Hipoglucemia en adultos mayores con diabetes mellitus tipo 2. Prevalencia y factores de riesgo asociados: revisión sistemática y metaanálisis

 

Comentario del Dr. Manuel Antonio Ruiz Quintero (@maruizquintero)

En esta revisión sistemática con metaanálisis se analiza de forma exhaustiva la prevalencia de la hipoglucemia en adultos mayores con DM2 y los principales factores asociados, problema clínico de gran relevancia y todavía insuficientemente abordado en la práctica asistencial. El estudio integra datos de 37 investigaciones observacionales, con una población acumulada de 327.333 pacientes ≥60 años, lo que le confiere un peso estadístico considerable y una base sólida para la interpretación de los resultados.

El hallazgo central es que la prevalencia global de hipoglucemia alcanza el 21% (IC 95%: 20–23%), lo que implica que uno de cada cinco adultos mayores con DM2 experimenta episodios hipoglucémicos; no es, pues, un evento ocasional o secundario. Pero existe una amplia variabilidad observada entre estudios (prevalencias entre el 3% y el 74%), con una heterogeneidad estadística muy elevada (I² = 99,5%), lo que refleja la complejidad del fenómeno y su fuerte dependencia del contexto clínico, terapéutico y poblacional. (Sigue leyendo...)

EASD 2024.- ¿Quién asesina al paciente con diabetes: la hipoglucemia o la hiperglucemia?

 

Comentario de Enrique Carretero Anibarro (@Enriq_Carretero)

Ambas condiciones, la hipoglucemia y la hiperglucemia, cada una en su contexto, son perjudiciales para un paciente con diabetes tipo 2 (DM2). En una mesa celebrada durante el 60º congreso de EASD se han presentado varios trabajos que versan sobre esta relevante temática. La hipoglucemia tiende a ser más peligrosa en el corto plazo, ya que puede llevar rápidamente a situaciones de emergencia médica si no se trata a tiempo. La hiperglucemia, en cambio, representa un riesgo más significativo a largo plazo, ya que su impacto acumulativo en el cuerpo puede causar graves complicaciones.

Por este motivo, las recomendaciones para la monitorización continua de glucosa (MCG) de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) en adultos mayores o de alto riesgo con DM aconsejan objetivos glucémicos muy estrictos. Recomiendan < 1% del tiempo pasado con niveles de glucosa por debajo de 70 mg/dL para personas mayores o de alto riesgo y < 10% del tiempo pasado con niveles de glucosa por encima de 250 mg/dL. (Sigue leyendo...)

Episodios de hipoglucemia en personas mayores en atención domiciliaria

Comentario de Joan Barrot de la Puente (@JoanBarrot)

Las personas mayores con diabetes (DM) en atención a domicilio tienen un mayor riesgo de hipoglucemias debido a la fragilidad, el deterioro cognitivo, el mal estado nutricional y la polifarmacia. Además, el umbral para los síntomas autonómicos y cognitivos se encuentra en un nivel de glucosa más bajo en comparación con los adultos más jóvenes. Existe una falta de estudios sobre la incidencia, la prevención y el tratamiento de la hipoglucemia en esta población. 
 
El objetivo del estudio que hoy comentamos fue investigar la frecuencia y duración de los episodios de hipoglucemia medidos con monitorización continua de glucosa (MCG, Ipro2: valor de corte del sensor de  70 mg/dl) en personas mayores de 65 años con DM en atención domiciliaria. (Sigue leyendo...)

Sarcopenia y enfermedad cardiovascular

Sarcopenia y enfermedad cardiovascular

Fátima Victoria Villafañe Sanz; @FatimaVillaf

En sus primeros tiempos se propuso que la sarcopenia era un estado relacionado con el envejecimiento. Actualmente esta concepción ha cambiado. Coexisten varias definiciones con pequeños matices, pero todas coinciden en señalar que es la coexistencia de baja fuerza (dinapenia), masa y función muscular generando mayor riesgo de discapacidad, caídas y mortalidad. En definitiva, la sarcopenia no es exclusiva de la edad avanzada y se ve exacerbada por enfermedades cardiovasculares (ECV), enfermedad renal y otras enfermedades crónicas, así como con la desnutrición y la inmovilidad. Si nos centramos en la fisiopatología, para mantener la homeostasis muscular es necesario un equilibrio entre la señalización molecular anabólica (estimulada por serine/threonine kinase -Akt-/mTOR (mammalian target of rapamycin)] Akt/mTOR) y catabólica (estimulada por Forkhead O, NF(nuclear factor)-kB/proteasoma de ubiquitina, cascada de caspasas y vía de la miostatina, una miocina del músculo esquelético). (Sigue leyendo...)

¿Se relacionan los componentes de fragilidad con la mortalidad en personas con DM2?

¿Se relacionan los componentes de fragilidad con la mortalidad en personas con DM2?

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Podemos definir el término fragilidad como un síndrome geriátrico complejo caracterizado por la disminución de la reserva fisiológica global de un paciente. Sin duda, se trata de una definición algo laxa, y necesita de unos criterios unificados que permitan su diagnóstico. Sin embargo, pese a no existir esta unificación de criterios, una de las propuestas más aceptadas es la basada en el fenotipo de fragilidad física de Fried, quien propone 5 condicionantes físicos en su enunciación. Estos condicionantes son: la marcha enlentecida, bajos niveles de actividad física, escasa fuerza de agarre (debilidad muscular), la pérdida de peso no intencionada y el agotamiento (baja resistencia física). 

Por otro lado, la fragilidad es un condicionante clínico muy prevalente en personas con diabetes tipo 2 (DM2), estando presente en el 13-48% de ellas frente al 5-10% de las personas sin DM2. La investigación en este aspecto, permitirá ayudar a los clínicos a la hora de tomar decisiones terapéuticas, y podrá revelar la importancia de la prevención de fragilidad física en personas con DM2. 

El artículo que hoy comentamos en el blog estudia la asociación entre cada uno de los 5 condicionantes físicos propuestos por Fried la mortalidad en personas con y sin DM2. Para ello, los autores han llevado a cabo un estudio observacional sobre 502.536 pacientes del National Health Service (NHS) con reclutamiento en 22 centros de Inglaterra, Gales y Escocia, entre los años 2006 y 2010, y con un periodo de seguimiento mediano de 12,5 años. 

La fragilidad fue valorada a partir de los 5 condicionantes de Fried y su medida fue adaptada a una valoración concreta. La fuerza de agarre fue medida con un dinamómetro hidráulico de mano, la actividad física mediante el cálculo de equivalentes metabólicos semanales, y el resto de limitaciones a través de cuestionarios preexistentes. Los pacientes que no presentaban ningún condicionante fueron considerados robustos, si presentaban uno o dos, prefrágiles y si presentaban más, frágiles. El 3,2% de la muestra fue clasificada como frágil y el 42,4% como prefrágil. 

La prevalencia de fragilidad encontrada en la muestra fue de 12,4% para el grupo con DM2 y de 2,7% en el grupo sin ella, con un odds ratio (OR) de 5,23 (IC 95% 4,98-5,07). Igualmente, cada uno de los 5 condicionantes fue más frecuentemente encontrado en el grupo con DM2, pero destaca la marcha lenta y la debilidad de agarre, que fueron 3 y 4 veces más frecuentes en esta cohorte. El grupo de personas con DM2 presentó una mortalidad por cualquier causa (MCC) de 14,0% y una mortalidad cardiovascular (MCV) del 3,8%. En la otra cohorte la MCC y MCV fueron del 5,2% y del 0,9% respectivamente.

En ambas poblaciones la mayor asociación con la MCC fue registrada en personas con marcha enlentecida, observando un Hazard Ratio (HR) 2,25 (IC 95% 2,12-2,38) en personas sin DM2 y un HR 1,95 (IC 95% 1,67-2,28) en personas con DM2. El resto de componentes presentaron una asociación similar con la MCC en ambas cohortes.
Resultados similares fueron encontrados al analizar la MCV, donde la presencia de DM2 y/o de marcha enlentecida fueron los mayores predictores de mortalidad. 

La combinación de DM2 y fragilidad presentó un gran aumento de MCC en comparación con las personas robustas sin DM2- como cabría esperar-. El mayor riesgo de MCC se observó en personas con DM2 que presentaban una marcha enlentecida, obteniendo ratios de MCC 3 veces superiores al grupo robusto, HR 3,19 (IC 95% 2,91-3,50).

Como debilidad del estudio cabe destacar que los pacientes incluidos presentaron edades comprendidas entre los 37 y 70 años y por tanto se excluyeron pacientes frágiles de más de 70 años, siendo la edad avanzada y la fragilidad una dupla ampliamente prevalente. Es por esto que la prevalencia de DM2 encontrada no corresponde con la valorada en otros estudios. 

Por último, los autores teorizan sobre la posibilidad de reducir a un único componente (marcha lenta) la definición de fragilidad fenotípica, pudiendo así reducir las barreras en cuanto a su medición en la asistencia clínica rutinaria. Concluyen apoyando la idea de realizar estudios más amplios donde se valore esta posibilidad.

Aunque la fragilidad es un tema ampliamente estudiado en las personas con DM2, este estudio es el primero en tratar la relación entre los componentes físicos individuales de fragilidad y la mortalidad. Y es que, pese a ser un estudio observacional y por tanto, no poder arrojar afirmaciones de causalidad, este artículo sugiere que no todos los componentes de fragilidad contribuyen de igual forma al pronóstico, y que el enlentecimiento de la marcha trae consigo la mayor asociación con mortalidad tanto en personas con DM2 como sin DM2. 

Cuídense. 

Mickute M, Zaccardi F, Razieh C, Sargeant J, Smith AC, Wilkinson TJ, et al. Individual frailty phenotype components and mortality in adults with type 2 diabetes: A UK Biobank study. Diabetes Res Clin Pract. 2023 Jan;195:110155. doi: 10.1016/j.diabres.2022.110155.

Tratamiento hipolipemiante en ancianos y el riesgo cardiovascular

Tratamiento hipolipemiante en ancianos y el riesgo cardiovascular

Hoy traemos aquí una revisión sobre el tratamiento hipolipemiante en las personas mayores; un tema en continua discusión. En discusión, habida cuenta la falta de evidencias por la falta de cohortes que permitan aplicar tablas de riesgo cardiovascular (RCV) válidas, como por la eficiencia (coste-efectividad) y seguridad de la aplicación de dichas medidas farmacológicas. El tema es pertinente pues la esperanza de vida está haciendo que en la actualidad el 15% de la población en EEUU (parecido en nuestro país) tiene más de 65 años que llegará a los 22% en el 2050 y la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa) sigue y probablemente seguirá siendo la principal causa de muerte.
Mucho de lo expresado en este documento tiene que ver con las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica (GPC) del American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) del 2018 para el manejo de colesterol sanguíneo aunque razonado y actualizado por los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que lo fundamentan.

Hay que recordar que no hace mucho ya comentamos que según la US Preventive Services Task Force (USPSTF) las evidencias son aún hoy insuficientes para determinar el balance de beneficios y daños de la utilización de las estatinas en la prevención de eventos cardiovasculares (EvCV) y en la mortalidad por cualquier causa (MCC) en adultos de 76 años o más sin historia previa de ECVa. En realidad ya existen tablas de RCV entre 20 y 79 años pues ya existen algunas cohortes al respecto que permiten hacer ecuaciones de RCV, pero no a partir de los 79 años; pues faltan.

Si que es cierto que el principal condicionante del RCV, como no podría ser de otra forma, es la edad, de modo que la crítica que se les hace es que dentro de estas haya muchos ancianos sanos con pocos FRCV que puedan falsear o complicar el cálculo del RCV, máxime cuando a esta edad otros factores se añaden a la esperanza de vida (fragilidad, comorbilidad no CV...). Esta incertidumbre en el RCV  hace que  la prescripción de estatinas a partir de los 75 años sea menor de la que probablemente correspondiera (comentan en el texto).

En este sentido la GPC del 2018 ACC/AHA valora como una recomendación IIb en personas entre 76-80 años medir el calcio coronario (CC) para excluir del tratamiento estatínico a aquellos con una puntuación de 0 en este parámetro. Otros autores (Mortensen et al) incluyen a la placa carotídea en esta valoración (BioImage Study).

A su vez se han propuesto (Saeed et al) añadir biomarcadores para calcular el RCV en estas edades, como las N-terminal pro-hormone B-type natriuretic peptide (NT-proBNP), high-sensitivity cardiac troponin T (hs-cTnT), y la proteína C reactiva de alta sensibilidad, en la predicción enfermedad coronaria (ECC), del accidente vásculocerebral (AVC) y en la  insuficiencia cardíaca (IC) durante un período de 4 años. Las lipoproteínas por su parte, como la hipertrigliceridemia también se han propuesto introducir para la evaluación de este riesgo, al relacionárselas en el  ECC (EPICNorfolk study) con el RCV y que de alguna manera modifican (reducen el valor) el cálculo de la low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) ( en la ecuación de Friedewald )..

Otro aspecto de los ancianos mayores de 75 años es la alta prevalencia (3%) de estenosis aórtica que empeora el pronóstico al condicionar una disfunción ventricular izquierda.
En este documento, que recomiendo encarecidamente su lectura, se analizan todos los fármacos hipolipemiantes que se pueden o deberían usar en estas personas, así desde los inhibidores de las 

HMG-CoA reductasa (estatinas), en la actualidad las menos costosas y mejor toleradas (sorprenden ambas afirmaciones, pero en la actualidad es así), los inhibidores de la absorción del colesterol (ezetimibe), los inhibidores del proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) (evolocumab,  alirocumab), y el  etil icosapent. Y otra medicación más reciente en la reducción de la LDL-c como el ácido  bempedoic, el incliseran, y el evinacumab. Todas ellas con una revisión pormenorizada. 

Otros hipolipemiantes como los secuestradores de los ácidos biliares, la niacina, y los fibratos tienen escasas evidencias en el tratamiento del RCV a estas edades.

Una revisión muy recomendable.

Lauren J. Hassen, Steven R. Scarfone and MichaelWesley Milks *Lipid-Targeted Atherosclerotic Risk Reduction in Older Adults: A Review. Geriatrics (Basel) . 2022 Mar 25;7(2):38. doi: 10.3390/geriatrics7020038. PMID: 35447841 PMCID: PMC9028818  DOI: 10.3390/geriatrics7020038  

US Preventive Services Task Force. Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults. US Preventive Services Task Force Recommendation Statement  August 23/30, 2022. JAMA. 2022;328(8):746-753. doi:10.1001/jama.2022.13044

La empagliflocina en pacientes ancianos con insuficiencia cardíaca

La empagliflocina en pacientes ancianos con insuficiencia cardíaca

Un tema que preocupa en relación al tratamiento con inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2)  en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) sean con fracción de  eyección (FE) reducida (ICFER) o preservada ( ICFEP) con o sin diabetes tipo 2 (DM2) es su comportamiento según la edad del paciente, pues es conocido que el poder depletivo de estos fármacos obligan a modificar las dosis de los diuréticos y podrían generar algún riesgo sobre todo en pacientes añosos.

Es por ello que hemos creído interesante hacer un comentario de un posthoc del ensayo clínico aleatorizado (ECA) EMPEROR-Preserved (Empagliflozin Outcome Trial in Patients  with Chronic Heart Failure with Preserved Ejection Fraction ) que, como vimos,  estudió  la eficacia y seguridad de empagliflozina (EMPA) en pacientes con IC y con ICFEP con o sin DM2.

Un ECA que, como vimos, incluyo a  5.988  pacientes con IC con una FE superior al 40%  y en tratamiento para esta entidad (más del 80% en tratamiento o con Inhibidores de la Enzima Conversora de la Angiotensina –IECA-,  Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina 2 - -ARA2-, betabloqueantes –BBs-, INRA (Angiotensin receptor-neprilysin inhibitors)  -sacubitrilo/valsartan, o los antagonistas de los mineralcorticoides -ARM-).

A los  26,2 meses de seguimiento el objetivo primario se comprobó en 415 de los 2.997 (13,8%) tratados con EMPA 10 mg y en 511 de los 2.991 (17,1%) del grupo placebo, lo que mostró  un hazard ratio  (HR) de  0,79 (IC 95% 0,69 a 0,90; p inferior a 0,001), un objetivo básicamente alcanzado por la reducción del riesgo de la hospitalización por IC  (HIC) en el grupo de la EMPA. Unos resultados que fueron consistentes tanto en pacientes con DM2 como sin ella. 

Se destacó, y de ahí el interés de su análisis por edades, que si bien el  número de HIC evitadas fue inferior en el grupo de la EMPA (407) que en el grupo placebo (541), un HR de 0,73 (IC 95% 0,61 a 0,88; p inferior a 0,001); la reducción de riesgo  de mortalidad cardiovascular (MCV) tuvo un no significativo 9% y ningún efecto en la mortalidad por cualquier causa (MCC).

En este sentido el estudio  Dapagliflozin Evaluation to Improve the LIVEs of Patients With PReserved Ejection Fraction Heart Failure (DELIVER) con dapagliflozina (DAPA), que ya comentamos, llegó a unas conclusiones semejantes en el tratamiento de la ICFEP.

Antes que nada hay que señalar que los pacientes con  ICFEP suelen ser más mayores que los  que tienen  ICFER y tienen más mortalidad debida a la edad, pero el riesgo cardiovascular (RCV) es menor en la  ICFER que en la ICFEP . En concreto la población del EMPEROR-Preserved fueron de más edad, más mujeres, mayor hipertensión arterial (HTA) más FE al inicio pero menor filtrado glomerular (FGe).

Si bien es cierto que se tienen datos del los efectos del  sacubitril/valsartan, de los BBs, y de la DAPA en la ICFER y no variaban según la edad,  faltaba conocer los efectos en la ICFEP.

Así los 5.988 se distribuyeron según la edad, menores de 65 años  1.199; entre 65-74  2.214  y en mayores de 80 años  1.299. Y de estos se analizaron los efectos de la EMPA en la enfermedad cardiovascular (ECV), la HIC (objetivo primario), IC total, tasa de reducción del filtrado glomerular (FGe), salud según calidad de vida según el “ Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire-Clinical Summary Score -(KCCQ-CS)” y los efectos adversos.

Según este análisis los objetivos primarios se incrementan con la edad en el grupo de placebo (tendencia de la p  0,02) y en la ECV (tendencia de la p 0,003).
Pero,  la utilización de la EMPA reduce los objetivos primarios (tendencia de la p 0,33), primera HIC (tendencia de la p 0,22), y la primera y recurrente HIC (tendencia de la 0,11) según la edad, con un efecto parecido en aquellos mayores de 75 años (tendencia de la p 0,22) o en mayores de 80 años (tendencia de la p 0,51). 

La EMPA mejora el KCCQ-CS en la semana 52 y existe una reducción en el declinar del FGe sin interacción con la edad (p  0,48 y 0,32, respectivamente). 

En cuanto a efectos adversos no existen diferencias según la edad.

Concluyen que la EMPA reduce los objetivos primarios y el primer episodio de HIC y mejora los síntomas independientemente de la edad.  No existe pérdida en su eficacia en mayores de 75 o de 85 años incluso a nivel renal.

La edad no reduce la eficacia del fármaco ni aumenta los efectos adversos en pacientes con IC y con ICFEP con o sin DM2.

Michael Böhm, Javed Butler, Gerasimos Filippatos, João Pedro Ferreira, Stuart J Pocock, Amr Abdin, et al, EMPEROR-Preserved Trial Committees and Investigators. Empagliflozin Improves Outcomes in Patients With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction Irrespective of Age. Clinical Trial J Am Coll Cardiol . 2022 Jul 5;80(1):1-18. doi: 10.1016/j.jacc.2022.04.040.  PMID: 35772911 DOI: 10.1016/j.jacc.2022.04.040

Stefan D Anker, Javed Butler, Gerasimos Filippatos, João P Ferreira, Edimar Bocchi, Michael Böhm, et al, EMPEROR-Preserved Trial Investigators. Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med . 2021 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa2107038. Online ahead of print.  DOI: 10.1056/NEJMoa2107038

#EASD2022: Diabetes en la tercera edad: mitos y realidades. (Nobel Hall, Friday, 23 Sep, 8:30 - 9:30).

#EASD2022: Diabetes en la tercera edad: mitos y realidades. (Nobel Hall, Friday, 23 Sep, 8:30 - 9:30).

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Una mesa en la que participa Alan Sinclair siempre es interesante. En este caso, junto con la Dra Brenda Bongaerts, nos van a realizar un repaso del conocimiento actual sobre el manejo de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en los pacientes en esta franja de edad.

Como ya es sabido, la DM2 es más prevalente en la población anciana, además los mayores tienen mayor propensión a sufrir hipoglucemias y sus deletéreas consecuencias. En el paciente anciano con DM2 muy frecuentemente también están presentes otras comorbilidades, de hecho, el 40 % de los pacientes con DM2 presentan 3 o más comorbilidades. La presencia y el papel de estas comorbilidades es importante de forma bidireccional porque  la DM tiene un efecto deletéreo sobre otras comorbilidades y, al mismo tiempo, el manejo deficiente de estas comorbilidades puede llevar al mal control de la DM o al manejo deficiente de los factores de riesgo (FRCV) asociados. La población anciana es muy heterogénea, y por este motivo, la individualización es la clave del abordaje del paciente con comorbilidades.

En el paciente anciano el control glucémico estricto disminuye las expectativas de vida. Por lo que se recomiendan objetivos glucémicos más laxos que no induzcan el sobretratamiento. Es obvio que el sobretratamiento incrementa el riesgo de efectos adversos e hipoglucemias. El nivel de control de la glucemia mostrado por la hemoglobina glicada (HbA1c) no es un buen parámetro para medir la calidad de vida y supervivencia. La estabilidad de los niveles de glucemia si ha demostrado ser un indicador valido de supervivencia. En consecuencia la inestabilidad glucémica es un factor de mal pronóstico. Al respecto varios estudios refieren que el mejor predictor de mortalidad es el estado funcional (cuando este estado funcional está alterado se habla de fragilidad), mejor aún que la evolución de la enfermedad o las morbilidades.

En este punto los autores nos introducen otro aspecto muy importante en el paciente anciano: la fragilidad, que es definida como  un deterioro multisistémico asociado a una mayor vulnerabilidad a los factores de estrés, presenta disminución de la reserva fisiológica en muchos sistemas y también, disminuye la capacidad de mantener la homeostasis. La fragilidad está presente en el 10-12% de la población y hasta un 30% en la población con DM. No hay que olvidar que la fragilidad en la DM es una condición que puede ser reversible. Los profesionales de Atención Primaria (AP) juegan un papel relevante en la medición de la fragilidad, los autores recomiendan las escalas de la Clinical Frailty Scale  y el Electronic Frailty Index (eFI).

Para concluir resumieron su exposición sobre el manejo del paciente anciano con una serie de mensajes clave:

En los recientes grandes ensayos clínicos aleatorizados (ECA) realizados no han participado pacientes mayores de 75 años por lo que sus resultados son difícilmente extrapolables a la población anciana.
Las Guías Clínicas (GPC) adolecen en dos aspectos: no contemplan la funcionalidad del paciente y olvidan evaluar al paciente anciano.
A la hora de establecer objetivos terapéuticos es necesario contemplar la fragilidad, la discapacidad y el deterioro cognitivo. La comorbilidad y la fragilidad son conceptos muy relevantes que van a condicionar el manejo del paciente anciano y la obtención de buenos resultados.

El manejo glucocéntrico no ayuda a mejorar la calidad y expectativa de vida, las claves del éxito en el paciente anciano con DM2 son el manejo integral e individualizado.

En el paciente mayor con DM se recomiendan objetivos moderados, no estrictos, lo que evitaría el sobretratamiento. La desintensificación terapéutica es la principal vía para alcanzar mejores expectativas de vida y disminuir  los efectos secundarios derivados del sobretratamiento.
Existe una inercia a la intensificación farmacológica. Es un dato curioso que las guías clínicas ponen el foco en la intensificación y no en la desintensificación. La desintensificación parece que esta encasillada en el paciente anciano, frágil o con comorbilidades cuando puede ser una práctica terapéutica valiosa para todos los pacientes con DM2.

Relación de la fragilidad y el riesgo de insuficiencia cardíaca entre los adultos mayores

Relación de la fragilidad y el riesgo de insuficiencia cardíaca entre los adultos mayores

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

La fragilidad del anciano es un concepto relativamente nuevo en geriatría. Este “síndrome geriátrico” es un estado de mayor vulnerabilidad a factores de estrés endógenos y exógenos. La prefragilidad, representa una etapa temprana de deterioro fisiológico que puede ser potencialmente reversible con intervenciones efectivas. Es necesario identificar a las personas mayores de alto riesgo y apuntar estrategias preventivas dirigidas a reducir la progresión a la fragilidad.

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) es el fenotipo más común de la insuficiencia cardíaca (IC) que se presenta en las personas mayores, además de un alto riesgo de mortalidad y hospitalización, asociándose con un deterioro funcional y mala calidad de vida. Esto es particularmente relevante considerando la creciente carga de fragilidad e IC entre adultos mayores. 

El editorial de Wannamethee demuestra la relación directa entre fragilidad e incremento de enfermedad cardiovascular (ECV), planteándose las primeras etapas de la fragilidad como una oportunidad para introducir un tratamiento eficaz para reducir las ECV. 

El estudio de cohorte que analizamos incluyó los participantes del estudio Atherosclerotic Risk in Communities (ARIC) obtenido del Instituto Nacional de Salud Biologic Specimen and Data Repository Information Coordinating Center (BioLINCC). 

El fenotipo de fragilidad utilizó los criterios de Fried. El prefrágil se identificó utilizando uno o dos de los criterios y el paciente robusto con ninguno. Se  analizó la función física mediante la puntuación de Short Physical Performance Battery (SPPB), la fuerza de agarre y la velocidad de la marcha (tiempo de caminata de 4 m). Estudios previos han demostrado que la puntuación de SPPB es un predictor independiente de mortalidad por todas las causas (MCC). 

Los eventos de mortalidad por todas las causas y la hospitalización por IC (HIC) se determinaron mediante el seguimiento anual de la cohorte. Se midieron los biomarcadores de lesión miocárdica crónica (troponina-T cardíaca de alta sensibilidad -hscTnT)) y estrés neurohormonal (péptido natriurético de tipo pro-B N-terminal (NTproBNP)). Análisis de las comorbilidades y covariables: edad, sexo, raza, nivel educativo, ingresos, presión arterial sistólica (PAS), índice de masa corporal (IMC), tabaquismo, ECV, diabetes tipo 2 (DM2), estatinas, Tasa de Filtración Glomerular estimada (FGe), colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL-c) y niveles de hemoglobina glicada (HbA1c) entre otras. 
Se utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox multivariables para evaluar la asociación de las medidas de fragilidad y el riesgo de IC incidente.

El estudio incluyó 5.210 participantes (edad media 75 ± 5 años, 58% mujeres, 20% afroamericanos), de los cuales el 49,2% se identificaron como prefrágiles.  En los análisis ajustados, los prefrágiles (frente a los robustos) tenían más probabilidades de ser mayores, mujeres y de la raza negra. Además, mayor prevalencia de factores de riesgo CV (FRCV) tradicionales como HTA, DM2 e hiperlipidemia. Mayor riesgo de HIC  (p inferior 0,001) , mayor carga de lesión miocárdica crónica (p inferior 0,001), y estrés neurohormonal, (p inferior 0,001) después del ajuste para posibles factores de confusión. También se asoció de forma consistente con el riesgo de ICFEp pero no con la hospitalización por ICFEr hazard ratio, HR 1,73 (IC 95% 1,11-2,70) y 1,38 (IC 95% 0,90-2,10), respectivamente). 

Entre las medidas de deterioro funcional, los individuos prefrágiles tenían puntuaciones de SPPB más bajas, peor fuerza de agarre y tiempo de caminata de 4 m más lento frente a robusto; P <0,001 para todos. Durante una mediana de seguimiento de 4,6 años, hubo 232 (4,5%) eventos de IC (ICFEr: 44%; ICFEp: 41,8% , el resto indeterminado). En la mayoría de los análisis ajustados, un aumento de 1 unidad en la puntuación de Fried se asoció con un 33% más de riesgo de IC , HR 1,33 (IC 95% 1,01–1,74).

Entre las limitaciones del estudio: al tratarse de un estudio observacional los resultados pueden estar sujetos a sesgos de selección y confusión no medidos. Sin embargo, incluyó a más del 90% de los participantes libres de IC del ARIC y ajustamos varios factores de confusión biológicamente plausibles. Las limitaciones de los instrumentos de fragilidad utilizados, incluida la falta de evaluación de la pérdida de peso "no intencional". El bajo número de eventos de IC puede proporcionar imprecisiones en torno a las estimaciones de la razón de riesgo. 

En conclusión, observan que la presencia de prefragilidad, y el deterioro de la función física, se asociaron significativamente con mayor riesgo de IC, en particular ICFEp. Estos hallazgos destacan el papel potencial de la evaluación de rutina para los síndromes geriátricos, como la fragilidad y el deterioro funcional, como una estrategia eficaz para la identificación temprana de las personas mayores que pueden estar en un mayor riesgo de ICFEp. Se necesitan ensayos futuros para probar si las intervenciones de rehabilitación física para revertir la prefragilidad y mejorar la función física pueden reducir el riesgo de IC, especialmente la ICFEp. 

Segar MW, Singh S, Goyal P, Hummel SL, Maurer MS, Forman DE, Butler J, Pandey A. Prefrailty, impairment in physical function, and risk of incident heart failure among older adults. J Am Geriatr Soc. 2021 Sep;69(9):2486-2497. doi: 10.1111/jgs.17218. Epub 2021 May 29. PMID: 34050919.

Wannamethee SG. Frailty and increased risk of cardiovascular disease: are we at a crossroad to include frailty in cardiovascular risk assessment in older adults? Eur Heart J. 2021 Dec 22:ehab818. doi: 10.1093/eurheartj/ehab818. Epub ahead of print. PMID: 34935046.

La medicación antidiabética al alta es causa de hipoglucemias

La medicación antidiabética al alta es causa de hipoglucemias

Cuando nuestros pacientes con diabetes (DM), sobre todo mayores, son dados de alta del hospital al haber padecido algún problema importante tenemos una sensación de inquietud. De inquietud pues nuestra experiencia nos dice que se les habrá cambiado el tratamiento, que en muchos casos se les habrá introducido tratamiento mediante insulina (INS), y que con gran probabilidad estarán sobretratados y en riesgo de presentar hipoglucemias. Esta es nuestra experiencia personal.
Y en muchos casos se nos presenta el problema de hacer una descripción de los fármacos prescritos en el hospital y de  la misma INS.

Un poco va de esto este comentario. Algo corriente pero que sorprendentemente no se ha estudiado. 

Hoy comentamos un estudio retrospectivo realizado sobre pacientes ancianos (mayores de 65 años) con DM sin tratamiento con INS  ingresados en el sistema de salud americano del Veterans Health Administration (VHA) con patología no cardíaca entre enero del 2011 y septiembre del 2016.

Se estudió la asociación entre la intensificación del tratamiento mediante medicación hipoglucemiante tras ser dados de alta hospitalaria y unos objetivos como eventos hipoglucémicos, hiperglucémicos, mortalidad, HbA1c al año y la persistencia en la mediación prescrita al alta un año tras ésta.
Se introdujeron los cambios de dosis en la  medicación ya utilizada y la medicación nuevamente prescrita.

En el análisis se utilizó un sistema de aparejamiento según características  (“Propensity scores -PS) con el que generar una cohorte de aquellos que recibieron y los que no recibieron intensificación de su tratamiento hipoglucemiante.
Los objetivos primarios fueron los episodios de hipoglucemia e hiperglucemia grave entre el 30 y 365 días tras el alta; y como objetivos secundarios cualquier causa de reingreso, mortalidad, cambios en los niveles de la HbA1c y la persistencia en la intensificación de la medicación tras un año del alta hospitalaria.
Tras el emparejamiento por PS se analizaron a 5.296 individuos con DM con una edad media de 73,7 (±7,7) años, la mayoría varones (98,4%) y blancos (78,1%), con igual proporción entre los que habían recibido una intensificación terapéutica y los que no al alta del hospital.

A los 30 días del alta los pacientes con intensificación de su tratamiento tuvieron un mayor riesgo de hipoglucemia grave, siendo su hazard ratio [HR] 2,17 (IC 95% 1,10-4,28), pero no del riesgo de hiperglucemia grave HR 1,00 (IC 95% 0,33-3,08) y tuvieron menor riesgo de fallecimiento HR 0,55 (IC 95% 0,33-0,92) (básicamente en aquellos con HbA1c descontrolados, señala el editorial anexa). 

Al año, sin embargo, no se encontraron diferencias en el riesgo de hipoglucemia grave, de hiperglucemia grave, muerte ni diferencias entre los niveles de HbA1c entre los que recibieron intensificación al alta frente a los que no; el HbA1c tras el alta de  7,72 frente a 7,7%, o una diferencia de  0,02% (IC 95% −0,12 a 0,16%).
Lo más interesante es que al año el 48% (591 de 1231) de la nueva medicación oral y el 38,5% (548 de 1423) de las nuevas INS prescritas al alta hospitalaria ya no se dispensaban.

Se concluye que al alta hospitalaria de pacientes mayores con DM un porcentaje no desdeñable de estos tienen cambios en su tratamiento que se asocian con el hecho de duplicar a corto plazo el riesgo de hipoglucemia grave, aunque no de hiperglucemia grave o de la mejora de su HbA1c.

Esto sugiere que el tratamiento al alta hospitalaria no modifica el control de la DM a largo plazo y que con ello la hospitalización no mejora o no interviene como una oportunidad para modificar la inercia terapéutica que se traduzca en un mejor control glucémico ulterior.

A su vez nos indica que los cambios terapéuticos en dicho nivel no eran  necesarios al momento del alta y que se hicieron teniendo en cuenta una hiperglucemia hospitalaria debida al estrés producido por la enfermedad que condujo al ingreso.

Como limitación más importante del estudo y que comentan en la editorial se recetaron pocos inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2)  y de agonistas del receptor del glucagon-like peptide-1 (aGLP1) pero si sulfonilureas (SU) habida cuenta que los pacientes incluidos se hicieron mayormente entre los años 2011-16

Rozalina G McCoy, Patrick J O'Connor. Overcoming Therapeutic Inertia in Type 2 Diabetes Care-Timing, Context, and Appropriateness of Treatment Intensification. JAMA Netw Open . 2021 Oct 1;4(10):e2130926. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.30926.

Timothy S Anderson, Alexandra K Lee, Bocheng Jing, Sei Lee, Shoshana J Herzig, W et al. Intensification of Diabetes Medications at Hospital Discharge and Clinical Outcomes in Older Adults in the Veterans Administration Health System. JAMA Netw Open . 2021 Oct 1;4(10):e2128998. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.28998.

EASD 2021 virtual: Uso de iSGLT2 en mayores de 70 años

EASD 2021 virtual: Uso de iSGLT2 en mayores de 70 años

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Aunque es habitual que las sesiones que más despuntan o más dan que hablar sean en los últimos días de los congresos, esta vez no se ha cumplido la norma. Y es que el primer día de ponencias de la 57º edición del Congreso #EASD 2021 (este año de nuevo en formato virtual) ha traído consigo un interesante estudio sobre el uso de los inhibidores de los cotransportadores 2 de la bomba de sodio/glucosa (iSGLT2) en mayores de 70 años.

El estudio que hoy comentamos corresponde con la primera ponencia de la sesión “OP 09 SGLT2 inhibitor trials”. Una ecléctica sesión sobre iSGLT2 moderada por el profesor sueco Jan Eriksson. El estudio ha sido presentado por la Dra. María Lunati de la Unidad de Diabetes y Endocrinología de Milán, Italia.

Comenzaba la Dra. Lunati, haciendo ver los posibles beneficios que pueden tener los mayores de 65 años de los iSGLT2, destacando su protección renal, su mejoría en cuanto a eventos cardiovasculares (EvCV) y la mejoría en las tasas de hospitalización por insuficiencia cardiaca (HIC). Más si cabe, sabiendo que el grupo de mayores de 70 años es un grupo de pacientes con amplias comorbilidades y altamente polimedicado. Sin embargo, la experiencia a día de hoy en el uso de iSGLT2 en mayores de 70 años es limitada.

Por ello, han realizado un estudio retrospectivo en vida real (real world data) con 450 pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) de más de 70 años y en tratamiento con un iSGLT2 durante un año. El paciente tipo fue un varón de 74 años con 17 años de evolución de la DM2, con hipertensión arterial (HTA) y dislipemia (DLP) y obesidad grado I. 

El 17,3% presentaba microalbuminuria. El 47,6% de los pacientes tenía pautada empagliflozina (EMPA) y el 41,6% dapagliflozina (DAPA). Además, el 79,6% tenía pautada metformina (MET) y el 44,2% insulina (INS), siendo más de la mitad de estos una pauta bolo-basal. Destaca en cuanto a los fármacos, el escaso porcentaje de pacientes con inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (iDPP4). Tan sólo un 6,3% de los pacientes lo tenían pautado.

Los resultados arrojados sobre la HbA1c fueron modestos, obteniendo una mejora de 0,3% de media. No se obtuvieron mejoras significativas en cuanto a la función renal ni el peso. La incidencia de EvCV fue escasa, pero recordemos que el seguimiento fue de 12 meses.

En lo relacionado a la seguridad y abandonos terapéuticos, observamos que el 14,4% de los pacientes tuvieron que dejar el iSGLT2. Las infecciones urinarias, junto con los síntomas de depleción de volumen fueron las causas más frecuentes. Los autores observaron que la mayoría de las complicaciones y, por tanto, de los abandonos, se dieron en los mayores de 75 años (p= 0,009).

La Dra. Lunati concluyó su ponencia reafirmando que los iSGLT2 son fármacos seguros en mayores de 70 años; pero que, deberemos individualizar y estar pendientes en los mayores de 75 años, especialmente en los ancianos frágiles.

Sin duda un estudio interesante, que nos abre la puerta a ensayos ulteriores sobre el beneficio de los iSGLT2 en mayores de 70 años.

Lunati M. Safety and efficacy of SGLT2-inhibitors in over 70 years old type 2 diabetic patients: 1 year of follow up. 57th EASD Congress 2021. 29 septiembre 2021.

https://virtualcongress.easd.org/program/easd/easd2021/en-GB?presentation=254295

La rehabilitación cardíaca en la insuficiencia cardíaca del anciano

La rehabilitación cardíaca en la insuficiencia cardíaca del anciano

Todo lo que tenga que ver con nuestros pacientes ancianos y sobre todo  frágiles es bienvenido. Si tiene que ver con una de las complicaciones de la diabetes (DM) con mayor morbimortalidad cardiovascular (CV), como es la insuficiencia cardíaca (IC) aún más. Y es que los ancianos ingresados por IC descompensada suelen ser además frágiles, con poca calidad de vida y con un pronóstico malo que da lugar a frecuentes reingresos y recuperaciones dificultosas.

La realidad es que las evidencias sobre cómo manejar a estos pacientes para reducir el tiempo de recuperación y evitar las descompensaciones son escasas. Los primeros estudios aleatorizados se remontan a los años 1990 y es en esta década cuando se introducen  como recomendación como una terapia para el tratamiento de la IC crónica, aunque los estudios no demostrarán una reducción en el riesgo de reingreso por esta patología. Sin embargo, el estudio HF-ACTION (2009) (Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training) estuvo a punto de demostrarlo. Con todo, dada la variabilidad en los tipos de terapias rehabilitadoras utilizadas y en las edades de los pacientes incide en que existe una importante carencia de estudios en los ancianos.

Hoy traemos el Rehabilitation Therapy in Older Acute Heart Failure Patients  (REHAB-HF)  un estudio en estos pacientes, es multicéntrico, aleatorizado, y evaluó un programa de rehabilitación progresiva y adaptada que trabajaba cuatro aspectos físicos del anciano: la fuerza, el equilibrio, la movilidad y la resistencia.

Un programa que se inició durante o inmediatamente tras el ingreso  del paciente con IC, pero siempre y cuando pudiera caminar al menos 4 metros y que continuó tras el alta durante 36 sesiones.  

El objetivo primario fue la mejoría según la puntuación de la clásica tabla para medir la fragilidad la   “Short Physical Performance Battery” (SPPB); con una puntuación que va del 0 al 12, siendo la puntuación más baja indicativa de disfunción física grave, y medido a los 3 meses. Se ha demostrado que esta prueba tiene un valor predictivo de aumento de riesgo de fallecimiento en población general por debajo de 10 (al inicio era de 6 en ambos grupos).
El objetivo secundario se determinó según la tasa de reingreso hospitalario a los 6 meses por cualquier causa.

De los 349 pacientes estudiados (edad media 73 años), se aleatorizaron 175 en la intervención rehabilitadora y 174 a la terapia habitual (grupo control). Al inicio ambos grupos tenían en un 97% alteración física que correspondería a la categoría de frágil o prefrágil.

Concretamente tardaban una media de 6 minutos en caminar menos de 200 metros y la puntuación media del Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) era de 40 y 42 respectivamente.

La adherencia a la intervención de las sesiones fue en ambos grupos del 67%. Pero en el grupo de intervención los que abandonaron la intervención fue mayor que los que se murieron.
Tras ajustar la puntuación del  SPPB a otras características iniciales, la puntuación media al cuadrado del  SPPB a los 3 meses fue de 8,3±0,2 en el grupo de intervención y de 6,9±0,2 en el grupo control, o una diferencia media entre grupos de 1,5 (IC 95%  0,9 a 2,0; p inferior a 0,001). 

A los 6 meses las tasas de hospitalización por alguna causa fueron de 1,18 en el grupo de intervención y de 1,28 en el grupo control, o una razón de tasas (RR) de 0,93 (IC 95% 0,66 a 1,19).

En dicho tiempo se produjeron 21 fallecimientos (15 por causas CV) en el grupo de intervención y 16  (8 de causa CV) en el grupo control. Las tasas de fallecimiento fueron de 0,13 y de 0,10 respectivamente o una RR de 1,17 (IC 95% 0,61 a 2,27).

Concluyen que una intervención rehabilitadora que incluya múltiples cometidos podría mejorar la función física de pacientes ancianos ingresados por IC descompensada, aunque no demostró que previniera el reingreso o el fallecimiento.

La utilización del SPPB en la IC no es habitual, pero era necesario habida cuenta que se trataban de pacientes ancianos con IC y fragilidad y que la mejora de la condición física en general forma parte,  de la situación psicológica (felicidad, menos depresión ), como se vio en los resultados positivos en la escala de la “Geriatric Depression Scale; en la prevención de las caídas odds ratio (OR)  para ≥1 caída de 0,67 (IC 95% 0,42 a 1,06), y por ende en la mejora de la función cardíaca, aunque en este estudio las tasas de ingresos y de fallecimientos no difirieron de una manera determinante entre los grupos, algo que posiblemente no se esperaban.

Kitzman DW, Whellan DJ, Duncan P, et al. Physical rehabilitation for older patients hospitalized for heart failure. N Engl J Med 2021;385:203-216.

Stefan D Anker, Andrew J S Coats. Exercise for Frail, Elderly Patients with Acute Heart Failure - A Strong Step Forward. N Engl J Med . 2021 Jul 15;385(3):276-277. doi: 10.1056/NEJMe2106140. Epub 2021 May 16.DOI: 10.1056/NEJMe2106140

Flynn KE, Piña IL, Whellan DJ, et al. Effects of exercise training on health status in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA 2009;301:1451-1459.

Riesgo de hipoglucemia grave y mortalidad asociado con el control glucémico, el tratamiento con sulfonilureas y insulina en ancianos con diabetes tipo 2.

Riesgo de hipoglucemia grave y mortalidad asociado con el control glucémico, el tratamiento con sulfonilureas y insulina en ancianos con diabetes tipo 2. 

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

A vueltas con el “sobretratamiento” en el paciente anciano con Diabetes tipo 2 (DM2) y la mortalidad. Tema recurrente que a pesar de su actualidad no parece restringir nuestra actitud. 

La evidencia muestra una mayor mortalidad en pacientes que experimentan episodios graves de hipoglucemia al igual el desarrollo del concepto clínico de "sobretratamiento" (basado en la combinación de fármacos asociados con un mayor riesgo de hipoglucemia y la edad), que nos lleva a revisar los objetivos terapéuticos y evaluar el tratamiento en nuestros pacientes más vulnerables. 

El estudio de McCoy et al. concluye que la mayor proporción de pacientes que alcanzan las hemoglobinas glicadas (HbA1c) más bajas correspondía a los de mayor edad y en aquellos con más comorbilidad, que a su vez eran tratados mayormente con insulina (INS) y con ello asumen un mayor riesgo de hipoglucemias.
El estudio de Rodríguez et al.  analizó 4.421 personas con DM2 de 75 años o más atendidos en Atención Primaria (AP); entre los pacientes con HbA1c por debajo del 7%, un 70 % tomaban fármacos hipoglucemiantes, mientras que el 15,2% recibió tratamiento con INS, sulfonilureas (SU) o repaglinida. El estudio en el que participé, Barrot et al. destacamos que el control glucémico y los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) fue mejor entre los pacientes mayores con DM2. El uso de hipoglucemiantes orales disminuyó con la edad, y la INS en monoterapia se prescribió con mayor frecuencia entre los pacientes de mayor edad. 

Disponemos de una evidencia limitada sobre la relevancia del resultado del sobretratamiento a largo plazo. Para ayudar a disipar las dudas, el estudio que analizamos analiza pacientes con edad mayor o igual a 70 años, con el diagnóstico de DM2 entre el 2000 y el 2017 en la base de datos de práctica clínica Data link de AP en el Reino Unido con vinculación a los datos de hospitalización y muerte. La definición de "sobretratamiento", corresponde a los pacientes con tres valores consecutivos de HbA1c inferior a 7% (53 mmol / mol) mientras recibían INS y/o SU dentro de los 60 días anteriores al tercer valor de HbA1c (expuestos) que se emparejaron con sujetos no expuestos. Se estimaron las razones de riesgo (HR) y los riesgos absolutos para las hospitalizaciones por hipoglucemia grave y mortalidad cardiovascular (MCV) y no cardiovascular.

La población de estudio fueron 22.857 individuos, 6.288 (27,5%) expuestos y 16.569 no expuestos. Se registraron 10.878 (47,6%) muertes y 1.392 (6,1%) episodios de hipoglucemia grave durante el seguimiento. En comparación con los no expuestos, los expuestos tenían una HbA1c más baja  (6,4%  frente a 6,8%). Entre los sujetos expuestos, el 90 % estaban con SU frente el 75,2% entre los no expuestos; las proporciones correspondientes para la INS fueron de  9,2% y 19,7% respectivamente. 1.392 (6,1%) sujetos ingresaron en el hospital por hipoglucemia severa. Con ajuste por edad y otros factores de confusión la tasa de hospitalización por hipoglucemia grave fue mayor en los expuestos frente al grupo a los no expuestos, el HR  2,52 (IC 95%; 2,23 - 2,84). 3.670 (16,1%) individuos relacionados con mortalidad cardiovascular (MCV) y 7.208 (31,5%) no relacionados con MCV. El HR ajustado, HR 0,98 (IC 95%; 0,91 - 1,06) para la MCV y HR 1,05 (IC 95%; 0,99 - 1,11) para la mortalidad no CV. No hay pruebas claras de un mayor riesgo de mortalidad. El uso de SU e INS fueron los predictores más relevantes de hipoglucemia severa y muerte que los niveles de glucosa (GL). 

Las limitaciones del estudio son: los posibles sesgos de la base de datos de registros médicos. No se incluyeron las complicaciones crónicas que pueden actuar como factores de confusión, mediadores o modificadores de efectos y la definición del sobretratamiento puede dar lugar a un sesgo de clasificación errónea.

Otro argumento mas que pone a prueba nuestra actitud benévola o no, con los paciente de edad avanzada en nuestras consultas. Sed conformes al buen juicio.

Ling S, Zaccardi F, Lawson C, Seidu SI, Davies MJ, Khunti K. Glucose Control, Sulfonylureas, and InsulinTreatment in Elderly People With Type 2 Diabetes and Risk of Severe Hypoglycemia and Death: An Observational Study. Diabetes Care. 2021 Apr;44(4):915-924. doi: 10.2337/dc20-0876. Epub 2021 Feb 4. PMID: 33541857.

McCoy RG, Lipska KJ, Van Houten HK, Shah ND. Paradox of glycemic management: multimorbidity, glycemic control, andhigh-risk medication use among adults with diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020 Feb;8(1). pii: e001007. doi: 10.1136/bmjdrc-2019-001007.

Rodriguez-Poncelas A, Barrot-de la-Puente J, Coll de Tuero G, López-Arpí C, Vlacho B, Lopéz-Simarro F, Mundet Tudurí X, Franch-Nadal J. Glycaemic control and treatment of type 2 diabetes in adults aged 75 years or older. Int J Clin Pract. 2018 Mar;72(3):e13075. doi: 10.1111/ijcp.13075. Epub 2018 Mar 7.

Barrot-de la Puente J, Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Mundet-Tudurí X, Casellas A, Fernandez-Real JM, Mauricio D. Older type 2 diabetic patients are more likely to achieve glycaemic and cardiovascular risk factors targets than younger patients: analysis of a primary care data base. Int J ClinPract. 2015 Dec;69(12):1486-95. doi: 10.1111/ijcp.12741. Epub 2015 Sep 30. PMID: 26422335; PMCID: PMC5054846.

Los análogos lentos de insulina producen menos hipoglucemias en ancianos

Los análogos lentos de insulina producen menos hipoglucemias en ancianos 

Si hay un tema que nos preocupa es el de la utilización de la insulina (INS) en las personas mayores, y sobre todo con criterios de fragilidad, como vimos en el anterior post. 

El tema de las diferencias entre el riesgo de hipoglucemias por la utilización de INS basales (INSB) sean Human neutral protamine Hagedorn (NPH) o análogos prolongados (INSAL) como las  INS glargina (IGLA) -300 (GLA-300) o degludec-100 (DEG-100) daba la sensación que quedaba claro en edades intermedias pero aún se nos planteaban dudas en los ancianos y sobre todo en aquellos frágiles.

Ya sabíamos de sus diferencias en la reducción  del riesgo de hipoglucemia nocturna; sin embargo, las evidencias no apoyaban que redujeran el riesgo de hipoglucemia grave (la que precisa una tercera persona, administración de glucosa o glucagón) ni que mejore el control metabólico en los pacientes con DM2. 

Una revisión de la  Cochrane de hace algunos años (2007), y un metaanálisis al efecto (Singh SR et al, 2009) o no encontraron diferencias, o muy pequeñas, entre ambos tipos de INS en las hipoglucemias graves; y el estudio Lipska KJ et al ( JAMA. 2018), que ya comentamos, siguiendo a  25.489 individuos con diabetes tipo 2 (DM2) con una edad media de 60,2 años durante 1,7 años que iniciaron terapia con INS, encontrando una diferencia de eventos hipoglucemicos entre INSAL y INS NPH de 3,1 eventos (IC 95% -1,5 a 7,7) por 1000 personas y año (p 0,07), que analizados según parejas  por puntuación de propensión (4.428 pacientes) el hazard ratio ajustado (HR) fue de 1,16 (IC 95% 0,71-1,78) por caso de hipoglucemia atendido en servicios de urgencia asociados a la utilización de INSAL. Al año de iniciarse la terapia con INS,  las diferencias ajustadas en HbA1c   fueron de -0,22% (IC 95% -0,09 a -0,37%). Con ello quedaba la idea de que en la práctica habitual  la iniciación con INS basal tipo INSAL en comparación con INS NPH no se asociaría con una reducción del riesgo de hipoglucemia relacionada con la atención en servicios de urgencias hospitalarios o con una mejora en el control glucémico. 

A partir de aquí, al parecer no existirían ventajas pero si diferencias en los costes entre un tipo u otro de INS. Sin embargo, el rango  de edad del estudio de Lipska et al y de los ECA previos se encontraba entre 55-60 años lo que no reflejaba el comportamiento de las INS en edades más avanzadas, como es el caso de los mayores de 65 años, en los que el riesgo de hipoglucemia es más alto con consecuencias más graves.

Para llenar este vacío de información se planteó un estudio observacional retrospectivo con los datos de Medicare (EEUU) en beneficiarios mayores de 65 años con los que evaluar el riesgo de acudir a los servicios de urgencias o ingresar por  hipoglucemias entre los pacientes mayores con DM2 que iniciaron su insulinizacion con IGLA (407.018)  o DEG-100 (141.588) en comparación con aquellos que lo hicieron con NPH (26.402) entre enero del 2007 y julio del 2019. Fue un estudio realizado siguiendo las indicaciones del Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE). 

El objetivo primario fue la visita a un servicio de urgencias por hipoglucemia o ingreso por esta causa:

Se utilizó en su análisis un sistema ponderado por puntuación por propensión (Propensity score) con el que calcular mediante un sistema de regresión aleatoria COX las tasas aleatorias tipo hazard ratios (HR). El riesgo de recurrencia de eventos hipoglucemicos se calculó mediante un modelo de Andersen-Gill.

Los 575.008 pacientes que iniciaron una terapia con INS tenían una edad media de 74.9±6,7 años, siendo el 53% mujeres. En las 7347 visitas o ingresos relacionadas con las hipoglucemias, 5194 lo hicieron por IGLA, 1693 por DEG-100 y 460 por NPH en un seguimiento medio en las tres cohortes de 0,37 años (rango intercuartil de 0,20-0,76):

Según este la utilización de IGLA o DEG-100 estuvo asociado con una reducción del riesgo de hipoglucemia en comparación con la NPH, siendo los HR de IGLA frente a NPH de 0,71 (IC 95% 0,63-0,80) y de DEG-100 frente a NPH  de 0,72 (IC 95% 0,63-0,82). En el riesgo del análisis de recurrencia de hipoglucemias los HR fueron parecidos, al tiempo que el efecto protector de los INSAL vario con la edad y desapareció con la utilización de INS prandial concomitantemente.

Según este análisis los pacientes en tratamiento con INSAL en pacientes ancianos estarían asociados con menor riesgo (cerca del 30%) de hipoglucemias que requirieran asistencia médica hospitalaria que los que utilizaban NPH, un efecto que desaparecería si se utilizara a la vez INS prandial. En términos absolutos se necesitarían tratar a 154 individuos con IGLA o 167 con DEG-100 en lugar de INS NPH para prevenir un caso de hipoglucemia grave.

En cuanto a las limitaciones del  estudio, el hecho de ser observacional y durante un tiempo limitado podría generar algún sesgo. Las variables socioeconómicas (INS más baratas) tan frecuentes en EEUU, los niveles de Hba1c, o las dosis de INS fueron tenidas en cuenta a la hora a la hora del análisis al utilizar un modelo de puntuación por propension.

Marie C Bradley, Yoganand Chillarige, Hana Lee, Xiyuan Wu, Shruti Parulekar, Stella Muthuri, Michael Wernecke, Thomas E MaCurdy, Jeffrey A Kelman, David J Graham. Severe Hypoglycemia Risk With Long-Acting Insulin Analogs vs Neutral Protamine Hagedorn Insulin, JAMA Intern Med. 2021 Mar 1;e209176. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.9176. Online ahead of print.

Lipska KJ, Parker MM, Moffet HH, Huang ES, Karter AJ. Association of Initiation of Basal Insulin Analogs vs Neutral Protamine Hagedorn Insulin With Hypoglycemia-Related Emergency Department Visits or Hospital Admissions and With Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA. 2018 Jun 23. doi: 10.1001/jama.2018.7993. [Epub ahead of print]

Horvath K, Jeitler K, Berghold A, et al. Long-acting insulin analogues versus NPH insulin (human isophane insulin) for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2): CD005613. doi:10.1002/14651858.CD005613.pub3

Singh SR, Ahmad F, Lal A, Yu C, Bai Z, Bennett H. Efficacy and safety of insulin analogues for the management of diabetes mellitus: a meta-analysis. CMAJ. 2009;180(4):385-397. doi:10.1503/ cmaj.081041.

Consenso/actualización del “Diabetes and Frailty: An Expert Consensus Statement on the Management of Older Adults with Type 2 Diabetes”

Consenso/actualización del  “Diabetes and Frailty: An Expert Consensus Statement on the Management of Older Adults with Type 2 Diabetes”

Hace algún tiempo que no hablamos del manejo y  tratamiento del paciente anciano. Y mucho menos de aquel con criterios de fragilidad.

Ya hace tiempo de la Guía de Práctica Clínica (GPC) del la International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), y del  International Task Force of Experts in Diabetes (2012), que comentamos en este blog, y más recientemente hace dos años de la GPC de la Endocrine Society Americana (2019) en este sentido. Sin embargo, no hablaban específicamente del anciano frágil.

Hoy traemos aquí un consenso/actualización sobre el tema de autores que nos son conocidos. Una actualización del “Diabetes and Frailty: An Expert Consensus Statement on the Management of Older Adults with Type 2 Diabetes”, un consenso de expertos que tiene la utilidad de enfocar las evidencias (escasas) justamente en este grupo de pacientes. Se trata de una puesta a punto de una GPC del 2018  de la “UK national collaborative stakeholder initiative” que hemos tenido conocimiento tras leer este consenso-actualización.

La realidad es que las evidencias, aunque pocas, se acumulan  y es interesante relacionarlas con los distintos grados de fragilidad de los pacientes ancianos. Y es que éstos no pueden sustraerse de los objetivos metabólicos y de los tratamientos que vamos utilizando, en donde la desprescripción, más que la intensificación terapéutica, sería el común denominador con el objetivo puesto en la seguridad de estos pacientes.

Lo primero que se recalca es la falta de evaluación sistemática y reglada por los médicos de Atención Primaria (AP) de nuestros pacientes ancianos según los criterios de fragilidad, entendiendo erróneamente (y es algo que en opinión de este bloguero no queda claro en nuestro algoritmo terapéutico) que ancianidad es sinónimo de fragilidad, cuando no es cierto.

Lo segundo, es evitar la inercia terapéutica e ir adaptando nuestras decisiones al contexto cambiante de estos pacientes bajo una visión multifactorial  y/o holística de los mismos. 

Aspectos como la sarcopenia, la insuficiencia cardíaca (IC), la hipertensión arterial (HTA), la dislipemia, la incontinencia urinaria, el declinar cognitivo, la depresión, la alimentación, la actividad física, las caídas y fracturas, la disfagia,  las dificultades sensoriales (vista, oído, ...añadido de este bloguero), la inestabilidad (idem)  y la necesidad de una tercera persona que le administre la medicación, deben ser considerados.

Los grados de fragilidad se pueden evaluar según diversos métodos, sean el Frailty Index (eFI), Rockwood scale, o el conocido como “Timed up and Go”,  y los objetivos de tratamiento se adaptarán a éstos.  Y es que  la fragilidad no sería más que una condición del anciano relacionada con una pérdida de las reservas biológicas, de los sistemas orgánicos, que aumenta  la vulnerabilidad fisiológica a la descompensación física y psicológica tras un  evento estresante. La fragilidad no se correlaciona con edad ni es un proceso irreversible, hay que tenerlo siempre en cuenta; al tiempo que debemos tener presente que es el principal factor relacionado con la mortalidad del paciente anciano.

De todas la escalas la  eFI sería la más interesante habida cuenta que nos muestra el “déficit acumulado” según la valoración de  36 déficits, sean síntomas, signos, morbilidades, sentidos...

Otros instrumentos más rápidos y de fácil evaluación es la  FRAIL scale, que con solo con un cuestinario de 5 puntos nos una información validada según diversas poblaciones.
La reevaluación de la fragilidad debe hacerse anualmente y más pronto si existen cambios en la condición del paciente. También recomiendan a los 3 meses de alguna intervención. 

Con ello deben hacerse los cambios en los objetivos y ajuste en el tratamiento prescrito.
Dentro de los objetivos glucémicos, a grandes rasgos, niveles de HbA1c inferiores a 6%  (42 mmol/mol) o superiores a 9% (75 mmol/mol) se asocian siempre con más riesgos que beneficios en las personas mayores. Por el contrario, niveles de HbA1c entre 7,5-8% son seguros y con resultados preventivos demostrados. Sin embargo, siempre se deben tener en cuenta en estos pacientes aquellas situaciones de  “turnover” sanguíneo que puedan alterar esta parámetro, sean sangrado, hemólisis,..relativamente frecuentes en estos individuos. Sin embargo, la idea es alcanzar la normoglucemia con el menor riesgo de hipoglucemia.

En cuanto al repaso del tratamiento, recordad que se debería administrar dietas ricas en proteínas y energía con lo que prevenir la malnutrición y la pérdida de peso.
En cuanto al tratamiento farmacológico existe una tabla (n 3º) explicativa que resume los pros y contras de cada una de las familias de antidiabéticos.

Se mantiene a la metformina (MET) como primer fármaco hipoglucémico a añadir a la modificación de los estilos de vida (MEV), si bien es cierto que no se debe prescribir en insuficiencia renal grave y/o si el filtrado glomerular estimado (FGe) es inferior a 30 ml/min/1.73 m2, pues aumenta el riesgo de acidosis láctica.  Evaluar la FGe  antes del tratamiento y cada 3-6 meses ajustando la dosis si fuera necesario. Con precaución en la insuficiencia hepática, en la IC descompensada o en la  intolerancia gastrointestinal.

En cuanto a las sulfonilureas (SU) aunque los resultados del CAROLINA (CARdiovascular Outcomestudy of LINAgliptin versus glimepiride in patientswithtype 2 diabetes)  pudieran ser favorables no existió una subpoblación de ancianos frágiles. Existe variabilidad en la duración de las SU, de vida media corta con bajo riesgo de hipoglucemias como la gliclazida o de larga vida como el gliburide (glibenclamida).

Las glitazonas (GTZ), en concreto al pioglitazona (PIO) tendría un buen perfil cardiovascular (CV) en el infarto agudo de miocardio (IAM) y el accidente vásculocerebral (AVC) pero persiste el riesgo de incrementar la hospitalización por IC.  El riesgo de cáncer de vejiga deberá tenerse en cuenta en aquellos con antecedentes y el riesgo de fracturas osteoporóticas limita su prescripción en personas ancianas. A su vez incrementa  el peso corporal.

Los  inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 humana  (IDPP4) tendrían menos efectos secundarios que los anteriores con un riesgo mínimo de hipoglucemia, teniendo la ventaja de existir evidencias en pacientes frágiles que han mostrado que tienen un perfil de seguridad semejante a los individuos jóvenes.  Sus efectos CV son neutros y no afectan al peso corporal. El principal defecto, señalan, con respecto a los anteriores es su precio (inconveniente según los países).

Los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1), los otros derivados incretínicos, tienen el inconveniente en este tipo de pacientes que precisa inyeccion subcutanea con lo que es necesario tener las aptitudes visuales, motoras y cognitivas intactas.  Existe una presentación oral en EEUU (semaglutide) no disponible en nuestro país. Tienen la ventaja de reducir los eventos CV (EvCV) en un 15,2%, básicamente importante en estos pacientes es el AVC, y el hecho tener propiedades renoprotectoras.
Reducen el peso pero tiene efectos gastrointestinales (GI), con vómitos, nauseas, diarreas... no desdeñables así como un precio importante que los hacen poco atractivos para estos pacientes, y  dejar claro que faltan evidencias en este tipo de pacientes.  

Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) tienen diversas ventajas, dentro de las cuales su administración oral y sus efectos a nivel CV (16,9% de reducción de EvCV en ancianos) y sobre todo en la hospitalización por IC (reducción de un 28%), algo frecuente en estos pacientes.
Sin embargo, su dependencia de la función renal (aunque protegen la progresión de ésta) reduce su potencia hipoglucémica a medida que el FGe se reduce.
Su mecanismos sin embargo puede ser causa de incontinencia urinaria y de candidiasis genital. Su efecto deplectivo reduce la presión arterial (PA) y pueden ser causa de hipotensiones y caídas.
Al igual que los aGLP1 no existen evidencias sobre su uso en pacientes ancianos frágiles.

En cuanto a la insulina (INS) hay que decir que sería el último recurso en estos pacientes en donde la utilización de los análogos de INS (aINS), como la aINS Degludec y la glargina U300, están más indicados como ha demostrado un macro estudio observacional en Medicare (EEUU)  recientemente publicado por Marie C Bradley et al y que comentaremos próximamente (nota del bloguero).

La utilización de pautas con múltiples inyecciones es demasiado complejo para estos pacientes dificulta el control glucémico y aumenta el riesgo de hipoglucemia.

En fin un documento muy interesante con gráficas y tablas que ayudan a hacerlo más ameno.

W David Strain, Su Down, Pam Brown, Amar Puttanna, Alan Sinclair.  Diabetes and Frailty: An Expert Consensus Statement on the Management of Older Adults with Type 2 Diabetes. Diabetes Ther . 2021 Apr 8. doi: 10.1007/s13300-021-01035-9. Online ahead of print. DMID: 33830409 DOI: 10.1007/s13300-021-01035-9

Strain WD, Hope SV, Green A, Kar P, Valabhji J, Sinclair AJ. Type 2 diabetes mellitus in older people: a brief statement of key principles of modern day management including the  ssessment of frailty. A national collaborative stakeholder initiative. Diabet Med. 2018;35:838–45. 

LeRoith D, Biessels GJ, Braithwaite SS, Casanueva FF, Draznin B, Halter JB, Hirsch IB, McDonnell ME, Molitch ME, Murad MH, Sinclair AJ.  Treatment of Diabetes in Older Adults: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Mar 23. pii: jc.2019-00198. doi: 10.1210/jc.2019-00198. [Epub ahead of print]

Sinclair A, Morley JE, Rodriguez-Mañas L, Paolisso G, Bayer T, Zeyfang A, et al. Diabetes mellitus in older people: position statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. J Am Med Dir Assoc. 2012 Jul;13(6):497-502. doi: 10.1016/j.jamda.2012.04.012. 

Marie C Bradley, Yoganand Chillarige, Hana Lee, Xiyuan Wu, Shruti Parulekar, Stella Muthuri, Michael Wernecke, Thomas E MaCurdy, Jeffrey A Kelman, David J Graham. Severe Hypoglycemia Risk With Long-Acting Insulin Analogs vs Neutral Protamine Hagedorn Insulin, JAMA Intern Med . 2021 Mar 1;e209176. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.9176. Online ahead of print.

COVID-19: el paciente anciano con diabetes y la epidemia del COVID-19

COVID-19: el paciente anciano con diabetes y la epidemia del COVID-19

En ocasiones hablamos de las distintas Guías de Práctica Clínica (GPC) sobre el manejo y tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) en el anciano (más de 70 años). Nos hicimos eco hace años (2012)  del International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), de la  European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), de la  International Task Force of Experts in Diabetes realizada por la American Diabetes Association (ADA) y la  American Geriatrics Society, y de aquellas surgidas de las diferentes Sociedades  Españolas de Atención Primaria, de la redGDPS o de Medicina Interna y de la International Diabetes Federation (IDF). Y más recientemente, el año pasado, la  propugnada por la  Endocrine Society (ES) (2019).
Hoy comentamos no una GPC, que no la hay, si no recomendaciones a partir de un artículo publicado en el  JAMA Intern Med hace escasos días sobre el anciano con DM en el escenario de la infección por COVID-19. 
En la de la ES, vimos que la evaluación del paciente anciano con DM debe ser global fijando los objetivos  y las distintas estrategias  a aplicar, al tiempo que  habría que utilizar tratamientos que evitaran las hipoglucemias. Si bien es cierto que en el caso que se encontraran en tratamiento con insulina (INS) la recomendación es hacer un control estrecho de la glucemia mediante autoanálisis capilar o con la monitorización continua (MCG) junto con la determinación de la HbA1c.
El problema, como hemos visto, es que los pacientes con DM en general y aquellos ancianos en particular, tienen mayor riesgo de contagio del virus del COVID-19 y de presentar una evolución adversa con insuficiencia respiratoria y muerte. Así en el anciano con DM2 se junta la edad, la situación de fragilidad y todos aquellos factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y eventos CV que habitualmente se presentan concomitantemente, incrementando el riesgo de una evolución anómala de la infección. De ahí todos los aspectos preventivos a los efectos de evitar la infección.
El documento que comentamos da una serie de recomendaciones muy útiles al respecto en este tipo de pacientes durante la pandemia de COVID-19 (existe una tabla muy útil).
Dentro de ellas el tema, ya sugerido, de la telemedicina, en vez de la relación directa, la utilización de plataformas tales como   Glooko, LibreView, Dexcom Clarity … en los que cargar los datos de sus MCG para que sus médicos puedan tener conocimiento y poder tomar decisiones; sin embargo, lo habitual es que los pacientes ancianos con DM2 no tengan acceso a estos sistemas o que no tengan conocimientos para utilizarlos, máxime cuando más del 44% (señalan) de los pacientes ancianos con DM tiene disfunciones cognitivas. En esos casos conviene identificar a los pacientes en estas condiciones y programar una serie de visitas telefónicas que permitan informarse sobre los valores de glucemia de sus glucómetros o MCG. Todo ello sin detrimento de visitas domiciliares por parte de personal de enfermería cuando se precise, sean por descompensaciones, caídas,...tras ingresos hospitalarios.
Es interesante a su vez instruir a la familia y a los cuidadores sobre el equipo necesario y las habilidades para el manejo de estos pacientes. Hay que establecer buenas vías de comunicación.
Identificar y priorizar a los pacientes de alto riesgo (DM tipo 1 –DM1- con riesgo de hipoglucemia, por ejemplo) y estableciendo objetivos y tratamientos lo más simplificados posibles ad hoc. Esto último evita la ansiedad y asegura el cumplimiento del anciano, consiguiendo mejores resultados; por ejemplo INS basales junto con andiabéticos no insulínicos (ADNI) sin riesgo de hipoglucemias, tal es el caso de los  inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (iDPP-4) en pacientes con DM2. Y pautas de incremento de unidades según las glucemias preprandiales.
Asegurar ingestas adecuadas y regulares evitan riesgos ponderales y glucémicos en este tipo de pacientes. Se debe, a su vez,  practicar ejercicio físico en los propios domicilios, dinámicos (caminar) o de fuerza (resistencia). En este sentido son útiles los programas de entrenamiento via on line. La importancia no solo radica en el control glucémico, si no en la reducción de la sarcopenia y el riesgo de caídas.
Hay que instar a los pacientes que mantengan vida social y familiar mediante llamadas, cartas o internet con las que evitar el aislamiento y la depresión. Es útil utilizar herramientas como
“Geriatric Depression Scale or Patient Health Questionnaire–2” con diagnosticar estas situaciones.
En fin, ideas útiles, que aunque conocidas, conviene recordar.
 
Sarah L Sy, Medha N Munshi. Caring for Older Adults With Diabetes During the COVID-19 Pandemic. JAMA Intern Med . 2020 Jul 13. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.2492. Online ahead of print.

LeRoith D, Biessels GJ, Braithwaite SS, Casanueva FF, Draznin B, Halter JB, Hirsch IB, McDonnell ME, Molitch ME, Murad MH, Sinclair AJ.  Treatment of Diabetes in Older Adults: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Mar 23. pii: jc.2019-00198. doi: 10.1210/jc.2019-00198. [Epub ahead of print]

COVID-19: Transmisión y infección del coronavirus en un centro geriátrico.

COVID-19: Transmisión y infección del coronavirus en un centro geriátrico.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

La infección por  el coronavirus  SARS-CoV-2 (Síndrome Respiratorio Agudo Severo por CoronaVirus 2 , en adelante COVID-19) puede propagarse rápidamente dentro de las instalaciones de los centros geriátricos. ¿Fue acertada la estrategia centrada únicamente en pacientes sintomáticos en nuestros centros geriátricos?. A falta de realizar test generalizados, ha sido imposible hasta ahora saber el número de víctimas mortales que el COVID-19 ha dejado en las aproximadamente 5.457 residencias de ancianos españolas, ya sean públicas, concertadas o privadas.

El primer caso reportado de enfermedad por SARS-CoV-2 (en adelante COVID-19) en los Estados Unidos (EEUU) fue diagnosticado en Washington, el 20 de enero de 2020. Se analiza un centro geriátrico (enfermería especializada) de 89 residentes en King County, Washington. El personal de enfermería reconocía a los residentes dos veces al día en busca de posibles signos y síntomas de COVID-19; fiebre, tos, disnea, falta de aliento y otros síntomas respiratorios. El 1 de marzo, un miembro del personal de atención médica dio positivo al COVID-19 después de haber trabajado en el centro (el 26 de febrero, el primer día de síntomas). El 5 de marzo, un residente (los síntomas debutaron el 2 de marzo) fue diagnosticado con COVID-19. Posteriormente, todos los visitantes fueron restringidos y iniciaron una investigación de los brotes. El 6 de marzo proporcionaron recomendaciones para la prevención y control de infecciones en el centro. El 8 de marzo, se sometieron al test para determinar el COVID-19 a todos los residentes.
Se realizaron 2 encuestas de prevalencia (una prueba nasofaríngea y orofaríngea para todos los residentes que aceptaron, incluidos aquellos que habían dado positivo anteriormente, y una segunda encuesta se realizó 7 días después  para los residentes que habían tenido un resultado negativo o un resultado positivo con síntomas atípicos o sin síntomas aportados en la primera encuesta) para evaluar el grado de transmisión y para evaluar la idoneidad de la detección de residentes basada en síntomas para identificar infecciones. Se completó con un formulario estandarizado de evaluación de síntomas para cada residente.
Los residentes se clasificaron en sintomáticos si habían tenido al menos un síntoma típico (fiebre subjetiva o temperatura superior a 37,8 ° C, tos o dificultad para respirar ) o atípico nuevo (escalofríos, mayor confusión, rinorrea, congestión nasal, dolor de garganta, mialgias, mareos, dolor de cabeza, náuseas o diarrea) en los 14 días anteriores. Los residentes asintomáticos eran aquellos que no tenían síntomas o solo tenían síntomas crónicos estables. Los residentes presintomáticos eran aquellos que eran asintomáticos al momento de la prueba pero desarrollaron síntomas dentro de los 7 días posteriores a la prueba.
Veintitrés días después del primer resultado positivo en un residente, 57 (64%) de los residentes dieron positivo para el COVID-19. Entre 76 residentes que participaron en encuestas de prevalencia puntual, 48 (63%) dieron positivo. De estos 48 residentes, 27 (56%) eran asintomáticos al momento de la prueba; En los 7 días posteriores a su prueba positiva, 24 de los 27 residentes asintomáticos (89%) presentaron síntomas y fueron recategorizados como presintomáticos. 
El tiempo medio de aparición de los síntomas fue de 4 días (rango intercuartil, 3 a 5). De los 57 residentes con infección por COVID-19, 11 fueron hospitalizados (3 en la unidad de cuidados intensivos) y 15 habían muerto (mortalidad, 26%) a pesar de la pronta adopción de medidas de control de infecciones. De los 26 miembros del personal con pruebas positivas, 17 eran personal de enfermería y 9 de otros servicios. Ningún miembro del personal con COVID-19 fue hospitalizado.
Estimamos que el tiempo de duplicación entre los residentes es de 3,4 días (intervalo de confianza (IC)  del 95%, 2,5 a 5,3). El tiempo de duplicación para el condado de King County fue de 5,5 días (IC 95%, 4,8 a 6,7). 
Esta investigación tiene varias limitaciones. Primero, la verificación de los síntomas puede resultar en una agrupación errónea para algunos residentes. En segundo lugar, los hallazgos de este análisis no se pueden extrapolar a la población general, a aquellas sin afecciones médicas subyacentes o poblaciones de edad similar en la comunidad general o en otros entornos de atención a largo plazo. Tercero, los miembros del personal asintomáticos no fueron evaluados; por lo tanto, no podemos documentar su papel en la transmisión en esta instalación.
Las respuestas inmunes deterioradas asociadas con el envejecimiento y la alta prevalencia de afecciones subyacentes, como el deterioro cognitivo y la tos crónica, dificultan el reconocimiento de los signos y síntomas tempranos de las infecciones virales respiratorias en esta población. En el estudio, más de la mitad de los residentes con pruebas positivas eran asintomáticas al momento de la prueba. Las estrategias de control de infecciones basadas en síntomas no fueron suficientes/adecuadas  para prevenir la transmisión después de la introducción del COVID-19 en este centro de EEUU. 
“Errar es humano, perdonar es divino, rectificar es de sabios” ( Alexander Pope). La polémica está servida.


Arons MM, Hatfield KM, Reddy SC, Kimball A, James A, Jacobs JR, et al. Presymptomatic SARS-CoV-2  Infections and Transmission in  Skilled  Nursing Facility. N Engl J Med. 2020 Apr 24. doi: 10.1056/NEJMoa2008457.