of a New Era Arrived?. Diabetes Care. 2017 Jul;40(7):813-820. doi: 10.2337/dc16-2736.

Zoungas S, Arima H, Gerstein HC, Holman RR, Woodward M, Reaven P, Hayward RA, Craven T, Coleman RL, Chalmers J; Collaborators on Trials of Lowering Glucose (CONTROL) group. Effects of intensive glucose control on microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis of individual participant data from randomised controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 Jun;5(6):431-437. doi: 10.1016/S2213-8587(17)30104-3. Epub 2017 Mar 30.

Una aproximación al clásico estudio STENO2 dentro del estudio TECOS. Hay que mejorar el control del factores de riesgo en prevención secundaria

Una aproximación al clásico estudio STENO2 dentro del estudio TECOS. Hay que mejorar el control del factores de riesgo en prevención secundaria


En el 2015 hablamos del estudio TECOS (Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin) un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de no inferioridad cardiovascular (CV) de la sitagliptina según los requerimientos de la 
 Food Drugs Administration (FDA). Un ECA realizado en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) con enfermedad cardiovascular establecida, con al menos 50 años de edad y con una  HbA1c entre 6,5 y 8,0%  y tratados con uno o dos antidiabéticos orales. Se aleatorizaron a 14.735 pacientes entre el 2008  y el 2012 a recibir sitagliptina a dosis de 100 mg diario (o 50 mg si el filtrado glomerular se encontraba entre 30-50 ml/minuto/1,73 m2), o placebo.
El objetivo primario fue la confirmación de un evento cardiovascular (ECV), muerte cardiovascular (MCV), infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculo-cerebral (AVC) u hospitalización por angina inestable. Tras la finalización se observó que el objetivo primario se detectó en 839 pacientes del grupo de sitagliptina (11,4% o 4,06 por 100 personas y año) y en 851 pacientes del grupo placebo (11,6% o 4,17  por 100 personas y año). Con esto se concluyó que la sitagliptina no fue inferior al placebo en el objetivo primario CV, hazard ratio (HR) 0,98 (IC 95% 0,88 -1,09; p inferior a 0,001). Y lo más importante, en contraposición a otros fármacos inhibidores de los dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4), que las tasas de hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) no fueron distintas entre los dos grupos (228 casos en el grupo de sitaglipina frente a 229 en el del placebo)  HR 1,00 (IC 95% 0,83-1,20; p=0,98).
En este sentido, hemos tenido acceso a dos posthoc del mismo estudio que tienen su interés.
Uno sobre la seguridad de esta molécula en los pacientes ancianos, y el otro utilizando esta cohorte sobre los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) (prevención secundaria).
**El primero, firmado por Bethel MA et al, se percata de la falta de evidencias en este segmento de edad en cuanto al tratamiento de la DM2, cuando en éstos coexiste gran comorbilidad, problemas cardíacos, renales …De ahí que se fundamente en extraer conclusiones en los pacientes a partir de la edad de 75 años.
De los 14.351 individuos estudiados, 2.004 (14%)  eran mayores de 75 años (media de 78,3 años,  DE 3,1), siendo el 68% varones con una duración media de su DM2 de 12 años. Como era de esperar en los 2,9 años que duró el estudio los pacientes mayores de 75 años tuvieron mayores tasas del objetivo primario, así 6,46 frente a 3,67 eventos por 100 personas y año; hazard ratio (HR) 1,72 (IC 95% 1,52-1,94), mortalidad HR 2,52 (IC 95% 2,20-2,89), hipoglucemias graves HR 1,53 (IC 95% 1,15-2,03), y fracturas HR 1,84 (IC 95% 1,44-2,35).
Sin embargo, en la cohorte de ancianos la sitagliptina no tuvo un impacto significativo en el objetivo primario HR 1,10 (IC 95% 0,89-1,36),  en la mortalidad HR 1,05 (IC 95% 0,83-1,32), la hospitalización por IC HR 0,99 (IC 95% 0,65-1,49]),  hipoglucemia grave HR 1,03 IC 95% 0,62-1,71),  pancreatitis, cáncer pancreático u otros efectos secundarios graves. 
Según esto la sitagliptina tendría efectos neutrales a nivel CV a la vez que sus efectos secundarios en estas edades no serían importantes y significativos.

** El segundo, de Pagidipati NJ et al, recientemente publicado en Circulation, no analiza la propiedades específicas de la sitagliptina sino que, utilizando dicha cohorte,  evalúa los patrones de prevención secundaria utilizados en los pacientes de dicho estudio. Secundariamente, se analizan los factores  asociados con un tratamiento óptimo en las medidas de prevención secundaria (objetivos), variaciones de este tratamiento según las regiones y países y la asociación de estas medidas de prevención con los resultados cardiovasculares (CV).
Para ello se determinaron 5 de los principales parámetros de prevención secundaria, sea la utilización de aspirina, control lipídico (LDL-colesterol inferior a 70 mg/dl o tratamiento con estatinas), control de la presión arterial (PA inferior a 140 mmHg PA sistólica e inferior a 90 mmHg PA diastólica), utilización de inhibidores de la encima convertidora de la angiotensina (IECA) o inhibidores de los bloqueadores del receptor de la angiotensina (ARA2) y la no presencia del hábito tabáquico. Todos ellos se evaluaron entre los 13.616 pacientes con DM2 y ECV previos de 38 países del estudio TECOS.
Según éste, 29,9% de los pacientes con DM2 y ECV cumplían los 5 parámetros de prevención al inicio del estudio, y el 71,8% al menos 4 parámetros. Según ésto la mayor proporción de cumplidores fue EEUU con un 41,2%, mientras tanto Europa (este u oeste) y Latinoamérica la proporción fue de alrededor del 25%. Por otro lado, el control tensional (57,9%) y el control de la LDL-colesterol (33%) tuvo el porcentaje de cumplimiento más bajo, mientras que no presentar el hábito tabáquico el que mayor (89%).
Estos datos coincidirían con los del estudio EUROASPIRE IV una encuesta transversal en pacientes con ECV en Europa entre el 2012-13. Aunque la cantidad de individuos introducidos es sensiblemente menor (2.183) y solo europeos, se encontraron porcentajes parecidos a los de este posthoc del TECOS.  Por ejemplo las tasas de PA inferior a 140/90 mmHg fueron del 54% (frente al 58%) y el LDL-c inferior a 70 mg/dl del 28% (frente al 33% del TECOS).
Y lo más importante, en el seguimiento medio de 3 años la mayor puntuación en prevención secundaria al inicio del estudio se asoció con mejoría de los resultados, en una relación escalonada entre aquellos que alcanzaron los 5 parámetros frente a aquellos que no, HR 0,60 (IC 95% 0,47-0,77).
Concluyen que en una población con DM2 y ECV proveniente de un ECA de intervención menos de un tercio de éstos recibiría un tratamiento en prevención secundaria óptimo con lo que existirían oportunidades en la mejora (en la HTA y la LDL-c, los peor controlados, por ejemplo) de la prevención secundaria CV con las que reducir el riesgo cardiovascular.
Todo ello abunda más en la idea del estudio clásico STENO-2 (Intensified Multifactorial Intervention in Patients With Type 2 Diabetes and Microalbuminuria) en el que una intervención multifactorial con modificación de los principales FRCV en pacientes con DM2 y microalbuminuria (alto riesgo) se asociaba con una disminucion de hasta un 50% de los ECV. 

Bethel MA, Engel SS, Green JB, Huang Z, Josse RG, Kaufman KD, Standl E, Suryawanshi S, Van de Werf F, McGuire DK, Peterson ED, Holman RR; TECOS Study. Assessing the Safety of Sitagliptin in Older Participants in the Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin (TECOS). Diabetes Care. 2017 Apr;40(4):494-501. doi: 10.2337/dc16-1135. Epub 2017 Jan 5.

Pagidipati NJ, Navar AM, Pieper KS, Green JB, Bethel MA, Armstrong PW,  et al. TECOS Study Group. Secondary Prevention of Cardiovascular Disease in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: International Insights From the TECOS Trial (Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes With Sitagliptin). Circulation. 2017 Sep 26;136(13):1193-1203. doi: 10.1161/C

Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, Buse JB, Engel SS, Garg J, et al; TECOS Study Group.  Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Jun 8. [Epub ahead of print

Gyberg V, De Bacquer D, De Backer G, Jennings C, Kotseva K, Mellbin L, et ao; EUROASPIRE Investigators. Patients with coronary artery disease and diabetes need improved management: a report from the EUROASPIRE IV survey: a registry from the EuroObservational Research Programme of the European Society of Cardiology. Cardiovasc Diabetol. 2015;14:13

Perspectivas actuales de los estudios de seguridad cardiovascular de los fármacos antidiabéticos a partir de los requerimientos de la Food and Drug Administration del 2008

Perspectivas actuales de los estudios de seguridad cardiovascular de los fármacos antidiabéticos a partir de los requerimientos de la Food and Drug Administration del 2008

La mortalidad cardiovascular (MCV) supone el 60% de la mortalidad  para el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) lo que hace que sea un tema que preocupe. Se trata de una complicación final en la evolución de la DM2 que puede o no estar agravada por los fármacos antidiabéticos.  Por ello y tras el affaire de la rosiglitazona en el 2008, la Food and Drug Administration (FDA) y posteriormente la  European Medicines Agency (EMA) obligaron a que las nuevas moléculas que se pretendieran comercializar presentaran estudios de seguridad cardiovascular (ESCV) en forma de grandes ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sobre pacientes de alto riesgo cardiovascular (RCV).
Ya era conocido desde incluso antes del  United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) (1977) las diferencias entre los RCV según las moléculas en tratamiento intensivo (metformina -MET-, sulfonilureas -SU- o la insulina). O metaanálisis posteriores mostraban de como la combinación de la MET+SU empeoraba el RCV en vez de mejorarlo, o de que la rosiglitazona incrementaba el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) o de insuficiencia cardíaca (IC). En este aspecto el estudio  RECORD no avaló los resultados en el IAM de la rosiglitazona, pero metanálisis incluyendo dicho ECA instaron a retirar este fármaco en Europa.
Los requisitos que la FDA marcó desde entonces y que deben cumplir los  ESCV incluyen entre otros: 
1.-Descartar un RCV inaceptable en  ECA de la molécula con dos grupos (intervención y control) en base a no superar el 95% del intervalo de confianza del 1,8 del RR (risk ratio) antes de la aprobación de la misma y un 1,3 del RR tras ésta en eventos cardiovasculares mayores (ECV) frente al grupo control.
2.- Cuando se hace metaanálisis de los ECA se necesita cumplir con los requisitos anteriores
3.- Los pacientes incluidos en los  ESCV deben ser de alto RCV, incluyendo a aquellos con enfermedad cardíaca avanzada, ancianos y aquellos con insuficiencia renal.
4.- Los ECA deben incluir al menos 2 años de resultados en ECV.
5.- Se deben realizar estudios prospectivos sobre ECV en fase 2 y 3.
Estos estudios incluyen la MCV, el IAM, el accidente vásculo-cerebral (AVC), la hospitalización por síndrome coronario agudo, por revascularización coronaria y otros objetivos. Para evitar resultados equívocos todos ellos han de fijar como objetivo glucémicos los aceptados por la comunidad científica.
Desde que la FDA y la EMA introdujeran estos requisitos que deben cumplir los nuevos fármacos antidiabéticos, 15  ESCV fueron iniciados, de los que de 7 de ellos ya se tienen resultados, concluyendo el último en el 2020. Se trata de estudios multicéntricos con gran cantidad de población introducida que minimice la variabilidad, así como con la inclusión de diversos grupos raciales. El seguimiento de los mismos es de alrededor de 2,5 años.
En este documento se analizan los resultados de los estudios publicados hasta la fecha, sean el SAVOR-TIMI, TECOS, ELIXA, EXAMINE, EMPAREG OUTCOME, LEADER y el SUSTAIN-6.
Se establecen las diferencias en el diseño (rango de edad), en la población introducida, sea según gravedad CV, por ejemplo en el EXAMINE y el  ELIXA son pacientes que han padecido un síndrome coronario agudo; y otras variables estudiadas (pancreatitis, hipoglucemias, efectos renales o microvasculares...).
En general, los estudios con saxagliptina (SAVOR-TIMI), sitagliptina (TECOS), lixisenatide (ELIXA) y con la alogliptin (EXAMINE) el objetivo compuesto primario no difiere del grupo placebo, confirmando la no inferioridad CV de estos tratamientos y su  seguridad CV.
Sin embargo, el  EMPA-REG OUTCOME (empagliflocina) mostro su superioridad (HR 0.86) y el LEADER (liraglutide) también (HR 0,87), básicamente a expensas de los resultados en MCV. 
El SUSTAIN-6 con semaglutide, el último publicado, mostró también la superioridad frente al placebo (HR 0,74), pero diferenciándose de los dos anteriores en que sus resultados no se debieron fundamentalmente a la MCV si no a los AVC (HR 0,61). Una variable que aumentó (empeoró) sorprendentemente en el  EMPA-REG OUTCOME
En la hospitalización por insuficiencia cardíaca (ICC) existen diferencias, pues los estudios  EXAMINE (según este documento), TECOS, ELIXA, SUSTAIN-6 y el LEADER no muestran diferencias frente a placebo, ni tampoco disminuyen la hospitalización por esta causa, el estudio  SAVOR-TIMI (saxagliptina), sin embargo aumentó las tasas de hospitalización por ICC (HR 1,27), al tiempo que el  EMPA-REG OUTCOME las reducía (HR 0,61).
Un estudio interesante que hace un repaso riguroso de esta cuestión

Schnell O, Rydén L, Standl E, Ceriello A; D&CVD EASD Study Group. Current perspectives on cardiovascular outcome trials in diabetes. Cardiovasc Diabetol. 2016 Oct 1;15(1):139.

¿Debe continuarse considerando a la metformina en la primera línea de tratamiento?

¿Debe continuarse considerando a la metformina en la primera línea de tratamiento?

Los nuevos estudios publicados en referencia a los nuevos fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) están generando un ambiente revisionista de nuestro fármaco estrella, la metformina (MET). Hoy traemos aquí un artículo de  Boussageon et al en este sentido. Un artículo que pone el dedo en la llaga de los dogmas arrastrados sobre los beneficios cardiovasculares de la MET. Unos beneficios que no se aguantarían con la metodología de los estudios actualmente publicados, como el EMPAREG con la empagliflozina, o los que se van publicando de los inhibidores de los DPP-4 (TECOS …). Y es que la MET es el primer tratamiento recomendado para la diabetes tipo 2 (DM 2) desde el 1998, con la publicación del UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 34). ¿Está justificado en la actualidad?
El  UKPDS 34 mostró una reducción de la mortalidad por cualquier causa (MCC) a los 10 años de riesgo relativo (RR) 0,64 (IC 95% 0,45 a 0,91) y por infarto agudo de miocardio (IAM) de RR 0,61 (IC 95% 0,41 a 0,89). El número necesario para evitar una muerte fue de 14 y la reducción del riesgo absoluto del 0,07. Lo que estaba muy bien. Sin embargo, como sabemos los resultados del  UKPDS 34 se extrajeron de un subgrupo de pacientes obesos (343 tratados con MET y 411 con tratamiento convencional). Estos resultados además  nunca fueron reproducidos en otros estudios, algo que sería imprescindible para poder validar las conclusiones. Metaanálisis posteriores, incluso del mismo firmante del artículo, no han reproducido estos resultados. 
Según estos autores, y con los que coincidimos, la metodología del UKPDS pudo generar defectos en forma de sesgos que pueden haber influido en los resultados, y con ello, en las recomendaciones  en de las Guías de Práctica Clínica (GPC). Según esto en la publicación del  UKPDS 34 se mostró una diferencia en las tasas de muerte del 60% mayor entre los pacientes que recibían MET con sulfonilureas (SU) frente a aquellos con SU solas, algo que  se achacó a la casualidad.  No se difundió, se pasó por alto  (otros estudios han avalado estas conclusiones), debido, señalan, a lo que se llama  un sesgo de conocimiento producido por la divulgación en exceso de los beneficios de la MET que impide admitir un resultado contrario.
Señalan  que el UKPDS no es un ensayo clínico (ECA) con doble ciego ni existe un grupo control con placebo. De tal modo que los ECA sin doble ciego tienen la tendencia a sobreestimar la eficacia de los tratamientos estudiados. Existiendo una sobrestimación del 40% cuando la aleatorización no está garantizada ni es secreta. A su vez,  los cambios en la significación estadística del estudio durante el tiempo aumentan la probabilidad de que los resultados fueran debidos al azar.
De ahí que se plantee la pregunta de si los resultados a los 10 años, el supuesto efecto memoria (“legacy”) de los beneficios conseguidos en el control glucémico (fuera con MET, SU o insulina) y en la mortalidad cardiovascular son realmente fiables. En este aspecto hay que añadir que no se tiene en cuenta, además del  sesgos producido por la no ocultación de la aleatorización de los pacientes,  aquel llamado  de “deserción” en la cohorte, así solo 1525 (36%) de los 4209 pacientes iniciales fueron analizados, lo que hace que los resultados deban interpretarse con precaución.
Según esta crítica los resultados del UKPDS en relación a la MET deben tomarse con precaución habida cuenta los defectos metodológicos introducidos en el estudio.
Según este editorial, los defectos metodológicos y la insuficiente fuerza estadística de los efectos explicarían la discordancia en la eficacia cardiovascular de la MET.
Todo ello nos plantea la pregunta que sí al margen de los escasos efectos secundarios y coste-efectividad de la MET,  su  comportamiento a nivel cardiovascular  justificaría que se encontrara en la primera línea de tratamiento del paciente con DM2.  ¿Debe continuar siendo la MET la puerta de entrada del tratamiento del paciente con diabetes tipo 2?.

Boussageon R, Gueyffier F, Cornu C. Metformin as firstline treatment for type 2 diabetes: are we sure?. BMJ. 2016 Jan 8;352:h6748. doi: 10.1136/bmj.h6748.

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control
with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34).
Lancet 1998;352:854-65.

Boussageon R, Supper I, Bejan-Angoulvant T, et al. Reappraisal of metformin efficacy
in the treatment of type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. Plos
Med 2012;9:e1001204.

Zinman B1, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, Mattheus M, Devins T, Johansen OE, Woerle HJ, Broedl UC, Inzucchi SE; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Sep 17. [Epub ahead of print]

Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, Buse JB, Engel SS, Garg J, et al; TECOS Study Group.  Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Jun 8. [Epub ahead of print]

La sitagliptina se desmarca de la tendencia en hospitalización por insuficiencia cardíaca en el estudio TECOS

La sitagliptina se desmarca de la tendencia en hospitalización por  insuficiencia cardíaca en el Trial to Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin (TECOS)

El tema de la seguridad cardiovascular de los inhibidores de la dipeptidyl peptidase 4 ( inh DPP-4) lo hemos hablado en diversas ocasiones y recientemente a la sazón de una alerta de la  U.S. Food and Drug Administration con respecto a la  Saxagliptina y la Alogliptina que obligaba al cambio en el etiquetado de ambos productos en EEUU.
Con respecto a la primera molécula ya vimos como en el SAVOR-TIMI 53 (Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus) con 16.492 pacientes con DM2, esta molécula mostró que no era inferior al placebo en eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo cardiovascular, pero se detectaron más   ingresos por insuficiencia cardíaca (IC) (3,5% vs. 2,8%; HR 1.27; IC 95% 1,07 -1,51; P = 0,007). En una revisión posterior  se encontró un aumento significativo de la mortalidad por cualquier causa (MCC). En la segunda molécula, el Examination of Cardiovascular Outcomes with Alogliptin versus Standard of Care (EXAMINE), la alogliptina en individuos que habían padecido un síndrome coronario agudo reciente, se encontró un HR del 0,96 (límite superior del IC 95%,  1,16;  P inferior a 0,001 para no inferioridad) para el objetivo primario sin otras repercusiones. En este estudio inicialmente el riesgo de IC quedó en interrogante. En una revisión posterior de la FDA se encontraron a 89 pacientes del grupo placebo frente a 106 del grupo de alogliptina que tuvieron un primer episodio de hospitalización por este motivo HR 1,19 (IC 95%, 0,90 – 1,58). Metaanálisis al respecto, que hemos comentado, señalan un riesgo de hospitalización por IC en este tipo de sustancias entre el 24-25%.
Como señalamos, estos estudios eran los primeros concluidos a instancias de la FDA, pero que existían otros en curso con el mismo propósito, como el de la sitagliptina que se tenía que presentar este junio en la reunión anual del ADA, el  “Trial to Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin (TECOS). Este estudio evaluó a largo plazo la seguridad cardiovascular de añadir sitagliptina a un tratamiento convencional, frente a mantener un tratamiento habitual en pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular establecida.
Se trata de un ECA realizado en 673 lugares distintos de 38 países por la Duke Clinical Research Institute (DCRI), la University of Oxford Diabetes Trials Unit  (DTU) en colaboración con el laboratorio investigador (Merck Sharp & Dohme).  La población sujeto de estudio fueron pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) con enfermedad cardiovascular establecida y con al menos 50 años de edad y con HbA1c entre 6,5 y 8,0%, tratados con uno o dos fármacos antidiabéticos (fueran metformina, pioglitazona o sulfonilurea). Fueron aleatorizados a recibir sitagliptina a dosis de 100 mg diario (o 50 mg si el filtrado glomerular estaba entre 30-50 ml/minuto/1,73 m2), o placebo. Los niveles de HbA1c se midieron localmente a los 4 y 8 meses y tras ello anualmente. El objetivo primario fue la confirmación de un evento cardiovascular, fuera muerte cardiovascular, IAM, AVC u hospitalización por angina inestable. Con ello, se evaluó la hipótesis de no inferioridad para determinar si el hazard ratio (HR) del riesgo del objetivo primario cardiovascular no excedía del 1,3 en el grupo de sitagliptina frente al grupo control, en un análisis por intención de tratar. 
Se reclutaron  a 14.735 pacientes entre 2008  y 2012, de los que 14.671 fueron aleatorizados en 7332 a recibir sitagliptina y 7339 placebo. El estudio se concluyó en marzo del 2015  tras alcanzar la cifra de 1300 pacientes con el objetivo primario cumplido (seguimiento medio de 3,0 años). La HbA1c media fue de 7,2±0,5%, con una diferencia del -0,29% entre el grupo de sitagliptina frente a placebo.
Globalmente el objetivo primario se manifestó en 839 pacientes del grupo de sitagliptina (11,4% o 4,06 por 100 personas y año) y en 851 pacientes del grupo placebo (11.6% o 4,17  por 100 personas y año). Con ello se determinó que la sitagliptina no fue inferior al placebo en el objetivo primario cardiovascular, HR 0,98 (IC 95% 0,88 -1,09; p inferior a 0,001).
Las tasas de hospitalización por IC no difirieron entre los dos grupos (228 casos en el grupo de sitaglipina frente a 229 en el del placebo)  HR 1,00 (IC 95% 0,83-1,20; p=0,98). De la misma forma que no hubo diferencias entre las tasas de pancreatitis agudas entre los grupos (p=0,07) o de cáncer pancreático  (p=0,32).
Este estudio ha supuesto un espaldarazo, por ahora, a esta molécula de la que se esperaba tendría tasas de ICC parecidas a sus homónimas de grupo, máxime cuando la población seleccionada ya presentaba antecedentes cardiovasculares.

Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, Buse JB, Engel SS, Garg J, et al; TECOS Study Group.  Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Jun 8. [Epub ahead of print]

Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, Steg PG, Davidson J, Hirshberg B, Ohman P, Frederich R, Wiviott SD, Hoffman EB, Cavender MA, Udell JA, Desai NR, Mozenson O, McGuire DK, Ray KK, Leiter LA, Raz I; the SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and Investigators.Saxagliptin and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2013 Sep 2. [Epub ahead of print] 

White WB, Cannon CP, Heller SR, Nissen SE, Bergenstal RM, Bakris GL, Perez AT, Fleck PR, Mehta CR, Kupfer S, Wilson C, Cushman WC, Zannad F; the EXAMINE Investigators.  Alogliptin after Acute Coronary Syndrome in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2013 Sep 2. [Epub ahead of print] -