¿Qué influencia tienen la glucemia postprandial y al variabilidad glucémica en los resultados?

¿Qué influencia tienen la glucemia postprandial y al variabilidad glucémica en los resultados?

Está demostrado que el control glucémico influye en las complicaciones, preferentemente las microvasculares, sin embargo, lo que no se sabe o es objeto de discusión es que parámetros hiperglucémicos tienen mayor importancia o influencia en las complicaciones sobre todo vasculares.
Los tres parámetros implicados en la discusión, son la glucosa basal (GB), la glucemia postprandial (GPP), y la variabilidad glucémcia (VG), que a su vez todas ellas tienen una mayor o menor influencia en la HbA1c. Este parámetro, como hemos visto en los distintos estudios, es una variable independiente del mayor o menor riesgo cardiovascular (RCV) y de los eventos cardiovasculares (ECV) en el diabético (DM2), y últimamente en el no diabético -como contentamos hace algunos post. Sea como fuere, lo que se plantea en el artículo que comentamos, es cual es el impacto de la GPP y de la VG en las complicaciones vasculares del diabético, y lo hace desde la perspectiva epidemiológica, fisiopatologica y de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA).
El primer problema que se plantea es que medida de VG se debe utilizar. Y hace un repaso.
Puede utilizarse la glucemia media (GM) con su correspondiente desviación standard (DS) que ha demostrado en varios estudios estar relacionada con el estres oxidativo, pero no evalua las oscilaciones glucémicas. O formulas matemáticas utilizando estos parámetros como el índice J de Wójcicki. También puede utilizarse el índice hiperglucémico a través del autoanálisis glucémico (área debajo de la curva por el tiempo observado). O, la amplitud media de las excursiones glucémicas (MAGE) que tiene en cuenta los picos glucémicos diarios en 24 horas, según una fórmula ad hoc. Sería esta quizás la medida más popular al existir evidencias de su correlación con los indicadores de estres oxidativo, incluso en mayor medida que la GPP, HbA1c o la GM. Si bien es cierto que tiene sus limitaciones (que se detallan en el documento).
Así mismo, la acumulación continua de la acción glucémica (continuous overlapping net glycemic action ,CONGA) que se utiliza para analizar los datos de monitorización continua glucémica con fórmulas ad hoc. Y por último, el rango medio del riesgo diario (Average daily risk range, ADRR), que mide la asimetría del rango hiperglucémico /hipoglucémico durante 2-4 semanas de automonitorización glucémica, en las que mediante una fórmula los valores glucémicos son transformados en valores de riesgo. Todo ello da idea de la dificultad para extraer conclusiones.
Segundo, el documento nos habla de las evidencias epidemiológicas. En este aspecto, nada menos que 15 estudios observacionales relacionan la GPP en individuos no diabéticos con intolerancia a la glucosa (ITG) con el riesgo aumentado (hasta tres veces) de enfermedad coronaria o eventos CV.
Con todo, persiste la controversia entre la GB y la GPP y su distinto valor en el RCV. El conocido estudio Diabetes Epidemiology:Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe (DECODE) y otros, relacionan los distintos valores glucémicos en prediabéticos y la distinta mortalidad CV a los 5 años. En seguimientos a 6 años, estudios más recientes - AusDiab Study- no encuentran diferencias entre los tres parámetros –GB, GPP, HbA1c- y las distintas causas de mortalidad CV, con la salvedad de los valores hipoglucémicos de la GB claramente relacionados con un aumento de la mortalidad CV. Otros muestran relaciones entre los picos glucémicos y el ICTUS, en el estudio de Oslo (n =16,209) en el que se muestra el riesgo aumentado de 1.13 (IC 95% CI 1.03–1.25) por cada incremento de 1 mmol/L en los valores glucémicos.
En cuanto a la GPP y el RCV el Diabetes Intervention Study en DM2 recientemente diagnosticados seguidos durante 11 años muestra como en la GPP una hora tras la ingesta por cada 10 mmol/l aumenta en un 40% el riesgo de IAM con respecto a aquellos que solo presentan una GPP media de 8 mmol/L, . En cuanto a la VG, existen estudios que relacionan esta con la mortalidad –Krinsley- y estudios que relacionan la VG en pacientes con tratamiento intensivo y mortalidad, con todo dichos parámetros no tienen resultados concluyentes que las distinga de la misma GB o de la HbA1c.
Y por último, hace un repaso a la fisiopatología de la glucemia. Sus efectos hemodinámicos: incremento de la frecuencia cardíaca, tensión arterial, niveles de catecolaminas, que relacionan con las vías del estrés oxidativo y la disfunción endotelial. La VG y su acción a nivel renal y en las células betapancreáticas. Siendo todos los mecanismos plausibles con el daño vascular.
Y, ¿Qué nos dicen los ECA, hasta el momento? Pues desde el Stop-NIDDM con acarbosa, el
HEART2D, el NAVIGATOR, ambos comentados, y el Acarbose Cardiovascular Evaluation (ACE) Trial, siguen insistiendo en el valor de la hiperglucemia postprandial en ITG o DM2 en los resultados CV. Con todo, como se ve es un tema no concluido que va dar mucho de sí.


Standl E, Schnell O, Ceriello A. Postprandial Hyperglycemia and Glycemic Variability Should we care?. Diabetes Care. 2011 May;34 Suppl 2:S120-7.

¿Qué papel tiene la variabilidad glucémica en las complicaciones del diabético?

¿Qué papel tiene la variabilidad glucémica en las complicaciones del diabético?

Es una pregunta importante no aclarada actuamente. Tal vez por ello recibí de un compañero este artículo de hace algo más de un año (enero 2009) pero que no ha perdido un ápice de actualidad. ¿Que relación existe entre la fluctuación glucémica y el riesgo de complicaciones en el diabético?
El complicado tema de la variabilidad glucémica como factor de riesgo de complicaciones. ¿Qué implicación tiene la “ tríada glucémica”, o sea la glucosa basal (FPG), la glucemia postprandial (PPG) o la hemoglobina glicosilada (HbA1c) en las complicaciones del diabético, y todo ello enmarcado en el amplio tema de la variabilidad glucémica?. ¿Qué corresponde a cada uno y que grado de interacción existe entre todos ellos?. Un tema extremadamente complicado que Zaccardi et al exponen admirablemente pero que no llegan a contestar del todo con las evidencias actuales.
Señala el artículo que si se da la situación que la FPG está elevada y la PPG se encuentran cerca de la normalidad, lo normal es que la insulinosensibilidad sea normal en los músculos y pero que se encuentre alterada en el hígado, de tal modo que existirá una primera fase donde la secreción insulinica que se encuentre descendida, y una fase tardía (a los 60-120 m) que sea normal, o lo que es lo mismo, que la TTOG sea normal. Dicho esto, es conocido por todos nosotros la implicación de la FPG en las complicaciones micro y aunque en menor grado, en las macrovasculares,.
Si la PPG está elevada la causa se suele encontrar más que en una sensibilidad insulinica hepática que es normal o ligeramente descendida, en una alteración de la sensibilidad insulínica muscular lo que se traduce en una afectación de las fase tardía de la secreción insulínica, lo que condiciona una prolongada hiperglucemia tras la sobrecarga de glucosa. Son varios los estudios a este respecto y concretamente el Diabetes Epidemiological Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe (DECODE), que mostraron el valor predictivo del PPG en riesgo cardiovascular. El (STOP)-NIDDM y otros mostraron sus beneficios con la acarbosa por incidir en este nivel. Y es que a mayor PPG mas se incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular para un mismo valor de HbA1c. A nivel microvascular la influencia del la PPG mostró su asociación con la retinopatía pero no suficientemente con la nefropatía en el Kumamoto Study.
La HbA1c, ya la hemos comentado ampliamente, sirve para evaluar la glucemia media dentro de las 12-16 semanas anteriores, y desde los años 80 ha sido considerada como la prueba ‘gold standard’ en el control glucémico de los diabéticos al asociarse su descenso con reducciones de las complicaciones (UKPDS, DCCT), fijándose el umbral del 7% en la mayoría de guías. La correlación entre la HbA1c y los niveles de glucemia media fueron establecidos con el trabajo de Nathan et al (Diabetología 2007;50) y más recientemente en el estudio ADAG (no citado en el texto, al ser su redacción probablemente anterior)
Y tras esta tríada glucémica despunta el tema de la variabilidad de la glucemia como un factor que suele estar más aumentado en los individuos de los grupos de tratamiento convencional que en los de control intensivo en los estudios, y que al generar mayor estrés oxidativo y alteración endotelial es causa de daño vascular. Al contrario de lo que uno pensaría los índices de la variabilidad glucémica no tienen en cuenta al autocontrol glucémico al entender que este puede falsear fluctuación glucemica real, no así en cambio de los sistemas de monitorización continua (CGMS). De todos los índices el índice MAGE, consideran en el artículo, sería el ‘gold standard” para mesuar la variabilidad glucémica, con todo se hacen eco de que es difícil relacionar esta con las complicaciones a lo largo del tiempo (3-5 años), pues aún así, en su definición intervendrían aspectos como los intervalos, y la velocidad de las fluctuaciones glicémicas... Se ha correlacionado la CGMS con la variabilidad de la frecuencia cardíaca (HRV) y de la tensión arterial (TA) entre otros.
Se concluye que los valores de PPG, FPG y de HbA1c se comportan como valores de riesgo independientes de complicaciones (el cubo de riesgo). Diabéticos con los mismos valores de tríada glucémica tienen el mismo riesgo global pero sus fluctuaciones glucémicas pueden ser distintas y condicionar distintas hipótesis de modelos de riesgo (tríada glucémica+variabilidad glucémica). En fin, un tema enrevesado donde los haya, dentro del complicado mundo del riesgo generado por la hiperglucemia.

****Francesco Zaccardi* Dario Pitocco Giovanni Ghirlanda .Glycemic risk factors of diabetic vascular complications: the role of glycemic variability. Diabetes Metab Res Rev 2009; 25: 199–207.

**Nathan DM, Turgeon H, Regan S. Relationship between glycated haemoglobin levels and mean glucose levels over time. Diabetologia 2007; 50(11): 2239–2244.