Decálogo para reducir la inercia terapéutica de la Sociedad Española de Arteriosclerosis

Decálogo para reducir la inercia terapéutica de la Sociedad Española de Arteriosclerosis

Hoy traemos aquí un documento en español, sobre la inercia terapéutica (IT) realizado por la Sociedad Española de Arteriosclerosis. Sobre este tema hemos hablado en otras ocasiones por ello no está de más comentar una revisión que a la vez da recomendaciones útiles para reducir este problema.
La IT no sería más que el retraso o el fallo en iniciar o añadir un tratamiento a un enfermo cuando éste no ha alcanzado el objetivo terapéutico fijado.  Puede dividirse en la falta en la prescripción de los fármacos necesarios o en la ausencia del control de la patología o factor de riesgo implicado.
Los factores que influyen en la IT pueden depender del propio sanitario como de la organización asistencial (macro y mesogestión), como del propio paciente. Las consecuencias pueden determinarse en forma de resultados de salud y de costes económicos. Dentro de los resultados en salud tenemos los derivados de la inacción en el control y la prescripción de medicamentos. Y dentro de ello los costes económicos derivados de la morbimortalidad potencialmente evitable. La IT se representa como el porcentaje de los pacientes a los que no se les ha cambiado el tratamiento (dosis o nuevos fármacos) del total de pacientes que no han alcanzado los objetivos terapéuticos previamente fijados.
Para reducirla recomiendan aplicar 10 medidas 

1.- Promover la formación continuada.- cursos, reuniones científicas, formación on line..
2.- Marcar claramente los objetivos terapéuticos. Consensuar unos objetivos terapéuticos facilita la evaluación y clarifica las actuaciones de los profesionales. Sin embargo, en diabetes (DM) la individualización de los objetivos glucémicos distorsionaría esta pretensión.
3.- Establecer auditorías.- El establecimiento de indicadores específicos y validados y una evaluación periódica motivaría por mecanismo feed-back a prevenir las IT. En este sentido, la realización de autoevaluaciones periódicas de la práctica clínica (self-audit) podría ser un método en la mejora continuada de la calidad.
4.-Implantar la historia clínica informatizada con alertas.- La historia clínica informatizada al margen de sus múltiples ventajas, si está bien diseñada, permita recordar, alentar, instar a  tomar decisiones basada en la evidencia científica (EC).
5.- Incentivar la investigación en este campo.- 
6.- Divulgar las guías de práctica clínica.- recomendaciones y algoritmos de decisión y tratamiento basadas en la EC ayudan a evitar la IT.
7.- Crear incentivos motivadores.- no solo la motivación trascendente (el trabajo bien hecho, al altruismo) es motivador del médico, si no otra motivación no trascendente más pecuniaria según objetivos alcanzados puede ser útil en este aspecto. Sin embargo, éstos no siempre tienen por qué ser directamente económicos si no que influyan en la organización o  la calidad de la atención (sustituciones, medios técnicos, ayudas para asistencia a jornadas…)
8.- Organizar la asistencia.-  la presión asistencial, expresión directa de la demanda asistencial, puede ser modulada por la gestión de la misma, sea a nivel meso, del centro sanitario, o micro, directamente con habilidades del profesional y la delegación de funciones (enfermería).
9.- Mejorar la relación médico-paciente.- parte de la organización de la consulta es la relación del sanitario con el paciente, el tiempo dedicado, las revisitas, la formación del pacientes y la capacitación de éste (empowerment) con la que auto-responsabilizarse de su enfermedad.
10.- Implicar a otros agentes sanitarios. La delegación de funciones, el compartir la asistencia del paciente con enfermería u otros especialistas ayuda o dificulta alcanzar el objetivo en la reducción de la IT. La educación sanitaria del paciente ayuda al cumplimiento terapéutico y previene la IT.

Blasco M, Pérez-Martínez P, Lahoz C. Decalogue of the Spanish Society of Arteriosclerosis to reduce therapeutic inertia. Clin Investig Arterioscler. 2017 Sep - Oct;29(5):218-223. doi: 10.1016/j.arteri.2017.06.003. Epub 2017 Aug 26. [Article in English, Spanish]

Hasta un 60% de los pacientes con diabetes estable se les realizan demasiadas HbA1c

Hasta un 60% de los pacientes con diabetes estable se les realizan demasiadas HbA1c

El cuidado del paciente con diabetes tipo 2 (DM2), como el manejo de muchas enfermedades crónicas, tiene el riesgo de sobre-intervenir, de sobre-tratar. Es un tema conocido en la utilización de las tiras reactivas, que su generalización ha producido un abuso y algún efecto secundario, pero también es posible que se haya producido en otros controles que el equipo médico/enfermería propone. En muchos casos estos han sido incentivados activamente por la empresa sanitaria dentro de un programa de calidad con medición de indicadores de proceso y de resultados. En el caso de la HbA1c, un indicador de control metabólico, se recomienda por las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) que al margen de su individualización según las características del paciente, se encuentre entre una horquilla que va del 6,5 al 8%. Sin embargo, desde el momento que el paciente se encuentra en el rango de buen control metabólico y sin complicaciones que lo justifiquen (hipoglucemias,…), los controles según estas GPC, se debe hacer cada 6 meses. Sin embargo, puede suceder que estos controles se realicen en demasía sin ningún fundamento, esto genera un aumento de la carga de trabajo, costes económicos y efectos secundarios debidos a los ajustes de la medicación con sobre-tratamiento y riesgo de hipoglucemia.
No hay muchos estudios al respecto y dentro los más sobresalientes el de Laxmisan A et al dentro del Veterans Affairs Administration (VA) en pacientes con DM nuevamente diagnosticados mostró como tras el diagnóstico al 38% de los pacientes se le realizó la HbA1c al menos 3 veces al año y un 4,2% al menos  en 5 ocasiones.
El estudio que comentamos estima las frecuencias de las HbA1c solicitadas y las consecuencias de los tratamientos de los pacientes con DM2 de Medicare Advantage de EEUU que alcanzaron el buen control metabólico sin la utilización de insulina.
Se trata de un análisis retrospectivo de los datos provenientes de los pacientes con DM2 mayores de 18 años y con un control estable de su HbA1C (dos valores consecutivos inferiores a 7% en 24 meses), sin utilización de insulina,  incluidos en esta base de datos de EEUU entre el 2001-2013. Ninguno de  ellos tenían historia de hipoglucemia grave o de hiperglucemia y no se incluyeron mujeres embarazadas. La HbA1c excesiva se midió dentro de los 24 meses tras la segunda medición de la misma.  Con ello se clasificó la frecuencia en la petición de la HbA1c recomendada según las GPC (≤2 veces/año), frecuente (3-4 veces/año), a excesiva (≥5 veces/año). Los cambios realizados en el tratamiento fueron determinados en un plazo de 3 meses a partir de la HbA1c índice.
De los 31.545 pacientes incluidos en el estudio (edad media de 58 años y una HbA1c media índice de 6,2%) la determinación de la HbA1c excesiva fue de un 6%,  frecuente en un 55%.
Por ello a pesar del buen control glucémico al inicio, el tratamiento fue intensificado con adición de otros fármacos antidiabéticos orales o insulina en 8,4% de los pacientes. Así ocurrió en un 13% los de las HbA1c excesivas, un 9% en las frecuentes y un 7% en las ajustadas a las recomendaciones de  las GPC (P inferior a 0,001).  De ahí que en comparación con las recomendaciones de las GPC, la determinación excesiva de la HbA1c se asoció con una intensificación del tratamiento, la odds ratio (OR) fue de  1,35 (IC 95% 1,22-1,50). 
Por otro lado, las tasas excesivas de determinación de la HbA1c permanecieron invariables entre los años 2001-8, pero cayeron significativamente a partir del 2009. En este aspecto, el riesgo probable de realizar más HbA1c cayó un 46% en el 2011 frente al período de 2001-2.
Puede concluirse que el 60% de los pacientes con DM2 estable en tratamiento antidiabético oral de esta aseguradora americana, se les realizan demasiadas HbA1c y ello tiene consecuencias en sus tratamientos que se intensificaron hasta en un 35% en comparación con los pacientes que se hicieron las HbA1c recomendadas.
Destacan, como limitaciones que este estudio que aun siendo poblacional, no representa a la totalidad de los pacientes con DM2 de EEUU, solo a aquellos que estaban asegurados a esta aseguradora y que tenían un control estable de su DM2 y no utilizaban insulina. Probablemente en el resto de grupos los resultados pudieran ser peores, del mismo modo no estudió la infrautilización de la HbA1c. Hubo variaciones geográficas de los resultados, encontrándose la mayor prevalencia de determinaciones excesivas en el noreste de EEUU (8,9%) y menos en el medio-oeste (4,0%).
Las causas de estos resultados, son variables pero se podrían achacar a la falta de longitudinalidad en la atención del paciente con DM2, que frente a una fragmentación de la asistencia  o continuidad asistencial garantizada por sanitarios distintos, tienen a repetir las pruebas por falta de confianza. Así se encontró una correlación directa con el número de sanitarios que atendieron al paciente; por cada sanitario añadido se incrementó la probabilidad de un nuevo test en un 14% (OD 1,14).
Apuntan otro aspecto como es la deformación profesional en la especializada que tiende a utilizar los mismos patrones en la atención sean pacientes con diabetes tipo 1 (DM1), cada tres meses,  como DM2.

McCoy RG1, Van Houten HK2, Ross JS3, Montori VM4, Shah ND5. HbA1c overtesting and overtreatment among US adults with controlled type 2 diabetes, 2001-13: observational population based study. BMJ. 2015 Dec 8;351:h6138. doi: 10.1136/bmj.h6138.

Hayward RA. Excessive testing of adults with type 2 diabetes. BMJ. 2015 Dec 8;351:h6549. doi: 10.1136/bmj.h6549.

Laxmisan A, Vaughan-Sarrazin M, Cram P. Repeated hemoglobin A1C ordering in the VA Health System. Am J Med. 2011 Apr;124(4):342-9. doi: 10.1016/j.amjmed.2010.10.019.

El cumplimiento de los indicadores de proceso se relaciona con los incentivos que recibe el profesional

El cumplimiento de los indicadores de proceso se relaciona con los incentivos que recibe el profesional

Las distintas evaluaciones de los indicadores de estructura, proceso y de resultados intermedios o finales de la redGDPS ha mostrado como unos están relacionados con los otros y que estrategias de mejora de la calidad de la atención producen sus frutos.
Presentamos un trabajo sencillo e independiente que no tiene que ver con nuestra red y que aborda este tema y sobre todo la gran variabilidad entre los indicadores de proceso (IP) entre centros de salud (CS). Definen a los IP  “como aquellos indicadores que miden de forma directa o indirecta la calidad de las actividades que se realizan al paciente”. Los IP incluidos en el  Contrato Programa 2008 del Servicio Andaluz de Salud, son:
“-Porcentaje de pacientes incluidos en Proceso Asistencial
Integrado (PAI) diabetes con al menos una determinación
de hemoglobina glucosilada (HbA1c) en el último año.
- Porcentaje de pacientes incluidos en PAI diabetes y una
exploración de pies en el último año.
- Porcentaje de pacientes incluidos en PAI diabetes y una
exploración de fondo de ojo en los últimos 2 años”, entre otros.
El objetivo de este estudio es básicamente evaluar el cumplimiento de estos indicadores al tiempo que se relacionan estos resultados con la percepción de incentivos económicos. 
La evaluación se hizo en 6 CS de Aljarafe (Sevilla) en el 2008 elegidos aleatoriamente, sobre pacientes con DM2 mayores de 18 años (población de 3.647 individuos) registrados en la historia clínica electrónica (Diraya) durante el año evaluado. El cálculo del tamaño muestral señaló un número de 348 personas, añadiéndole un incremento de 5% por posibles pérdidas.
Los 366 finalmente evaluados (edad media 66,36 ± 11,56 años, 48,9% mujeres) mostró como los IP con mayor cumplimiento fueron la exploración de los pies (59,6%), HbA1c (44,3%) y perfil lipídico (44%). La evaluación (análisis bivariante) mostró como el cumplimiento de los IP  tuvo una asociación con la percepción o no de incentivos (p = 0,001). El 38,8% tuvieron registrado el cribado de retinopatía diabética y el 33,1% la determinación de microalbuminuria.
Un estudio descriptivo modesto que tiene el valor de asociar el cumplimiento de IP a la motivación no trascendente de unos incentivos económicos, relación esta, que como hemos visto en otros post, a veces no se cumple. El cumplimiento de los IP, aún así, fue pequeño.
Como aspecto negativo la escasa comparación con otros estudios y ninguna referencia a la redGDPS o a estudios poblacionales amplios como el de Cataluña.


Pascual de la Pisa B, Márquez Calzada C, Cuberos Sánchez C, Cruces Jiménez JM, Fernández Gamaza M, Martínez Martínez MI; en representación de los investigadores del estudio DESIDIAB 1. [Compliance with process indicators in people with type 2 diabetes and linking incentives in Primary Care.] [Article in Spanish],  Aten Primaria. 2014 Jun 26. pii: S0212-6567(14)00179-6. doi: 10.1016/j.aprim.2014.05.004. [Epub ahead of print]

Manejo del pie diabético en la Atención Primaria española. Una aproximación

Manejo del pie diabético en la Atención Primaria española. Una aproximación

Hoy comentamos un estudio descriptivo sobre el pie diabético (PD) desde nuestra realidad de la Atención Primaria (AP) que ha sido realizado por el grupo de diabetes de la SEMERGEN.
Es un tema importante pues se entronca directamente con el tema de las amputaciones de las que hemos hablado en otros post y con el control de las complicaciones del paciente con diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
El concepto de PD es muy general y comprendería cualquier lesión crónica que afecte al pie del individuo con DM2, sean úlceras plantares (UP),...Se señala que el 15% de los pacientes con DM2 presentarán alguna UP durante su vida y que de estos entre el 7-20% les conducirá a la amputación de la extremidad. Con todo, como hemos visto en otras ocasiones, la complicación final de la amputación depende no sólo de actividades de prevención primaria (antes de que aparezcan las UP, condiciones generales y particulares), si no de prevención secundaria (tratamiento adecuado de las UP en AP), si no, como se está viendo en países de nuestro entorno, de prevención terciaria con técnica de revascularización quirúrgica.
La exploración del PD incluye desde la evaluación vascular (pulsos, temperatura, cambios tróficos, índice tobillo brazo (ITB)...), nerviosa (microfilamento, diapasón, sensibilidad térmica, reflejos aquíleos...). Sin embargo, estas actividades se realizan poco en nuestros Equipos de Atención Primaria  (EAP), o menos que otro tipo de actividades de control que habitualmente se aplican a los individuos con DM2.
Por ello, el objetivo de este trabajo fue conocer la realidad de esta actividad en estos enfermos y que factores se relacionan con el paciente y cuales con los EAP.
Se trata, por tanto, de un estudio transversal, descriptivo, multicéntrico y retrospectivo sobre un muestreo aleatorio de historias clínicas de pacientes con DM2 de 17 EAP de 11 comunidades autónomas de España.
De un total poblacional de 23.936 pacientes con DM2, se seleccionaron aleatoriamente a 445 pacientes (95% confianza, 5% precisión). Las UP fueron estratificadas según el Documento de Consenso Internacional de Pie Diabético del año 2007. Al final se extrajeron los datos de 443 pacientes con DM2 (edad media de 68,9 años, DE 12, con 52% mujeres), una evolución de su enfermedad de 9,2 años (DE 6,4) y en los que un 14,2% presentaban hábito tabáquico.
Según esto el 51,2% de los pacientes con DM2 tenían registrado que habían recibido información sobre educación sanitaria al respecto, el 56,4% se le inspeccionó los pies, el 39,5% se les exploró con monofilamento, el 45,8% se le palpó los pulsos periféricos y solo un 10,1% se le realizó el ITB. La estratificación de las UP se realizó solo en un 12,4% .
Si entendemos que el cribado del PD incluye inspección, sensibilidad con monofilamento y pulsos periféricos, esta actividad se realizó en el 37% de los pacientes, estando a su vez asociada a los antecedentes de deformidades del pie (p inferior a 0,001), neuropatía (p = 0,005), arteriopatía periférica (p inferior a 0,05).
Cabe destacar como aspecto negativo que en el 40,6% de las historias clínica no constaba ninguna exploración del pie, aun existiendo en alguno de ellos (6 pacientes) antecedentes de UP.
Se encontró relación entre la percepción de incentivos económicos y la realización de los cribados del PD, pero no con el porcentaje de pacientes atendidos por EAP.
Con todas las limitaciones de ser un estudio retrospectivo y descriptivo, lo que da pie a hayan sesgos de información, de selección de pacientes y de aleatorización de los EAP (más motivados al corresponder en su mayoría a miembros del grupo de diabetes), la conclusión es que la realidad no es buena y que existe un amplio campo de mejora en esta área de la diabetología.

Alonso-Fernández M1, Mediavilla-Bravo JJ2, López-Simarro F3, Comas-Samper JM4, Carramiñana-Barrera F5, Mancera-Romero J6, de Santiago Nocito A7; en nombre del Grupo de Trabajo de Diabetes de SEMERGEN Evaluation of diabetic foot screening in Primary Care.
Endocrinol Nutr. 2014 June - July;61(6):311-317. doi: 10.1016/j.endonu.2014.01.007. Epub 2014 Feb 25.

¿Son útiles las revisiones anuales periódicas a los diabéticos?

¿Son útiles las revisiones anuales periódicas a los diabéticos?

Desde la Declaración Europea de la OMS en St Vincent en 1990 lo propusiera y las sucesivas Guías de Práctica Clínica (GPC) nos lo recordaran, existe la recomendación de hacer revisiones periódicas a nuestros diabéticos (DM) con el fin de mejorar sus indicadores de salud y de prevenir sus complicaciones. Estas revisiones forman a su vez los indicadores de calidad – de procedimiento y de resultados- de los distintos programas de salud puestos en marcha. Pero, ¿son realmente útiles estas revisiones?. La realidad es que en UK, por ejemplo, los médicos generales tienen un incentivo económico, al respecto. A estos se les mide con cinco indicadores que incluyen la tensión arterial (HTA), colesterol (COL) y los objetivos metabólicos (HbA1c). El pago por objetivos ha permitido mejorar estos indicadores, según leemos. En Nueva Zelanda, por su parte, el sistema de Atención Primaria se retribuye por capitación con algún incentivo de pago por objetivo, y en esta la revisión diabetológica anual (RDA) está institucionalizada –se retribuye por ella-, por ello se plantearon medir los beneficios clínicos de esta práctica en base a una revisión (Auditorias) independiente por el Diabetes Care Support Service en el sur y este de Auckland (Nueva Zelanda). En la auditoría se incluyeron los valores de las variables del año anterior, salvo en servicios como el cribado de retina que se realizaron cada dos años, determinando los valores antes y después de aplicar la RDA. Con ello se determinó el cambio o tendencia de estos antes y después de iniciarse la práctica de RDA. Se realizaron 9471 auditorías en 3397 pacientes provenientes de 226 médicos generales (GP) de 92 Centros de Salud (practices) entre los años 2003 y mitad del 2008, determinando la tendencia del porcentaje de pacientes con variables como la HbA1c, TA y lípidos …desde la primera auditoría hasta la última. La edad de los pacientes cribados fue de 59 años (Desviación estandar -DE- 13), con una HbA1c media de 7.7% (DE 1.6), una TAS media de 135 mmHg (DE 18), un COL total medio de 5.1 mmol/l (DE 1.1) y un cociente albumina/creatinina de 1.8 mg/mmol (IC 95% 1.7–2.0). En el tiempo estudiado el porcentaje de pacientes con HbA1c mayor de 8% mejoró de 32.2% a 29.5% (P inferior a 0.02); en la TAS superior a 140 mmHg de 27.3% a 23.3% (P inferior a 0.001); en la TAD superior a 90 mmHg de 8.3% a 5.6% (P inferior a 0.001); en el ratio Albumina/creatinina urinaria sobre 2 (varones)/3.5 (mujeres ) pasó del 34.9% al 40.5% (P inferior a 0.001); el COL total superior a 5 mmol/l de 47.0% al 25.0% (P inferior a 0.001) y por último los TRIG por encima de 2 mmol/l mejoraron de 39.1% al 31.6% (P inferior a 0.001). Sin embargo, la variación media de los valores específicamente tras la aplicación de la RDA supuso un descenso de un 0.13% (1.0 mmol/mol) en la HbA1c, un aumento de un 0.04 mmol/L en el HDL.coleterol y un descenso de un 0.2 mmol/L en los triglicéridos. Tanto la tensión arterial diastólica, sistólica, el colesterol total como el cociente albumina/creatinina no sufrieron cambios significativos tras esta iniciativa. Concluyen que el control metabólico mejora con el tiempo pero es en buena medida independiente de la RDA, siendo escaso el valor clínico añadido de la RDA a la práctica habitual que ya existe en la AP de este lugar de Nueva Zelanda. Por ello se plantean que la retribución de esta práctica debería estar relacionada con una mejoría de los parámetros clínicos o de los objetivos propuestos. Como, a su vez debería existir un feed-back sistemático de esta información en el profesional que le permitiera modificar su particular rutina o inercia clínico-terapéutica. En fin, como comentamos en otros post en relación a los indicadores, a veces las motivaciones trascendentes son tanto o más fuertes que el incentivo monetario por lo cual este hace escaso efecto.

Kenealy T, Orr-Walker B, Cutfield R, Robinson E, Buetow S, Simmons D. Does a diabetes annual review make a difference?. Diabet Med. 2011 Dec 5. doi: 10.1111/j.1464-5491.2011.03533.x. [Epub ahead of print] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22141458

Son necesarios los incentivos en el manejo del diabético

Son necesarios los incentivos en el manejo del diabético
Los indicadores sirven para conocer el estado de determinados aspectos de la actividad clínica. Si estos están relacionados con incentivos económicos se convierten en importantes motivadores para cambiar practica habitual del médico.
En el artículo que comentamos señala que estos fueron introducidos en atención primaria (AP) en el 2004 en en UK en procesos crónicos tipo diabetes, en la prescripcion farmacéutica, y en la práctica de habilidades como el cribaje de cáncer de cervíx, por ejemplo. Se comenta que la utilización de estos crónicamente pueden llegar un techo que limitaría la mejora con el tiempo. También que la dificultad de discernir la motivacion intrínseca de aquella extrínseca mediante incentivos económicos, de tal modo que retirando estos último no siempre los resultados se resentirían. El trabajo que se comenta describe las consecuencias de la retirada de los incentivos económicos sobre algunos indicadores clínicos. No existen antecedentes de experiencias en este sentido en UK. Así examinaron 20 indicadores compartidos por el UK Quality and Outcomes Framework y el Kaiser Permanente del Norte de California, y monitorizaron cuatro: el cribaje de cáncer cervix, el control hipertensión, el control metabólico (HbA1c <8%), y el cribaje de retinopatía diabética (RD). Se realizó la experiencia en adultos pertenecientes al Kaiser Permanente del Norte de California, en un sistema de salud que provee la asistencia a 3,1 millones de personas en esta región. Entre 1999 y 2007 se ofrecieron incentivos ligados a la consecución de unos objetivos, la retirada de la financiación de unos incentivos iba automáticamente aparejada con la financiación de otros distintos. En el período estudiado se incentivaron y retiraron 4 incentivos: la citología, el cribaje de retinopatía diabética, control de la hipertensión. Mientras se incentivó la hipertensión la cantidad de hipertensos con la PAS por debajo de 140 mm Hg paso del 58,3 en 2002 al 78,2% en 2007. El control glucémico no se incentivó durante 1999 y 2000 pasando este indicador del 44,2 al 46,8%, tras la introducción continuó mejorando hasta alcanzar el 69,8% en el 2007. Durante 5 años (1999-2003) se incentivó el cribaje de RD pasando el cribaje de 84,9 a 88,1%, al desaparecer durante 4 años bajo al 80,5%. Al incentivar el cribaje del cáncer de cérvix (1999-2000) estas se elevaron de 77,4 a 78%, al no financiarse posteriormente cayeron al 74,3%, y volvieron a subir al volverse a incentivar. Al parecer la retirada de los incentivos se apareja con un pequeño descenso en la actividad incentivada, pero por el contrario el incentivarlo se relaciona con un mayor impulso. En fin, que el vil metal es lo que nos mueve, por lo que se ve.

Helen Lester, Julie Schmittdiel,2 Joe Selby, Bruce Fireman,2 Stephen Campbell, Janelle Lee, Alan Whippy, Philip Madvig, The impact of removing financial incentives from clinical quality indicators: longitudinal analysis of four Kaiser Permanente indicators. BMJ 2010;340:c1898 doi:10.1136/bmj.c1898