Manejo inicial de la diabetes tipo 2 según NICE 2026.

Comentario del Dr. Joan Barrot de la Puente (@JoanBarrot)

El algoritmo de tratamiento de la DM2 en adultos, según NICE 2026, propone una individualización estricta basada en comorbilidades y toma de decisiones compartida. Sin embargo, en la práctica, a pesar de esta apariencia de personalización, la estrategia resulta muy homogénea: los fármacos se inician de forma secuencial, alcanzando la dosis máxima antes de avanzar, lo que conduce a que muchos pacientes sigan esquemas muy similares, con poca variación real entre perfiles clínicos.

El manejo de la DM2 debe ser integral, priorizando la protección cardiovascular (CV) y renal más allá de la HbA1c, y adaptándose a distintos perfiles: sin comorbilidad, alto riesgo CV, enfermedad cardiovascular (ECV), insuficiencia cardiaca (IC), enfermedad renal crónica (ERC), inicio precoz u obesidad. Se recomienda monitorizar la HbA1c cada 3-6 meses hasta el control y, luego, cada 6 meses, individualizando objetivos (6,5% sin riesgo de hipoglucemia y 7% si existe riesgo), flexibilizando metas en personas mayores, frágiles o con comorbilidades. (Sigue leyendo...)

Los estilos de vida y la National Institute for Health and Care Excellence (NICE)

Los estilos de vida y la National Institute for Health and Care Excellence (NICE)

Las prioridades de los responsables de salud (“Policymakers”) en intervenciones sobre los estilos de vida (IEV) se suele dirigir a controlar las grandes enfermedades crónicas, sea la diabetes tipo 2 (DM2), la obesidad, la hipertensión arterial (HTA) y los estadios iniciales de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

La aplicación de estas recomendaciones a partir de las Guía de Práctica Clínica (GPC) suele ir a la par de unos incentivos monetarios o de otro tipo al personal sanitario y a los individuos. La promoción de estilos de vida saludables a partir de éstas suele plasmarse en forma de consejos sobre la alimentación, los hábitos tóxicos y entrevistas motivacionales para la promoción de la actividad física.

Estas intervenciones deben mejorar los objetivos intermedios (cambios en la alimentación, el peso, ..) como finales (prevenir los eventos cardiovasculares –ECV- por ejemplo). Con todo, no queda claro que el sistema sanitario sea el lugar idóneo para alcanzar cambios mediante IEV en la población general.

La NICE tiene diversas GPC y documentos que abordan el IEV y que plasman recomendaciones  para que los médicos las apliquen a sus pacientes para que con esta intervenciones sean capaces de alcanzar unos hábitos más saludables de éstos.

Este trabajo, un estudio transversal,  intenta evaluar si las recomendaciones de la NICE en sus distintos documentos sobre las IEV pueden producir beneficios, daños y cuál es el coste de oportunidad real producen.

Para ello se definió a la IEV como a cualquier intervención no farmacológica por parte del personal sanitario o algunos adultos (más de 18 años) con el objetivo de mejorar la salud en forma de cambios en uno o varios de estos estilos de vida: actividad física, dieta, hábito tabáquico, y consumo de alcohol. Dentro de estas intervenciones se encontraría la entrevista motivacional para promover la actividad física o una dieta saludable; la prescripción de ejercicio físico; la aplicación de programas para perder peso o cambios de dieta; consejos breves por personal sanitario sobre estos temas (dieta, ejercicio, tabaco, alcohol).
Para ello se hizo una búsqueda en el recurso de NICE, “NICE Pathways” a partir del 26 de agosto del 2020 con el que identificar todas las recomendaciones de IEV (siguiendo palabras clave) en GPC y documentación basada en la evidencia de la NICE enfocada a adultos.

Según ésta en 57 GPC de identificaron 379 recomendaciones de la NICE sobre los IEV; si bien el 99% (374) iban enfocadas en las intervenciones sobre los estilos de vida, un 1% (5) se hicieron en contra de la intervención.
De 379 recomendaciones, 13 (3%) estuvieron apoyadas por evidencias moderadas o alta, fueran  sobre sus beneficios sobre efectos claros en el paciente 2% (7); o  en resultados intermedios (pérdida ponderal, abandono del hábito tabáquico, incremento de la actividad física) 3% (13).  De éstas 19 (5%) produjeron daños psicológicos, 32 (8%) daños físicos y una (inferior al 1%) consideró los costes de oportunidad de su aplicación.

Ninguna intervención llegó a considerar la carga impuesta a los individuos tras la aplicación de dichas recomendaciones.

Concluyen que pocas de las recomendaciones de la NICE en las  IEV están basadas –respaldadas- por la evidencia a la vez que éstas no contestan a la cuestión sobre qué beneficios tienen los hábitos saludables y que consecuencias producen en la persona. A este respecto apuntan que este tipo de recomendaciones deberían ser reconsideradas en su eficacia, riesgo de posibles daños y que coste de oportunidad generan en su aplicación.

Apuntan muchas limitaciones a estos resultados fundamentados en el cuestionamiento de la evidencia utilizada para determinar los beneficios de las intervenciones, de los métodos con los que calificarla, pudiendo esto conducir a infraestimar una gran cantidad de recomendaciones que estuvieron basados en moderada o alta evidencia.
El hecho de clasificar a la pérdida ponderal, abandono del hábito tabáquico, incremento de la actividad física como resultados intermedios o indirectos (“surrogate”), cuando podrían ser considerados de gran importancia.

Loai Albarqouni, Martin Ringsten, Victor Montori ,Karsten Juhl Jørgensen , Helen Bulbeck, Minna Johansson  Evaluation of evidence supporting NICE recommendations to change people's lifestyle in clinical practice: cross sectional survey. BMJ Medicine 2022; 1 - Published Online First: 14 Sep 2022. doi: 10.1136/bmjmed-2022-000336 

 

Herramienta de predicción del diagnostico de la diabetes tipo 1 en niños

Herramienta de predicción del diagnostico de la diabetes tipo 1 en niños 

Cuando la diabetes tipo 1 (DM1) da la cara en el niño se trata de una situación aguda, grave en la que el páncreas ha claudicado, y que habitualmente se manifiesta con poliuria/polidipsia llegando en un tercio de éstos niños a la cetoacidosis diabética (CAD). Sin embargo se sabe que existe un período prodrómico más o menos largo o ciertas características que nos harían sospechar esta evolución y en la actualidad poder prepararnos o retrasar su debut.

Y es que existe un período en el que existen autoanticuerpos precoces contra los islotes pancreáticos sin que aún la glucemia se haya alterado lo que ha hecho que la  American Diabetes Association (ADA) haya creado una clasificación de esta enfermedad en sus Standards of Medical Care (SMC). 

Así recomiendan ofertar el cribado de la DM1 bajo criterios de autoinmunidad en familiares de primer grado (B) al tiempo que hacen notar que la  persistencia de auto-anticuerpos es un factor de riesgo de DM1 clínica  puede servir de indicador para una intervención (B).

Comentamos en un post como características de la madre podrían relacionarse con el pronóstico a este respecto en el niño, sea la edad materna, la obesidad,.. un otros metabólicos, como ciertos aminoácidos, ácidos biliares…que podrían relacionarse con la aparición de la DM1 en la infancia.

Sustancias que podrían aislarse del cordón umbilical y que se correlacionarían con los valores en la madre, sin embargo, aunque es algo que vimos se ha estudiado en cohortes familiares como la Norwegian Mother, Father and Child Cohort Study-MoBa) Noruega, u otros (German Tapia et al) éstos no respaldaron que la detección de ciertos metabolitos del cordon umbilical tuviera algún valor predictivo de debutar con DM1. 

Con todo, tal como nos recomienda la  Guía de Práctica Clínica de la  National Institute for Clinical Excellence (NICE) (Last updated: 31 March 2022 https://www.nice.org.uk/guidance/ng18 ) es importante determinar la glucemia sanguínea en todo niño, que aunque no tenga el diagnóstico de DM1, acuda con sed, poliuria, pérdida de peso reciente, astenia importante, vómitos, náuseas, dolor abdominal, hiperventilación, deshidratación o pérdida del nivel de conciencia, con lo que sospechar esta entidad.

Estos síntomas podrían servir, o tener un cierto valor predictivo de debut en la actualidad o en el futuro de la DM1; y es en este sentido, que comentamos una comunicación de la Diabetes UK Professional Conference -Abstract A26 (P258)- a partir del comentario de medscape hace escasos días.

Y es  que utilizando herramientas de inteligencia artificial se pueden identificar la DM1 antes de que esta aparezca bruscamente con un episodio de CAD. Se trata de una herramienta desarrollada en el Reino Unido (UK) por Julia Townson y colegas de la Universidad de Cardiff. P.
Y es que el problema de base que les preocupa es que el 25% de los niños con DM1 son diagnosticados cuando ya presenta la CAD, algo que se ha mantenido en aquel país desde hace 25 años, lo que es preocupante. Pues el retraso en el diagnóstico puede tener consecuencias graves.

Por ello recabaron datos de los niños con DM1 y sus contactos con médico de familia (general practicionar -GP)  los 6 meses anteriores al diagnóstico demostrando que éstos tenían un perfil semejante entre ellos, en  los que se encontraba tener más sed, estar más asténico, delgado e ir más veces al lavabo. Para ello recabaron datos como infecciones urinarias padecidas, enuresis nocturna, prescripción de antibióticos e historia familiar de DM1 de 1.000.000 de niños de Gales  de los que más de 2000 habían sido diagnosticados de DM1,  a partir de los que extraer pistas con las que diseñar un modelo de predicción.
En un estudio al margen en base a un algoritmo realizado en 1,5 millones de niños de Inglaterra  demostraron que podía diagnosticar el 75% de los niños con DM1 con 11 días de antelación si éste se configuraba como una alerta en uno de cada 10 GP.
El tema de estos investigadores es como integrar este sistema predictivo, porcentaje de riesgo,  en nuestras historias clínica y que automáticamente nos avisara de la posibilidad del debut de la DM1 para detectarla más precozmente y evitar la CAD.

Y en eso están. Una buena idea para evitar las complicaciones de un diagnostico tardío de la DM1 en los niños.

Diabetes UK Professional Conference 2022. Abstract A26 (P258). Presented March 30, 2022.

Liam Davenport. Could AI Tool Identify Type 1 Diabetes Earlier in Childhood?. Medscape April 06, 2022

Diabetes (type 1 and type 2) in children and young people: diagnosis and management NICE guideline [NG18]Published: 01 August 2015 Last updated: 31 March 2022

Diabetes (type 1 and type 2) in children and young people: diagnosis and management (NG18)- NICE guideline. Published: 26 August 2015 

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes care January 2022 Volume 45, Supplement 1

German Tapia; Tommi Suvitaival; Linda Ahonen; Nicolai A. Lund-Blix; Pål R. Njølstad; Geir Joner; Torild Skrivarhaug; Cristina Legido-Quigley; Ketil Størdal; Lars C. Stene.  Prediction of Type 1 Diabetes at Birth.  Cord Blood Metabolites vs Genetic Risk Score in the Norwegian Mother, Father, and Child Cohort. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. J Clin Endocrinol Metab. 2021;106(10):e4062-e4071. 

Actualización de la Guía NICE- Type 2 diabetes in adults: management (NG28)

Actualización de la Guía NICE- Type 2 diabetes in adults: management (NG28)

Siguiendo las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la National Institute for Clinical Excellence -NICE- sobre el manejo de la diabetes tipo 2 (DM2) ya dimos cuenta de las actualizaciones generadas en nuestro campo en  diciembre del 2015 de una anterior del 2009 (NICE guideline CG87) y con la incorporación de nuevos fármacos en el algoritmo terapéutico como de los  los inhibidores de los cotransportadores 2 de la bomba de sodio y glucosa (iSGLT2) en el 2017. La realidad es que al parecer cada 6 años se hace una revisión en profundidad del documento con actualizaciones puntuales entre medio.

En este caso solo se hace referencia al tratamiento glucemico dejando el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA), inicialmente idéntico al paciente sin DM2 en otro documento. Los 

 antiagregantes en pacientes sin enfermedad cardiovascular (ECA) de la misma forma que los no DM2, dejando a la prevención primaria y secundaria en un documento específico. La DM en la gestación idem.

En la anterior actualización (2015) se introdujeron a la familia de fármacos los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4) y los agonistas de los receptores del glucagon-like peptido-1 (GLP-1) manteniendo a la pioglitazona como una alternativa en ciertas situaciones. Una revisión posterior (2017) se introdujeron a los inhibidores de los iSGLT2. 

Esta  actualización de la GPC se inicia con la individualización del manejo del tratamiento según las características del paciente (edad, comorbilidad, ECV, esperanza de vida…),  tras una decisión informada (educación estructurada con valoración anual) según las necesidades individuales y las preferencias (conocimientos, habilidades, creencia..) del paciente. Se hace un apartado sobre la educación dietética y la alternativa de la cirugía bariátrica (CB) o metabólica.
Como aquella se mantiene en el control glucémico la determinación de la HbA1c cada 3-6 meses (según necesidades) hasta que la HbA1c sea estable y no precise cambios en el tratamiento. A partir de entonces cada 6 meses.
Si existen alteraciones de la hemoglobina del paciente deben añadirse a la HbA1c  la determinación de perfiles glucémicos, o la determinación de la estimación de la hemoglobina glicada total (hemoglobinas anormales) o una estimación de la fructosamina (2015)

Los objetivos glucémicos deben ser individualizados.
En pacientes con DM2 en tratamiento con modificación de los estilos de vida, o con un solo fármaco sin riesgo de producir hipoglucemias, se debe intentar alcanzar el objetivo de HbA1c de 6,5% (48 mmol/mol). Si el antidiabético tiene riesgo de hipoglucemia se debe insistir en un objetivo del 7,0% (58 mmol/mol) (2015). 

Si el objetivo no se controla con un único fármaco y la HbA1c es superior a 7,5 (58 mmol/mol)  se debe insistir en los consejos sobre los estilos de vida, dieta, la adherencia terapéutica, al tiempo que se debe plantear intensificar el tratamiento hasta  alcanzar un objetivo de HbA1c del 7,0% (53 mmol/mol) (2015).

La relajación de los objetivos y del tratamiento debe considerarse en los pacientes ancianos o frágiles con una esperanza de vida reducida, riesgo de hipoglucemia (riesgo de caídas, falta de conciencia de las hipoglucemias, conductores de vehículos..), o si existen comorbilidades. (2022)

En cuanto al autocontrol no se recomienda ofrecer el autoanálisis glucémico a todos los pacientes con DM2, a menos que el tratamiento incluya insulina (INS),  existan episodios de hipoglucemia, o la persona con medicación oral pueda tener un riesgo aumentado de hipoglucemia mientras conduce o utiliza maquinaria, sean mujeres que están embarazadas o en curso de quedarse embarazada (2015).
En  la medicación  recomiendan prescribir como medicación estándar a  la metformina (MET) como fármaco de iniciación en pacientes con DM2 (2015). Si esta está contraindicada o no se tolera se consideró en el 2015 iniciar el tratamiento con los iDPP-4, pioglitazona o sulfonilurea (SU) (2015); sin embargo en  la actualidad se aconsejan además a los iSGLT2. Con la pioglitazona ya se advertía de evitar en los pacientes de alto riesgo de efectos adversos (insuficiencia cardíaca, cáncer de vejiga, fractura ósea), básicamente relacionados con la edad.

En esta actualización (2022) se valora la costeefectividad de los iSGLT2 en personas con ECV o con alto riesgo de desarrollarla. De la misma forma, en adultos con DM2 y ERC (existe un apartado específico) se aconseja prescribir también los iSGLT2.
En la prescripción de los iSGLT2 aconsejan evaluar (algo que no hacemos suficientemente) el riesgo de presentar cetoacidosis; valorar episodios previos, dieta cetogénica, o enfermedades intercurrentes. (2022).

La introducción de los iSGLT2 en el arsenal terapéutico les lleva a su vez a aconsejar evaluar el estatus CV y el riesgo CV (RCV), a determinar si existe insuficiencia cardíaca (IC) o ECV arteriosclerótica (ECVa) o riesgo de desarrollarla, utilizando la puntuación de la escala QRISK2 (existe un documento ad hoc, con cambios en el manejo lipídico-2022). 

Un RCV alto obliga a considerar a la utilización de los iSGLT2 añadidos a la MET (valorando  la tolerabilidad) (2022).
Como es habitual y de primera intención si existe clínica de hiperglucemia hay que considerar a  la INS (existe un apartado específico) o a las SU al tiempo que aconsejan evaluar el tratamiento previo si se ha alcanzado el control glucémico (2015).

En la segunda intensificación, si la HbA1c sigue estando por encima del objetivo plantear la triple terapia, se recomienda previamente valorar la tolerabilidad y la efectividad de cada medicamento (2015) y retirarlos si no es adecuado, añadiendo iDPP4, pioglitazona, SU o iSGLT2, y, o administrar INS (2015, revisado 2022).
Si la triple terapia con MET y otros dos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) no es efectivo o tolerado o contraindicado considerar la triple terapia cambiando a un aGLP-1 en el caso que el índice de masa corporal (IMC) sea ≥ 35 kg/m2. Si está por debajo de este nivel de IMC se pudiera prescribir en  el caso que el paciente llevara INS con produjera implicaciones ocupacionales o que la pérdida de peso tuviera otros beneficios en comorbilidades relacionadas con la obesidad (2015, revisado 2022).
Solo continuar con los aGLP1 si existe una respuesta metabólica clara (reducciones de al menos 1% de HbA1c- 11 mmol/mol) y una pérdida de al menos 3% del peso inicial (2015)

En general en cuanto al tratamiento con INS no hay muchos cambios, mantienen la MET si no existen contraindicaciones y se valora continuar o no con otros ADNI (2015). Siguen apostando por la INS NPH (neutral protamine Hagedorn) una o dos veces al día según las necesidades, añadiendo y/o no INS rápida cuando la HbA1c es superior a 9% (75 mmol/mol) y en la preparación de la INS mezclada. 

Las alternativas de INS lenta, sea determir o glargina, se prescribirán cuando se precise reducir las dosis de INS  a una vez al día, o cuando se precise a un cuidador para este menester; y en situaciones de hipoglucemias sintomáticas recurrentes..  

Se trata por tanto de nuevo documento, escueto, fácil, nada farragoso, actualizado y manejable (47 páginas). Adolecería a mi entender de tablas o gráficas que hicieran más manejable esta obra.

Type 2 diabetes in adults: management (NG28) © NICE 2022. Subject to Notice of rights (https://www.nice.org.uk/terms-andconditions# notice-of-rights). Last updated 15 February 2022

Type 2 diabetes in adults: management NICE guideline
Published: 2 December 2015  www.nice.org.uk/guidance/ng28 ©

Guía para el manejo de la hipertensión arterial de la NICE [NG136]

Guía para el manejo de la hipertensión arterial de la NICE [NG136]

Sobre el control de la presión arterial (PA) la Guía de Práctica Clínica (GPC) para el manejo del paciente con diabetes tipo 2 (DM2) del  National Institute for Clinical Excellence -NICE- (ng28), y que comentábamos hace algunos años, debe ser anual si no ha sido diagnosticado previamente o se tenga enfermedad renal crónica (ERC), al tiempo que se refuerzan los consejos sobre los estilos de vida (MEV) y se propone  añadir medicación antihipertensiva si la PA no se disminuye por debajo de 140/80 mm Hg (o 130/80 mm Hg si existe daño renal, ocular, o cerebrovascular). En cuanto al tratamiento, se recomendaba prescribir como primera intención los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), con la excepción de aquellos pacientes originarios de África o del Caribe y las mujeres con posibilidad de embarazo. En los originarios de África o del Caribe, recomiendan un diurético o un calcioantagonista (CC). 
Los “Standards of Medical Care” (SMC) de la American Diabetes Association (ADA) de este año, sin embargo, como comentamos, plantea el  el umbral a partir del cual la PA en el paciente con DM ser tratada con fármacos es de ≥ 140/90 mmHg (A).  Al hilo de las recomendaciones de la GPC de la European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH) que en el 2018 que mantenía los mismos valores en la DM que la población general, así iniciar el tratamiento si la PA es ≥ 140/90 mmHg. Otras sociedades, sin embargo, como la American College of Cardiology o la American Heart Association (ACC/AHA ) que mantienen el ≥ 130/80 mmHg (1º nivel de hipertensión arterial -HTA-, incluso en la DM). La  American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE) también en el 2019 plantea el tratamiento con monoterapia a partir de 130/80 mmHg de entrada con IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA2), o con biterapia si la PA de entrada es superior a 150/100 mmHg (≥ 160/100 mmHg en los SMC del ADA 2019).
En este sentido la Diabetes Canadá 2018 apunta tratar farmacológicamente para alcanzar una PA  inferior a  130/80 mmHg, y tratar con IECA o ARA2 si existe ERC, incluído albuminuria (igual que los SMC) o la existencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV).
Los SMC 2019 apuntan un objetivo de PA inferior a 130/80 mmHg en personas con DM y HTA con un  riesgo cardiovascular (RCV) alto (C).
Esta GPC de la NICE [NG136] ha sido publicada este último mes y sigue actualiza las anteriores (2004, 2011…) sobre el tema, aportando algunas actulizaciones interesantes. Es una GPC general sobre el manejo de la HTA incluyendo al paciente con DM2, si bien es cierto que en pacientes con ERC nos remite a la GPC al respecto.
En el diagnóstico de la HTA recomiendan medir la PA en ambos brazos, si la diferencia es superior a 15 mmHg se debe repetir la medición, si se mantiene la diferencia utilizar dicho brazo para mediciones posteriores. Si la PA en la consulta es superior a 140/90 mmHg debe volverse a medir la PA, si es muy distinta tomar una 3ªmedición, registrando la más baja de las últimas mediciones como la PA clínica (2019). Si la PA se encuentra entre 140/90 y 180/120 mmHg realizar la medición de la misma mediante el MAPA (monitorización ambulatoria de la PA) con la que confirmar el diagnóstico de HTA (2019). Si esté no es posible o no se tolera ofrecer la determinación mediante la AMPA (monitorización domiciliar de la PA) para confirmar el diagnóstico (2019).
En este sentido ya comentamos como los SMC del ADA 2019 aconsejan a los pacientes con DM2 y HTA controlar su PA en su propio domicilio (AMPA) con la intención de desenmascarar la HTA de bata blanca, HTA enmascarada y mejorar la adherencia a la medicación (B).
Mientras se espera la confirmación se debe investigar el posible daño en los órganos diana y calcular el RCV según ecuación al efecto (2019). Para el diagnóstico con MAPA se debe tener al menos 14 determinaciones durante la actividad diurna (2011). Con el AMPA se debe confirmar cada determinación dos veces consecutivas con un minuto de diferencia, en  posición sedente, y al menos dos veces al día (mañana y noche) durante al menos 4 días, idealmente 7 días.
La medición de la PA en el paciente con DM2 sin diagnóstico de ERC y sin diagnóstico de HTA debe ser como mínimo anualmente (2009)
Al tiempo que se determina el RCV se debe determinar las proteínas en la orina, el cociente albúmina/creatinina, la HbA1c, los electrolitos, la creatinina y la tasa de filtrado glomerular estimada (FGe), el colesterol total, y las HDL-colesterol, al tiempo que determinar si en el fondo de ojo (FO) existe retinopatía hipertensiva y un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones (2019).
En el tratamiento se debe ofrecer una MEV con cambios en la dieta y el ejercicio diario y abandono del hábito tabáquico.
Se debe ofrecer un tratamiento farmacológico antihipertensivo añadido a la MEV en los individuos adultos con un estadio 2º de la HTA (AMPA o MAPA 150/95 mmHg). Se deberá valorar la edad, criterios de fragilidad y morbilidad acompañante.
Se deberá discutir el inicio del tratamiento farmacológico contra la HTA añadido  a los MEV en adultos menores de 80 años en un estadio 1º de la HTA (AMPA o MAPA 135/85-149/94 mmHg) si existe daño en órgano diana, enfermedad cardiovascular (ECV), ERC, DM2, y/o RCV a los 10 años ≥ 10%.
En menores de 60 años se debe considerar la terapia antiHTA además de la MEV si se encuentran en estadio 1º de la HTA y su RCV a los 10 años ≤ 10%. (tener en cuenta que el RCV puede esta infraestimando el RCV real- 2019).
En mayores de 80 años se introducirá la terapia antiHTA si la PA clínica se encuentra por encima de 150/90 mmHg. Se deberá valorar la edad, criterios de fragilidad y morbilidad acompañante.
En menores de 40 años con HTA se deberá enviar a un especialista para descartar una HTA secundaria.
Hay que advertir cara al control del paciente que las medidas correspondientes al MAPA y AMPA son 5 mmHg inferiores a la PA clínica. Teniendo en cuenta la PA clínica debemos mantener esta por debajo de 140/80 mmHg en adultos menores de 80 años (2019), y por debajo de 150/90 mmHg en mayores de esta edad, 5 mmHg menos si utilizamos el AMPA o el MAPA.
En cuanto al tratamiento recomiendan dar el mismo tratamiento en HTA aislada (PAS superior a 160 mmHg) que aquellos con ambas PA elevadas.
En los pacientes de raza negra originarios de África o del Caribe, recomiendan un ARA2 antes que un IECA (2019).
Establecen tres niveles de tratamiento, en el primero, prescribir IECA o ARA2 en pacientes con DM2 (valorar si son de raza negra originarios de África o del Caribe).(2019)
Prescribir CC en adultos en mayores de 55 años con DM2 o pacientes de raza negra originarios de África o del Caribe sin DM2 (2019)
Si utilizamos un diurético al inicio del tratamiento con HTA ofrecer un diurético tiazídico tal como la indapamida sobre el resto como la bendroflumetiazida o la hidroclorotiazida (2019).
Como veis existen muchos cambios o anotaciones a las GPC de la NICE anteriores que conviene leer con atención.
Realmente recomendable. Se descarga libremente y tiene un algoritmo adjunto muy interesante.

Hypertension in adults: diagnosis and management
NICE guideline [NG136] Published date: August 2019

Type 2 diabetes in adults: management NICE guideline. Published: 2 December 2015

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2019
Diabetes Care Volume 42, Supplement 1, January 2019

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH).European Heart Journal (2018) 00, 1–98 ESC/ESH GUIDELINES doi:10.1093/eurheartj/ehy339

Garber AJ; Abrahamson MJ; Barzilay JI; Blonde L; Bloomgarden ZT, et al. CONSENSUS STATEMENT BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY ON THE COMPREHENSIVE TYPE 2 DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM – 2019 EXECUTIVE SUMMARY. ENDOCRINE PRACTICE Vol 25 No. 1 January 2019

Diabetes Canada 2018 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada Volume 42, Supplement 1, Pages A1-A18, S1-S326 (April 2018)

Modificaciones del algoritmo terapéutico de la NICE refuerzan a los inh SGLT-2

Modificaciones del algoritmo terapéutico de la NICE refuerzan a los inh SGLT-2

En diciembre del 2015 dimos cuenta de la publicación de la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la National Institute for Clinical Excellence -NICE-, una actualización de la publicada en el 2009 (NICE guideline CG87). Era una actualización de las evidencias que al respecto se habían ido produciendo hasta el momento. Se trataba de una actualización a los 6 años de la versión original y en la que se incluían moléculas como los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (inh DPP-4), y los agonistas de los receptores del glucagon-like peptido-1 (GLP-1).  
En aquella se planteaba que a partir de una HbA1c de 6,5% se añadiera metformina (MET), planteando la intensificación del tratamiento (segundo escalón) a partir de la HbA1c superior a 7,5 en la que se debe insistir en los consejos sobre los estilos de vida, dieta, y adherencia terapéutica, e intensificar el tratamiento hasta  alcanzar un objetivo de HbA1c del 7,0% (nuevo en 2015). En la terapia dual además de los inh DPP-4, pioglitazona , sulfonilureas (SU), a partir de este mes puede añadirse los inhibidores de los cotransportadores 2 de la bomba de sodio y glucosa (inh SGLT2). En la segunda intensificación si la HbA1c sigue estando por encima del 7,5% (triple terapia) se recomiendan combinaciones como MET+inh DPP-4+SU, o MET+pioglitazona+SU o MET+pioglitazona o SU junto con inh SGLT2.  U, optar por la insulinoterapia. El objetivo seguirá siendo en general el del 7%.
Si al inicio la MET no se tolera o está contraindicada se podrá iniciar el tratamiento con inh DPP-4, pioglitazona o sulfonilurea. Se podrán considerar los inh SGLT-2, en vez de los inh DPP-4, si la SU o la pioglitazona no se consideraran apropiados. Esta particularidad al inicio del tratamiento es nueva de la actualización del algoritmo y ha sido publicada hace escasos días.
Con todo, se indica la advertencia del riesgo de cetoacidosis de estos fármacos.
Es un cambio, aparentemente menor, pues los inh SGLT-2 ya estaban recogidos en la versión del 2015 (el EMPA-REG trial había sido publicado el septiembre de dicho año), pero en el segundo o tercer escalón terapéutico, pero que pone en valor la importancia de éstos fármacos. Sorprende, sin embargo, que no se mencionan los beneficios referentes a la mortalidad cardiovascular en el algoritmo del mismo modo que no se mencionan en el etiquetado del estos fármacos, al contrario que en EEUU. De la misma forma tampoco se mencionan el riesgo de amputación con la canagliflocina que recientemente se ha publicado.

Type 2 diabetes in adults: management.  NICE guideline [NG28] Published date: December 2015 Last updated: May 2017 

Nueva Guía de Práctica Clínica del paciente con diabetes tipo 2 de la NICE

Nueva Guía de Práctica Clínica del paciente con diabetes tipo 2 de la NICE

El septiembre pasado comentamos la publicación en la National Institute for Clinical Excellence -NICE- de la Guía de Práctica Clínica (GPC) para el manejo de la diabetes tipo 1 (DM1) o tipo 2 (DM2) en niños y adolescentes (www.nice.org.uk/guidance/ng18), se trataba de una actualización de una anterior (NICE guideline CG15). En este momento se acaba de publicar (no sin un dilatado tiempo de borradores y alegaciones) una actualización de la GPC de la DM2 publicada en el 2009 (NICE guideline CG87). Es una actualización de los conocimientos que sobre esta entidad se han ido produciendo en individuos adultos, y enfocado en la educación diabetológica, consejos dietéticos, manejo de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), manejo de los niveles glucémicos, y la identificación y manejo de las complicaciones que esta entidad produce a largo plazo. La GPC no da indicaciones en diabetes secundaria, DM1 en adultos, diabetes en la gestación o diabetes gestacional ni sobre la diabetes en niños ni en adolescentes.
Las actualizaciones en los 6 años desde la versión original, se ha producido fundamentalmente en el control de los niveles glucémicos, en la terapia antiagregante, y en la disfunción eréctil. Así se han incluido moléculas como los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (inh DPP-4), los agonistas de los receptores del glucagon-like peptido-1 (GLP-1) y las nuevas evidencias en la utilización fuera de prospecto de la aspirina y el clopidogrel en prevención primaria cardiovascular.
Como no podía ser de otra manera esta GPC se basa en la filosofía de la atención centrada en el paciente, individualizando el manejo y tratamiento según las características del paciente con DM2 (ancianos, comorbilidad, polifarmacia, esperanza de vida…), donde según una decisión informada el tratamiento se plantee según las necesidades individuales y las preferencias de estos.
Las recomendaciones irán enfocadas en una educación diabetológica estructurada del paciente (parte fundamental de la GPC del 2009) con el diseño de un programa ad hoc (se especifican el contenido del mismo), y añadiendo una evaluación de los resultados periódicamente ( nuevo en 2015).
Recomendaciones sobre la dieta,  según un plan personalizado, modificación de los estilos de vida, actividad física, pérdida de peso.
Sobre el control de la presión arterial (PA), que debe ser anual si no ha sido diagnosticado previamente o en enfermedad renal, se debe ofrecer refuerzo sobre los estilos de vida y añadir medicación si la PA no se disminuye por debajo de 140/80 mm Hg (o 130/80 mm Hg si existe daño renal, ocular, o cerebrovascular). El control debe hacerse cada 1-2 meses. En la primera línea se posicionan los IECAS, con la excepción de aquellos originarios de África o del Caribe y las mujeres con posibilidad de embarazo. En los originarios de África o del Caribe, recomiendan un diurético o un calcioantagonista. 
Control de los niveles de glucemia, implicando a las decisiones según los objetivos de HbA1c fijados individualmente, sin que con ello se aumente el riesgo de efectos adversos (hipoglucemia) ni se deteriore la calidad de vida (nuevo en 2015).
Los niveles de HbA1c deben determinarse cada 3-6 meses (según necesidades) hasta que la HbA1c sea estable y no precise cambios en el tratamiento. A partir de entonces cada 6 meses.
En pacientes con DM2 en tratamiento con modificación de los estilos de vida, o con un solo fármaco sin riesgo de producir hipoglucemias, se debe intentar alcanzar el objetivo de HbA1c de 6,5%. Si el antidiabético tiene riesgo de hipoglucemia se debe insistir en un objetivo del 7,0% (nuevo en 2015). Si el objetivo no se controla con un único fármaco y la HbA1c es superior a 7,5 se debe insistir en los consejos sobre los estilos de vida, dieta, y adherencia terapéutica. Se debe plantear intensificar el tratamiento hasta  alcanzar un objetivo de HbA1c del 7,0% (nuevo en 2015). No se recomienda ofrecer el autoanálisis glucémico a todos los pacientes con DM2, a menos que existan episodios de hipoglucemia, o la persona con medicación oral pueda tener un riesgo aumentado de hipoglucemia mientras conduce o utiliza maquinaria, están embarazada o en curso de quedarse embarazada (nuevo en 2015).
En  la medicación  recomiendan prescribir como medicación estándar a  la metformina (MET) como fármaco de iniciación en pacientes con DM2 (nuevo en 2015). Si esta está contraindicada o no se tolera, considerar iniciar el tratamiento con inh DPP-4, pioglitazona o sulfonilurea (nuevo en 2015). Si se prescribe la pioglitazona se deberá ser especialmente cauto con los pacientes de alto riesgo de efectos adversos (insuficiencia cardíaca, cáncer de vejiga, fractura ósea), básicamente relacionados con la edad.
Un algoritmo terapéutico un poco confuso pero que tiene como aspecto novedoso en distinguir los pacientes según su tolerancia o contraindicación a la MET, en este caso sería indicación de inh DPP-4, sulfonilureas o pioglitazona. Los inhibidores SGLT aparecen en la primera intensificación (2º nivel) en asociación. No se contempla la prescripción de acarbosa ¿?.
Un nuevo documento, actualizado, manejable (57 páginas), sucinto y claro, para conservar y consultar.

Type 2 diabetes in adults: management NICE guideline. Published: 2 December 2015

Guía NICE para el manejo de la diabetes mellitus en niños y adolescentes

Guía NICE para el manejo de la diabetes mellitus en niños y adolescentes

La National Institute for Clinical Excellence -NICE- acaba de publicar una Guía de Práctica Clínica (GPC) (nice.org.uk/guidance/ng18), actualización de una anterior (NICE guideline CG15), sobre el manejo de la diabetes tipo 1 o tipo 2 (DM1, DM2) en niños y adolescentes.
En estos estratos de edad, la DM1 es mucho más prevalente en general (26.500 niños en UK  según la  National Diabetes Audit entre 2013-14) que la DM2, que sin embargo, ha ido aumentando su presencia desde el 2004, y que según la misma encuesta se tenían identificados a 500 niños. Una realidad algo distinta a la americana, donde la obesidad infantil y la DM2 ya tienen tintes epidémicos. Señalan en concreto que el problema de la DM2 en los niños/adolescentes es que va asociado a las mismas alteraciones que en el adulto, sean hipertensión arterial, dislipemia, complicaciones renales...
Según esta GPC, es importante determinar la glucemia sanguínea en todo niño sin diagnóstico de DM que acuden presentando sed, poliuria, pérdida de peso reciente, astenia importante, vómitos, náuseas, dolor abdominal, hiperventilación, deshidratación o pérdida del nivel de conciencia
A su vez ciertas condiciones  genéticas subyacentes derivadas del “maturity-onset diabetes in the young” (MODY), o de la fibrosis quística, no deben despreciarse como causas de esta alteración metabólica en estas edades, aunque estos síndromes no se aborden en esta monografía.
Sea como fuere desde el 2004 los cambios producidos en estos pacientes tienen que ver con alcanzar objetivos glucémicos cada vez más estrictos con los que evitar o retrasar en lo posible las complicaciones relacionadas con esta alteración metabólica. Así pues, esta GPC propondría alcanzar niveles de HbA1c lo más cercanos posibles a la normoglucemia. Se debe explicar a los pacientes y sus familiares que el objetivo de HbA1c debe ser lo más cercano a 48 mmol/mol (6,5%), e incluso inferior, para minimizar el riesgo de complicaciones a largo plazo.
Este control más estricto se alcanzará a partir de tratamientos con insulina más agresivos, a base de múltiples inyecciones diarias (generalmente terapia basal-bolus) o terapia a base de bomba de insulina (infusión continua de insulina subcutánea) y control de la ingesta de los carbohidratos.
Los nuevos dispositivos subcutáneos con monitorización continua de los niveles de glucosa y con alarmas son de gran ayuda para alcanzar estos objetivos, aunque no se recomienda por lo general en los niños/jóvenes con DM1 sin otras circunstancias. Si, en cambio en aquellos DM1 con:  1.- con frecuentes hipoglucemias, 2.- falta de conciencia de las hipoglucemias asociadas a complicaciones clínicas (fueran síncopes, convulsiones, ansiedad...), o, 3.- o incapacidad de reconocer o comunicar estos síntomas, por problemas neurológicos...
Se deberá advertir a los muchachos/as con DM1, familiares y cuidadores que deberán acostumbrarse a realizar al menos 5 determinaciones diarias de glucosa capilar por día.
Con todo, el abordaje debe ser centrado en el paciente, de tal modo que se tendrán en cuenta las preferencias y necesidades individuales e instar a participar en las decisiones. Si el muchacho/a es menor de 16 años su familia debe tener la información necesaria para ayudar a éste a tomar las decisiones sobre su tratamiento.
Habrá que ofrecer a los muchachos/as con DM1 tiras reactivas y medidor para la determinación de cetonas para detectar la cetonemia en casos de enfermedad intercurrente. Ofrecer, a su vez, a estos pacientes la posibilidad de acceder a servicios de salud mental con conocimiento en el manejo de la DM1  y DM2 y de su problemática (ansiedad, depresión, alteraciones del comportamiento, conflictos familiares..).
Una monografía actualizada muy interesante que utilizar si se atienden estos segmentos de edad. Accesible en pdf

Diabetes (type 1 and type 2) in children and young people: diagnosis and management (NG18)- NICE guideline. Published: 26 August 2015 

Actualización de la evidencia en la Guía de Prevención de la Diabetes tipo 2 a nivel comunitario del National Institute for Clinical Excellence

Actualización de la evidencia en la  Guía de Prevención de la Diabetes tipo 2 a nivel comunitario del National Institute for Clinical Excellence

Hace algunos meses (octubre 2014) el National Institute for Clinical Excellence -NICE- ha actualizado su Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre Prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) dirigida a los niveles de intervención comunitaria. Sobre ella ya hablamos en mayo de 2011 (o sea hace 4 años) y ahora se nos actualizan las evidencias hasta octubre del 2014. Es decir que la anterior (la GPC 35, 2011) sigue vigente y ésta incorpora  nuevos conocimientos a la anterior y se focaliza en la necesidad de aportar evidencias a nivel individual y de gestión sanitaria a nivel de salud pública (Update 66). O sea evidencias a partir de la GPC 35, 2011. Desde noviembre del 2009 a mayo del 2014, de los 6673 artículos inicialmente identificados, al final el Evidence Update Advisory Group (EUAG) evaluó 28 referencias.
Como comentamos en el 2011 la NICE en prevención de la DM2, comprende dos aspectos, la intervenciones comunitarias en base poblacional  (la GPC 35, 2011) y las intervenciones sobre personas de alto riesgo (la GPC 38, 2012).
Según se listan no existen nuevas evidencias sobre la GPC 35 en la mayoría de las intervenciones. Así, no existen nuevas evidencias en  las intervenciones a nivel general (políticas económicas) y aquellas dirigidas a personas de alto riesgo (programas de modificación de los estilos de vida). Intervenciones sobre comunidades de alto riesgo, asiáticos (fomentar el ejercicio físico), o cambios de los estilos de vida, pérdidas de peso junto con ejercicio físico en el control de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en personas de raza negra, por ejemplo…
Dentro de las evidencias nuevas que han  mostrado impacto a nivel comunitario se encuentran la de elevar el precio de los alimentos de comida rápida y de las bebidas azucaradas (refrescos), actuando sobre los impuestos (por ejemplo), pues parece reducir el consumo general de estos productos, al tiempo que subvencionar el precio de alimentos saludables, tales como frutas y verduras parece incrementar el consumo de los mismos. Todas estas medidas parecen ser coste-efectivas a largo plazo en la prevención de la obesidad.
Ambos documentos, por tanto, son complementarios

NICE public health guidance 35 Preventing type 2 diabetes: population and community interventions .Preventing type 2 diabetes: population and community-level interventions in high-risk groups and the general population. Issue Date: May 2011 http://www.nice.org.uk/guidance/PH35

NICE 2014.  Evidence Update 66 – Preventing type 2 diabetes: population and community-level interventions (October 2014) https://www.evidence.nhs.uk/evidence-update-66

Actualización de la Guía NICE y la utilización de las estatinas

Actualización de la Guía NICE y la utilización de las estatinas

El año pasado comentamos al hilo del polémico documento de los American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines que los cuatro grupos en prevención primaria y secundaria que deben ser tratados con estatinas, en los que los beneficios superan a los efectos adversos, son:
1,- Individuos con clínica de enfermedad cardiovascular  arteriosclerótica (ECVa) 
2,- Individuos con un LDL-colesterol (LDL-c)  mayor de 190 mg/dl (hipercolesteronemia familiar...)
3,- Individuos con diabetes tipo 2 (DM2) con una edad comprendida entre los 40-75 años con un LDL-c entre 70-189 mg/dl sin evidencia de ECVa 
4,- Individuos sin evidencia de ECVa o DM2 pero que su LDL-c se encuentra entre 70-189 mg/dl y un riesgo ECVa de más del 7,5%.
Comentaban en este documento que en prevención primaria en los DM2 entre 40 y 75 años debe descenderse los valores de LDL-c entre un 30-49% con estatinas de moderada intensidad (A). Se deben utilizar las estatinas de potencia  alta si el riesgo de ECVa a los 10 años fuera superior a 7,5% (E).
En relación a este controvertido documento traemos a colación la reciente actualización de las últimas recomendaciones en prevención primaria y secundaria según la modificación del riesgo cardiovascular (RCV) dependiente de la actuación sobre los lípidos, de la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la National Institute for Health and Care Excellence (NICE). La GPC de NICE publicada en el 2008, haciéndose eco de los cambios en la evidencia hasta la fecha, recogidos en el documento Americano o  en  revisión de la Cochrane, por ejemplo,  y por el hecho del abaratamiento de las estatinas, que ha creído que precisaba una actualización.
Estas recomendaciones de la NICE están basadas en la mejor evidencia científica teniendo en cuenta criterios de coste-efectividad, señalan. 
En la evaluación del riesgo recomiendan utilizar la ecuación del QRISK2 en prevención primaria de la ECVa  tanto en población general como en DM2, pero no en mayores de 84 años, en pacientes con diabetes tipo 1 ( DM1), con filtrado glomerular estimado (eFG) inferior a 60 ml/min/1,73 m2  o albuminuria o, ECV preexistente o en alteraciones familiares lipídicas o del metabolismo.
Hacen consideraciones de cómo comunicar el RCV, de cómo realizar  los cambios en los estilos de vida (5 piezas de fruta o vegetales/día, dos porciones de pescado/semana y 4-5 porciones de frutos secos, legumbres../semana...).
Si colesterol es superior a 7,5 mmol/l (289,5 mg/dl), y  existe historia de ECV precoz considerar a  la hipercolesteronemia familiar. Si el colesterol es mayor de 9,0 mmol/l (347,5 mg/dl), o el “no HDL” es mayor de  7,5 mmol/l , o los trigliceridos son mayores de 20 mmol/l (1.770 mg/dl) (descartando alcoholismo, descompensación DM), recomiendan remitir al especialista.
Las  estatinas en la prevención de la ECV deben ser prescritas tras sopesar los riesgos y beneficios con el paciente, la comorbilidad, la polifarmacia, la fragilidad y la esperanza de vida.
En prevención primaria si la modificación de los estilos de vida es inefectivo recomiendan prescribir atorvastatina 20 mg si el riesgo de ECV es igual o superior al 10% (estimado por el  QRISK2) (una recomendación nueva en base a evidencias de moderada y alta calidad, coste-efectividad y consenso del panel). Esta recomendación ha sido polémica pues el paso del 20 (GPC del 2008) al 10% de riesgo hará que en ese país se aconseje a 4,5 millones de personas a que consuman estatinas, leemos. Los números que se barajan, el NNT, es que se deben tratar 77 personas durante 3 años para evitar un ECV.
En DM1 recomiendan atorvastatina 20 mg si tienen más de 40 años y una DM de más de 10 años,  nefropatía u otros FRCV (nueva recomendación).
En DM2 recomiendan atorvastatina 20 mg si el RCV es superior al 10% de ECV (estimado por el  QRISK2) (una recomendación nueva en base a evidencias de moderada y alta calidad, coste-efectividad y consenso del panel)
En prevención secundaria, empezar el tratamiento (no ofrecen ni recomiendan, empiezan simplemente) con atorvastatina 80 mg. Utilizar menos dosis si existen interacciones (anfúngicos, claritromicina, azoles...), riesgo de efectos adversos (ancianos, insuficiencia renal, poca masa muscular) o preferencias.
En personas con enfermedad renal crónica (ERC), recomendar 20 mg de atorvastatina  tanto en prevención primaria como secundaria. (nueva recomendación).
Evaluar el colesterol total, HDL-c y el no HDL-c al inicio del tratamiento, a los tres meses con el objetivo puesto en reducir un 40% el no -HDL-c. Si no se alcanzara se investigará la adherencia, la dieta, y los estilos de vida, valorando incrementar la dosis si ésta era inferior a la atorvastatina 80 mg
Valorar si el paciente tiene mialgias antes de empezar el tratamiento con estatinas y si éstas están relacionadas con algún tratamiento hipolipemiante previo. Si lo hubiera, medir los niveles de creatín-quinasa, si están normales reevaluar en 5-7 días, si estos están al menos 5 veces los niveles superiores no empezar el tratamiento. Si se encuentra por debajo de 5 veces los niveles superiores empezar las estatinas a dosis mínimas. Recomendar acudir a la consulta si presentan mialgias (dolor, entumecimiento o debilidad).
De la misma forma, hay que solicitar las transaminasas antes de empezar el tratamiento y repetirlas a los 3 meses y al año, pero en principio no más veces, salvo clínica. No interrumpirlas si los niveles son inferiores a 3 veces la normalidad, o si la HbA1c o la glucemia se incrementa.
Las estatinas están contraindicadas en el embarazo.
Queda bastante claro, aunque utilizan otra herramienta de riesgo (la ecuación del QRISK2) , que se consolidan las estatinas en prevención primaria, la determinación de la no -HDL-c, la denostada en nuestro país, atorvastatina como la estatina más coste-efectiva y los objetivos lipídicos relativos en el seguimiento del paciente de alto RCV. Algo, que viniendo de la NICE, es de agradecer al margen de la polémica que haya suscitado.

Rabar S1, Harker M2, O'Flynn N2, Wierzbicki AS3; Guideline Development Group. Lipid modification and cardiovascular risk assessment for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356. doi: 10.1136/bmj.g4356.

Nigel Hawkes. NICE sticks to its advice to drop threshold for prescribing statins
BMJ 2014;349:g4694 doi: 10.1136/bmj.g4694 (Published 18 July 2014)

Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, O'Donnell CJ, Coady S, Robinson J, D'Agostino RB Sr, Schwartz JS, Gibbons R, Shero ST, Greenland P, Smith SC Jr, Lackland DT, Sorlie P, Levy D, Stone NJ, Wilson PW. 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. pii: S0735-1097(13)06031-2. doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.005. [Epub ahead of print]

Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, Merz CN, Blum CB, Eckel RH, Goldberg AC, Gordon D, Levy D, Lloyd-Jones DM, McBride P, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Watson K, Wilson PW.2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print]


Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, Moore TH, Burke M, Davey Smith G, Ward K, Ebrahim S. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD004816. doi: 10.1002/14651858.CD004816.pub5.

Segunda parte de la Guía para la Prevención de la Diabetes tipo 2 de la NICE

Segunda parte de la Guía para la Prevención de la Diabetes tipo 2 de la NICE

La National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) acaba de publicar la segunda parte de la  Guía de Práctica Clínica (GPC) para la prevención de la diabetes tipo 2 (DM2), con el objetivo puesto en la identificación de los individuos de alto riesgo de convertirse en DM2 y que medidas costo-fectivas adoptar en éstos.
La primera, ya comentada, fue editada en mayo del año pasado, y estaba dirigida a los individuos adultos entre 18-74 años con mayor riesgo de debutar en DM2, pero se trató de una GPC como documento de salud pública  dirigida básicamente a los responsables de salud pública, aunque también podía ser de utilidad a todo tipo de sanitarios en contacto con este tipo de personas, desde los médicos, las enfermeras, los dietistas, especialistas en actividad física, equipos comunitarios... Planteó los tipos de intervenciones a nivel individual, local, y sobre todo comunitarios, recalcando aquellos aspectos del ambiente –intervenciones sobre los estilos de vida- responsables del incremento actual de la DM2, e incidiendo especialmente en todos aquellos programas dirigidos a la pérdida de peso y el fomento de la actividad física diaria. Se trató, por tanto, de un documento de salud pública para la prevención de DM2 en individuos de alto riesgo.
Esta segunda sección de la  GPC, sin embargo, aunque complementa aquella, no se fundamenta sobre  la creación de programas de cribado poblacional, si no en recomendaciones a los profesionales de la salud, desde médicos, enfermeras… a otros responsables sanitarios, y también a la población en general con alto riesgo de desarrollar en DM2.
Aborda muchos aspectos, que van desde la evaluación del riesgo de desarrollar  DM2,  la identificación de estos, sobre los programas para la modificación de los estilos de vida, los grupos vulnerables, la información que deben recibir, la actividad física, la concienciación, los consejos para la pérdida de peso, los consejos sobre la dieta, el entrenamiento de los profesionales, hasta la utilización de medicación como la metformina (MET) o el orlistat (ORL).
Originalmente esta GPC estaba focalizada en prevenir o retrasar la DM2 en los considerados “prediabéticos" (PD), aunque actualmente se prefiere hablar de personas de “alto riesgo” de desarrollar  DM2. La introducción de la HbA1c,  por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) a partir de enero del 2011, en el diagnóstico de la DM2, marcó el umbral de 6.5% (48 mmol/mol) a partir del cual se definía esta entidad clínica, aunque no la PD. En esta GPC, el grupo formado por expertos en UK, mantienen el criterio de una  HbA1c 6.0–6.5%  (42−47 mmol/mol) a partir del cual se define el “alto riesgo” de debutar como DM2, de tal modo que el concepto de PD quedaría como una condición distinta, como ya adelantamos en el anterior post. En la identificación de los individuos de “alto riesgo” apuntan introducir tablas de autoevaluación del riesgo, y los parámetros bioquímicos de la glucosa basal (GB) y la HbA1c

NICE public health guidance 3. Preventing type 2 diabetes: risk identification and interventions for individuals at high risk (PH38). NICE public health guidance 38 Issued: July 2012

NICE public health guidance 35 Preventing type 2 diabetes: population and
community interventions .Preventing type 2 diabetes: population and community-level interventions in high-risk groups and the general population. Issue Date: May 2011

Nueva guía de prevención de la diabetes tipo 2 en individuos de alto riesgo del National Institute for Clinical Excellence

Nueva guía de prevención de la diabetes tipo 2 en individuos de alto riesgo del National Institute for Clinical Excellence


Recientemente ha aparecido una nueva Guía de Práctica Clínica del National Institute for Clinical Excellence -NICE- sobre la prevención de la diabetes tipo 2 (DM 2) dividida en dos secciones. La primera, la publicada, dirigida a los individuos adultos entre 18-74 años con mayor riesgo de debutar en DM2 y la segunda, más adelante, que estará enfocada en la actuación sobre los prediabéticos con las que evitar su viraje a DM2. Sin embargo, comentan que esto plantea un problema pues mientras el dintel a partir del cual la HbA1c puede ser utilizada como un umbral alternativo en el diagnóstico de la DM2 ha quedado fijado en el 6.5% por la World Health Organization (OMS) este enero de 2011, los límites a partir de los cuales se define la prediabetes no se han fijado por este organismo, aunque como sabemos el American Diabetes Association –ADA- aplicando los resultados de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES- 2005-6) en base a un análisis de regresión lineal señaló que el umbral del HbA1c de 5,7% sería el que tendría más sensibilidad y especificidad para identificar los casos de glucosa basal alterada (GBA), de tal modo que entre 5,7 y 6,4% es el que correspondería al término de prediabetes.
Esta GPC sin embargo no reconoce en este momento a la pre-diabetes como una entidad propia o separada aunque en la segunda parte de la obra plantee la costefectividad de las intervenciones para prevenir la DM2 entre individuos de alto riesgo de padecerla. Factores como el peso corporal, el diámetro abdominal, la edad, la actividad física, la historia previa de diabetes gestacional (DG) o historia familiar del DM2.
No se trata de una GPC dirigida solo a los médicos, si no que como documento de salud pública va dirigida a los responsables de salud pública, y a todo tipo de sanitarios en contacto con este tipo de personas, desde los médicos generalistas, las enfermeras, los dietitas, nutricionistas, especialistas en actividad física, equipos comunitarios. Plantea los tipos de intervenciones a nivel individual, local, y sobre la comunidad en base a medidas de salud pública, recalcando aquellos aspectos del ambiente –intervenciones sobre los estilos de vida- responsables del incremento actual de la DM2 e incidiendo especialmente en todos aquellos programas dirigidos a pérdida de peso y el fomento de la actividad física diaria.
Se trata, por tanto, de un documento de salud pública para la prevención de DM2 de alto riesgo sin ahondar en este momento en el concepto de la prediabetes.

NICE public health guidance 35 Preventing type 2 diabetes: population and
community interventions .Preventing type 2 diabetes: population and community-level interventions in high-risk groups and the general population. Issue Date: May 2011

Los nuevos fármacos en la Guía NICE (CG 66). Una actualización

Los nuevos fármacos en la Guía NICE (CG 66). Una actualización

La última adaptación de la guía del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) es de mayo del 2008 (CG 66), pero desde entonces nuevos fármacos se han ido incorporando al arsenal terapéutico de la diabetes tipo 2 (DM2), y otros han sufrido cambios, de ahí que se añada una actualización en forma del documento Short Guideline Development Group (GDG) a dicha guía.
Se trata de una revisión sistemática con evaluación económica de los fármacos según el modelo utilizado por United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) y aplicando los quality-adjusted life-years (QALYs) y a partir de la revisión de ensayos clínicos identificados a partir de MEDLINE (1990–2008), EMBASE (1990–2008), the Cochrane Library (integramente), y el Science Citation Index (SCI) y ISI Proceedings (2000–2008). Siguiendo las recomendaciones de la NICE cada resultado de los fármacos fue relacionado con el tratamiento de referencia recomendado por la agencia que es iniciar el tratamiento con medidas higienicodietéticas y luego, seguir con metformina para al final en el segundo nivel, asociar las sulfonilurea (SU) a la metformina. Los nuevos fármacos podrán ser añadidos a partir de este nivel o comparar los mismos frente a placebo si se utilizaran en el primer nivel de tratamiento.
Dentro de ella se analizan a cuatro clases de nuevos antidiabéticos:
El exenatide, un análogo de los glucagon-like peptide-1 (GLP-1), utilizado en el tercer nivel cuando la biterapia falla, y cuando se plantea la utilización de insulina. Se cree coste efectivo relativo frente a la glargina, aunque es poco probable que lo sea frente a la NPH (con estos términos). En este se echan en falta estudios comparativos con gliptinas y con la insulina NPH
El liraglutide y la forma retard del exenatide al no estar autorizados en el momento de la redacción no se incluyen.
Los inhibidores de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), sitagliptina y la vildagliptina, los comparan a las glitazonas en el control glicémico y en el coste, pero aparecen tener menos efectos secundarios, Con todo, se pone énfasis en que faltan evidencias sobre seguridad.
Los análogos prolongados de la insulina, como glargina y detemir que los hacen equivalentes entre ellos y a la insulina NPH en términos de control de la HbA1c, aunque tienen modestas ventajas frente a la NPH con respecto a la hipoglucemia nocturna. Ligera menor ganancia de peso con determir pero mayor coste con los precios actuales. En general, ambas no serían costeefectivas frente a la NPH
Con respecto a las glitazonas -thiazolidinediones (TZDs)- se vuelve a incidir sobre aspectos de seguridad. Parecida efectividad en control glucémico y en toxicidad (edemas, insuficiencia cardíaca, y fracturas en mujeres). Sin embargo, existen diferencias en la mortalidad cardiovascular entre ambas (la rosiglitazona incremente el riesgo de IAM, mientras la pioglitazona lo reduce). Con respecto a la rosiglitazona señalan que la significación estadística de estos datos aún se encuentra debatiéndose, habida cuenta que los pequeños incrementos de los riesgos relativos encontrados se traducen en la realidad con unos riesgos absolutos bajos. Tema del que hemos hablado ampliamente. En este aspecto, el comportamiento prescriptor a nivel de EEUU no ha sido al cambio del la rosiglitazona por pioglitazona, si no la de ambos por las nuevas gliptinas.
Un amplio documento que complementa la Guía NICE del 2008 (CG 66) y mantiene sus recomendaciones genéricas de prescribir la metformina en la primera línea en obesos o con sobrepeso, y al las SU en los que no tengan esta condición (criterio clásico). Tras el fallo en monoterapia de una u otra, añadir la ausente, o optar por meglitinidas. Las glitazonas solo utilizarlas si riesgo de hipoglucemias. Si en biterapia la HbA1c se mantiene elevada (7.5%) añadir un tercer fármaco en forma de glitazona o insulina. En este punto puede pensarse en la utilización del exenatide.
Si empezamos con insulina pueden mantenerse la metformina y la SU, aunque en el caso de producirse hipoglucemias habrá que replantearse esta última. De la misma forma, si debemos intensificar tratamiento con insulina sería lógico retirar la SU.
En cuanto a la utilización de insulinas, la recomendación 52 de la Guía NICE y esta revisión mantiene, es la de empezar con insulina NPH por la noche (bedtime) o en dos inyección según el control. La insulina Glargina se puede tener en cuenta en aquellos diabéticos que precisen un cuidador que les inyecte la insulina, problemas de hipoglucemias y en los que precisen inyectarse la insulina basal al menos dos veces diarias.
El documento original accesible desde la red.

N Waugh, E Cummins, P Royle, C Clar,M Marien, B Richter and S Philip. Newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes: systematic review and economic evaluation.
Health Technology Assessment 2010; Vol. 14: No. 36