La colaboración entre profesionales sanitarios de distintos ámbitos y sus resultados en diabetes e hipertensión.

La colaboración entre profesionales sanitarios de distintos ámbitos y sus resultados en diabetes e hipertensión.

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la práctica colaborativa interprofesional (PCI) como una situación en la que "múltiples trabajadores sanitarios de diferentes ámbitos profesionales trabajan juntos con los pacientes, familias, cuidadores y comunidades para ofrecer una atención de máxima calidad". Aunque el PCI parece ser una estrategia útil en la atención sanitaria los datos disponibles sobre su eficacia en la salud del paciente son limitados.

Se planteó estudiar la asociación de la PCI, en comparación con la atención habitual, con la reducción de hemoglobina glicada (HbA1c), presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD) en pacientes con diabetes (DM) y/o hipertensión (HTA) atendidos en atención primaria (AP).

Con este fin se llevó a cabo una revisión sistemática y metaanálisis en los que se siguió la guía PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) para la extracción de datos y las recomendaciones de la Cochrane para la evaluación de sesgos. Dos equipos de dos revisores se encargaron de realizar la extracción de datos de forma independiente y consensuada. Se examinaron 3.543 títulos o resúmenes y luego se revisaron 170 resúmenes o textos completos. 

Para la revisión sistemática se seleccionaron 50 artículos y para el metaanálisis 39 estudios. Para cada estudio se calcularon las DME utilizándose como medida para identificar la diferencia de efecto entre el PCI y la comparación. 

La DME proporcionó una estimación del efecto global del PCI. Se recopilaron las características de los estudios; de los participantes; la composición y las funciones del equipo; y los resultados clínicos de HbA1c, PAS y PAD. Los estudios se realizaron mayormente en los Estados Unidos (18), seguidos de Brasil (4) y Canadá (4). La composición de los equipos sanitarios varió notablemente en el número (de 3 a 10) y categoría de los profesionales implicados, también varió el tipo de centro dispensador.

Los estudios se estratificaron por diseño: 15 ensayos clínicos aleatorizados (ECA), 7 cohortes prospectivas, 1 cohorte retrospectiva y 16 estudios pre-post, y se repitió el análisis para determinar si la DME estaba asociada al tipo de diseño del estudio. Además se realizó una estratificación según la HbA1c basal para identificar las asociaciones de la PCI según la situación glucémica inicial.

En cuanto a la HbA1c, la PCI se asoció con una reducción en todos los grupos, la DME varió dependiendo de la situación basal: HbA1c menor de 8, DME = -0,13 (IC (intervalo de confianza) del 95%: -0,20 a -0,06); p inferior a 0,001; HbA1c de 8 a 9, DME = -0,24 (IC del 95%: -0,39 a -0,08); p = 0,007; y HbA1c mayor de 9: DME = -0,60 (IC 95%: -0,80 a -0,40)  p inferior a  0,001). 

La asociación del PCI con la HbA1c difirió según el diseño del estudio (p = 0,03 para las diferencias entre los 3 tipos de estudios). La DME fue mayor para los ECA (DME = -0,46; IC del 95%: -0,65 a -0,27; p inferior a 0,001), menos para los estudios pre-post (DME = -0,26; IC del 95%: -0,40 a -0,12; p = 0,002), y menos para los estudios de cohortes prospectivos (DME = -0,14; IC del 95%: -0,33 a -0.05; p = 0.11).
En todos los tipos de estudio, independientemente del diseño, se vieron afectados los resultados por los niveles iniciales de HbA1c.

Respecto a la PAD, la PCI se asoció con una disminución moderada. La DME global fue de -0,28 (IC del 95%: -0,42 a -0,14; p inferior a 0,001). La DME varió según el diseño del estudio,  fue significativa para la PCI en los ECA (DME = -0,36, IC del 95%: -0,63 a-0,10; p = 0,01) y en los estudios pre-post (DME = -0,17; IC del 95%: -0,27 a -0,07; p = 0,005), pero no en los estudios de cohortes prospectivos (DME = -0,29; IC del 95%: -0,79 a 0,21; p = 0,19) o en el estudio de cohortes retrospectivo (DME = 0,00, IC del 95%: -0,03 a 0,03; p = 0,87). 

La DME del estudio de cohortes retrospectivo fue significativamente menor que las DME de los ECA (p = 0,006) y de los estudios pre-post (p inferior a  0,001), pero no estadísticamente diferente de la DME de los estudios de cohortes prospectivos (p = 0,39). La DME no se asoció con los niveles de PAD iniciales (para PAD inferior a 80mm Hg frente a PAD mayor de 80 mmHg; p = 0,45).

Y finalmente sobre la PAS, la PCI se asoció con una reducción moderada. La DME global fue de -0,31 (IC del 95%: -0,46 a -0,17; p inferior a  0,001). En este caso también la DME varió según el diseño del estudio. La DME fue significativa para la PCI en los ECA (DME = -0,37; IC del 95%, -0,62 a -0,11; p = 0,009) y el estudio de cohortes retrospectivo (DME = -0,08; IC del 95%, -0,11 a -0,06; p inferior a  0,001) pero no para los estudios de cohortes prospectivos (DME = -0,28; IC del 95%, -0,66 a -0,09; p = 0,10) ni para los estudios pre-post (DME = -0,27; IC del 95%, -0,58 a -0,04; P = 0,08). La DME del estudio de cohortes retrospectivo fue significativamente menor que las DME de los ECA (p = 0,02) y de los estudios pre-post (p = 0,02), pero no estadísticamente diferente de la DME de los estudios de cohortes prospectivos (p = 0,29). La DME no se asoció con los niveles de PAS basales (para PAS inferior a 130 mmHg frente a PAS mayor de130 mmHg; p = 0,76). 

Aunque los equipos PCI no realizaron intervenciones idénticas y los entornos eran muy diferentes, la PCI se asoció con una reducción de HbA1c, y una disminución moderada de la PAS y PAD en pacientes adultos de atención primaria con DM y/o HTA. La estimación del efecto del PCI fue superior en los pacientes con HbA1c basal mayor o igual a 9 (250% mayor que la estimación del efecto para HbA1c basal entre 8 y 9%), pero no se encontró ninguna correlación entre los niveles de PAS y PAD basales y la PCI. 

Los resultados de esta revisión sistemática y metaanálisis sugieren que la PCI se asocia a la reducción de la HbA1c, independientemente de los niveles iniciales, así como a la reducción de la PAS y la PAD. 

Curiosamente, las mayores reducciones se encontraron con niveles de HbA1c elevados. En conclusión, la aplicación del PCI en AP puede mejorar los resultados de los pacientes con DM e HTA.

Lee JK, McCutcheon LRM, Fazel MT, Cooley JH, Slack MK. Assessment of Interprofessional Collaborative Practices and Outcomes in Adults With Diabetes and Hypertension in Primary Care: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2021 Feb 1;4(2):e2036725. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.36725. PMID: 33576817; PMCID: PMC7881360.

Evaluación de las características clínicas y del tratamiento antidiabético de diferentes subgrupos de pacientes con diabetes tipo 2: Datos de población mediterránea.

Evaluación de las características clínicas y del tratamiento antidiabético de diferentes subgrupos de pacientes con diabetes tipo 2: Datos de población mediterránea.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

La prevalencia de la Diabetes tipo 2 (DM2) está aumentando rápidamente, lo que probablemente aumenta la incidencia de complicaciones asociadas con la enfermedad, lo que requiere una optimización de los tratamientos de la hiperglucemia y otros factores de riesgo (FRCV) con el fin de reducir el riesgo de complicaciones tanto microvasculares como macrovasculares y sus costos económicos relacionados, tal y como propone todos los documentos y guías de consenso a nivel internacional.
La terapia individualizada es un esfuerzo por lograr resultados de salud óptimos para un paciente mediante la selección de medicamentos que se sabe son beneficiosos en personas con atributos específicos o características de la enfermedad.

El objetivo del estudio es describir las diferencias en las características clínicas y el tratamiento antidiabético en los pacientes con DM2 con cinco condiciones clínicas: obesidad, mayores de 75 años, enfermedad cardiovascular establecida (ECV) (infarto de miocardio –IAM-, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular –AVC- o enfermedad arterial periférica -EAP), enfermedad renal crónica (ERC) (tasa de Filtración Glomerular estimada(FGe) inferior a 60 ml/min/1.73 m2 y/o  Cociente Albumina-Creatinina(CAC) mayor o igual a 30 mg/g)  e insuficiencia cardíaca (IC) priorizadas en el algoritmo terapéutico de la RedGDPS (Red de Grupos de Estudio de Diabetes en Atención Primaria ) 2020.
  Los objetivos secundarios fueron conocer el uso de fármacos antidiabéticos según la función renal y evaluar el pronóstico de la ERC utilizando las categorías de riesgo de las Guías de Práctica Clínica (GPC) KidneyDisease: Improving Global Outcomes (KDIGO) del 2012. 

Se trata de un estudio retrospectivo transversal utilizando la base de datos SIDIAP (Sistema de información para el desarrollo de la investigación en Atención Primaria) que contiene información anonimizada y longitudinal de los pacientes con DM2 en Cataluña, con resultados a diciembre de 2016. 

Participaron 373.185 pacientes con DM2, con una edad media de 70 años y un ligero predominio de hombres (55%). Se observó que un 79,4% de los pacientes cumplieron una de las cinco condiciones clínicas que deben tenerse en cuenta para individualizar su tratamiento. Así, el 37,1% eran mayores de 75 años, 44,9% con obesidad, 33% presentan ERC ( 29,4% con la FGe 30-59 ml/min/1.73 m2 o la CAC superior a 30 mg/g, y un 3,6% tenían la  FGe inferior a 30 ml/min/1,73 m2), un 23,2% ECV y un 6,9% IC. Con respecto a las condiciones con resultados beneficiosos en ensayos de seguridad cardiovascular (ECANICV) en ECV, ERC y IC;  45% presentan ECV o ERC , 34,9% ERC o IC y un 55% al menos uno de ellos.  

El grado de control glucémico (HbA1c) estratificado por intervalos corresponde un 55,4% a inferior a 7%, un 35,5% entre 7 y 8%, y  un 9% en mayor a 9%. Observamos un mejor control glucémico en los mayores de 75 años con casi el 38% de ellos con un HbA1c inferior a  6,5%.

Al analizar la prescripción de los diferentes hipoglucemiantes la metformina (MET) fue el mas prescrito (66,3%), seguido de la insulina (INS) (21,3%), sulfonilureas (SU) (19%), e inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 humana  (IDPP4) 17%. Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) y los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1) apenas se prescribieron (2,6% y 1,4%, respectivamente), incluso en pacientes con obesidad (4,0% y  2,9%, respectivamente ), ECV (2,6% y 1,4%, respectivamente),  ERC (2,5% y 1,6%, respectivamente) o IC (1,8% y 1,3%, respectivamente).

Hacen hincapié en el uso de fármacos contraindicados en los estadios 4 ( FGe  15–29 ml/min)  y estadio 5 (FGe inferior a 15 ml/min). La MET (18% en estadio 4 y  7% en estadio 5) y SU  (7% y  2%, respectivamente). Finalmente , la distribución de las categorías de riesgo renal KDIGO 2012 fue: bajo: 60,9%, moderado: 21,6%, alto: 9,8% y muy alto: 7,7% .
El estudio presenta varias limitaciones: al tratarse de diagnósticos clínicos registrados no se puede descartar algún error.
El subgrupo de pacientes mayores de 75 años incluye también a personas frágiles menores de esta edad. Desafortunadamente, no se pudo identificar con precisión la fragilidad en la base de datos. 

Finalmente, hay que destacar que las recomendaciones basadas en la evidencia para ECV, ERC y IC no estuvieron vigentes durante el período de estudio, por lo que nuestros resultados deben ser considerados como un área de mejora en la atención de nuestros pacientes.

En conclusión el uso de fármacos hipoglucemiantes que han demostrado beneficio cardiorenal dista mucho de las recomendaciones en las GPC recientes y destaca que un número importante de pacientes con IRC grave usan medicamentos contraindicados. 

Se trata de un estudio observacional en el mundo real.
Nuestros compañeros siguen divulgando y analizando de manera muy minuciosa los datos de nuestras consultas.
Una foto muy precisa de nuestros pacientes. Mil gracias.

Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, Vlacho B, Gómez-García A, Mauricio D. Evaluation of clinical and antidiabetic treatment characteristics of different sub-groups of patients with type 2 diabetes: Data from a Mediterranean population database. Prim Care Diabetes. 2021 Feb 15:S1751-9918(21)00017-6. doi: 10.1016/j.pcd.2021.02.003. Epub ahead of print.PMID: 33602606.

Mata-Cases M, Artola-Menéndez S, Díez-Espino J, Ezkurra P. Actualización de 2020 del algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia enla diabetes mellitus tipo 2 de la redGDPS. Diabetes Práctica n.d.;11:47.doi:10.26322/2013.7923.1505400531.03

La tecnología digital y el control del paciente con diabetes. Un documento de consenso

La tecnología digital y el control del paciente con diabetes. Un documento de consenso

El aumento imparable en la utilización de nuevas tecnologías de la comunicación por parte de nuestra sociedad y el empuje que se ha dado a éstas a partir de la irrupción en nuestras vidas de la epidemia de la COVID-19 ha obligado a recomendar y regular de alguna manera todos aquellos dispositivos y mecanismos digitales de transferencia de datos en el campo de la diabetología. 

En febrero del 2020 los organizadores de la conferencia anual de la Advanced Technologies & Treatments for Diabetes (ATTD) reunieron a un panel de expertos, investigadores de la salud, defensores de pacientes  y representantes de la industria con los que analizar el estado actual de las tecnología digitales relacionadas con la diabetes (DM), y con ello identificar los problemas, déficits y plantear recomendaciones ad hoc. 

En este documento que comentamos se plasman las conclusiones y recomendaciones de este grupo de expertos que fue publicada en Diabetes Technol Ther a final del mes de septiembre, y en que se definieron las oportunidades, los obstáculos, y los requisitos necesarios para su implantación para el mejor manejo de la DM en el paciente. Sería unas conclusiones, unos puntos de partida con los que avanzar en el manejo de la DM mediante las tecnologías digitales.

Quedó claro en él, la importancia, las ventajas demostradas a partir de la pandemia de la COVID-19 de la telesalud y de las tecnologías digitales aplicadas a la DM en una época de carencia de efectivos humanos en la atención de estos pacientes. 

En este documento se plantea cómo los sistemas de salud, los planificadores sanitarios, los médicos,.. tendrían el desafío de desarrollar estrategias digitales que compensen o ayuden de alguna manera a paliar el desfase entre la escasez de profesionales de la salud por un lado y el incremento de la prevalencia de la DM por otro, con la utilización de los sistemas digitales. 

Estas tecnologías que se están desarrollando de manera imparable tienen el potencial de mejorar el acceso a la atención, de reducir los costes económicos de la misma y de mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida de nuestros pacientes, como han demostrado las evidencias que en dicho documento se desarrollan.

Sin embargo, siempre existen obstáculos importantes para su implantación y  que tienen que ver no solo con las circunstancias específicas de cada país (ilegal en la India, hasta antes de la pandemia), con la interoperabilidad de los sistemas digitales (estándares de interoperabilidad y de intercambio de datos), si no con la garantía en la protección e integridad de los datos al tiempo que se reguarda la privacidad de los pacientes.

Otro tema, en sistemas de provisión privada, es la política de regulación de los reembolsos, de los pagos de las aseguradoras y las agencias reguladoras en la implantación y mantenimiento de estos sistemas digitales. Se deben establecer estrategias de implantación escalables y validadas con proyectos de investigación rigurosos, de tal modo que éstas puedan demostrar su eficacia, seguridad y sobre todo su rentabilidad.

Moshe Phillip, Richard M Bergenstal, Kelly L Close, Thomas Danne, Satish Garg, Lutz Heinemann , et al. The Digital/Virtual Diabetes Clinic: The Future Is Now-Recommendations from an International Panel on Diabetes Digital Technologies Introduction. Diabetes Technol Ther . 2020 Sep 28. doi: 10.1089/dia.2020.0375. Online ahead of print.  PMID: 32905711 DOI: 10.1089/dia.2020.0375

Diferencias en la autopercepción de salud y satisfacción en los pacientes con diabetes recién diagnosticados. Nuevos datos del ADDITION- Europe

Diferencias en la autopercepción de salud y satisfacción en los pacientes con diabetes recién diagnosticados. Nuevos datos del ADDITION- Europe

Del estudio ADDITION (Anglo-Danish-Dutch Study of Intensive Treatment in People with Screen-Detected Diabetes in PrimaryCare) hemos hablado en diversas ocasiones. Se trató de un estudio que analizó si un tratamiento multifactorial intensivo podía mejorar los resultados entre aquellos DM2 recién diagnosticados por cribado. 

Se realizaron dos fases, una de cribado mediante un ensayo paralelo en Dinamarca, Holanda y UK, en pacientes entre 40-69 años sin DM2  con cuestionarios y un test de glucosa capilar, o test de tolerancia oral a la glucosa (SOG). Y una segunda, al ser identificados y diagnosticados de DM2 cuando estos DM2 aleatorizados a un tratamiento convencional de su DM2 o un tratamiento multifactorial intensivo en un ratio 1/1.
El tratamiento multifactorial intensivo se realizó utilizando la metodología utilizada  en el estudio Steno-2.
El ADDITION- Europe, como vimos años atrás, se trató de un estudio en tres países europeos. Un estudio aleatorizado en 30.57 individuos  con DM2 captados ente el 2001-6,  en pequeños grupos (“clusters”, 343 consultas médicas) desde la Atención Primaria (AP) de Dinamarca, Inglaterra y Holanda, finalizado a los 10 años (5 años tras acabar la intervención) en diciembre del 2014 (seguimiento medio de 9,6 DE 3 años), y que si bien mostró una reducción de un 17% de la morbi-morbilidad cardiovascular (CV)  a los 5 años de seguimiento y un 13% a los 10 años, en el grupo de tratamiento intensivo frente a un tratamiento habitual, en ambos cortes temporales no llegó a la significación estadística. En realidad los resultados fueron un poco descorazonadores.

Hoy hablamos de un tema distinto pero relacionado con los resultados psicológicos, la satisfacción,  el estrés psicológico relacionado con alcanzar un mejor control glucémico, las complicaciones y el hecho de aplicar un tratamiento intensivo multifactorial. Dos o tres situaciones distintas y antagónicas, el equilibro de los daños y del beneficio del diagnóstico temprano (ausencia de síntomas) con de la aplicación un tratamiento que haga modificaciones sustanciales de los estilos de vida y en  la carga de tratamiento médico y el hecho de la prevención de complicaciones de la DM,  no siempre son vividos por el paciente de la misma manera.

Para estudiar este aspecto,  la información trasmitida por el paciente, el conocido como “Patient reported outcome measures (PROMs)” son un buen indicador del estado de salud autopercibido por el paciente, de la satisfacción e incluso como predictor de mortalidad según diversos estudios.

Tras la evaluación a los 5 años ADDITION- Europe no se demostró diferencias en la situación general automanifestada de salud relacionada con la DM y la satisfacción entre una rama y otra, aun existiendo diferencias sustanciales en la carga de tratamiento, sugiriendo que un tratamiento intensivo en pacientes con DM2 detectada antes de sus manifestaciones clínicas no influiría en el PROMs.

Algo parecido se había encontrado en el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), pero en este si que se encontró una repercusión autoinformada a partir de la aparición de las complicaciones de la DM2. Algo parecido ocurrió en el estudio ACCORD a los 4 años de seguimiento.
La idea es conocer PROMs que se va produciendo largo plazo cuando las complicaciones de la enfermedad se van manifestando.
En este caso la situación de salud autoinformada del ADDITION‐Europe se evaluó tras 10 años,  cuando  a carga de tratamiento entre ambos grupos era prácticamente idéntica, mediante diferentes cuestionarios como el 36‐item Short‐Form Health Survey (SF‐36), el  EQ‐5D, el diabetes‐specific quality of life [Audit of Diabetes‐Dependent Quality of Life (ADDQoL)], y la diabetes treatment satisfaction [Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (DTSQ)].

Para el análisis se utilizó un modelo estadístico de efectos mixtos con los que estimar el efecto del tratamiento intensivo (análisis por intención de tratar) en la autopercepción de los resultados de salud del paciente de cada centro. Las estimaciones específicas de cada centro se combinaron utilizando una metodología en forma de metaanálisis de efectos fijos.

Según este análisis no se encontraron, al finalizar los 10 años de seguimiento,  diferencias en las manifestaciones autoinformadas por el paciente entre el tratamiento convencional frente al intensivo según los diferentes cuestionarios aplicados. El EQ-5D: -0,01 (IC 95%  -0.03 a 0.01); el Physical Composite Score (36-item Short-Form Health Survey): -0.27 (IC 95% -1,11 a 0,57), el Audit of Diabetes-Dependent Quality of Life questionnaire: -0,01 (IC 95%  -0,11a 0.10); y el  Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire: -0,20 (IC 95%  -0.70 a 0,29)].

Concluyen que un tratamiento intensivo con modificación de los estilos de vida aplicado a pacientes recién diagnosticados de DM2 mediante cribado y seguidos durante 10 años no afecta negativamente a la autopecepción de salud, calidad de vida y satisfacción con el tratamiento recibido cuando se le compara con el tratamiento habitual.

E-M Dalsgaard , A Sandbaek, S J Griffin, G E H M Rutten, K Khunti, M J Davies, et al. Patient-reported outcomes after 10-year follow-up of intensive, multifactorial treatment in individuals with screen-detected type 2 diabetes: the ADDITION-Europe trial. Diabet Med . 2020 Sep;37(9):1509-1518. doi: 10.1111/dme.14342. Epub 2020 Aug 8.

Simon J Griffin , Guy E H M Rutten , Kamlesh Khunti , Daniel R Witte , Torsten Lauritzen , Stephen J Sharp , et al. Long-term effects of intensive multifactorial therapy in individuals with screen-detected type 2 diabetes in primary care: 10-year follow-up of the ADDITION-Europe cluster-randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol . 2019 Dec;7(12):925-937. doi: 10.1016/S2213-8587(19)30349-3.

Simmons RK, Echouffo-Tcheugui JB, Sharp SJ, Sargeant LA, Williams KM, Prevost AT, Kinmonth AL, Wareham NJ, Griffin SJ. Screening for type 2 diabetes and population mortality over 10 years (ADDITION-Cambridge): a cluster-randomised controlled trial. Lancet. 2012 Oct 3. pii: S0140-6736(12)61422-6. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61422-6. [Epub ahead of print]

Griffin SJ, Borch-Johnsen K, Davies MJ, Khunti K, Rutten GE, Sandbæk A, Sharp SJ, Simmons RK, van den Donk M, Wareham NJ, Lauritzen T.Eff ect of early intensive multifactorial therapy on 5-year cardiovascular outcomes in individuals with type 2 diabetes detected by screening (ADDITION-Europe): a cluster-randomised trial. Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):156-67. Epub 2011 Jun 24.

Peter Gaede , Henrik Lund-Andersen, Hans-Henrik Parving, Oluf Pedersen. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med . 2008 Feb 7;358(6):580-91. doi: 10.1056/NEJMoa0706245.

Medicina de precisión en Diabetes: informe de Consenso de la American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD).

Medicina de precisión en Diabetes: informe de Consenso de la American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD).

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Según el Consejo Superior de Investigaciones Científicas la medicina de precisión supone la adaptación del tratamiento médico a las características individuales de cada paciente. La integración de los datos genómicosy de otras ciencias ómicas con el conjunto de datos clínicos del paciente y su entorno, permite una práctica clínica adaptada a las características individuales de cada paciente.

La convergencia de los avances en la ciencia médica, la biología humana, la ciencia de los datos y la tecnología ha permitido generar nuevas ideas sobre el fenotipo conocido como “diabetes" (DM). Presentamos un informe de consenso de la Medicina de Precisión en Diabetes (MPD) de la American Diabetes Association (ADA) en asociación con la European Association for the Study of Diabetes (EASD), sobre áreas de diagnóstico de precisión y terapéutica de precisión (incluida la prevención) y se destacan las barreras claves y las oportunidades para su implementación con una mejor atención y resultados en todo el mundo.
La idea de la MPD está ganando impulso, basada en la promesa de reducir la enorme y creciente carga de la DM en todo el mundo. Está prevista una revisión posterior (para 2022) basada en evidencias que proporcionará una hoja de ruta para mejorar la calidad de vida de todas las personas con DM.

1. Diagnóstico de precisión: implica mejorar la caracterización del diagnóstico de la DM para la optimización terapéutica o para mejorar la claridad pronóstica. Puede implicar la  subclasificación del diagnóstico en subtipos, o la utilización de algoritmos probabilísticos que ayudan a pulir un diagnóstico sin categorización.

• Diabetes tipo 1 (DM1): disponemos de biomarcadores de autoanticuerpos (Autoantigeno de las células de los Islotes 512 -ICA512-, insulina, Ácido Glutámico Decarboxilasa - GAD y  el antígeno Transportador de Zinc 8 - ZnT8-) que pueden definir subtipos etiológicos de la DM1. La combinación de las características clínicas, los autoanticuerpos y un puntaje de riesgo genómico de la DM1 (T1D-GRS) podría ser de utilidad.

• Diabetes tipo 2 (DM2): presencia de múltiples biomarcadores y variantes genéticas.

• Barreras a la implementación: el poco uso de la medición del péptido C en el momento del diagnóstico. Otra limitación es que los biomarcadores utilizados para definir estos grupos cambian con el tiempo, de modo que este enfoque solo puede aplicarse a individuos recién diagnosticados, pero no a individuos años antes del inicio de la enfermedad.

2.  Prevención de precisión: información sobre la biología, el entorno y/o el contexto único de una persona para determinar sus respuestas probables a las intervenciones de salud y los factores de riesgo y/o monitorear la progresión hacia la enfermedad para facilitar intervenciones profilácticas específicas.

• DM1: mejorar los métodos para facilitar la pronta detección y su tratamiento. El problema radica en que la DM1 no tiene un único perfil de riesgo.
• DM2: actualmente centrada en la prediabetes (PRED). Deben incluir factores de riesgo relevantes como los estilos de vida, el estatus socioeconómico, la historia familiar, la etnia y/o ciertos perfiles de biomarcadores, incluyendo los genéticos.

3. Tratamiento de precisión: reducir la incertidumbre al proporcionar terapias que son más efectivas para un paciente determinado, menos onerosas y con menos resultados adversos, que finalmente mejoran la calidad de vida y reducen la muerte prematura. 

• DM1: desarrollo de insulinas (INS) glucosa sensibles. Los dispositivos digitales y tecnologías que recopilan registros  (la monitorización continua de la glucosa (MCG), bombas de insulina y páncreas artificial) presentan oportunidades incomparables para optimizar el tratamiento.
 Las formas Monogénicas de la DM disponen de terapias dirigidas. Las formas consensus Hepatocyte Nuclear Factor 1A -cHNF1A-, Maturity-Onset Diabetes of the Young -MODY- 3,  Hepatocyte Nuclear Factor 4A-MODY -HNF4A-, gen ABCC8 -ABCC8-MODY- son sensibles a las sulfonilureas (SU).
• DM2: es una combinación compleja de múltiples condiciones y procesos, definidos por subgrupos (diferentes fenotipos) específicos del proceso en los que residen individuos con cargas extremas de riesgo y para quienes puede ser un enfoque terapéutico específico óptimo.
• Barreras a la implementación: los fenotipos pueden variar con el grupo étnico. Identificar marcadores predictivos (especialmente genéticos) para prevenir efectos adversos en los pacientes tratados, etc.
4. Pronósticos de precisión: mejorar la precisión y exactitud del riesgo y la gravedad de las complicaciones de la DM, los resultados centrados en el paciente y/o la mortalidad temprana.

La medicina de precisión es un reto que requiere de planes estratégicos nacionales que fomenten su implementación. Además debe venir acompañada de proyectos de investigación, indicadores de calidad, historias clínicas electrónicas que integren los datos de los pacientes, análisis de grandes volúmenes de datos (Big data) todo ello bajo un marco regulatorio que asegure el tratamiento de los datos y la confidencialidad de la información. En definitiva, un cambio en el paradigma de la forma de aplicar la asistencia médica.

Chung WK, Erion K, Florez JC, et al. Precision Medicine in Diabetes: A Consensus Report From the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2020;43(7):1617-1635. doi:10.2337/dci20-0022

Consenso sobre la educación y apoyo para el automanejo en adultos con DM2.

Consenso sobre la educación y apoyo para el automanejo en adultos con DM2.

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

La evidencia es clara, la Educación y el Apoyo para el Autocontrol de la Diabetes (en adelante DSMES por sus siglas en inglés) mejora los objetivos glucémicos y reduce las complicaciones relacionadas con la diabetes tipo 2 (DM2). Sin embargo, las previsiones epidemiológicas no son realmente esperanzadoras en cuanto a esta enfermedad. Se prevé que en el año 2030 la prevalencia de DM2 haya alcanzado los 39,7 millones de personas en Estados Unidos (13%), y que en 2060 ascienda hasta los 60,6 millones (17%). Por ello, son necesarias acciones y planes específicos de actuación y mejora frente a la DM2 y la calidad de vida de nuestros pacientes.
La DSMES es capaz de conseguir reducciones significativas de HbA1c (0,45-0,57%), así como disminuir la aparición o el empeoramiento de las complicaciones relacionadas con la DM2 y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Además, fomenta estrategias para afrontar la angustia o los miedos relacionados con la DM2. Sin embargo, para garantizar que la DSMES esté disponible para todas las personas afectadas por DM2, prediabetes (PREDM) u otras afecciones cardiometabólicas, es esencial que los Sistemas Sanitarios trabajen para romper las barreras y mejorar el acceso a la formación.
Para ayudar a la mejora de la DSMES, la American Diabetes Association (ADA) junto con otras seis organizaciones han reeditado un documento de consenso, ya comentado hace 5 años, que describe la evidencia sobre la DSMES y aporta las recomendaciones que hoy comentamos en este blog. Junto a la ADA, se han unido la Association of Diabetes Care and Education Specialists, la Academy of Nutrition and Dietetics,  la American Academy of Family Physicians, la American Academy of PAs, la American Association of Nurse Practitioners, y  la American Pharmacists Association.
El objetivo de este documento es la mejora de la atención clínica y de los servicios formativos dirigidos a los pacientes, así como el aumento de la salud de las poblaciones. El objetivo ulterior es la reducción de la DM2 asociada, así como un ahorro en los costos de la atención derivada de la misma. El propósito de la DSMES es proveer a la población con DM2 el conocimiento, las habilidades y la confianza necesaria para asumir un autocontrol estricto y adecuado de su patología.
La DSMES arroja beneficios a medio y largo plazo sin mostrar efecto negativo alguno. Entre ellos, los autores destacan que la DSMES reduce las visitas médicas, los ingresos hospitalarios y las atenciones en los servicios de Urgencias. Además, reduce los eventos hipoglucémicos,  la mortalidad por cualquier causa (MCC) y disminuye la HbA1c. Por otro lado, promueve los estilos de vida (EV) saludables incluyendo una alimentación y actividad física adecuadas, ayuda a disminuir el peso de los pacientes, mejora el empoderamiento y la calidad de vida, y afronta los problemas psicológicos derivados de padecer DM2.
Los autores detallan la necesidad de formar a los pacientes sobre el autocontrol en 4 momentos cruciales:
• Al diagnóstico y en todas las primeras citas.
• En el seguimiento anual o semestral rutinario.
• En el momento que desarrolla o empeora alguna complicación.
• En la transición de un grupo etario a otro.
Para ello, los autores centran sus recomendaciones en los profesionales de la salud, quienes deben:
• Mostrar y valorar a las personas con DM2  los beneficios de la DSMES al inicio y en el transcurso de su enfermedad.
• Facilitar la participación de los pacientes en los 4 momentos cruciales señalados previamente.
• Garantizar la coordinación entre los planes de nutrición, medicación y actividad física con estrategias generales aunque adaptadas a cada paciente.
• Identificar y abordar las barreras que presentan los pacientes a la hora de llevar a cabo un plan de DSMES.
Además, dado que en este problema deben tomar parte las autoridades pertinentes, insta a los Sistemas Sanitarios, a las aseguradoras, a las Administraciones Públicas y a los Equipos de Dirección a ampliar y tomar consciencia sobre las necesidades de implementar programas de educación sanitaria para los pacientes, tanto de modo tradicional como usando las nuevas tecnologías (NNTT). Además, recomienda (al igual que a los sanitarios) buscar y abordar las barreras que presentan los pacientes de cada población para crear planes de actuación específicos mediantes DSMES. Por último, dado que una inversión actual podría suponer un ahorro en el futuro, dada la mejora clara de los pacientes y una menor implicación sanitaria posterior, el documento recomienda crear planes de reembolso y otro medios de apoyo financiero con el fin de buscar inversiones para planes de DSMES a corto, medio y largo plazo.
En conclusión, la DSMES es un recurso costo-efectivo, con un gran impacto integral para los pacientes con DM2 y que mejora la capacidad para el autocontrol de su enfermedad y por tanto incrementa  su calidad de vida. 
Y es que, el empoderamiento de los pacientes con DM2 implica grandes retos, al precisar de cambios en los EV de los mismos. Pero serán estos métodos los que nos permitirán obtener mejores resultados así como una óptima relación sanitario-paciente. No dejemos nunca de lado la educación sanitaria en torno a enfermedades crónicas. Sigamos trabajando.

Powers MA, Bardsley JK, Cypress M, et al. Diabetes Self-management Education and Support in Adults With Type 2 Diabetes: A Consensus Report of the American Diabetes Association, the Association of Diabetes Care and Education Specialists, the Academy of Nutrition and Dietetics, the American Academy of Family Physicians, the American Academy of PAs, the American Association of Nurse Practitioners, and the American Pharmacists. J Acad Nutr Diet. 2020 Jun 5;S2212-2672(20)30440-8. DOI: 10.1016/j.jand.2020.04.020.


Powers MA, Bardsley J, Cypress M, Duker P, Funnell MM, Hess Fischl A, et al. Diabetes Self-management Education and Support in Type 2 Diabetes: A Joint Position Statement of the American Diabetes Association, the American Association of Diabetes Educators, and the Academy of Nutrition and Dietetics. Diabetes Care. 2015 Jul;38(7):1372-82. doi: 10.2337/dc15-0730. Epub 2015 Jun 5.

Comorbilidad en el paciente con diabetes en nuestro medio

Comorbilidad en el paciente con diabetes en nuestro medio

Se trata de un comentario a un artículo publicado hace algunos meses sobre la comorbilidad crónica de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) en Cataluña que creo puede tener interés para todos los que atendemos este tipo de pacientes y por haber sido realizado con la más importante bases de datos sanitaria de España, el Information System for the Development of Research in Primary Care (SIDIAP) de la comunidad autónoma (CA) de Cataluña.
La comorbilidad es común en los pacientes con DM2 tras la hipertensión arterial (HTA), de tal modo que en Estados Unidos (EEUU) y nuestro país alrededor del 90% de los pacientes con DM2 tiene dos o más patologías del tipo HTA, obesidad/sobrepeso, dislipemia, enfermedad renal crónica (ERC) y enfermedad cardiovascular (ECV).
En este estudio trasversal nuestros compañeros evaluaron no solo la prevalencia de cada uno de ellos si no la coprevalencia de dos o más condiciones crónicas en pacientes de ≥ 18 años con DM2 en Cataluña utilizando la información del SIDIAP. Y es que una condición puede llevar a la otra, como la HTA a la ERC o la insuficiencia cardíaca (IC), por ejemplo.
Los datos son los provenientes de 86 Equipos de Atención Primaria (EAP) de esta CA incluyendo a individuos ≥ 18 años con el diagnóstico de DM2 el 31 de diciembre del 2016 registrado en la base de datos del SIDIAP. Se excluyeron otros tipos de DM.
Se analizaron los datos de 373.185 pacientes, de estos se encontró que el 82% tenían  ≥2 comorbilidades acompañantes y un 31%  ≥4.  
La comorbilidad más frecuente fue la HTA (72%), la hiperlipemia (60%), la obesidad (45%), la ERC 33%, y la insuficiencia renal crónica (IRC) 28% y la ECV un 23%. En cuanto al sexo, hubo mayor prevalencia entre mujeres, si bien es cierto es que en este estudio las mujeres eran 4 años mayores que los hombres.
Las coprevalencias más frecuentes en morbilidades crónicas fue la combinación de la HTA y la hiperlipemia (45%),  con la obesidad (35%), con la ERC (28%), con la IRC (25%) o con la ECV (19%); así como la combinación de la hiperlipemia con la obesidad (28%), ERC (21%), IRC (18%) y la ECV (15%).
Otras condiciones coincidentes en el tiempo fueron la obesidad/ERC, la obesidad/IRC, la HTA/retinopatía, la HTA/albuminuria, la HTA/infección urinaria, la ECV/ERC, la ECV/IRC, que se presentaban en proporciones a un 10%.
Concluyen que los pacientes con DM2 tienen una alta coprevalencia de varias comorbilidades, de varios factores de riesgo cardio-metabólico y de ERC. Que una alta proporción de pacientes (31%) tienen cuatro o más comorbilidades que llega hasta el 41% en aquellos mayores de 75 años. Este dato es parecido al encontrado en otros estudios como el de Iglay et al en EEUU. En cuanto al sexo, hubo mayor prevalencia entre mujeres, si bien es cierto es que en este estudio las mujeres eran 4 años mayores que los hombres.

Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, Cedenilla M, Mauricio D. Prevalence and coprevalence of chronic comorbid conditions in patients with type 2 diabetes in Catalonia: a population-based cross-sectional study. BMJ Open. 2019 Oct 28;9(10):e031281. doi: 10.1136/bmjopen-2019-031281.

La intensificación terapéutica se retrasa en el paciente con diabetes y obesidad

La intensificación terapéutica se retrasa en el paciente con diabetes y obesidad

Los objetivos personalizados del control metabólico aportan beneficios a corto y largo plazo. En un caso evitando complicaciones agudas y en el otro complicaciones micro y macro vasculares. Sin embargo, como vimos hace algunos post con el trabajo de McCoy RG existe una cierta inversión de los objetivos en la vida real,  de modo que la  proporción de pacientes que alcanzan las HbA1c más bajas fue mayor entre los de más edad y aquellos con más comorbilidad. Concluyendo en el mismo que deberíamos revisar los objetivos terapéuticos y en evaluar nuestra inercia terapéutica, o también llamada inercia clínica (ICL), en nuestros pacientes más vulnerables. La diferencia de ambos conceptos sería de matices, siendo la primera  el fallo en el inicio o en la intensificación del tratamiento cuando no se alcanzan los objetivos fijados según los estándares por las Guías de Práctica Clínica (GPC) y la segunda (ICL) cuando el profesional reconoce el problema (no se alcanzan los objetivos) pero no se ponen las iniciativas para iniciar o intensificar el tratamiento.
 La  falta de cumplimiento terapéutico, o también llamado falta de adherencia (FAH), sería cuando existe  un fallo en el  paciente en el inicio o continuación del tratamiento recomendado. ICL inversa, sería por el contrario, la incapacidad de reducir o cambiar el tratamiento cuando ya no sería necesario.
El estudio de Mata-Cases et al,  mostraron como la intensificación terapéutica era desconocida en uno de cada cinco pacientes en nuestro ámbito, lo que da cuenta del problema.
Las causas de la ICL son diversas, y no son enteramente responsabilidad de los sanitarios. Así, si éstos estarían implicados en el 50% de estas situaciones, el otro 50% serían responsabilidad del paciente y del sistema sanitario.
Vimos con el trabajo de Giugliano D et al como la  ICL y la FAH serían las barreras más importantes y significativas en la consecución de los objetivos glucémicos en la diabetes mellitus (DM).  En España según diversos estudios entre el 32,2-52,5% de los pacientes con mal control glucémico no reciben una intensificación terapéutica. Un retraso que se manifiesta mayormente en HbA1c entre 7-8% y con más de dos fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) orales.
Sin embargo, son pocos los estudios que evalúen la ICL y la intensificación terapéutica en pacientes obesos con mal control glucémico. 
El objetivo de este estudio que comentamos, realizado por autores españoles, es evaluar la ICL en paciente con DM2 con mal control glucémico (HbA1c ≥8%) con índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m², que recibían un tratamiento con ≥ 2 ADNI. Se evaluó el tiempo hasta la intensificación terapéutica y la frecuencia de la intensificación, y el tiempo por debajo de los objetivos terapéuticos 
Se trata de un estudio multicéntrico, observacional, longitudinal y retrospectivo en bases de datos médicas incluidos en diversas bases de datos de proveedores de salud españoles y complementado con los datos provenientes de siete Comunidades autónomas (CCAA) de España unificados en una base de datos disociada denominada BIG-PAC database (Real Life Data; http://www.encepp.eu/encepp/search.htm).
El período de inclusión de los pacientes mayores de 30 años con un mínimo de seguimiento de 4 años, IMC ≥ 30 kg/m2, y un tratamiento con ≥ 2  ADNI orales,    y  a partir de una HbA1c ≥ 8%, entre enero del 2013 a 31 de diciembre del mismo año, hasta final del 2017.
El objetivo fue evaluar la ICl en pacientes con DM2 y obesidad con pobre control glucémico en la práctica habitual.
La ICL fue evaluada según el tiempo invertido hasta la primera intensificación del tratamiento mientras los niveles de HbA1c fueran ≥ 8%, y el porcentaje de aquellos que no intensificaron a los 6 meses, un año, dos y tres años de seguimiento. De ahí que el mínimo de tiempo de seguimiento fuera de 4 años.
Se estudiaron a 13.824 pacientes con DM2 y ≥ de dos ADNI orales, de éstos 2.709 (19.6%) tenía una HbA1c ≥ 8% y un IMC ≥ 30 kg/m2.
De estos 2.709 pacientes la edad media fue de 65,5 (desviación estándar –DE- 12) años, el 54,9% eran varones, y su nivel de HbA1c de 9,2% (DE 1,3%) y su IMC medio de 32,1 (DE 0,9) kg/m2, un tiempo medio de evolución desde el diagnóstico de 8,2 (DE 3) años. 
Según este seguimiento la HbA1c permaneció superior a 8% una  mediana de 440 (IC 95% 421-459) días. El tiempo medio para la primera intensificación fue de 456 (IC 95% 429-483) días.
No se apreció intensificación terapéutica en el 77,8% a los 6 meses, un 59,5% al año, 41,5% a los dos años y un 28,1% a los tres años de seguimiento. Así de una mediana del 9,2% de la HbA1c al inicio se pasó a superior del 8% año.
Concluyen que en pacientes con DM2, obesos y con ≥ de dos ADNI orales el tiempo hasta la intensificación terapéutica es superior al recomendado por las principales GPC. Del mismo modo, la falta de intensificación se presenta en un gran porcentaje de pacientes, alrededor del 60% no recibieron intensificación al año de seguimiento manteniendo una HbA1c superior al 8%. Una situación que se mantiene hasta en un 22% al final del estudio (más de 4 años); y que muestras unos resultados superiores a otros estudios, pero inferiores al clásico de Khunti et at cuyo tiempo medio fue superior a los 7 años (HbA1c superiores al 8%).
La media de tiempo de iniciación con terapia inyectable, fuera INS o aGLP-1, fue de 2,3 años. En este sentido, sorprende como solo el 46,6% de los pacientes con HbA1c superiores a 10% recibieron terapia inyectable, algo recomendado por las principales GPC.
Este estudio fue financiado por Lilly SA

Romera I, Díaz S, Sicras-Mainar A, López-Simarro F, Dilla T, Artime E, Reviriego J. Clinical Inertia in Poorly Controlled Type 2 Diabetes Mellitus Patients with Obesity: An Observational Retrospective Study. Diabetes Ther. 2020 Feb;11(2):437-451. doi: 10.1007/s13300-019-00745-5. Epub 2019 Dec 28.

McCoy RG, Lipska KJ, Van Houten HK, Shah ND. Paradox of glycemic management: multimorbidity, glycemic control, and high-risk medication use among adults with diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020 Feb;8(1). pii: e001007. doi: 10.1136/bmjdrc-2019-001007.

Khunti S, Khunti K, Seidu S. Therapeutic inertia in type 2 diabetes: prevalence, causes, consequences and methods to overcome inertia. Ther Adv Endocrinol Metab. 2019 May 3;10:2042018819844694. doi: 10.1177/2042018819844694. eCollection 2019.

Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, et al. Therapeutic inertia in patients treated with two
or more antidiabetics in primary care: factors predicting intensification of treatment. Diabetes
Obes Metab 2018; 20: 103–112.

Giugliano D, Maiorino MI, Bellastella G, Esposito K. Clinical inertia, reverse clinical inertia, and medication non-adherence in type 2 diabetes. J Endocrinol Invest. 2018 Oct 6. doi: 10.1007/s40618-018-0951-8. [Epub ahead of print]

López-Simarro F, Brotons C, Moral I, Cols-Sagarra C, Selva A, Aguado-Jodar A, Miravet-Jiménez S. Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria
Med Clin (Barc). 2011 Oct 28. [Epub ahead of print]

Conflictos en las recomendaciones para el manejo del pie diabético

Conflictos en las recomendaciones para el manejo del pie diabético

El pie diabético es una de las complicaciones finales más características que el  paciente con diabetes (DM) tiene en su evolución.  Para su génesis se involucran diversos mecanismos relacionados íntimamente con la evolución y control de esta enfermedad.
En general afecta al 6% de los pacientes con DM,  y se caracteriza por ulceras diabéticas (UD), infección y/o destrucción de los tejidos del pie. Se estima que el 10% de los pacientes con DM tienen/tendrán una UD a lo largo de sus vidas
La pérdida de la sensibilidad protectora del pie sería el principal mecanismo por el que el pie del paciente con DM sometido a traumatismos repetidos desarrolla la UD. La alteración vascular periférica (más del 50%) se añadiría a esta complicación pudiendo conducir a la amputación de la extremidad.
No hace mucho hablamos de una Guía de Práctica Clínica (GPC) de la International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF)- e hicimos énfasis en la identificación de aquellos factores predisponentes de esta complicación. Y es que el pie diabético es de las más grave complicación que puede presentar el paciente con DM que además se postula como un factor pronóstico sobre el futuro macro y microvascular de su enfermedad. En concreto tras la primera amputación el paciente con DM existe hasta el doble de probabilidad de tener una nueva amputación frente a una persona sin DM; o que las tasas de  mortalidad tras una UD y amputación lleguen a ser mayores del 70% en los 5 años siguientes.
Ya vimos como las estrategias deben ir desde la prevención de las UD (prevención primaria y secundaria) hasta el tratamiento y manejo de las mismas (prevención terciaria) con el fin puesto en evitar las amputaciones que es la complicación final. Un abordaje que debe ser multidisciplinar (múltiples profesionales) y sobre todo educacional en el paciente (empoderamiento).
Las UD pueden ser neuropáticas (solo debido a la falta de sensibilidad protectora), isquémicas (falta de aporte sanguíneo, una urgencia sanitaria) o lo que es más frecuente, neuro-isquémicas por una combinación de ambos factores . La presencia de ambas complicaciones complica la sintomatología retrasando el diagnóstico y la curación.
De ahí que el pie diabético  deben ser reconocido (prevención secundaria) precozmente con las que evitar las consecuencias de las UD, la infección, y la amputación  y todas aquellas situaciones derivadas del mal pronóstico de dicha situación. En este sentido las GPC ayudan a mejorar la práctica clínica, sin embargo las diferentes organizaciones y evidencias llevan a hacer recomendaciones  diferentes e incluso contradictorias.
El documento que comentamos es una investigación sistemática con evaluación crítica de las diferentes recomendaciones hechas por las  GPC. Para esto se ha utilizado un sistema de “mapeo de la evidencia” con el que hacer una revisión rápida haciendo una búsqueda sistemática con caracterización sobre los distintos temas con el objetivo puesto en identificar  las carencias  del conocimiento y las necesidades de la investigación. Es decir ha buscado utilizar el mapeo de la evidencia en el diagnóstico, estrategias terapéuticas y los conflictos entre las recomendaciones de las complicaciones del pie diabético.
Para ello se  hizo una búsqueda según palabras clave en PubMed, Embase, y la  Web of Science; al tiempo que se hacía una búsqueda en web de GPC como National Guidelines Clearinghouse (NGC), la National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Scottish
Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) y la Guidelines International Network (GIN)…. 
Para la extracción de la evidencia se utilizaron herramientas como la Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (second version) (AGREE II) y el listado de la  Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare (RIGHT).
Al final se incluyeron a 22 GPC, de las cuales 8 tenían que ver con diferentes sociedades científicas y profesionales.
Las recomendaciones abordan el manejo de complicaciones como la UD, la neuropatía de Charcot, la osteomielitis. En concreto se determinaron 8 sistemas diagnósticos de UD en las 22 GPC. A grandes rasgos el tratamiento de las UD puede resumirse en cuatro postulados y  seis recomendaciones para diagnóstico y seis para el tratamiento de la Neuropatía de Charcot consistentes con las diferentes GPC. Sin embargo, se encontraron inconsistencias en tres de los postulados de las recomendaciones sobre el diagnóstico la osteomielitis y cuatro sobre el tratamiento.
En concreto existieron conflictos en las recomendaciones de las GPC con respecto a las UD entre las de WHS, CDA y NHMRC con respecto a la aplicación de la clasificación de Wagner para el diagnóstico de las mismas. Una clasificación que estuvo avalada para la evaluación de la gravedad de las UD por la GPC NICE.
En general los niveles de la evidencia en la distribución de fuerza de las recomendaciones vario ampliamente entre las diferentes categorías de criterios, de tal modo que los sistemas de gradación utilizando diferentes sistemas de códigos pueden  llevar a la confusión. La utilización de sistemas de gradación estandarizados tales como el GRADE deberían utilizarse a la hora dar una información clara de los niveles de evidencia en la fuerza de las recomendaciones.
En concreto las de la RNAO (Registered Nurses' Association of Ontario), IWGDF, NICE, SIGN,  ICSI (Institute for Clinical Systems Improvement), CDA y de la PDA (Polish Diabetes Association)  tuvieron una calidad relativamente alta. Si bien es cierto existieron conflictos en las recomendaciones entre la WHS (Wound Healing Society), CDA  y la NHMRC (Australian Government National Health and Medical Research Council).
Concluyen que una vez resueltas estas inconsistencias en el diagnóstico y el tramiento podrán hacerse recomendaciones claras, fiables y precisas sobre el manejo del pie diabético reduciendo los costes y las complicaciones a largo plazo.

Sun Y, Gao Y, Chen J, Sun H, Cai YT, Ge L, Li YN, Zhang J, Tian JH. Evidence mapping of recommendations on diagnosis and therapeutic strategies for diabetes foot: an international review of 22 guidelines. Metabolism. 2019 Aug 5;100:153956. doi: 10.1016/j.metabol.2019.153956. [Epub ahead of print]

The International Working Group on the Diabetic Foot. © 2019

Empoderar al paciente puede ser el camino al éxito

Análisis de rentabilidad de una estrategia  de empoderamiento en pacientes con diabetes tipo 2

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Los sanitarios hemos ido abandonando el paternalismo hacia los pacientes, actualmente intentamos hacerles coparticipes de su salud, transmitiéndoles conocimientos y habilidades que faciliten su empoderamiento. El empoderamiento surge como una herramienta para ayudar al individuo en su autocuidado, aportándole conocimientos sobre diferentes aspectos de su enfermedad. 
El empoderamiento de los pacientes, sea cual sea su patología, siempre se ha visto como una vía útil y eficaz para mejorar la salud del ciudadano. Desde el punto de vista de la diabetes tipo 2(DM2), una enfermedad donde influyen múltiples aspectos como los hábitos de vida, fármacos,  controles, tecnológicas etc… es indudable que cuanto más implicado esté el paciente mejores serán los resultados.
El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia y eficiencia de un programa de empoderamiento sobre la terapia farmacológica para DM2 realizado en el sistema público de salud brasileño. Es un estudio de coste-efectividad farmacoeconómica anidado en un ensayo clínico no aleatorizado (ECA) con sujetos DM2 con riesgo cardiovascular (RCV) bajo y moderado. Se comparó pacientes a los que se les ofreció una estrategia de empoderamiento frente a pacientes que sólo recibían la atención habitual prestada en el servicio sanitario público.
El estudio incluyó a un total de 352 individuos con DM2 registrados en el programa Hiperdia del sistema de salud público brasileño y atendidos en los servicios de Atención Primaria (AP). De ellos, 176 (50%) no eran elegibles porque tenían un alto RCV  (n=165) u otro tipo de DM (n=11). Un total de 176 pacientes eran potencialmente elegibles, de ellos 107 pacientes cumplieron todos los requisitos para participar en el estudio. La población del estudio eran principalmente mujeres (78,3%), menores de 60 años (70%).
Las intervenciones realizadas con el objetivo de capacitar al paciente en su autogestión, consistieron en tres reuniones con el farmacéutico. Ambos grupos continuaron recibiendo la habitual atención sanitaria, multidisciplinar y a todos los niveles de los servicios públicos. Se calcularon e incluyeron en los análisis los costes de los servicios ofrecidos al grupo intervención. Se realizaron análisis de coste-eficacia, análisis incrementales y análisis de sensibilidad.
Se pudo observar que el número medio de medicamentos utilizados en el tratamiento de la DM2 fue mayor entre los pacientes del grupo control en comparación con el grupo intervención.
Se observó que esta intervención es capaz de reducir significativamente el número y el costo de la atención en servicios de urgencias, no encontrándose hospitalizaciones por DM2 o por sus complicaciones durante el período evaluado,  lo que demuestra que las estrategias de empoderamiento son capaces de reducir las situaciones de riesgo clínico. 
El parámetro de efectividad adoptado fue la hemoglobina glucosilada (HbA1c). En el grupo intervención la reducción de HbA1c fue superior: 0,359% en el grupo intervención y 0,17% en el grupo control y el 56% de los pacientes del grupo intervención lograron obtener el control glucémico (HbA1c inferior de 7%). Aunque los datos no presentan diferencias estadísticas (p superior de 0,05) el control glucémico está relacionado con la mejora de la calidad de vida, la reducción de las complicaciones y la reducción de los costes relacionados con la enfermedad. De hecho, en el cálculo de la relación coste-eficacia en el grupo sometido a la intervención se observa que una reducción de 0,359% en HbA1c cuesta 708,47 dólares, mientras que en el grupo control reducciones de 0,170% en HbA1c suponían 1927,13 dólares. Estos valores muestran que la intervención supone un ahorro de 387,66 dólares por paciente/año para el servicio sanitario.
Este trabajo presenta dos limitaciones reseñables: por una parte la ausencia de aleatorización en la selección de pacientes y por otra parte la composición de los costes farmacológicos, el estudio considera sólo los medicamentos obtenidos mediante financiación pública, excluyendo fármacos comprados mediante recursos propios y los obtenidos a través de programas sociales. 
El cambio en el modelo de atención sanitaria es un tema siempre muy debatido en aras de mejorar la calidad y viabilidad económica del sistema. En este sentido, los análisis farmacoeconómicos juegan un papel importante para la evaluación económica de nuevas estrategias sanitarias. Los resultados demuestran que el empoderamiento terapéutico fue capaz de promover el control glucémico del paciente a un coste menor que la atención tradicional.
El empoderamiento del paciente es una alternativa clínicamente efectiva y una estrategia económicamente viable desde la perspectiva  del sistema público de salud. Estos resultados debieran animar a los gestores sanitarios a aplicar estrategias de empoderamiento que mejoren la calidad de vida y el control glucémico de los pacientes, optimizando los limitados recursos financieros.

Gonçalves ACO, Cazarim MS, Sanches C, Pereira LRL, Camargos AMT, Aquino JA, Oliveira Baldoni A. Cost-effectiveness analysis of a pharmacotherapeutic empowerment strategy for patients with type 2 diabetes mellitus. BMJ Open Diabetes Res Care. 2019 Jul 16;7(1):e000647. doi: 10.1136/bmjdrc-2018-000647. eCollection 2019.

Un enfoque de la Medicina Basada en la Evidencia en el tratamiento antihiperglucémico para superar el sobretratamiento glucémico.

Un enfoque de la Medicina Basada en la Evidencia en el tratamiento antihiperglucémico para superar el sobretratamiento  glucémico.

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Hace años que hemos dejado atrás el paradigma por el que todos los pacientes con una hemoglobina A1c (HbA1c) menor de 7% estaban controlados y los que tenían más de 7% necesitaban un mejor control. Esta dicotomía arbitraria dista en gran medida de la visión integral que nos han aportado los diferentes estudios de seguridad cardiovascular (CV), arrinconando las ideas clásicas y glucocéntricas del manejo de la diabetes tipo 2 (DM2).
El artículo que hoy comentamos, trata de analizar el sobretratamiento provocado en gran medida por los profesionales sanitarios en pos de un control glucémico intensivo. Para ello, los autores han realizado un análisis siguiendo un enfoque de Medicina Basada en la Evidencia (MBE). Como nota para entender ciertas de las recomendaciones propuestas, deben ustedes conocer como lectores del blog, que este artículo fue escrito con escasos datos de los estudios de seguridad CV recientes, sin embargo, la idea general que promueve es totalmente válida y extrapolable a las evidencias actuales.
La MBE es un proceso para la elección de las mejores decisiones clínicas mediante el análisis crítico de la evidencia expuesta; que se asienta en su mayoría en 4 pilares fundamentales:
1. La estimación absoluta de los beneficios para el paciente.
2. El tiempo que será necesario aplicar una terapia para conseguir un beneficio y su relación con la esperanza de vida del paciente en ese momento.
3. Balance de los beneficios frente a los daños potenciales.
4. Elaborar decisiones compartidas con el paciente sobre su patología.

Definimos el control glucémico intensivo como la búsqueda de un objetivo de HbA1c entre 6,4 y 7%, frente al control glucémico convencional donde se busca un objetivo más modesto, entre 7,9 y 8,4%. Desde el estudio UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), conocemos que los beneficios relativos a 10 años del control glucémico intensivo son solo demostrables en objetivos intermedios como la progresión de retinopatía, la microalbuminuria o la afectación de reflejos, pero no lo eran en los objetivos finales complejos como la pérdida de visión, las amputaciones o la enfermedad renal terminal. Del mismo modo, los resultados obtenidos en los estudios de seguridad CV de empagliflozina y liraglutide -los conocidos hasta ese momento- se relacionan con otros procesos hasta ahora desconocidos en profundidad y no con la disminución de HbA1c. Estos mismos resultados han sido los obtenidos por diversos estudios de simulación matemática de pacientes adscritos al National Health and Nutrition Examination Study (NHANES).
Otro concepto importante que trabaja este artículo es el horizonte temporal hasta el beneficio, es decir, el tiempo que debe usarse una terapia hasta poder beneficiarse de la misma. El análisis de las curvas de Kaplan-Meyer del UKPDS, demuestra que se necesitaron al menos 9 años de tratamiento para beneficiarse de una reducción de los eventos microvasculares intermedios, y que se alarga a casi dos décadas si buscamos el beneficio microvascular significativo. A pesar de ello, muchos pacientes con una esperanza de vida menor de 20 años o significativamente menor de 9 años presentan una terapia glucémica intensiva, mostrando de nuevo un sobretratamiento por parte de los profesionales sanitarios. En consecuencia, un enfoque pragmático para evitar los daños del tratamiento excesivo podría ser diferir el control glucémico intensivo en individuos con una esperanza de vida claramente inferior a 9 años.
 En cuanto al balance de los beneficios frente a daños potenciales de una terapia,  el análisis es complejo. Si nos acotamos al estudio del valor estadístico del NNT (número necesario a tratar para reducir un evento) y lo comparamos con el valor de NNH (número necesario a tratar para producir un evento adverso), dejamos de tener en cuenta varios factores. El NNT no contempla la importancia clínica del evento, el coste, la conveniencia de la terapia o la invasividad de la misma. Por ello, es mejor basarnos en estudios de años de vida ajustados por calidad neta (QALYs) y el valor de la calidad de vida aportada por una terapia concreta. Los pacientes con DM2, valoran la terapia glucémica intensiva con un valor de 0,85, siendo 1 el valor de salud perfecta y 0 el valor de la muerte. Este valor se podría explicar cómo que prefieren vivir 8,5 años sin terapia intensiva a vivir 10 años más con dicha terapia. Este valor es similar al obtenido en pacientes con un accidente cerebrovascular (ACV) leve. Es por ello importante que la percepción de los pacientes sea no tener una terapia intensiva, por lo que aunar diferentes principios activos en un mismo fármaco, podría ser beneficioso desde este punto de vista.
Por otro lado, como redactor, debo ser un poco crítico con las premisas en las que los autores se apoyan, por ser derivadas de estudios que valoran los beneficios en el "paciente tipo" dentro de cada grupo de edad, dejando de lado y sin tener en cuenta que hay pacientes que aúnan en gran medida un solo factor de riesgo (por ejemplo, grandes fumadores). Este análisis segmentado, a mi parecer, podría infravalorar los beneficios en ciertos casos de la terapia intensiva.
Si tomamos juntos estos datos y analizamos los tratamientos prescritos en los pacientes con DM2, podemos llegar a la conclusión que el sobretratamiento glucocéntrico es, en ocasiones,  una realidad y muchas veces dejan de lado el balance riesgo-beneficio, el horizonte temporal y la calidad de vida ajustada. Debemos recordar el leitmotiv clásico de "tratamos enfermos y no enfermedades", haciendo de éste, una máxima en nuestra práctica clínica diaria.

Makam AN, Nguyen OK. An Evidence-Based Medicine Approach to Antihyperglycemic Therapy in Diabetes Mellitus to Overcome Overtreatment. Circulation. 2017 Jan 10;135(2):180-195. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.022622

Inercia terapéutica en la diabetes tipo 2: prevalencia, causas, consecuencias y métodos para superar la inercia.

¿Puede ser la inercia terapéutica el gran enemigo de la diabetes?

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero


El control glucémico precoz de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) aporta numerosos beneficios al paciente y reduce las complicaciones macrovasculares y microvasculares. A pesar de la evidencia mostrada sobre el beneficio del control glucémico precoz en numerosos estudios  cardiovasculares (CV) y de las recomendaciones  promulgadas por las sociedades internacionales se ha demostrado que la realidad a nivel mundial es que el control glucémico es inadecuado, peor aún, datos recientes sugieren que el problema se está agravando.
Una de las razones que retrasan el adecuado control glucémico es la inercia terapéutica (IT) que es el hecho de no avanzar o intensificar el tratamiento prescrito por un profesional de la salud cuando se dan las circunstancias que lo requieren.
La DM2 es una enfermedad crónica y progresiva, la IT continuada supone un factor relevante que contribuye a disminuir la probabilidad de alcanzar los objetivos de control a largo plazo.
Mejorar el control glucémico al principio de la enfermedad ayuda a mejorar el efecto legado. Esta carga hiperglucémica prolongada se ha asociado con complicaciones microvasculares y macrovasculares (puede ser responsable del 80% de las enfermedades cardiovasculares -ECV), reduciendo la calidad y expectativa de vida y aumentando los riesgos de morbilidad y mortalidad.
La IT se ha mostrado presente en todas las etapas de la intensificación del tratamiento desde el primer medicamento hasta el inicio de la insulinización, independientemente del estadio en el que se encuentre el paciente, por lo tanto, es fundamental que los sanitarios faciliten la intensificación.
Un ejemplo del pernicioso efecto de la  IT en el control de la DM2 es el estudio realizado por Mata-Cases, donde demostraron que la intensificación no se realizaba en uno de cada cinco pacientes. Además tanto los objetivos de control como el tiempo hasta la intensificación del tratamiento excedieron las recomendaciones actuales.
Estos resultados muestran que la IT es una carga importante y afecta no sólo al control glucémico y calidad de vida de los pacientes, sino también el coste para los sistemas sanitario al conllevar mayor número de complicaciones.
Las causas y las posibles soluciones al problema de la IT son complejas, y pueden atribuirse a diversos factores: los sanitarios constituyen el 50% de las causas de inercia, aproximadamente el 30% puede atribuirse al paciente y el sistema sanitario constituyen el último 20% de las causas de la IT.
Seidu y sus colegas sugirieren cambiar a modelos sanitarios más cercanos como la Atención Primaria (AP) que permite una relación más estrecha y continua con los pacientes en lugar de unidades especializadas, que deberían reservarse para los ingresos por complicaciones.
Los “profesionales referentes en DM” son cruciales en el funcionamiento de este tipo de  programas. Estos “nuevos modelos" constituirían una alternativa rentable que ayudaría a optimizar los recursos sanitarios.
La DM2 es un problema cada vez mayor para los pacientes, los sanitarios y los sistemas de salud, por lo tanto hay una necesidad imperiosa de superar la IT . Actualmente hay suficiente evidencia de que nuevas terapias y enfoques presentan resultados satisfactorios, sin embargo, persisten obstáculos a distintos niveles que dificultan la adecuada intensificación terapéutica.
El control estricto en determinados pacientes al principio de la enfermedad ayudará a mejorar su bienestar, sin embargo, tratar a algunos pacientes de forma demasiado agresiva puede conducir a serias complicaciones iatrogénicas. La IT  no es sólo la falta de intensificación de la terapia cuando no hay buen control, sino también la falta de desintensificación de la terapia inapropiadamente prescrita.
Al final el mensaje es la individualización en el tratamiento y en los objetivos de control adecuándose a las circunstancias intrínsecas de cada paciente.


Khunti S, Khunti K, Seidu S. Therapeutic inertia in type 2 diabetes: prevalence, causes, consequences and methods to overcome inertia. Ther Adv Endocrinol Metab. 2019 May 3;10:2042018819844694. doi: 10.1177/2042018819844694. eCollection 2019.

Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, et al. Therapeutic inertia in patients treated with two
or more antidiabetics in primary care: factors predicting intensification of treatment. Diabetes
Obes Metab 2018; 20: 103–112.

Seidu S, Davies M, Farooqi A, et al. Integrated primary care: is this the solution to the diabetes epidemic? Diabetic Med 2017; 34: 748–750.

ADA 2019. San Francisco: Implementar las Pautas de Diabetes de la ACP podría ser rentable.

ADA 2019. San Francisco: Implementar las Pautas de Diabetes de la ACP podría ser rentable.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Hacemos hincapié en el comentario publicado en nuestro blog el jueves 15 de marzo de 2018 sobre las Recomendaciones arriesgadas del American College of Physicians(ACP) sobre los objetivos glucémicos a alcanzar en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2).
En el Congreso ENDO2019 en New Orleans el 23-26 marzo de 2019 una de las ponencias con mayor afluencia e interés fue la defensa por los distintos autores de los posicionamientos tan controvertidos.
 Recordamos los puntos clave de los ACP :
Declaración 1: Los médicos o personal sanitario deben personalizar los objetivos de control glucémico de los pacientes con DM2 basándose en la discusión de los posibles daños y beneficios de los fármacos antidiabéticos, las preferencias del paciente, de su estado físico y su esperanza de vida, la carga farmacológica y los costes del tratamiento.
Declaración 2: Los médicos o el personal sanitario deberían tratar de alcanzar unos niveles de HbA1c entre el 7-8% en la mayoría de pacientes con DM2. Recomendación que equilibra mejor los beneficios a largo plazo con daños como la hipoglucemia, la carga de medicamentos y los costos.
Declaración 3: Los médicos o  el personal sanitario deberían considerar desintensificar el tratamiento farmacológico en pacientes con DM2 que alcancen niveles de HbA1c inferiores al 6,5%.

El viernes pasado Shao presentó un estudio que mostró que la implementación de las recomendaciones de la ACP sería rentable entre la población adulta de EE. UU. En los pacientes con DM2 si  tenemos presente los costes de la atención médica, una combinación de desintensificación del tratamiento entre algunos pacientes y la intensificación del tratamiento entre otros puede ser una estrategia eficiente para lograr mejores resultados de salud a nivel nacional.
Los modelos de análisis que Shao y sus colegas se ajustaron en tres grupos diferentes que se verían afectados por las directrices de la ACP: Individuos con HbA1c inferior a 6,5% tratados con hipoglucemiantes distintos a la metformina (MET), para quienes la ACP recomienda la desintensificación del tratamiento. Individuos con HbA1c entre 6,5% y 8% y una esperanza de vida menor a 10 años para quienes la ACP también recomienda la desintensificación. Personas con HbA1c mayor de 8 % y una esperanza de vida mayor a 10 años para quienes la ACP recomienda la intensificación del tratamiento.
Usando la ecuación de Shao determinaron que la desintensificación en el grupo 1 daría lugar a una pérdida incremental de 0,4 millones de años de vida ajustados por la calidad (AVAC), pero también comportaría un ahorro de por vida de 45,7 mil millones de dólares. De manera similar, en el grupo 2, la desintensificación llevaría a una pérdida de AVAC de 0,2 millones, pero también ahorraría 24,7 millones de euros. En el grupo 3, la intensificación resultaría en 2 millones de AVAC ganados a un coste de  88,3 mil millones de dólares. En general, las recomendaciones de la ACP resultarían en una ganancia de 1,4 millones de AVAC, a un coste de 17,9 mil millones de dólares. Esto cae dentro del umbral generalmente aceptado de coste-efectividad de un inferior a  50.000 por QALY ganado, dijo Shao.
La implementación de la nueva guía daría como resultado 243.524 eventos cardiovasculares (EvCV) menos, 1,38 millones de AVAC obtenidos y un aumento de  3,6 mil millones de dólares en gastos de atención médica en todo el país. Unos datos económicos y de salud muy importantes a tener en consideración. La batalla continua .

Qaseem A, Wilt TJ, Kansagara D, Horwitch C, Barry MJ, Forciea MA; ClinicalGuidelinesCommittee of the American College of Physicians. Hemoglobin A1c Targets for Glycemic Control With Pharmacologic  Therapy for Nonpregnant Adults With Type 2  Diabetes Mellitus: A Guidance Statement Update From  the American College of Physicians. Ann InternMed. 2018 Mar 6. doi: 10.7326/M17-0939. [Epubahead of print] 

Hui Shao, Shuang Yang, Vivian Fonseca, Charles Stoecker, Lizheng Shi. Estimating Quality of Life Decrements Due to Diabetes Complications in the United States: The Health Utility Index (HUI) Diabetes Complication Equation. Pharmaco Economics (2019) 37: 921. https://doi.org/10.1007/s40273-019-00775-8

El trabajo importa: La diabetes y la vida laboral en la segunda edición del estudio DAWN

El puesto de trabajo influye en el control de la diabetes
El trabajo importa: La diabetes y la vida laboral en la segunda edición del estudio DAWN

Comentario de Enrique Carretero Anibarro, @Enriq_Carretero


El estudio Diabetes Attitudes, Wishes and Needs (DAWN) fue una encuesta transversal internacional iniciada en 2001 por Novo Nordisk en colaboración con la Federación Internacional de Diabetes (FID). El propósito de la encuesta era identificar un amplio conjunto de actitudes, deseos y necesidades tanto entre las personas con diabetes (DM) como entre los sanitarios con el fin mejorar la atención a la DM.
En esta ocasión comentaremos la segunda edición del estudio (DAWN2) que se ha centrado en el impacto que puede tener la actividad laboral sobre el control de la enfermedad en las personas con DM. Para las personas con DM la vida laboral supone a menudo una dificultad en el correcto manejo de su enfermedad. Es difícil alcanzar el equilibrio entre las exigencias del mundo laboral y las necesidades surgidas de padecer DM. Estas personas con DM sufren una serie de inequidades relacionadas con el trabajo, ejemplo de ello son la frecuente jubilación anticipada e ingresos más bajos. 
El diseño del estudio DAWN2 se realizó con metodología cualitativa mediante una encuesta realizada con pacientes DM tipo 1 (DM1) y tipo 2 (DM2). La encuesta consistió en cuestionarios administrados en 17 países a tres muestras distintas: adultos con DM1 o DM2, familiares con DM y finalmente sanitarios que tratan personas con DM. El cuestionario contenía preguntas sobre aspectos de la vida con DM y del trabajo.
De las 8.596 personas  del estudio DAWN tan solo 328 personas fueron incluidos en el análisis, de ellas  93 eran DM1 que constituyeron el 6,8% de las 1.368 personas con DM1 que participaron en la encuesta, a su vez  235 fueron DM2 que constituyeron el 3,3% del 7.228 personas con DM2 que participaron en la encuesta, de los cuales 90 estaban en tratamiento con insulina (INS).
En la muestra se detectó una mayor representación de personas con DM1 y tratamiento con INS. Esto puede ser debido a que la edad de inicio de la DM1 es más temprana y consecuentemente tendrán una exposición más prolongada a los problemas relacionados con la DM. Del mismo modo, las personas con DM1 al ser tratados con INS desde el inicio de su enfermedad, están más tiempo expuestos a las posibles complicaciones secundarias a su administración. Sin embargo proporcionalmente menos personas con DM2 se enfrentan a esta situación, ya sea porque debutan más tarde o porque no precisan INS.
El análisis generó diversas conclusiones que fueron englobadas alrededor de cinco temas principales:
Tema 1: El trabajo como contexto en el aprendizaje sobre la DM. El trabajo es un entorno donde el paciente DM puede adquirir información sobre su enfermedad, por ejemplo: la DM puede ser detectada en una revisión médica en el trabajo.
Tema 2: El trabajo como ámbito de realización personal y de autoidentidad con la DM. El hecho de ser DM con unas exigencias laborales concretas podría actuar como catalizador de cambios positivos en el estilo de vida, el trabajo podría verse como una oportunidad para un mejor autocuidado.
Tema 3: Las exigencias del trabajo entran en conflicto con las exigencias del cuidado de la DM. Pueden surgir  conflictos si las necesidades de cuidado que precisa la enfermedad repercuten en su rendimiento laboral, existen varios ejemplos: asistir a citas médicas, el tiempo dedicado a la monitorización de la glucemia o administración de medicamentos, las impredecibles interrupciones debidas a descompensaciones.
Tema 4: Discriminación y estigmatización en el contexto del trabajo. Pueden aparecer discriminaciones en la falta de comprensión por parte de los superiores y/o compañeros de trabajo ante las especiales necesidades que la persona con DM necesita para el adecuado control de su salud. Como consecuencia, padecer DM puede restringir el acceso al empleo.
Tema 5: Apoyo social en el contexto del trabajo. El impacto de la vida laboral en la DM está fuertemente influenciado por el grado de apoyo recibido por parte de los superiores y/o compañeros en el entorno laboral.
Los temas identificados en este documento reflejan que las personas con DM se enfrentan a una serie de retos específicos relacionados con la vida laboral. De hecho, el trabajo es referido de forma repetitiva como un tema de preocupación en todos los participantes, el trabajo es claramente un elemento importante en la vida de las personas con DM.
El hecho de que las personas con DM deseen permanecer activas en el mercado laboral es, en parte, impulsado por sus necesidades económicas, pero además existe un valor añadido que supera lo puramente material. El trabajo es valorado como un elemento dinamizador a través del cual las personas se sienten útiles y además favorece su desarrollo personal. El trabajo puede servir como un marcador subjetivo de salud y bienestar.
Si tenemos en cuenta que gran parte de lo experimentado en el trabajo puede prevenirse llegamos a la conclusión lógica de que el apoyo social proporcionado en el trabajo a los individuos con DM facilita una adaptación positiva a la hora de afrontar su enfermedad, su tratamiento y sus complicaciones. El apoyo al paciente con DM también promueve un aumento de su rendimiento laboral lo que sustenta la reciprocidad en esta relación.
El grado y la calidad del apoyo son vitales pero además deben adecuarse a las características de cada individuo ya que cada persona presenta diferentes necesidades dependiendo del tipo de trabajo, años de evolución, tipo de DM, tipo de tratamiento, comorbilidades etc…
Los resultados de este estudio enfatizan la importancia de un entorno psicosocial positivo que influya positivamente en la calidad de vida de las personas con DM. En este punto destaca la importancia de la comunidad.
La carga de la responsabilidad respecto a la repercusión que el trabajo supone para las personas con DM no se puede achacar exclusivamente al sistema sanitario, sus profesionales o a los pacientes. La persona con DM vive y participa de una comunidad de individuos y es aquí donde ejerce su actividad laboral, es por tanto la comunidad, con la ayuda y orientación de los sanitarios, donde se debe gestionar esta inequidad en salud.
En el mundo sanitario actual  buscamos una atención centrada en el paciente esto implica que la comunidad, de la cual las personas con DM forman parte, es clave en la prestación de atención centrada en la persona. Teniendo conocimiento de esta realidad sería interesante  desarrollar estrategias que puedan mejorar la calidad de vida laboral de las personas con DM.
No todo está en manos de los sanitarios y de los pacientes, la sociedad en si juega un papel determinante en el cuidado de sus ciudadanos.

Cleal B, Willaing I, Stuckey H, Peyrot M . Diabetes and Worklife in the Second Diabetes Attitudes, Wishes and Needs (DAWN2) Study.. Diabetes Res Clin Pract. 2019 Feb 27;150:90-98. doi: 10.1016/j.diabres.2019.02.025


M, Burns KK, Davies M, Forbes A, Hermanns N, Holt R.Diabetes Attitudes, Wishes and Needs 2 (DAWN2): a multinational, multi-stakeholder study of psychosocial issues in diabetes and person-centred diabetes care. Peyrot. Diabetes Res Clin Pract 2013;99(2):174–84.

La inercia clínica, la inercia clínica inversa y la falta de adherencia al tratamiento en la diabetes tipo 2

La inercia clínica, la inercia clínica inversa y la falta de adherencia al tratamiento en la diabetes tipo 2

Existen dos conceptos que inciden de manera determinante en la consecución de los objetivos terapéuticos en el paciente con diabetes (DM). Uno, es el de la inercia terapéutica o (inercia clínica-ICL-, según otros autores), que no es más que el fallo en el inicio o en la intensificación del tratamiento cuando no se alcanzan los objetivos fijados, y el otro,  la falta de cumplimiento terapéutico (falta de adherencia –FAH-, según otros autores), cuando existe un fallo en el  paciente en el inicio o continuación del tratamiento recomendado. ICL inversa, sería por el contrario, la incapacidad de reducir o cambiar el tratamiento cuando ya no sería necesario.
Este es un tema que hemos tratado en diversas ocasiones a raíz del estudio de López-Simarro F publicado en Medicina Clínica el 2011, y que comentamos en este blog. En aquel se mostró como en los 320 pacientes estudiados el porcentaje de ICL en el en el colesterol-LDL fue del 86,4%, de la presión arterial (PA) del 76,7%, y de la HbA1c del 40,6%.  Del mismo modo, en cuanto al FAH se observó como que en aquellos que retiraron menos del 80% de la dosis de medicamentos en la farmacia correspondió en un 36,1% a fármacos antidiabéticos, un 37,5% a antihipertensivos y un 32,0% a hipolipemiantes. En este caso la edad influyó en el cumplimiento, mayor en los de mayor edad, pero no relacionandose la ICL con el FAH.
En este sentido, hemos visto como la ICL en diversos trabajos como el de Blonde L  et al es uno de los condicionantes más importantes del mal control glucémico en la mitad de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). Así también vimos como los galenos toleran largos períodos temporales de hasta 3 años con mal control para modificar (intensificar) el tratamiento. 
Así, por tanto la ICL como la FAH serían factores relevantes que contribuyen a la no consecución de los objetivos metabólicos (HbA1c). El trabajo que comentamos explora este supuesto, es decir, las relaciones entre los objetivos de la HbA1c, la ICL, la ICL inversa y la FAH en la DM2:
Para ello se hizo una búsqueda en bases de datos médicas como PubMed entre 2001 y 2018, de ensayos clínicos aleatorizados (ECA), estudios no controlados, observacionales, y retrospectivos, que incluyeran con diversos términos sinónimos y combinaciones de estos conceptos.
La realidad es que encontraron escasos ECA en este tema, con metodologías diversas.
Según esta búsqueda aunque  la ICL puede darse en cualquier estadio de la enfermedad los retrasos más importantes en la misma se dieron en la iniciación o la intensificación del tratamiento insulínico (INS). La FAH en fármacos antidiabéticos se dio entre un 53 y un 63% al año que pudo ser responsable de un mal control de la HbA1c de un 23% de los casos.
Según estos estudios, señalan que es difícil actuar sobre la ICL y la FAH; se ha propuesto  programas educativos dirigidos a paciente y a médicos, mejorar la comunicación entre ambos e introducir otras figuras sanitarias como enfermería y los farmacéuticos con los que mejorar los resultados.
Concluyen que tanto la ICL o la FAH son barreras importantes y significativas que influyen en la consecución de los objetivos glucémicos en la DM. Sería de alguna manera un factor disonante entre la realidad de las consultas y lo que recomiendan las Guías de Práctica Clínica.
Se debería llegar a un acuerdo entre las sociedades científicas en la manera de medir tanto la ICL o la FAH en la práctica clínica, al tiempo que concienciar sobre el problema que representa la ICL inversa en pacientes vulnerables (ancianos).

Giugliano D, Maiorino MI, Bellastella G, Esposito K. Clinical inertia, reverse clinical inertia, and medication non-adherence in type 2 diabetes. J Endocrinol Invest. 2018 Oct 6. doi: 10.1007/s40618-018-0951-8. [Epub ahead of print]

López-Simarro F, Brotons C, Moral I, Cols-Sagarra C, Selva A, Aguado-Jodar A, Miravet-Jiménez S. Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria
Med Clin (Barc). 2011 Oct 28. [Epub ahead of print]

Blonde L, Aschner P, Bailey C, Ji L, Leiter LA, Matthaei S; Global Partnership for Effective Diabetes Management. Gaps and barriers in the control of blood glucose in people with type 2 diabetes. Diab Vasc Dis Res. 2017 May;14(3):172-183. doi: 10.1177/1479164116679775. Epub 2017 Feb 1.