COVID-19: Las amputaciones durante la pandemia de la COVID-19

Las amputaciones durante  la pandemia de la COVID-19

Un dato al margen que me sorprendió de una comunicación (Bernd Kowall et al) a la anterior reunión de la EASD (European Association for the Study of Diabetes) sobre el comportamiento de los pacientes con diabetes (DM) en Alemania durante la primera fase de la epidemia de la  COVID-19 (Coronavirus Disease 2019), fue si bien en general sus resultados fueron mejores de lo esperado para una situación de confinamiento y miedo al sistema sanitario como causa de contagios fue que los ingresos por amputaciones de extremidad inferior (APEI) en pies diabéticos (PDM) aumentaron. Pensé en la explicación y concluí que era que la falta de cuidados sanitarios por un lado y la resistencia a consultar por otro había conducido a este resultado.  Sin embargo, leyendo este estudio que os comento pienso que epidemiológicamente se trata de un dato sesgado si no se compara con el resto de la situación epidemiológica, habida cuenta que la ausencia de APEI puede ser debido a que los pacientes susceptibles de tal complicación fallecieran justamente por la COVID—19 al ser  más susceptibles.

Dicho esto, sabemos que  las APEI es un resultado final de diversas complicaciones (arteriopatía, neuropatía, trastornos ortopédicos…) que van añadiéndose en devenir de esta enfermedad que van desde la úlcera diabética (UDP), a la infección, la gangrena…   y que se asocian directamente con la calidad y cantidad de vida del paciente con DM. Y que para prevenir este infausto resultado se precisa un control de las extremidades inferiores periódico (fundamentalmente enfermería), educación del paciente, y general de su control metabólico, de sus factores de riesgo cardiovascular (FRCV)… Aspectos todos éstos que se han trastocado con la epidemia de la  COVID-19. 

Se han publicado, como la comunicación de Bernd Kowall et al, datos de otros países variando según éstos, se ha aumentado las APEI entre 2-10 veces en EEUU, Italia, China o la India…

El estudio que comentamos es un análisis de una cohorte poblacional a partir de una base de datos sanitaria de la provincia de Ontario (Canadá) que cubre a 14 millones de personas, toda la atención hospitalaria, primaria.. dentro un sistema sanitario de pagador único. El estudio se hizo aplicando las directrices de la Guía de Práctica Clínica (GPC) STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) para estudios de cohortes.
El objetivo fue evaluar la asociación de la pandemia de la COVID-19 con los resultados de salud en la DM2, en concreto las complicaciones podológicas y las APEI.

La población estudiada fueron todos los pacientes con DM de dicha provincia canadiense en los que se compararon las tasas de complicaciones entre enero del 2020 a febrero del 2021 frente aquellas entre enero del 2019 y febrero del 2020.

En marzo del 2019 se incluyeron a 1.441.029 personas con DM (media con rango intercuartil –RIC-  de 65 -55-74  años, el 52,1% varones) y en mayo del 2020  a 1.488.605 personas con DM (RIC de 65 -55-74  años, el 52,2% varones). Según este análisis las tasas de APEI en 2020-21 tras la pandemia se redujeron frente a las del 2019-20 o previas a ésta.
Las tasas de riesgo en forma de “rate ratios” (RR) prepandémico fueron de 1,05 (IC 95%  0,88-1,25) frente a las del periodo pandémico RR 0,86 (IC 95%, 0,72-1,03) entre mayo y julio al RR de  0.95 (IC 95% 0,80-1,13) entre octubre y diciembre.

Globalmente las tasas de evaluación de la atención diabetológica  y de la HbA1c se redujeron abruptamente y permanecieron inferiores al periodo  2019-20 (RR  0,28; IC 95% 0,28-0,28), al tiempo que las tasas de asistencia en los servicios de urgencia se redujeron a RR 0,67 (IC 95% 0,61-0,75), de revascularización abierta RR 0,66 (IC 95% 0,56-0,79), revascularización endovascular RR, 0,70 (IC 95% 0,61-0,81) y APEI menor RR 0,70 (IC  95% 0,60-0,83) al inicio pero que se recuperó al finalizar este estudio.

Concluyen que,  sorprendentemente la alteración asistencial que provoco la pandemia de la COVID-19 no estuvo asociada con un exceso de APEI en las personas con DM, que contrasta con los datos de otros países. Lo explican con diversos argumentos que van desde que los servicios hospitalarios no se sobrecargaron en la primera ola como en otros países y las restricciones duraron poco (al contrario que el nuestro); que los procedimientos quirúrgicos invasivos para evitar las APEI como revascularizaciones o amputaciones parciales se mantuvieron como prioritarias a pesar de las restricciones. O, la capacidad de evaluar la urgencia de los PDM, cura de UDP se mantuvo.. es decir no se dejo de hacer cosas para prevenir las APEI, como en el nuestro.

También, como apunté al inicio se comentan asimismo si el exceso de mortalidad en DM vulnerables resto APEI, algo que inicialmente no lo sugiere al comparar las poblaciones en dichos períodos.

Charles de Mestral, David Gomez, Andrew S Wilton, Douglas S Lee, Zaina Albalawi , Peter C Austin, Jean Jacob-Brassard , David R Urbach, Mohammed Al-Omran , Nancy N Baxter. A Population-Based Analysis of Diabetes-Related Care Measures, Foot Complications, and Amputation During the COVID-19 Pandemic in Ontario, Canada. JAMA Netw Open . 2022 Jan 4;5(1):e2142354. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.42354.  PMID: 34985514 PMCID: PMC8733837 DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2021.42354

Short Oral 695.  Effects of COVID-19 lockdown on health care for persons with type 2 diabetes in Germany: results from an electronic medical record database Health care delivery.  Part of session > SO 63 COVID-19: from the known to unknown. Speaker- Bernd Kowall -Essen, German

Efectos de la insulina basal sobre el perfil lipídico

Efectos de la insulina basal sobre el perfil lipídico 

Un porcentaje cercano al 20% de nuestros pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) precisa tratamiento sustitutorio mediante insulina (INS) para controlar su glucemia.

La INS, al ser una hormona, ha tenido mala fama a nivel cardiovascular (CV), pues siempre se pensó que aceleraba la arteriosclerosis, hasta que el estudio Outcome Reduction with an Initial Glargine Intervention (ORIGIN), que comentamos en este blog ya hace años (2012), sobre pacientes con múltiples factores de riesgo CV (FRCV) con prediabetes y durante un seguimiento de 6,2 años  demostró que no incrementaba el riesgo cardiovascular (RCV) ni la mortalidad CV (MCV), concretamente en éste no se incrementó la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) en el grupo de la INS glargina (INSG).

En general se entiende que la INS suprimiría la lipolisis periférica e inhibiría la producción de triglicéridos (TRIG) y las low-density lipoprotein cholesterol (LDL-c) por los hepatocitos a la vez que induciría el aclaramiento de estas últimas y la síntesis de high-density lipoprotein cholesterol (HDL-c) al activar la apolipoproteína A1 hepática.

Aún así, la realidad, aún el tiempo transcurrido, es que la acción de la INS  sobre los lípidos no es del todo conocida. Se sabe que la normalización de la glucemia con la INS mejora el perfil lipídico, sobretodo los TRIG, sin embargo, no se conoce el efecto del tratamiento crónico con INS sobre algo tan corriente como los niveles de colesterol total.
En el corto espacio de tiempo del ORIGIN tanto el colesterol total como las LDL-C fueron parecidas en ambos brazos, pacientes con INSG como sin ella, lo que apuntaba que el tratamiento crónico no modificaría estos niveles lipídicos.

Un estudio de H C Gerstein tambien con INSG (206) frente terapia convencional (199) durante 24 semanas al tiempo que reducía la HbA1c también lo hacían los lípidos, fueran los HDL-c y los TRIG.

Existen, sin embargo, revisiones sistemáticas de los antidiabéticos no insulínicos (ADNI) frente a placebo y su relación con los cambios del perfil lipídico (Monami et al), mostrando como los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4   (iDPP-4), la acarbosa y la pioglitazona  tendrían un perfil favorable. Y en el segundo escalón en asociación con metformina (MET) sea con iDPP-4 o los agonistas   glucagon-like peptide-1 (aGLP-1) mejorarían el perfíl lipídico. Los aGLP1 en concreto reducirían el colesterol total, las LDL-c, y los TRIG pero no de manera significativa las HDL-c.

Faltaba, con todo, conocer los efectos de los ADNI frente a la INS basal (INSB) en el perfil lipídico, de ahí que esta revisión sistemática con metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) comparando los diversos ADNI frente a la INSB en pacientes con DM2 sea pertinente.
La búsqueda se hizo sobre ECA que documentaran cambios en los parámetros lipídicos (colesterol, TRG, LDL-c,HDL-c) en pacientes con DM2 distribuidos aleatoriamente entre INSB u otra clase de ADNI hasta octubre del 2019 en bases de datos médicas como PubMed, ISI Web of Science, Scopus, www.clinicaltrials.gov, y la Cochrane Central Register of Controlled Trials. Se utilizó una metodología sistemática según la Guía de Práctica Clínica  PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) 
De 1.949 artículos inicialmente identificado solo 23 cumplieron criterios de inclusión y se introdujeron en el metaanálisis. De éstos 18 estudios documentaron cambios en los parámetros lipídicos, y 5 solo 3 componentes exclusivamente. En total se incluyeron a 14.133 individuos. 
La INSB fue la INSG en 18 estudios y la INS neutral protamine Hagedorn (NPH) en 4. En 12 estudios el comparador fue un aGLP-1, y las glitazonas (GTZ) en 5 estudios y las sulfonilureas (SU) con o sin metformina (MET) en 3. 

Según este metaanálisis los niveles de colesterol total y de LDL-c estuvieron significativamente más bajos en terapias con aGLP-1 cuando se comparaba con INSB, o una diferencia media de  –3,80 (IC 95% –6,30 a –1,30 mg/dl, p inferior a 0,001) en el primero y de  –4,17 (IC 95% –6,04 a –2,30 mg/dl p inferior a 0,0001), en el segundo parámetro.

No se encontraron diferencias entre la INSB y las iDPP-4 o frente al tratamiento habitual (SU ± MET). Las GTZ, sin embargo, si bien generaron una mejoría significativa en las HDL-c, diferencia media de 3,55 (IC 95% 0,55 a 6,56 mg/dl, p  0,02) incrementaron tanto los TRIG, diferencia media de 16,20 (IC 95% 9,09 a 23,31 mg/dl, p inferior a 0, 001), como las LDL-c, diferencia media de  5,19 (IC 95%  –3.00 a 13,39 mg/dL, p 0, 21).  En comparación con la terapia standard (MET y /o SU) la INSB fue superior en la reducción de los TRIG, diferencia media de  3,8 (IC 95% 0,99 a 6,63 mg/dl, p  0,008).

Concluyen que los aGLP-1 serían superiores a la INSB en el control de los TRIG y del LDL-c. Pero la INSB sería efectiva en la reducción de los TRIG. Las GTZ mejorarían las HDL-c aunque incrementarían los TRIG y las LDL-c, básicamente por la rosiglitazona.  La terapia standard y los iDPP-4 no tendría ningún efecto sobre los niveles lipídicos.

Según los autores este sería el primer metaanálisis de ECA que compararía los efectos de los ADNI con la INSB sobre el perfil lipídico.
Según este análisis los aGLP1 continuarían siendo los elegidos frente a la INS pues al tiempo que tienen una eficacia en la reducción de la HbA1c semejante, tienen un menor riesgo de hipoglucemias, mayor reducción de peso, y en este caso mejor perfil lipidico.  Y mejoran a su vez, como han demostrado los ECA de no inferioridad CV, el RCV en pacientes con DM2 (liraglutide, semaglutide, albiglutide y dulaglutide).

El artículo completo se puede leer desde medscape.

Mauro Rigato; Angelo Avogaro; Saula Vigili de Kreutzenberg; Gian Paolo Fadini. Effects of Basal Insulin on Lipid Profile Compared to Other Classes of Antihyperglycemic Agents in Type 2 Diabetic Patients.  J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(7):2464-2474. 

The ORIGIN Trial Investigators.  Basal Insulin and Cardiovascular and Other Outcomes in Dysglycemia.  N Engl J Med. 2012 Jun 11. [Epub ahead of print]

H C Gerstein 1, J-F Yale, S B Harris, M Issa, J A Stewart, E Dempsey.  A randomized trial of adding insulin glargine vs. avoidance of insulin in people with Type 2 diabetes on either no oral glucose-lowering agents or submaximal doses of metformin and/or sulphonylureas. The Canadian INSIGHT (Implementing New Strategies with Insulin Glargine for Hyperglycaemia Treatment) Study. Randomized Controlled Trial Diabet Med . 2006 Jul;23(7):736-42. doi: 10.1111/j.1464-5491.2006.01881.x.

La metformina podría proteger de la arteriosclerosis a pacientes varones con prediabetes

La metformina podría proteger de la arteriosclerosis a pacientes varones con prediabetes

La enfermedad coronaria (CHD) se presenta el doble en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) lo que supone una importante causa en la morbimortalidad de estos enfermos. Como factores subyacentes de este fenómeno se apunta a la dislipemia, la hipertensión arterial (HTA), a la hiperglucemia y al estado procoagulante de la DM2. Las actuaciones sobre estos factores ha logrado disminuir las tasas de CHD en los países occidentales en la actualidad. 
El conocido estudio  DPP (Diabetes Prevention Program) y el  DPPOS (Diabetes Prevention Program Outcome Study), como es sabido, demostraron  los efectos beneficiosos de la intervención sobre los estilos de vida (IEV) o con la utilización de la metformina (MET) sobre la prevención o retraso en el diagnóstico de la DM2 en individuos con prediabetes (PRED), y  sobre la enfermedad cardiovascular (CV). Sin embargo, dado los escasos eventos cardiovasculares (ECV) del DPP/DPPOS que dificultan extraer conclusiones, propusieron medir el calcio coronario (CC) con indicador de la carga arteriosclerótica de estas arterias, dado que es un método efectivo, no invasivo y predictor de los ECV en pacientes con o sin  DM2 y sin enfermedad CV. Una manera de determinar la arteriosclerosis subclínica. Una intervención a largo plazo sobre 3234 pacientes con PRED (edad  64±10 años) que demostraron reducir los casos de DM2 utilizando la IEV o la MET frente a placebo en un período de 3,2 años. 
La arteriosclerosis subclínica se evaluó en 2.029 individuos con mediciones de  CC tras una seguimiento medio de 14 años. La escala de puntuación del CC se hizo de una  manera continua desde 0 puntos, y se determinó separadamente entre varones y mujeres.
No se encontraron diferencias entre los grupos de intervención en los estilos de vida y de placebo en el CC. Sí que es cierto que la presencia de CC fue significativamente más baja entre los varones con MET frente a los del grupo placebo (grado de severidad del CC ajustada por edad media de 39,5 frente a 66,9  unidades, p 0,04; presencia de CC 75% frente a  84%, p 0,02).
Según un análisis multivariante el efecto de la MET en los varones no estuvo influenciado por la demografía, las medidas antropométricas, factores metabólicos, por el desarrollo de la DM2 o la utilización o no de estatinas.
Por el contrario, la MET no modificó el grosor de la íntima media carotidea (GIM), dejando a entender que el CC sería un marcador de arteriosclerosis subclínica más sensible en el caso de la MET que el GIM.
Concluyen que la MET podría proteger frente a la arteriosclerosis coronaria en pacientes varones con PRED o DM reciente. La explicación podría estar en la mejoría de la función endotelial, e inflamatoria general, del perfil lipídico, del control glucémico y de la coagulación. Sin embargo, no se sabe con certeza. Que esta acción se manifieste en varones y no en mujeres, solo se podría explicar porque la MET reduce la testosterona en los varones pero no en las mujeres. Con todo, faltan explicaciones.
Este hallazgo de que la  CC fue significativamente más baja entre los varones con MET se mantuvo según las razas, la edad, aunque fue más pronunciada en los grupos más jóvenes, y que sugeriría que la MET podría actuar en la placa aterosclerótica de los varones de manera temprana. Algo que no se demostró con los cambios en IEV.  Se trataría del primer estudio que demostraría esta cualidad de la MET en varones con PRED.


Goldberg RB, Aroda VR, Bluemke DA, Barrett-Connor E, Budoff M, Crandall JP, Dabelea D, Horton ES, Mather KJ, Orchard TJ, Schade D, Watson K, Temprosa M; Diabetes Prevention Program Research Group. Effect of Long-Term Metformin and Lifestyle in the Diabetes Prevention Program and Its Outcome Study on Coronary Artery Calcium. Circulation. 2017 Jul 4;136(1):52-64. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025483. Epub 2017 May 5.

Nueva Guía de Práctica Clínica de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) para el tratamiento de la dislipemia

Nueva Guía de Práctica Clínica de la American Association of Clinical Endocrinologists  para el tratamiento de la dislipemia

Está demostrado que la dislipemia se relacionan con los eventos cardio (ECV) y cerebro-vasculares (TIA-AVC) en general. En el paciente con diabetes (DM) la insulinorresistencia es causa de aumento de la hipertrigliceridemia, de las lipoproteínas de baja intensidad (LDL-col) y de disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL-col), factores todos ellos relacionados con la enfermedad arterial periférica, los ECV y los TIA-AVC en estos pacientes.
Hoy presentamos una Guía de Práctica Clínica (GPC) americana realizada por la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y el  American College of Endocrinology (ACE) para el tratamiento de la dislipemia, con el objetivo puesto en reducir los riesgos y consecuencias de presentar una dislipemia. No es más que una actualización de las GPC ya disponibles realizadas por la AACE, la Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Treatment of Dyslipidemia and Prevention of Atherosclerosis y complementa a su vez la  GPC del AACE Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan.
Las recomendaciones de ésta GPC pivotan sobre las recomendaciones de la clásica GPC National Cholesterol Education Program (NCEP). Se trata de una GPC que apoya la utilización de los niveles de las apolipoproteínas B y de la concentración de las LDL-col, dando recomendaciones al respecto según edades y sexo (en especial niños, adolescentes y mujeres). También evalúa al coste-efectividad del manejo lipídico.
Señalamos la particularidad de tratarse de una GPC norteamericana por el hecho conocido de que la GPC de la American College of Cardiology/American Heart Association (2013 ACC/AHA) cambió los objetivos referidos a los niveles de LDL-colesterol (LDL-c) (sean, 100 mg/dl, o 70 mg/dl) al no considerar que las evidencias hasta la fecha en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) indicaran estos umbrales. En ésa, como vimos, se identificaban a  cuatro grupos de riesgo en prevención primaria y secundaria en  los que se debían prescribir estatinas de alta o moderada intensidad, con el fin último de reducir al máximo las concentraciones del LDL-c en la prevención de los ECV; habida cuenta que no se había demostrado un umbral por debajo del cual el LDL-c produzca efectos adversos.
La Guía sobre el tratamiento de las dislipemias Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la European Atherosclerosis Society (EAS) (ESC/EAS 2016) sobre el Tratamiento de las Dislipemias, más reciente y europea, que también comentamos, siguiendo con la línea de que la disminución del LDL-c está íntimanente relacionado con la reducción de los casos de ECV, apuntó  que no era una propiedad exclusiva del tratamiento con estatinas.  Los objetivos en ésta, se plantearon según el riesgo cardiovascular (RCV). A grandes rasgos recordamos que si el RCV total es muy elevado recomiendan mantener una LDL-c inferior a 70 mg/dl, y/o reducir en un 50% el valor de LDL-c basal. Si el RCV total es alto, el objetivo será mantenerse las LDL-c por debajo de 100 mg/dl, y/o reducción del LDL-c en un 50% el valor basal. Si el RCV es moderado el objetivo de LDL-c es de 115 mg/dl.
En general esta nueva GPC del AACE realiza 87 recomendaciones, de las cuales 45 son de grado A (51,7%), un porcentaje muy alto; 18 de grado B (20,7%), 15 de grado C (17,2%) y 9 (10,3%) de grado D. Esta GPC hace hincapié en la reducción de las LDL-c incluso con objetivos más bajos o ajustados (por debajo de 55 mg/dl en la categoría de “riesgo extremo”, por ejemplo) a los que hasta ahora estábamos acostumbrados, al tiempo que respaldan determinar el calcio coronario (puntuación) y/o marcadores de inflamación sistémica con los que ayudar a estratificar el RCV. A su vez hace recomendaciones especiales en pacientes con DM, hipercolesteronemia familiar, mujeres y pacientes jóvenes con dislipemia.
La GPC de la AACE/ACE recomienda objetivos de LDL-c en rangos de inferior a 55 mg/dl, inferior a 70 mg/dl, inferior a 100 mg/dl, e inferior a 130 mg/dl, para individuos de riesgo extremo, muy alto riesgo, alto/moderado y bajo RCV, respectivamente.
Las 5 categorías de RCV se definen:
1.- Riesgo extremo: Enfermedad arteriosclerótica CV progresiva, incluyendo angina inestable tras haber alcanzado objetivos de LDL-c inferiores a 70 mg/dl. Enfermedad CV en pacientes con DM, enfermedad renal crónica (ERC) estadios 3º o 4º o hipercolesterolemia familiar heterocigota.
Historia de ECV prematura (inferior a 55 años en varones y 65 en mujeres).
Objetivos a alcanzar: LDL-c inferior a 55 mg/dl, no-HDL-c inferior 80 mg/dl, Apo B inferior 70 mg/dl.
2.- Riesgo muy alto:
Hospitalización reciente por síndrome coronario agudo, síndrome coronario, carotídeo o enfermedad vascular periférica, o RCV superior al 20% a los 10 años. DM o ERC en estadios 3º o 4º o más factores de RCV. hipercolesteronemia familiar heterocigota
Objetivos a alcanzar: LDL-C inferior a 70 mg/dl, no-HDL-c inferior 80 mg/dl, Apo B inferior 70 mg/dl.
3.- Riesgo alto: Dos o más FRCV y un RCV a 10 años entre el 10-20%. DM o ERC estadios 3º o 4º sin otros FRCV.
Objetivos a alcanzar: LDL-C inferior a 100 mg/dl, no-HDL-c inferior 130 mg/dl, Apo B inferior 90 mg/dl.
4.- Riesgo moderado: Dos o más FRCV y un RCV inferior a 10%
Objetivos: los mismos objetivos que en el alto riesgo: LDL-C inferior a 100 mg/dl, no-HDL-c inferior 130 mg/dl, Apo B inferior 90 mg/dl.
5.- Riesgo bajo: Sin ningún FRCV
Objetivos: LDL-C inferior a 130 mg/dl, no-HDL-c inferior 160 mg/dl, Apo B no es relevante.

Para calcular el RCV a los 10 años la GPC del AACE/ACE recomienda una de las cuatro ecuaciones del cálculo del RCV, sean,  el Framingham Risk Assessment Tool; la proveniente del  Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) 10-year ASCVD Risk  con el
Coronary Artery Calcification Calculator; la  Reynolds Risk Score, y en los pacientes con DM2 la derivada del United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS).
Sea como fuere esta GPC ha estado influenciada por los resultados del Vytorin Efficacy International Trial (IMPROVE-IT) del 2014, el metanálisis publicado en el 2010 
Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration, un metanálisis del 2014 (8 ECA) y el más reciente Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk (FOURIER) en el que se introducen los nuevos inhibidores de la  proprotein convertasa subtilisina/kexina tipe 9 (PCSK9) como evolocumab combinados con estatinas. 
La comercialización de estos fármacos está haciendo replantear los umbrales del LDL-c.

CPG for Managing Dyslidemia and Prevention of CVD, Endocr Pract. 2017;23(Suppl 2) 
https://www.aace.com/files/lipid-guidelines.pdf

Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, Merz CN, Blum CB, Eckel RH, Goldberg AC, Gordon D, Levy D, Lloyd-Jones DM, McBride P, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Watson K, Wilson PW.
2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print]

Guía ESC/EAS 2016 sobre el tratamiento de las dislipemias Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la European Atherosclerosis Society (EAS) sobre el Tratamiento de las Dislipemias. Rev Esp Cardiol. 2017;70(2):115.e1-e64.

Los inhibidores DPP-4 se asociarían con menor riesgo de arteriopatía periférica y amputación de extremidades inferiores

Los inhibidores DPP-4 se asociarían con menor riesgo de arteriopatía periférica y amputación de extremidades inferiores

La arteriopatía periférica (AP) es una complicación frecuente, precoz en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2),  y que en muchas ocasiones ya se encuentra en el diagnóstico. La isquemia de las extremidades inferiores es causa de claudicación intermitente y de  úlceras diabéticas antesala de la amputación. La AP es a su vez un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) que incrementa el riesgo de eventos cardio o cerebrovasculares (AVC).
El tema de la influencia de los fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) y su efecto en el riesgo de amputaciones ha vuelto a salir a la palestra con los datos del CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study) que vimos en un post anterior. De ahí que nos preguntemos ¿Cómo se comportan otros ADNI en este aspecto?
La AP es extremadamente frecuente entre los pacientes con DM2, aumenta con la edad y la evolución de la enfermedad, sobre todo en pacientes con enfermedad renal terminal y fumadores.
Los fármacos incretínicos, y en concreto los inhibidores de la Dipeptidil peptidasa-4 (inh DPP-4), han mostrado en modelos animales que son capaces de reducir o retrasar la arteriosclerosis al mejorar la disfunción endotelial, reducir la presión arterial (PA) y la inflamación (efecto “pleiotropico”). O sea, a priori parecen tener efectos cardiovasculares beneficiosos, algo que no han demostrado en los diferentes estudios de no inferioridad cardiovascular en pacientes de alto riesgo que se han publicado y hemos comentado en otros post.
Sin embargo, los datos con respecto a la AP son escasos, y ninguno de gran calado, pero se podría esperar que estos fármacos pudieran reducir la incidencia de esta enfermedad y reducir el riesgo de amputación.
Para ello se hizo un estudio poblacional con grupo control utilizando la base de datos Taiwan’s
National Health Insurance Research Database (NHIRD) con la que comparar la incidencia de  AP entre los pacientes con DM2 que utilizaban los inh DPP-4 y aquellos que no.
La NHIRD incluye al 98,4% de la población de Taiwan (22.96 millones de personas). De la cohorte utilizada que representa a la mayoría de la población con DM de Taiwan se identificó una muestra de 120.000 pacientes mayores de 20 años diagnosticados desde el 1999 (cuando los inh DPP-4 fueron comercializados en dicho país). Todos los pacientes fueron seguidos hasta el fallecimiento o el final del 2013. Se excluyeron aquellos con antecedentes de PA o utilización previa de inh DPP-4 al inicio del estudio. Cada paciente que utilizaba un inh DPP-4 se le aparejó un control según edad y lugar de residencia. En total se estudiaron 82.169 parejas de pacientes con DM2  utilizadores y no utilizadores de inh DPP-4 entre el 2009-11.
La media de edad de los pacientes introducidos fue de 58,9± 12 años en donde el 54% eran varones. En el seguimiento medio de 3 años (máximo 4,8 años) se diagnosticaron 3.369 AP en pacientes que utilizaban inh DPP-4 y 3880 AP en pacientes que no los utilizaban, lo que mostró que los pacientes que utilizaban los inh DPP-4 se asociaron con un menor riesgo de AP, hazard ratio (HR) 0,84 (IC 95% 0,80-0,88), esta asociación se mantuvo en los distintos subgrupos. Del mismo modo los pacientes que utilizaban los inh DPP-4 redujeron el riesgo de amputación de extremidades inferiores (EEII) frente a los que no utilizaban estos ADNI, el HR 0,65 (IC 95%, 0,54-0,79).
Concluyen que del análisis de los datos de una importante cohorte de base poblacional de pacientes con DM2 puede inferirse que la utilización de los inh DPP-4 se asociaría con un menor riesgo de AP (16%)  y de amputación de EEII.
Con todo, hay que destacar como factor limitante que el efecto vasoprotector de los inh DPP-4 se dio solo en aquellos que a la vez tomaban metformina (el 86%) (MET) (análisis del subgrupo). El subgrupo que no tomaba MET (14%) se debía a problemas renales. 
Otra limitación fue falta de conocimiento de la situación metabólica de los participantes (HbA1c) y otros datos como el índice de masa corporal, la actividad física, el hábito tabáquico…A su vez falto conocer los datos de las angiografías, las PA se diagnosticaron en base a la codificación internacional a partir de las visitas médicas. Por último, 3 años de seguimiento es poco tiempo para estudiar este tipo de patologías.
Con todo, este estudio es el primero de su clase que estudia este tema y que sugiere que los inh DPP-4 podrían reducir el riesgo de AP y de amputación de EEII.

Chang CC, Chen YT, Hsu CY, Su YW, Chiu CC, Leu HB, Huang PH, Chen JW, Lin SJ.
Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors, Peripheral Arterial Disease, and Lower Extremity Amputation Risk in Diabetic Patients. Am J Med. 2017 Mar;130(3):348-355. Doi: 10.1016/j.amjmed.2016.10.016. Epub 2016 Nov 22.

Nueva Guía sobre el tratamiento de las dislipemias de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la European Atherosclerosis Society (EAS)

Nueva Guía sobre el tratamiento de las dislipemias  de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la European Atherosclerosis Society (EAS)

Acaba de salir publicada en español la actualización de la Guía (GPC) de Práctica Clínica de la  Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de la Sociedad Europea de Ateroesclerosis (AES), sobre el tratamiento de las dislipemias.
En ésta se hace una actualización y repaso de diversos conceptos relacionados con la prevención cardiovascular y las dislipemias, en qué consiste la prevención cardiovascular, cuál es el fundamento de su implementación... La epidemiología de este problema y de los factores de riesgo relacionados que van en aumento en los países occidentales, tales como la obesidad y la diabetes tipo 2 (DM2). Se señala que eliminando los comportamientos de riesgo cardiovascular (RCV) se podrían evitar el 80% de los eventos cardiovasculares (ECV) y el 40% de los cánceres.
Se aborda y se desarrolla el cálculo del RCV total como la probabilidad de que una persona llegue a sufrir un ECV mortal o no mortal en un período determinado.
Se nombran todos los sistemas para el cálculo de riesgo utilizados, sean la ecuación de  Framingham, el SCORE, el ASSIGN (del Scottish Intercollegiate Guidelines Network), el Q-Risk, el PROCAM, el Reynolds, el CUORE, las Pooled Cohort Equations y el  Globorisk. Sin embargo, como en versiones anteriores de esta GPC apuntan sobre las ventajas de utiliza el sistema SCORE dado que puede recalibrarse según la población en la que se utiliza, que como vimos en un post anterior ya implementó la GPC europea sobre prevención de ECV en la práctica clínica.
Como es conocido su cálculo solo se aplica a personas aparentemente sanas sin ECV previos con FRCV conocidos. En el caso de que la persona hubiera padecido un ECV,  los FRCV serían tratados independientemente del riesgo, que se entendería que es alto o muy alto. 
El sistema  SCORE, propuesto, a diferencia de otros, calcula el riesgo acumulado de padecer un ECV mortal, sea infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculo-cerebral (AVC), enfermedad arterial oclusiva, o muerte súbita.
El fijar unos objetivos lipídicos no es fácil, pues las estrategias en la reducción de las LDL-c son distintas según las Sociedades Científicas, sean la EAS/ESC del 2011o la última del American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC), si bien es cierto que todas están de acuerdo en reducir al máximo las concentraciones del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-c) en la prevención de los ECV, dado que no se ha descubierto un umbral por debajo del cual el LDL-c produzca efectos adversos.
El grupo de la  EAS/ESC apunta que al margen de lo propuesto por la AHA/ACC, no existen evidencias que apoyen que la utilización de altas dosis de estatinas en todos los individuos con alto RCV independientemente de las concentraciones iniciales de LDL-c.
Les queda claro tras las evidencias encontradas que la disminución del LDL-c se traduce con una reducción de los casos de ECV, y que esta reducción no es una propiedad exclusiva del tratamiento con estatinas.  Con todo, se proponen objetivos para el control de los lípidos según el riesgo de presentar ECV.
Si el RCV total es muy elevado recomiendan mantener una LDL-c inferior a 70 mg/dl, al tiempo que recomiendan reducir en un 50% el valor de LDL-c basal. 
Si el RCV total es alto el objetivo será mantenerse por debajo de unas LDL-c de 100 mg/dl, y también reducir en un 50% el valor basal. 
Y si el RCV es moderado el objetivo de LDL-c es de  115 mg/dl.
Señalan que no se han encontrado en los ECA objetivos específicos del colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-c), y los triglicéridos, aunque un HDL-c alto se asocia con una regresión de la arteriosclerosis.
Un buen documento para consultar y además en español. Es de acceso libre 

Guía ESC/EAS 2016 sobre el tratamiento de las dislipemias Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la European Atherosclerosis Society (EAS) sobre el Tratamiento de las Dislipemias. Rev Esp Cardiol. 2017;70(2):115.e1-e64

El consumo de café disminuye la arteriosclerosis subclínica

El consumo de café disminuye la arteriosclerosis subclínica

Sobre las propiedades saludables del café hemos hablado en otras ocasiones. Sobre su efecto cardiovascular e incluso sobre su papel en la prevención de la diabetes tipo 2 (DM2). Sobre el riesgo cardiovascular un reciente metaanálisis mostró como un consumo de 3-5 tazas al día estaría relacionado con la disminución de éste. Sobre la DM2 el café mejora la sensibilidad a la insulina, al tiempo que reduciría la oxidación de las LDL pero incrementaría las concentraciones de colesterol.
Hoy de lo que hablamos es de la influencia de este alimento en la arteriosclerosis subclínica, de los que lo consumen, medida como calcificación de las arterias coronarias (CAC) detectado por escáner cardíaco. Este marcador nos da información sobre la arteriosclerosis subyacente y sobre el riesgo de problemas cardíacos agudos en el futuro. Los estudios hasta el momento dan resultados inconsistentes en este tema.
Este estudio se basa en los resultados de una cohorte de 30.485 individuos iniciales que al final   tras exclusiones fueron 25.138  del Kangbuk Samsung Health Study en el sur de Corea, dentro un programa anual de chequeo médico laboral, en el que los participantes completaron un cuestionario de frecuencia alimentaria y un examen físico en la que se incluía la TAC y la medida de CAC, entre marzo del 2011 y abril del 2013. La encuesta dietética consistió en un auto-registro de 103 items. En concreto sobre el consumo de café se registró la cantidad total de café consumido sin diferenciar si era con cafeína o descafeinado. El consumo habitual se clasificó desde ninguno, entre 1 y 3, entre 3 y menos de 5, e igual o más de 5 diarios. 
Para determinar la  CAC se utilizaron escáneres ((GE Healthcare) de una determinada potencia (Lightspeed VCT XTe 64 slice multidetector CT (MDCT) y se aplicaron unos determinados protocolos aplicando unas puntuaciones a las CAC detectadas.
Los 25.138 individuos con edad media de 41,3 años no tenían enfermedad cardiovascular clínicamente manifiesta. La  prevalencia de CAC detectada (CAC superior a 0) fue del 13,4% (n=   3.364), en la que se incluía un 11,3% de CAC entre 1-100 (n = 2.832) y un 2,1% mayor de 100 (n= 532). En cuanto al consumo de café, la media ± desviación estandard fue de  1,8±1,5 tazas de café al día. El análisis multivariante ajustado de las medidas de CAC mostró unos ratios (IC 95%) para menos una taza al día de 0,77 (0,49 -1,19), entre  1 y menos 3 tazas de 0,66 (0,43-1,02), entre 3 y 5 tazas al día de 0,59 (0,38-0,93) y en consumos superiores a 5 tazas al día de 0,81 (0,46 -1,43), frente a los no consumidores de café (p por tendencia cuadrática 0,02). 
Esta asociación fue parecida en los subgrupos según edad, sexo, hábito tabáquico, consumo de alcohol, obesidad, DM2, HTA, y hipercolesterolemia.
Concluyen en individuos sin enfermedad cardiovascular clínicamente manifiesta, el consumo moderado de café se asoció con menor prevalencia de arteriosclerosis subclínica. Un dato más para consumir café.

Choi Y1, Chang Y2, Ryu S2, Cho J3, Rampal S4, Zhang Y5, Ahn J1, Lima JA6, Shin H7, Guallar E5.Coffee consumption and coronary artery calcium in young and middle-aged asymptomatic adults. Heart. 2015 May 1;101(9):686-91. doi: 10.1136/heartjnl-2014-306663. Epub 2015 Mar 2.


Ding M1, Bhupathiraju SN, Satija A, van Dam RM, Hu FB.  Long-term coffee consumption and risk of cardiovascular disease: a systematic review and a dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Circulation. 2014 Feb 11;129(6):643-59. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005925. Epub 2013 Nov 7.

¿Influye la insulina en la arteriosclerosis?

¿Influye la insulina en la arteriosclerosis?

No hace mucho comentamos el estudio de Currie et al en el que mostraba, en base a una cohorte retrospectiva del  CPRD  (Clinical Practice Research Datalink) hasta marzo del 2012, como los individuos con diabetes tipo 2 (DM2) con terapia con insulina –ISN-, y teniendo a la metformina (MET) como comparador, tenían un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la DM2, con la mortalidad y el cáncer, que el resto de individuos DM2 con otras medicaciones hipoglucémicas. Quedó claro que al tratarse de un estudio retrospectivo y  que al ser los individuos asignados a cada grupo distintos no podían hacerse generalizaciones rotundas. Sin embargo, las tasas aleatorias ajustadas (hazard ratios) (aHR) estuvieron aumentadas para el infarto agudo de miocardio (IAM) a 1,9 (IC 95% 1,4–2,5), el accidente vásculo-cerebral ( AVC)  a 1,4 (IC 95% CI 1.1–1.7), las complicaciones renales  a 3,5 (IC 95% 2,7–4,5), el cáncer 1,4 (IC 95% 1,2–1,6), etc.
El problema surge al intentar distinguir el trigo de la paja, pues en el estadio evolutivo del individuo con DM2 que precisa ISN, este ya tiene otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y su riego es en sí  alto para los eventos cardiovasculares (ECV). La cuestión es si la utilización de ISN, sobre todo en altas dosis, podría tener una influencia negativa en los FRCV y afectar a la arteriosclerosis de estos individuos. Para comprender este asunto traemos a colación este artículo de revisión fisiopatológica del tema.
No hemos de olvidar, por otro lado, que la glucemia tiene de por sí una responsabilidad en la evolución de las complicaciones macrovasculares del individuo con DM2, y esta suele ir a la par de la resistencia a la insulina, la inflamación tisular, la obesidad y la  dislipemia diabética, todo ellos factores contribuyentes a la arteriosclerosis precoz.
Sin embargo, dentro de los mecanismos fisiopatológicos por los que la insulina influiría en la arteriosclerosis estaría la fosforilación de los receptores de la insulina (RI) a nivel tisular que activarían diversas enzimas que estimularían procesos metabólicos intracelulares y la activación de la   vía de la MAP -mitogen-activated protein- kinasa, que estaría relacionada con la inflamación (citoquinas), el crecimiento y proliferación celular y con ello el desarrollo y progresión de la arteriosclerosis. De ahí que la excesiva estimulación de esta vía –señalan- tanto por vía endógena (hiperinsulinemia debida a la resistencia a la insulina) o exógena (tratamiento sustitutivo) tendrían un papel determinante en la patogénesis de las complicaciones de  la DM2.
Aspectos relacionados con el proceso inflamatorio incrementarían la agregación plaquetaria y la disfunción endotelial que empeorarían, si cabe aún más este proceso. Se ha demostrado en individuos obesos, diabéticos o no,  y aquellos con síndrome metabólico un incremento de los marcadores proinflamatorios, que sería un común denominador resultante del estado de “resistencia a la insulina”.
En otro orden de cosas, el riesgo de hipoglucemia y de mayor riesgo de fluctuaciones glucémicas, sería un factor adicional a este proceso. Por el contrario, la hiperglucemia mantenida se ha demostrado como un factor de riesgo de macroangiopatía. La glicación de las proteínas por la hiperglucemia genera un estrés oxidativo que induce un estado protrombótico y proinflamatorio. La variabilidad glucémica, por su parte se ha asociado a un estrés oxidativo... Y es que la elevación y el descenso glucémico se asocia a oscilaciones de los niveles de nitrotiroxina, otro marcador del stres oxidativo.
Con todos estos datos,  la pregunta es: ¿es la insulina una hormona pro o antiaterogénica?. Pues no queda claro, ya que del mismo modo que Currie et al señalaban que la ISN tenían resultados peores que otros fármacos hipoglucémicos, el estudio ORIGIN, que ya comentamos el año pasado, sobre 12 537 individuos con una media de edad de 63.5 años (35% mujeres) de 40 países, durante un seguimiento medio de 6.2 años (5.8-6.7),  mostró que manteniendo el objetivo glucémico durante más de 6 años, la insulina glargina tenía un efecto neutral en los objetivos cardiovasculares y en el cáncer.
Sea como fuere, el tema queda abierto a la discusión.

Monnier L, Hanefeld M, Schnell O, Colette C, Owens D. Insulin and atherosclerosis: how are they related?. Diabetes Metab. 2013 Apr;39(2):111-7. doi: 10.1016/j.diabet.2013.02.001. Epub 2013 Mar 15.

Currie CJ, Poole CD, Evans M, Peters JR, Morgan CL. Mortality and Other Important Diabetes-Related Outcomes With Insulin vs Other Antihyperglycemic Therapies in Type 2 Diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Feb;98(2):668-77. doi: 10.1210/jc.2012-3042. Epub 2013 Jan 31.

The ORIGIN Trial Investigators. Basal Insulin and Cardiovascular and Other Outcomes in Dysglycemia. N Engl J Med 2012; 367:319-328July 26, 2012DOI: 10.1056/NEJMoa1203858

La aspirina no aporta beneficios al diabético tipo 2 sin enfermedad cardiovascular previa

La aspirina no aporta beneficios al diabético tipo 2 sin enfermedad cardiovascular previa

Un estudio observacional más sobre la influencia de la aspirina (ácido acetil salicílíco-AAS) en los eventos cardiovasculares de los individuos diabéticos tipo 2 (DM2).
Sabemos que la utilización del AAS  en el individuo DM2 en prevención secundaria (individuos con enfermedad cardiovascular - ECV-previa) ha mostrado claramente sus bondades aún a riesgo de aumentar el riesgo de hemorragia. Sin embargo, en aquellos sin ECV previa el tema es más controvertido pues la reducción del riesgo absoluto de nuevos eventos es pequeño frente al riesgo de hemorragia.
En un metaanálisis, que ya comentamos, (9 ensayos clínicos, 102.621 individuos) al respecto, analizando las evidencias hasta el 2011, mostró lo ya conocido por los macro-estudios, Prevention of Progression of Arterial Disease And Diabetes Study (POPADAD) y el Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis With Aspirin for Diabetes Trial (JPAD), que la AAS en prevención primaria no influye en la mortalidad CV ni por cáncer en enfermos sin ECV previa. Sí que es cierto, sin embargo, que produce significativas reducciones de ECV e infartos de miocardio –IAM- no fatales, al tiempo que incrementan el riesgo de eventos por sangrado.
El objetivo de este estudio fue el de investigar los beneficios y daños asociados a la utilización de la AAS en prevención primaria de ECV en una gran cohorte de individuos con DM2 enmarcados en la  práctica habitual de Suecia, captados y seguidos anualmente por el Swedish National Diabetes Register (NDR) por médicos y enfermeras sobre registros de atención primaria y hospitalarios.
Se captaron a 18.646 individuos con DM2 con edades comprendidas entre 30-80 años, sin ningún ECV previo, que contaban con todas las variables para el análisis. Esta cohorte se dividió en dos grupos, uno de 4.608 con AAS y 14.038 sin ella, y que cumplían unos criterios claros de inclusión. Del Prescribed Drug Register se confronto la información de la prescripción entre el 1 de julio del 2005 y el 30 de junio del 2006, introduciendo aquellos individuos con al menos tres prescripciones de AAS durante los últimos 12 meses. Todos los pacientes fueron seguidos desde su inicio hasta el primer ECV o muerte, o hasta la finalización en el 31 de diciembre del 2009 (seguimiento medio de 3,9 años). El análisis se hizo sobre 69.743 personas/año que ingirieron AAS y 102.754 personas/año que no. Según esto, el tratamiento con AAS se asoció con incremento del riesgo de enfermedad coronaria (EC) fatal y no fatal, hazard ratio (HR) 1,19 (IC 95% 1,01-1,41, p=0,04). Si se analizaban otros objetivos, como enfermedad cardíaca fatal o no fatal, accidente vásculo-cerebral (AVC) o mortalidad total no hubo diferencias entre los grupos.
Por sexo, hubo un incremento de EC fatal y no fatal asociado a la AAS en las mujeres, HR 1,41 (IC 95% 1,07-1,87, p=0,02), pero no en los varones, HR 1,09 (IC 95% 0,89-1,35, p=0,4). Por otra parte, se constató un incremento del riesgo de sangrado asociado a la utilización de AAS, HR 1,41 (IC 95% 0,99-1,99).
Concluyen, que no existen evidencias de que la prescripción de AAS en individuos DM2 sin ECV previa mejore los resultados cardiovasculares o la muerte. Incluso su administración incrementa el riesgo de EC fatales y no fatales, pero no los AVC, algo que contrasta con estudios previos. Todo ello hace que tengamos que ser cautos con la utilización de la AAS en este tipo de pacientes.

Ekström N, Cederholm J, Zethelius B, Eliasson B, Fhärm E, Rolandsson O, Miftaraj M, Svensson AM, Gudbjörnsdottir S. Aspirin treatment and risk of first incident cardiovascular diseases in patients with type 2 diabetes: an observational study from the Swedish National Diabetes Register.
BMJ Open. 2013 Apr 20;3(4). pii: e002688. doi: 10.1136/bmjopen-2013-002688. Print 2013.

Nueva Guía para el manejo de la enfermedad arterial periférica de la /AmericanHeart Association

Nueva Guía para el manejo de la enfermedad arterial periférica de la /AmericanHeart Association

Se ha publicado la actualización de la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la American College of Cardiology Foundation/AmericanHeart Association sobre el manejo de los pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP). Dicha actualización se refiere a una anterior del 2005 y está estructurada por apartados que van desde los métodos diagnósticos al tratamiento de la misma. Desde el índice tobillo/brazo -ITB- hasta la utilización de antiagregantes plaquetarios. Se hace especial mención en la utilización del ITB como prueba diagnóstica pero también de cribaje para detectar precozmente a los pacientes susceptibles de intervención. La definición que se propone tienen que ver con lo publicado en el Ankle Brachial Index Collaboration, según este el rango de 1,00-1,40 sería considerado como normal, entre 0,99-0,91 serían considerados “borderline” e inferior a 0,90 sería patológico. Por otro lado superior a 1,40 indicaría que no existe compresión sobre el lecho arterial.
Se recalca que el cese del hábito tabáquico es fundamental en el tratamiento de la EAP en donde se recomienda el tratamiento farmacológico del mismo. Un tratamiento que muestra éxitos que van desde el 16% al año en la terapia sustitutiva con nicotina al 30% con el bupropion en el cese del hábito tabáquico.
Se aborda el tema de la antiagregación y la EAP en base a 5 ECAs y un metanálisis publicados. Se señala que en 2 ECAs con pacientes asintomáticos captados por cribado, la aspirina (AAS) frente al placebo no se encontraron beneficios en la EAP. Sin embargo, en otros como el CLIPS (Critical Leg Ischemia Prevention Study) con pacientes con EAP avanzada, o sea con síntomas e ITB inferiores a 0,85, se alcanzaron reducciones significativas en los eventos isquémicos cardiovasculares en aquellos que tomaban AAS. La dosis según leemos ha sido modificada de 75 a 325 mg según los últimos estudios. El clopidogrel sigue manteniéndose como una alternativa a la aspirina desde la GPC del 2005. Desde el estudio CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance) apuntan la posibilidad de la combinación de ambos fármacos en pacientes con EAP de alto riesgo en ausencia de riesgo de hemorragia.
En cuanto a los anticoagulantes el WAVE (Warfarin Antiplatelet Vascular Evaluation) cuestiona la asociación de antiagregantes con anticoagulantes en pacientes con EAP para la prevención de eventos CV. Concluyen que no está todo dicho en este capítulo y que se necesitan más estudios a largo plazo en pacientes con EAP evolucionados. Por otro lado, no han examinado la eficacia de fármacos más nuevos del tipo prasugrel, ticagrelor, vorapaxar, por falta de suficientes ECAs.
Por lo que vemos no existen novedades dignas de mención, aunque la actualización dado el tiempo transcurrido era necesaria.

2011 ACCF-AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005 Guideline)
A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

¿Realmente es útil determinar el índice tobillo-brazo?

¿Realmente es útil determinar el índice tobillo-brazo?
El índice tobillo-brazo (ITB) es una exploración que cada vez se hace más imprescindible para determinar la enfermedad arteriosclerótica en fases subclínicas. Pues se la ha relacionado con el grosor de la íntima-media carotídea y con la enfermedad cardiaca y cerebrovascular establecida. Es una prueba de la que cada vez se habla más pero que se utiliza escasamente en AP por varias razones. Una, por falta de recursos (doppler), formación y básicamente porque consumen un tiempo (10-15 minutos) del que no disponemos. Pero, la pregunta es: ¿si la realizamos sirve para cambiar nuestra actuación frente al enfermo?. En un reciente artículo que referenciamos en el blog el ITB no modificaba la efectividad de un antiagregante como la aspirina, por ejemplo.
En uno de los números de Medicina Clínica de febrero (134:5) se publica un pequeño estudio que relaciona este índice con la valoración del dolor torácico agudo presentado en urgencias. La discriminación a priori es muy interesante, y el estudio aporta conclusiones interesantes. Se estudiaron a 94 pacientes menores de 80 años sin antecedentes de enfermedad cardiaca o arterial periférica pero con alto riesgo cardiovascular (23% diabéticos, 60% hipertensos, y 55% con síndrome metabólico), relacionando la ITB < 0.9 con las pruebas de enfermedad coronaria. Determinando que este valor tiene una sensibilidad del 22.7% y una especificidad del 90.3% para identificar a estos pacientes. Encontrándose que el mejor punto de corte de la ITB estaría en < 0.8 (sensibilidad 22.7, especificidad 98.63%). Lo que confirma una vez más la utilidad del ITB a la hora de identificar a aquellos pacientes que con dolor torácico su causa es la cardiopatía isquémica.
Javier Elduayen Gragera, Lorenzo Muñoz Santos, Juan M. Nogales Asensio, Fernando Giménez Sáez, José R. López Mínguez, Antonio Merchán Herrera Determinación del índice tobillo-brazo en pacientes con dolor torácico agudo de posible origen coronario.Med Clin (Barc). 2010;134:202-5.

Pedro Morillas Blasco. Utilidad clínica del índice tobillo-brazo en el paciente con enfermedad coronaria. Med Clin (Barc). 2010;134:208-10.

Bajo rendimiento de las pruebas no invasivas en la determinación de la obstrucción coronaria

Bajo rendimiento de las pruebas no invasivas en la determinación de la obstrucción coronaria

Este es un artículo que sorprende por que pone en cuestión ciertas ideas muy arraigadas sobre las pruebas no invasivas en relación a la predicción de la arteriosclerosis que no siempre se tienen un fundamento científico tan claro.
En este aspecto se estudió en 397,954 pacientes sin enfermedad coronaria conocida de un registro de cateterización cardíaca del National Cardiovascular Data Registry (NCDR) entre enero de 2004 y abril del 2008, la prevalencia de obstrucción coronaria mediante coronariografía, al tiempo que se relacionaban con los factores de riesgo (dislipemia, HTA..), síntomas (dolor torácico...), historia clínica (estatinas, antihipertensivos..) y test no invasivos (ECG, TAC o ergometría ..) practicados. Se calculó en ellos el riesgo coronario mediante la tabla de Framingham -. Se definió lo que se consideraba como estenosis coronaria (estenosis > 50% en coronaria principal, o 70% o más en circunfleja). El objetivo era comparar los datos del paciente y las pruebas no invasivas con las coronariografías con o sin obstrución coronaria
De los 397954 pacientes el 37,6% tuvieron estenosis coronaria, de los cuales el 53% tuvo una enfermedad multivaso. Así mismo, el 39,2% no tuvo enfermedad coronaria (< 20% de estenosis).
Detectándose una cierta tendencia entre el 2004 y el 2008 en el aumento de la prevalencia de enfermedad obstructiva coronaria (36,8 a 38,8%, p< 0,001). Se constató que los pacientes con obstrucción eran de mayor edad (66 versus 58 años), más varones (66,1 vs 44,6%), tenían más diabetes (32 vs 22,4%) o dislipemia (71,8 vs 56,8%), con p <0,001 en todos ellos. Destacando que los pacientes con síntomas de angina tuvieron más obstrucción (43,9 vs 31,5%, p < 0,001) que los que no tenían este síntoma; generando un odds ratio de 1.91; CI 95% 1.78 -2.05.
Un test positivo en ECG, TAC o ergometría positivo tuvo mayores tasas de obstrución coronaria que aquellos que no lo tuvieron (41 vs 35%, p<0,001), asociándose a un odds ratio, 1.28; CI 95%, (1.19 -1.37). Con ello se concluye que el valor de los síntomas y de los test no invasivos es muy limitado a la hora de identificar el paciente con obstrucción coronaria, existiendo gran cantidad de falsos positivos. El cálculo del riesgo cardiovascular mediante las tablas de Framingham tampoco sería determinante en este sentido
Se hace notar que las bajas tasas de obstrución coronaria en la serie puede reflejar unos criterios de inclusión muy estrictos (se excluyeron aquellos con historia conocida de cardiopatía isquémica, coronariografías de urgencias o IAM,...); de tal modo que si se evitaban estos criterios las tasas de obstrucción llegarían al 60,3% (similares a otros trabajos).
En mi opinión, si consideramos a la coronariografia como el Gold standard de la obstrucción coronaria las pruebas que habitualmente utilizamos tienen un alcance extremadamente limitado e incluso equívoco, lo que no deja de ser inquietante. Hay que decir que en este como otros estudios sobre el tema, no se trata de un estudio poblacional, sino retrospectivo y la selección poblacional (la indicación de la coronariografía) a buen seguro ha influido sobre los resultados.


***Low Diagnostic Yield of Elective Coronary Angiography .Manesh R. Patel, M.D., Eric D. Peterson, M.D., M.P.H., David Dai, M.S., J. Matthew Brennan, M.D., Rita F. Redberg, M.D., H. Vernon Anderson, M.D., Ralph G. Brindis, M.D., and Pamela S. Douglas, M.D. N Engl J Med 362;10 nejm.org 886 march 11, 201
http://content.nejm.org/cgi/content/full/362/10/886

¿Es útil la aspirina en la arteriosclerosis no clínicamente manifiesta?

¿Es útil la aspirina en la arteriosclerosis no clínicamente manifiesta?

El índice tobillo/brazo -ITB- es un método indirecto de determinar el grado de afectación cardiovascular en individuos asintomáticos. De modo que como la microalbuminuria, o el ECG entre otros, serían pruebas que tendríamos a nuestro alcance para determinar el grado de arteriosclerosis subclínica.
Es conocido que el valor predictivo del ITB con respecto a eventos cardio y cerebrovasculares es alto, de tal modo que no es descabellado pensar que si la aspirina es útil en prevención secundaria en pacientes que ya han pasado un evento CV será útil en prevención primaria en aquellos sin eventos pero con un ITB sugestivo. Se planteó para ello un trabajo a doble ciego y aletorizado entre 1998-2008 en Escocia en individuos sin enfermedad CV clínicamente manifiesta captados de un registro comunitario -28,980 personas entre 50-75 años- y a los que les había practicado un ITB. De estos, los que tuvieron un ITB< 0,95 – 3350- se les aleatorizó a ingerir 100 mg de aspirina (n=1675) o placebo (n=1675) . El objetivo principal fueron las tasas de eventos CV fatales o no fatales, cerebrovasculares o la revascularización. Como objetivos secundarios, angina de pecho, claudicación intermitente o AIT, y mortalidad en general.
Tras 8,2 años 357 personas tuvieron algún ECV sin que hubieran diferencias significativas entre los grupos (13.7 eventos per 1000 personas/año en el grupo de la aspirina frente a 13.3 en el grupo placebo (HR 1.03; 95% CI, 0.84-1.27). Tampoco hubo diferencias significativas en el objetivo secundario ni en la mortalidad (176 frente a 186 muertes; HR, 0.95;95% CI, 0.77-1.16), aunque sí en las hemorragias que requirieron atención hospitalaria, 34 (2.5 / 1000 personas/año) en el grupo de la aspirina frente a 20 (1.5 / 1000 personas/año) en el grupo de placebo (HR, 1.71; 95% CI, 0.99-2.97). 11 personas del grupo que tomaba aspirina frente a 7 del grupo placebo presentaron accidentes cerebrovasculares de los que 3 fueron hemorragias subdurales o subaracnoideas en el grupo de la aspirina frente a uno del grupo placebo.
Este hecho hizo que el estudio se concluyera 14 meses antes dada la imposibilidad estadística de encontrar diferencias en los objetivos y dado el incremento el riesgo de sangrado en el grupo que tomaba aspirina.
Todo ello les lleva afirmar que la AAS no es efectiva en la enfermedad cardiovascular subclínica detectada mediante la técnica de ITB, si bien es cierto que existieron factores como que el 70% de los participantes fueran mujeres, o que el diseño no tuviera suficiente potencia estadística, o que el punto de corte de la ITB estimado (< 0.95) no determinara totalmente el riesgo, que es posible que influyeran en los resultados. La influencia de la diabetes fue escasa pues solo un 3% tenían esta condición. También se interpreta que la aspirina al parecer tiene menos efectos en la prevención de estenosis arteriosclerótica (claudicación intermitente, angina de pecho..) que en prevención de trombosis aguda o de embolización periférica, aunque los resultados en prevención de eventos fatales tampoco fueron mejores. Por otra parte, se hacen eco de que las complicaciones hemorrágicas del grupo tratado con aspirina es algo que hay que tener en cuenta.
F. Gerald R. Fowkes; Jacqueline F. Price; Marlene C. W. Stewart; et al. A Randomized Controlled Trial General Population Screened for a Low Ankle Brachial Aspirin for Prevention of Cardiovascular Events in a General Population Screened for a Low Ankle Brachial. JAMA. 2010;303(9):841-848 (doi:10.1001/jama.2010.221)
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/303/9/841