La cirugía bariátrica mejora la polineuropatía diabética

La cirugía bariátrica mejora la polineuropatía diabética 

La cirugía bariátrica o metabólica (CB) en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) es un tema recurrente e inagotable en este blog habida cuenta las evidencias que se van publicando sobre sus resultados en salud, sean sobre el peso, la remisión de la DM2, los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), la mortalidad, el cáncer, la discapacidad.. y en alguna ocasión sobre las complicaciones a consecuencia de la evolución de la DM en el tiempo. Y dentro de éstas las microvasculares las  comentamos en el estudio  STAMPEDE (Surgical Therapy and Medications Potentially Eradicate Diabetes Efficiently) en 150 pacientes con obesidad y DM2 distribuídos en dos grupos; uno con CB y el otro con modificación de los estilos de vida (MEV) y tratamiento médico, demostrándose como la CB redujo el ratio albúmina/creatinina a los 5 años. En este estudio la retinopatía no cambió, dado el escaso tiempo transcurrido y la neuropatía no fue motivo del estudio.

Por otro lado, hay que tener en cuenta que  la obesidad central, independientemente de la DM2 y tras ella, es la segunda causa en orden de importancia de neuropatía periférica (NPD). De ahí la importancia de este tratamiento quirúrgico.

El estudio Swedish Obese Subjects (SOS) a 15 años demostró que la CB además de ser capaz de mejorar los FRCV en un subgrupo de 2.010 pacientes frente a 2037 controles con tratamiento habitual, redujo la incidencia de enfermedad microvascular, siendo la tasa de riesgo en forma de hazard ratio (HR) del  0,56 (IC 95% 0,48 a 0,66) y además en todos los grupos, con DM2, prediabetes (PRED) o normoglucémicos.

Y por último, un análisis de una cohorte retrospectiva de O'Brien R et al (Ann Intern Med. 2018)  entre los años 2005-2011 en Washington y California, sobre 4.024 individuos entre 19-79 años con DM2 con CB, frente a 11.059 individuos de iguales características pero sin CB, durante 4,3 años de seguimiento demostró como la CB se  asoció con una reducción significativa de la incidencia de enfermedad microvascular de un 16,7% en CB frente a 34,7% en el no tratamiento quirúrgico, HR de  0,41 (IC 95% 0,34 a 0,48). Según desglose de complicaciones y la incidencia de las mismas mostró a los 5 años un riesgo de  neuropatía  HR 0,37 (IC 95% 0,30 a 0,47); de nefropatía un HR, 0,41 (IC 95% , 0,29 a 0,58); y en la retinopatía  un  HR, 0,55 (IC 95%  0,42 a 0,73). 

Y un metaanálisis de Aghili R et al (2019) como la CB podía mejorar la PN.
Sea como fuere la evidencia aún hoy no es extensa y los estudios en muchos casos son pequeños y en escaso período de tiempo lo que obliga a investigar en otros escenarios. 

El estudio que traemos aquí de Reynolds et al vuelve a estudiar los efectos de la CB sobre las complicaciones neuropáticas (-PN-, y neuropatía cardiovascular autonómica –NCV) y la retinopatía de la DM2 con obesidad clase 2/3, índice de masa corporal (IMC) superior a 35 kg/m².
Se desarrolló entre abril del 2015 y mayo del 2018 en individuos mayores de 18 años  con IMC media de 46 kg/m² y  130 kg de peso  en la clínica de la University of Michigan. La HbA1c media fue de 6%, y del 30% con glucemia normal, el 40,5%  prediabetes (PRED) y 29% con DM.

Se determinaron los factores de riesgo metabólicos, como el perfil lipídico, la presión arterial (PA), el peso, el IMC, la glucosa basal (GB), el perímetro de cintura …y se evaluó la neuropatía periférica mediante la medición de la densidad del nervio en el muslo y en la parte distal de la pierna.
Los objetivos primarios fueron la PND y los cambios producidos en la densidad de las fibras nerviosas intradérmicas en la parte distal de la pierna y muslo y la NCV como cambios en la ratio espiración/inspiración y cambios según técnicas de imagen en la posible retinopatía.

De los 127 individuos captados solo 79 (46 ± 11,3 años, 73,4 mujeres) completaron los 2 años de seguimiento, siendo la pérdida media ponderal de 31 kg (desviación estandard DE 18,4), mejorando la DM en el 54% de estos y manteniéndose estable en el 46%, el resto de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) excepto el colesterol y la PA (aunque se redujo sensiblemente el consumo de medicación antidiabética).  
En dicho tiempo el principal objetivo tras la CB la PND mejoró significativamente en unidades de cambio en la densidad de las fibras nerviosas intraepidermicas (DFNP) de muslo proximal +3,4 ± 7,8, p inferior a 0,01, aunque a nivel distal se mantuvo estable. También mejoró en el  NCV (ratio espiración/inspiración E/I −0,01 ± 0,1, p 0,89) y en la RD (desviación de un −0,2 ± 3,0, p 0,52).

La regresión lineal mostró una reducción mayor en la GB asociada con la mejoría de la RD, estimación puntual de la desviación media de −0,7 (IC 95% −1.3 a −0,1).
Concluyen que la CB es efectiva en la reducción (regeneración nerviosa periférica) de la PND proximal (no distal) en individuos con obesidad. La estabilidad mostrada en la NCV y la retinopatía debería interpretarse como una mejoría dada la evolución natural de estas complicaciones 

Evan L Reynolds, Maya Watanabe, Mousumi Banerjee, Ericka Chant, Emily Villegas-Umana, Melissa A Elafros, et al. The effect of surgical weight loss on diabetes complications in individuals with class II/III obesity. Diabetologia . 2023 Mar 14;1-16. doi: 10.1007/s00125-023-05899-3. Online ahead of print.  PMID: 36917280 PMCID: PMC10011764 DOI: 10.1007/s00125-023-05899-3

O'Brien R, Johnson E, Haneuse S, Coleman KJ, O'Connor PJ, Fisher DP, Sidney S, Bogart A, Theis MK, Anau J, Schroeder EB, Arterburn D. Microvascular Outcomes in Patients With Diabetes After Bariatric Surgery Versus Usual Care: A Matched Cohort Study. Ann Intern Med. 2018 Sep 4;169(5):300-310. doi: 10.7326/M17-2383. Epub 2018 Aug 7.

Aghili R, Malek M, Tanha K, Mottaghi A (2019) The effect of bariatric surgery on peripheral polyneuropathy: a systematic review and meta-analysis. Obes Surg 29(9):3010–3020. https://doi.org/10.1007/s11695-019-04004-1

La utilidad de la procalcitonina en el diagnóstico de la osteomielitis en el pie diabético

La utilidad de la procalcitonina en el diagnóstico de la osteomielitis en el pie diabético

Sobre el pies diabético (PDM) no hablamos mucho, pues aún siendo un tema princeps de la diabetología las evidencias se suceden de  manera más lenta y con ello las recomendaciones. 

Sin embargo es un tema fundamental pues el  84% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores en personas con diabetes (DM) están relacionadas con  una ulcera/s diabéticas en el pie (UDP). 

Unas UDP que como sabemos están generadas por neuropaticas y alteraciones vasculares (arteriopatía periférica –APP) en un contexto ortopédico y traumático (microtraumatismos). La infección subsecuente  es la complicación fundamental la amputación de la extremidad inferior (APEI).  

Hace unos años comentamos como la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la Society for Vascular Surgery en colaboración con la  American Podiatric Medical Association y la Society for Vascular Medicine Americana recomienda en pacientes con UDP estudiar mediante radiografías, sondaje óseo y /o resonancia magnética (RMN) de las extremidades inferiores (EEII) con la pretensión de identificar celulitis infecciosas, abscesos en tejidos blandos y con ello de una osteomielitis (OMD) sospechosa. 

Es en este sentido que el comentario de este artículo nos ha parecido muy interesante.

Y es que justamente éstas, las celulitis infecciosa y la OMD son la causa del 90% de las APEI. La OMD con sin celulitis es responsables de una alta morbilidad y mortalidad, llegando al 50% a los 5 años tras la APEI.

Capítulo aparte es el coste de diagnosticar la OMD desde nuestro medio habida cuenta las demoras e inaccesibilidad de ciertas pruebas como la RMN, la gammagrafía ósea, o la biopsia ósea. La radiografía de los pies tendría un escaso rendimiento diagnóstico.

Hoy traemos aquí una prueba analítica, la procalcitonina sérica (PCS), un propéptido de la calcitonina secretado por las células parenquimatosas no neuroendocrinas, está elevado tanto en la celulitis como en la OMD, mucho menos en aquella que en ésta. Sin embargo, falta estudios que comparen los niveles de la PCS según se trata de una celulitis o de una OMD.

El objetivo de este estudio  es determinar la utilidad clínica de este marcador inflamatorio, la PCS, en el diagnóstico diferencial de la celulitis y la OMD en el contexto del PDM.

Se trata de un estudio caso-control sobre 37 pacientes mayores de 18 años  con el que se compara pacientes con PDM con OMD (19) frente a otros con celulitis infecciosa (18-controles). 

Los pacientes fueron clasificados en un grupo u otro según los criterios de la clasificación del International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). En ambos se determinaron los marcadores antiinflamatorios de PCS, osteoprotegerina (OPG), osteopontina (OPN), y la interleukina 6 (IL-6).

Según este estudio la concentración de PCS media fue significativamente más alta en el grupo de la OMD 108,5 pg/ml (rango 65,0–124,0 pg/ml) que en los controles 57,0 pg/ml (rango 37,2–77,0 pg/ml) controles (p 0,02). 
Según este la PCS tendría una sensibilidad (valor positivo, identifica el diagnóstico) de 79% frente al 50% de la adiponectina, 63% de la OPG, el 66% de la OPN, y un 75% de la IL-6.
De la misma forma, la especificidad (valor negativo, rechaza el diagnóstico) de la PCS sería del 70%, 50% de la adiponectina, 71% de la OPG, 70% de la OPN y un 64% de la IL-6.
Según el valor del área debajo de la curva sería del 0,73 en la PCS y del 0,77 en la IL-6; el resto de marcadores alrededor del 0,5.

Concluyen que la PCS sería un marcador útil en el diagnóstico de la OMD ayudando a la distinción diagnóstica (sensibilidad y especificidad) entre la celulitis infecciosa y la OMD.

Con todo, se precisa más estudios para afianzar estos resultados, habida cuenta la escasa muestra de pacientes incluidos, la ausencia de biopsia ósea (gold standard) y que la sensibilidad para diferenciar un diagnóstico de otro es modesto

El valor de este estudio sería el primer estudio que compararía pacientes con OMD y pacientes con celulitis infecciosa; los anteriores comparaban la OMD con PDM sin infección.
Artículos de acceso libre, desde medscape o directamente.

Venkat N. Vangaveti; Oliver G. Heyes; Shaurya Jhamb; Nagaraja Haleagrahara; Usman H. Malabu. Usefulness of Procalcitonin in Diagnosing Diabetic Foot Osteomyelitis A Pilot Study  Wounds. 2021;33(7):192-196. 

Hingorani A, LaMuraglia GM, Henke P, Meissner MH, Loretz L, Zinszer KM, Driver VR, Frykberg R, Carman TL, Marston W, Mills JL Sr, Murad MH. The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg. 2016 Feb;63(2 Suppl):3S-21S. doi: 10.1016/j.jvs.2015.10.003.

The International Working Group on the Diabetic Foot. © 2019

La neuropatía inducida por el tratamiento en niños con diabetes

La neuropatía inducida por el tratamiento en niños con diabetes

La neuropatía diabética (NPD) no es un tema que tratemos en exceso, puntualmente se comenta si existen nuevas recomendaciones o algún tratamiento que modifique la evolución de la misma, habida cuenta que una vez iniciada la revisión es cuanto menos difícil por no decir imposible. 

Se ha comentado a esta entidad como una complicación de la hiperglucemia junto con el tiempo que el paciente lleva conviviendo con la diabetes (DM) y menos por lo contrario, situaciones súbitas de hipoglucemia (ciertos tratamientos) en pacientes con una evolución corta. 

En el paciente con DM tipo 1 (DM1) la neuropatía distal periférica (NPDP) se manifestó en el  Diabetes Control and Complications Trial/ Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/ EDIC) en el 20% de los pacientes tras 20 años de enfermedad; en cambio en el 10-15% de los DM2  ya se encuentra en el diagnóstico en el UKPDS, aproximándose al 50% a los 10 del diagnóstico.

Se admite que la mitad de las NPDP son asintomáticas de tal modo que su detección precoz permitiría revertirlas (en muy pocos casos) o enlentecer su extensión. 

La NPDP no solo es prioritario de los pacientes con DM2 o DM1 evolucionados si no que también se ha demostrado en aquellos en situación de prediabetes (PRED) lo que complica su abordaje.
A su vez no existen fármacos que actúen sobre la causa subyacente del daño nervioso, básicamente se actúa sintomáticamente y sobre los factores metabólicos causantes o precipitantes de la misma (HbA1c). A grandes rasos la NPDP tiene que ver con el control metabólico, la glucemia aislada, la altura de la persona (longitud nerviosa), el tabaquismo, la PA, el peso corporal y los lípidos sanguíneos. 
El paciente con DM1 según las Guías de Práctica Clínica (GPC) se recomienda extremar el control glucémico pues permite retrasar el desarrollo de  NPDP y de la  neuropatía autonómica (A). Del mismo modo optimizar el control glucémico y el control de otros FRCV  permite enlentecer la progresión de la NPDP en pacientes con DM2 (B y C).

*Hoy hablamos sin embargo de la neuropatía inducida por el tratamiento (NPDIT) la corrección demasiado intensa de la glucemia, que ya fue descrita en el 1933 como una neuropatía somatosensorial dolorosa que se produce por la rápida mejoría en el control glucémico (> 2% de reducción de la HbA1c en tres meses), que se consigue con la insulina (INS), con antidiabéticos no insulinicos (ADNI) o con una restricción dietética abrupta e importante en pacientes con DM1 o DM2.

Se trata de una complicación más frecuente de lo que pensamos pues existen series que afirman que el 11% de los pacientes con NPDP serían realmente situaciones producidas por la NPDIT. Los casos en pacientes con DM pediátricos son infrecuentes en la literatura científica.
La sintomatología que presentan se describe como quemazón, congelación, sensación de hormigueo, escozor o alodinia, simétricos y que empeoran distalmente.
Como factores de riesgo se incluyen una HbA1c superior a 10% (86 mmol/mol), anorexia diabética, pérdida de peso o sexo femenino.

La diferencia entre la NPDIT y la NPDP se encuentra en un inicio abrupto y  una evolución en muchos casos reversible. También la NPDIT puede asociarse con disfunción autonómica y complicaciones microvasculares (retinopatía).

El tratamiento de la NPDIT es semejante al de la NPDP, pudiéndose utilizar la gabapentina (B), los antidepresivos tricíclicos (precaución por sus efectos secundarios) (B), e inhibidores de la recaptación de la serotonina. A diferencia de la NPDT en adultos no se recomienda inicialmente la utilización de opioides tipo el tapentadol o el tramadol (riesgo de adicción y otras complicaciones) (E).
La respuesta al tratamiento es variable y gradual entre los 3-24 meses pero en  ocasiones no se llega a la completa resolución de los síntomas. Ello da cuenta que deberemos ser cautos a la hora de reducción la HbA1c en nuestros pacientes más descontrolados, máxime que utilizamos fármacos cada vez más potentes y objetivos más ajustados.

*El motivo de este post era concienciar sobre esta complicación en niños con DM, dado que aunque en la infancia los NPDIT son extremadamente infrecuentes, estos casos pueden ocurrir como se muestra en estos 7 pacientes pediátricos de la Cincinnati Children's Hospital Medical Center y de Le Bonheur Children's Hospital. 

En estos casos se trataban de pacientes muy mal controlados con HbA1c de 12,1 a más de 14% (109 mmol/mol a más de 130 mmol/mol) en los que se redujo este parámetro más de un 2% entre 1 y 3 meses. Todos ellos, presentaron además complicaciones autonómicas (gastrointestinales, cardiovasculares y genitourinarias) y microvasculares (microalbuminura y retinopatía en más de la mitad).

El objetivo del artículo es la sensibilizar a los sanitarios sobre esta situación que probablemente es más frecuente entre los niños con DM de lo que nos pensamos 

Eirene G Alexandrou, Sarah D Corathers, Amit Lahoti, Jacob Redel, Siobhan Telle, Nana-Hawa Yayah Jones, Ahlee Kim.  Treatment-Induced Neuropathy of Diabetes in Youth: Case Series of a Heterogeneous and Challenging Complication. J Endocr Soc . 2020 Oct 15;4(12):bvaa154. doi: 10.1210/jendso/bvaa154. eCollection 2020 Dec 1.

Pop-Busui R, Boulton AJ, Feldman EL, Bril V, Freeman R, Malik RA, Sosenko JM, Ziegler D. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association.  Diabetes Care. 2017 Jan;40(1):136-154. doi: 10.2337/dc16-2042.

Correlación entre la frecuencia cardíaca y la albuminuria

Correlación entre la frecuencia cardíaca y la albuminuria 

El año pasado publicamos un monográfico sobre la neuropatía autonómica (NA), y dentro de ella tratamos el tema de la  NA cardíaca (NAC). Un tema cajón de sastre de diversas entidades que se dan, en muchas ocasiones de forma asintomática, pero que tiene una gran trascendencia en la morbi-mortalidad del paciente con diabetes (DM). Ha sido un hecho destacado como factor independiente en estudios clásicos como el Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD). He dicho que es un cajón de sastre pues incluye  diversas entidades: la taquicardia en reposo o la frecuencia cardíaca (FC) fija, la hipotensión ortostática, la intolerancia al ejercicio, el síncope, la isquemia miocárdica silenciosa y las arritmias.

El trastorno más frecuente e infradiagnosticado en el hecho de poseer el paciente una variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) anormal que podemos detectar en nuestras consultas al instar al paciente a realizar una inspiración profunda. El siguiente paso en este devenir neuropático es el de la taquicardia en reposo (≥100 pulsaciones por minuto) y la hipotensión ortostática.

Hoy comentamos un estudio en este sentido, de la frecuencia cardíaca (FC) en reposo. Pues ésta se le ha correlacionado con las alteraciones metabólicas, el índice de masas corporal (IMC), y la hipertensión arterial (HTA); siendo más frecuente en pacientes con DM2 e HTA. A su vez como hemos adelantado se le ha asociado con la mortalidad, tanto en individuos aparentemente sanos como en aquellos con cardiopatía coronaria, HTA, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardíaca (IC).

A su vez el incremento de la FC en reposo ha sido relacionado con los eventos cardiovasculares (EvCV) en pacientes con DM2, mortalidad cardiovascular (MCV), accidente vásculo-cerebral (AVC), IC e infarto agudo de miocardio (IAM).
Uno de los órganos diana de los trastornos metabólicos es el riñón. La enfermedad renal crónica (ERC) es frecuente tanto en la DM como con la HTA (a menudo se dan juntas). En su detección precoz se utiliza la determinación de la albuminuria (microalbuminuria), siendo ésta un factor de riesgo independiente a su vez de enfermedades cardiovasculares (ECV), AVC y de MCV.
Etiológicamente la albuminuria (microalbuminuria) es un biomarcador de permeabilidad  vascular y de ahí su correlación con la ECV y renal. En este sentido, en pacientes con HTA con alto RCV la FC elevada en reposo sería un predictor de desarrollo de microalbuminuria, sin embargo este extremo no está del todo confirmado.

El estudio que comentamos analiza la relación entre la FC en reposo y la aparición de microalbuminuria en personas con DM2 durante  un seguimiento de 10 años.
Es un estudio realizado sobre 788 individuos con DM  de Taiwan con controles metabólicos periódicos.La microalbuminuria se definió como una tasa en ayuno de albuminar/creatinina ≥30 mg/g dos veces consecutivas.
La FC en reposo se midió al inicio junto con otras variables.
Los cuartiles de FC en reposo se distribuyeron en inferior a 70, 70-74, 75-80, y más de 80 pulsaciones por minuto. Para el análisis con el que evaluar la asociación entre ambas variables se utilizó un modelo estadístico COX proporcional de efectos aleatorios.

En dicho espacio temporal 244 personas (31%) desarrollaron microalbuminuria.
Las características de los que debutaron con microalbuminuria  es que su DM2 era de mayor duración (mediana 3,0 frente a 2,0 años  p inferior a 0,001), más prevalencia de HTA (77% frente a 66%, p=0,003), mayor prescripción de inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA2) (50% frente a  38%, p=0,001), y niveles de HbA1c más elevados (70 frente a 64 mmol/mol, o 8,6 frente a  8,0 %, p inferior a 0,001). 

Tras ajustar el análisis por perfiles demográficos, metabólicos, y de marcadores inflamatorios, la microalbuminuria estuvo significativamente asociada con la frecuencia cardíaca en reposo al inicio del seguimiento, riesgos aleatorios en forma de  hazard ratios (HR) a IC 95%  en 70-74 pul/minuto  de 2,05 (1,32 a 3,18), entre 75-80 pul/minuto HR de 2,10 (1,32, a 3,32), y por encima de  80 pul/minuto un HR de 1,62 (1,01 a 2,59), comparado con una FC inferior a 70 pulsaciones por minuto. Una HR que aumentaba si el individuo presentaba HTA.

La media de incremento del riesgo de microalbuminuria por cada 10 pulsaciones minuto fue de un 24% entre aquellos con HTA (HR 1,24 IC 95% 1,05 a 1,47) en un modelo COX multivariable.
Concluyen que en seguimiento prospectivo de una cohorte durante 10 años de pacientes con DM2 la FC en reposo al inicio del seguimiento pudiera estar correlacionado con el desarrollo de microalbuminuria.

Con todo, la población estudiada eran pacientes con DM2 de Taiwan  con lo que no pueden hacerse extrapolaciones a otras razas.

Y K Chang, H C Fan, P S Lim, S Y Chuang, C C Hsu. The relationship between resting heart rate and new-onset microalbuminuria in people with type 2 diabetes: An 8-year follow-up study. Diabet Med . 2020 Oct 23;e14436. doi: 10.1111/dme.14436. Online ahead of print. PMID: 33095935 DOI: 10.1111/dme.14436

Mateu Seguí Díaz, Marta Nielfa González, Pep Marimon Munar,  Flora López Simarro, Celia Cols Sagarra, Margarita Alonso Fernández. Neuropatía autonómica. Diabetes Práctica 2019;10(04):109-157. doi: 10.26322/2013.7923.1505400513.03.

Los niveles bajos de colesterol podrían empeorar la polineuropatía diabética

Los niveles bajos de colesterol podrían empeorar la polineuropatía diabética

La polineuropatía diabética (PND) es una complicación frecuente en el paciente con una diabetes (DM) evolucionada; el control de la glucemia y de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) se han postulado como preventivos de esta complicación. Sin embargo, la utilización de estatinas aún hoy genera alguna controversia al ser fármacos prescritos de manera general a todos los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) por su posibles efectos secundarios y su acción hipocolesteremiante. Otros factores se han postulado en la génesis de esta complicación, sea la vitamina B12 etc…no son del todo conocidos. De todos ellos, la hiperglucemia sería el principal factor involucrado en la génesis y evolución de la PND.
Con todo, los estudios de laboratorio in vitro han mostrado como la composición de los lípidos de las células de Schwann están alterados en los individuos con PND frente a aquellos sin esta complicación. Aspectos como la microestructura de los nervios en el paciente con PND no es posible su estudio en el paciente vivo. Métodos indirectos como la neurografia por resonáncia magnética nuclear (RMN) a 3,0 T es un método no invasivo que permite de manera cuantitativa y cualitativa analizar el daño nervioso según las diversas neuropatías. Algunos estudios con esta técnica en pacientes con PND han mostrado como descensos en las lipoproteinas de alta densidad colesterol (HDL-c) se asocian con un aumento de las lesiones en el nervio ciático y a incrementos en la  gravedad de los síntomas clínicos. Unas lesiones observadas con más frecuencia en los pacientes con DM2 que en los pacientes con DM tipo 1 (DM1). 
Con todo, el papel de los lípidos y en concreto del colesterol en el desarrollo de la PND es desconocido, de ahí que es interesante conocer la repercusión del colesterol en esta complicación, pues existen estudios que dicen que la reducción de su concentración tendría efectos positivos sobre la PND habida cuenta los efectos antiinflamatorios y antioxidativos de las estatinas, si bien es cierto que los niveles bajos de colesterol se   empeorarían la regeneración nerviosa tras un daño neuronal.
Por tanto, traemos aquí este estudio que tiene como objetivo investigar la asociación del metabolismo del colesterol y otros factores de riesgo con las alteraciones macro y microestructurales del nervio ciático en el paciente con DM2. Para ello se utilizó una RMN a 3,0 T sobre una sección (“cross-sectional area”) del nervio ciático con lo que calcular la extensión de la lesión nerviosa.
Se analizaron a 256 pacientes de los que 156 fueron excluidos. A los 100 restantes con DM2 fueron estudiados prospectivamente entre junio del 2015 y marzo del 2018, si existía asociación entre los niveles de colesterol total y las lesiones de los nervios periféricos en pacientes con DM2 con y sin PND. La RMN a 3,0 T, la serología y la evaluación electrofisiológica fue realizada en el departamento de Endocrinología del hospital de la Universidad de  Heidelberg (Alemania).
Se cuantificó el diámetro del nervio y la lesión como equivalente lipídico (LEL).
La edad media de los 100 participantes fue de 64 años, el 68% fueron varones.
La carga de LEL se correlacionó positivamente con el área se sección transversal del nervio dañado y  (r = 0,44; p inferior a 0,001) y la longitud máxima de la lesión (r = 0,71; p inferior a 0,001).
Con ello se llegó al resultado de la LEL estaba negativamente asociada con los niveles de colesterol sérico (r = −0,41; p inferior a 0,001), con las HDL-c (r = −0,30; p= 0,006), con las LDL-c (r = −0,33; p= 0,003), la conducción nerviosa del nervio tibial (r = −0,33; p=0,01) y del nervio peroneal (r = −0,51; p inferior a 0,001).
Concluyen que los niveles séricos bajos de colesterol en pacientes con DM2 y PND estarían asociados con una mayor cantidad de lesiones nerviosas y con la reducción en la conducción y amplitud nerviosa. En este estudio las LEL serían independientes de otros factores de riesgo de PND como los niveles de HbA1c, función renal, edad del paciente, índice de masa corporal o duración de la enfermedad.
La importancia de este estudio es que es el primero que relaciona los bajos niveles de colesterol, básicamente el LDL-c con el daño en los nervios periféricos en el paciente con DM2 y PND, y contradice a otros estudios observacionales previos en sentido contrario.

Jende JME, Groener JB, Rother C, Kender Z, Hahn A, Hilgenfeld T, et al. Association of Serum Cholesterol Levels With Peripheral Nerve Damage in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA Netw Open. 2019 May 3;2(5):e194798. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.4798

Es importante recomendar ejercicio pero más importante es saber cuál es el adecuado para cada paciente

Actividad física en adultos diabetes y su asociación con las complicaciones diabéticas

Comentario de Enrique Carretero Anibarro, @Enriq_Carretero

Una de las piedras angulares de la terapia de la diabetes (DM) es la intervención en los estilos de vida (MEV): dieta y ejercicio físico. La práctica regular de actividad física reduce la hemoglobina glucosilada (HbA1c) y también mejora el riesgo cardiovascular (RCV).  Las pautas actuales abogan por la promoción del ejercicio estructurado de intensidad moderada a alta.
Sin embargo, muchas de las complicaciones asociadas a la DM: enfermedad cardiovascular (ECV), neuropatía, úlcera en el pie, retinopatía y nefropatía pueden ser un impedimento para la realización de ejercicio. Sirvan de ejemplo las actividades de alto impacto que pueden ser perjudiciales en personas con neuropatía periférica, o en el paciente con retinopatía no se recomiendan actividades que provoquen efecto Valsalva.
El objetivo de este estudio fue describir los niveles de actividad física de una población adulta australiana con DM e investigar la interacción entre las complicaciones de la DM y la actividad física. Comprender cómo puede influir la presencia de complicaciones en el cumplimiento de la actividad física puede ayudar a como adecuar estos consejos para ayudar a realizar el ejercicio recomendado.
Los participantes fueron voluntarios reclutados en 2017 en Nueva Gales del Sur (Australia).
Los datos recabados fueron, la edad, el género, la altura, el peso, el tabaquismo, la participación en actividades físicas, la duración de la DM, la HbA1c, los antecedentes de ECV, la enfermedad arterial periférica, el accidente vásculo-cerebral (AVC),  la insuficiencia cardíaca (ICC), la cardiomiopatía, la arritmia, la úlcera pie, la nefropatía y la retinopatía.
La realización de la actividad física fue cuantificada mediante el cuestionario abreviado internacional de actividad física, el  Physical Activity Questionnaire Short Form  (IPAQ-SF) que evalúa los niveles de actividad física referidos por el paciente durante los últimos 7 días.
Las características de los 240 participantes reclutados fueron: 96%  con diabetes tipo 2 (DM 2), edad: 68,7±10,5 años, IMC 33,3 ± 6,8 kg/m2, duración DM de 14.3±11.4, padecía ECV el 24%, padecía neuropatía el 41%, tenían antecedentes de úlceras en pie el  13%, la retinopatía o nefropatía se agruparon (denominados "microvasculares") debido a su baja incidencia, siendo del 10%. 
En general, la mayoría de la población (67%) refirió haber realizado actividad física moderada o intensa mientras que el 29% comunicó que no realizaban ningún tipo de ejercicio.  Sólo el 17% de los individuos realizaron ejercicio intenso. La mayoría de los participantes (80%) refirió haber realizado actividades de baja intensidad (caminar), con una media semanal de 271,9 ± 393,3 minutos. El promedio de horas sentado fue de 5,7 ± 3,0 horas al día.
Los pacientes con antecedentes de ECV se asociaron con edad avanzada, sexo masculino, mayor duración de DM,  tabaquismo y la presencia de otras complicaciones (neuropatía, ulceración del pie y microvasculares). Estos individuos con antecedentes ECV se caracterizaron por participar más en ejercicios moderados y vigorosos estructurados y cumplir mejor las pautas de ejercicio.
En contraste con el grupo anterior, las personas con neuropatía además de asociarse con edad avanzada, sexo varón, mayor duración de DM y la presencia de otras complicaciones (enfermedades  cardiovasculares y microvasculares), sobrepeso u obesidad, pero la neuropatía se asoció con una disminución del volumen de ejercicio de intensidad baja y moderada.
Los usuarios con ulceras en pie se asociaron con la presencia de otras complicaciones (ECV y microvasculares), con un aumento del tiempo en reposo y de no realizar ejercicios intensos. 
Las complicaciones microvasculares se asociaron con la duración de la DM y la presencia de otras complicaciones (ECV, neuropatía y ulcera del pie) pero no hubo una interacción significativa con la actividad física.
Los resultados sugieren que la presencia de complicaciones diabéticas influye en la realización de actividad física porque se observan asociaciones significativas entre determinadas complicaciones diabéticas y el nivel de actividad física detectado mediante IPAQ-SF.
Inesperadamente, los adultos con una historia previa de ECV realizan más ejercicio físico
moderado o intenso que aquellos que no tienen ECV. Una explicación plausible pueda ser que estas personas suelen participar en programas de rehabilitación cardíaca, y ello influya en su concienciación en la realización de actividad física.
Sin embargo, los individuos con neuropatía realizan menos actividad física lo que posiblemente refleje un aumento de las molestias, disminución de la sensibilidad y/o miedo a la ulceración. Como el ejercicio regular puede ayudar a mejorar la neuropatía periférica es necesario realizar con este grupo de pacientes enfoques personalizados: ejercicios de resistencia, ejercicios de la parte superior del cuerpo y prácticas que causan menos estrés a nivel de las extremidades inferiores (ciclismo o natación).
De manera similar, aquellos con un historial de úlcera del pie permanecen más tiempo sentados y realizan menos ejercicio intenso, por ello también son necesarias estrategias ad hoc.
La baja adherencia al ejercicio por parte de las personas DM con neuropatía o ulcera del pie es particularmente importante ya que la mortalidad cardiovascular (MCV) en estos dos grupos  es mayor en comparación con las personas que tienen DM sin estas complicaciones.
Los resultados basados en herramientas de medición subjetiva deben ser vistos con cierta cautela porque los registros realizados por el propio paciente tienden a ser magnificados en comparación con métodos de cuantificación más objetivos. De hecho los datos nacionales sobre la participación de la población australiana en actividades físicas difieren de los detectados en este estudio. Aunque cuestionarios como el IPAQ-SF ofrecen información útil, económica y fiable para caracterizar la actividad física. La inexactitud de los niveles cuantificados pueden suponer una potencial limitación a las asociaciones detectadas.
Es sorprendente también que aunque la neuropatía es un factor de riesgo para el desarrollo de úlcera del pie en este estudio no se detecta una asociación significativa. Es posible que esto sea el resultado de una inadecuada clasificación del tipo de úlcera y de que probablemente no exista un criterio homogéneo para la úlcera del pie.
A pesar de las limitaciones el hallazgo más relevante no se ve alterado: en los adultos australianos la presencia de complicaciones diabéticas puede influir en el cumplimiento de actividad física.
Estas observaciones sugieren la necesidad de realizar estrategias individualizadas, valorando la presencia de complicaciones al recomendar actividad física en adultos con DM.

Johnson NA, Barwick AL, Searle A, Spink MJ, Twigg SM, Chuter VH. Self-reported physical activity in community-dwelling adults with diabetes and its association with diabetes complications. J Diabetes Complications. 2019 Jan;33(1):33-38. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2018.10.017. Epub 2018 Nov 4.

Consenso de la American Diabetes Association en la neuropatía diabética

Consenso de la American Diabetes Association en la neuropatía diabética

Acaba de salir un consenso con niveles de evidencia de la American Diabetes Association (ADA) con respecto al manejo y tratamiento de la neuropatía diabética.
La complicación más frecuente en la diabetes (DM), y que puede presentarse desde el debut de ésta patología, es la neuropatía distal periférica (NPDP). En el estudio Diabetes Control and Complications Trial/ Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/ EDIC) mostró como la  NPDP se manifestó en el 20% de los pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) tras 20 años de enfermedad.  Si bien es cierto que en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) el 10-15% de los recién diagnosticados ya presentan esta condición llegando al 50% tras 10 años del diagnóstico. 
En general la neuropatía diabética es un grupo heterogéneo de manifestaciones que afecta a diversos grupos nerviosos con diversas manifestaciones clínicas.
La  NPDP a su vez es la primera causa de ulceras en el pie (pie diabético), situación previa a la conocida neuroartropatía de Charcot, y a la amputación del miembro. A su vez es la causa principal de caídas y fracturas en estos pacientes por alteración de la propiocepción, con lo que afecta a la calidad de vida y a la mortalidad.
Se admite que su detección temprana es útil para poder poner tratamiento etiológico si cabe y sintomático en la mayoría de ocasiones. La realidad es que el 50% de las neuropatías son asintomáticas y que su reconocimiento permite extremar las medidas preventivas para revertir (si es posible) o enlentecer su evolución. El tratamiento de las neuropatías autonómicas puede mejorar los síntomas aumentando la calidad de vida y atenuar las secuelas de las mismas. 
El problema que se plantea, al igual que la retinopatía diabética, es que existen formas de neuropatía diabética que pueden presentarse en pacientes en rango de prediabetes (10–30% de individuos con intolerancia a la glucosa)  lo que complica la prevención y el tratamiento. Por otro lado, no existen tratamientos que actúen sobre la causa subyacente del daño neuronal, máximo los habituales del control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y metabólico (HBA1c). En general, la  NPDP se asocia con la glucemia, la altura de la persona (longitud del nervio), hábito tabáquico, presión arterial (PA), peso corporal y los niveles de los lípidos.
Por ello, la prevención se basa en la modificación de los estilos de vida  y el control glucémico.
Con todo, las evidencias son escasas y a veces no concluyentes tanto para la  NPDP como para la neuropatía autonómica cardiovascular (NACV). Siendo los resultados distintos según sea el paciente tipo 1 (DM1) en el que el control glucémico reduce la incidencia de  NPDP en un 78% (reducción riesgo relativo) o  en el DM2 en los que la reducción relativa de riesgo solo se encuentra entre el 5-9%, dejando la idea que la NPDP en el DM2 podría ser independiente del control glucémico.  Con todo, los resultados son distintos según los estudios; por ejemplo el  Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in Type 2 Diabetes (BARI 2D) mostró una baja incidencia de  NACV tras cuatro años de tratamiento con insulina.
Se señala que la explicación de las diferencias entre los DM1 y DM2 se encontraría en que   habría muchos pacientes con hiperglucemias asintomáticas muchos años antes de ser  diagnosticados de DM2.
El control intensivo glucémico redujo la incidencia de  NACV en el DCCT de un 45 a un 31% durante el seguimiento. Mientras que en los estudios con DM2 el control glucémico no mejoró el riesgo de la  NACV. Estudios basados en un control multifactorial con modificación de los estilos de vida como el Diabetes Prevention Program (DPP) y el estudio  Steno-2 Study llegaron a reducir en un 60% la  NACV en pacientes con DM2.
Se recomienda examinar a todos los pacientes mediante la historia clínica y pruebas específicas  con DM1 a los 5 años del inicio y al DM2 desde el inicio anualmente (B). De éstos el 50% tendrán síntomas y el resto aún presentado una  NPDP estarán asintomáticos. El dolor neuropático es el principal síntoma por lo que los pacientes acuden, aunque solo afecta al 25% de los que presentan  NPDP.
Recomiendan optimizar el control glucémico en el DM1  pues permite retrasar el desarrollo de  NPDP y de la  NACV (A). Optimizar el control glucémico permite enlentecer la progresión de la NPDP en pacientes con DM2 (B), así como el control de otros FRCV (C).
Considerar el cribado en pacientes con prediabetes con síntomas de  NPDP (B)
El examen se hará anualmente mediante el monofilameno de 10 gr con los que prevenir la ulceración y ulterior amputación (anualmente), explorar las sensaciones vibratoria mediante, diapasón de 128 Hz, de  temperatura y de pinchazo (B).
La gabapentina sería efectiva al inicio, pero habrá que tener en cuenta la situación socioeconómica del paciente, la comorbilidad y las interacciones medicamentosas (B). Los antidepresivos tricíclicos serían también efectivos en el dolor neuropático, pero deben ser utilizados con precaución por sus efectos secundarios (B).
No recomiendan en primera o segunda intención en el tratamiento de la NPDP  el uso de opioides incluidos el tapentadol o el tramadol (riesgo de adicción y otras complicaciones) (E)

Accesible libremente

Pop-Busui R, Boulton AJ, Feldman EL, Bril V, Freeman R, Malik RA, Sosenko JM, Ziegler D. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association.
Diabetes Care. 2017 Jan;40(1):136-154. doi: 10.2337/dc16-2042.

http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/40/1/136.full.pdf

Los comportamientos saludables explicarían las variaciones en amputaciones en pacientes con diabetes de EEUU

Los comportamientos saludables explicarían las variaciones en amputaciones en pacientes con diabetes de EEUU

Sobre el pie diabético (PD), las úlceras diabéticas (UD) y las amputaciones de extremidades inferiores (APEI) en pacientes con diabetes (DM2) ya hemos hablado en diversas ocasiones. Las UD son una complicación frecuente (25% de los pacientes) al tiempo que el riesgo de  APEI es 10 veces superior en los pacientes con DM que en aquellos sin DM. El 90% de los que llegan a la APEI han tenido previamente una UD, de ahí su importancia en el manejo.
Hemos visto en post anteriores como existe una gran variación en las tasas de  APEI entre países y dentro de un mismo país que muchas veces se relacionan con el tratamiento de las  APEI en general pues las variaciones en úlceras por DM2 y no DM2 van a la par (Holman N et al). 
Existen el doble de variación en las tasas de APEI entre UK y EEUU, y dentro de EEUU hasta cuatro veces (Margolis DJ et al) agrupándose según zonas específicas. Esta agrupación se mantuvo incluso teniendo en cuenta diferentes factores confusores. En UK (Holman N et al) como vimos, las variaciones son similares entre personas con DM como en aquellas sin DM, lo que indican diferencias poblacionales o de asistencia sanitaria que afectan a toda la población.
Las razones de la agrupación de  APEI no son bien conocidas pero se apunta a variaciones en los comportamientos sanitarios de las poblaciones para explicar estas agrupaciones de  APEI. En este aspecto, el Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS) creado en el 1984 por los Centers for Disease Control (CDC) proporcionaría datos para su estudio pues recaba información sobre los riesgos en el comportamiento de las personas en relación a la enfermedad. Una encuesta telefónica que se aplica en 50 estados. El objetivo fue si los comportamientos de las personas en relación al tratamiento de las  UD podían explicar la variabilidad y prevalencia de APEI  en EEUU utilizando  modelos de regresión múltiple.
Según esto, la media y mediana de incidencia de APEI fue de 4,5 por 1000 personas con DM, con una variación según regiones del 2,4 al 7,9 por 1000 personas, encontrándose una asociación estadística inversa entre las APEI y la participación en el cribado de cáncer colorrectal (p inferior a  0,0001) o en la participación en clases de manejo de la DM (p = 0,018). Sin embargo, otros factores como la evaluación  diaria de los pies no se asociaron estadísticamente con la reducción en las tasas de las APEI. Señalan que estos hallazgos se agruparon geográficamente y se asociaron con incrementos en las tasas de APEI.
Concluyen que existen variaciones conocidas en las tasas de APEI según lugares en EEUU que tienden a agruparse geográficamente. Estas variaciones podrían explicarse por los distintos comportamientos saludables de sus poblaciones (acceso a la educación diabetológica o en la participación en programas de cribado poblacional).
Un dato más con el que reforzar la actuación comunitaria en la prevención de las APEI.

Holman N, Young RJ, Jeffcoate WJ.Variation in the recorded incidence of amputation of the lower limb in England. Diabetologia. 2012 Mar 8. [Epub ahead of print]

Margolis DJ, Hoffstad O, Nafash J, et al. Location, location, location: geographic clustering
of lower-extremity amputation among Medicare beneficiaries with diabetes. Diabetes Care
2011;34:2363–2367

Siersma V1, Thorsen H, Holstein PE, Kars M, Apelqvist J, Jude EB, et al .Health-related quality of life predicts major amputation and death, but not healing, in people with diabetes presenting with foot ulcers: the Eurodiale Study. Diabetes Care. 2014 Mar;37(3):694-700. doi: 10.2337/dc13-1212. Epub 2013 Oct 29.

Margolis DJ1, Hoffstad O2, Weibe DJ2. Lower-extremity amputation risk is associated with variation in behavioral risk factor surveillance system responses. Diabetes Care. 2014 Aug;37(8):2296-301. doi: 10.2337/dc14-0788. Epub 2014 May 30.

Hay que tener en cuenta las lesiones mínimas en el pie diabético

Hay que tener en cuenta las lesiones mínimas en el pie diabético


Las úlceras plantares (UP) en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) son fuente de infección y en último término de amputación de la extremidad, de ahí que deban tenerse en cuenta los factores del riesgo que las producen y cronifican. 
Los factores necesarios son la neuropatía periférica (NP), la enfermedad arterial periférica y la deformidad del pie; pero los más importantes predictores de ulceración serían la presencia de NP y antecedentes previos de UP, las cuales recurren en un 40% por año. Tener en cuenta estos factores es importante a la hora de evitar los costes que el tratamiento de éstas conlleva, y  sobre todo, para disminuir el riesgo de amputación de la extremidad y con ello la merma de la calidad de vida.
Los factores de recurrencia de la UP no están muy claros, pero se deberían, en el caso de existir la NP, al aumento importante de la presión en ciertos lugares del pie en el momento de la marcha. De ahí, que la sensibilidad y las especificidad de las maniobras de presión plantar sean predictores de UP, aunque solo moderadamente. Esta predicción moderada se debe al hecho que no es lo mismo caminar descalzo que con calzado a los efectos de las presiones soportadas por el pie. 
Si bien, por un lado la adherencia a cierto tipo de calzado específico mejoraría la presión plantar y la resolución de las UP,  por el otro, según el tipo de actividad que realiza el pacientes se generaría mayor o menor sobrecarga en la planta del pie. Así pues, tres serían los factores que incidirían en la recurrencia de la UP: la presión plantar con el pie descalzo, la adherencia a un calzado protector, y el tipo de actividad.
El objetivo de este estudio sería identificar los factores de riesgo de recurrencia de UP  y establecer unos objetivos para la prevención de las mismas. Para ello se estudiaron a 171 pacientes DM2 con antecedentes de NP y de UP que recientemente había sido curada, que se seguían unas recomendaciones para la utilización de un calzado específico y que fueron seguidos trimestralmente durante 18 meses o hasta que se ulceraron nuevamente. Los pacientes fueron captados de un estudio previo sobre la utilización de calzado protector en 10 centros distintos. La pérdida de sensibilidad a la presión debida a la NP se confirmó con el monofilamento de 10 gr Semmes-Weinstein y test de percepción vibratoria.
Se valoraron datos demográficos, lesiones menores en los pies, presiones en el pie descalzo y con calzado, adherencia al tipo de calzado, variaciones del paso... Las lesiones menores fueron definidas como lesiones no ulceradas de la piel del tipo callos, hemorragia (equimosis, petequias) o ampollas. Las presiones en el pie descalzo fueron medidas utilizando una plataforma de presión Emed-X con sensores con una resolución de 4 sensores/cm2, muestreo a 50 Hz. Y en pie con calzado el sistema Pedar-X system (Novel) con una resolución de 1 sensor/cm2.
De estos 171, 71 pacientes recurrieron en su UP. Según esto, los predictores independientes fueron la presencia de lesiones mínimas, odds ratio (OR) 9,06 (IC 95% 2,98–27,57), variaciones en el recuento de las zancadas OR 0,93 (IC 95% 0,89–0,99), y la duración acumulada de las UP anteriores OR 1,03 (IC 95% 1,00–1,06).
Los predictores independientes de traumatismos repetidos pero no reconocidos en el pie fueron la presencia de lesiones mínimas OR 10,95 (IC 95% 5,01–23,96), presiones pico en el pie calzado inferiores a 200 kPa con una adherencia al calzado superior al 80%, OR 0,43 (IC 95% 0,20–0,94), y en el pie descalzo, OR 1,11 (IC 95% 1,00–1,22]), y las variaciones diarias en el recuento de zancada OR 0,91( IC 95% 0,86–0,96).
Concluyen, que la presencia de lesiones mínimas en el pie de pacientes con DM2 con NP y presencia previa de UP con utilización de un calzado adecuado, sería el predictor más potente de traumas repetidos no reconocidos, y con ello de la recurrencia de UP.
O sea que hay que prestar más atención a los cambios mínimos en el pie diabético a la hora de predecir nuevas UP.

Waaijman R, de Haart M, Arts ML, Wever D, Verlouw AJ, Nollet F, Bus SA. Risk factors for plantar foot ulcer recurrence in neuropathic diabetic patients. Diabetes Care. 2014 Jun;37(6):1697-705. doi: 10.2337/dc13-2470. Epub 2014 Apr 4.

Manejo del pie diabético en la Atención Primaria española. Una aproximación

Manejo del pie diabético en la Atención Primaria española. Una aproximación

Hoy comentamos un estudio descriptivo sobre el pie diabético (PD) desde nuestra realidad de la Atención Primaria (AP) que ha sido realizado por el grupo de diabetes de la SEMERGEN.
Es un tema importante pues se entronca directamente con el tema de las amputaciones de las que hemos hablado en otros post y con el control de las complicaciones del paciente con diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
El concepto de PD es muy general y comprendería cualquier lesión crónica que afecte al pie del individuo con DM2, sean úlceras plantares (UP),...Se señala que el 15% de los pacientes con DM2 presentarán alguna UP durante su vida y que de estos entre el 7-20% les conducirá a la amputación de la extremidad. Con todo, como hemos visto en otras ocasiones, la complicación final de la amputación depende no sólo de actividades de prevención primaria (antes de que aparezcan las UP, condiciones generales y particulares), si no de prevención secundaria (tratamiento adecuado de las UP en AP), si no, como se está viendo en países de nuestro entorno, de prevención terciaria con técnica de revascularización quirúrgica.
La exploración del PD incluye desde la evaluación vascular (pulsos, temperatura, cambios tróficos, índice tobillo brazo (ITB)...), nerviosa (microfilamento, diapasón, sensibilidad térmica, reflejos aquíleos...). Sin embargo, estas actividades se realizan poco en nuestros Equipos de Atención Primaria  (EAP), o menos que otro tipo de actividades de control que habitualmente se aplican a los individuos con DM2.
Por ello, el objetivo de este trabajo fue conocer la realidad de esta actividad en estos enfermos y que factores se relacionan con el paciente y cuales con los EAP.
Se trata, por tanto, de un estudio transversal, descriptivo, multicéntrico y retrospectivo sobre un muestreo aleatorio de historias clínicas de pacientes con DM2 de 17 EAP de 11 comunidades autónomas de España.
De un total poblacional de 23.936 pacientes con DM2, se seleccionaron aleatoriamente a 445 pacientes (95% confianza, 5% precisión). Las UP fueron estratificadas según el Documento de Consenso Internacional de Pie Diabético del año 2007. Al final se extrajeron los datos de 443 pacientes con DM2 (edad media de 68,9 años, DE 12, con 52% mujeres), una evolución de su enfermedad de 9,2 años (DE 6,4) y en los que un 14,2% presentaban hábito tabáquico.
Según esto el 51,2% de los pacientes con DM2 tenían registrado que habían recibido información sobre educación sanitaria al respecto, el 56,4% se le inspeccionó los pies, el 39,5% se les exploró con monofilamento, el 45,8% se le palpó los pulsos periféricos y solo un 10,1% se le realizó el ITB. La estratificación de las UP se realizó solo en un 12,4% .
Si entendemos que el cribado del PD incluye inspección, sensibilidad con monofilamento y pulsos periféricos, esta actividad se realizó en el 37% de los pacientes, estando a su vez asociada a los antecedentes de deformidades del pie (p inferior a 0,001), neuropatía (p = 0,005), arteriopatía periférica (p inferior a 0,05).
Cabe destacar como aspecto negativo que en el 40,6% de las historias clínica no constaba ninguna exploración del pie, aun existiendo en alguno de ellos (6 pacientes) antecedentes de UP.
Se encontró relación entre la percepción de incentivos económicos y la realización de los cribados del PD, pero no con el porcentaje de pacientes atendidos por EAP.
Con todas las limitaciones de ser un estudio retrospectivo y descriptivo, lo que da pie a hayan sesgos de información, de selección de pacientes y de aleatorización de los EAP (más motivados al corresponder en su mayoría a miembros del grupo de diabetes), la conclusión es que la realidad no es buena y que existe un amplio campo de mejora en esta área de la diabetología.

Alonso-Fernández M1, Mediavilla-Bravo JJ2, López-Simarro F3, Comas-Samper JM4, Carramiñana-Barrera F5, Mancera-Romero J6, de Santiago Nocito A7; en nombre del Grupo de Trabajo de Diabetes de SEMERGEN Evaluation of diabetic foot screening in Primary Care.
Endocrinol Nutr. 2014 June - July;61(6):311-317. doi: 10.1016/j.endonu.2014.01.007. Epub 2014 Feb 25.

La salud relacionada con la calidad de vida predice las amputaciones en los pacientes con diabetes

La salud relacionada con la calidad de vida predice las amputaciones en los pacientes con diabetes

Sobre el pie diabético (PD), las úlceras diabéticas (UPD) y de las amputaciones (AMP) hemos hablado en otras ocasiones.  La historia natural suele ir de unas complicaciones a otras pero no son los mismos factores que las condicionan. La realidad es que en muchas ocasiones un buen tratamiento no garantiza que la UPD se cure antes. Su presencia, por otro lado, es un factor de riesgo de complicaciones en el paciente con diabetes (DM). Comentan como en algún trabajo europeo, hecho en clínicas especializadas, el 12% de las UPD se mantenían "ille tempore" sin curar a pesar del tratamiento, un 5% acababan en AMP de parte de la extremidad y el 6% morían al año de la presentación.
El tratamiento de estas situaciones es multifactorial, dependiendo de factores relacionados con los pies (UPD, infección, localización...), la extremidad inferior (arteriopatía periférica, neuropatía) y relacionado con el paciente en sí mismo (comorbilidad, control glucémico, cumplimiento terapéutico y factores socio-sanitarios). En éste último aspecto, la presentación inicial de la UPD suele relacionarse con un deterioro de la salud relacionada con la calidad de vida (HRQoL). En concreto en las personas con UPD el riesgo de amputación se ha relacionado directamente con la falta de conexión social, apoyos sociales, con la depresión,... y la mala  HRQoL,  en concreto con aquellas UPD que no curaban.
En un trabajo que comentamos hace algunos años vimos como las variaciones en AMP eran parecidas entre DM y no DM según las zonas geográficas de un mismo país (hasta 8 veces en UK)  lo que reflejaría variaciones en las condiciones socioeconómicas y sanitarias,  más que el manejo de la DM en sí.
Este estudio, proveniente de la amplia cohorte de individuos con UPD del European Study Group on Diabetes and the Lower Extremity (Eurodiale study) intenta evaluar si la  HRQoL inicial sería pronóstica de curación de la UPD, de la AMP o de la muerte.
El  Eurodiale study es un estudio multicéntrico (14 centros) especializados en el campo de las UPD de 10 países europeos. Los individuos DM introducidos acudieron a los centros con UPD nuevas entre el 1 de septiembre del 2003 y octubre del 2004, excluyendo a los DM con una esperanza de vida inferior al año. Todos ellos fueron tratados con unos protocolos específicos del  International Consensus on the Diabetic Foot, en la que se incluyó la descarga de la úlcera, la cura de la úlcera, el desbridamiento, el tratamiento de las infecciones, de la isquemia y de las deformidades del pie. Y fueron seguidos mensualmente hasta la curación (piel intacta en todo el pie en dos visitas consecutivas), la AMP o la muerte del individuo (dentro del año). Los datos del  HRQoL se tomaron en base a la puntación que evaluó  un instrumento estandarizado en la medición de esta variable (el EQ-5D), yendo de 0 a 100 (la más alta  HRQoL). A partir de éste, se evaluaron los valores predictivos provenientes de los 5 dominios del  EQ-5D.
Se siguieron 1.008 DM con UPD hasta la curación (76,9%), la AMP (4,6%) o la muerte (6,4%).
Los valores predictivos de la escala del  HRQoL ajustados por posibles variables confusoras fueron nulos en la cura de las UPD, aunque disminuyó sobre todo en los dominios referentes a la condición física, y siendo estadísticamente significativo en la AMP (movilidad, autocuidados, actividades habituales) y en la muerte (autocuidados, actividades habituales, dolor/molestias).
Concluyen que la   HRQoL es predictiva de la AMP y de la muerte en DM con  UPD, pero es indiferente en la resolución de las UPD.

Siersma V1, Thorsen H, Holstein PE, Kars M, Apelqvist J, Jude EB, et al .Health-related quality of life predicts major amputation and death, but not healing, in people with diabetes presenting with foot ulcers: the Eurodiale Study. Diabetes Care. 2014 Mar;37(3):694-700. doi: 10.2337/dc13-1212. Epub 2013 Oct 29.


Holman N, Young RJ, Jeffcoate WJ.Variation in the recorded incidence of amputation of the lower limb in England. Diabetologia. 2012 Mar 8. [Epub ahead of print]

La duloxetina frente a la pregabalina en el dolor neuropático diabético

La duloxetina  frente a la pregabalina en el dolor neuropático diabético

La AAN Guidelines on Painful Diabetic Neuropathy que comentamos el año pasado mostraba como en el tratamiento de la polineuropatía diabética, la pregabalina se posicionaba con evidencia A para el tratamiento de esta entidad, y con evidencia B otros fármacos, tales como la gabapentina, el  valproato de sodio (si bien teniendo en cuenta sus efectos teratogénicos, la posibilidad de aumento de peso y las alteraciones glucémicas), los antidepresivos del tipo amitriptilina, velafaxina y la duloxetina;  y por último, los fármacos opioides,  que aunque deben ser tenidos en cuenta, faltan evidencias para recomendarlos como superiores a otros tratamientos. Entre estos se recomendaron, con todas las reservas, el  tramadol, el dextrometorfano, la oxycodona, o el  sulfato de morfina,… También se señaló como eficaces los tratamientos tópicos del tipo de cremas de capsaicina o de sprays de dinitrato de isosorbide, siempre que se  toleren los efectos secundarios del tipo quemazón, hipersensibilidad cutánea...No recomiendan prescribir como de  primera opción los anticonvulsivantes  del tipo oxcarbazepina, lamotrigina o lacosamina y fármacos tipo clonidina, pentoxifilina, o mexiletina. Y tampoco encontraron evidencias con el topiramato, y antidepresivos del tipo desipramina, imipramina, o fluoxetina.
Siguiendo con las novedades del último (48º edición)  Congreso de la European Association for the Study of Diabetes (EASD) mostramos un estudio interesante, a nuestro entender, dado que su  diseño es ambicioso,  introduce gran cantidad de diabéticos (DM) con polineuropatía dolorosa (PNP) y porque compara dos estrategias terapéuticas, que son de utilidad en nuestro nivel asistencial. 
Se presentaron los resultados del Combination vs Monotherapy of Pregabalin and Duloxetine in Diabetic Neuropathy (COMBO-DN) study (Abstract 48), por el que se comparó la efectividad de la pregabalina y de la duloxetina. Se trató de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) a doble ciego con dos grupos paralelos  en los que se evaluó la efectividad de cada fármaco, en solitario o en combinación, si no respondieron a las dosis estandars de cada uno por separado. Se reclutaron individuos mayores de 18 años (edad media de 61 años) con dolor neuropático bilateral diario de al menos 3 meses de duración.  Individuos con DM con una evolución media de 11 años del diagnóstico y dos años de media desde que se inició el dolor neuropático.  El dolor debía tener puntuaciones de al menos 3/10 de la escala de  Michigan Neuropathy Screening Instrument o 4/10 del Brief Pain Inventory Modified Short Form (BPI-MSF). A partir de aquí, los participantes estuvieron en un período de lavado con las que retirar fármacos anteriores y mostrar que su HbA1c al inicio de este período fuera inferior a 12%. Tras ello se dividieron en dos grupos: 401 recibieron la mitad de dosis de duloxetina durante una semana seguido por la dosis plena (60 mg) durante 8 semanas; y, 403 recibieron mitad dosis de pregabalina, una semana, y dosis plenas a partir de ésta (300 mg) durante 7 semanas.  Del total de pacientes, 339 no respondieron a la mitad de dosis y precisaron dosis plenas.
En el periodo inicial la duloxetina resolvió el dolor más eficazmente que la pregabalina a la cuarta  (P = 0.007) y a la octava semana  (P inferior  0.001). En ésta, la puntuación del BPI-MSF disminuyó 2.3 puntos con la duloxetina y 1.6 con la pregabalina. Los no respondedores en esta fase (8 semanas) no se diferenciaron entre ellos si combinaban ambos fármacos o si tomaban cada uno por separado a dosis plenas.
En cuanto a los efectos secundarios (seguridad, tolerabilidad), que afectó al 56% de los tratados,  el comportamiento de ambos fármacos fue parecido.  Los efectos secundarios más frecuentes fueron mareos, somnolencia, y nauseas.
Concluyen, que aunque estudios anteriores ya habían mostrado la no inferioridad de la molécula, este estudio muestra que ambos  fármacos se comportan de forma parecida, aunque la duloxetina sería algo mejor en la resolución de los síntomas que la pregabalina, y que la combinación de ambos no es mejor que cada uno de ellos a dosis plenas.
Decir que este estudio ha sido desarrollado por el laboratorio fabricante de la molécula.

-AAN Guidelines on Painful Diabetic Neuropathy 

-Tanenberg RJ, Irving GA, Risser RC, Ahl J, Robinson MJ, Skljarevski V, Malcolm SK. Duloxetine, pregabalin, and duloxetine plus gabapentin for diabetic peripheral neuropathic pain management in patients with inadequate pain response to gabapentin: an open-label, randomized, noninferiority comparison. Mayo Clin Proc. 2011 Jul;86(7):615-26.

-European Association for the Study of Diabetes (EASD) 48th Annual Meeting: Abstract 48. Presented October 2, 2012.

El control glucémico estricto influye en la aparición y desarrollo de la neuropatía diabética

El control glucémico estricto influye en la aparición y desarrollo de la neuropatía diabética

Hace algún tiempo que hemos comentado la falta de evidencias que apoyen la relación entre el buen control metabólico y la aparición y evolución de la neuropatía (NEU) en el diabético (DM). La importancia de la  NEU  es que se encuentra en el 10% de los DM recién diagnosticados y llega a afectar al 40-50% de estos a los 10 años de evolución de su enfermedad. Al mismo tiempo, la incidencia de úlceras en el pie diabético entre diabéticos tipo 1 (DM1) y en diabéticos tipo 2 (DM2), según un reciente estudio de Abbott et al, anualmente es del 2.2%, por lo que no es un asunto baladí.
Por ello, Callaghan et al con la  Cochrane Library recientemente ha realizado una revisión sistemática de la evidencia con el objetivo de mostrar la influencia del control glucémico en la prevención de la polineuropatía distal y simétrica (POLIN) en DM1 y en DM2. Para ello,  hicieron una búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados (ECA)  entre 1966 y enero del  2012 en MEDLINE,  entre 1980 y enero del 2012 en EMBASE, y en  CENTRAL,  que evaluaran (objetivo primario) el buen control glucémico con la NEU después de, al menos, un año de la intervención, y definida ésta con una escala clínica ad hoc. Y,  como objetivo secundario, su relación con la velocidad nerviosa de conducción motora y el test de sensibilidad vibratoria.
Se identificaron 17 ECA, 7 en DM1 y 8 en DM2 y dos con los dos tipos de DM.
El metanálisis de los dos estudios (1228 individuos) en DM1 que documentaron el objetivo primario (incidencia de NEU) revelaron una disminución del riesgo de NEU en aquellos DM1 con  control glucémico estricto (HbA1c inferior a 6.0%) frente al objetivo convencional (7.0% - 7.9%), siendo el riesgo diferencial anual de desarrollo de NEU de  -1.84% (IC 95%,  -1.11 y  -2.56).
De la misma forma, los cuatro ECAS en DM2 (6.669 individuos) en el tratamiento intensivo frente al convencional la diferencia fue menor y no significativa, de  -0.58% (IC 95% 0.01 y -1.17), (P = 0.06).
En cuanto a los objetivos secundarios también fueron significativamente mejores en los DM con control intensivo que en los otros.
Concluyen que existe una evidencia de gran calidad que relaciona el mejor control glucémico con la prevención y desarrollo de la NEU, al tiempo que ésta reduce las alteraciones en la conducción nerviosa motora y en la sensibilidad vibratoria, tanto en DM1 como en DM2. Sin embargo, y al hilo de estudios ya comentados en este blog la relación con la incidencia de NEU en la DM2 aunque existente no es significativa.  Con todo, señalan que las conclusiones son extremadamente dependiente del limitado número de ECA , en el caso de la DM1 las conclusiones de basan en un 97.4% en las conclusiones del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y en la DM2 el 70.6% dependen del Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)
Dicho documento, se hace eco, que al tiempo que la mejoría en el control glucémico influye positivamente en la NEU,  es causa significativa del riesgo de episodios de  hipoglucemia grave, con lo que sería  necesario el riesgo/beneficio de esta actuación.

Callaghan BC, Little AA, Feldman EL, Hughes RA.  Enhanced glucose control for preventing and treating diabetic neuropathy. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jun 13;6:CD007543

¿Cual es el valor predictivo del monofilamento para detectar la neuropatía incipiente?

¿Cual es el valor predictivo del monofilamento para detectar la neuropatía incipiente?

La neuropatía periférica del diabético es una polineuropatía sensitivomotora que tiene una alta prevalencia entre los diabéticos llegando al 50% en aquellos a los que se les somete a un test de conducción nerviosa. Se trata de un trastorno difuso debida a la exposición hiperglucémica mantenida que tiene un amplio período asintomático, de tal modo que su detección precoz es importante cara a evitar molestias a largo plazo. Un poco por esto que se estudia la manera de utilizar test exploratorios sencillos que permitan este objetivo. Pruebas como la del monofilamento o del diapasón que aún siendo recomendados ampliamente, son infrautilizados en la práctica médica.
Sorprende, se hace eco este artículo, que otras pruebas como la microalbuminuria o el fondo de ojo sean utilizadas ampliamente para detectar precozmente la retinopatía o la nefropatía, mientras que el monofilamento tipo Semmes-Weinstein de 10g de fuerza, siendo una prueba de aplicación sencilla, sea utilizada escasamente.
El monofilamento tiene un alto nivel de evidencia para detectar neuropatía periférica. Así, en ciertos trabajos muestra una sensibilidad del 78% en una puntuación de 7 sobre 8 aplicaciones, o del 96% y una especificidad del 96%. cuando estas son iguales o inferiores a 3/8.
Con todo, queda la duda de si el monofilamento puede ser válido para detectar la neuropatía incipiente, si tiene suficiente valor predictivo en estos casos. De tal modo que se estudió durante 4 años a 175 diabeticos sin neuropatía en una pequeña cohorte en Toronto -Toronto Diabetic Neuropathy Cohort, entre 1999 y 2001.
El monofilamento se aplico en el antebrazo o en el esternón previamente, tras lo que con los ojos cerrados se hizo lo propio en el pie (4 veces por pie aleatoriamente), la respuesta fue calibrada de 0-8 (0 ausente, a 8 total percepción estímulo). La sensibilidad superficial fue evaluada por una lanceta tipo “sterile Neurotip (Owen Mumford, Oxford, U.K.)” de la misma forma y gradación. Y la vibración mediante un diapasón de 128-Hz aplicado en el dorso (base dedo gordo) y gradación igualmente de 0 a 8.
La definición de neuropatía incipiente se hizo según el consenso del American Association of Neurology, the American Academy of Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation, o sea la afectación de 3 o más parámetros en dos o más nervios con la presencia de un síntoma o signo de neuropatía periférica. Como comparador se utilizó el estudio de conducción nerviosa electrofisiológico en nervio mediano, cubital, peroneal, tibial...según los standards of the American Association for Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine and the Canadian Society of Clinical Neurophysiology.
Al final las 175 personas sin neuropatía fueron examinadas en al menos dos ocasiones entre 2,6 y 7,1 años, encontrando a los 4 años 50 casos de neuropatía (29%). La neuropatía periférica incipiente fue mayor en varones y en diabetes más evolucionadas, pero fue independientemente de la edad, y del tipo de diabetes, del hábito tabáquico o consumo de alcohol. Pero aunque existió una tendencia en la incidencia de neuropatía según el nivel de hemoglobina A1 no hubo significación estadística.
Si que se demostró que hubo una asociación estadística entre la puntuación determinada por el monofilamento y la incidencia de neuropatía (p=0.0012), con un corte óptimo a partir de puntuaciones 5 o menos de 8. En este umbral la sensibilidad fue el 72% y el valor predictivo negativo y positivo del 87% y del 46% respectivamente. Presentar 3 sobre 8 de puntuación o menor indicó una alta probabilidad de neuropatía diabética, y entre 4 y 5 una incipiente neuropatía. Entre 6 y 8 respuestas correctas fuero sugestivas de ausencia de neuropatía y de bajo riesgo de incidencia de esta patología en los próximos 4 años. Estos datos pueden ponernos sobre aviso sobre cuando debemos optimizar nuestros objetivos glicémicos con los que retrasar la evolución de esta complicación. Y que la utilización de la escala de riesgo del monofilamento permite establecer el riesgo de una futura e incipiente neuropatía.
Co todo, hay que analizar los resultados con precaución debido a que se trata de una cohorte mezclada (DM1 y DM2), que el intervalo de evaluación es variable y que la definición polineuropatía puede haber influido en los resultados

**Perkins BA, Orszag AO, Ngog M, Ng E, Nwe P , Bril V. Prediction of Incident Diabetic Neuropathy Using the Monofilament Exam: A 4-year Prospective Study
Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online March 31, 2010