Finerenona en personas con enfermedad renal crónica sin diabetes.

 

Comentario del Dr. Manuel Ruiz Quintero (@maruizquintero)

Analizamos un ensayo clínico fase 3, internacional, aleatorio, doble ciego y controlado con placebo, cuyo objetivo fue evaluar la eficacia y la seguridad de la finerenona en adultos con enfermedad renal crónica (ERC) sin diabetes. El objetivo fue valorar si este antagonista no esteroideo del receptor mineralocorticoide puede ofrecer beneficios renales y cardiovasculares en un grupo de pacientes en el que hasta ahora la evidencia era limitada. El ensayo incluyó 1.584 participantes, de los cuales 793 recibieron finerenona (10 o 20 mg diarios) y 791, placebo. 

Todos los pacientes presentaban ERC, tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) de 25 a <90 ml/min/1,73 m² de superficie corporal, con una TFGe basal media de 46,8 ± 16,2 ml/min/1,73 m² y un cociente albúmina-creatinina (CAC) de 200 a ≤3.500 mg/g. Además, todos estaban recibiendo tratamiento de base con bloqueo del sistema renina-angiotensina (un contexto terapéutico ya optimizado). Una proporción de los participantes también recibió iSGLT2, situando a la finerenona como una posible herramienta complementaria dentro del tratamiento nefroprotector actual. (Sigue leyendo...)

De la evidencia a la acción. Triple terapia en personas con DM2 y ERC

Comentario del Dr. Carlos Hernández Teixidó (@carlos_teixi)

El médico y humanista Gregorio Marañón abordaba en su ensayo “La Medicina y Nuestro Tiempo” una idea que debe redundar en nuestras cabezas cada cierto tiempo: “el médico que no estudia deja de ser médico”. Esta, -que por supuesto no estaba escrita con estas palabras sino con otras mucho más elevadas-, es uno de los principios por los que los médicos en general y más los médicos de familia debemos regirnos. Y es que, aunque el “Nuestro Tiempo” del título hace referencia al año 1954, el conocimiento médico sigue sin ser acumulativo o estático, sino que tiene un componente dinámico que nos debe obligar a estudiar casi cada día.

En los últimos años, la actualización científica asociada a la DM2 y la enfermedad renal crónica (ERC) presenta una clara brecha con la implementación de toda esa evidencia en la práctica clínica. La desactualización o la inercia a la que muchas veces se asocia nos sigue ganando la partida. El artículo que hoy comentamos es una revisión que analiza el desfase entre la evidencia y la implementación de la misma en personas con DM2 y ERC. Y es que la infrautilización de la albuminuria o el retraso en la instauración de la triple terapia nefroprotectora (IECA/ARA-II, iSGLT2 y antagonistas no esteroideos del receptor mineralocorticoide como finerenona) son puntos clave en la pérdida evitable de beneficios renales y cardiovasculares. (Sigue leyendo…)

Finerenona con empagliflozina en ERC y DM2

Comentario del Dr. Joan Barrot de la Puente (@JoanBarrot)

Las personas con enfermedad renal crónica (ERC) y DM2 presentan un riesgo elevado de eventos cardiovasculares (EvCV) y progresión a insuficiencia renal. El tratamiento actual combina bloqueadores del sistema renina-angiotensina, iSGLT2, antagonistas no esteroideos del receptor de mineralocorticoides (ARMnE) como la finerenona, y los arGLP-1, con el objetivo de frenar la progresión de la enfermedad y reducir complicaciones. Análisis secundarios sugieren que la combinación de finerenona e iSGLT2 podría tener un efecto aditivo en la reducción del cociente albúmina/creatinina urinaria (CAC), aunque la evidencia procede de estudios post hoc, lo que justifica la necesidad de ensayos aleatorizados que evalúen su inicio simultáneo. Cabe señalar que la terapia escalonada podría retrasar la consecución de la eficacia y favorecer la inercia clínica.

Evidencias recientes indican que la finerenona podría ser eficaz incluso en estadios avanzados de ERC (TFGe <25 ml/min/1,73 m²) y en proteinuria en rango nefrótico, sin aumentar de forma significativa el riesgo de hiperpotasemia, aunque la mayoría de datos proceden de cohortes pequeñas y seguimientos cortos. En la ERC no diabética, la experiencia con ARM esteroideos es más amplia que con finerenona, cuya eficacia se ha evaluado en pocos estudios retrospectivos con resultados no concluyentes. (Sigue leyendo...)

La combinación de finerenona y empagliflozina mejora la función renal en DM2 y enfermedad renal crónica

Comentario del Dr. Enrique Carretero Anibarro (@Enriq_Carretero)

Las personas con enfermedad renal crónica (ERC) y diabetes tipo 2 (DM2) presentan mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) y fallo renal. El tratamiento actual incluye inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (iSRAA), iSGLT2, finerenona y arGLP-1, enfocados en frenar la progresión de la ERC y reducir complicaciones.

Para evaluar si la combinación de finerenona y empagliflozina (EMPA) en pacientes con ERC y DM2 reduce más la relación albúmina/creatinina que cada tratamiento por separado, se realizó el ensayo CONFIDENCE. Los participantes elegibles debían tener DM2, HbA1c <11 %, filtrado glomerular estimado (FGe) entre 30 y 90 ml/min/1,73 m² y albuminuria entre 100 y 5000. Los participantes fueron asignados aleatoriamente en una proporción 1:1:1 a recibir finerenona (10 o 20 mg según la tasa de FGe -TFGe-), EMPA (10 mg) o ambos fármacos. Se excluyeron pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, eventos cardiovasculares recientes, trasplante renal o tratamiento previo reciente con iSGLT2. (Sigue leyendo...)

Finerenona en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida o preservada

Comentario del Dr. Joan Barrot de la Puente (@JoanBarrot)

Los antagonistas de los receptores mineralocorticoides (ARM) esteroides han demostrado eficacia en reducir la morbilidad y mortalidad en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFER). El estudio RALES mostró que la espironolactona disminuyó significativamente estos riesgos en pacientes con ICFER grave (FE ≤ 35%) y síntomas avanzados (NYHA III-IV). De forma complementaria, el estudio EMPHASIS-HF evidenció que la eplerenona redujo la mortalidad y hospitalización en pacientes con ICFER (FE ≤ 30%) y síntomas leves (NYHA II).

La eficacia de los ARM esteroideos en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida (ICFELR) o preservada (ICFEP) sigue siendo incierta. Aunque el estudio TOPCAT mostró un posible beneficio con espironolactona en pacientes con ICFEP (FE ≥ 45%), no se logró una reducción significativa en el resultado compuesto primario, que incluía muerte cardiovascular (MCV) o hospitalización por insuficiencia cardíaca (hIC). (Sigue leyendo...)

EASD 2024.- Sesión Avances en el manejo de la diabetes y la salud cardiovascular. Estudios FINE-HEART y FINEARTS-HF

 

Comentario de Joan Barrot de la Puente (@JoanBarrot)

John McMurray, cardiólogo del Hospital Universitario Queen Elizabeth de Glasgow (Reino Unido), realizó una breve introducción al estudio FINEARTS-HF (Finerenone in Heart Failure with Mildly Reduced and Preserved Ejection Fraction Heart Failure According to Diabetes Status), publicado en The New England Journal of Medicine y presentado el mismo día en el Congreso Europeo de Cardiología (ESC) en Londres.  

Los antagonistas esteroideos de los receptores mineralocorticoides, como la espironolactona, han demostrado reducir la morbilidad y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección reducida (ICFER). Sin embargo, su eficacia en IC con fracción de eyección levemente reducida o preservada (ICFELR o ICFEP) no está establecida. La finerenona ha demostrado reducir objetivos cardiovasculares y renales en pacientes con DM2, como en los estudios FIGARO-DKD (Finerenone in Reducing Cardiovascular Mortality and Morbidity in Diabetic Kidney Disease) y FIDELIO-DKD (Finerenone in Reducing Kidney Failure and Disease Progression in Diabetic Kidney Disease). (Sigue leyendo...)

Ha llegado la revolución a la Enfermedad Renal Diabética: La Finerenona

Comentario de Enrique Carretero Anibarro (@Enriq_Carretero)

La enfermedad renal diabética (ERD) afecta a casi el 40% de los pacientes con diabetes (DM). La ERD es una de las principales causas de enfermedad renal terminal (ERT) y va acompañada de un aumento de la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares (MCV). Intervenciones multifactoriales sobre la ERC dirigidas al control de la glucemia, la presión arterial (PA) y los lípidos, han demostrado ralentizar la enfermedad renal crónica (ERC), así como reducir los eventos cardiovasculares (EvCV).

La piedra angular del tratamiento de la ERC con albuminuria sigue siendo la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), ya que en los ensayos controlados aleatorizados (ECA) a gran escala en pacientes con DM y ERC establecida, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA-2) redujeron significativamente la progresión a la ERT en comparación con el placebo. (Sigue leyendo...)

Mas sobre los iSGLT2, aGLP1, la tirzepatida y finerenona

Mas sobre los iSGLT2, aGLP1, la tirzepatida y finerenona

Es conocido que la Diabetes tipo 2 (DM2) produce gran cantidad de complicaciones en su evolución, unas complicaciones en gran medida relacionadas con el tiempo de evolución de la enfermedad y sobre todo por el control glucémico, de ahí que los antidiabéticos no insulínicos (ADNI) hasta hace pocos años han fundamentado su acción en el control de este parámetro bioquímico; sin embargo, sabemos desde hace algunos años que existen ADNI que tiene acciones beneficiosas más allá del control metabólico. Fármacos capaces de actuar sobre la enfermedad renal crónica (ERC), sobre la enfermedad cardiovascular (ECV), sobre la insuficiencia cardiaca (IC) y sobre el accidente cerebro vascular (AVC). Fármacos como los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1) o los Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) sobre todo si existe una ECV o ERC previa, de los que hemos hablado infinidad de veces.

EASD virtual 2021: la Finerenona, una nueva herramienta en la protección renal del paciente con DM

#EASD virtual 2021: la Finerenona, una nueva herramienta en la protección renal del paciente con DM

Los  antagonistas no-esteroideo del receptor mineralcorticoide (ANEMC) como la espironolactona y la eplerenona están asentados en nuestro hábito prescriptor habida cuenta que sabemos de las propiedades de  estos fármacos. Sus acciones sobre la enfermedad renal crónica (ERC) y sobre la insuficiencia cardíaca (IC) al actuar sobre el hiperaldosteronismo primario y la hipertensión arterial (HTA) han tenido consecuencias beneficiosas en forma de la reducción de la mortalidad.

La acción de los ANEMC se encontraría en contrarrestar los efectos producidos por una sobreactivación de los receptores mineralcorticoides, que mediados por niveles elevados de aldosterona, son capaces de producir una inflamación y fibrosis a  nivel renal, cardíaco y vascular. Todo ello alienta la progresión de la ERC y la enfermedad cardiovascular (ECV). 

La acción de la finerenona, por tanto como comentó el Dr DeFronzo en esta mesa del  European Association for the Study of Diabetes (EASD), se fundamentaría en bloquear la transcripción de diversos genes proinflamatorios y profibróticos a estos niveles promoviendo acciones antiinflamatorias,  antifibróticas y homeostáticas.

La finerenona es un nuevo ANEMC del que se presentaron los últimos estudios en la última reunión de la EASD virtual, que contó con ponentes tan conocidos como el Dr Ralph DeFronzo (USA), George Bakris (USA), o el español Luis M Ruilope (ES) entre otros.
Se mencionaron los estudios ya concluidos en fase 2 el ARTS (Mineralocorticoid Receptor Antagonist Tolerability Study) (n 458), el ARTS-DN (ARTS- Diabetic Nephropathy) (n 823) y el ARTS-HF[1] (ARTS-Heart Failure) (n 1066)  en comparación con la espirolactona, en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) y albuminuria y en el ultimo en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyeccion reducida (ICFER) y enfermedad renal crónica (ERC) con o sin DM2.

En esta reunión se desarrollaron los resultados de la fase III,  el estudio FIDELIO-DKD  (Efficacy and Safety of Finerenone in Subjects With Type 2 Diabetes Mellitus and Diabetic Kidney Disease) y el FIGARO-DKD (Efficacy and Safety of Finerenone in Subjects With Type 2 Diabetes Mellitus and the Clinical Diagnosis of Diabetic Kidney Disease), en un caso evaluando la ERC en el paciente con DM2 y en el otro la morbimortalidad cardiovascular (CV) en pacientes con ERC.

FIDELIO-DKD, presentado por el Dr George Bakris, es un estudio que evaluó  la efectividad de la finerenona sobre el rinón y el corazón en pacientes con ERC y DM2. El 45,9% de los pacientes eran de prevención secundaria habida cuenta que ya presentaban enfermedad CV  (ECV) al inicio del estudio.
En éste se mostró como la finerenona fue capaz de mejorar un objetivo renal combinado que incluía el tiempo hasta el fallo renal, el descenso sostenido del FGe ≥ 40% a las 4 semanas, o muerte renal;   y otro secundario CV, en el que se incluía muerte CV (MCV), infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculocerebral no fatal (AVC) y hospitalización por IC (HIC).
Se trató de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) sobre pacientes con DM2  y ERC dentro de rangos de cociente albúmina creatinina de 30-5.000 mg/g y tasa de filtrado glomerular estimada (FGe) entre 25-75 ml/min/1,73 m2, en tratamiento con inhibidores del sistema renina angiotensina (IECA).

Los 5.674 pacientes introducidos fueron aleatorizados  a recibir finerenona o placebo. 
Durante un seguimiento de 2,6 años la finerenona redujo el riesgo del objetivo CV combinado en un 14% o un hazard ratio [HR] 0,86 (IC 95%  0,75-0,99, p = 0,034), sin diferencias según existiera ECV previa, así el HR fue de 0,85 (IC 95% 0,71-1,02) cuando existía la ECV  y de 0,86 (IC 95% 0,68-1,08) sin ella. En cada uno de los objetivos,  la MCV fue inferior HR 0,86 (IC 95% 0,68-1,08), el IAM también HR 0,80 (IC 95%: 0,58-1,09), y la HIC HR 0,86 (IC 95% 0,68-1,08), aunque no en el AVC, que repuntó  HR 1,03 (IC 95% 0,76-1,38).

En cuanto a los objetivos renales compuestos fue capaz de reducirlos hasta en 18 % frente a placebo, y lo  más importante que fue capaz de reducir la proteinuria independientemente del tratamiento concomitante, fuera con  análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1) o inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) (-36% y -25% respectivamente).

Los efectos adversos entre los grupos no fueron muy distintos; la hiperpotasemia, como cabría esperar fue algo más frecuente en el grupo de la finerenona.
Según este estudio, la finerenona en pacientes con DM2 y ERC con PA bien controlada y buen control metabólico y con dosis adecuadas de inhibidores del sistema angiotensina aldosterona sería capaz de reducir el objetivo combinado CV (14%) independientemente que fueran de prevención primaria o secundaria y un 18% la progresión de la ERC 

FIGARO-DKD, presentado por el Dr Luis M Ruilope (ES) en este caso con 7.437 pacientes aleatorizados a la finerenona 10 o 20 mg o placebo y unos criterios de inclusión parecidos al anterior evaluó el tiempo requerido hasta conseguir el objetivo CV compuesto del FIDELIO-DKD y el renal de ≥ 40% o del 57% de reducción de la FGe del inicio o muerte renal.

Según éste ≥ del 62% de los pacientes tuvieron una reducción de la albuminuria con un FGe mantenido (≥ 60 ml/min/1.73 m2), lo que nos informa de que la finerenona previene el daño renal. En cuanto a los beneficios CV el HR de objetivo primario se consiguió con un 0,87 (IC 95% 0,76-0,98), y dentro de éste la HIC con un 0,71 (IC 95% 0,56-0,90).

Concluyen que en pacientes con ERC en estadios 1-4 y albuminuria elevada con PA y HbA1c  bien controlados y  con un bloqueo del sistema renina angiotensina aldosterona  la finerenona redujo el riesgo de morbilidad CV un 13% y redujo, aunque no de manera significativa, la incidencia de la ERC y del ≥ 57% de reducción de la FGe de un objetivo compuesto renal.

De estos dos se ha realizado un análisis conjunto el FIDELITY  con 13.171 pacientes que muestran como  la finerenona es un tratamiento efectivo para la protección renal del los pacientes con ERC en grado moderado a grave y con DM2.

Rome Hall 11:15-12:45 Finerenone: a new approach to kidney protection in patients with type 2 diabetes.  Chairs:Anna Solini (IT)

Gerasimos Filippatos , Stefan D. Anker , Rajiv Agarwal , Bertram Pitt , Luis M. Ruilope , Peter Rossing , Peter Kolkhof , Patrick Schloemer , Ingo Tornus , Amer Joseph , and George L. Bakris on behalf of the FIDELIO-DKD Investigators. Finerenone and Cardiovascular Outcomes in Patients with Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes . Circulation 2021: 143: 540-552 doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051898.

Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, Pitt B, Ruilope L, Rossing P, Kolkhof P, Nowack C, Schloemer P, Joseph A et al. Effect of finerenone on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2025845.