Más allá de la glucemia. Atención centrada en la persona con diabetes

 

Comentario de Javier Díez Espino (@DiezEspino)

Lidiar con la diabetes (DM) y sus complicaciones no es una experiencia fácil para los pacientes y sus cuidadores. Si bien el recorrido de cada persona con DM es único, surgen temas comunes en el manejo de esta enfermedad. Ineludiblemente, debemos conocer el punto de vista de las personas con DM para lograr resultados de salud óptimos.

Esta declaración resume los resultados de las mesas redondas de expertos organizadas en 2022 por la Endocrine Society de los EE.UU. que tenían como objetivo identificar las brechas existentes en el manejo de la DM y sus complicaciones, e identificar las herramientas necesarias para capacitar a los profesionales sanitarios y a las personas con DM para abordar sus numerosos desafíos. Cada sección comienza con un escenario clínico que sirve como marco para lograr los resultados de salud deseados e incluye una discusión de los recursos para que los profesionales sanitarios brinden atención centrada en el paciente en la práctica clínica. (Sigue leyendo...)

La medicación antidiabética al alta es causa de hipoglucemias

La medicación antidiabética al alta es causa de hipoglucemias

Cuando nuestros pacientes con diabetes (DM), sobre todo mayores, son dados de alta del hospital al haber padecido algún problema importante tenemos una sensación de inquietud. De inquietud pues nuestra experiencia nos dice que se les habrá cambiado el tratamiento, que en muchos casos se les habrá introducido tratamiento mediante insulina (INS), y que con gran probabilidad estarán sobretratados y en riesgo de presentar hipoglucemias. Esta es nuestra experiencia personal.
Y en muchos casos se nos presenta el problema de hacer una descripción de los fármacos prescritos en el hospital y de  la misma INS.

Un poco va de esto este comentario. Algo corriente pero que sorprendentemente no se ha estudiado. 

Hoy comentamos un estudio retrospectivo realizado sobre pacientes ancianos (mayores de 65 años) con DM sin tratamiento con INS  ingresados en el sistema de salud americano del Veterans Health Administration (VHA) con patología no cardíaca entre enero del 2011 y septiembre del 2016.

Se estudió la asociación entre la intensificación del tratamiento mediante medicación hipoglucemiante tras ser dados de alta hospitalaria y unos objetivos como eventos hipoglucémicos, hiperglucémicos, mortalidad, HbA1c al año y la persistencia en la mediación prescrita al alta un año tras ésta.
Se introdujeron los cambios de dosis en la  medicación ya utilizada y la medicación nuevamente prescrita.

En el análisis se utilizó un sistema de aparejamiento según características  (“Propensity scores -PS) con el que generar una cohorte de aquellos que recibieron y los que no recibieron intensificación de su tratamiento hipoglucemiante.
Los objetivos primarios fueron los episodios de hipoglucemia e hiperglucemia grave entre el 30 y 365 días tras el alta; y como objetivos secundarios cualquier causa de reingreso, mortalidad, cambios en los niveles de la HbA1c y la persistencia en la intensificación de la medicación tras un año del alta hospitalaria.
Tras el emparejamiento por PS se analizaron a 5.296 individuos con DM con una edad media de 73,7 (±7,7) años, la mayoría varones (98,4%) y blancos (78,1%), con igual proporción entre los que habían recibido una intensificación terapéutica y los que no al alta del hospital.

A los 30 días del alta los pacientes con intensificación de su tratamiento tuvieron un mayor riesgo de hipoglucemia grave, siendo su hazard ratio [HR] 2,17 (IC 95% 1,10-4,28), pero no del riesgo de hiperglucemia grave HR 1,00 (IC 95% 0,33-3,08) y tuvieron menor riesgo de fallecimiento HR 0,55 (IC 95% 0,33-0,92) (básicamente en aquellos con HbA1c descontrolados, señala el editorial anexa). 

Al año, sin embargo, no se encontraron diferencias en el riesgo de hipoglucemia grave, de hiperglucemia grave, muerte ni diferencias entre los niveles de HbA1c entre los que recibieron intensificación al alta frente a los que no; el HbA1c tras el alta de  7,72 frente a 7,7%, o una diferencia de  0,02% (IC 95% −0,12 a 0,16%).
Lo más interesante es que al año el 48% (591 de 1231) de la nueva medicación oral y el 38,5% (548 de 1423) de las nuevas INS prescritas al alta hospitalaria ya no se dispensaban.

Se concluye que al alta hospitalaria de pacientes mayores con DM un porcentaje no desdeñable de estos tienen cambios en su tratamiento que se asocian con el hecho de duplicar a corto plazo el riesgo de hipoglucemia grave, aunque no de hiperglucemia grave o de la mejora de su HbA1c.

Esto sugiere que el tratamiento al alta hospitalaria no modifica el control de la DM a largo plazo y que con ello la hospitalización no mejora o no interviene como una oportunidad para modificar la inercia terapéutica que se traduzca en un mejor control glucémico ulterior.

A su vez nos indica que los cambios terapéuticos en dicho nivel no eran  necesarios al momento del alta y que se hicieron teniendo en cuenta una hiperglucemia hospitalaria debida al estrés producido por la enfermedad que condujo al ingreso.

Como limitación más importante del estudo y que comentan en la editorial se recetaron pocos inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2)  y de agonistas del receptor del glucagon-like peptide-1 (aGLP1) pero si sulfonilureas (SU) habida cuenta que los pacientes incluidos se hicieron mayormente entre los años 2011-16

Rozalina G McCoy, Patrick J O'Connor. Overcoming Therapeutic Inertia in Type 2 Diabetes Care-Timing, Context, and Appropriateness of Treatment Intensification. JAMA Netw Open . 2021 Oct 1;4(10):e2130926. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.30926.

Timothy S Anderson, Alexandra K Lee, Bocheng Jing, Sei Lee, Shoshana J Herzig, W et al. Intensification of Diabetes Medications at Hospital Discharge and Clinical Outcomes in Older Adults in the Veterans Administration Health System. JAMA Netw Open . 2021 Oct 1;4(10):e2128998. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.28998.

El “efecto legado”, una revisión

El “efecto legado”, una revisión

El “efecto legado” o efecto herencia, más apropiado en español, es aquel fenómeno por el cual un control estricto glucémico además de prevenir las complicaciones micro y macrovasculares durante el tiempo que se hace el tratamiento intensivo, se prolonga más allá cuando este ya no se aplica; serían unos beneficios a largo plazo, unos réditos que nos depara unos objetivos y un tratamiento ad hoc en el momento que este ya no se aplica.

El documento que comentamos escrito por dos conocidos investigadores Rachel Folz y Neda Laiteerapong resume todas las evidencias al respecto, fueran ensayos clínicos aleatorizados (ECA), estudios caso-control o cohortes en la vida real (estudios observacionales); intentando, sin conseguirlo, elucubrar cuales son las causas fisiopatológicas responsables de este fenómeno.

Este fenómeno surgió al investigar, al hacer un seguimiento, de aquellos pacientes de estudios sobre el control metabólico una vez que éstos habían finalizado, y a partir del momento en el que  su HbA1c era idéntica en aquellos que recibieron la intervención en los que se encontraban entre los controles, o sin intervención.

Los datos iniciales provienen de los principales ECA tanto en pacientes recién diagnosticados de  diabetes tipo 1 (DM1) como diabetes tipo 2 (DM2). El primero fue el  Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) iniciado en el 1983 hasta el 1989 y seguido a su vez por el Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) study; de los que hemos hablado en diversos post.

Se trato de un ECA en el que se aleatorizaron a 1.441 pacientes a recibir un tratamiento insulínico (INS) intensivo según objetivo de HbA1c o un control INS habitual. En este se demostró como el control intensivo reducía las tasas de complicacioines microvaculares pero no, o no significativas, las macrovasculares. Unas diferencias que se mantuvieron una vez finalizado el ECA y al año de converger los objetivos metabólicos de las dos ramas estudiadas. Las complicaciones macrovasculares sin embargo tuvieron una reducción del riesgo relativo (RRR) del 42% (IC 95% 9-63,  p = 0,02)] en la enfermedad cardiovascular (ECV), que persistieron 17 años y algo menos hasta los 30 años RRR 30% (IC 95% 7- 48). 

El otro estudio importante, pero en pacientes recién diagnosticados de DM2 es el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), un ECA realizado sobre  4.209 pacientes (edad media 53 años) aleatorizados a un tratamiento intensivo frente a uno convencional que alcanzó al finalizar el mismo  una RRR  del 25% (IC 95% 7-49, p 0,0099) en las complicaciones microvasculares y un RRR del 16% en las macrovasculares sin alcanzar la significación estadística (p 0,052). Al año los HbA1c en ambos brazos eran similares sin embargo, la RRR del 24% (p  0,001) a los 10 años tras su finalización se mantuvo a nivel microvascular, un RRR del 15% en el infarto de miocardio (IAM) (p  0,01) y un RRR del 13% en la mortalidad por cualquier causa (MCC) (p  0,007).

Otro clásico de intervención multifactorial como es el clásico Steno-2 (Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes) con 160 individuos con albuminuria (edad media de 55 años) seguidos durante 13,3 años; tras la finalización se mantuvo un menor riesgo cardiovascular (RCV) hazard ratio (HR) 0,41 (IC 95% 0,25-0,67; p = 0,02) y menor mortalidad cardiovascular (MCV)  HR 0,43 (IC 95% 0,19-0,94; p = 0,04) y MCC HR 0,54 (IC 95% 0,32-0,89; p = 0,02).

El tema cambia cuando este fenómeno se aplica a pacientes con una DM ya consolidada, con FRCV y/o comorbilidad previa; si bien es cierto que los resultados son variados; así, el Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) en 11.140 participantes (edad media de 66 y una DM2 de 8 años de media) contrastando un control intensivo (HbA1c de 6,5%) frente a uno convencional fue capaz de reducir las  complicaciones microvasculares o un HR 0,86 (IC 95% 0,77-0,97; p  0,01), básicamente debido a las tasas de nefropatía HR 0,79 (IC 95% 0,66-0,97; p  0,006). En este sentido, se mantuvieron las tasas de enfermedad renal terminal (ERCT) tras finalizar aún siendo la HbA1c  pareja entre las ramas, siendo el HR 0,54 (IC 95% 0,34-0,85; p 0,007).

El Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), sin embargo, con  10.251 individuos (edad media de 62,2 años con una duración media de la DM2 de 10 años) y un brazo de control intensivo con un objetivo de HbA1c de  6 % tuvo que ser interrumpido precozmente (3,5 años) al aumentar las tasas de fallecimientos en el grupo de intervención, no existiendo diferencias en los objetivos CV HR 0,95 (IC 95% 0,87-1,04; p  0,27).  Si que es cierto, ya lo comentamos en otros post, que en un análisis por subgrupos posterior a la finalización (ACCORD Follow-on [ACCORDION] eye study), se demostró una reducción en un 45% en la progresión de la retinopatía diabética (RTDM) odds ratio ajustado (OR) 0,42 (IC 95% 0,28-0,63; p inferior a  0,0001), demostrando un cierto efecto legado microvascular.

El estudio Veterans Affair Diabetes Trial (VADT), por su parte, que ya comentamos,  en 1.791 individuos aleatorizados con DM evolucionada y también en dos ramas demostró una reducción significativa de los EvCV  en un HR 0,83 (IC 95% 0,70-0,99; p = 0,04) en la rama de control intensivo tras 10 años de seguimiento; pero a los 15 años no se encontraron diferencias en las complicaciones macrovasculares HR 0,91 (IC 95% 0,78-1,06; p = 0,23).

Con esto muestran como el efecto legado tras el seguimiento de ECA tras su finalización estaría relacionado con la duración de la DM y a su vez  más con las complicaciones microvasculares que con las macrovasculares.
En cuanto a los estudios en la vida real no hay muchos pero se destaca uno liderado por una de las autoras de esta revisión, un estudio de cohorte retrospectivo de Laiteerapong  et al (2017) encontraron que los pacientes con una DM recién diagnosticada y una trayectoria inicial de HbA1c inestable de 10 años tenían un mayor riesgo de futuros eventos microvasculares, incluso después de ajustar la HbA1c exposición. 

Se trató del seguimiento de una  cohorte (1997 al 2003) de aseguradora americana Kaiser Permanente Northern California (KPNC) de pacientes con DM durante al menos 2 años antes del diagnóstico y al menos 10 años de supervivencia después del diagnóstico, con el objeto de evaluar los efectos de varios períodos de exposición temprana a la HbA1c sobre los resultados. Todos los pacientes recibieron una atención estándar.  Se incluyeron a  34.737 pacientes en el estudio con un seguimiento medio fue de 13 años (desviación estandard -DE- 1,9 años). La edad  media al diagnóstico fue de 56,8 años (DE 11 años). Según éste  entre  pacientes con 10 años de evolución se demostró que la duración y la intensidad del control glucémico  temprano estuvieron estrechamente asociados con los resultados obtenidos. Los niveles de HbA1c ≥ 6,5% en el primer año después del diagnóstico se asociaron con un mayor riesgo de eventos microvasculares y macrovasculares, y los niveles de HbA1c ≥ 7% se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad.  Estudios parecidos en otros ámbitos (Japón, 1.547 individuos, 56 años y DM de 5,9 años de media, seguidos durante 22 años) llegaron a resultados parecidos (Takao T et al, 2019).

En fin, una revisión interesante sobre un tema que no deja lugar a dudas, y con la que tener una idea global de esta cuestión. De recomendable lectura.

Rachel Folz, Neda Laiteerapong. The legacy effect in diabetes: are there long-term benefits? Diabetologia 2021; 64, 2131–2137 

Tendencias prescriptoras antidiabéticas en países anglosajones con Sistemas Nacionales de Salud

Tendencias prescriptoras antidiabéticas en países anglosajones con Sistemas Nacionales de Salud

En un post anterior comentamos un estudio retrospectivo transversal sobre 373.185 pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) analizados a partir de  una gran base de datos médicas, la SIDIAP (Sistema de información para el desarrollo de la investigación en Atención Primaria) en España (Cataluña). Según ésta la metformina (MET) fue el fármaco antidiabético más prescrito (66,3%), tras éste la insulina (INS) (21,3%), las sulfonilureas (SU) (19%), y los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 humana  (IDPP4) 17%. Sorprendió de éste análisis como los dos más nuevos grupo de fármacos los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) y los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1), los  únicos asociados con la reducción de los eventos cardiovasculares (EvCV) y renales y de la mortalidad por éstas causas, además de estar recomendados por las principales Guías de Práctica Clínica (GPC), no se prescribieran (2,6% y 1,4%, respectivamente) aun existiendo criterios clínicos y analíticos para hacerlo.
Algo que sorprende pues existes datos que muestra como éstos van aumentado en su prescripción desde hace años en diversos países, sea Reino Unido (UK), EEUU…En este sentido hemos creído interesante traer aquí un estudio comparativo de Sistemas Sanitarios semejantes que no induzcan un sesgo económico al paciente a la hora de adquirir dichos fármacos, tal es el caso de Australia, Canadá, Inglaterra, y Escocia para estudiar este problema.

Se utilizó un diseño observacional transversal y retrospectivo utilizando un listado de requisitos para este tipo de estudios observacionales (STROBE checklist), sobre datos de Australia, Canadá, Inglaterra, y Escocia entre los años 2012 y el 2017, de manera paralela en cada país.
Las dos bases de datos del UK se analizaron separadamente dadas las diferencias en los Sistemas de Salud entre ellas (algo que sorprende a este bloguero). Se utilizó tanto en UK como en el Canadá bases de datos clínicas a partir de registros de Atención Primaria (AP) y en la Canadiense datos sobre la dispensación farmacéutica.

Se introdujeron en este análisis 238.619 pacientes en el 2017, de los cuales 106.000 eran de Australia, 28.063 de Canadá, 88.953 de Inglaterra y 15.603 de Escocia. Se valoraron los cambios entre el 2012 y el 2017 en las MET, SU, iDPP4, iSGLT2 y los aGLP1.

En este sentido en los 6 años las SU, como no podía ser de otra manera, se redujeron en 3 de las 4 naciones estudiadas entre un 9-10%; salvo Escocia que se mantuvo, incluso aumentó (1,4%). La MET solo aumentó en Australia (3,4%) reduciéndose en el resto (Canadá,  -4,7%).
Los iDPP4 aumentaron de forma parecida en todos los países (10,2 en Escocia a 12,6 en Australia).
El gran cambio se produjo en la utilización de los iSGLT2 llegando a cambios entre el 2012 (prácticamente no se utilizaban) al 2017 entre el 10,1 al 15,3%, sin embargo, su prescripción se hizo mayormente en paciente jóvenes (40-60 años).

Los aGLP1, por su parte, lo hicieron escasamente, entre 1,3 en Inglaterra y Escocia al 2,9% en Australia.
Los iDPP4 se han incrementado en la prescripción desde el 19,1% al 27,6%.

Mirando  las gráficas las dos familias que han aumentado de una manera más intensa han sido los iDPP4 y los iSGLT2.
Las INS se han mantenido con diferencias entre los países, 21,1% de Australia al 7% de Escocia (¿? tal vez existiera un sesgo de prescripción al ser de especialistas).
La mitad de los pacientes solo tenían prescrito una sola medicación antidiabética, y de éstos entre el 88,9 y el 96,2% era la MET. La doble medicación se redujo en un 3,8% en Australia pero aumentó un 9,5% en el Canadá. Incrementándose la combinación de MET-iDPP4 del 7,4% al 19,1% en el 2017, y de MET-iSGLT2 del 3 al 8,7%.

Se confirma como las SU están siendo desplazadas por fármacos más nuevos como los iSGLT2 o los iDPP4, que la MET ha tocado techo (incluso se reduce en algún sitio), que las INS se mantienen y que los aGLP1 escasamente se han introducido en la prescripción del médico de AP.

En comparación con los datos que nos han proporcionado los compañeros de Cataluña, al parecer la inercia prescriptora en España (evaluación más reciente) es más intensa.

Michelle Greiver, Alys Havard, Juliana Kf Bowles, Sumeet Kalia, Tao Chen, Babak Aliarzadeh, et al Trends in diabetes medication use in Australia, Canada, England, and Scotland: a repeated cross-sectional analysis in primary care. Br J Gen Pract . 2021 Feb 25;71(704):e209-e218. doi: 10.3399/bjgp20X714089. Print 2021.

Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, Vlacho B, Gómez-García A, Mauricio D. Evaluation of clinical and antidiabetic treatment characteristics of different sub-groups of patients with type 2 diabetes: Data from a Mediterranean population database. Prim Care Diabetes. 2021 Feb 15:S1751-9918(21)00017-6. doi: 10.1016/j.pcd.2021.02.003. Epub ahead of print.PMID: 33602606.

Montvida O, Shaw J, Atherton JJ, et al. Long-term trends in antidiabetes drug usage in the US: real-world evidence in patients newly diagnosed with type 2  diabetes. Diabetes Care 2018; 41(1): 69–78.

Wilkinson S, Douglas I, Stirnadel-Farrant H, et al. Changing use of antidiabetic  drugs in the UK: trends in prescribing 2000–2017. BMJ Open 2018; 8(7): e022768.

Control glucémico en pacientes que inician la segunda línea de tratamiento. Estudio DISCOVER

Control glucémico en pacientes que inician la segunda línea de tratamiento. Estudio DISCOVER

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Estamos acostumbrados a escuchar datos como que la inercia terapéutica es uno de los condicionantes del mal control glucémico en la mitad de nuestros pacientes con diabetes tipo 2 (DM2); o que los médicos toleramos periodos de hasta 3 años con mal control para modificar un tratamiento. Estamos acostumbrados a poder solicitar una analítica a un paciente con DM2 y en ella marcar la HbA1c, el filtrado renal o la albuminuria. Estamos acostumbrados a conocer los datos de primera mano de países del primer mundo como Estados Unidos, Canadá, Reino Unido o España. Estamos acostumbrados a pautar fármacos sin recaer especialmente en las posibilidades del paciente para costearlo. Estamos acostumbrados… Estamos acostumbrados…

Pero la realidad en el resto de países es diferente.  Los datos del "mundo real" sobre el tratamiento de la DM2 son escasos en muchos países con bajos y medios ingresos, los mismos en los que el aumento de la prevalencia es preocupante en los últimos años.

El estudio que hoy trabajamos es un análisis del estudio DISCOVERing Treatment Reality of Type 2 Diabetes in Real World Settings (DISCOVER) sobre el control glucémico al comenzar una segunda línea de tratamiento en pacientes con DM2 distribuidos por 38 países de 5 continentes distintos. Para ellos, los autores han realizado un estudio prospectivo y observacional con más de 3 años de duración, sobre 15.992 pacientes, en el que describen el manejo, el control glucémico y las tendencias terapéuticas en el momento de iniciar la segunda línea de tratamiento (definida como la adición de un antidiabético o un cambio sobre su terapia inicial). Excluyeron a los pacientes con menos de 18 años, a las embarazadas, a pacientes en diálisis y a pacientes que en la primera línea tuvieran pautado un fármaco inyectable, un medicamento tradicional a base de plantas (MTP) o "remedios naturales".

 El paciente tipo fue un varón blanco de 57 años, con estudios al menos hasta los 13 años, con una HbA1c de 8,3%, con 5,7 años de evolución de la DM2 y con un índice de masa corporal (IMC) que roza la obesidad. Destaca, además, que un 25% de ellos no recibieron ningún tipo de educación diabetológica en el último año. De los casi dieciséis mil pacientes incluidos, sólo 11.891 contaban con una HbA1c en sus análisis realizados. 

Al  momento de comenzar la segunda línea, el fármaco más empleado era la metformina (MET) en monoterapia (58,5%), seguido de MET +sulfonilureas (SU) (12,8%). Cabe destacar que un 6,8% de los paciente estaba en tratamiento con una SU en monoterapia, y que el grupo conformado por inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y de los análogos o agonistas del péptido glucagon-like (aGLP-1) supusieron menos del 4% de los fármacos empleados. La terapia de segunda línea más comúnmente empleada fue la adición de un inhibidor de la dipeptidilpeptidasa 4 (iDPP4) a la MET previa (27,3%) seguido de la adición de SU a la MET que ya tomaban (18,7%). La principal razón para el cambio o la intensificación en el tratamiento fue la eficacia terapéutica, el coste y la tolerabilidad; tanto si contaban con el dato de HbA1c o de glucemia basal (GB) como si no. 

Los datos arrojados respecto al control glucémico reflejan una variabilidad sustancial  entre países, tal y como cabría esperar. Regiones como el Sudeste asiático o el Este del Mediterráneo presentaban un control glucémico peor (con Hb1c de 8,6 y 8,7% respectivamente) que otras regiones del Pacífico Occidental (7,9%). La prevalencia de pacientes con HbA1c superiores a 9% fue mayor en países con una tasa de ingresos media-baja que en países con altos ingresos. Y es que vivir en un país con bajos ingresos se asoció a peores cifras de HbA1c al inicio de la segunda línea terapéutica.

En líneas generales y casi coincidentes en todas las regiones, existen ciertos factores que empeoran el control glucémico (HbA1c mayor de 8%) al momento de inclusión en el estudio. Entre ellas encontramos, la juventud, una larga evolución de la DM2, el sexo masculino, escasos niveles de estudio (frente a estudiar más allá de los 13 años), y estar en tratamiento con SU en monoterapia, con MET + SU, o con MET + iDPP4. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre haber recibido educación diabetológica en el último año y no haberla recibido.

Un hallazgo interesante en el presente estudio fue que cerca del 20% de los pacientes de la cohorte del estudio tenían una HbA1c menor que 7%. Para los autores este dato fue inesperado, dado que se trata de una población de pacientes que están iniciando terapia hipoglucemiante de segunda línea. El hallazgo de que la mayoría de estos pacientes citaron la eficacia como la razón para cambiar de tratamiento también fue sorprendente para los autores. Aun así, es destacable que esta proporción de pacientes fue menor que en la población general de pacientes con mediciones de HbA1c disponibles.

Otro dato interesante a destacar por los autores es la carencia de HbA1c en muchos de los pacientes incluidos en el estudio. Lo que sugiere que las GB pueden usarse como una alternativa real a la HbA1c para controlar la DM2, y apoyar así las decisiones de cambio de tratamiento en algunos países con dificultades para el acceso analítico. 

En conclusión el estudio DISCOVER nos viene a confirmar que la inercia terapéutica es un fenómeno global, particularmente en países con bajos y medios ingresos. Además, a nivel mundial existe un gran número de pacientes con controles glucémicos muy mejorables al inicio de la segunda línea de tratamiento, lo que sugiere que no se intensifica de acuerdo con lo recomendado por las Guías de Práctica Clínica (GPC). Sorprende que, pese a las recomendaciones, la HbA1c no se emplea de forma rutinaria en algunos países, en parte debido al coste de las mediciones. Todos estos hallazgos revelan la necesidad de un mejor seguimiento del control glucémico en pacientes con DM2 de todo el mundo.

Sin duda, un interesante estudio con una cohorte de pacientes muy heterogénea. Tal y como decíamos al inicio del post, "fuera de lo que estamos acostumbrados".

Khunti K, Chen H, Cid-Ruzafa J, Fenici P, Gomes MB, Hammar N, Ji L, Kosiborod M, Pocock S; DISCOVER investigators. Glycaemic control in patients with type 2 diabetes initiating second-line therapy: Results from the global DISCOVER study programme. Diabetes Obes Metab. 2020 Jan;22(1):66-78. DOI: 10.1111/dom.13866. 

Blonde L, Aschner P, Bailey C, Ji L, Leiter LA, Matthaei S; Global Partnership for Effective Diabetes Management. Gaps and barriers in the control of blood glucose in people with type 2 diabetes. Diab Vasc Dis Res. 2017 May;14(3):172-183. DOI: 10.1177/1479164116679775

La inercia terapéutica y la triple combinación de fármacos antihipertensivos

La inercia terapéutica y la triple combinación de antihipertensivos

Hoy comentamos un trabajo, un post-hoc del estudio Triple Pill vs Usual Care Management
for Patients With Mild-to-Moderate Hypertension (TRIUMPH)  sobre fármacos antihipertensivos, las presentaciones con varias dosis de fármacos y la inercia terapéutica (IT) o inercia clínica  (ICL) y la falta de adherencia (FAH) al tratamiento. La IT sería el falta de inicio o de intensificación del 
del tratamiento cuando no se alcanzan los objetivos fijados según los estándares por las Guías de Práctica Clínica (GPC). Distinto de la ICL inversa, que es cuando no se ponen los medios para reducir el tratamiento en los casos que  no son necesarios.
Las causas de la ICL, como hemos visto, son variadas y no dependen enteramente de los profesionales, pudiéndose darse por causas del paciente o de la misma organización sanitaria. En este sentido, existen las causas económicas como la dificultad de disponer de los fármacos por su coste, las del sistema sanitario con dificultad de acceso a los servicios sanitarios en áreas deprimidas,  la misma  FAH…como motivos que impiden alcanzar los objetivos tensionales.
En el tema del tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) y sobretodo en pacientes de alto riesgo cardiovascular (RCV), como son los pacientes con diabetes (DM) la utilización de tres fármacos antihipertensivos para llegar a alcanzar los objetivos tensionales es bastante corriente.
La presentaciones en dosis fijas de fármacos (CDF) son frecuentes tanto en antidiabéticos como en antihipertensivos, sin embargo, que contengan 3 fármacos es más infrecuente. La utilización de estas presentaciones se ha demostrado mejorar la adherencia terapéutica y con ello reducir la ICL.
Estudios con doble terapia como el  Simplified Treatment Intervention to Control Hypertension (STITCH) han demostrado que a los 6 meses aumenta la proporción de pacientes que alcanzan los objetivos en un tiempo determinado pero muestran datos sobre la ICL entre ambos grupos.
El PRESCAP realizado por médicos españoles sobre 12 961 pacientes mostró como la percepción de los médicos sobre un buen control en pacientes con HTA descontrolada utilizando multiples fármacos eran dos variables fuertemente asociadas con la ICL.
El objetivo de este post-hoc es investigar la asociación de una triple terapia antihipertensiva con CDF y la ICL al tiempo que la descripción de los patrones tensionales entre aquellos con CDF y los que utilizan un tratamiento convencional en individuos con HTA en rango leve-moderado.
El TRIUMPH fue un estudio realizado en 700 pacientes con HTA en estadio leve-moderado, presión arterial sistólica (PAS) mayor de 140 mmHg y/ diastólica (PAD) superior a 90 mmHg; o  una PAS superior a 130 mmHg o una PAD superior a 80 mmHg en pacientes con DM o con enfermedad renal crónica (ERC), aleatorizados 319 a una dosis de CDF de tres fármacos con la mitad de la dosis estándar (terlmisartan 20 mg, amlodipino 2,5 mg y clortalidona 12,5 mg) o un tratamiento  habitual y los otros 351 a un tratamiento antihipertensivo habitual. La PA fue registrada 
a la sexta, doceava semana y a los 6 meses, cuando finalizó el estudio. En el grupo de la CDF se dispuso de una combinación a dosis plenas (telmisartan 40mg, amlodipino 5 mg,  clortalidona 25 mg) en el caso de utilizarlo para ajustar la dosis. 
Los objetivos tensionales fueron alcanzar PAS inferiores a 140 mmHg y PAD inferior a 90 mmHg en personas sin morbilidad y menores a 130 mmHg y 80 mmHg en aquellos con DM o con ERC.
Los fármacos fueron administrados sin coste alguno para el paciente, habida cuenta que se realizó en 11 hospitales urbanos de Sri Lanka entre febrero del 2016 y mayo del 2017 (análisis a final del 2019).
La ICL se definió como la falta de intensificación del tratamiento a pesar de no alcanzar los objetivos tensionales. La intensificación se hizo añadiendo o cambiando algún otro fármaco antihipertensivo o incrementando la dosis de los prescritos.
De los 700 incluidos el 57,6% eran mujeres y la edad media fue de 56 (±11) años: Entre los pacientes que no alcanzaron los objetivos de PA la ICL fue más común tanto en la semana 6º (92 de
106 -86,8%- frente a 124 de 194 -63,9%-; p inferior a 0,001) como en la semana 12º (81 de 90 -90%-  frente a  116 de 179 -64,8%-; p inferior a 0,001)  en el grupo de una dosis de CDF de tres fármacos en comparación con el grupo de tratamiento convencional. Sin embargo, al final del estudio, a los seis meses 221 de los 318 del grupo de grupo de una dosis de CDF (69,5%) frente a 182 de 329 del grupo convencional (55,3%) alcanzaron los objetivos de PA.
En cuanto a la intensificación terapéutica aquellos del grupo de una dosis de CDF de tres fármacos tuvo un incremento en la potencia terapéutica mayor que el convencional, al inicio, incremento de la desviación estándar (DE) de 15 (6) mmHg frente a 10 (5) mmHg (p inferior a 0,001),  desapareciendo estas diferencias a la semana 6ª y 12ª. 
En este seguimiento se destacaron 23 frente a 54 tratamientos únicos por 100 pacientes tratados en una dosis de CDF de tres fármacos frente al grupo convencional (p inferior a 0,001).
Según este estudio una dosis de CDF de tres fármacos antihipertensivos estuvo asociado a mayor ICL que el tratamiento convencional probablemente, apuntan, a que la PAS de dicho grupo era inferior al inicio –predictor de posterior intensificación- y de que existe una cierta reticencia por parte de los médicos a aumentar la dosis de los tres fármacos al unísono; sin embargo, por el contrario, mejoró las pautas de prescripción y las tasas de control de la  PA  a los 6 meses frente al tratamiento convencional.
La población utilizada (bajo nivel socioeconómico), solo cuatro visitas de  control  y que el tratamiento no tuviera ningún coste influyó de alguna manera en los resultados.  La falta de estandarización de las medidas de PA con  la MAPA (Monitorización ambulatoria de la PA) o la AMPA (Automedida domiciliaria de la PA)  también le restan valor.

Nelson Wang , Abdul Salam , Ruth Webster , Asita de Silva , Rama Guggilla , Sandrine Stepien , et al, TRIUMPH Study Group Association of Low-Dose Triple Combination Therapy With Therapeutic Inertia and Prescribing Patterns in Patients With Hypertension: A Secondary Analysis of the TRIUMPH Trial. JAMA Cardiol. 2020 Jul 22. doi: 10.1001/jamacardio.2020.2739. Online ahead of print.

Khunti S, Khunti K, Seidu S. Therapeutic inertia in type 2 diabetes: prevalence, causes, consequences and methods to overcome inertia. Ther Adv Endocrinol Metab. 2019 May 3;10:2042018819844694. doi: 10.1177/2042018819844694. eCollection 2019.

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La intensificación terapéutica se retrasa en el paciente con diabetes y obesidad

La intensificación terapéutica se retrasa en el paciente con diabetes y obesidad

Los objetivos personalizados del control metabólico aportan beneficios a corto y largo plazo. En un caso evitando complicaciones agudas y en el otro complicaciones micro y macro vasculares. Sin embargo, como vimos hace algunos post con el trabajo de McCoy RG existe una cierta inversión de los objetivos en la vida real,  de modo que la  proporción de pacientes que alcanzan las HbA1c más bajas fue mayor entre los de más edad y aquellos con más comorbilidad. Concluyendo en el mismo que deberíamos revisar los objetivos terapéuticos y en evaluar nuestra inercia terapéutica, o también llamada inercia clínica (ICL), en nuestros pacientes más vulnerables. La diferencia de ambos conceptos sería de matices, siendo la primera  el fallo en el inicio o en la intensificación del tratamiento cuando no se alcanzan los objetivos fijados según los estándares por las Guías de Práctica Clínica (GPC) y la segunda (ICL) cuando el profesional reconoce el problema (no se alcanzan los objetivos) pero no se ponen las iniciativas para iniciar o intensificar el tratamiento.
 La  falta de cumplimiento terapéutico, o también llamado falta de adherencia (FAH), sería cuando existe  un fallo en el  paciente en el inicio o continuación del tratamiento recomendado. ICL inversa, sería por el contrario, la incapacidad de reducir o cambiar el tratamiento cuando ya no sería necesario.
El estudio de Mata-Cases et al,  mostraron como la intensificación terapéutica era desconocida en uno de cada cinco pacientes en nuestro ámbito, lo que da cuenta del problema.
Las causas de la ICL son diversas, y no son enteramente responsabilidad de los sanitarios. Así, si éstos estarían implicados en el 50% de estas situaciones, el otro 50% serían responsabilidad del paciente y del sistema sanitario.
Vimos con el trabajo de Giugliano D et al como la  ICL y la FAH serían las barreras más importantes y significativas en la consecución de los objetivos glucémicos en la diabetes mellitus (DM).  En España según diversos estudios entre el 32,2-52,5% de los pacientes con mal control glucémico no reciben una intensificación terapéutica. Un retraso que se manifiesta mayormente en HbA1c entre 7-8% y con más de dos fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) orales.
Sin embargo, son pocos los estudios que evalúen la ICL y la intensificación terapéutica en pacientes obesos con mal control glucémico. 
El objetivo de este estudio que comentamos, realizado por autores españoles, es evaluar la ICL en paciente con DM2 con mal control glucémico (HbA1c ≥8%) con índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m², que recibían un tratamiento con ≥ 2 ADNI. Se evaluó el tiempo hasta la intensificación terapéutica y la frecuencia de la intensificación, y el tiempo por debajo de los objetivos terapéuticos 
Se trata de un estudio multicéntrico, observacional, longitudinal y retrospectivo en bases de datos médicas incluidos en diversas bases de datos de proveedores de salud españoles y complementado con los datos provenientes de siete Comunidades autónomas (CCAA) de España unificados en una base de datos disociada denominada BIG-PAC database (Real Life Data; http://www.encepp.eu/encepp/search.htm).
El período de inclusión de los pacientes mayores de 30 años con un mínimo de seguimiento de 4 años, IMC ≥ 30 kg/m2, y un tratamiento con ≥ 2  ADNI orales,    y  a partir de una HbA1c ≥ 8%, entre enero del 2013 a 31 de diciembre del mismo año, hasta final del 2017.
El objetivo fue evaluar la ICl en pacientes con DM2 y obesidad con pobre control glucémico en la práctica habitual.
La ICL fue evaluada según el tiempo invertido hasta la primera intensificación del tratamiento mientras los niveles de HbA1c fueran ≥ 8%, y el porcentaje de aquellos que no intensificaron a los 6 meses, un año, dos y tres años de seguimiento. De ahí que el mínimo de tiempo de seguimiento fuera de 4 años.
Se estudiaron a 13.824 pacientes con DM2 y ≥ de dos ADNI orales, de éstos 2.709 (19.6%) tenía una HbA1c ≥ 8% y un IMC ≥ 30 kg/m2.
De estos 2.709 pacientes la edad media fue de 65,5 (desviación estándar –DE- 12) años, el 54,9% eran varones, y su nivel de HbA1c de 9,2% (DE 1,3%) y su IMC medio de 32,1 (DE 0,9) kg/m2, un tiempo medio de evolución desde el diagnóstico de 8,2 (DE 3) años. 
Según este seguimiento la HbA1c permaneció superior a 8% una  mediana de 440 (IC 95% 421-459) días. El tiempo medio para la primera intensificación fue de 456 (IC 95% 429-483) días.
No se apreció intensificación terapéutica en el 77,8% a los 6 meses, un 59,5% al año, 41,5% a los dos años y un 28,1% a los tres años de seguimiento. Así de una mediana del 9,2% de la HbA1c al inicio se pasó a superior del 8% año.
Concluyen que en pacientes con DM2, obesos y con ≥ de dos ADNI orales el tiempo hasta la intensificación terapéutica es superior al recomendado por las principales GPC. Del mismo modo, la falta de intensificación se presenta en un gran porcentaje de pacientes, alrededor del 60% no recibieron intensificación al año de seguimiento manteniendo una HbA1c superior al 8%. Una situación que se mantiene hasta en un 22% al final del estudio (más de 4 años); y que muestras unos resultados superiores a otros estudios, pero inferiores al clásico de Khunti et at cuyo tiempo medio fue superior a los 7 años (HbA1c superiores al 8%).
La media de tiempo de iniciación con terapia inyectable, fuera INS o aGLP-1, fue de 2,3 años. En este sentido, sorprende como solo el 46,6% de los pacientes con HbA1c superiores a 10% recibieron terapia inyectable, algo recomendado por las principales GPC.
Este estudio fue financiado por Lilly SA

Romera I, Díaz S, Sicras-Mainar A, López-Simarro F, Dilla T, Artime E, Reviriego J. Clinical Inertia in Poorly Controlled Type 2 Diabetes Mellitus Patients with Obesity: An Observational Retrospective Study. Diabetes Ther. 2020 Feb;11(2):437-451. doi: 10.1007/s13300-019-00745-5. Epub 2019 Dec 28.

McCoy RG, Lipska KJ, Van Houten HK, Shah ND. Paradox of glycemic management: multimorbidity, glycemic control, and high-risk medication use among adults with diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020 Feb;8(1). pii: e001007. doi: 10.1136/bmjdrc-2019-001007.

Khunti S, Khunti K, Seidu S. Therapeutic inertia in type 2 diabetes: prevalence, causes, consequences and methods to overcome inertia. Ther Adv Endocrinol Metab. 2019 May 3;10:2042018819844694. doi: 10.1177/2042018819844694. eCollection 2019.

Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, et al. Therapeutic inertia in patients treated with two
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Giugliano D, Maiorino MI, Bellastella G, Esposito K. Clinical inertia, reverse clinical inertia, and medication non-adherence in type 2 diabetes. J Endocrinol Invest. 2018 Oct 6. doi: 10.1007/s40618-018-0951-8. [Epub ahead of print]

López-Simarro F, Brotons C, Moral I, Cols-Sagarra C, Selva A, Aguado-Jodar A, Miravet-Jiménez S. Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria
Med Clin (Barc). 2011 Oct 28. [Epub ahead of print]

Paradojas en el control metabólico

Paradojas en el control metabólico

En Atención Primaria (AP) habitualmente hablamos de la ley de “cuidados inversos” al hecho de que se dedican más esfuerzo en quien menos lo necesita, sin embargo quien más lo precisa recibe paradójicamente menos. De algo de esto hablamos hoy en este artículo publicado hace escasos días en el BMJ Open Diabetes Res Care.
Existe un consenso general de que los objetivos glucémicos deben ser personalizados según las características del individuo que padece la diabetes tipo 2 (DM2). Dentro de éstas, al margen de la esperanza de vida y el tiempo desarrollo de la enfermedad se encuentra la comorbilidad, de tal modo que pacientes con alta comorbilidad (múltiples o avanzadas) precisan un tratamiento menos intensivo, focalizando los objetivos en evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia sintomática más que en alcanzar un grado optimo de HbA1c. Por el contrario aquellos con gran esperanza de vida y escasa morbilidad los objetivos HbA1c deben ser más ajustados con el fin de reducir el desarrollo de complicaciones crónicas a largo plazo. Sin embargo, la realidad nos indica que muchas veces este criterio no se cumple y que pacientes de escasa esperanza de vida y alta comorbilidad tiene objetivos más estrictos de lo recomendado y por ello están sobretratados asumiendo con ello riesgos de efectos secundarios e hipoglucemia.
La realidad es que tanto la American Diabetes Association (ADA), la American Geriatrics Society (AGS), y el  US Department of Veterans Affairs/Department of Defense (VA/DoD), en Estados Unidos (EEUU) o la misma  National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en el Reino Unido (UK) advierten sobre 16 comorbilidades en pacientes con DM2 en los que se aconseja relajar los objetivos glucémicos pues afecta al riesgo de hipoglucemias, la esperanza de vida, el empeoramiento funcional del anciano y la fragilidad, por tanto advierten  sobre la necesidad de utilizar con cuidado en estos pacientes tanto la Insulina (INS), como los secretagogos como las sulfonilureas (SU).
Sin embargo, muchas de las comorbilidades que tienen los pacientes con DM2 están relacionadas con el control de su enfermedad hasta el momento, sea la retinopatía, la neuropatía, la insuficiencia cardíaca (IC), el infarto agudo de miocardio (IAM), el accidente vásculo-cerebral (AVC), la enfermedad renal crónica (ERC) y la  hipertensión arterial (HTA), con lo que complica el hecho de fijar un objetivo glucémico. Otros, sin embargo, se encuentra al margen de la DM2, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la enfermedad hepática, la incontinencia urinaria, la artrosis, la depresión, la alteración cognitiva, el riesgo de caídas,.., pero todas ellas sensibles al riesgo de hipoglucemias.  Enfermedades evolucionadas del tipo cáncer, enfermedad renal terminal o demencia obligan también a un control mucho más laxo de los objetivos glucémicos.
El objetivo de este estudio es evaluar si los tratamientos prescritos en pacientes con DM2 consiguen niveles de HbA1c bajos con su edad y  nivel de comorbilidad que puedan afectar a la salud del paciente.
Para ello se identificaron y analizaron los datos de pacientes de la base de datos electrónica 
Optum Labs Data Warehouse (OLDW) entre enero del 2014 y 31 de diciembre del 2014, de Medicare (EEUU).  Se evaluó retrospectivamente los niveles de HbA1c de los pacientes y las tasas de consumo de INS y SU según la edad y morbilidad.  La comorbilidad se evaluó según 16 morbilidades específicas y sus correspondientes objetivos de HbA1c,  fueran concordantes con la DM2 (complicaciones) o no concordantes (no relacionadas) y con la edad del paciente.
Así de los 194.127 individuos con DM2, el 45,2% tuvieron comorbilidades concordantes exclusivamente, el 30,6% concordantes y discordantes, 2,7% solo discordantes y un 13% más de una comorbilidad avanzada.
La media de HbA1c de la cohorte fue de 7,7% entre los pacientes de 18-44 años (mal control) frente a 6,9% en aquellos mayores de 75 años (demasiado estricto) y más reducido entre los que tenían comorbilidades: 7,3% con comorbilidades concordantes exclusivamente, 7,1% con discordantes exclusivamente, 7,1% con concordantes y discordantes y 7% en aquellos con comorbilidades avanzadas, todo ello comparado con la HbA1c media de 7,4% de aquellos pacientes sin comorbilidades.
El probabilidad de utilizar la INS en forma de odds ratio (OR) se redujo con la edad OR 0,51 (IC 95% 0,48- 0,54) en mayores de 75 años frente al estrato etario de 18-44 años; sin embargo se incrementó según la acumulación de comorbilidades, fueran concordantes OR 5,50 (IC 95% 5,22- 5,79) en más de 3 frente a ninguna; discordantes OR 1,72 (IC 95% 1,60 -1,86) en más de tres frente a ninguna; y comorbilidades avanzadas OR 1,45 (IC 95% 1,25 -1,68) más de dos frente a ninguna.
De distinta forma, la utilización de las SU se incrementaron con la edad OR 1,36 (IC 95% 1,29- 1,44) en edades mayores de 75 años frente a 18–44 años, pero disminuyeron con la acumulación de morbilidades concordantes  OR 0,76 (IC 95% 0,73- 0,79) en más de tres frente a ninguna; en discordantes OR 0,70 (IC 95% 0,64 – 0,76) en más de tres frente a ninguna; pero no en las comorbilidades avanzadas OR 0,86 (IC 95% 0,74- 1,01) para más de tres frente a ninguna.
Concluyen que la proporción de paciente que alcanzan las HbA1c más bajas fue mayor entre los de más edad y en aquellos con más comorbilidad, que a su vez son tratados mayormente con INS y con ello asumen un mayor riesgo de hipoglucemias. Todo ello nos lleva a revisar los objetivos terapéuticos y en evaluar nuestra inercia terapéutica en nuestros pacientes más vulnerables.
Una llamada de atención. 

McCoy RG, Lipska KJ, Van Houten HK, Shah ND. Paradox of glycemic management: multimorbidity, glycemic control, and high-risk medication use among adults with diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020 Feb;8(1). pii: e001007. doi: 10.1136/bmjdrc-2019-001007.

La desintensificación en las personas mayores con Diabetes mellitus tipo 2. Una oportunidad.

La desintensificación en las personas mayores con Diabetes mellitus tipo 2. Una oportunidad.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Las directrices de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) y la Sociedad Americana de Geriatría para el tratamiento de la diabetes (DM) recomiendan un enfoque individualizado basado en la preferencia del paciente, las comorbilidades, la gravedad de las complicaciones relacionadas con la diabetes y la esperanza de vida. Recomiendan mantener objetivos de HbA1 inferiores al 7,5% en ancianos sanos e inferiores al 8,5% en ancianos frágiles.

El tratamiento intensivo en adultos mayores con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es común en la práctica clínica de atención primaria (AP). El control glucémico intensivo confiere un mayor riesgo de hipoglucemia y poco beneficio entre las personas mayores con DM. De hecho, los beneficios asociados con el control glucémico requieren de 5 a 10 años para reducir la incidencia de complicaciones microvasculares.
El estudio ESCADIANE (Estudio sobre las características de los pacientes ancianos con diabetes en España) dirigido por nuestro compañero FJ. Sangrós (recientemente fallecido) determinó que el 75% de los pacientes (con una edad media de 76,4 ± 6,7 años y una HbA1c media de 7 ± 1,2% ) presentan una HbA1c inferior al 7,5%. El estudio de Rodriguez et al realizado en Cataluña a partir de una base de datos sanitaria, 4,421 personas con DM2 de 75 años o más atendidos en centros de AP; el 58,1% de los individuos, el nivel de HbA1c estuvo por debajo del 7%, mientras que en el 36,8% estuvo por debajo del 6,5%. Entre los pacientes con HbA1c por debajo del 7%, los fármacos hipoglucemiantes se tomaron en un 70,2%, mientras que el 15,2% recibió tratamiento con insulina (INS), sulfonilureas (SU) o repaglinida.
Debemos priorizar e individualizar los objetivos con el paciente. Al mismo tiempo, debe haber un equilibrio entre los riesgos relativos de inercia clínica versus la inercia de intensificación o inercia inversa en el manejo de la glucemia en pacientes con DM. La “desintensificación” o la “desprescripción” especialmente en el manejo de pacientes mayores con comorbilidades múltiples, tal como se define en una declaración de posición de Primary Care Diabetes Europe (PCDE), es la reducción de la escalada terapéutica mediante la reducción/ajuste de la dosis, la interrupción de la prescripción o la sustitución de un hipoglucemiante menos potente con el objetivo final de mejorar los resultados y gestionar la polifarmacia. Existe evidencia sobre la eficacia de la desintensificación realizados en otras poblaciones de pacientes. En individuos mayores con DM2 con o sin comorbilidades se desconoce si los beneficios de la desintensificación superan el daño en estos pacientes. En este contexto, se realiza una revisión sistemática de todas las evidencias observadas publicadas hasta el 30 de octubre del 2018.
El artículo que comentamos se analizan diez estudios (de cohortes y de intervención, sin ningún ensayo clínico aleatorizado -ECA) con datos de 26.558 pacientes con DM2 y sus comorbilidades como la enfermedad coronaria (ECC), hipertensión (HTA) y enfermedad renal (ERC). La edad media de los participantes osciló entre 65,8 y 86,5 años. El tamaño de la muestra varió de 5 a 11.140 participantes. La duración del seguimiento de los estudios varió de 3 meses a 4,3 años; sin embargo, para la mayoría de los estudios, osciló entre 3 y 6 meses. Los métodos de desintensificación incluyeron la retirada completa, la interrupción, la reducción de la dosis, el cambio o la sustitución de al menos un medicamento, pero la mayoría de los estudios se basaron en la retirada completa o la interrupción de la medicación hipoglucemiante. Las tasas de desintensificación oscilaron entre el 13,4 y el 75%. La mayoría de los estudios no informaron del deterioro en los niveles de HbA1c, episodios de hipoglucemia, caídas u hospitalizaciones por desintensificación. En los eventos adversos y la mortalidad, no se observaron diferencias significativas entre los grupos de comparación en la mayoría de los estudios.
Siete estudios reflejaron resultados del control glucémico después de la  desintensificación sin presentar diferencias significativas en los niveles de HbA1c ni en las tasas de hipoglucemia entre los grupos después de la intervención.  Dos estudios que evaluaron el cambio de un agente hipoglucemiante a otro y no se registraron eventos adversos en ambos estudios.
Se trata de una revisión detallada que se centra en la desintensificación en pacientes mayores DM2 con o sin comorbilidades. Black et al. revisan la desprescripción en DM2. Presenta varias limitaciones; los datos fueron escasos y heterogéneos, que en general no fueron de alta calidad metodológica. La mayoría de los estudios tuvieron una duración de seguimiento corta. Dadas estas limitaciones, los resultados deben interpretarse con cautela.
En conclusión, la evidencia disponible, pero limitada, sugiere que los beneficios de la desintensificación superan el daño en las personas mayores con DM2 con o sin comorbilidades. Dada la heterogeneidad de pacientes ancianos con DM, se requiere investigación adicional sobre qué métodos de desintensificación son apropiados y beneficiosos para cada población específica de pacientes.

Sangrós-González FJ, Martínez-Candela J, Avila-Lachica L, Díez-Espino J, Millaruelo-Trillo JM, García-Soidán J, Carrillo Fernández L, Ezkurra Loiola P.  Glycaemic control of elderly patients with type 2 diabetes mellitus in Spain (2015) and its relationship with functional capacity and comorbidity. The Escadiane study. Rev Clin Esp. 2017 Oct 16. pii: S0014-2565(17)30205-9. doi: 10.1016/j.rce.2017.08.003. [Epub ahead of print]

Rodriguez-Poncelas A, Barrot-de la-Puente J, Coll de Tuero G, López-Arpí C, Vlacho B, Lopéz-Simarro F, Mundet Tudurí X, Franch-Nadal J. Glycaemic control and treatment of type 2 diabetes in adults aged 75 years or older. Int J Clin Pract. 2018 Mar;72(3):e13075. doi: 10.1111/ijcp.13075. Epub 2018 Mar 7.


Farrell B, Black C,Thompson W, McCarthy L, Rojas-Fernandez C, Lochnan H, et al. Deprescribing antihyperglycemic agents in older persons Evidence-based clinical practice guideline Canadian Family Physician November 2017, 63 (11) 832-843;

Seidu S, Kunutsor SK, Topsever P, Hambling CE, Cos FX, Khunti K. Deintensification in older patients with type 2 diabetes: A systematic review of 
approaches, ratesand outcomes. Diabetes Obes Metab. 2019 Jul;21(7):1668-1679. doi: 10.1111/dom.13724. Epub 2019 Apr 29.

Inercia terapéutica en la diabetes tipo 2: prevalencia, causas, consecuencias y métodos para superar la inercia.

¿Puede ser la inercia terapéutica el gran enemigo de la diabetes?

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero


El control glucémico precoz de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) aporta numerosos beneficios al paciente y reduce las complicaciones macrovasculares y microvasculares. A pesar de la evidencia mostrada sobre el beneficio del control glucémico precoz en numerosos estudios  cardiovasculares (CV) y de las recomendaciones  promulgadas por las sociedades internacionales se ha demostrado que la realidad a nivel mundial es que el control glucémico es inadecuado, peor aún, datos recientes sugieren que el problema se está agravando.
Una de las razones que retrasan el adecuado control glucémico es la inercia terapéutica (IT) que es el hecho de no avanzar o intensificar el tratamiento prescrito por un profesional de la salud cuando se dan las circunstancias que lo requieren.
La DM2 es una enfermedad crónica y progresiva, la IT continuada supone un factor relevante que contribuye a disminuir la probabilidad de alcanzar los objetivos de control a largo plazo.
Mejorar el control glucémico al principio de la enfermedad ayuda a mejorar el efecto legado. Esta carga hiperglucémica prolongada se ha asociado con complicaciones microvasculares y macrovasculares (puede ser responsable del 80% de las enfermedades cardiovasculares -ECV), reduciendo la calidad y expectativa de vida y aumentando los riesgos de morbilidad y mortalidad.
La IT se ha mostrado presente en todas las etapas de la intensificación del tratamiento desde el primer medicamento hasta el inicio de la insulinización, independientemente del estadio en el que se encuentre el paciente, por lo tanto, es fundamental que los sanitarios faciliten la intensificación.
Un ejemplo del pernicioso efecto de la  IT en el control de la DM2 es el estudio realizado por Mata-Cases, donde demostraron que la intensificación no se realizaba en uno de cada cinco pacientes. Además tanto los objetivos de control como el tiempo hasta la intensificación del tratamiento excedieron las recomendaciones actuales.
Estos resultados muestran que la IT es una carga importante y afecta no sólo al control glucémico y calidad de vida de los pacientes, sino también el coste para los sistemas sanitario al conllevar mayor número de complicaciones.
Las causas y las posibles soluciones al problema de la IT son complejas, y pueden atribuirse a diversos factores: los sanitarios constituyen el 50% de las causas de inercia, aproximadamente el 30% puede atribuirse al paciente y el sistema sanitario constituyen el último 20% de las causas de la IT.
Seidu y sus colegas sugirieren cambiar a modelos sanitarios más cercanos como la Atención Primaria (AP) que permite una relación más estrecha y continua con los pacientes en lugar de unidades especializadas, que deberían reservarse para los ingresos por complicaciones.
Los “profesionales referentes en DM” son cruciales en el funcionamiento de este tipo de  programas. Estos “nuevos modelos" constituirían una alternativa rentable que ayudaría a optimizar los recursos sanitarios.
La DM2 es un problema cada vez mayor para los pacientes, los sanitarios y los sistemas de salud, por lo tanto hay una necesidad imperiosa de superar la IT . Actualmente hay suficiente evidencia de que nuevas terapias y enfoques presentan resultados satisfactorios, sin embargo, persisten obstáculos a distintos niveles que dificultan la adecuada intensificación terapéutica.
El control estricto en determinados pacientes al principio de la enfermedad ayudará a mejorar su bienestar, sin embargo, tratar a algunos pacientes de forma demasiado agresiva puede conducir a serias complicaciones iatrogénicas. La IT  no es sólo la falta de intensificación de la terapia cuando no hay buen control, sino también la falta de desintensificación de la terapia inapropiadamente prescrita.
Al final el mensaje es la individualización en el tratamiento y en los objetivos de control adecuándose a las circunstancias intrínsecas de cada paciente.


Khunti S, Khunti K, Seidu S. Therapeutic inertia in type 2 diabetes: prevalence, causes, consequences and methods to overcome inertia. Ther Adv Endocrinol Metab. 2019 May 3;10:2042018819844694. doi: 10.1177/2042018819844694. eCollection 2019.

Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, et al. Therapeutic inertia in patients treated with two
or more antidiabetics in primary care: factors predicting intensification of treatment. Diabetes
Obes Metab 2018; 20: 103–112.

Seidu S, Davies M, Farooqi A, et al. Integrated primary care: is this the solution to the diabetes epidemic? Diabetic Med 2017; 34: 748–750.

Impacto del control glucémico precoz en las complicaciones.

Impacto del control glucémico precoz en las complicaciones.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente@JoanBarrot

Los Standards of Medical Care (SMC) de la American Diabetes Association (ADA) y en todas las Guías de Práctica Clínica (GPC) más actuales se mantiene que un control glucémico estricto, una HbA1c inferior a 7% (53 mmol / mol) retrasa el inicio y la progresión de las complicaciones microvasculares y macrovasculares (efecto legado). A pesar de que el buen control metabólico es un objetivo a alcanzar en el paciente con Diabetes (DM) una proporción muy alta de pacientes no logra los objetivos recomendados. Ya hemos tratado recientemente el concepto de inercia terapéutica (inercia clínica-ICL-, según otros autores) y la  inercia de intensificación (ICL inversa). Varios estudios han demostrado que la ICL se asocia con peores resultados microvasculares y macrovasculares.

La interacción entre la duración y la intensidad del control glucémico de los individuos con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) desde su diagnóstico y la comprensión fisiopatológica del efecto del legado es fundamental para comprender por qué los pacientes con DM de larga evolución desarrollan complicaciones a pesar del excelente control que se realizará más adelante en el curso de su enfermedad. Por lo tanto, nuestro deber es poner mayor énfasis en lograr un control glucémico temprano como una vía para mejorar los resultados de por vida para los pacientes con dm. Presentamos dos estudios al respecto. 

Un estudio de cohorte retrospectivo Laiteerapong  et al (2017) encontraron que los pacientes con una DM recién diagnosticada y una trayectoria inicial de HbA1c inestable de 10 años tenían un mayor riesgo de futuros eventos microvasculares, incluso después de ajustar la HbA1c exposición . 
La cohorte (1997 al 2003) del Kaiser Permanente Northern California (KPNC) de pacientes con DM durante al menos 2 años antes del diagnóstico y al menos 10 años de supervivencia después del diagnóstico, para estudiar los efectos de varios períodos de exposición temprana a la HbA1c sobre los resultados. Todos los pacientes recibieron una atención estándar.
Exploran los períodos de exposición glucémica temprana, (0–1, 0–2, 0–3, 0–4, 0–5, 0–6 y 0–7 años) y los períodos de seguimiento a los 3 meses después del primer resultado de HbA1c. Se determinó siete períodos de exposición, la HbA1c inferior a 6,5% (48 mmol /mol), entre 6,5- inferior a 7% (48 -53mmol /mol), entre 7 – inferior a 8% (53 - 64 mmol /mol), 8% -inferior a 9% (64 -75 mmol /mol), o ≥  9% (75 mmol /mol) o si no hay valores disponibles.
Inclusión de 34.737pacientes en el estudio. El seguimiento medio fue de 13 años (desviación estandard -DE- 1,9 años). La edad  media al diagnóstico fue de 56,8 años (DE 11años). Durante el primer año después del diagnóstico el 41,1% (n = 14.286) de los pacientes tenía una HbA1c inferior a 6,5%, el 16,9% (n = 5.877) una HbA1c entre 6,5% a inferior a 7%, el 13,6% (n = 4.730) una HbA1c 7% a inferior a 8%, el 4,1% (n = 1.418) una HbA1c  de 8 a inferior a  9%;  y un 3,7% (n = 1.290) una HbA1c ≥ 9% y un 20,5% (n = 7.136) ) no tenía un segundo valor de HbA1c. Los pacientes que tenían un HbA1c inferior a 6,5% en el período de 0 a 1 año eran mayores, de étnia blanca no hispana, no fumadores, y un índice de masa corporal -IMC- más bajo. 
En conclusión, entre los pacientes con 10 años de evolución, encontramos que la duración y la intensidad del control glucémico  temprano estuvieron estrechamente alineados con los resultados. Los niveles de HbA1c ≥ 6,5% en el primer año después del diagnóstico se asociaron con un mayor riesgo de eventos microvasculares y macrovasculares, y los niveles de HbA1c ≥ 7% se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad. Un aumento relativo del 29% en pacientes con una HbA1c entre 7- e inferior a 8% y  del 32% si el legado era HbA1c ≥ 9 en el primer año de diagnóstico.
El riesgo de complicaciones no aumentó significativamente por períodos más largos de HbA1c  6,5% a inferior a 8% (en lugar de solo el primer año después del diagnóstico de DM). Sin embargo, la exposición más prolongada de HbA1c ≥ 8 % se asoció con un mayor riesgo de eventos microvasculares y mortalidad. Durante el primer año los pacientes sin un valor de HbA1c después de los primeros 3 meses después del diagnóstico tuvieron un mayor riesgo de complicaciones microvasculares, hazard ratio (HR) 1,35 (IC 95% 1,21–1,50), macrovasculares HR 1,11 (1,05–1,17) y en mortalidad HR 1,23 (1,09–1,39).
El estudio tiene limitaciones, pues no diferenció entre pacientes con o sin enfermedad cardiovascular (ECV) previa. Otra limitación es el énfasis exclusivo en el control glucémico intensivo temprano sostenido. En la práctica clínica real, existen marcadas variaciones en los estándares de atención y el autocontrol de los pacientes. 

-Laiteerapong N, Karter AJ, Moffet HH, Cooper JM, Gibbons RD, Liu JY, Gao Y, Huang ES. Ten-year hemoglobin A1c trajectories and outcomes in type 2 diabetes mellitus: The Diabetes &AgingStudy. J Diabetes Complications. 2017 Jan;31(1):94-100. doi:10.1016/j.jdiacomp.2016.07.023.

-Laiteerapong N, Ham SA, Gao Y, Moffet HH, Liu JY, Huang ES, Karter AJ. The Legacy Effect in Type 2 Diabetes: Impact of Early Glycemic Control on Future Complications (The Diabetes & Aging Study).Diabetes Care. 2019 Mar; 42 (3):416-426. doi:10.2337/dc17-1144.

La inercia clínica, la inercia clínica inversa y la falta de adherencia al tratamiento en la diabetes tipo 2

La inercia clínica, la inercia clínica inversa y la falta de adherencia al tratamiento en la diabetes tipo 2

Existen dos conceptos que inciden de manera determinante en la consecución de los objetivos terapéuticos en el paciente con diabetes (DM). Uno, es el de la inercia terapéutica o (inercia clínica-ICL-, según otros autores), que no es más que el fallo en el inicio o en la intensificación del tratamiento cuando no se alcanzan los objetivos fijados, y el otro,  la falta de cumplimiento terapéutico (falta de adherencia –FAH-, según otros autores), cuando existe un fallo en el  paciente en el inicio o continuación del tratamiento recomendado. ICL inversa, sería por el contrario, la incapacidad de reducir o cambiar el tratamiento cuando ya no sería necesario.
Este es un tema que hemos tratado en diversas ocasiones a raíz del estudio de López-Simarro F publicado en Medicina Clínica el 2011, y que comentamos en este blog. En aquel se mostró como en los 320 pacientes estudiados el porcentaje de ICL en el en el colesterol-LDL fue del 86,4%, de la presión arterial (PA) del 76,7%, y de la HbA1c del 40,6%.  Del mismo modo, en cuanto al FAH se observó como que en aquellos que retiraron menos del 80% de la dosis de medicamentos en la farmacia correspondió en un 36,1% a fármacos antidiabéticos, un 37,5% a antihipertensivos y un 32,0% a hipolipemiantes. En este caso la edad influyó en el cumplimiento, mayor en los de mayor edad, pero no relacionandose la ICL con el FAH.
En este sentido, hemos visto como la ICL en diversos trabajos como el de Blonde L  et al es uno de los condicionantes más importantes del mal control glucémico en la mitad de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). Así también vimos como los galenos toleran largos períodos temporales de hasta 3 años con mal control para modificar (intensificar) el tratamiento. 
Así, por tanto la ICL como la FAH serían factores relevantes que contribuyen a la no consecución de los objetivos metabólicos (HbA1c). El trabajo que comentamos explora este supuesto, es decir, las relaciones entre los objetivos de la HbA1c, la ICL, la ICL inversa y la FAH en la DM2:
Para ello se hizo una búsqueda en bases de datos médicas como PubMed entre 2001 y 2018, de ensayos clínicos aleatorizados (ECA), estudios no controlados, observacionales, y retrospectivos, que incluyeran con diversos términos sinónimos y combinaciones de estos conceptos.
La realidad es que encontraron escasos ECA en este tema, con metodologías diversas.
Según esta búsqueda aunque  la ICL puede darse en cualquier estadio de la enfermedad los retrasos más importantes en la misma se dieron en la iniciación o la intensificación del tratamiento insulínico (INS). La FAH en fármacos antidiabéticos se dio entre un 53 y un 63% al año que pudo ser responsable de un mal control de la HbA1c de un 23% de los casos.
Según estos estudios, señalan que es difícil actuar sobre la ICL y la FAH; se ha propuesto  programas educativos dirigidos a paciente y a médicos, mejorar la comunicación entre ambos e introducir otras figuras sanitarias como enfermería y los farmacéuticos con los que mejorar los resultados.
Concluyen que tanto la ICL o la FAH son barreras importantes y significativas que influyen en la consecución de los objetivos glucémicos en la DM. Sería de alguna manera un factor disonante entre la realidad de las consultas y lo que recomiendan las Guías de Práctica Clínica.
Se debería llegar a un acuerdo entre las sociedades científicas en la manera de medir tanto la ICL o la FAH en la práctica clínica, al tiempo que concienciar sobre el problema que representa la ICL inversa en pacientes vulnerables (ancianos).

Giugliano D, Maiorino MI, Bellastella G, Esposito K. Clinical inertia, reverse clinical inertia, and medication non-adherence in type 2 diabetes. J Endocrinol Invest. 2018 Oct 6. doi: 10.1007/s40618-018-0951-8. [Epub ahead of print]

López-Simarro F, Brotons C, Moral I, Cols-Sagarra C, Selva A, Aguado-Jodar A, Miravet-Jiménez S. Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria
Med Clin (Barc). 2011 Oct 28. [Epub ahead of print]

Blonde L, Aschner P, Bailey C, Ji L, Leiter LA, Matthaei S; Global Partnership for Effective Diabetes Management. Gaps and barriers in the control of blood glucose in people with type 2 diabetes. Diab Vasc Dis Res. 2017 May;14(3):172-183. doi: 10.1177/1479164116679775. Epub 2017 Feb 1.

Sobre el cumplimiento terapéutico de los fármacos antidiabéticos

Sobre  el cumplimiento terapéutico de los fármacos antidiabéticos


Sobre la inercia clínica o terapéutica hemos hablado en diversas ocasiones; sobre el cumplimiento terapéutico menos, aunque es un tema igual de importante a la hora de evaluar los resultados de nuestras intervenciones sanitarias
Los resultados en salud están condicionados por el grado de adherencia y cumplimiento terapéutico (CT) algo que muchas veces se olvida y es lo que condiciona las diferencias existentes en los resultados entre los ensayos clínico aleatorizados (ECA) y los estudios en la vida real (casos control o cohortes).
En algún estudio anterior (Currie CJ et al) hemos mostrado como el CT y la adherencia al mismo (adherencia a los contactos con el sanitario en el primer nivel) se relaciona con  la mayor o menor mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). En dicho estudio y sobre los datos proporcionados a partir de  350 Centros de Salud (CS) de UK y  13.401 pacientes con DM se demostró que las tasas brutas de mortalidad era más altas en aquellos pacientes con DM menos cumplidores con su medicación y sus visitas de control a su CS.
Y es que en general la falta de adherencia (o no persistencia) en la medicación de la DM2 es causa de peores resultados glucémicos, de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), complicaciones y costes sanitarios necesarios para actuar sobre estas últimas. El estudio de López-Simarro F et al, que comentamos hace algunos años, realizado entre octubre del 2008 y febrero del 2010 en un CS   de Barcelona y a partir de la historia clínica de 349 pacientes con DM2 mostró como la falta de CT según el % de menos del 80% de la dosis de fármacos retirados de la farmacia, fue de un 36,1% a los fármacos antidiabéticos, un 37,5% a los fármacos antihipertensivos y de un 32,0% a los fármacos hipolipemiantes. Siendo en general, y según esta muestra, el incumplimiento terapéutico en el paciente con DM2 del 35%.
El estudio que comentamos  es una revisión sistemática con metaanálisis que compara la adherencia y las tasas de persistencia (o CT) según las diferentes clases de medicación utilizada para el tratamiento de la hiperglucemia en las personas con DM2. La pregunta que se formularon fue: ¿existe una diferencia sustancial en la adherencia y el CT entre las diferentes clases de familias farmacológicas utilizadas en el tratamiento de la DM2?
Para ello se hizo una búsqueda en MEDLINE, EMBASE, la Cochrane Library,  el Register of Controlled Trials, el PsychINFO  y el Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (CINAHL) sobre estudios observacionales y de intervención entre el 2006 y  el 2015 que compararan la adherencia y el CT asociado a dos o más medicaciones hipoglucemiantes en el tratamiento de la DM2.  En aquellas situaciones en la que se encontraron 5 o más estudios que hicieran las mismas comparaciones se aplicó una metodología de metaanálisis de efectos aleatorios calculando la diferencia media (Dm) y el riesgo en forma de odds ratio (OR) para el CT (adherencia o persistencia, según definiciones).
De 4000 estudios se incluyeron al final 48 estudios (1.696.939 pacientes con DM2). Según el análisis se encontró un mejor CT (adherencia) en las sulfonilureas (SU) (5 estudios Dm 10,6% IC 95% 6,5-14,7%) y las glitazonas (GTZ) (6 estudios Dm 11,3% IC 95% 2,7-20,0%) en comparación con la metformina (MET).
El CT a las  GTZ fue marginalmente mejor que las SU (5 estudios Dm 1,5%, IC 95% 0,1-2,9%). 
Los inhibidores de las dipeptidil peptidasa-4 (iDPP4) tuvieron mejor CT que las SU y las GTZ.
Por otro lado, en cuanto a los inyectables, los análogos de los receptores glucagón-like péptido-1 (aGLP-1) tuvieron mayores tasas de incumplimiento terapéutico (discontinuación) que los análogos de insulina de larga duración (6 estudios; OR 1,95 IC 95% 1,17-3,27). Y éstas últimas tuvieron un mejor CT (persistencia) que las insulinas humanas (5 estudios; Dm 43,1 días; IC 95% 22,0-64,2). 
Solo se incluyó un estudio de inhibidores de los cotransportadores de sodioglucosa 2 (iSGLT2), la canagliflocina, que mostró una mejor persistencia (CT) que los iDPP4.
La realidad, sin embargo, es que los métodos para definir el CT, fuera adherencia o persistencia fueron muy variables según los estudios (un alto grado de heterogeneidad entre los estudios en cuanto a la definición de dichos parámetros) y la mayoría están realizados por la compañías farmacéuticas, lo puede generar un sesgo a favor del fármaco que se pretende comercializar.
La posibilidad de varias dosis diarias genera menor CT, reduciendo la adherencia de las metiglinidas y los inhibidores de las  alfaglucosidadas.
En general la MET (problemas gastrointestinales) no genera un gran  CT, incumpliéndose el 30% de las dosis recomendadas, mayor que las GTZ y las SU (23%). Los iDPP4, por su parte, que son mejor tolerados el % se encontraría entre el 10-20% de las dosis.

McGovern A, Tippu Z, Hinton W, Munro N, Whyte M, de Lusignan S.  Comparison of medication adherence and persistence in type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis.
Diabetes Obes Metab. 2017 Nov 14. doi: 10.1111/dom.13160. [Epub ahead of print]

López-Simarro F, Brotons C, Moral I, Cols-Sagarra C, Selva A, Aguado-Jodar A, Miravet-Jiménez S. Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria
Med Clin (Barc). 2011 Oct 28. [Epub ahead of print]

Currie CJ, Peyrot M, Morgan CL, Poole CD, Jenkins-Jones S, Rubin RR, Burton CM, Evans M. The impact of treatment noncompliance on mortality in people with type 2 diabetes.
Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1279-84. Epub 2012 Apr 17. 

Decálogo para reducir la inercia terapéutica de la Sociedad Española de Arteriosclerosis

Decálogo para reducir la inercia terapéutica de la Sociedad Española de Arteriosclerosis

Hoy traemos aquí un documento en español, sobre la inercia terapéutica (IT) realizado por la Sociedad Española de Arteriosclerosis. Sobre este tema hemos hablado en otras ocasiones por ello no está de más comentar una revisión que a la vez da recomendaciones útiles para reducir este problema.
La IT no sería más que el retraso o el fallo en iniciar o añadir un tratamiento a un enfermo cuando éste no ha alcanzado el objetivo terapéutico fijado.  Puede dividirse en la falta en la prescripción de los fármacos necesarios o en la ausencia del control de la patología o factor de riesgo implicado.
Los factores que influyen en la IT pueden depender del propio sanitario como de la organización asistencial (macro y mesogestión), como del propio paciente. Las consecuencias pueden determinarse en forma de resultados de salud y de costes económicos. Dentro de los resultados en salud tenemos los derivados de la inacción en el control y la prescripción de medicamentos. Y dentro de ello los costes económicos derivados de la morbimortalidad potencialmente evitable. La IT se representa como el porcentaje de los pacientes a los que no se les ha cambiado el tratamiento (dosis o nuevos fármacos) del total de pacientes que no han alcanzado los objetivos terapéuticos previamente fijados.
Para reducirla recomiendan aplicar 10 medidas 

1.- Promover la formación continuada.- cursos, reuniones científicas, formación on line..
2.- Marcar claramente los objetivos terapéuticos. Consensuar unos objetivos terapéuticos facilita la evaluación y clarifica las actuaciones de los profesionales. Sin embargo, en diabetes (DM) la individualización de los objetivos glucémicos distorsionaría esta pretensión.
3.- Establecer auditorías.- El establecimiento de indicadores específicos y validados y una evaluación periódica motivaría por mecanismo feed-back a prevenir las IT. En este sentido, la realización de autoevaluaciones periódicas de la práctica clínica (self-audit) podría ser un método en la mejora continuada de la calidad.
4.-Implantar la historia clínica informatizada con alertas.- La historia clínica informatizada al margen de sus múltiples ventajas, si está bien diseñada, permita recordar, alentar, instar a  tomar decisiones basada en la evidencia científica (EC).
5.- Incentivar la investigación en este campo.- 
6.- Divulgar las guías de práctica clínica.- recomendaciones y algoritmos de decisión y tratamiento basadas en la EC ayudan a evitar la IT.
7.- Crear incentivos motivadores.- no solo la motivación trascendente (el trabajo bien hecho, al altruismo) es motivador del médico, si no otra motivación no trascendente más pecuniaria según objetivos alcanzados puede ser útil en este aspecto. Sin embargo, éstos no siempre tienen por qué ser directamente económicos si no que influyan en la organización o  la calidad de la atención (sustituciones, medios técnicos, ayudas para asistencia a jornadas…)
8.- Organizar la asistencia.-  la presión asistencial, expresión directa de la demanda asistencial, puede ser modulada por la gestión de la misma, sea a nivel meso, del centro sanitario, o micro, directamente con habilidades del profesional y la delegación de funciones (enfermería).
9.- Mejorar la relación médico-paciente.- parte de la organización de la consulta es la relación del sanitario con el paciente, el tiempo dedicado, las revisitas, la formación del pacientes y la capacitación de éste (empowerment) con la que auto-responsabilizarse de su enfermedad.
10.- Implicar a otros agentes sanitarios. La delegación de funciones, el compartir la asistencia del paciente con enfermería u otros especialistas ayuda o dificulta alcanzar el objetivo en la reducción de la IT. La educación sanitaria del paciente ayuda al cumplimiento terapéutico y previene la IT.

Blasco M, Pérez-Martínez P, Lahoz C. Decalogue of the Spanish Society of Arteriosclerosis to reduce therapeutic inertia. Clin Investig Arterioscler. 2017 Sep - Oct;29(5):218-223. doi: 10.1016/j.arteri.2017.06.003. Epub 2017 Aug 26. [Article in English, Spanish]

Existiría una falta de intensificación terapéutica en uno de cada 5 pacientes con diabetes tipo 2

Existiría una falta de intensificación terapéutica en uno de cada 5 pacientes con diabetes tipo 2

En ocasiones hablamos de la inercia clínica o terapéutica (IC) y de la falta de intensificación del tratamiento (ITT). Empezamos a interesarnos por este tema a partir de un trabajo de Lopez Simarro F et al publicado en Medicina Clínica en el 2011, y uno de los autores del trabajo que comentamos. 
Hemos hablado en post anteriores de cómo análisis retrospectivos en United Kingdom (UK) mostraban medias de 7,7 años antes de iniciar el tratamiento con insulina, y de cómo la falta de ITT, una vez detectado el mal control metabólico sería lo que denominaríamos como IC. Estudios en United States of America (USA) y Canadá  muestran porcentajes de IC de entre el 52-62,6%.
Vimos como un análisis de la cohorte de Khunti K et al según las bases de datos de la Clinical Practice Research Datalink (CPRD)  UK, mostraban como en los pacientes que tomaban de uno a tres antidiabéticos no insulínicos (ADNI) la media de tiempo entre la iniciación del tratamiento y la ITT con ADNI o insulina excedió el máximo de seguimiento de 7,2 años del estudio. Y que la ITT con la adición de un ADNI  se realizó  a los 2,9, 1,9, 1,6 años en los puntos de corte de HbA1c de ≥ 7,0, ≥ 7,5 o ≥ 8 % respectivamente.
En un trabajo español del Mata-Cases M, primer firmante del trabajo que comentamos hoy, sobre una muestra aleatorizada y representativa de 52 centros de AP de la Comunidad Autónoma (CCAA)  de Cataluña (1.126.532 habitantes, 16% de la población)  en el 2007, mostraba como la IC se manifestaba en un 33,2% de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) en Cataluña. En éste, la IC se definió como el  fallo de iniciar o de  ITT (incremento de dosis o cambio de ADNI) en individuos con DM2 que su HbA1c fuera superior a 7%. Dicho estudio mostró como la IC se reducía a medida que aumentaban los valores de la HbA1c, Por cada unidad de HbA1c la IC decrecía un 47%, odds ratio (OR) 0,53. Más tiempo cuantos más ADNI se llevaran prescritos.
Sin embargo, el concepto de la “personalización de los objetivos glucémicos” hace que el objetivo sea variable según las características del paciente, y por tanto la ITT se pueda realizar desde  6,5 al 8% de HbA1c, lo que complica su evaluación.

El objetivo de este estudio realizado en la CCAA de Cataluña es el de evaluar en la vida real (retrospectivamente) los patrones y los predictores de ITT en pacientes con DM2 con ≥ ADNI con mal control metabólico. Evaluar la frecuencia de la ITT hasta la finalización del seguimiento, el intervalo de tiempo hasta la ITT, los factores asociados con la probabilidad de la ITT, según un modelo de regresión múltiple de los riesgos.
Para ello se utilizaron los datos provenientes de la base de datos electrónica  SIDIAP (System for the Development of Research in Primary Care) que registra los datos de las historias clínicas, de prescripción...correspondientes a 274 Centros de Atención Primaria del Sistema Catalán de Salud, entre el 2010 y el 2014. Se trata de un análisis retrospectivo de pacientes con DM2 y una HbA1c ≥7% y con una primera prescripción de un nuevo ADNI o de insulina, registrado entre el enero del 2010 y el diciembre del 2014. En este caso la IC se definió como una no ITT cuando la HbA1c ≥8%  al inicio o durante el seguimiento.
Entre 23.678 pacientes con una HbA1c ≥7%, al 26,2% no se le ITT tras una media de seguimiento de 4,2 años.  Del subgrupo de los 12.730 pacientes con una HbA1c ≥8% al inicio o durante el seguimiento la IC estuvo presente en el 18,1% de los casos.
En el conjunto de la cohorte estudiada la HbA1c media al inicio o al seguimiento a partir de la cual se produjo una ITT  fue de 9,4% ± 1,5%  y de  8,7% ± 1,3 respectivamente. 
En cuanto a la mediana de tiempo en la primera ITT fue de 17,1 meses en los pacientes con una HbA1c entre 8 y 9,9% y de 10,1 meses en aquellos con una HbA1c superior a 10%.
A su vez las variables que se encontraron más fuertemente asociadas con la ITT fueron presentar unos valores de HbA1c entre 8,0-9,9%, subhazard ratio (SHR) de  1,7 (IC 95% 1,65-1,78) y en HbA1c superiores a 10%  SHR 2,5 (IC 95% 2,37-2,68), una duración de la DM2 superior o igual a 20 años  SHR 1,25 (IC 95 1,11-1,41), y a una cierta distancia, el hecho de ser mujer, tener comorbilidades, enfermedad renal crónica o complicaciones microvasculares.
El tratamiento no sufrió una ITT en el 26,2% de los paciente con una HbA1c al inicio superior al 7% y la mayoría de éstos se  mantuvo sin cambios en el tratamiento con HbA1c entre 7-7,9%.
Según esto, concluyen, que existiría una falta de ITT en uno de cada 5 pacientes. 
A su vez los valores de HbA1c a partir de los que se produciría la ITT excederían las recomendaciones actuales.

Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, Gratacòs M, López-Simarro F, Khunti K, Mauricio D1. Therapeutic Inertia in Patients Treated With Two or More Antidiabetics in Primary Care: Factors Predicting Intensification of Treatment. Diabetes Obes Metab. 2017 Jun 28. doi: 10.1111/dom.13045. [Epub ahead of print]

Mata-Cases M, Benito-Badorrey B, Roura-Olmeda P, Franch-Nadal J, Pepió-Vilaubí JM, Saez M, Coll-de-Tuero G; on behalf of the GEDAPS (Primary Care Group for the study of Diabetes) of the Catalonian Society of Family and Community Medicine. Clinical inertia in the treatment of hyperglycemia in type 2 diabetes patients in primary care. Curr Med Res Opin. 2013 Sep 6. [Epub ahead of print]

Khunti K, Wolden ML, Thorsted BL, Andersen M, Davies MJ. Clinical Inertia in People With Type 2 Diabetes: A retrospective cohort study of more than 80,000 people. Diabetes Care. 2013 Jul 22. [Epub ahead of print] 

López-Simarro F, Brotons C, Moral I, Cols-Sagarra C, Selva A, Aguado-Jodar A, Miravet-Jiménez S. Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria
Med Clin (Barc). 2011 Oct 28. [Epub ahead of print]