ADA 2026.- Nuevo Consenso ADA/EASD 2026. Definitivamente más allá de la glucemia

 

Comentario del Dr. Carlos Hernández Teixidó (@carlos_teixi)

El Congreso ADA 2026 ha servido como escenario para presentar la nueva propuesta de consenso ADA/EASD sobre el manejo de la DM2, bajo el título completo de la sesión: “ADA EASD Consensus Statement on Management of Type 2 Diabetes: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes”. La sesión fue presidida por John B. Buse y Melanie J. Davies. Por alguna razón, la sesión no está disponible grabada en el congreso online, pero la repercusión ha sido tal que pensábamos que era importante comentarla en el Blog.

Conviene empezar con una advertencia: no estamos todavía ante el documento definitivo. Su versión final se presentará en el congreso de la EASD en Milán en octubre de 2026. La propia presentación insiste en que se trata de una propuesta en revisión. Es el mismo proceso que ocurrió en 2021, cuando se presentó el boceto del actual consenso ADA/EASD de 2022. Dicho esto, el mensaje general parece claro: el consenso ADA/EASD 2026 profundiza una línea ya iniciada en 2022, pero con un giro aún más explícito hacia una atención anticipatoria, integrada, centrada en la persona y orientada a complicaciones y condiciones crónicas asociadas. (Sigue leyendo...)

Enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica en personas con diabetes: La necesidad de detección e intervención temprana. Consenso de la Asociación Americana de Diabetes.

Comentario del Dr. Joan Barrot de la Puente (@JoanBarrot)

La salud hepática ha cobrado un protagonismo creciente en el manejo de la prediabetes y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), especialmente debido a la elevada prevalencia de la enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD, anteriormente conocida como NAFLD). La Asociación Americana de la Diabetes (ADA) ha emitido un informe de consenso que recomienda el diagnóstico temprano mediante pruebas no invasivas y la integración sistemática de estrategias de prevención y tratamiento de MASLD en la práctica clínica habitual. Este enfoque incluye tanto intervenciones sobre el estilo de vida como tratamiento farmacológico dirigido a la obesidad y a la hiperglucemia, con el objetivo de modificar el curso evolutivo de la enfermedad.

En Estados Unidos, hasta un 70% de las personas con DM2 presentan MASLD, y cerca de la mitad evolucionan a esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH -Metabolic dysfunction associated SteatoHepatitis-), con riesgo significativo de fibrosis avanzada, cirrosis o carcinoma hepatocelular (CHC), complicaciones que se asocian a mayor morbilidad cardiovascular, neoplásica y metabólica, así como a un deterioro del control glucémico y de la calidad de vida. A pesar de su elevada prevalencia, la MASLD continúa infradiagnosticada y poco tratada, lo que justifica la necesidad de un modelo asistencial multidisciplinar e integrado centrado en la atención primaria. En este contexto, la reciente redefinición de la enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA) como MASLD representa un cambio de paradigma al priorizar la disfunción metabólica sobre el consumo de alcohol, con el objetivo de mejorar la identificación diagnóstica, reducir el estigma terminológico y permitir una clasificación más precisa, que incluye ahora la categoría MetALD (Metabolic dysfunction and Alcoholic Liver Disease) para pacientes con características de MASLD y consumo moderado de alcohol. (Sigue leyendo...)

Consenso Europeo sobre obesidad y Enfermedad Cardiovascular de la ESC

Comentario de Fátima Villafañe Sanz (@FatimaVillaf)

Como saben, siempre intentamos traer al Blog de Mateu el resumen de los principales consensos sobre diabetes (DM). Sin embargo, la estrecha relación de la DM con la obesidad y con las enfermedades cardiovasculares (ECV) hace que no podamos obviar otros consensos igualmente relevantes para nuestro día a día. 

Se presenta en este comentario un consenso sobre el manejo de la obesidad elaborado por profesionales de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), quienes tienen la inquietud por esta enfermedad debido al alto riesgo de ECV que presentan quienes la padecen al relacionarse con otras ECV. (Sigue leyendo...)

EASD 2024.- Presentación de la nueva guía conjunta para las enfermedades hepáticas esteatósicas asociadas a disfunción metabólica (MASLD)

 

Comentario del Dr. Joan Barrot de la Puente (@JoanBarrot)

Durante el 60º Congreso de EASD que se ha celebrado en Madrid entre los días 9 y 13 de septiembre, tuvo lugar una mesa con la presentación de la nueva guía conjunta para el manejo de las enfermedades hepáticas asociadas a disfunción metabólica (MASLD). El consenso vino del trabajo de la EASD, de la Euopean Association for the Study of Liver (EASL) y de la European Association for the Study of Obesity (EASO).

La Dra. Yki-Järvinen, profesora de Medicina en la Universidad de Helsinki, aborda los retos en la detección y diagnóstico de la fibrosis hepática. Se discutieron las recomendaciones para el cribado de fibrosis mediante el FIB-4 y elastografía, siendo útiles para excluir o confirmar fibrosis avanzada, la cual es predictiva de resultados hepáticos. No obstante, ningún marcador o puntuación ha alcanzado un AUC (área bajo la curva de Area Under the Curve) aceptable para sustituir la biopsia en la detección de NASH (esteatohepatitis no alcohólica) y fibrosis clínicamente significativa (Ali Y, Lancet Gastroenterol Hepatol, 2023). (Sigue leyendo...)

Consenso sobre la Lipoproteína (a) de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA)

 

Comentario de Fátima Villafañe Sanz (@FatimaVillaf)

La enfermedad cardiovascular (ECV) establecida tiene una elevada prevalencia en nuestro medio y constituye una de las principales causas de muerte y discapacidad. Es por eso que identificar el riesgo cardiovascular (RCV) de cada persona y poner en marcha las mejores intervenciones para reducirlo cuanto antes es uno de los objetivos que debemos buscar los clínicos. 

Para ello, se están desarrollando estudios con nuevos fármacos como los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (iPCSK9), o sobre nuevas moléculas como la lipoproteína (a) -Lp(a)-. Esta proteína viene determinada en un 80% por la genética de cada persona, haciendo que sea difícilmente modificable por cambios en el estilo de vida (EdV). La única intervención conocida hasta el momento que puede modificarla es el fármaco al que hemos hecho referencia previamente, los iPCSK9. (Sigue leyendo...)

Algoritmo de tratamiento de la DM2. RedGDPS 2023

Algoritmo de tratamiento de la DM2. RedGDPS 2023

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

El objetivo de todos nuestros algoritmos es el de ayudar a los profesionales sanitarios, a elegir de una manera rápida y sencilla el tratamiento, atendiendo a la evidencia actual disponible, para las personas con diabetes. 

Sobre nuestro diseño clásico, presentamos las novedades y las nuevas evidencias o indicaciones que han justificado los cambios en esta nueva edición del algoritmo. 

1. Inclusión de alto riesgo cardiovascular (RCV) como condicionante clínico. 

En ausencia de enfermedad cardiovascular (ECV) establecida, los médicos tendrían que estratificar por RCV a los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). Se considera de alto RCV si presenta 3 o más factores de RCV (FRCV): obesidad, hipertensión (HTA), hipercolesterolemia, tabaquismo, albuminuria, filtrado glomerular estimado (FGe) < 60 ml/min/1,73 m2 o antecedentes familiares de ECV precoz. Hay que tener en cuenta que el aumento del RCV irá a favor de la instauración del tratamiento y también podrían inclinar su balanza otros factores añadidos como el sexo (hombre), la hemoglobina glicosilada (HbA1c) no controlada, el colesterol de alta densidad (HDL-c) reducido y los años de duración de la DM2.

2. Recomendación de Pioglitazona y arGLP1 en la prevención secundaria del ICTUS. 

Hasta hace poco las diferentes sociedades científicas sólo posicionaban la Pioglitazona por sus evidencias del estudio PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events (PROactive).  

En cuanto a los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagóna (aGLP1), un  meta análisis en pacientes con ECV o ictus previo en los estudios de seguridad cardiovascular (CV), observaron una reducción significativa de ictus fatal o no fatal del 14%. 

En el análisis post-hoc de los estudios Researching cardiovascular Events with a Weekly INcretin in Diabete (REWIND) y el Semaglutide in Subjects with Type 2 Diabetes (SUSTAIN-6) para los subgrupos de pacientes con Accidente Cerebro Vascular (ACV) e infarto de miocardio (IAM)  previo, podría  considerarse la indicación de la dulaglutida o la semaglutida en pacientes con ACV previo. 

3. Modificación del manejo de la DM2 en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC).

Basándose en los resultados de las últimas evidencias, la redGDPS, en la reciente actualización ha considerado unificar el condicionante clínico de ERC con una perspectiva de proceso continuo.

4. Modificación del condicionante clínico de fragilidad en DM2.

La fragilidad, más que la edad, determina el pronóstico para los adultos mayores con diabetes (DM), y por lo tanto debe ser un determinante clave de establecimiento de objetivos y opciones de tratamiento a la hora de individualizar la atención.  

Modificaciones a la espera de la presentación del nuevo algoritmo de la fragilidad en el paciente con DM2, que presentaremos en nuestro segundo congreso de la redGDPS en noviembre, Madrid. 

5. Utilidad de los análogos duales de GIP/GLP1 en pacientes con obesidad.

Los análogos duales del receptor del polipéptido inhibidor gástrico (GIP) y del receptor GLP1 (arGIP/GLP1) son una nueva clase terapéutica de fármacos indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2). 

La Tirzepatida incrementa la primera y segunda fase de la secreción de insulina (INS) y reduce la secreción de glucagón de forma glucosa dependiente, provocando una reducción de la glucemia postprandial y basal, aumentando la sensación de saciedad, retrasan el vaciado gástrico y reduciendo el peso corporal.  

6. Tratamiento de la DM2 en pacientes con esteatosis hepática no alcohólica.

Entre los pacientes con DM2 es muy frecuente la esteatosis hepática no alcohólica (NASH), especialmente relacionada con la obesidad. 

En la actualidad, mientras no finalice la investigación sobre nuevos fármacos, la evidencia disponible recomienda tratar a los pacientes con DM2 y NASH con pioglitazona, aGLP1 o los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2). 

7. Recomendación de los aGLP1 orales en pacientes con mal control glucémico. 

Teniendo en cuenta su elevada potencia en bajada de HbA1c y de peso, juntamente con la ventaja de su administración por vía oral, nos hace considerar que es una buena alternativa a utilizar en el segundo escalón del tratamiento farmacológico de pacientes con DM2 con un control glucémico insuficiente. 

Felicitar a todo el grupo de trabajo en coordinación con la mayoría de los compañeros de la redGDPS.    

Algoritmo de tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. RedGDPS 2023  Diabetes práctica 2023: 14(02):37-75. doi: 10.52102/diabet.pract.2023.2.art2

Consenso en la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica en un contexto de multimorbilidad

Consenso de la  American College of Cardiology en la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica en un contexto de multimorbilidad

Hoy hacemos un comentario de un documento de consenso del American College of Cardiology (ACC) Solution Set Oversight Committee sobre un tema del que  se habla poco; el hecho de integrar y manejar el tratamiento de la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa) dentro de un contexto de multimorbilidad (donde múltiples enfermedades crónicas  dan pie a un fraccionamiento de la información del paciente, a la polifarmacia, a los efectos secundarios, a las interacciones, a una gran cantidad de pastillas diarias,  problemas de financiación,..) . Una situación frecuente o muy frecuente, pero que se ignora en pos de simplificar el manejo de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) o de los eventos CV (EvCV) o previos o presentes.

Sería crear una especia  Guía de Práctica Clínica (GPC) (aunque es un consenso por opinión de expertos) sobre apartados clínicos y no clínicos en el cuidado cardiovascular (CV) de estos pacientes. Un tema árido con dificultades a la hora de extraer evidencias actualizadas, por la falta de éstas (“gaps in care”), y con ello dar  recomendaciones para confeccionar herramientas útiles (algoritmos, aplicaciones para móviles..) que utilizar en nuestra práctica asistencial.  

Para ello se recabó la participación de un Expert Consensus Decision Pathways (ECDPs) que planteara las preguntas, estableciera una metodología ad hoc. Ya desde el 2019 el ACC había creado una mesa al efecto la ““Navigating Treatment Decisions for Patients with ASCVD and Multiple Comorbidities” en la que participaron divesos expertos no sanitarios de diferentes áreas (grupos de pacientes, fabricantes de medicamentos, administración sanitaria..). 

Y  aún no existiendo contestación a todas las preguntas que se hacen les sirve para alentar a los clínicos a tener en cuenta este amplio contexto, los múltiples factores que hay que tener en cuenta a la hora de individualizar el tratamiento de cada paciente.
En si el texto no da indicaciones prácticas que resaltar, y es un poco ambiguo, pero no así las tablas y figuras que le acompaña que son muy interesantes.

Interesante, por tanto, darle un hojeada para sensibilizarnos de esta situación que no es fácil de abordar.  Con todo, obliga a una aproximación holística que incorpore las características del paciente, las preferencias y prioridades de éste, el tratamiento actual y las opciones o alternativas que permite el mismo será de gran importancia.  

En este aspecto, la utilización de medicación que actúe en distintos órganos puede generar grandes beneficios, el ejemplo paradigmático son los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (iSGLT2)  en la DM, insuficiencia cardíaca (IC), complicaciones renales y en la mortalidad. Otros factores, y que en este caso enlazarían con los otra familia, serían los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1), sobre valorar el coste, la tolerabilidad, la necesidad de dosificación creciente, y la adherencia al tratamiento, algo que no siempre se tiene en cuenta.

Kim K Birtcher, Larry A Allen, Jeffrey L Anderson, Marc P Bonaca, Ty J Gluckman, Aliza Hussain, Mikhail Kosiborod, Laxmi S Mehta, Salim S Virani. 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Integrating Atherosclerotic Cardiovascular Disease and Multimorbidity Treatment: A Framework for Pragmatic, Patient-Centered Care A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol . 2023 Jan 24;81(3):292-317. doi: 10.1016/j.jacc.2022.08.754. Epub 2022 Oct 25. PMID: 36307329 DOI: 10.1016/j.jacc.2022.08.754

# EASD2022.- Consenso para el manejo de la hiperglucemia en personas con DM2 (ADA/EASD)

# EASD2022.- Consenso para el manejo de la hiperglucemia en personas con DM2 (ADA/EASD)

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

La presentación de un nuevo documento para el manejo integral de la diabetes tipo 2 (DM2) siempre es causa de revuelo y más si ha sido publicado en conjunto por la American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the study of Diabetes (EASD). Y es que ayer se presentaba en Estocolmo, en la 58º Edición del Congreso de EASD el nuevo Consenso para el manejo de la hiperglucemia en DM2 (ADA/EASD) en una sesión de casi 2h, acompañada de la publicación correspondiente en Diabetes Care. La sesión no ha sido grabada a petición de los autores. Doce ponentes de renombre capitaneados por el Dr. Buse (ADA) o la Dra. Davies (EASD) y moderados por el Dr. Del Prato (EASD) y el Dr. Gabbay (ADA). Un verdadero lujo de sesión, que a ojos del Dr. Gabbay ha presentado “el mejor consenso hasta la fecha”.

Este consenso, preanunciado y comentado en este blog en el anterior congreso de ADA, se ha centrado en los determinantes sociales de salud, la atención holística y el control del peso como factor esencial. La revisión incluye trabajos publicados hasta junio de 2022.

El documento alude en un primer momento al “Language Matter” y a la importancia de una comunicación adecuada con las personas con DM2. Recordemos que en ningún caso deben ser llamados diabéticos*, sino personas con DM2. 

El punto central del consenso y del manejo de la enfermedad es el Autocuidado, Apoyo y Educación que se le da al paciente. (DSMES- Diabetes Self-Management, Education and Support). Todo ello, permitiendo un control holístico centrado en los 5 determinantes sociales principales: estatus económicos, condicionantes de vida y trabajo, dominios intersectoriales (vivienda, educación…), contexto sociocultural y contexto socioeconómico. Todo esto, debería ser implementado en el momento del diagnóstico, dado que de ser así, ha demostrado mejorar el empoderamiento del paciente, el control glucémico, los eventos clínicos y fisiológicos, reduce la hospitalización, reduce la mortalidad por cualquier causa (MCC); y además es coste-efectivo. 

El mensaje sobre la importancia del tratamiento integral ha sido transmitido a través del todo el documento y queda reflejado en la Fig. 4 del mismo. En ella, encontramos un “círculo virtuoso” donde el sanitario y el paciente deben centrarse en el manejo de la glucemia, en el manejo del peso, en el control del riesgo cardiovascular (RCV) y en la elección de fármacos con protección cardio-renal demostrada. Todo ello con el objetivo final de prevenir complicaciones y optimizar la calidad de vida. 

Los autores mantienen que se debe seguir poniendo a la persona como el centro de intervención y un tratamiento combinado entre la modificación de los estilos de vida (MEV), el tratamiento farmacológico y la cirugía metabólica (CM). Con ello, se deberá buscar un objetivo de pérdida de peso entre el 5 y el 15%, entrando en ese ciclo de mejora glucémica y mejora del RCV.

Abordaron con especial hincapié la necesidad de realizar actividad física a diario y para ello presentaron un nuevo algoritmo. En él, recomiendan evitar la sedestación cada 30 minutos, hacer actividades de intensidad vigorosa o moderada (lo suficiente para hacer sudar al paciente), fomentar ejercicios de resistencia y de flexibilidad, y subir al menos 500 escalones diarios. Esta última recomendación, consigue según los autores disminuciones de la mortalidad cardiovascular (MCV) de entre un 2 y un 9%. Además, han incluido un apartado sobre la necesidad de llevar una buena higiene del sueño, recomendando descansos nocturnos de entre 6 y 9h, y evitando los cambios en los horarios.

En el documento existe un apartado para el control glucémico, donde exponen, fármaco a fármaco, las características de cada uno. Quizá el más interesante sea el de la metformina (MET) -que como veremos luego, queda algo relegada en su nuevo algoritmo farmacológico- donde a pesar de alabar los beneficios sabidos de la molécula, se centran de forma quizá intencionada en las posibles combinaciones con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) y con análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1). Además, abordan la necesidad de una intensificación temprana con terapias combinadas en personas jóvenes para evitar la inercia. Sorprende este último punto, porque también recomiendan las terapias combinadas en personas de edad avanzada. Parece que intentan expresar que es necesario un inicio con doble fármaco (aunque a ojos de este redactor, no han querido “mojarse mucho”).

Con respecto a esa terapia combinada que se mencionaba, los autores refieren que presenta ventajas en cuanto a la inercia y control glucémico, a la orientación simultánea de la fisiopatología, al impacto en la carga y toma de la medicación y persistencia del tratamiento, y mejoras en los beneficios clínicos complementarios (control de peso, de glucemia y de RCV entre otros). 

Con respecto al algoritmo farmacológico, modifican levemente el presentado en la ADA 2022, simplificando la parte de la enfermedad renal crónica (ERC). Mantienen el uso de iSGLT2 y aGLP1 en personas con enfermedad cardiovascular (ECV) establecida o con condiciones isquémicas y vasculares (amputaciones, angina, enfermedad arterial periférica…); y para personas con indicadores de alto riesgo (edad mayor de 55 años con dos o más factores entre obesidad, tabaquismo, hipertensión –HTA-, dislipemia o albuminuria). Si pese al uso de iSGLT2 o aGLP1 (indistintamente), no se obtiene un control glucémico, se debe intensificar con el otro fármaco (aGLP1 o iSGLT2) o con pioglitazona (PIO). En personas con insuficiencia cardiaca (IC) persiste la recomendación de iSGLT2. Y en personas con ERC (definida como filtrados menores de 60ml/min o albuminuria mayor de 30mg/dl) se priorizará el uso de iSGLT2 (junto a  Inhibidores de la Enzima Conversora de la Angiotensina /Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II -IECAS/ARA_II- en dosis máximas) hasta filtrados de 20 ml/min, o el uso de aGLP1 en caso de no tolerar los primeros. De no obtener un control glucémico adecuado, se añadirá el otro fármaco de la dupla. 

En cuanto a la parte derecha del algoritmo, mantienen un apartado para control glucémico y otro para control de peso. En el primero recomiendan MET y/o fármacos que nos permita llegar a objetivo de forma eficaz (No especifican de forma clara si la MET sigue en el primer escalón farmacológico). Se posicionan haciendo una lista con los fármacos desde el más eficaz (dulaglutide (DULA) en dosis altas, semaglutida (SEMA) y tirzepatide (TIRZE), hasta el menos eficaz (iDPP4).

En el apartado del control de peso, recomiendan la MEV, los programas reglados de pérdida de peso, considerar la CM, y los fármacos para el control de peso. En él, hacen un listado de nuevo desde SEMA y TIRZE hasta los iDPP4 y la MET con un control neutro del peso. 

Finalizaba la sesión del Dr. Buse sobre las debilidades del consenso dado que no existe evidencia sólida al respecto de ciertos temas. Entre ellos, destacan la evidencia en personas con DM2 muy jóvenes o en mayores de 75 años, las posibles diferencias por género, el coste-efectividad de la protección cardiorrenal, la comparación en la efectividad del peso y la necesidad de implantación del objetivo por tiempo en rango (TER) en personas con DM2.

En líneas generales podríamos destacar que el tratamiento de la DM2 debe centrarse en la persona desde el DSMES, pasando por un control glucémico, la pérdida de peso, el control de los FRCV y el uso de fármacos con demostrados beneficio cardiorrenal. 

Sin duda un documento interesantísimo, que tras una lectura reposada deja entrever el presente y el posible futuro del manejo de la DM2. Hubiera estado interesante una mayor aclaración sobre el lugar que debe ocupar a día de hoy la MET. Da la impresión que ha sido relegada en el documento en pos de los iSGLT2, los aGLP1 y Glucose-dependent Insulinotropic Peptide (GIP)/GLP1. La mayor alusión que hace a este respecto es: “En general, para el tratamiento de la hiperglucemia, la MET sigue siendo el agente de elección en la mayoría de las personas con DM…”. Sin embargo, finalizan el párrafo: “A menudo, la monoterapia con MET no será suficiente para mantener los niveles de glucosa en el objetivo.”

Quizá nos estemos adentrando en un nuevo primer escalón. Quizá los siguientes documentos de consenso nos lo aclaren.

Me gustaría finalizar el comentario con una frase recogida en el documento que resume muy bien la intencionalidad del documento. – Consider each person living with diabetes an individual with specific context, risks, and preference-  

Cuídense. 

MANAGEMENT OF HYPERGLYCAEMIA IN TYPE 2 DIABETES: ADA/EASD CONSENSUS REPORT 2022. EASD Annual Meeting; Stockholm, Sweden: Sept 19–23, 2022

Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, Gabbay RA, Green J, Maruthur NM, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2022 Sep 23:dci220034. DOI: 10.2337/dci22-0034. 

ADA 2022. Nueva Orleans. Novedades en el consenso ADA/EASD para el manejo de la hiperglucemia

ADA 2022. Nueva Orleans. Novedades en el consenso ADA/EASD para el manejo de la hiperglucemia

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Desde hace una semana, estamos comentando en este blog las principales mesas y simposios realizados en el 82º Congreso de la American Diabetes Association (ADA) de este año en Nueva Orleans. Entre las comunicaciones que más revuelo producen cada año se encuentran las presentaciones de nuevos fármacos, de nuevos algoritmos y de nuevos consensos. El post que hoy comentamos es el relativo a la mesa del nuevo Consenso entre la ADA y su homólogo europeo, la European Association for the Study of Diabetes (EASD) sobre el manejo de la hiperglucemia en personas con diabetes tipo 2 (DM2).

Trece ponentes de renombre en representación de la ADA y de la EASD que han participado en la revisión del consenso, y han sido capitaneados por el Dr. Buse y la Dra. Davies. Juntos a ellos, estaban investigadores muy conocidos como el Dr. Del Prato o el Dr. Tsapas. 

Comenzaron reivindicando el duro trabajo que supone una actualización como esta y que de momento lo que presentaban no se correspondía con el Consenso y Algoritmo final, sino que seguirán con las revisiones y será presentado en el Congreso de EASD de Estocolmo de septiembre de 2022. Como siempre, estaremos allí (al menos de forma virtual) para traerles todas las novedades al blog.

El primer punto que trataron fue la importancia del tratamiento hipoglucemiante, destacando que los objetivos en el cuidado de las personas con DM2 deben ser la prevención de las complicaciones y la mejora de la calidad de vida. 

Esto deberá conseguirse mediante un “círculo virtuoso” en el que el control glucémico se debe ver acompañado de una pérdida de peso, y ésta a su vez de la disminución de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y de la asistencia en protección cardiorrenal.  

Mantienen que se debe seguir poniendo a la persona como el centro de intervención y un tratamiento combinado entre la modificación de los estilos de vida (MEV), el tratamiento farmacológico y la cirugía metabólica (CM). Con ello, se deberá buscar un objetivo de pérdida de peso entre el 5 y el 15%, la mejora del control glucémico y la diminución del riesgo cardiovascular (RCV)

Hicieron hincapié en la necesidad de una decisión consensuada con la persona y mantener una buena educación terapéutica que reduzca la mortalidad y sea coste-efectiva. Para ello, recomiendan al menos 10h de educación. En este mismo apartado, los ponentes destacaron la necesidad de abandonar la inercia y asegurar la adherencia terapéutica. 

Añaden en su algoritmo un nuevo apartado para la pérdida de peso donde incluyen la MEV de la persona con DM2, la incorporación de un programa estructurado de disminución de peso y la consideración de CM o de fármacos que disminuyan peso con gran eficacia. 
Por último, recomiendan que a la hora de decantarse por un fármaco u otro, se primen aquellos que ayudan a reducir peso. En este sentido, recomiendan fármacos de muy alta eficacia a la hora de perder peso [semaglutida (SEMA) o tirzepatida (TZP)], de eficacia alta [dulaglutida (DULA) o liraglutida (LIRA)] y fármacos de eficacia intermedia como inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) y el resto de análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón aGLP1).

  Aunque no lo expresan por escrito en el algoritmo, sino que lo indicó el ponente, se deberán tomar estrategias para la pérdida de peso en todos los pacientes que tengan hígado graso no alcohólico (NAFLD), insuficiencia cardiaca (IC) o síndrome de apnea/hipapnea del sueño (SAHOS).

Abordaron de forma muy enérgica, la necesidad de mantener una actividad física diaria y lo hicieron con un nuevo algoritmo para ello. En él, recomiendan romper cada 30 minutos la sedestación, hacer actividades diarias de intensidad vigorosa o moderada que hagan sudar al paciente, fomentar los ejercicios de resistencia y de flexibilidad, y subir al menos 500 escalones diarios. Este último mejora por sí solo la mortalidad cardiovascular (MCV) entre un 2 y un 9%. Además, incluyen en este apartado la necesidad de llevar una buena higiene del sueño, recomendando descansos nocturnos de entre 6 y 9h, y evitando los cambios en los horarios.

En cuanto al algoritmo de tratamiento farmacológico, los autores han realizado cambios muy visibles. El primero es la simplificación de la “parte derecha” del algoritmo de 2019. Esta sección sobre la elección del fármaco para “un mero control glucémico” deja de tener el apartado del coste y de hipoglucemia (que queda relegada a una única frase). De esta forma, se recomienda el uso de metformina (MET) o de terapia combinada (haciendo referencia al apartado de reducción del riesgo cardiorrenal), y si una vez pautado no se consigue el objetivo glucémico, se deberá intensificar con fármacos de alta eficacia hipoglucemiante. Los autores “se mojan” en este apartado y recomiendan, por orden, fármacos de muy alta eficacia (DULA en dosis altas, SEMA, TZP, insulina, combinaciones orales o combinaciones inyectadas de insulina y aGLP1), fármacos de eficacia intermedia-alta [resto de aGLP1, MET, iSGLT2, sulfonilureas (SU) o pioglitazona (PIO)], y fármacos de eficacia intermedia (iDPP4). 

En cuanto al apartado de condicionantes clínicos (parte izquierda del algoritmo), no existen cambios sustanciales. Persiste la recomendación de iSGLT2 o aGLP1 en personas enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa), donde de no conseguir objetivo glucémico se intensificará con el fármaco que no hayamos empleado y en posterior lugar con PIO. En personas con IC mantienen la recomendación de uso de iSGLT2. Y en personas con enfermedad renal crónica (ERC) el algoritmo se mantiene. Si el paciente presentara una albuminuria avanzada -mantienen el límite en el cociente albumina/creatinina (CAC) mayor de 200- se deberán emplear iSGLT2 con estudios renales propios, o en su defecto iSGLT2 con mejoras renales en sus estudios de seguridad cardiovascular (CVOT), o aGLP1 con evidencia de beneficio renal si los iSGLT2 no son tolerados. Y en personas sin albuminuria avanzada se recomendará aGLP1 o iSGLT2 en el mismo nivel de evidencia. 

Remárquese de nuevo que este algoritmo está aún en revisión y por tanto debemos tomar con cautela el posicionamiento de unos fármacos por delante de otros. De hecho, esta continua revisión fue la esencia de la nota divertida puesta por la Dra. Mathieu. Y es que, durante la lectura del algoritmo se dio cuenta de un error en el mismo. Habían hablado durante el inicio de la sesión de la importancia de no estigmatizar llamando diabético* o paciente diabético* a las personas con DM2 y sin embargo, se les había “colado” en el algoritmo un paciente diabético*. –“Language matters” remarcaba la doctora danesa. “It will be changed”.

Para finalizar los ponentes realizaron un último apartado sobre cómo implementar estas medidas. Y fueron claros. El círculo virtuoso ya comentado debe ser abordado sin ninguna prioridad. Se debe abordar la pérdida de peso, el control glucémico, la diminución de los FRCV y la protección cardiorrenal de igual forma y con el mismo empeño. El control glucémico, la pérdida de peso y los condicionantes cardiorrenales son los incluidos en el algoritmo; y la mejora en los FRCV se deberá basar en el control de la presión arterial (PA), de la dislipemia (DLP), el abandono del hábito tabáquico y la antiagregación si fuera necesaria.

Los mismos autores destacan las debilidades de su consenso por no tener una evidencia sólida al respecto. Entre ellos, destacan la evidencia en personas con DM2 muy jóvenes o en mayores de 75 años, las posibles diferencias por género, el coste-efectividad de la protección cardiorrenal, la comparación en la efectividad del peso y la necesidad de implantación del objetivo por tiempo en rango (TER) en personas con DM2.

Una actualización muy interesante, con grandísimos ponentes, y con cambios centrados en la propia persona con DM2 y en su mejora en la calidad de vida y en la prevención de las complicaciones. Estaremos deseando traerles el comentario final del mismo cuando se celebre el EASD en septiembre de este año. 

Cuídense. 

Joint ADA/EASD—Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes. 82nd Congress ADA. 2022.

https://ada2022.org/live-stream/23887159/Joint-ADAEASDManagement-of-Hyperglycemia-in-Type-2-Diabetes-Includes-Livestream

 

ADA virtual 2021.- Primer consenso ADA y EASD para la diabetes tipo 1 en adultos.

ADA virtual 2021.- Primer consenso ADA y EASD para la diabetes tipo 1 en adultos.

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Tanto la American Diabetes Association (ADA) como la European Association for the Study of Diabetes (EASD) hacen cada año fuertes recomendaciones sobre el manejo de la diabetes tipo 2 (DM2). Sin embargo, hasta ahora, no habían redactado un consenso para el manejo de la diabetes tipo 1 (DM1) en adultos. Por ello desde enero de 2020, tanto el grupo de expertos de la ADA como el de la EASD han estado trabajando para alcanzar unas recomendaciones firmes con respecto a la DM1.

Este consenso ha sido presentado en el Congreso Anual de la ADA de 2021 que se celebra estos días en un formato virtual. Los datos que se muestran en el siguiente post no han sido obtenidos del artículo original dado que en este momento está aún por revisar y ser publicado. De hecho, los ponentes pidieron durante la sesión a los asistentes que revisen el documento actual y que envíen sus comentarios al respecto. En aras de ofrecer la información lo más actualizada posible, desde este post comentaremos únicamente la comunicación presentada de forma sucinta, dada la extensión de la misma.

Con respecto al diagnóstico de la DM1, han realizado un algoritmo en el que relatan los pasos a seguir una vez tenemos una sospecha de DM1. Los ponentes destacan la necesidad de este algoritmo dada la dificultad en muchas ocasiones del mismo diagnóstico y su distinción de otros tipos de DM. 

El péptido C está alto en ocasiones al momento del diagnóstico, la obesidad y la DM2 son cada vez más frecuentes en personas jóvenes, aunque la cetoacidosis diabética (CAD)  no es la norma en el debut de la DM1, puede ocurrir en la DM2 de igual forma… todos estos puntos, hacen cada vez más necesaria la afinación del diagnóstico.
En cuanto al tratamiento y objetivos del paciente han destacado durante toda la sesión la necesidad de individualizar llegando a un “manejo de mínimos” mediante el adiestramiento del paciente en cuanto al uso de insulina (INS), las hipoglucemias y la alimentación. Por otro lado, han insistido en el uso de bombas de insulinas (ISCI) siempre que sea posible, así como la monitorización continua de glucosa (MCG). También han hecho ahínco en el uso de la telemedicina para las consultas y la posibilidad de relegarlas a una única consulta anual siempre que el paciente esté entrenado y mantenga unos objetivos de HbA1c, variabilidad glucémica y tiempo en rango (TER) óptimos. 

Los ponentes han querido destacar ampliamente la parte social de la enfermedad y la necesidad de apoyo emocional y psicológico que pueden necesitar algunos pacientes. Es necesario enseñar al paciente con DM1 a actuar frente a situaciones como conducir, viajar, manejar enfermedades agudas, la importancia del sueño, las comidas fuera de casa, el embarazo y postparto, el empleo, o en lo relativo al tabaco y a otras drogas.
Durante la sesión, han guardado un apartado íntegro para la monitorización de la glucemia (como no podía ser de otra manera). Han destacado sus ventajas frente a la HbA1c, así como la necesidad de extender el uso de MCG a todos los pacientes con DM1.
La INS sigue siendo el tratamiento estándar, pero la forma de administración y la INS empleada debe ser analizada en base al riesgo de hipoglucemias, la flexibilidad que aporta y los costes. Según estos parámetros podemos emplear todo lo comprendido entre el uso de insulina premezcladas hasta el uso de circuitos cerrados híbridos (el llamado páncreas artificial). Una vez más, se debe individualizar.

Con respecto a las complicaciones de la DM1 han expuesto varios apartados al respecto. Ninguno de ellos ha aportado novedad alguna, aunque por supuesto debían estar recogidos en este consenso.

Por último, han querido hacer mención del trasplante de islotes pancreáticos, que ofrece unos resultados muy favorables, pero no siempre compensa los riesgos e inconvenientes de cualquier trasplante. En la mayoría de los casos, se corresponde con un trasplante dual (renal y pancreático), aprovechando así los inconvenientes derivados del trasplante renal y obteniendo los beneficios del recambio de los islotes. 

Poco extendido y con amplios inconvenientes por el momento. Han tenido igual mención el recambio de células beta en el apartado “Perspectivas de Futuro”, tanto provenientes de xenotrasplantes de cerdo, como de células madre o de la inducción de células pluripotenciales. En este mismo apartado han tratado temas como la inmunoterapia para la prevención de la DM1 o la preservación de la célula beta con Teplizumab (ya comentada en este blog hace algunos meses) 

El último apartado ha sido reservado para el Dr. Holt quien se ha encargado de los mensajes clave y de la moderación de preguntas. Entre los puntos clave ha destacado:

• El uso de nuevas tecnologías como parte fundamental de la DM1 y la fuerte recomendación del uso de MCG

• El uso de INS ultrarrápidas y análogos basales

• La necesidad de atención psicosocial de las personas con DM1

• Un mejor diagnóstico

• La posibilidad de prevención

En conclusión, un cuidado centrado en el paciente y en las necesidades y posibilidades de cada uno, pero abogando encarecidamente por el uso de nuevas tecnologías y aportando una visión psicosocial de la enfermedad.

Cuídense. 

Holt R, Peters A, et al. Management of Type 1 Diabetes in Adults—2021 Draft ADA/EASD Consensus Report (Includes Live Video Question and Answer Period). 81st ADA Congress 2021. 28th June 2021.

 https://professional.diabetes.org/sites/professional.diabetes.org/files/media/draft_easdada_t1dm_adults_consensusreport_0.pdf 

Consenso/actualización del “Diabetes and Frailty: An Expert Consensus Statement on the Management of Older Adults with Type 2 Diabetes”

Consenso/actualización del  “Diabetes and Frailty: An Expert Consensus Statement on the Management of Older Adults with Type 2 Diabetes”

Hace algún tiempo que no hablamos del manejo y  tratamiento del paciente anciano. Y mucho menos de aquel con criterios de fragilidad.

Ya hace tiempo de la Guía de Práctica Clínica (GPC) del la International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), y del  International Task Force of Experts in Diabetes (2012), que comentamos en este blog, y más recientemente hace dos años de la GPC de la Endocrine Society Americana (2019) en este sentido. Sin embargo, no hablaban específicamente del anciano frágil.

Hoy traemos aquí un consenso/actualización sobre el tema de autores que nos son conocidos. Una actualización del “Diabetes and Frailty: An Expert Consensus Statement on the Management of Older Adults with Type 2 Diabetes”, un consenso de expertos que tiene la utilidad de enfocar las evidencias (escasas) justamente en este grupo de pacientes. Se trata de una puesta a punto de una GPC del 2018  de la “UK national collaborative stakeholder initiative” que hemos tenido conocimiento tras leer este consenso-actualización.

La realidad es que las evidencias, aunque pocas, se acumulan  y es interesante relacionarlas con los distintos grados de fragilidad de los pacientes ancianos. Y es que éstos no pueden sustraerse de los objetivos metabólicos y de los tratamientos que vamos utilizando, en donde la desprescripción, más que la intensificación terapéutica, sería el común denominador con el objetivo puesto en la seguridad de estos pacientes.

Lo primero que se recalca es la falta de evaluación sistemática y reglada por los médicos de Atención Primaria (AP) de nuestros pacientes ancianos según los criterios de fragilidad, entendiendo erróneamente (y es algo que en opinión de este bloguero no queda claro en nuestro algoritmo terapéutico) que ancianidad es sinónimo de fragilidad, cuando no es cierto.

Lo segundo, es evitar la inercia terapéutica e ir adaptando nuestras decisiones al contexto cambiante de estos pacientes bajo una visión multifactorial  y/o holística de los mismos. 

Aspectos como la sarcopenia, la insuficiencia cardíaca (IC), la hipertensión arterial (HTA), la dislipemia, la incontinencia urinaria, el declinar cognitivo, la depresión, la alimentación, la actividad física, las caídas y fracturas, la disfagia,  las dificultades sensoriales (vista, oído, ...añadido de este bloguero), la inestabilidad (idem)  y la necesidad de una tercera persona que le administre la medicación, deben ser considerados.

Los grados de fragilidad se pueden evaluar según diversos métodos, sean el Frailty Index (eFI), Rockwood scale, o el conocido como “Timed up and Go”,  y los objetivos de tratamiento se adaptarán a éstos.  Y es que  la fragilidad no sería más que una condición del anciano relacionada con una pérdida de las reservas biológicas, de los sistemas orgánicos, que aumenta  la vulnerabilidad fisiológica a la descompensación física y psicológica tras un  evento estresante. La fragilidad no se correlaciona con edad ni es un proceso irreversible, hay que tenerlo siempre en cuenta; al tiempo que debemos tener presente que es el principal factor relacionado con la mortalidad del paciente anciano.

De todas la escalas la  eFI sería la más interesante habida cuenta que nos muestra el “déficit acumulado” según la valoración de  36 déficits, sean síntomas, signos, morbilidades, sentidos...

Otros instrumentos más rápidos y de fácil evaluación es la  FRAIL scale, que con solo con un cuestinario de 5 puntos nos una información validada según diversas poblaciones.
La reevaluación de la fragilidad debe hacerse anualmente y más pronto si existen cambios en la condición del paciente. También recomiendan a los 3 meses de alguna intervención. 

Con ello deben hacerse los cambios en los objetivos y ajuste en el tratamiento prescrito.
Dentro de los objetivos glucémicos, a grandes rasgos, niveles de HbA1c inferiores a 6%  (42 mmol/mol) o superiores a 9% (75 mmol/mol) se asocian siempre con más riesgos que beneficios en las personas mayores. Por el contrario, niveles de HbA1c entre 7,5-8% son seguros y con resultados preventivos demostrados. Sin embargo, siempre se deben tener en cuenta en estos pacientes aquellas situaciones de  “turnover” sanguíneo que puedan alterar esta parámetro, sean sangrado, hemólisis,..relativamente frecuentes en estos individuos. Sin embargo, la idea es alcanzar la normoglucemia con el menor riesgo de hipoglucemia.

En cuanto al repaso del tratamiento, recordad que se debería administrar dietas ricas en proteínas y energía con lo que prevenir la malnutrición y la pérdida de peso.
En cuanto al tratamiento farmacológico existe una tabla (n 3º) explicativa que resume los pros y contras de cada una de las familias de antidiabéticos.

Se mantiene a la metformina (MET) como primer fármaco hipoglucémico a añadir a la modificación de los estilos de vida (MEV), si bien es cierto que no se debe prescribir en insuficiencia renal grave y/o si el filtrado glomerular estimado (FGe) es inferior a 30 ml/min/1.73 m2, pues aumenta el riesgo de acidosis láctica.  Evaluar la FGe  antes del tratamiento y cada 3-6 meses ajustando la dosis si fuera necesario. Con precaución en la insuficiencia hepática, en la IC descompensada o en la  intolerancia gastrointestinal.

En cuanto a las sulfonilureas (SU) aunque los resultados del CAROLINA (CARdiovascular Outcomestudy of LINAgliptin versus glimepiride in patientswithtype 2 diabetes)  pudieran ser favorables no existió una subpoblación de ancianos frágiles. Existe variabilidad en la duración de las SU, de vida media corta con bajo riesgo de hipoglucemias como la gliclazida o de larga vida como el gliburide (glibenclamida).

Las glitazonas (GTZ), en concreto al pioglitazona (PIO) tendría un buen perfil cardiovascular (CV) en el infarto agudo de miocardio (IAM) y el accidente vásculocerebral (AVC) pero persiste el riesgo de incrementar la hospitalización por IC.  El riesgo de cáncer de vejiga deberá tenerse en cuenta en aquellos con antecedentes y el riesgo de fracturas osteoporóticas limita su prescripción en personas ancianas. A su vez incrementa  el peso corporal.

Los  inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 humana  (IDPP4) tendrían menos efectos secundarios que los anteriores con un riesgo mínimo de hipoglucemia, teniendo la ventaja de existir evidencias en pacientes frágiles que han mostrado que tienen un perfil de seguridad semejante a los individuos jóvenes.  Sus efectos CV son neutros y no afectan al peso corporal. El principal defecto, señalan, con respecto a los anteriores es su precio (inconveniente según los países).

Los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1), los otros derivados incretínicos, tienen el inconveniente en este tipo de pacientes que precisa inyeccion subcutanea con lo que es necesario tener las aptitudes visuales, motoras y cognitivas intactas.  Existe una presentación oral en EEUU (semaglutide) no disponible en nuestro país. Tienen la ventaja de reducir los eventos CV (EvCV) en un 15,2%, básicamente importante en estos pacientes es el AVC, y el hecho tener propiedades renoprotectoras.
Reducen el peso pero tiene efectos gastrointestinales (GI), con vómitos, nauseas, diarreas... no desdeñables así como un precio importante que los hacen poco atractivos para estos pacientes, y  dejar claro que faltan evidencias en este tipo de pacientes.  

Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) tienen diversas ventajas, dentro de las cuales su administración oral y sus efectos a nivel CV (16,9% de reducción de EvCV en ancianos) y sobre todo en la hospitalización por IC (reducción de un 28%), algo frecuente en estos pacientes.
Sin embargo, su dependencia de la función renal (aunque protegen la progresión de ésta) reduce su potencia hipoglucémica a medida que el FGe se reduce.
Su mecanismos sin embargo puede ser causa de incontinencia urinaria y de candidiasis genital. Su efecto deplectivo reduce la presión arterial (PA) y pueden ser causa de hipotensiones y caídas.
Al igual que los aGLP1 no existen evidencias sobre su uso en pacientes ancianos frágiles.

En cuanto a la insulina (INS) hay que decir que sería el último recurso en estos pacientes en donde la utilización de los análogos de INS (aINS), como la aINS Degludec y la glargina U300, están más indicados como ha demostrado un macro estudio observacional en Medicare (EEUU)  recientemente publicado por Marie C Bradley et al y que comentaremos próximamente (nota del bloguero).

La utilización de pautas con múltiples inyecciones es demasiado complejo para estos pacientes dificulta el control glucémico y aumenta el riesgo de hipoglucemia.

En fin un documento muy interesante con gráficas y tablas que ayudan a hacerlo más ameno.

W David Strain, Su Down, Pam Brown, Amar Puttanna, Alan Sinclair.  Diabetes and Frailty: An Expert Consensus Statement on the Management of Older Adults with Type 2 Diabetes. Diabetes Ther . 2021 Apr 8. doi: 10.1007/s13300-021-01035-9. Online ahead of print. DMID: 33830409 DOI: 10.1007/s13300-021-01035-9

Strain WD, Hope SV, Green A, Kar P, Valabhji J, Sinclair AJ. Type 2 diabetes mellitus in older people: a brief statement of key principles of modern day management including the  ssessment of frailty. A national collaborative stakeholder initiative. Diabet Med. 2018;35:838–45. 

LeRoith D, Biessels GJ, Braithwaite SS, Casanueva FF, Draznin B, Halter JB, Hirsch IB, McDonnell ME, Molitch ME, Murad MH, Sinclair AJ.  Treatment of Diabetes in Older Adults: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Mar 23. pii: jc.2019-00198. doi: 10.1210/jc.2019-00198. [Epub ahead of print]

Sinclair A, Morley JE, Rodriguez-Mañas L, Paolisso G, Bayer T, Zeyfang A, et al. Diabetes mellitus in older people: position statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. J Am Med Dir Assoc. 2012 Jul;13(6):497-502. doi: 10.1016/j.jamda.2012.04.012. 

Marie C Bradley, Yoganand Chillarige, Hana Lee, Xiyuan Wu, Shruti Parulekar, Stella Muthuri, Michael Wernecke, Thomas E MaCurdy, Jeffrey A Kelman, David J Graham. Severe Hypoglycemia Risk With Long-Acting Insulin Analogs vs Neutral Protamine Hagedorn Insulin, JAMA Intern Med . 2021 Mar 1;e209176. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.9176. Online ahead of print.

EASD 2020: Simposio del PCDE: Documento de posicionamiento de Primary Care Diabetes Europe

EASD 2020. -Simposio del PCDE: El tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2 en la atención primaria: documento de posicionamiento de Primary Care Diabetes Europe

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

El Primary Care Diabetes Europe (PCDE), liderado por el Dr Xavier Cos, su propósito es la promoción en el ámbito de Atención Primaria (AP) de cuidados sanitarios de calidad para las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), así como la promoción de la educación y la investigación sobre la Diabetes (DM) en la AP. Es digno de premio disponer de un auditorio tan selecto en este congreso de la European Association for the Study of Diabetes (EASD).  

Corresponde el inicio de la exposición al Dr. Samuel Seidu que argumenta la justificación y la metodología del documento. Son los médicos de AP quienes controlan y apoyan a los pacientes con DM2. El informe de consenso tiene como objetivo ayudar a los médicos a tratar en su globalidad el paciente con DM aportando todas las evidencia para la gestión de riesgos.  

Es nuestro compañero Dr. Xavier Cos que expone la generalización de las recomendaciones por riesgo y las implicaciones prácticas de la orientación en varios países de Europa. Exposición detallada de los diferentes algoritmos de tratamiento y mención especial al de la Fundación redGDPS. 

*Pacientes con muy alto riesgo cardiovascular (RCV): 

-Pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVa)

• Considerar iniciar metformian (MET) + análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1)/ inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) en lugar de paso a paso (E).
• MET como primera línea de tratamiento (A) 
• iSGLT2 o aGLP-1 con probado beneficio CV como segunda línea de tratamiento. (A) 
• Uso con cuidado de Insulina basal (INSB) cuando otras opciones de tratamiento han fallado y los objetivos glucémicos no se logran (E) 

- Pacientes con insuficiencia cardíaca (IC):

• Considerar iniciar MET + iSGLT2 en lugar de paso a paso (E).
• MET como primera línea de tratamiento (A) 
• iSGLT2 en segunda línea de tratamiento (A) 
• Evitar Pioglitazona (A) y Saxagliptina (A) y usar INSB con precaución (B) 

-Pacientes con enfermedad renal crónica (ERC):

• Considerar iniciar MET + iSGLT2 en lugar de paso a paso (E), respetando la indicación por filtrado glomerular estimado (FGe).
• MET en primera línea de tratamiento si FGe superior a 30 ml/min (A) 
• iSGLT2 en segunda línea de tratamiento con FGe  mayor de  45 ml/min (A) incluso cuando está bien controlado con MET.
• aGLP-1 en tercera línea de tratamiento o si los tratamiento previos no son tolerados (A), seguido por Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (iDPP4) (A).
• Reduce la dosis de las Glinidas y reduce dosis o discontinua el tratamiento con sulfonilureas (SU) si FGe< 45 ml/min para reducir el riesgo de hipoglucemias.

*Pacientes con alto RCV:

• Considerar iniciar MET + iSGLT2/aGLP-1/Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (iDPP4) en lugar de paso a paso (E).
• MET como primera línea de tratamiento (A) 
• iSGLT2 o aGLP-1 o iDPP4 como segunda línea de tratamiento cuando el coste no es prohibitivo (A). De estos, iSGLT2 o aGLP-1con probado beneficio cardiovascular (E).
• SU de nueva generación o Glinidas cuando interesa minimizar los costes (A)
• Pioglitazona en pacientes con esteatosis hepática no alcohólica y cuando predomina la resistencia a la insulina (A) 
• INSB cuando se han explorado otras terapias y no se han logrado los objetivos (E) 
• Insulina (INS) basal-bolo sólo como última opción (E) 

*Pacientes con obesidad/sobrepeso:

• Considerar iniciar MET + aGLP1/iSGLT2 en lugar de paso a paso (E).
• MET en primera línea de tratamiento (A) 
• aGLP-1 o iSGLT2 en segunda línea de tratamiento (A) 
• Evitar el tratamiento con ganancia de peso incluyendo SU, glinidas, Pioglitazona e INS (A).
• Si requieren INS considerar dosis fijas de INS/aGLP-1 en combinación (A) 

*Anciano/fragilidad:

• Evitar objetivos glucémicos estrictos que aumentan el riesgo de hipoglucemia (E)
• MET en primera línea de tratamiento si es tolerado y no está contraindicada (A) 
• Los iDPP4 son seguros y fáciles de usar (A)
• Evaluar la adherencia y evitar múltiples medicamentos inyectables diarios cuando sea posible (E).

Revisión del documento ya comentado el junio de este año en nuestro blog. 

https://www.primary-care-diabetes.com/action/showPdf?pii=S1751-9918(20)30189-3

El nuevo documento de posicionamiento del grupo Europeo de Diabetes.

El nuevo documento de posicionamiento del grupo Europeo de Diabetes.

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

El Primary Care Diabetes Europe (PCDE), liderado por el Dr Xavier Cos, es una organización con 4.400 miembros en diferentes países de Europa. Su misión es la promociónen el ámbito de Atención Primaria (AP) de cuidados sanitarios de calidad para las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
El PCDE acaba de publicar un documento de consenso en el que aporta su visión en el manejo de la DM2 respaldada por la experiencia clínica y la evidencia científica actual. Este consenso ha sido escrito por y para los profesionales de AP. Es de fácil lectura y trata de aportar a los sanitarios europeos de AP una herramienta útil y práctica intentando disminuir la variabilidad interprofesional.
No se trata de un algoritmo, es más un documento marco con consejos claros para el manejo de las personas con DM2 en diferentes contextos pero permitiendo una amplia aplicación. Realizado con una visión global tiene en cuenta que los destinatarios pueden proceder de diferentes realidades asistenciales dado que cada país y sistema de salud presenta su propia idiosincrasia.
Este documento proporciona recomendaciones aplicables en una serie de posibles escenarios centrados en pacientes con DM2. Han elegido un interesante y novedoso formato; para facilitar su consulta a lo largo del documento las recomendaciones clave se recogen en 8 cajones/boxes.
 En el primer cajón indican una serie de instrucciones sobre la adecuada lectura del escrito pues los autores consideran que tan importante es el contenido como la lectura apropiada del documento.
En el cajón 2 se presentan criterios para la estratificación del riesgo cardiovascular (RCV) de los pacientes con DM2.
En el cajón 3 enfocan el abordaje de los pacientes DM2 con enfermedad cardiovascular establecida (ECV).
En el cajón 4 profundizan en el paciente DM2 con insuficiencia cardiaca (IC).
En el cajón 5 debaten sobre el paciente DM2 con insuficiencia renal (ERC).
En el cajón 6 sugieren recomendaciones terapéuticas en los pacientes DM2 con alto RCV.
 En el cajón 7 se centran en el paciente DM2 con obesidad y finalmente;
 en el cajón 8 hablan sobre el paciente DM2 frágil y/o anciano.
Uno de los mensajes a los que se ha prestado más énfasis es la importancia de evitar la inercia terapéutica, para ello proponen el tratamiento intensivo desde un inicio, por ejemplo utilizando las terapias combinadas.
En definitiva, un consenso de referencia en DM realizado por profesionales europeos que trabajan en AP. De lectura obligada.

https://www.primary-care-diabetes.com/action/showPdf?pii=S1751-9918(20)30189-3

 

COVID-19: Guía de actuación para personas con condiciones de salud crónicas en situación de confinamiento. Estado de alarma por COVID-19.

¿Qué recomendaciones nos da el Ministerio de Sanidad para nuestros pacientes con diabetes?

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi


En el último mes hemos visto cómo debíamos remodelar la atención sanitaria que ofrecemos a nuestros pacientes para adaptarnos al Estado de Alarma generado por la infección por Síndrome Respiratorio Agudo Severo por CoronaVirus 2 (SARS-CoV-2 ) o COVID-19 (Coronavirus Disease 2019). Aunque no hayan existido unas directrices claras y similares en todos los territorios a la hora de organizarse, la Atención Primaria (AP) es la que está desarrollando un papel principal en la sustentación y la contención de la gran mayoría de los casos. Desde AP, el manejo de los pacientes crónicos ha quedado relegado a un segundo plano por el momento, no sin recomendar enérgicamente el autocuidado y explicando los criterios por lo que los pacientes deben consultar. 
El Ministerio de Sanidad ha redactado una guía de actuación para pacientes crónicos y personas mayores en torno al confinamiento. En ella, recogen recomendaciones generales para cualquier paciente como el lavado de manos, el uso de pañuelos desechables, el uso de guantes y mascarillas, toser en el codo flexionado, o la distancia de seguridad que debe mantener cada uno. Además, aportan recomendaciones saludables sobre la alimentación, la actividad física de acuerdo a las posibilidades de cada ciudadano, y el bienestar emocional bajo un aislamiento. Así mismo, en la guía recogen recomendaciones específicas para la diabetes (DM), la hipertensión arterial (HTA), epilepsia, enfermedad renal crónica (ERC), asma, cáncer… 
Aunque con los datos actuales es complicado valorar si los pacientes con DM presentan más riesgo de contagio; ya hemos comentado previamente en el blog que la DM es un factor de riesgo para la progresión y  el pronóstico de la infección por COVID-19 y por tanto, se deben establecer unas recomendaciones individualizadas para este tipo de pacientes.

Con respecto a la DM, el Ministerio recomienda:
• Realizar actividad física siguiendo las pautas generales y adaptada a las condiciones individuales.
• En caso de posible infección, contactar con el centro sanitario de referencia y llevar un control más exhaustivo de los niveles de glucosa.
• Mantener el tratamiento con insulina (INS) y antidiabéticos no insulínicos (ADNIs), así como el tratamiento no farmacológico. En caso de considerar una modificación, consultar con su médico. 
• Tener previsiones para el manejo de la DM (medicación, material de monitorización…) para al menos 3 semanas.
• Asegurarse conocer cómo se debe manejar las hipoglucemias y las hiperglucemias. 
• Continuar con los consejos del autocuidado del pie: higiene, corte de uñas, calzados… y si no los recuerda, consultar con su médico. 
• En pacientes con DM1, se debe estar especialmente atento a los síntomas digestivos como vómitos o diarrea. Si presentan hiperglucemia o normoglucemia, se deben consumir líquidos sin hidratos de carbono.
• En caso de pacientes bajo tratamiento con INS con descontrol de las glucemias que no mejoran con las pautas de autocuidado, deben llamar a su equipo médico, y en caso de no estabilizarse, deben acudir a su médico (extremando las precauciones para el contagio).

Estas recomendaciones, aunque ciertamente generales, reflejan la importancia que los pacientes deben dar a su enfermedad, y por ello deberíamos (dentro de lo posible) recordarlas en cada llamada telefónica de pacientes crónicos. Si bien no todas, al menos las recomendaciones de alimentación, mantenimiento de la medicación y los síntomas de hipoglucemia podrían ser las más importantes.
Son días difíciles. Por ello, desde aquí no puedo más que mandar un mensaje de ánimo para todos.
¡Saldremos!

Ministerio de Sanidad. Guía de actuación para personas con condiciones de salud crónicas y personas mayores en situación de confinamiento. Estado de alarma por COVID-19; 04 abril  2020. 

COVID-19: “Con los pies en el suelo”: el papel de la podología durante la pandemia de COVID-19

COVID-19: “Con los pies en el suelo”: el papel de la podología durante la pandemia de COVID-19

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Antes de empezar a hablar de las consecuencias que esto puede tener repaso el trabajo en estas semanas de dura experiencia y puedo afirmar que no todo ha sido gratitud y aplausos, sino más bien algunas “espinas” que llevamos en nuestro corazón. El caso de un octagenario con una úlcera de mal aspecto en un dedo del pie, infección, osteomielitis y mal pronóstico.
Los cambios repentinos en el sistema de atención pandémica están llevando a todos los trabajadores de la salud a encontrar su nuevo lugar y cambiar para proporcionar nuevos servicios. La Asociación Americana de Podología plantea su rol y el de los sanitarios en la prevención de hospitalizaciones relacionadas con el pie diabético (PDM).
Los pacientes con diabetes (DM) y úlceras en los pies tienen un mayor riesgo de infecciones, hospitalización, amputaciones y muerte. El objetivo de los podólogos durante la pandemia es reducir la carga sobre el sistema de atención médica al mantener a los pacientes con PDM  y heridas,  seguros, funcionales y en el hogar.
Alejarse de la atención hospitalaria
Se ha demostrado que una buena atención podológica reduce las visitas a urgencias relacionadas con la DM, la hospitalización y las amputaciones.

Mayor uso de telemedicina y monitorización remota de pacientes
Hasta hace poco tiempo, en nuestros centros empezamos a trabajar con la telemedicina y necesitamos una capacidad de adaptación de nuestros equipos. Face Time, servicios de mensajes (SMS), comunicación telefónica, video chats, etc. Seria deseable homologar plataformas sanitarias únicas, pero es importante tener en cuenta los requisitos de licencias estatales y asegurar la protección de datos de nuestros pacientes. Es el futuro y presente.

Más visitas a domicilio
Los podólogos pueden ordenar visitas a domicilio, cambios de apósito, descargas y antibióticos para que el paciente los use en el hogar y algunos con controles regulares de telemedicina. 

*Otra publicación reciente son las recomendaciones del cuidado del PDM del Servicio Nacional de Salud (NHS) en el  Reino Unido (UK)  en la pandemia del COVID-19 que pretenden apoyar a las personas con DM que tienen problemas en los pies . 

Sin embargo, es esencial reconocer que algunas complicaciones en los pies pueden poner en peligro la vida y deben reconocerse y derivarse de inmediato para recibir atención hospitalaria. Al mismo tiempo, se deben identificar las complicaciones sin riesgo que podemos controlar en Atención Primaria (AP) o en el domicilio del paciente. Esto debería evitar visitas o ingresos innecesarios al hospital para reducir el riesgo de exposición al COVID-19.

Condiciones que no amenazan las extremidades (algoritmo de tratamiento) 

• Las úlceras de pie no complicadas que no están infectadas y no son isquémicas o moderadamente isquémicos, pero los pies estables  pueden tratarse en casa.

• Las infecciones leves del pie, con úlceras superficiales y eritema local a menos de 2 cm del borde sin signos de infección o sepsis, también se pueden tratar en la comunidad con antibióticos orales. 

El modo de atención en la comunidad variará según la ubicación y la tecnología disponible, incluyendo teléfono, video y telemedicina. Nuestro paciente gracias a la telemedicina (vídeos, fotografías, whatsapp e historia electrónica) mejoró sus lesiones y pronóstico.Contacto directo con la unidad del PDM.

Las expectativas que tenemos estos días, nos generan muchísima frustración.
Ver que no se cumplen, nos hace sufrir y desgasta. Ánimos y eterna gratitud compañeros.


Lee C. Rogers,Lawrence A. Lavery,Warren S. Joseph,David G. Armstrong, (2020) All Feet On Deck—The Role of Podiatry During the COVID-19 Pandemic: Preventing hospitalizations in an over burdened health care system, reducing amputation and death in people with diabetes. Journal of the American Podiatric Medical Association In-Press.  https://doi.org/10.7547/20-051

M. Bates, M. Edmonds, V. Kavarthapu, C. Manu, H. Rashid,  P. Vas. Diabetes Foot Care in the COVID-19 Pandemic. NHS foundation trust. Diabetic Foot Clinic, King’sCollege Hospital, London, UK 
https://www.d-foot.org/images/pdf-article-kings.pdf

La necesidad de abordar la hipoglucemia. Consenso de la Sociedad de Endocrinología Americana

La necesidad de abordar la hipoglucemia. Consenso de la  Sociedad de Endocrinología Americana

De la hipoglucemia se habla mucho pero por contra es la gran desconocida pues se percibe como problema cuando se manifiesta clínicamente de manera inequívoca y sobre todo cuando precisa una tercera persona; sin embargo, estas manifestaciones son la punta del iceberg de un problema que va más allá y que precisa su identificación y corrección.
La repercusión en las complicaciones secundarias a la misma en paciente mayores y sobre todo en la calidad de vida son argumentos importantes para mejorar su detección y reducir los episodios hipoglucémicos.
Hoy comentamos un documento de consenso de la Sociedad de Endocrinología Americana en la que se incluyen estos especialistas, profesionales de atención primaria (AP), educadores en diabetología, farmacéuticos, y pacientes con los que desarrollar tres criterios de calidad para los pacientes con diabetes (DM) ancianos ambulatorios.
Como hemos comentado en diversas ocasiones a raíz de los  Standars of Medical Care (SMC) del American Diabetes Association (ADA) y de la Endocrine Society, la hipoglucemia se define en tres niveles:
Nivel 1: glucemia inferior a  70 mg/dL ( 3,9 mmol/L) pero  ≥ 54 mg/dL (≥ 3,0 mmol/L).
Nivel 2: glucemia inferior a 54 mg/dL (3,0 mmol/L) y necesita una acción inmediata.
Nivel 3: episodio agudo con alteración mental y/o física que requiere asistencia inmediata (con ayuda de una 3º persona). 
Las tres acciones con las que medir la calidad en este aspecto son las siguientes:

1,- Proporción de pacientes con DM en los que se ha evaluado el riesgo de presentar hipoglucemia: 
En este sentido se evalúa 
a,- si el paciente ha tenido experiencias previas en niveles 2 o 3 de hipoglucemia en el último año.
En el caso que no:
b,- si el paciente tiene prescrito insulina (INS) o antidiabéticos orales (ADNI) secretagogos (sulfonilureas -SU-, glinidas) al tiempo que su HbA1c es inferior a 7% documentado los últimos 6 meses.
c,- que el paciente con prescripción de INS o secretagogos y una comorbilidad relevante.

Esta evaluación permite identificar la población susceptible de tener un riesgo aumentado de eventos hipoglucémicos.

2,- Educación diabetológica en aquellos pacientes con alto riesgo de hipoglucemia
Comentar con los pacientes con DM2  mayores de 65 años y con sus cuidadores los síntomas y signos de la hipoglucemia y como tratarlos. Realizar un refuerzo regular en este sentido al tiempo que se evalúa de manera continuada la situación funcional y los objetivos glucémicos


3,- Evento hipoglucémico de nivel 3 que requiere asistencia y que es comunicado por el paciente.
La idea es captar la información sobre los pacientes identificados como de mayor riesgo de hipoglucemia sobre el hecho de haber tenido síntomas asociados con episodios hipoglucémicos de nivel 3 durante los últimos 12 meses.
Esto permite identificar las intervenciones más idóneas a efectos de evitar estos episodios en el futuro.

Rosenzweig JL, Conlin PR, Gonzalvo JD, Kutler SB, Maruthur NM, Solis P, Vijan S, Wallia A, Wright RF. 2019 ENDOCRINE SOCIETY MEASURE SET FOR OLDER ADULTS WITH TYPE 2 DIABETES AT RISK FOR HYPOGLYCEMIA: Performance Measures for Eligible Clinicians Developed by the Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Dec 11. pii: dgz250. doi: 10.1210/clinem/dgz250. [Epub ahead of print]