Los eventos cardiovasculares en el Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS)

Los eventos cardiovasculares en el Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS)

Hoy comentamos unos datos recientes de un estudio clásico del que aún hoy se siguen extrayendo resultados que se vierten en los distintos congresos de diabetología. El estudio es el  Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS) del que se han extraído cantidad de recomendaciones para la prevención secundaria de la diabetes tipo 2 (DM2). En este caso se comentan los resultados de la intervención sobre los estilos de vida (MEV) y de la metformina (MET) a largo plazo sobre los eventos cardiovasculares (EvCV).

Este estudio que se inició en 24 clínicas de EEUU entre los años 1996-2002, con un seguimiento medio de 3 años, en 3.234 individuos mayores de 25 años con prediabetes –PRED- (entonces con intolerancia a la glucosa -ITG),  y tras ello con glucosa basal alterada (GBA), o una glucosa basal (GB) entre 95-125 mg/dl y un IMC superior a 24 kg/m2 (raza caucásica). Finalizó en sensu estricto en el 2001. 
El estudio se inició con cuatro grupos, uno de MEV (1.079), otro MET (1.073), y otro troglitazona (585, una glitazona  que al dar problemas hepáticos fue interrumpida) y un grupo placebo (1.082). 

Las características del  grupo de MEV  fueron la de modificar la dieta (menos calorías y grasas),  y la actividad física (150 minutos semanales) con el objetivo de reducir y/o mantener el peso corporal al menos 7% más bajo.  Los primeros resultados a los 2,8 años (rango 1,8-4,6)  fueron que la MEV se produjo una reducción de la incidencia de la DM2 del 58% (IC 95%, 47- 66%), superior a la MET que fue de un 31% (IC 95% 17- 43%).  En ambos grupos el predictor de la incidencia de la DM2 fue la pérdida de peso.  

A los 2,8 años se continuó el estudio sobre aquellos individuos que quisieron en el  conocido como  DPP Outcomes Study (DPPOS) que duró más de 10 años. En éste  el 86% (n = 1.861) de los participantes del grupo de MET y placebo continuaron. En los pacientes mayores de 60 años en seguimiento  la MEV redujo el debut de DM2 en un 71%, en aquellas mujeres jóvenes, obesas o con antecedentes de diabetes gestacional (DG) la MET generó una reducción de la DM2 de un 54%.

A los 10 años con el DPPOS los resultados de la MEV y la MET en la prevención de la DM2  fueron 34 y 18% respectivamente, en el DPPOS  a los 15 años del 27 y 18% y tras 22 años  (DPPOS) del 25 y 18% respectivamente. 

De los resultados a los 20 años  de su inicio ya dimos cuenta en un post anterior.

Los objetivos en el DPPOS 1 (2002-8) y DPPOS 2 (2008-15) fueron determinar el debut de la DM2, de las complicaciones microvasculares (riñón, ojo y nervios) y las implicaciones económicas.  A partir del 2015 se desarrolla el DPPOS 3 que finalizará el 2021.
El DPPOS mostró una reducción de la retinopatía diabética (RD) en forma de odds ratio (OR) de 0,69 el 5º año, del 0,73 el 11º año, y de 0,43 el 16º años del DPPOS.  A los 20 años no se encontraron  diferencias entre los grupos. 

En cuanto a la  prevención del riesgo cardiovascular (RCV), estudiado a partir del 2008 (DPPOS 2) es de lo que se comenta en este post. Esta pretensión se fundamente en estudios anteriores, en época preestatínica, como el clásico UKPDS study (United Kingdom Prospective Diabetes Study), aunque no propiamente de prevención de la DM2,  que mejoró los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y del RCV y de calcificación coronaria.  La MET redujo inicialmente no significativamente, aunque sí tras la finalización del estudio,  el IAM en un 39%, el  AVC un 41% en personas con sobrepeso recientemente diagnosticadas de DM2. Y el Da Qing Diabetes Prevention Study que mostró como la MEV benefició la MCV a  los 23 años y los EvCV tras 30 años de seguimiento.

La cohorte que aún hoy fundamenta la DPPOS (2020) es de 2055 personas con una edad media de 72± 9 años y un IMC de 32 ± 7 Kg/m2 y el 47% toman MET;  de las cuales 681 (33%) no tienen DM2 y 1374 (67%) presentan DM2; como se ve la cohorte ha ido evolucionando.
Hay que informar que durante el DPPOS la aleatorización de la MET no fue enmascarada y se continuó hasta que la HbA1c fue superior al 7% a partir del que se interrumpió.

Los objetivos de esta entrega fueron la aparición de un primer episodio de EcCV o MACE (major
cardiovascular event) en forma de infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculocerebral (AVC) o fallecimiento por dichas causas (MCV). También se incluyó la hospitalización por insuficiencia cardíaca (HIC), enfermedad coronaria, y revascularización arterial.

Según estos resultados ni la MET ni la MEV reducirían los objetivos primarios, así  la MET frente a placebo mostraría un hazard ratio (HR)  1,03 (IC 95% 0,78–1,37; p  0,81) y la MEV frente a placebo un HR de 1,14 (IC 95% 0,87–1,50; p 0,34).
Así ni la MEV ni la MET reducirían los EvCV a los 21 años del seguimiento de un estudio (HbA1c media de 6%) de prevención de la DM2, el DPPOS. Algo que iría en consonancia con los resultados en MEV del estudio Look AHEAD trial (Action for Health in Diabetes ) en pacientes con DM2.

Como contrapunto el Da Qing study, que hemos comentado, a los 30 años de seguimiento mostró como la MEV era capaz de reducir los EvCV HR 0,74 (IC 95% 0,59–0,92); la explicación que se encontró es que eran pacientes de mayor RCV con una mayor proporción de fumadores, con HTA y DM2 pero hiperglucemia y más EvCV.

Ronald B. Goldberg ; Trevor J. Orchard; Jill P. Crandall; Edward J. Boyko; Matthew Budoff; Dana Dabelea, et al ; on behalf of the Diabetes Prevention Program Research Group*. Effects of Long-term Metformin and Lifestyle Interventions on Cardiovascular Events in the  Diabetes Prevention Program and Its Outcome Study. Circulation. 2022;145:00–00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056756 xxx xxx, 2022 3

Ma J, YankV, Xiao L, Lavori PW, Wilson SR, Rosas LG, Stafford RS. Translating the Diabetes Prevention Program Lifestyle Intervention for Weight Loss Into Primary Care: A Randomized Trial. Arch Intern Med. 2012 Dec 10:1-9. doi:10.1001/2013.jamainternmed.987. [Epub ahead of print]

Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, et al. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet. 2009;374(9702):1677–1686.

Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term Effects of Metformin on Diabetes Prevention: Identification of Subgroups That Benefited Most in the Diabetes Prevention Program and Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Diabetes Care. 2019 Apr;42(4):601-608. doi: 10.2337/dc18-1970. https://doi.org/10.2337/dc18-1970

Los pasos diarios y la mortalidad

Los pasos diarios y la mortalidad

De vez en cuando hablamos del ejercicio físico y su relación con la diabetes (DM), con sus complicaciones y con la mortalidad; en general se admite, y recogen las Guías de Práctica Clínica (GPC), que un tiempo mínimo de 30 minutos al día de ejercicio leve o moderado durante al menos 5 días -150 minutos- semanales de actividad física serian capaces de reducir los  eventos cardiovasculares (EvCV) y en personas susceptibles, como son los que padecen prediabetes (PREDM)  retrasar o prevenir el debut de la diabetes tipo 2 (DM2).  En éstos el ejercicio físico se relaciona con una menor mortalidad cardiovascular (MCV) y mortalidad por cualquier causa (MCC), dado que éste permite aumentar la sensibilidad a la insulina (INS), mejorar el control glucémico, controlar los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y reducir y  mantener del peso corporal conseguido.

Los estudios al respecto se estudian relacionado el tiempo, el tipo de ejercicio a nivel subjetivo o utilizando un equivalente metabólico en valores MET (1 MET=1 kcal/ h por kg de peso corporal), asignando 2,5 en ejercicio suave, 4,5 moderado, 6,5 mediano-fuerte y 8,5 alto o ejercicio intenso, incluyendo la duración del mismo y habitualmente por semana (METS semanales). 

Según éste modelo, en un estudio  que comentamos hace algunos años con población de Taiwan (Chi Pang Wen et al), se demostró como los  individuos inactivos o de escasa actividad  tuvieron un incremento de riesgo un 17% para MCC, hazard ratio (HR 1,17, IC 95% 1,10–1,24) y un 11% incremento en la mortalidad por cáncer (HR 1,11, IC 95% 1,01–1,22). Según este  la cantidad de tiempo dedicado al ejercicio físico diario  en población asiática para obtener una mejoría en términos de salud (tanto en general como por cáncer) fue la mitad de la recomendada en las GPC. Según este con  2 horas a la semana de ejercicio de intensidad vigorosa produce el mismo beneficio que 4 horas a la semana de ejercicio de intensidad moderada.

Hoy sin embargo, hacemos un comentario sobre otro método de medir la actividad física y con resultados algo distintos, la de la monitorización de los pasos diarios, algo que se puso de moda hace algunos años con los podómetros y en la actualidad  mediante los smartphone y programas  (application, APP) al efecto.  En este sentido 10.000 pasos serían los pasos  diarios mínimos para mantener una salud óptima; una cifra que apuntan no tiene un respaldo científico, unas evidencias que lo avalen, y que se han puesto en evidencia por GPC como la Physical Activity Guidelines y la US 2018 Physical Activity Guidelines e incluso con las directrices ad hoc del  Wold Health Organization (WHO) 2020; al tiempo que, afirman, que el número de pasos y el riesgo de mortalidad estarían relacionados a su vez con características particulares del individuo, de su edad y de su sexo.

Revisiones sistemáticas anteriores encontraron que la cantidad de estudios con este sistema de conteo de pasos era demasiado pequeña para poder hacer un metaanálisis.

En este caso, un metaanálisis financiado por el Funding US Centers for Disease Control and Prevention americano se ha aplicado un sistema diferente con el que se pudieran introducir estudios aún no publicados que relacionaran la medición del número de pasos y la mortalidad. A éstos se les aplicó una evaluación de la calidad metodológica según la escala de Newcastle Ottawa.

Cada estudio debía garantizar que los participantes (mayores de 18 años) hicieran un conteo de sus pasos mediante un aparato ad hoc durante una semana y que éstos fueran seguidos hasta su fallecimiento por cualquier causa (MCC) identificados por su certificado de defunción (objetivo primario). 

Se relacionó la cantidad de pasos según cuartiles y la MCC, siendo la referencia el cuartil de pasos inferior, mediante un sistema de regresión aleatoria proporcional Cox, calculando  los riesgos aleatorios en forma de HR. A su vez se agruparon los pacientes en más jóvenes de 60 años y con edad superior a este nivel según la definición del WHO 2020 para personas mayores, a partir de los que se diseñaron dos modelos, uno por edad y sexo y otro por factores sociodemográficos, estilos de vida, e indicadores de salud.
Se identificaron 15 estudios, de los que siete estaban publicados (el anterior metaanálisis ad hoc solo incluyó a cinco) y 8 estudios sin publicar, todos ellos realizados entre los años 1999 y 2018.

En total se analizaron a 47.471 individuos adultos y a 3.013 fallecimientos (10,1 por 1000 participante años) durante 7,1 años (rango intercuartil IQR 4,3-9,9), o un sumatorio de seguimiento de 297.837 persona/años.

El cuartil medio de pasos diarios fue de 3.553 (cuartil 1º), de 5.801 en el cuartil 2º, 7.842 en el cuartil 3º, y de 10.901 para el cuartil 4º.
En comparación con el cuartil más bajo la HR por MCC fue de 0,60 (IC 95%  0,51–0,71) en el cuartil 2º, de 0,55 (IC 95% 0,49–0,62) en el cuartil 3º, y de 0,47 (IC 95% 0,39–0,57) para el cuartil 4º.
En mayores de 60 años se redujo la MCC cuando el número de pasos por día estuvo entre 6000-8000 y en menores de 60 años entre 8000-10000 por día.

En cuanto al esfuerzo, ajustando los pasos por el tiempo utilizado, comparando el cuartil 1º con el cuartil 4º las tasas de pasos por tiempo más altas y la MCC se atenuó pero se mantuvo significativamente según el tiempo en los 30 minutos (HR 0,67 IC 95% 0,56–0,83) y en los 60 minutos (HR 0,67 IC 95% 0,50–0,90), aunque no fue significativo el tiempo por día caminando en al menos 40 pasos por minuto (HR 1,12 IC 95% 0,96–1,32) y en al menos 100 pasos por minuto (HR 0,86 IC 95% 0,58–1,28).

Concluyen que cuanto más pasos se dan al día menor sería el riesgo de MCC, pero hasta un nivel que varía con la edad (≥60 años, se llega a una meseta a los 6.000-8.000 pasos diarios, y en menores de esta edad entre 8,000-10.000 por día), de ahí que habría una asociación curvilínea con la MCC. 

Amanda E Paluch, Shivangi Bajpai, David R Bassett, Mercedes R Carnethon, Ulf Ekelund, Kelly R Evenson, et al, on behalf of The Steps for Health Collaborative. Daily steps and all-cause mortality: a meta-analysis of 15 international cohorts. Meta-Analysis Lancet Public Health . 2022 Mar;7(3):e219-e228. doi: 10.1016/S2468-2667(21)00302-9.

Chi Pang Wen, Jackson Pui Man Wai, Min Kuang Tsai, Yi Chen Yang, Ting Yuan David Cheng, Meng-Chih Lee, Hui Ting Chan, Chwen Keng Tsao, Shan Pou Tsai, Xifeng Wu. Minimum amount of physical activity for reduced mortality and extended life expectancy: a prospective cohort study. thelancet.com Published online August 16, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60749-6

SadaranganiKP1, Hamer M, Mindell JS, Coombs NA, Stamatakis E. Physical activity and risk of all-cause and cardiovascular disease mortality in diabetic adults from Great Britain: Pooled Analysis of 10 Population-Based Cohorts. Diabetes Care. 2014Apr;37(4):1016-23. doi: 10.2337/dc13-1816

Objetivos a largo plazo tras una intervención sobre los estilos de vida en personas con alto riesgo de desarrollar diabetes

Objetivos a largo plazo tras una intervención sobre los estilos de vida en personas con alto riesgo de desarrollar diabetes 

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Sin lugar a duda la prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) sigue siendo una de nuestras asignaturas pendientes. Trabajar con personas que tiene un alto riesgo para desarrollar DM2 suele ser dificultoso por las múltiples variables que derivan del mismo. Entre ellas, la falta de tiempo por parte del profesional sanitario podría ser la principal causa.

Como ya hemos comentado anteriormente en el blog, la intervención sobre los estilos de vida (IEV) es una de las pocas actuaciones que mejoran la incidencia de DM2 . Los resultados del estudio Da Qing demostraron que la IEV disminuye la incidencia de DM2 en pacientes de riesgo, pero no conlleva por sí sola una mejora en los objetivos micro y macrovasculares hasta pasados 10 años. 

El estudio que hoy tratamos valora la reducción en la incidencia de  la DM2 en pacientes con alto riesgo de desarrollarla y sus objetivos a largo plazo. Se trata de un estudio intervencionista sobre 2.730 individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes (DM) (glucemias elevadas en ayunas, antecedentes de infarto agudo de miocardio (IAM), diabetes gestacional…). Se realizó una IEV durante un año con la intención de perder peso mediante dieta y actividad física. No existió un criterio uniforme o un protocolo de intervención, sino que cada profesional sanitario hizo recomendaciones propias. Tras dicho primer año de intervención los pacientes fueron seguidos durante 7,4 años.  El 17,6% de los pacientes alcanzaron una pérdida de peso mayor del 5% de su peso inicial; el 16,8% una pérdida entre el 2,5 y el 4,9%. El 46% de los individuos se mantuvo en su peso pese a la IEV y el 19,5% aumentó de peso más de 2,5 puntos.

La incidencia de DM2 en la cohorte que había perdido más de un 5% de su peso inicial obtuvo una mejora del 29% con una hazard ratio (HR) de 0,71 (IC 95% 0,56-0,90) con respecto al grupo de peso estable. La mejora en la incidencia obtenida fue un poco mejor en el grupo con pérdidas entre el 2,5 y el 4,9% con un HR 0,63 (IC 95% 0,49-0,81). Como era de esperar el grupo que aumentó de peso arrojó un aumento en la incidencia de DM2, que, aunque no de forma significativa, rozó la significación. [HR 1,22 (IC 95% 0,99-1,51)]

Con respecto a los eventos cardiovasculares (EvCV), el estudio no demostró diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los grupos. Lo mismo ocurrió para la mortalidad por cualquier causa (MCC), siendo incluso mayor en el grupo que perdió peso frente al que se mantuvo. En cualquiera de los casos, la falta de significación estadística desecha estas comparaciones.

Los autores tratan de explicar la no-significación en la mejora de los EvCV y la MCC con el tiempo estudiado y no con el tiempo de intervención. El metaanálisis Dunkley (Diabetes Care -2014) demuestra que una intervención de 12 meses puede ser efectiva en cuanto a la mejora de la incidencia de DM2. Sin embargo, los estudios post-hoc de Da Qing,  Look AHEAD, indican que es necesario un seguimiento mayor de 10 años para alcanzar resultados en cuanto a “objetivos duros” como la MCC o los EvCV. Considero interesante puntualizar que estudios como el Look AHEAD precisaron de unas medidas muy estrictas de IEV y pérdidas de peso superiores a las alcanzadas en este estudio.

Particularmente, creo que el hecho de no existir un protocolo común de IEV resta validez de manera contundente al estudio. La pérdida de peso puede ser alcanzada de múltiples formas, y no todas ellas son óptimas ni sostenibles a largo plazo. Una pérdida de peso mediante restricción calórica aislada no puede ser comparable con una pérdida de peso mediante una dieta equilibrada y actividad física.

En conclusión, la IEV con pérdidas de peso superiores al 2,5% mejora la incidencia de DM2 en personas con alto riesgo de desarrollarla, sin embargo, no se obtiene mejora alguna en cuanto a los EvCV o la MCC si el tiempo de seguimiento es menor a 10 años.

Rintamäki R, Rautio N, Peltonen M, Jokelainen J, Keinänen-Kiukaanniemi S, Oksa H, et al. Long-term outcomes of lifestyle intervention to prevent type 2 diabetes in people at high risk in primary health care. Prim Care Diabetes. 2021 Jun;15(3):444-450. DOI: 10.1016/j.pcd.2021.03.002

Gong Q, Zhang P, Wang J, Ma J, An Y, Chen Y, Zhang B, et al; Da Qing Diabetes Prevention Study Group. Morbidity and mortality after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance: 30-year results of the Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Jun;7(6):452-461. DOI: 10.1016/S2213-8587(19)30093-2

Prevalencia de prediabetes en adolescentes y adultos jóvenes en EEUU

Prevalencia de prediabetes en adolescentes y adultos jóvenes en EEUU.

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Como pudo observarse en el Congreso anual de la American Diabetes Association (ADA), del que hicimos un estrecho seguimiento hace escasos días, el interés por nuestros pacientes más jóvenes y la preocupación por el aumento de incidencia en cuanto a obesidad y diabetes (DM) va en aumento.  El estudio SEARCH for Diabetes in Youth sobre la DM en edades tempranas; el análisis Diabetes Prevention Program (DPP) sobre la prevención de diabetes tipo 2 (DM2) mediante mejoras en los estilos de vida (EV) o el simposio sobre medidas para frenar la progresión de DM2 en pacientes jóvenes son algunos de los ejemplos que hemos comentado en este blog.
Del mismo modo, la prediabetes (PRED) es un estado glucémico que puede verse acompañado en el tiempo del diagnóstico de DM tipo 2 (DM2) y por tanto, debe ser estudiada de forma amplia. Como pudimos observar en el estudio Evolución de Pacientes con Prediabetes en Atención Primaria de Salud (PREDAPS), aunque no siempre un diagnóstico desemboca en otro, su relación está justificada y en torno al 4,2% de los pacientes con PRED muestran DM2 al quinto año de seguimiento. Esta preocupación en torno a los estados glucémicos alterados se acompaña del incremento previsto en la incidencia y prevalencia de DM2 en los adolescentes estadounidenses, donde se prevé que cuadrupliquen sus cifras en las próximas décadas.
El estudio que hoy trabajamos es un análisis en pacientes adolescentes y adultos jóvenes, para conocer la prevalencia de PRED en esos grupos de edad. Para ello, los autores han realizado un análisis transversal durante los años 2005-2016 de datos obtenidos del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) en pacientes adolescentes (12-18 años) y adultos jóvenes (19-35 años) estadounidenses.  Valoraron los estados glucémicos propios de la PRED definidos por la ADA: glucemias basales (GB) entre 100-125 mg/dl, glucemias tras una sobrecarga oral de glucosa (SOG) de 75g entre 140 y 199 mg/dl, y valores de HbA1c entre 5,7 y 6,4%.
Se analizaron a 5.786 personas sin diagnóstico previo de DM y que no estuvieran embarazadas. De ellos, 2.606 (45%) corresponden a los adolescentes (12-18 años) y 3.180 (55%) a los adultos jóvenes (19-35 años). En el primer grupo, el 82% presentaba valores glucémico normales, y en el segundo el 76,0%. Cabe comentar que entre las variables analizadas para este estudio, destaca la progresión tan importante de un grupo a otro en cuanto al porcentaje de obesidad 16,2% en adolescentes y 29,8% en adultos jóvenes (p= 0,001).
La prevalencia de PRED en los adolescentes fue de 18,0% (IC 95%, 16,0-20,1) y en los adultos jóvenes de 24,0% (IC 95%, 21,9-26,1). En cuanto a los estado glucémicos alterados, la glucemia basal alterada (GBA) se objetivó de forma aislada en el 9,2% de los adolescentes y en el 11,4% de los adultos jóvenes. La intolerancia a la glucosa (ITG) presentaba un porcentaje menor, siendo 2,8% y 3,3% respectivamente. Y la HbA1c alterada se objetivó de forma aislada en un 3,7% y en un 4,6% de los pacientes. 
El análisis multivarial estableció que la PRED es más frecuente en hombres que en mujeres tanto en adolescentes como en adultos, siendo 22,5% (IC 95%, 19,5-25,4) vs 13,4% (IC 95%, 10,8-16,5) y 29,1% (IC 95%, 26,4-32,1) vs 18,8% (IC 95%, 16,5-21,3) respectivamente. Además, la PRED también fue más frecuente en pacientes con obesidad que en pacientes con normopeso; 25,7% (IC 95%, 20,0-32,4) vs 16,4% (IC 95%, 14,3-18,7) para adolescentes y 36,9% (IC 95%, 32,9-41,1) vs 16,6% (IC 95%, 14,2-19,4) para adultos jóvenes. (Ojo con las posibles comparaciones en el grupo de adolescentes con otros estudios, porque en este caso la obesidad está medida como percentiles superiores al p95, sin importar el traspaso de la edad pediátrica)
Con respecto a otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), entre los pacientes de 12 y 18 años la presión arterial sistólica (PAS) fue significativamente mayor en aquellos que presentaban PRED o algún estado glucémico alterado que en los que no. (p menor que 0,05).
Además, los adolescentes con GBA o HbA1c alterada aisladas, o con diagnóstico completo de PRED presentaron, en comparación con los pacientes normoglucémicos, un índice de masa corporal (IMC) superior, así como menor sensibilidad a la insulina. Esto último se objetivó de forma similar en el grupo de adultos jóvenes.
En conjunto, la PRED es altamente prevalente entre los adolescentes (1 de cada 5) y adultos jóvenes (1 de cada 4) estadounidenses. Además, los pacientes con PRED presentan un perfil cardiovascular (CV) de más riesgo que los normoglucémicos. Estos datos, junto con el incremento observado en la incidencia de DM2 en adolescentes y el riesgo que conlleva, establece una clara necesidad de incidir de forma primaria o secundaria en esta población. Los autores concluyen explicando que se necesitarán estudios de seguimiento más duraderos para examinar la historia natural de los pacientes jóvenes en sus diferentes estados glucémicos.

Andes LJ, Cheng YJ, Rolka DB, Gregg EW, Imperatore G. Prevalence of Prediabetes Among Adolescents and Young Adults in the United States, 2005-2016. JAMA Pediatr. 2019 Dec 2;174(2):e194498. DOI:10.1001/jamapediatrics.2019.4498

Giráldez-García C, Hernández AM, Gamarra J, Birulés M, Martínez A, et al; en nombre del Grupo de Estudio PREDADS. Evolución de pacientes con prediabetes en Atención Primaria de Salud (PREDAPS): resultados del quinto año de seguimiento. Diabetes Práctica 2018;09(02):37-80. DOI: 10.26322/2013.7923.1505400455.03 

Imperatore G, Boyle JP, Thompson TJ, et al; SEARCH for Diabetes in Youth Study Group. Projections of type 1 and type 2 diabetes burden in the U.S. population aged <20 years through 2050: dynamic modeling of incidence, mortality, and population growth. Diabetes Care. 2012;35(12): 2515-2520. DOI:10.2337/dc12-0669

ADA virtual 2020. Nuevos datos clínicos del Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS)

ADA virtual 2020. Nuevos datos clínicos del  Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS)

El Diabetes Prevention Program (DPP) es un clásico en prevención de la diabetes tipo 2 (DM2). Un estudio de intervención que utilizando la modificación de los estilos de vida (MEV) o la  metformina (MET) en individuos con  prediabetes (PRED) y  con sobrepeso, tuvo como objetivo la prevención de nuevos casos de DM2. Se trata más que de un estudio, de un programa de intervención , que se está utilizando hoy en día  en diversos lugares de Estados Unidos (EEUU)
En esta última reunión del  American Diabetes Association (ADA) se han cumplido 20 años desde su inicio, si bien es cierto que en sensu estricto se inició en 24 clínicas de EEUU entre los años 1996-99, en 3.234 individuos mayores de 25 años con PRED (inicialmente con intolerancia a la glucosa -ITG), glucosa basal alterada (GBA), o una glucosa basal (GB) entre 95-125 mg/dl y un IMC superior a 24 kg/m2 (raza caucásica). Finalizó el 2001 y los primero resultados se publicaron el 2002.
La mesa de esta reunión fue moderada por un histórico del DPP el  Dr William C Knowler del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases , teniendo como ponentes al conocido David M Nathan del  Massachusetts General Hospital, el Dr Mark Molitch del Northwestern University Feinberg School of Medicine, al Dr Ronald B Goldberg de la University of Miami Miller school of Medicine, a  Brandy M Heckman-Stoddard del  National Cancer Institute y al Dr Jose A Luchsinger-Stuart del Columbia University Medical Center.
Los primeros resultados a los 3,2 años de duración del estudio  demostraron como pérdidas modestas de peso en este tipo de individuos mediante la MEV cambiaban el pronóstico de debutar con  DM2 con el tiempo. La MET, además,  también demostró que era capaz de prevenir la DM2 pero con menor intensidad.
Se trataron inicialmente de cuatro grupos, uno de MEV (1079), otro MET (1073), y otro troglitazona (585, una glitazona  que fue interrumpida por efectos secundarios de la molécula) y un grupo placebo (1082). El grupo de MEV  estuvo sometido a un programa de modificación de la dieta (menos calorías y grasas),  de actividad física (150 minutos semanales) con el objetivo de reducir y mantener el peso corporal al menos 7% más bajo. El grupo de MET recibió una prescripción de este fármaco a dosis de  850 mg/12 horas. El grupo placebo solo recibió tabletas sin principio activo.  En dicho tiempo 655 (21%) de los individuos debutaron en DM2.
Hay que señalar que el grupo de MET como el del placebo también recibieron consejos sobre la dieta y ejercicio, pero de manera informativa, no en forma de intervención intensiva y seguimiento. El 4º grupo, como hemos adelantado,  con la troglitazona,  fue interrumpido,  dado los efectos secundarios graves a nivel hepático.
Los resultados a los 2,8 años (rango 1,8-4,6)  de seguimiento fueron que un 31% (IC 95% 17- 43%)  de los pacientes del grupo del la MET evitó o retrasó la aparición de DM2 (reducción media de 2,1 kg de peso). En el grupo de la MEV se produjo una reducción de la incidencia de la DM2 del 58% (IC 95%, 47- 66%), superior a la MET. En ambos grupos el predictor del debut de la DM2 fue la pérdida de peso.  En la mesa se destacó como en pacientes mayores de 60 años la MEV fue especialmente productiva al reducir el debut de DM2 en un 71%, al tiempo que en personas jóvenes, obesas o con antecedentes de diabetes gestacional (DG) la MET generó una reducción de la DM2 de un 54%.
Al finalizar el DPP que duró 2,8 años se continuó el estudio en aquellos individuos que quisieron, hasta llegar a un seguimiento de más de 10 años, el conocido como  DPP Outcomes Study (DPPOS). En éste  el 86% (n = 1.861) de los participantes del grupo de MET y placebo continuaron. Los individuos del grupo placebo concluyeron el estudio  y los de la MET continuaron recibiendo la MET 850 mg/12 horas en estudio abierto sin ciego hasta el momento presente. Los objetivos en el DPPOS 1 (2002-8) y DPPOS 2 (2008-15) fueron determinar el debut de la DM2, de las complicaciones microvasculares (riñón, ojo y nervios) y las implicaciones económicas.  A partir del 2015 se desarrolla el DPPOS 3 que finalizará el 2021.
En los años que lleva el DPPOS los resultados sobre el peso han ido convergiendo en las tres ramas, fuera MEV, MET o placebo.
Según las distintas fases en los 2,8 años del DPP la MEV mostró una reducción de la DM2 del 58% frente al placebo, y la MET del 31%, a los 10 años con el DPPOS fueron 34 y 18% respectivamente, en el DPPOS  a los 15 años del 27 y 18% y tras 22 años  (DPPOS) del 25 y 18% respectivamente. Como se ve tanto la MEV como la MET son efectivos en el tiempo en la reducción de la DM2 en pacientes con PRED.  La MET concretamente, aún inferior a la MEV, se mantuvo en este objetivo. A los 15 años la MET el grupo más beneficiado fueron aquellos con glucemia basal (GB) más altas y aquellas mujeres con historia de DG.
La evolución de la retinopatía diabética (RD) ha sido en forma de odds ratio (OR) de 0,69 el 5º año, del 0,73 el 11º año, y de 0,43 el 16º años del DPPOS, a los 20 años no existen diferencias entre los grupos. En cuanto a la  prevención del riesgo cardiovascular (RCV), estudiado a partir del 2008 (DPPOS 2) es escasa y se reduce con el tiempo.
La cohorte que aún hoy fundamenta la DPPOS (2020) se compone de 2055 personas con una edad media de 72± 9 años y un IMC de 32 ± 7 Kg/m2 y el 47% toman MET;  de las cuales 681 (33%) no tienen DM2 y 1374 (67%) presentan DM2; como se ve la cohorte ha ido evolucionando.

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