Efecto de los factores de riesgo cardiovascular en las estimaciones a lo largo de la vida

 

Comentario del Dr. Joan Barrot de la Puente (@JoanBarrot)

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) siguen siendo la principal causa de muerte en todo el mundo, lo que supone una importante carga social, económica y de salud pública. El estudio del Global Cardiovascular Risk Consortium (GCVRC), que incluyó datos armonizados de más de 1,5 millones de personas de 112 cohortes en 34 países, analizó el impacto de cinco factores de riesgo modificables (IMC, presión arterial sistólica –PAS–, colesterol no HDL, tabaquismo y diabetes) sobre la incidencia de ECV y la mortalidad por cualquier causa. Se observó que estos factores explican el 57,2 % y 52,6 % de los casos de ECV en mujeres y hombres, respectivamente, y el 22,2 % y 19,1 % de las muertes por cualquier causa.

Las estimaciones del riesgo de ECV a lo largo de la vida varían del 5 % al 50 %, según diversos factores poblacionales y metodológicos, pero no consideran los cambios dinámicos en los perfiles individuales de riesgo. El GCVRC busca estimar el riesgo de ECV y mortalidad por cualquier causa según el sexo, cuantificar la diferencia en esperanza de vida entre individuos con y sin factores de riesgo, y evaluar el impacto de su modificación para guiar estrategias preventivas regionales eficaces. (Sigue leyendo...)

Algoritmo de tratamiento no farmacológico de la DM2 por RedGDPS

Comentario de Carlos Hernández Teixidó (@carlos_teixi)

Manejo farmacológico, insulinización, fragilidad, insuficiencia cardiaca, enfermedad renal, pie diabético… Los algoritmos de RedGDPS son muy amplios, muy consultados y resultan una ayuda imprescindible para el estudio de la diabetes en nuestras consultas. Y, aunque todos los algoritmos de la RedGDPS cuentan con un círculo (rosco) externo que aboga por un manejo integral de las personas con DM2 incluyendo la alimentación, la actividad física, el sueño, etcétera; contamos ya con un nuevo rosco entre los “Imprescindibles de la RedGDPS” que completa el círculo. 

El "Algoritmo de Tratamiento No Farmacológico de las personas con diabetes mellitus tipo 2", desarrollado por enfermeros y médicos del “Grupo de Trabajo de Estilos de Vida y Educación Terapéutica en Diabetes”, aborda un tema de gran relevancia en la práctica clínica. El algoritmo ofrece estrategias claras y fundamentales en el manejo no farmacológico, subrayando la importancia de mejorar la calidad de vida y prevenir complicaciones a largo plazo. Todo el contenido puede ser consultado en la sección de algoritmos de RedGDPS o en la revista Diabetes Práctica. (Sigue leyendo…)

¿Aumenta el hábito tabáquico el LADA?

¿Aumenta el hábito tabáquico el LADA?

Hoy comentamos un artículo que nos parece interesante pues aborda dos aspectos no tratados de la diabetes (DM) o que aún hoy son polémicos. La influencia del hábito tabáquico en la prevalencia de la DM y dentro de ésta en un grupo de DM del adulto que recientemente ha sido introducido dentro de la clasificación de la DM como una diabetes tipo 1 (DM1) más, la conocida como LADA (Latent autoimmune diabetes in adults).

Sobre el tabaquismo sabemos sobre su influencia en la DM algo que esta avalado con estudios realizados mediante aleatorización mendeliana que demuestran su acción negativa sobre la sensibilidad a la insulina (INS) e incluso comentamos el efecto contrario de la deshabituación tabáquica también como efecto paradójico en el aumento de la prevalencia. O en la exposición prenatal que la exposición al humo de tabaco reduce el riesgo de la DM1, que postularían por un efecto inmunosupresor de la nicotina. En este sentido la DM LADA tiene componentes de ambos tipos de DM, sea  diabetes tipo 2 (DM2) y DM1. Una reacción inmunológica lenta pero progresiva (insulinitis inmunológica) a la vez de una insulinorresistencia de ahí que su dependencia al tratamiento con INS –retardada- vaya en consonancia. Al igual que la DM1  tendría una cierta asociación con la genética del sistema HLA (Antígeno leucocitario humano)).

Sea esta doble influencia que los estudios hasta el momento sean escasos y den resultados aparentemente discordantes. Así la exposición al tabaco reduciría la prevalencia en el Trøndelag Health Study (HUNT) en Noruega al tiempo que los incrementa en otros utilizando datos previos de esta cohorte caso-control sueca que comentaremos.  De ahí que exista la suposición que pudiera haber una susceptibilidad genética (genotipo HLA con alto riesgo) en ciertos individuos con LADA en los efectos del hábito tabáquico. Una interacción entre estos genotipos y el hábito tabáquico que ya se ha observado en la artritis reumatoide y la esclerosis múltiple.

Otros tipos de consumo del tabaco en Suecia sin inhalar como el SNUS (Swedish smokeless tobacco) que es alto en nicotina pero sin los otros componentes del tabaco ha sido relacionados también con un aumento del riesgo de la DM2.

De ahí que establecieran la hipótesis de estudio que el consumo de tabaco incrementaría el riesgo de aparición del LADA y si éste interactuaría con ciertos genotipos de HLA de alto riesgo de producir el LADA.

Así el estudio “Study population Epidemiological Study of Risk Factors for LADA and Type 2 Diabetes” (ESTRID) es un estudio poblacional caso control con aleatorización mendeliana en población sueca surgido a raíz de la base de datos proveniente del “All New Diabetics in Scania” (ANDIS) que registra desde el 2010 las características clínicas y genéticas de los casos incidentes de LADA en dicho país. La información sobre los estilos de vida (EV) y demográficos se recogieron mediante un cuestionario facilitado en el momento del diagnóstico.

En el mismo se incluye población control sin DM proveniente del estudio Epidemiological Investigation of Rheumatoid Arthritis (EIRA), un estudio caso control similar al ESTRID.
El estudio ESTRID incorporó la información sobre hábito tabáquico entre el 2010–2019 de 593 individuos mayores de 35 años con LADA incidente y 2038 con DM2 y entre los controles 3.036 del estudio EIRA (2006-2014), siendo 1.696.503 personas /año de seguimiento. 

Los pacientes con LADA tuvieron anticuerpos antiGAD  -Glutamic Acid Decarboxylase- (GADA) positivo ≥10 U/ml con niveles de péptido C ≥0,2-0,3 nmol/l (depende de la técnica) que  sirvió para separar la DM LADA de la DM1. Este último parámetro también, en usencia de GADA, sirvió para definir a la DM2 superior a 0,60 o 0,72 nmol/l (según la técnica). El HOMA-IR (Homeostasis insulinorresistencia)) y el HOMA-B (Homeostasis de la célula B pancreática)) se calcularon a partir del a glucosa basal (GB)  y los niveles de péptido C.

Según este análisis el hábito tabáquico tubo un risc ratio (RR) de 1,30 (IC 95% 1,06 a 1,59) de fumadores frente a no fumadores y un odds ratio (OR) de SNUS de 1,97 (IC 95% 1,20 a 3,24) de más de 15 cajas/año frente a ningún consumo, de incremento del riesgo de padecer LADA. La estimación en relación al riesgo de DM2 fue de OR de 1,38 (IC 95% 1,28 a 1,49) en el tabaquismo y de 1,92 (IC 95% 1,27 a 2,90) en consumo de SNUS.

Y lo más importante la interacción en el tabaquismo con los genotipos HLA de alto riesgo con especto al LADA que fue de 0,27 (IC 95% 0,01 a 0,53).
Así pues en este estudio realizado con aleatorización mendeliana se confirma la asociación positiva entre el hábito tabáquico y el mayor riesgo de LADA y DM2 con una cierta susceptibilidad genética en el incremento del LADA.

Hay que decir que estos resultados con respecto a análisis previos del LADA estuvieron condicionados por la cantidad de casos introducidos y el tiempo analizado así el primer análisis del ESTRID fue entre el 2010-14 y ahora entre el 2010-19 y el HUNT en entre 1984-2008 y ahora 1984-2019.

Y por último se encontró una asociación positiva entre el HOMA-IR en el LADA y en la DM2 pero no con los  niveles de GADA. Lo que vuelve a indicar que el tabaquismo afecta a la insulinorresistencia pero no directamente a la inmunidad y que del hábito tabáquico la nicotina sería la responsable de este hecho al no haber diferencia entre fumadores y SNUS.

Jessica Edstorp, Yuxia Wei, Emma Ahlqvist, Lars Alfredsson, Valdemar Grill, Leif Groop , et al.. Smoking, use of smokeless tobacco, HLA genotypes and incidence of latent autoimmune diabetes in adults. Diabetologia . 2023 Jan;66(1):70-81. doi: 10.1007/s00125-022-05763-w. Epub 2022 Jul 28.PMID: 35900371 PMCID: PMC9729119 DOI: 10.1007/s00125-022-05763-w

Yuan S, Larsson SC (2019) A causal relationship between cigarette smoking and type 2 diabetes mellitus: A Mendelian randomization study. Sci Rep 9(1):1–4. https://doi.org/10.1038/s41598-019-56014-9

Facchini FS, Hollenbeck CB, Jeppesen J, Ida Chen YD, Reaven GM (1992) Insulin resistance and cigarette smoking. Lancet 339(8802):1128–1130. https://doi.org/10.1016/0140-6736(92) 90730-Q

https://github.com/jeseds/Smoking

-use-of-smokeless-tobacco-HLA-genotypes-and-incidence-of-LADA

Eficacia de vareniclina en personas con DM2 para el abandono tabáquico

Eficacia de vareniclina en personas con DM2 para el abandono tabáquico

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

En septiembre de 2021, la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) publicaba una nota informando de la retirada de varios lotes de Champix® (Vareniclina). Esto se debía al cumplimiento de la normativa europea y a la investigación de la propia compañía farmacéutica por la presencia de N-nitrosovareniclina. El hallazgo de esta impureza es resultado de las nuevas medidas que se han adoptado en la Unión Europea para garantizar que las estrategias de control sean adecuadas para prevenir o limitar la presencia de este tipo de impurezas tanto como sea posible. Así, la N-nitrosovareniclina se encontró en niveles superiores a los permitidos y por ello (entre, seguro, muchas otras causas) la vareniclina fue retirada del mercado. 
El estudio que hoy comentamos es un ensayo clínico aleatorizado (ECA) finalizado 6 meses antes del warning y publicado hace poco más de un mes. Se trata de un ECA multicéntrico, doble ciego realizado en Italia donde se planteaba la eficacia y seguridad de vareniclina para el cese del hábito tabáquico en personas con diabetes tipo 2 (DM2). Para ello, han aleatorizado a 300 personas con DM2 y fumadoras de más de 10 cigarrillos al día, entre vareniclina 1mg por dos veces diarias y placebo. Fueron tratadas por 12 semanas y seguidas hasta completar las 52 semanas. El objetivo principal del estudio fue la medición de la ratio de abstinencia continua entre las semanas 9, 12, 24 y 52. Además del tratamiento farmacológico, los pacientes recibieron entre 5 y 8 días de consejo antitabaco y fueron instruidos en ello.

Se incluyeron personas con DM2, fumadoras de más de 10 cigarrillos diarios desde hace más de 12 meses, con menos de 75 años y con ánimo de abandonar el hábito tabáquico. El paciente tipo fue un varón de 57 años con un consumo de 25 cigarrillos diarios, con una mediana de consumo de más de 40 años, una HbA1c en torno a 7,6% y un índice de masa corporal (IMC) no superior a 35 Kg/m2.

La abstinencia medida en la semana 12 fue 31,3% en el grupo de vareniclina y del 7,3% en el grupo control, con un Odds ratio (OR) 5,77 (IC 95% 2,85-11,66). En la semana 24, la abstinencia distaba 24,0% vs 6,0% con un OR 4,95 (IC 95% 2,29 -10,70). Al finalizar el seguimiento en la semana 52, el porcentaje de abstinentes en el grupo tratado con vareniclina fue 18,7% frente al 5,3% del placebo, con un OR 4,07 (IC 95% 1,79 – 9,27). Se encontró, como era de esperar, una mayor dependencia y dificultad para abandono del tabaco en personas que consumían más cigarrillos diariamente. 

El 70% de las personas del grupo de vareniclina notificaron algún efecto adverso (64% en el grupo placebo). Entre ellos, los más comunes fueron náuseas, problemas con el sueño, irritabilidad o ansiedad. Por otro lado, no se  han encontrado efectos adversos graves en ninguno de los dos grupos. Igualmente importante para el estudio de la DM2, no se observó un incremento de peso en ninguno de los dos grupos.

Los autores concluyen que la vareniclina es un fármaco eficaz para la deshabituación tabáquica en personas con DM2.
El cese del tabaquismo es una asignatura descuidada en nuestras consultas y es necesario que le arrojemos la importancia y el esfuerzo necesario para poder atajarlo. Aunque con menos medios que hace un año, debemos recordar que la educación, la instrucción o incluso consejos breves sobre el tabaquismo han demostrado porcentajes de abandono muy para tener en cuenta. Sin ir más lejos, el grupo placebo de este ECA consiguió tasas de abandono en torno a 5-6%. No lo olvidemos.

Cuídense. 

(Nota del redactor) -En este blog, publicamos resúmenes de artículos, notas y guías de alto impacto y relacionados con la diabetes (DM). En muchos casos son artículos que no son extrapolables a nuestro medio, usan fármacos no comercializados, o que incluso no van a comercializarse nunca. Todo ello no impide que debamos ampliar nuestro conocimiento al respecto y pueda ayudar en un futuro a un mejor tratamiento para nuestros pacientes. Así, hemos creído igualmente interesante comentar este artículo sobre vareniclina, pese a su retirada en nuestro medio. -

Russo C, Walicka M, Caponnetto P, Cibella F, Maglia M, Alamo A, et al. Efficacy and Safety of Varenicline for Smoking Cessation in Patients With Type 2 Diabetes: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2022 Jun 1;5(6):e2217709. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2022.17709

Agencia AEMPS. información sobre el problema de suministro y retirada de lotes del medicamento CHAMPIX. 24 septiembre 2021

¿La deshabituación tabáquica es causa de diabetes tipo 2?

¿La deshabituación tabáquica es causa de diabetes tipo 2?

El tabaquismo es un factor de riesgo de diabetes tipo 2 (DM2), por ello se recomienda aplicar estrategias de deshabituación. Sin embargo, aunque parezca un contrasentido, uno de los principales inconvenientes de la deshabituación al tabaco, del abandono de este hábito, es el incremento de peso, que a su vez es causa de DM2. Las razones de este incremento ponderal son muchas, desde metabólicas hasta psicológicas, pero es conocido que el que deja el tabaquismo aumenta de peso; de ahí que para el abandono del hábito de fumar no solo se deba abordar esta adicción en sí, si no en actuar sobre los cambios de los estilos de vida; que sean más saludables (alimentación, ejercicio..) para que con ello se contrarreste  este efecto secundario y se aumente la adherencia al cambio a hábitos más saludables.
Este aumento de peso puede influir en la morbimortalidad del paciente exfumador, y podría anular los efectos beneficiosos del cese del tabaco, de ahí que sea importante su estudio.
Hoy traemos aquí un estudio americano publicado el agosto pasado en el New England Journal of Medicine. En este se hizo un seguimiento y evaluación de los cambios producidos en el peso y condición cardiovascular (CV) tras el cese tabáquico en pacientes de tres cohortes de EEUU. Así se siguieron a más de 150.000 individuos del Nurses' Health Study, del Nurses' Health Study II, y del  Health Professionals Follow-up Study, que habían cesado en su hábito tabáquico y que fueron comparados con aquellos que continuaron con esta adicción. 
En concreto se analizaron a 162.807 individuos sin DM2 ni enfermedad cardiovascular (ECV), cáncer al inicio del estudio que fueron seguidos durante una media de 19,6 años; en este tiempo 12.384 de éstos fueron diagnosticados de DM2. Así mismo, se produjeron 23.867 defunciones de las cuales 5.492 fueron de causa CV.
Estimaron el riesgo de DM2, muerte por enfermedad cardiovascular (MCV) y muerte por cualquier causa (MCC) entre aquellos que habían abandonado el hábito tabáquico según los cambios ponderales tras el cese del mismo.
Según éste, el riesgo de padecer DM2 fue mayor entre los que recientemente habían abandonado esta adicción (entre 2-6 años tras el cese) que entre los fumadores actuales, siendo la tasa de riesgo aleatorio según el hazard ratio (HR) de 1,22 (IC 95% 1,12 -1,32). Este riesgo aumentó hasta un pico entre los 5-7  años tras el abandono a partir del cual fue disminuyendo progresivamente.
El incremento temporal del riesgo de DM2 fue directamente proporcional con la ganancia ponderal, de modo que este riesgo no aumentó entre aquellos que tras el abandono no aumentaron de peso (HR 1,08, p inferior a 0,001 por la interacción), y no hubo significación estadística (HR 1,15) en aquellos que la ganancia estuvo entre 0,1-5 kg.
Sin embargo, si la ganancia ponderal se encontraba por encima de 5 kg existía un incremento del riesgo de presentar DM2 siendo el HR de 1,36 entre 5-10 kg y de 1,59 cuando era mayor de 10 kg.
En otro sentido, la mortalidad no se incrementó entre los que abandonaron el hábito tabáquico independientemente del peso ganado. 
Si se comparaba con los fumadores actuales las tasas de riesgo HR para MCV fue de 0,69 (IC 95% 0,54 a 0,88) en aquellos exfumadores sin ganancia ponderal; de 0,47 (IC 95% 0,35 a 0,63) en aquellos con ganancia entre 0,1 a 5,0 kg; de  0,25 (IC 95% 0,15 a 0,42) entre aquellos entre 5,1 a 10,0 kg; de  0,33 (IC 95% 0,18 a 0,60) en aquellos en incrementos ponderales superiores a 10 kg; y, por último, de 0,50 (IC 95% 0,46 a 0,55) entre los aquellos que dejaron el hábito más allá de 6 años.
Estos riesgos fueron parecidos cuando se calculó la MCC.
Concluyen que el abandono del hábito tabáquico se acompaña de un aumento sensible del peso corporal que está íntimamente relacionado con el aumento del riesgo de DM2, en concreto tras los 6 años tras el cese el peso corporal explicaría el 68,4% del incremento del riesgo de DM2,  pero ello no afecta sus beneficios en la MCV o la MCC.

Hu Y, Zong G, Liu G, Wang M, Rosner B, Pan A, Willett WC, et al. Smoking Cessation, Weight Change, Type 2 Diabetes, and Mortality. N Engl J Med. 2018 Aug 16;379(7):623-632. doi: 10.1056/NEJMoa1803626.