Remisión de la diabetes tipo 2 en el estudio Look AHEAD

 

Comentario de Joan Barrot de la Puente (@JoanBarrot)

La remisión de la diabetes tipo 2 (DM2) se considera un objetivo alcanzable para muchos pacientes, con beneficios potenciales en términos de morbilidad a largo plazo y calidad de vida.  Aunque la remisión de la diabetes (DM) generalmente se ha asociado con la cirugía metabólica (CM), se ha demostrado que las intervenciones en el estilo de vida (MEV) son efectivas para lograr la remisión de la DM y la prediabetes (PRED). Sin embargo, la CM conduce a una normalización glucémica mayor y a más largo plazo que la remisión lograda por MEV. Se ha demostrado que la remisión por CM comporta una menor incidencia de enfermedad cardiovascular (ECV) y enfermedad renal crónica (ERC). 

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) (Riddel et al.) propuso el término de "remisión" a una HbA1c inferior a 6,5% después del cese de la terapia hipoglucemiante o que ocurre espontáneamente al menos 3 meses después. En caso de CM al menos 3 meses después del procedimiento y después de 3 meses después del cese de cualquier fármaco. (Sigue leyendo...)

Cirugía bariátrica y riesgo de eventos cardiovasculares

Cirugía bariátrica y riesgo de eventos cardiovasculares

Uno de los temas a los que le tengo más cariño es el de la cirugía bariátrica (CB) o metabólica, cuando se refiere a los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). Y hoy volvemos a hablar de la repercusión a largo plazo de esta cirugía en los resultados cardiovasculares (CV), un tema sobre el que se siguen publicando evidencias.

Como sabemos, la CB se indica en pacientes con índice de masa corporal (IMC) superior a 40 Kg/m2, o cuando se supera los 35 Kg/m2 y hay alguna comorbilidad. Sus resultados en pérdida ponderal media llegan a  alrededor de un 25%, con pocas repercusiones postoperatorias, como ya han mostrado series históricas como la del Swedish Obese Subjects (SOS) (Sjöström et al).  Según este,  Sjöström L et al observaron como las complicaciones macrovasculares fueron del 44,2 por 1000 persona-años (IC 95% 37,5–49,5) en el grupo control  y del 31,7 por 1000 persona –años (IC 95% 27,0–37,2) en el grupo quirúrgico o un   hazard ratio (HR) 0,68 (IC 95% 0,54–0,85; p 0,01).

Y es que si bien la CB sería la técnica a priori más costosa, sus resultados la harían ser la más costeefectiva; pues si bien, ya hemos visto en otros post, la modificación de los estilos de vida (MEV) sería el tratamiento ideal, sus resultados, en pérdidas superiores al 10% del peso corporal son limitados (Gregg E et al) y no siempre mantenidos en el tiempo.

Así, Gregg E et al en un análisis post-hoc del estudio LOOK AHEAD  (Action For Health in Diabetes) con MEV ya mostró como una pérdida ponderal  de al menos un 10% en el primer año era capaz de reducir hasta en un 21% el riesgo de eventos cardiovasculares  (EvCV) compuesto de muerte cardiovascular (MCV), el infarto agudo de miocardio (IAM), el accidente vásculo-cerebral (AVC) o el ingreso por cardiopatía isquémica (CI) con un  HR 0,79 (IC 95% 0,63–0,98; p 0,034) en comparación con los que no habían perdido peso, lo que no es baladí, y refuerza el papel de la pérdida de peso en la prevención de estas complicaciones.

No hace mucho hablamos de la revisión sistemática con metaanálisis de van Veldhuisen en la que analizando los datos de 39 estudios; desde  estudios controlados prospectivos a cohortes retrospectivas, vimos como la CB se asociaría con una reducción de la mortalidad, en general,  por cualquier causa (MCC) con una tasa de riesgo, HR sería de  0,55 (IC 95% 0,49–0,62; p 0,001 frente a controles) y de la  MCV un HR 0,59 (IC 95% 0,47–0,73, p 0,001).  También la CB reduciría la incidencia de la insuficiencia cardíaca (IC) HR 0,50 (IC 95% 0,38–0,66; p 0,001), del IAM HR 0,58 (IC 95% 0,43–0,76; p 0,001), y del AVC o un HR 0,64 (IC 95% 0,53–0,77, p 0,001). 
No se pudo demostrar, sin embargo este hecho en la fibrilación auricular (FA) HR 0,82 (IC 95% 0,64–1,06, p 0,12) al no llegar a la significación estadística. 

El estudio que comentamos se trata del estudio de una cohorte observacional, retrospectiva, pareada con pacientes con obesidad del estado de Nueva York, extraidos de la base de datos médica “Statewide Planning and Research Cooperative System database” entre los años 2006 a 2012. 

Su objetivo fue evaluar impacto de la CB en el riesgo posterior de IAM, AVC, y un compuesto de EvCV . Para ello los pacientes fueron estratificados en dos grupos según se les hubiera o no practicado la CB, así como subclasificandolos según el tipo de CB practicada.
De 328.807 pacientes incluidos, 60.445 se les había practicado una CB y a 268 362 no, que actuaron como controles.

El riesgo de presentar un objetivo de EvCV compuesto se redujo en el brazo quirúrgico en un HR de 0,48 (IC 95% 0,45–0,51), de presentar IAM en 0,48 (IC 95% 0,45–0,51), y de AVC HR  0,55 (IC 95% 0,51–0,59). Que como vemos no distan mucho de los resultados del metaanálisis de van Veldhuisen.

De las técnicas quirúrgicas la gastrectomía en manga tuvo más riesgo de desarrollar IAM , AVC y otros tipos de EvCV que la técnica del bypass gástrico.

Concluyen que la CB  se asocia con una reducción del riesgo de EvCV frente a un grupo control sin esta técnica quirúrgica, así existiría menor riesgo de IAM (0,91 frente a 2,79%) y de AVC (1,53% frente a 3,07%) frente a los controles no quirúrgicos.  El Bypass gástrico sería la técnica con un menor riesgo de EvCV frente a la gastrectomía en manga.

Andrew M. Brown; Jie Yang; Xiaoyue Zhang; Salvatore Docimo; Aurora D. Pryo; Konstantinos Spaniolas. Bariatric Surgery Lowers the Risk of Major Cardiovascular Events. Annals of Surgery. 2022;276(5):e417-e424. 

Gregg E, Jakicic J, Blackburn G, et al Association of the magnitude of weight loss and changes in physical fitness with long-term cardiovascular disease outcomes in overweight or obese people with type 2 diabetes: a post-hoc analysis of the LOOK AHEAD randomised clinical trial. Lancet  Diabetes Endocrinol. 2016;4:913–921.

Sjöström L, Peltonen M, Jacobson P, et al Bariatric surgery and longterm cardiovascular events. JAMA. 2012;307:56–65.

Sophie L. van Veldhuisen, Thomas M. Gorter, Gijs van Woerden, Rudolf A. de Boer, Michiel Rienstra, Eric J. Hazebroek et al. Bariatric surgery and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. European Heart Journal, ehac069, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac069.

Wiggins T, Guidozzi N, Welbourn R, Ahmed AR, Markar SR. Association of bariatric surgery with all-cause mortality and incidence of obesity-related disease at a population level: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2020;17:e1003206.

La esperanza de vida y el control de los factores de riesgo cardiovascular

La esperanza de vida y el control de los factores de riesgo cardiovascular 

La diabetes tipo 2 (DM2) genera una serie de complicaciones micro y macrovasculares en su evolución, es de todos conocido. De la misma manera sabemos que el control metabólico y de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) es capaz de evitarlas o de enlentecerlas en su evolución como muchos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y estudios de cohortes prospectivas  nos han mostrado. Y que también que el control de éstos es capaz de influir en la mortalidad por cualquier causa (MCC) y cardiovascular (MCV) y con ello en la esperanza de vida (EV). Una EV que se reduce en 6 años a los 50 años entre personas con o sin DM2.

El control del peso, de la presión arterial (PA), de los lípidos o a nivel metabólico, influye en la EV, como apuntó el  United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) y la ecuación de riesgo CV (RCV) del Framingham, a ambos lados del Atlántico. 

El estudio que comentamos evalúa, cuantifica los años de vida ganados en EV cuando se alcanzan diferentes niveles de HbA1c, PA sistólica (PAS), LDL-c (low-density lipoprotein cholesterol ), índice de masa corporal (IMC) de una muestra representativa de la población adulta con DM2 de EEUU a partir del  National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)  (2015-2016) utilizando el modelo analítico microsimulado del  Building Relating, Assessing, and Validating Outcomes (BRAVO) y evaluado según los postulados del Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards (CHEERS). 

Para calcular los años ganados de EV se utilizaron además los datos de mortalidad del National Death Index (NDI) entre enero y octubre del 2021.

Para esto la población se agrupó en cuartiles según  los niveles de HbA1c, PAS, LDL-c, y IMC, calculando la EV y comparando el cuartil mayor con el menor.

De los  421 individuos estudiados 194 (46%) eran mujeres (edad media de 65,6 +8,9 años)
Según esto, en relación con el IMC, y cogiendo como comparador un IMC de 41,4 (media del cuarto cuartil) el hecho de tener un IMC inferior a 24,3 se asoció con 3,9 años de vida ganados, si fuera de 28,6 (segundo cuartil) de 2,9 años y si fuera de 33 (tercer cuartil) de 2 años de vida adicionales.

En la PAD, por su parte, tomando el nivel de 160,4 mmHg (cuarto cuartil) de referencia, en niveles inferiores a 114,1 mmHg la ganancia fue de 1,9 años de vida, con 128,2 mmHg (segundo) de 1,5 años, con 139,1 mmHg de 1,1 años de vida ganados.
Con la LDL-c, tomando el valor de 146,2 mg/dl (cuarto cuartil), el hecho de tener 59 mg/dl (primer cuartil) se saldó con 0,9 años de vida ganados, el nivel de 84 mg/dl  de 0,7 años, y  107 mg/dl de 0,5 años ganados. 
En cuanto a la HbA1c, tomando el cuarto cuartil (9,9%) el hecho de tener una HbA1c de 7,7% se saldó en 3,4 años de vida ganados. Sin embargo, la reducción a 6,8% (segundo cuartil) solo se saldó con 0,5 años y en el primer cuartil (5,9%)  no se asoció con beneficio en EV. Algo que a primera vista sorprende. Con todo, globalmente, una reducción del cuarto al primer cuartil se asoció con una ganancia en EV de 3,8 años.

Todo ello refuerza el valor del control de los FRCV y metabólico, sobre todo en jóvenes, habida cuenta que este valor, según este estudio,  se reduce con la edad.
Resultados, que comentan, contrastan con los del ya conocido Look Action for Health in Diabetes (AHEAD) study (pacientes más jóvenes, con una DM2 reciente y escasos FRCV, apuntan).

Resaltan que en individuos con altos niveles de HbA1c, PAS, LDL-c y IMC el control de éstos es capaz de aumentar la EV en 10 años, lo que no es baladí.

Hamed Kianmehr; Ping Zhang, PhD; Jing Luo; Jingchuan Guo, PhD; Meda E. Pavkov; Kai McKeever Bullard; Edward W. Gregg et al. Potential Gains in Life Expectancy Associated With Achieving Treatment Goals in US Adults With Type 2 Diabetes. JAMA Network Open. 2022;5(4):e227705. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.7705

Los eventos cardiovasculares en el Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS)

Los eventos cardiovasculares en el Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS)

Hoy comentamos unos datos recientes de un estudio clásico del que aún hoy se siguen extrayendo resultados que se vierten en los distintos congresos de diabetología. El estudio es el  Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS) del que se han extraído cantidad de recomendaciones para la prevención secundaria de la diabetes tipo 2 (DM2). En este caso se comentan los resultados de la intervención sobre los estilos de vida (MEV) y de la metformina (MET) a largo plazo sobre los eventos cardiovasculares (EvCV).

Este estudio que se inició en 24 clínicas de EEUU entre los años 1996-2002, con un seguimiento medio de 3 años, en 3.234 individuos mayores de 25 años con prediabetes –PRED- (entonces con intolerancia a la glucosa -ITG),  y tras ello con glucosa basal alterada (GBA), o una glucosa basal (GB) entre 95-125 mg/dl y un IMC superior a 24 kg/m2 (raza caucásica). Finalizó en sensu estricto en el 2001. 
El estudio se inició con cuatro grupos, uno de MEV (1.079), otro MET (1.073), y otro troglitazona (585, una glitazona  que al dar problemas hepáticos fue interrumpida) y un grupo placebo (1.082). 

Las características del  grupo de MEV  fueron la de modificar la dieta (menos calorías y grasas),  y la actividad física (150 minutos semanales) con el objetivo de reducir y/o mantener el peso corporal al menos 7% más bajo.  Los primeros resultados a los 2,8 años (rango 1,8-4,6)  fueron que la MEV se produjo una reducción de la incidencia de la DM2 del 58% (IC 95%, 47- 66%), superior a la MET que fue de un 31% (IC 95% 17- 43%).  En ambos grupos el predictor de la incidencia de la DM2 fue la pérdida de peso.  

A los 2,8 años se continuó el estudio sobre aquellos individuos que quisieron en el  conocido como  DPP Outcomes Study (DPPOS) que duró más de 10 años. En éste  el 86% (n = 1.861) de los participantes del grupo de MET y placebo continuaron. En los pacientes mayores de 60 años en seguimiento  la MEV redujo el debut de DM2 en un 71%, en aquellas mujeres jóvenes, obesas o con antecedentes de diabetes gestacional (DG) la MET generó una reducción de la DM2 de un 54%.

A los 10 años con el DPPOS los resultados de la MEV y la MET en la prevención de la DM2  fueron 34 y 18% respectivamente, en el DPPOS  a los 15 años del 27 y 18% y tras 22 años  (DPPOS) del 25 y 18% respectivamente. 

De los resultados a los 20 años  de su inicio ya dimos cuenta en un post anterior.

Los objetivos en el DPPOS 1 (2002-8) y DPPOS 2 (2008-15) fueron determinar el debut de la DM2, de las complicaciones microvasculares (riñón, ojo y nervios) y las implicaciones económicas.  A partir del 2015 se desarrolla el DPPOS 3 que finalizará el 2021.
El DPPOS mostró una reducción de la retinopatía diabética (RD) en forma de odds ratio (OR) de 0,69 el 5º año, del 0,73 el 11º año, y de 0,43 el 16º años del DPPOS.  A los 20 años no se encontraron  diferencias entre los grupos. 

En cuanto a la  prevención del riesgo cardiovascular (RCV), estudiado a partir del 2008 (DPPOS 2) es de lo que se comenta en este post. Esta pretensión se fundamente en estudios anteriores, en época preestatínica, como el clásico UKPDS study (United Kingdom Prospective Diabetes Study), aunque no propiamente de prevención de la DM2,  que mejoró los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y del RCV y de calcificación coronaria.  La MET redujo inicialmente no significativamente, aunque sí tras la finalización del estudio,  el IAM en un 39%, el  AVC un 41% en personas con sobrepeso recientemente diagnosticadas de DM2. Y el Da Qing Diabetes Prevention Study que mostró como la MEV benefició la MCV a  los 23 años y los EvCV tras 30 años de seguimiento.

La cohorte que aún hoy fundamenta la DPPOS (2020) es de 2055 personas con una edad media de 72± 9 años y un IMC de 32 ± 7 Kg/m2 y el 47% toman MET;  de las cuales 681 (33%) no tienen DM2 y 1374 (67%) presentan DM2; como se ve la cohorte ha ido evolucionando.
Hay que informar que durante el DPPOS la aleatorización de la MET no fue enmascarada y se continuó hasta que la HbA1c fue superior al 7% a partir del que se interrumpió.

Los objetivos de esta entrega fueron la aparición de un primer episodio de EcCV o MACE (major
cardiovascular event) en forma de infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculocerebral (AVC) o fallecimiento por dichas causas (MCV). También se incluyó la hospitalización por insuficiencia cardíaca (HIC), enfermedad coronaria, y revascularización arterial.

Según estos resultados ni la MET ni la MEV reducirían los objetivos primarios, así  la MET frente a placebo mostraría un hazard ratio (HR)  1,03 (IC 95% 0,78–1,37; p  0,81) y la MEV frente a placebo un HR de 1,14 (IC 95% 0,87–1,50; p 0,34).
Así ni la MEV ni la MET reducirían los EvCV a los 21 años del seguimiento de un estudio (HbA1c media de 6%) de prevención de la DM2, el DPPOS. Algo que iría en consonancia con los resultados en MEV del estudio Look AHEAD trial (Action for Health in Diabetes ) en pacientes con DM2.

Como contrapunto el Da Qing study, que hemos comentado, a los 30 años de seguimiento mostró como la MEV era capaz de reducir los EvCV HR 0,74 (IC 95% 0,59–0,92); la explicación que se encontró es que eran pacientes de mayor RCV con una mayor proporción de fumadores, con HTA y DM2 pero hiperglucemia y más EvCV.

Ronald B. Goldberg ; Trevor J. Orchard; Jill P. Crandall; Edward J. Boyko; Matthew Budoff; Dana Dabelea, et al ; on behalf of the Diabetes Prevention Program Research Group*. Effects of Long-term Metformin and Lifestyle Interventions on Cardiovascular Events in the  Diabetes Prevention Program and Its Outcome Study. Circulation. 2022;145:00–00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056756 xxx xxx, 2022 3

Ma J, YankV, Xiao L, Lavori PW, Wilson SR, Rosas LG, Stafford RS. Translating the Diabetes Prevention Program Lifestyle Intervention for Weight Loss Into Primary Care: A Randomized Trial. Arch Intern Med. 2012 Dec 10:1-9. doi:10.1001/2013.jamainternmed.987. [Epub ahead of print]

Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, et al. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet. 2009;374(9702):1677–1686.

Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term Effects of Metformin on Diabetes Prevention: Identification of Subgroups That Benefited Most in the Diabetes Prevention Program and Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Diabetes Care. 2019 Apr;42(4):601-608. doi: 10.2337/dc18-1970. https://doi.org/10.2337/dc18-1970

Manejo integral de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con Diabetes tipo 2.

Manejo integral de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con Diabetes tipo 2. 

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

A semejanza de los “Standards of Medical Care” (SMC) de la American Diabetes Association (ADA) la American Heart Association (AHA) con otras sociedades científicas nos ofrecen una declaración de intenciones en el paciente con diabetes (DM) a la luz de la evidencia reciente. Una visión detallada de intervenciones en el estilo de vida, el papel de las nuevas terapias hipoglucemiantes e hipolipemiantes en el control integral del riesgo cardiovascular (CV). También explora la importancia crítica de los determinantes sociales de salud y la equidad en salud en el continuo de atención en DM y enfermedades cardiovasculares (ECV).

1. GESTIÓN DEL ESTILO DE VIDA
El cambio, la adherencia y la gestión de modificación de estilos de vida (MEV) es un componente clave de la salud CV en adultos con Diabetes tipo 2 (DM2) y debemos centrar nuestros esfuerzos en conseguirlo. El ensayo Look AHEAD (Action for Health and Diabetes) los pacientes con obesidad,  que perdieron al menos el 10% de su peso en el primer año del ensayo redujeron su riesgo cardiovascular (RCV) un 21% a los 10 años, aunque globalmente no pareció reducir la incidencia de los MACE (Major Adverse Cardiovascular Events -eventos CV mayores-).

Actividad física. Mejora el control glucémico, los lípidos, la presión arterial (PA), la sensibilidad a la insulina (INS), y biomarcadores inflamatorios en el paciente con DM2. La ADA recomienda más de 150 minutos de actividad aeróbica de intensidad moderada a vigorosa por semana, durante al menos 3 días. Otra recomendación es también incluir de 2 a 3 sesiones por semana de ejercicio de fuerza en días no consecutivos. 

Nutrición. Se recomienda un patrón dietético saludable para mejorar y controlar la glucemia, lograr la pérdida de peso cuando sea necesario, y mejorar otros factores de riesgo de ECV aterosclerótica (ECVa). La dieta Mediterránea (MedDiet) ha demostrado beneficios en el control glucémico y una reducción de ECV del 29%. Recomiendan un plan de nutrición individualizado que se centre sobre el total de las calorías y metas metabólicas (bajas-muy bajas en carbohidratos -HC). 

Obesidad y control de peso. El sobrepeso, la obesidad y la adiposidad central /visceral se asocian con resultados adversos en la ECV. La dieta, la actividad física, y la terapia conductual se recomiendan en todos los niveles de índice de masa corporal (IMC). La Food Drug Administration (FDA) ha aprobado fármacos (Orlistat, lorcaserina, liraglutida, naltrexona/bupropión, y fentermina/topiramato ) con seguridad CV. Si la pérdida de peso después de 3 meses es inferior al 5%, el medicamento debe ser descontinuado y considerar otros tratamientos. 

Existen medicamentos en DM2 que reducen el peso, incluyendo pramlintide, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT-2), la metformina (MET), y los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1). 

Procedimientos quirúrgicos. La creciente evidencia apoya el uso de la cirugía metabólica (CB) para el tratamiento de la obesidad en DM2. El riesgo de la CB   incluye beneficio tanto a corto plazo (inferior a 30 días: complicaciones postquirúrgicas) como a largo plazo (≥30 días). Recomendaciones ya conocidas. 

Alcohol. Recientes estudios de aleatorización mendeliana sugieren una relación causal entre el consumo de alcohol y ECV resultados que incluyen accidente cerebrovascular (ACV) y presión arterial diastólica (PAD). Hay una falta de evidencia con respecto el impacto del alcohol en otros resultados de ECV, por lo tanto, hay una necesidad de futuros estudios sobre otros resultados CV. 

2. OBJETIVOS GLUCÉMICOS Y CONTROL EN DM2

Estudios observacionales han demostrado que un aumento de 1% en HbA1c aumenta el riesgo de enfermedad macrovascular en un 18%, y alcanzar un objetivo inferior a 7% reduce el riesgo de ECV un 37% durante 11 años. 
Es básico la individualización de objetivos de HbA1c utilizando un enfoque centrado en el paciente. 

La MET sigue siendo la terapia de primera línea. Entre los pacientes con ECV establecida, se recomiendan los iSGLT-2 o los aGLP-1 con beneficio CV demostrado.  Los aGLP-1 con mayores beneficios en ECVa y con preferencia por un iSGLT-2 en aquellos con alto riesgo de insuficiencia cardíaca  (IC). En la mayoría de los pacientes que requieren los mayores efectos hipoglucemiantes de un medicamento inyectable, las pautas inicialmente prefieren aGLP-1 sobre la INS. La elección del tratamiento para la DM debe adaptarse al perfil de riesgo y preferencia de los pacientes. 

3. MANEJO DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Históricamente, los estudios han demostrado repetidamente una curva J en pacientes con DM2 que refleja un aumento del riesgo CV y resultados negativos tanto en niveles bajos como altos de PA. Los niveles óptimos de PA continúan siendo objeto de debate.  

La ADA no promueve un objetivo uniforme y en su lugar estratifica el riesgo para evitar el sobretratamiento en pacientes frágiles y para disminuir el potencial de polifarmacia y eventos adversos por medicamentos.  

 4. DISLIPEMIA. 
Las estatinas son la piedra angular de la terapia de lípidos, centrado en el estilo de vida.  En pacientes menores de 75 años de edad con ECVa, se debe añadir una estatina de alta intensidad con el objetivo de lograr una reducción superior o igual al 50% en LDL-C y con un enfoque más individualizado en los mayores de 75 años.

 En prevención primaria, adultos de 40 a 75 años, sin ECVa previa utilizar estatinas de moderada intensidad.
Se recomiendan las estatinas de alta intensidad en personas con DM con múltiples factores de riesgo de ECVa o factores que aumentan el riesgo específico de la DM: duración de la DM, microalbuminuria, evidencia de retinopatía, neuropatía, o un índice tobillo-brazo inferior a 0,9. 

Terapias sin estatinas incluyen ezetimiba, inhibidores de PCSK9, el icosapento etílico, las resinas de ácidos biliares y los fibratos deben ser considerado después de una evaluación exhaustiva del riesgo. 

Un proceso continuo de toma de decisiones compartida centrado en el beneficio clínico neto, la preferencia del paciente, el potencial preocupaciones de costos, y la adherencia a la medicación debe ser un hilo consistente de cuidado.

5. TERAPIA ANTITROMBÓTICA

Para la prevención primaria, los beneficios relativos de los enfoques antitrombóticos deben sopesarse cuidadosamente contra los riesgos utilizando un enfoque centrado en el paciente. 

En general, la aspirina tiene un efecto beneficio modesto en la prevención primaria en adultos inferior a 70 años con DM y aumento riesgo CV. 

6. DETECCIÓN CARDIOVASCULAR Y COMPLICACIONES RENALES
La gestión tradicional para reducir el riesgo o el retraso de avance de la enfermedad renal incluye control glucémico, control de PA y fármacos de la inhibición del eje renina-angiotensina-aldosterona. 

Actualmente los aGLP-1 principalmente reducen el riesgo de macroalbuminuria, mientras que los iSGLT-2 reducen el riesgo de empeoramiento de la tasa de filtración glomerular ( FGe). También los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides no esteroideos (finerenona), retrasan la progresión de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) en la DM2.

ECV SUBCLÍNICA. Muchas pruebas de imagen pueden facilitar la estratificación del riesgo en pacientes asintomáticos, pero hay datos limitados para apoyar la detección de rutina. 

La calcificación de la arteria coronaria (CAC), el grado de estenosis y  morfología de la placa entre otras.    

En conclusión, un gran número de ECA han demostrado que los EvCV pueden reducirse de manera significativa incorporando terapias basadas en la evidencia para el control/modificación de múltiples anomalías cardiometabólicas en pacientes con DM2. A pesar de todas las evidencias la gestión integral de los diferentes FRCV es muy “pobre”.  Mucho trabajo por delante. 

Joseph JJ, Deedwania P, Acharya T, Aguilar D, Bhatt DL, Chyun DA, Di Palo KE, Golden SH, Sperling LS; American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Clinical Cardiology; and Council on Hypertension. Comprehensive Management of Cardiovascular Risk Factors for Adults With Type 2 Diabetes: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2022 Mar;145(9):e722-e759. doi: 10.1161/CIR.0000000000001040. Epub 2022 Jan 10. PMID: 35000404.

 

Objetivos a largo plazo tras una intervención sobre los estilos de vida en personas con alto riesgo de desarrollar diabetes

Objetivos a largo plazo tras una intervención sobre los estilos de vida en personas con alto riesgo de desarrollar diabetes 

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Sin lugar a duda la prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) sigue siendo una de nuestras asignaturas pendientes. Trabajar con personas que tiene un alto riesgo para desarrollar DM2 suele ser dificultoso por las múltiples variables que derivan del mismo. Entre ellas, la falta de tiempo por parte del profesional sanitario podría ser la principal causa.

Como ya hemos comentado anteriormente en el blog, la intervención sobre los estilos de vida (IEV) es una de las pocas actuaciones que mejoran la incidencia de DM2 . Los resultados del estudio Da Qing demostraron que la IEV disminuye la incidencia de DM2 en pacientes de riesgo, pero no conlleva por sí sola una mejora en los objetivos micro y macrovasculares hasta pasados 10 años. 

El estudio que hoy tratamos valora la reducción en la incidencia de  la DM2 en pacientes con alto riesgo de desarrollarla y sus objetivos a largo plazo. Se trata de un estudio intervencionista sobre 2.730 individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes (DM) (glucemias elevadas en ayunas, antecedentes de infarto agudo de miocardio (IAM), diabetes gestacional…). Se realizó una IEV durante un año con la intención de perder peso mediante dieta y actividad física. No existió un criterio uniforme o un protocolo de intervención, sino que cada profesional sanitario hizo recomendaciones propias. Tras dicho primer año de intervención los pacientes fueron seguidos durante 7,4 años.  El 17,6% de los pacientes alcanzaron una pérdida de peso mayor del 5% de su peso inicial; el 16,8% una pérdida entre el 2,5 y el 4,9%. El 46% de los individuos se mantuvo en su peso pese a la IEV y el 19,5% aumentó de peso más de 2,5 puntos.

La incidencia de DM2 en la cohorte que había perdido más de un 5% de su peso inicial obtuvo una mejora del 29% con una hazard ratio (HR) de 0,71 (IC 95% 0,56-0,90) con respecto al grupo de peso estable. La mejora en la incidencia obtenida fue un poco mejor en el grupo con pérdidas entre el 2,5 y el 4,9% con un HR 0,63 (IC 95% 0,49-0,81). Como era de esperar el grupo que aumentó de peso arrojó un aumento en la incidencia de DM2, que, aunque no de forma significativa, rozó la significación. [HR 1,22 (IC 95% 0,99-1,51)]

Con respecto a los eventos cardiovasculares (EvCV), el estudio no demostró diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los grupos. Lo mismo ocurrió para la mortalidad por cualquier causa (MCC), siendo incluso mayor en el grupo que perdió peso frente al que se mantuvo. En cualquiera de los casos, la falta de significación estadística desecha estas comparaciones.

Los autores tratan de explicar la no-significación en la mejora de los EvCV y la MCC con el tiempo estudiado y no con el tiempo de intervención. El metaanálisis Dunkley (Diabetes Care -2014) demuestra que una intervención de 12 meses puede ser efectiva en cuanto a la mejora de la incidencia de DM2. Sin embargo, los estudios post-hoc de Da Qing,  Look AHEAD, indican que es necesario un seguimiento mayor de 10 años para alcanzar resultados en cuanto a “objetivos duros” como la MCC o los EvCV. Considero interesante puntualizar que estudios como el Look AHEAD precisaron de unas medidas muy estrictas de IEV y pérdidas de peso superiores a las alcanzadas en este estudio.

Particularmente, creo que el hecho de no existir un protocolo común de IEV resta validez de manera contundente al estudio. La pérdida de peso puede ser alcanzada de múltiples formas, y no todas ellas son óptimas ni sostenibles a largo plazo. Una pérdida de peso mediante restricción calórica aislada no puede ser comparable con una pérdida de peso mediante una dieta equilibrada y actividad física.

En conclusión, la IEV con pérdidas de peso superiores al 2,5% mejora la incidencia de DM2 en personas con alto riesgo de desarrollarla, sin embargo, no se obtiene mejora alguna en cuanto a los EvCV o la MCC si el tiempo de seguimiento es menor a 10 años.

Rintamäki R, Rautio N, Peltonen M, Jokelainen J, Keinänen-Kiukaanniemi S, Oksa H, et al. Long-term outcomes of lifestyle intervention to prevent type 2 diabetes in people at high risk in primary health care. Prim Care Diabetes. 2021 Jun;15(3):444-450. DOI: 10.1016/j.pcd.2021.03.002

Gong Q, Zhang P, Wang J, Ma J, An Y, Chen Y, Zhang B, et al; Da Qing Diabetes Prevention Study Group. Morbidity and mortality after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance: 30-year results of the Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Jun;7(6):452-461. DOI: 10.1016/S2213-8587(19)30093-2

La intervención sobre los estilos de vida no reduce el gasto sanitario al cabo del tiempo

La intervención sobre los estilos de vida no reduce el gasto sanitario al cabo del tiempo

El estudio Look AHEAD (Action For Health in Diabetes) fue un ensayo clínico aleatorizado (ECA) multicéntrico (16 centros de EEUU) diseñado por el National Institutes of Health (NIH) y el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) allá por el en el 1997 y el  fin de evaluar los efectos de la intervención intensiva sobre los estilos de vida (IEV) en  los resultados cardiovasculares (CV) en individuos con diabetes tipo 2 (DM2) con sobrepeso u obesidad durante un seguimiento máximo de 13,5 años. 

La idea de la IEV consistió en alcanzar una pérdida ponderal del 7% el primer año mediante la restricción calórica (1200-1800 kcal/d) y el ejercicio físico (175 minutos semanales de moderada o intensa actividad) en individuos con DM2. Los individuos inicialmente introducidos (5.145, entre 45-76 años), obesos o con sobrepeso, fueron aleatorizados (entre el 2001-2004) en dos grupos el del IEV, y en del  tratamiento convencional (consejos estilo de vida). 

Habida cuenta que a los  9,5 años de media no consiguió reducir el objetivo primario (infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculocerebral (AVC) u hospitalización por angina de pecho) en el brazo intensivo frente al convencional, hazard ratio (HR) 0,95 (IC 95% 0,83-1,09; p 0,51), fue detenido precozmente.

Si que es cierto que se consiguieron objetivos intermedios como la pérdida de peso 10% el primer año, 6,5% los tres años siguiente y un 5% a los 11 años del seguimiento,  la mejoría en la condición física del grupo de la IEV, control glucémico (HbA1c), y la mayoría de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), como  la tensión arterial (TA), el colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL-c) y los triglicéridos, pero no la ipoproteina de baja densidad-colesterol (LDL-c).
A su vez produjo remisiones de la DM2, fueran parciales o completas, con prevalencias del 11,5% (IC 95%, 10,1-12,8%) durante el primer año, y del 7,3% (IC 95%, 6,2-8,4 %) al cuarto año, comparadas con un 2,0% en el grupo control. También estuvo asocida la IEV con una reducción del 31% en el riesgo de enfermedad renal (ERC) avanzada, y un 14% en el riesgo de retinopatía diabética aunque no hubo diferencias en cuanto a la neuropatía. Y otros objetivos que hemos ido repasando en este blog desde entonces.

Con todo, la IEV ha sido introducida dentro de las aseguradoras americanas como Medicare habida cuenta que se han dado cuenta que pueden mejorar los resultados de salud de sus asegurados, y para ello han precisado la colaboración de consejeros sobre estilos de vida, especialistas del ejercicio físico, dietistas…lo que genera un costo importante, que pudiera compensarse con la menor utilización de los servicios sanitarios por el usuario.

Para ello se utilizaron los datos administrativos relacionados con el gasto antes y después de la aplicación de la IEV en el Look AHEAD.

La intervención en el  Look AHEAD fue cara al principio 2.865 $ por paciente el primer año yendo reduciéndose hasta los 1.120 $ entre los años 5 y 9, frente a los 202$ el primer año y 103 $ en los siguentes del grupo control.

Se entiende que la IEV reduce la hospitalización, la utilización de fármacos …que en dicho estudio fue de 5.280$ por paciente. La cuestión es si estos cambios en el coste persisten en el tiempo, tras la finalización del  Look AHEAD  (2012) teniendo en cuenta que la IEV no ahorró costes durante el ECA.

Se estimaron los costes según los datos de Medicare  en el ultimo año de la intervención (2012) y los 3 años siguientes (2013-15), gastos según capítulos. Capítulo D de costes de prescripción, capítulo A y B gastos de ingresos en el hospital, urgencias, visitas ambulatorias…costes debidos a incapacidad.

Según los datos correspondientes a 2.796 participantes del Look AHEAD (el 54% de los inicialmente incluidos en el estudio), mostró poblaciones parecidas a la hora de comparar (edad 59,6 [±5,4] años  frente a  59,6 [±5,5], sexo [58,1 frente a 59,3%] y sin diferencias estadísticas significativas en los gastos de Medicare entre los grupos, (diferencias de  −133 $ , p  0,89).

Según las diversas partidas la comparación entre los grupos encontró diferencias significativas en el capítulo B que aumentó (diferencia de  513 $ [IC 95% 70 a 955$; p 0,02) pero una reducción en los costes debidas a la prescripción de medicamentos (capítulo D), (diferencia de −803 $ [IC 95%  −1522 a −83$; p 0,03).

Concluyen que los gastos asociados a una intervención por IEV no son generalmente significativos, con diferencias según las partidas y reducen su diferencia a medida que los individuos envejecen, por ejemplo la reducción de gastos por hospitalización no se mantuvieron una vez concluido el estudio 

Peter J Huckfeldt , Chris Frenier, Nicholas M Pajewski, Mark Espeland, Anne Peters , Ramon Casanova , Xavier Pi-Sunyer , Lawrence Cheskin , Dana P Goldman. Associations of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes With Health Care Use, Spending, and Disability: An Ancillary Study of the Look AHEAD Study. JAMA Netw Open . 2020 Nov 2;3(11):e2025488. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.25488.

The Look AHEAD Research Group. Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2013 Jun 24. [Epub ahead of print]

ADA virtual 2020. ¿Existe el efecto legado en todos los pacientes con diabetes?

ADA 2020. ¿Existe el efecto legado en todos los pacientes con diabetes?

En ocasiones hemos hablado del “efecto legado” o herencia del buen control metabólico mantenido en el tiempo. Se admite que un control estricto glucémico al inicio de la enfermedad, un HbA1c inferior a 7% (53 mmol / mol), retrasaría o prevendría las complicaciones, fueran micro o macrovasculares, una vez finalizada la intervención.
 Sin embargo, es un tema no resuelto con diferentes  resultados según los estudios. Y es un tema tratado en la última reunión del ADA en Chicago, la mesa sobre “The Legacy Effect of Lifestyle Intervention on Diabetes-Related Morbidity and Mortality.”  Presentada por  la Dra Elizabeth Selvin de la Universidad John Hodking, conocida por nosotros por sus estudios sobre la HbA1c. Los ponentes son todos de excepción y también autores de artículos comentados en este blog, está John Lachin, Rury Holman, William Knowler y Neda Laiteerapong.
Esta última fue la firmante de uno de los últimos comentarios en este blog sobre este tema, un estudio de una cohorte (1997 al 2003) del Kaiser Permanente Northern California (KPNC) de pacientes con DM durante al menos 2 años antes del diagnóstico y al menos 10 años tras éste con el que estudiar los efectos de varios períodos de exposición temprana a la HbA1c sobre los resultados,  mostrando como la duración y la intensidad del control glucémico  temprano se relacionaba directamente con los resultados a los 10 años.
Esta idea sería la que han defendido los estudios realizados en individuos recién diagnosticados, fueran tipo 1 (DM1), con el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) seguidos en el Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC), a 30 años,  o tipo 2 con el United Kingdom Prospective Diabetes Study Group (UKPDS), a 17 años tras su finalización.
Sin embargo, también muestran que en pacientes con una evolución larga y con comorbilidad cardiovascular (CV) estos resultados no se cumplen, como señalan en el ADVANCE-Observational Study (ADVANCE-ON) a los 10 años tras su finalización, o el ACCORDION (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) a los 9 años,  aún siendo el ACCORD suspendido precozmente por aumentar mortalidad. También se comenta el estudio VATD (Veterans Affairs Diabetes Trial), que tiene un post específico,  a los 10 años no encontró diferencias significativas en la tasa de supervivencia global entre ambos grupos hazard ratio (HR) 0,88 (IC 95% 0,64- 1,20). Y a los 15 años no se observaron diferencias significativas en el evento primario compuesto entre ambos grupos, aunque fuera levemente menor en el grupo intensivo; HR 0,91 (IC 95% 0,78-1,06) ni en la mortalidad. 
También se trae a colación aquellos estudios en prevención de la DM como el Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study a los 30 años de seguimiento (tenemos un post específico), el Finnish Diabetes Prevention Study, el Diabetes Prevention Program Outcomes (DPPOS) a los 10 años, cuyo primer firmante es uno de los ponentes el Dr Knowler WC. O por último el Look Action for Health in Diabetes (Lok AHEAD).
En fin, una mesa, si se puede llamar así, una reunión on line desde sus respectivos domicilios,  sobre un tema que aún dará que hablar. Muy interesante.

ADA Chicago 2020. June 13, 2020. The “Legacy Effect” in Diabetes—Are There Long-Term Benefits of Short-Term Tight Glycemic Management?. Elizabeth Selvin,  John Lachin,  Rury Holman, William Knowler, Neda Laiteerapong

Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Study Research Group Intensive Diabetes Treatment and Cardiovascular Outcomes in Type 1 Diabetes: The DCCT/EDIC Study 30-Year Follow-up. Diabetes Care. 2016 Feb 9. pii: dc151990. [Epub ahead of print]

Zoungas S1, Chalmers J, Neal B, Billot L, Li Q, Hirakawa Y, et al; ADVANCE-ON Collaborative Group. Follow-up of blood-pressure lowering and glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2014 Oct 9;371(15):1392-406. doi: 10.1056/NEJMoa1407963. Epub 2014 Sep 19.

Laiteerapong N, Ham SA, Gao Y, Moffet HH, Liu JY, Huang ES, Karter AJ. The Legacy Effect in Type 2 Diabetes: Impact of Early Glycemic Control on Future Complications (The Diabetes & Aging Study).Diabetes Care. 2019 Mar; 42 (3):416-426. doi:10.2337/dc17-1144.

Reaven PD, Emanuele NV, Wiitala WL , et al for the VADT Investigators. Intensive Glucose Control in Patients with Type 2 Diabetes- 15-Year Follow-up. N Engl J Med 2019;380:2215-24. DOI: 10.1056/NEJMoa1806802

Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, et al. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet. 2009;374(9702):1677–1686. 

Resultados del Look AHEAD sobre la insuficiencia cardíaca

Resultados del Look AHEAD sobre la insuficiencia cardíaca

Ya hace 7-8 años que comentamos la decepción, si se puede hablar así, del estudio en el que se tenían grandes esperanzas, el Look AHEAD (Action For Health in Diabetes), un estudio que se interrumpió precozmente habida cuenta sus resultados no esperados.
Como comentamos se trataba de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) multicéntrico (16 centros de EEUU) que había sido diseñado en el 1997 por los organismos de EEUU el National Institutes of Health (NIH) y el  Centers for Disease Control and Prevention (CDC)  con el fin de estudiar los  efectos de la intervención sobre los estilos de vida (IEV), sobre los resultados cardiovasculares (CV) en individuos con diabetes tipo 2 (DM2) con sobrepeso u obesidad (índice de masa corporal -IMC-  ≥ 25) seguidos durante un tiempo máximo de 13,5 años.
El Look AHEAD fue el ECA más importante hasta el momento que mediante la utilización de la IEV entre DM2 que se había realizado con el objetivo de determinar la influencia de la IEV  en la enfermedad cardiovascular (ECV) a partir de la pérdida de peso.
La IEV consistió en una restricción calórica (1200-1800 kcal/día)  y fomentar el ejercicio físico (175 minutos semanales de moderada o intensa actividad) en individuos con DM2 con lo que conseguir una pérdida de peso.
Se aleatorizaron a 5.145 personas con DM2 en grupos; unos en tratamiento IEV, y otro en tratamiento convencional (consejos estilo de vida).
Los individuos asignados al IEV (2.241) recibieron una intervención educativa individual  de tres sesiones por mes, durante los 6 primeros meses, tras ello dos sesiones por mes durante los 6 meses siguientes, y los del grupo control  (2.262) sesiones sobre dieta, actividad física y apoyo social.
El objetivo primario CV (infarto agudo de miocardio –IAM-, accidente vásculocerebral –AVC- u hospitalización por angina de pecho) no se consiguió tras 9,5 años de seguimiento de media por lo que inicialmente se interrumpió para este objetivo.
Con todo, la intervención sobre los IEV consiguió una pérdida de peso sensible (10% el primer año, 6,5% los tres años siguiente y un 5% a los 11 años del seguimiento)  y  una mejoría en la condición física del grupo de la IEV. También mejoró el control glucémico (HbA1c), y la mayoría de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), como  la tensión arterial (PA), el HDL-colesterol (HDL-c) y los triglicéridos (TRIG), pero no el LDL-colesterol (LDL-c). 
Se generaron 403 eventos CV (EvCV) en el grupo del  IEV y 418 en el grupo control, o 1,83 y  1,92 eventos por 100 personas y año respectivamente, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. El análisis de la tasa de riesgo en forma de hazard ratio (HR) fue del  0,95 (IC 95% 0,83-1,09; p = 0,51).
Se señaló en su día que el fracaso en la consecución del objetivo primario del Look AHEAD se debió al tipo de población seleccionada (joven y sana sin excesivo RCV), el tipo de intervención en ambos grupos (medicación, mejoraron los FRCV en ambos grupos) y unas expectativas irreales desde nuestro punto de vista en la actualidad, habida cuenta que los cambios a nivel CV tardan muchos años en manifestarse (algo puesto en duda en la actualidad con los nuevos fármacos, tipo los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2  -iSGLT-2-)
Con todo, existieron beneficios marginales relacionados con la pérdida de peso en forma  de la remisión de la DM2 y de la prediabetes  (PRED)  a la normoglucemia.
Así se constató que hubo una mayor pérdida de peso en el grupo del IEV que en el grupo control, así en el  primer año hubo una diferencia neta de -7,9% (IC 95%, -8,3 al -7,6%) y de -3,9% (IC 95%, -4,4 al -3,5%) en el cuarto año que se tradujo en  mayores niveles de remisión de la DM2 (parcial o completa) del orden del 11,5% (IC 95%, 10,1%-12,8%) en el primer año y del 7,3% (IC 95% 6,2%-8,4%) en el cuarto año, en comparación con el 2,0% del grupo control en ambos puntos de corte (p inferior a 0,001 en cada grupo).
Otro dato marginal fue que el brazo de los IEV se asoció con una reducción del 31% en el riesgo de enfermedad renal crónica (ERC) avanzada, y una reducción en un 14% en el riesgo de retinopatía diabética (RD) aunque no hubo diferencias en cuanto a la neuropatía. 
También se destacó que hubo mejorías del estado de ánimo, así la depresión asociada a la DM mejoró.
Hoy comentamos otro resultado marginal aún el tiempo transcurrido.
Hablamos de la insuficiencia cardíaca (IC) una entidad que representa el 14% de la enfermedad CV (ECV) como presentación inicial en el paciente con DM2. Una entidad que al contrario en el IAM el control de los FRCV no tiene una traducción tan determinante a la hora evitar el ingreso en el hospital.
La baja aptitud cardiovascular (ApCV) y la obesidad serían factores que influirían en la IC. La realidad es que existen estudios que relacionan la baja ApCV con un incremento del IMC y con ello un aumento del riesgo de IC en la población general, aunque no del todo en el paciente con DM2.
El Look AHEAD  inicial no distinguió la IC fuera con fracción de eyección (FE) preservada (ICFEP) o con FE reducida (ICFER).
El estudio se basa en readjudicar los casos incidentes de IC en estos subtipos, el ICFEP y el ICFER haciendo un seguimiento de la cohorte hasta diciembre del 2015, al tiempo que se evaluaba la asociación entre el IEV y el riesgo de IC fuera de un tipo u otro.
La hipótesis de partida fue que el IEV frente a los consejos habituales se relacionaría con un menor riesgo de IC, particularmente de ICFEP entre los participantes del Look AHEAD. A su vez se evaluaría la asociación entre los cambios entre el ApCV y el IMC con el riesgo de IC incidentes y sus subtipos.
Hay que decir que los resultados primarios del Look AHEAD se publicaron en el 2013 (iniciado entre el 2001-4), con pacientes con IMC ≥25 kg/m2  o  ≥27 kg/m2 si tomaba insulina (INS) con una edad entre 45-76 años y todos ellos pudieron completar una prueba de ejercicio físico. Ninguno de ellos tenía historia de IC, y si datos de ApCV y de IMC al inicio del estudio.
Según este análisis de los 5.109 paciente al final introducidos no hubo una diferencia significativa en el riesgo de IC incidente (n= 257) entre el grupo de IEV y el grupo tradicional, la tasa aleatoria de riego (hazard ratio, HR) fue de 0,96 (IC 95% 0,75–1,23) durante un seguimiento medio de 12,4 años. El IMC al inicio no estuvo asociado con el mayor riesgo de IC incidente, ni la ICFEP ni la ICFER tras ajustar por  ApCV y los FRCV tradicionales.
Sin embargo, ajustando el análisis según un modelo cox, el riesgo de IC estuvo entre un 39 y un 62% más bajo entre los que tenían una ApCV moderada HR 0,61 (IC 95% 0,44–0,83)  y aquellos con una alta ApCV, HR 0,38 (IC 95% 0,24–0,59) respectivamente (la referencia fue una baja ApCV, o terceptil 1).
Entre los subtipos de IC y tras ajustar el análisis por los FRCV tradicionales y el intervalo de incidencia de IAM, la ApCV basal no estuvo asociada de una manera significativa con el riesgo de presentar una IC incidente tipo ICFER.
En sentido contrario, el riesgo de IC incidente tipo ICFEP fue hasta un 40% inferior en el grupo de ApCV moderada y un 77% más baja en el grupo de alto ApCV.
Entre los individuos con una ApCV evaluada repetidamente (3.902) las mejorías en la ApCV y en la pérdida ponderal, en un seguimiento de 4 años, se asociaron significativamente con mejor riesgo de IC, el HR por cada 10% de incremento en la ApCV fue de 0,90 (IC 95%  0,82–0,99), y por cada un 10% de reducción en el IMC fue de HR 0,80 (IC 95% 0,69–0,94).

Concluyen que entre individuos con DM2 del estudio Look AHEAD una intervención en IEV no parece modificar el riesgo de IC incidente ni sus subtipos; sin embargo altos ApCV al inicio y mejoría de estos en el seguimiento (independiente del IMC y de los FRCV) se asociarían con menor riesgo de presentar IC. A su vez la pérdida ponderal supondría menor riesgo de IC.
Este sería el primer estudio que hace una evaluación de la IEV y de los cambios en la ApCV con el riesgo de IC y sus subtipos, por lo que es muy interesante.
La asociación inversa entre el ApCV y el riesgo de ICFEP incidente independiente de otros FRCV sugiere un efecto directo del ApCV sobre la estructura cardíaca y su función.  Algo que no se encuentra con la ICFER en el que los FRCV y el antecedente de IAM tendrían  su influencia.

Pandey A, Patel KV, Bahnson JL, Gaussoin SA, Martin CK, Balasubramanyam A, Johnson KC, McGuire DK, Bertoni AG, Kitzman D, Berry JD; Look AHEAD Research Group. Association of Intensive Lifestyle Intervention, Fitness, and Body Mass Index With Risk of Heart Failure in Overweight or Obese Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: An Analysis From the Look AHEAD Trial. Circulation. 2020 Apr 21;141(16):1295-1306. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044865. Epub 2020 Mar 5.

The Look AHEAD Research Group. Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2013 Jun 24. [Epub ahead of print]


Gregg EW, Chen H, Wagenknecht LE, Clark JM, Delahanty LM, Bantle J, Pownall HJ, Johnson KC, Safford MM, Kitabchi AE, Pi-Sunyer FX, Wing RR, Bertoni AG; for the Look AHEAD Research Group. Association of an Intensive Lifestyle Intervention With Remission of Type 2 Diabetes. JAMA. 2012 Dec 19;308(23):2489-2496.

ADA 2019. San Francisco. Se mantienen los buenos resultados del DiRECT en remisión de la diabetes tipo 2 a los dos años

ADA 2019. San Francisco. Se mantienen los buenos resultados del DiRECT en remisión de la diabetes tipo 2 a los dos años

Hace algo más de un año hablamos del estudio Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT), estudio realizado desde la Atención Primaria (AP) que investigo la posibilidad de llegar a la remisión de la diabetes tipo 2 (DM2) a partir de la pérdida de peso. 
Un estudio que se hizo a un  año y que ahora en el ADA Scientific Sessions se ha presentado como comunicación (7 de junio, Abstract 66-OR) al tiempo que se publicaban sus resultados en el  Lancet Diabetes Endocrinol.
Se trató de un  estudio aleatorizado, pero no ciego, en  abierto, dada las características y  en forma de agregados (clusters) en 49 centros de AP en Escocia y el condado de Tyneside.
Los participantes al inicio tenían entre 20-65 años con DM2 diagnosticada en los últimos 6 años y un índice de masa corporal (IMC) entre  27–45 kg/m². El tratamiento no debía incluir  insulina.
Inicialmente las consultas se aleatorizaron de forma 1/1 según el programa de intervención o el grupo control, consejos de buenas prácticas.
A los participantes del grupo de intervención se les retiraron los fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI), y se introdujo un cambio importante de la dieta (825–853 kcal/día. Una dieta específica durante 3–5 meses al tiempo que una reintroducción escalonada de la alimentación (2-8 semanas). Todo ello estuvo respaldado por  un sistema estructurado de apoyo con el que mantener la pérdida de  peso durante el tiempo estudiado.
Los objetivos primarios al inicio  fueron alcanzar una pérdida de peso de 15 kg o más y la remisión de la DM2. La remisión de la DM2 consistió en alcanzar y mantener una HbA1c de menos de 6,5% (menos de 48 mmol/mol) tras 2 meses de la retirada total de la medicación antidiabética que tomaba inicialmente al menos 12 meses. 
Entre el  2014 y 2017 se introdujeron a 306 participantes de 49 consultas de AP, 23 para el grupo de intervención y 26 para el de control. A los 12 meses del seguimiento en 36 individuos  (24%) del grupo de intervención  y ninguno en el grupo control (p inferior a 0,0001) alcanzaron los 15 kg o más de pérdida ponderal. Al mismo tiempo en 68 (46%) del grupo de intervención y en 6 (4%) del grupo control se alcanzó la remisión de la DM2 siendo el odds ratio (OR) de 19,7 (IC 95% 7,8–49,8; p inferior a 0,0001). Según el primer año de evaluación una cuarta parte de los individuos del grupo de intervención alcanzaron los 15 kg de pérdida de peso, y la mitad del mismo más de 10 Kg de pérdida de peso y  con ello alrededor de la mitad (46%) de los individuos participantes del grupo de intervención llegaron a la remisión de la DM2. La importancia del estudio, único en su género, es que una intervención sobre los estilos de vida (IEV) durante 12 meses en pacientes con DM2 y desde la AP es capaz de conseguir pérdidas de peso tan sensibles que reviertan la DM2.
A los dos años de seguimiento, que es lo comunicado en el ADA, y publicado en Lancet Diabetes Endocrinol, tiene el valor de la durabilidad de la intervención desde AP, algo siempre puesto en duda. En esta entrega los objetivos fueron los mismos y la definición de “remisión de la DM2” se mantuvo.
En un seguimiento con “intención de tratar” de 149 participantes por grupo a los 24 meses 17 (11%) del grupo de intervención y 3 (2%) del de control tuvieron una pérdida ponderal de al menos 15 kg, siendo el OR  de 7,49 (IC 95% 2,05-27,32; p=0,0023). En cuanto a la remisión de la DM2 53 (36%) del grupo de intervención y 5 (3%) del control tenían su DM2 en remision, OR 25,82( IC 95% 8,25 – 80,84; p inferior a 0,0001). 
Las conclusiones del estudio es que a los 24 meses más de un tercio de los pacientes del grupo de intervención (36%, 53/149) mantenían la remisión de su DM2, una remisión que estaba directamente relacionada con su pérdida ponderal (64% de los individuos con pérdidas de más de 10 Kg).

Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L, et al Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 May;7(5):344-355. doi: 10.1016/S2213-8587(19)30068-3. Epub 2019 Mar 6. 

Christine Wiebe. Endocrinologists Need to Listen to DiRECT Trial Message. Medscape. June 08, 2019 

ADA Scientific Sessions. Presented June 7, 2019. Abstract 66-OR
https://www.directclinicaltrial.org.uk/

Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L, Peters C, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2017 Dec 4. pii: S0140-6736(17)33102-1. doi: 10.1016/S0140-6736(17)33102-1. [Epub ahead of print]

Reducir peso al diagnóstico mejora el pronóstico cardiovascular

Modificación del peso tras el diagnóstico de diabetes (DM) y la incidencia de enfermedades cardiovasculares (ECV) y mortalidad a lo largo de 10 años.

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Los adultos con diabetes tipo 2 (DM2) tienen un alto riesgo de desarrollar ECV. Se ha demostrado que la pérdida de peso mejora factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en personas con DM2 como la hemoglobina glucosilada (HbA1c), lípidos, tensión arterial (PA) etc... Sin embargo, pocos estudios han evaluado la repercusión de la pérdida de peso en la incidencia de ECV en adultos DM2.
En el ensayo Action for Health in Diabetes (Look AHEAD) los pacientes con DM obesos,  que perdieron al menos el 10% de su peso en un año redujeron su RCV un 21% a los 10 años, aunque globalmente no pareció reducir la incidencia de ECV. 
El ensayo Diabetes Care in General Practice en personas con diagnostico reciente con pérdida ponderal tras 6 años de intervención intensiva no demostró  beneficio en la incidencia de ECV a los 13 años.
En el estudio The Retrospective Study of Cardiovascular Events Related to the Use of Glucose-Lowering Drug Treatment in Primary Care (ROSE) realizado en atención primaria en Suecia, la pérdida de peso en los 18 meses posteriores al diagnóstico no tuvo una asociación protectora de ECV durante un seguimiento de 4,6 años; sin embargo, el aumento de peso si se asoció con un incremento del riesgo de ECV del 63%.
Hasta la fecha los resultados son confusos y por ello es necesario profundizar en este tema para determinar cuál es el impacto de la pérdida ponderal sobre la incidencia de ECV a largo plazo. 
Utilizando datos del estudio Anglo-Danish-Dutch Study of Intensive Treatment in People with Screen-Detected Diabetes in PrimaryCare (ADDITION)-Cambridge, se evaluó la asociación del cambio de peso en el año siguiente al diagnóstico con la incidencia de eventos cardiovasculares (EvCV) y mortalidad por todas las causas (MCC) a los 10 años, así como el impacto del cambio de peso en los FRCV (PA, lípidos y HbA1) a 1 año y 5 años.
ADDITION-Cambridge es un ensayo aleatorizado que compara la atención multifactorial versus intervención convencional realizada por 49 médicos de familia (MF) con pacientes DM2 en Inglaterra. Este estudio es un análisis observacional de la cohorte del ensayo. Entre 2002 y 2006, 33.539 personas de alto RCV fueron invitadas a participar, aceptaron 24.654 (74%). En el grupo de tratamiento convencional se aconsejó a los MF que siguieran las directrices actuales del Reino Unido (UK) para el control de la DM2. El tratamiento intensivo incluyó un control exhaustivo, fomentándose el uso temprano de medicamentos que mejoren los FRCV. Se ajustó por edad, sexo, peso inicial, tabaquismo, estado socioeconómico, uso de la cardioprotectores y grupo de tratamiento.
Los objetivos de estudio fueron los EvCV, un compuesto que incluyó: mortalidad cardiovascular (MCV), infarto de miocardio (IAM) no mortal, accidente cerebrovascular (AVC) no mortal, amputación no traumática y revascularización, y MCC. Se determinó la incidencia de EvCV y MCC desde la fecha del diagnóstico de DM2 hasta el 31 de diciembre de 2014. 
El tiempo medio de seguimiento fue 9,8 años, el 62% eran hombres, el 97% eran blancos y la edad media era de 61 años. La reducción media de peso fue de 3,6 kg (5,5 kg) a 1 año y de 4,1 kg (7,1 kg) a 5 años. 
Ajustar los factores de confusión mejoró la validez interna del estudio, además participaron la mayor parte de los pacientes de alto RCV (74%) lo que permite generalizar los datos a gran parte de la población de atención primaria del este de Inglaterra. Pero las características de la  cohorte de ADDITION-Cambridge limitan la generalización de estos resultados a otras poblaciones: predomina la raza blanca, la mayoría tenían sobrepeso u obesidad y aun ajustando el peso, los resultados pueden no ser extrapolables a  personas con un peso normal.
Los participantes que redujeron su peso corporal un 5% mejoraron la HbA1c, PA  y lípidos al año pero pierden su efecto beneficioso con el paso del tiempo, de tal forma que a los 5 años, estas mejorías sólo eran evidentes en los que perdían más de un 10% de peso.
Una pérdida de peso corporal de 5% durante el primer año de diagnóstico se asoció con mejorías en los lípidos, HbA1 y un menor riesgo de EvCV a los 10 años en comparación con el mantenimiento del peso HR: 0,52(IC 95%: 0,32-0,86), mientras que una pérdida de peso de 10% se asoció con mejorías más tempranas: a los 5 años. Pero no hubo asociaciones entre la pérdida de peso y la MCC.
En comparación con el mantenimiento del peso, el aumento de peso tiene una asociación protectora con la incidencia de EvCV a los 10 años HR: 0,41(IC 95%: 0,15-1,11) y una asociación adversa con la MCC HR: 1,63 (IC 95%: 0,83-3,19). Estos resultados no fueron estadísticamente significativos y deben interpretarse con cautela. Considerando la literatura existente, no hay evidencia de que el aumento de peso proteja de los EvCV. En el estudio ROSE, el aumento de peso se asoció con un mayor riesgo de MCC a los 5 años. 
No hubo interacción con la edad. En los mayores de 65 años perder 5% del peso se asoció con un menor riesgo de EvCV en comparación con mantener peso HR: 0,39(IC 95%: 0,16-0,94) y no se asoció con reducciones en la MCC. En los mayores de 65 años el aumento de peso se asoció con un menor riesgo de EvCV (HR: 0,66(IC 95%: 0,20-2,15) y un mayor riesgo de MCC (HR: 2,07(IC 95%: 0,81-5,30) pero  los resultados tampoco fueron estadísticamente significativos (p> 0,05).
Al focalizar la pérdida de peso justo después del diagnóstico observamos fuertes asociaciones protectoras (reducción de riesgo de EvCV del 48% a los 10 años) con pequeñas pérdidas de 5% mientras en el ensayo Look AHEAD debido a que perdió peso a lo largo de 7 años precisó pérdidas de peso mayores del 10% para reducir el riesgo de EvCV 21% a los 10 años.
Como ya se observó con el control intensivo glucémico a corto plazo en el United Kingdom Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) puede existir un efecto de memoria metabólica que apoya la hipótesis de que una pérdida de peso moderada en el año siguiente al diagnóstico puede conducir una reducción sustancial a largo plazo de los EvCV.
El momento del diagnóstico puede ser un momento crítico para establecer conductas saludables que controlen los FRCV y conduzcan a la reducción de la comorbilidad a largo plazo. Reducir peso al inicio del diagnóstico es un objetivo alcanzable que aporta beneficios indiscutibles por lo que es una medida con un indudable coste beneficio donde debiéramos centrar más nuestros esfuerzos.

Strelitz, J., Ahern, A.L., Long, G.H. et al. Moderate weight change following diabetes diagnosis and 10 year incidence of cardiovascular disease and mortality. Diabetologia (2019). https://doi.org/10.1007/s00125-019-4886-1.

Look AHEAD Research Group (2010) Long-term effects of a lifestyle intervention on weight and cardiovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes mellitus: four-year results of the Look
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Bodegard J, Sundstrom J, Svennblad B, Ostgren CJ, Nilsson PM, Johansson G (2013) Changes in body mass index following newly diagnosed type 2 diabetes and risk of cardiovascular mortality: a
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Koster-Rasmussen R, Simonsen MK, Siersma V, Henriksen JE,Heitmann BL, de Fine Olivarius N (2016) Intentional weight loss and longevity in overweight patients with type 2 diabetes: a
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¿Es posible alcanzar la remisión de la diabetes tipo 2 desde la atención primaria?

¿Es posible alcanzar la remisión de la diabetes tipo 2 desde la atención primaria?

El tema de la remisión de la diabetes tipo 2 (DM2) mediante la modificación de los estilos de vida (MEV) es siempre interesante. Con la cirugía bariátrica (actualmente llamada metabólica) se alcanzan remisiones de la DM2 del 75%, no así sin embargo, con la MEV.
Ya vimos hace algunos años como Gregg EW et al con el estudio  Action for Health for Diabetes (Look AHEAD) en 4.503 individuos intentó evaluar si una intervención con apoyo educacional en pacientes con un índice de masa corporal (IMC) ≥ 25 la pérdida de peso corporal se asociaba con la remisión de la DM2 a prediabetes (PRED) o a la normoglucemia. En éste se demostró una mayor pérdida de peso en el grupo de MEV,  así en el  primer año hubo una diferencia neta de -7,9%  y de -3,9%  en el cuarto año. En este grupo hubo más remisiones  de la DM2 (parcial o completa) del orden del 11,5% en el primer año y del 7,3%  en el cuarto año, en comparación con el 2,0% del grupo de solo consejos. Según este importante estudio una intervención activa sobre la MEV puede producir una remisión modesta de la DM2.
En otro estudio que también comentamos de Karter AJ et al en base a datos de la aseguradora “Kaiser Permanente Northern California (KPNC)” de Estados Unidos sobre 122.781 pacientes seguidos desde enero del 2005, mostró como a los 7 años de seguimiento la incidencia acumulada de remisión parcial fue 1,47%, la completa 0,14% , y prolongada de 0,007%. Con ello demostraban que en mundo real la remisión de la DM2 es posible, aunque es más bien rara.
Existen explicaciones fisiopatológicas que apuntan que con dietas con restricción calórica la DM2 puede ser revertida a la situación de normoglucemia.
En este sentido, comentamos el estudio Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) que evalúa la efectividad de una iniciativa en Atención Primaria sobre la pérdida de peso en pacientes con DM2  sobre la  remisión de la DM2. Se trata de un estudio aleatorizado pero abierto, en forma de agregados (clusters) en 49 centros de AP en Escocia y el condado de Tyneside.
Las consultas se aleatorizaron 1/1 según una lista computarizada según un programa de intervención o consejos de buenas prácticas (controles). Se introdujeron a individuos entre 20-65 años que habían sido diagnosticados de DM2 en los últimos 6 años (es conocido que cuanto mayor es la evolución de la DM2 menor posibilidad de remisión) que tenían un índice de masa corporal (IMC) entre  27–45 kg/m² y que no recibían insulina (otra causa de dificultad en la remisión).
La intervención consistió en la retirada de los fármacos antidiabéticos, un cambio drástico de la dieta (825–853 kcal/día, una dieta específica para 3–5 meses), una reintroducción escalonada de la alimentación (2-8 semanas) y un sistema estructurado de apoyo para mantener la pérdida de  peso durante largo tiempo.
Los objetivos primarios fueron la pérdida de peso de 15 kg o más y la remisión de la DM2; definido como alcanzar y mantener una HbA1c de menos de 6,5% (menos de 48 mmol/mol) después de al menos 2 meses de la retirada total de la medicación antidiabética que tomaba inicialmente al menos 12 meses. 
Entre julio del 2014 y agosto del 2017 se incluyeron a 306 individuos a partir de 49 consultas de AP, 23 de intervención y 26 de control, de éstos 149  individuos por grupo fueron por “intención de tratar”.
A los 12 meses se documentaron pérdidas de peso de 15 kg o más en 36 (24%) del grupo de intervención y ninguno en el grupo control (p inferior a 0,0001).
En cuanto a la remisión de la DM2 se alcanzó en 68 (46%) del grupo de intervención y en 6 (4%) del grupo control, siendo el odds ratio (OR) de 19,7 (IC 95% 7,8–49,8; p inferior a 0,0001).
La pérdida media de peso cayó 10 kg (desviación estandar -DE-8) en el grupo de intervención y de 1 kg (DE 3,7%) en el grupo control, la diferencia ajustada de peso fue de  –8,8 kg (IC 95% –10,3 a  –7,3; p inferior a 0,0001).
En cuanto a la calidad de vida utilizando la escala analógica visual “EuroQol 5 Dimensions” mejoró  7,2 puntos (DE 21,3) en el grupo de intervención y disminuyó en 2,9 puntos (DE 15,5) en el grupo control, la diferencia ajustada fue de 6,4 puntos (IC 95% 2,5-10,3, p 0,0012).
En dicho tiempo se destacaron 9 efectos adversos graves en 7 (4%) de los 157 participantes del grupo de intervención y dos (1%) en el grupo control.
Según esto a los 12 meses un cuarto de los participantes del grupo de intervención alcanzaron los 15 kg de pérdida de peso, la mitad más de 10 Kg de pérdida de peso y al menos la mitad de los individuos participantes del grupo de intervención llegaron a la remisión de la DM2. A su vez el 68% de los integrantes del grupo de intervención no tuvo necesidad de seguir tomando fármacos antihipertensivos. 
Esto se demuestra que un programa intensivo de pérdida de peso en la vida real, y realizado desde la AP, puede conseguir remisiones en la mitad de los pacientes con DM2 con una duración de 12 meses.
Queda claro que el % de remisión está relacionado con el % de pérdida de peso a los 12 meses, así se produjo en un 86% de los que perdieron 15 kg de peso y en un 73% de aquellos que redujeron su peso en 10 kg. Algo que se había sugerido en el metaanálisis de Franz M hace algunos años como mostró como eran posibles pérdidas de 10 kg al año con dietas muy bajas en calorías. En el Look AHEAD la pérdida de peso media fue de 8,6 kg lo que significó remisiones de la DM2 del 11,5% al año y del 7,5% a los 4 años.
Lo importante de este estudio es que se demuestra que se pueden implementar programas con restricción calórica y pérdida de peso con resultados de remisión en la DM2 desde la AP, o sea desde nuestras consultas (es el primero de estas características).

Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L, Peters C, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2017 Dec 4. pii: S0140-6736(17)33102-1. doi: 10.1016/S0140-6736(17)33102-1. [Epub ahead of print]

Uusitupa M. Remission of type 2 diabetes: mission not impossible. Lancet. 2017 Dec 4. pii: S0140-6736(17)33100-8. doi: 10.1016/S0140-6736(17)33100-8. [Epub ahead of print]

Karter AJ, Nundy S, Parker MM, Moffet HH, Huang ES. Incidence of Remission in Adults With Type 2 Diabetes: The Diabetes & Aging Study. Diabetes Care. 2014 Sep 17. pii: DC_140874. [Epub ahead of print]

Gregg EW, Chen H, Wagenknecht LE, Clark JM, Delahanty LM, Bantle J, Pownall HJ, Johnson KC, Safford MM, Kitabchi AE, Pi-Sunyer FX, Wing RR, Bertoni AG; for the Look AHEAD Research Group. Association of an Intensive Lifestyle Intervention With Remission of Type 2 Diabetes. JAMA. 2012 Dec 19;308(23):2489-2496.

Franz M, Vanwormer JJ, Crain L et al. Weight-loss outcomes: a systematic review and meta-analysis of weight-loss clinical trials with a minimum 1 year follow up. J Am Diet Assoc 2007; 107: 1755–67

Mas sobre la mortalidad y los factores de riesgo en el paciente con diabetes

Mas sobre la mortalidad y los factores de riesgo en el paciente con diabetes

Está admitido que el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) tiene mayor riesgo de muerte que el que no tiene esta condición. Un mayor riesgo debido a la mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV), a que estos se comportan de manera más agresiva en estos pacientes y a que la DM2 en sí supone un riesgo añadido. Las estrategias que se han aplicado para disminuir este riesgo han ido fundamentalmente en el control y tratamiento de estos FRCV.
Dentro de estos, no quedó claro si el control glucémico estricto (HbA1c inferior 7%) mejoraba la mortalidad por cualquier causa (MCC) o por mortalidad cardiovascular (MCV). Algo parecido ocurrió con el control tensional (TA), en donde se han estado cuestionando los umbrales a partir de los cuales se ha de instaurar tratamiento (140/ 90 mm Hg), y algo parecido  en el nivel de LDL-colesterol (inferior a 100 mg/dl).
Como vimos en el  Anglo-Danish-Dutch Study of Intensive Treatment In People with Screen Detected Diabetes in Primary Care (ADDITION-Europe) ya comentado, un tratamiento intensivo multifactorial después de 5,3 años de seguimiento no tuvo impacto sobre los eventos cardiovasculares ni la mortalidad.En el Action for Health in Diabetes (Look AHEAD), a su vez, también comentado, una intervención intensiva sobre los estilos de vida, aun mejorando algunos FRCV no redujo la MCC ni la MCV. 
El estudio que comentamos trata de investigar prospectivamente, en escenarios reales, la relación entre los objetivos de hemoglobina glucosilada -HbA1c-, TA y LDL-colesterol en combinación, y la MCC en pacientes afectos de DM2.
Para ello, se estudiaron dos cohortes de pacientes con DM2 captados a nivel ambulatorio. El Gargano Mortality Study (GMS) incluyó a 1028 pacientes de Italia ( al final 810 los analizados) que fue seguido durante 7,40±2,15 años (rango 0,04–9,83), y cuya última información vital fue de noviembre del 2010. Y, el Foggia Mortality Study (FMS) con 1102  pacientes también italianos captados (929  analizados) entre enero del 2002 y septiembre del 2008 y seguidos 5,52 ±2,04 años (rango 0,03–10,83), con el último dato vital en marzo del 2013.
Se realizaron modelos de regresión de Poisson  con la edad y sexo, un logaritmo de seguimiento,… y se estableció un objetivo realizado a partir del sumatorio de las variables:  HbA1c inferior a 7% (53 mmol/mol), PAS inferior a 140 mmHg, PAD inferior a 80 mmHg y una LDL-C inferior a 100 mg/dl. Sin embargo, al ser un objetivo difícil de alcanzar con pocos paciente que cumplieran se reformuló en tres grupos.
Según este análisis, durante el período de seguimiento, 161 pacientes (19,9%) del  grupo de GMS y
220 (23,7%) del de  FMS murieron, representando una tasa de incidencia de mortalidad anual de 2,1 y de 2,8 por 100 personas/año respectivamente.
En ambos grupos el peso del riesgo de la puntuación determinado tendió a mostrar un comportamiento lineal con la MCC de modo que el  incremento de un punto mostró un (hazard ratio)  HR  de  1,30 (IC 95% 1,11-1,53, p = 0,001) y de 1,08 (IC 95%  0,95-1,24, p=0,243) respectivamente. Si las dos cohortes se analizaban conjuntamente existía una clara asociación entre el riesgo según la puntuación obtenida y la MCC, de modo que por cada punto de incremento el HR fue de 1,17 (IC 95% 1,05-1,30, p=0,004). 
Si bien es cierto que esta asociación no se mantuvo en el tiempo si el modelo se ajustaba por  edad, sexo, índice de masa corporal, tabaquismo, tasa de filtrado glomerular, albuminuria, tratamiento antidiabético, antihipertensivo o dislipémico, en estos casos el HR por cada punto de incremento en la puntuación fue de 0,99 (IC 95% 0,87-1,12, p=0,852).
Con ello, podemos señalar que en un escenario habitual asistencial el riesgo de MCC sería lineal con una combinación de objetivos que incluya la HbA1c, la PAS. PAD y la LDL-c, pero no, en cambio cuando se ajusta por el resto de variables.

Pacilli A1, Lamacchia O2, Fontana A3, Copetti M3, Cignarelli M2, Trischitta V4, De Cosmo S1. Target values of cardiovascular risk factors are not associated with all-cause mortality in patients with type 2 diabetes mellitus. PLoS One. 2015 Apr 30;10(4):e0124536. doi: 10.1371/journal.pone.0124536. eCollection 2015.

¿Es posible la remisión de la diabetes tipo 2 sin cirugía bariátrica?

¿Es posible la remisión de la diabetes tipo 2 sin cirugía bariátrica?

El tema de la posible remisión de la diabetes tipo 2 (DM2) ha sido valorado ampliamente como un efecto beneficioso de la cirugía bariátrica y a gran distancia como un efecto en el cambio de los estilos de vida con pérdida de peso en el estudio Look AHEAD (puedes ampliar la información haciendo click en ambos términos en el blog). La idea de que se puede volver a una situación de normoglucemia sin precisar medicación antidiabética actuando sobre los estilos de vida es lo que sugirió el post hoc del estudio Look AHEAD.
La palabra “remisión” ha sido cogida por la American Diabetes Association (ADA) de la literatura oncológica para definir la vuelta a niveles de glucemia por debajo del umbral de diabetes (DM) y sin medicación o intervención quirúrgica. Así, existirían tres tipos de situaciones: la remisión parcial, o la de volver a estado prediabético durante al menos un año (HbA1c  5,7–6,4%, glucemia basal (GB) 100-125 mg/dl). Remisión completa, o alcanzar la normoglucemia durante un año (HbA1c 5,7%, GB 100 mg/dl). Y la remisión prolongada (o “cura” de la DM2) mantenerse en remisión completa al menos 5 años. En todas las situaciones siempre en ausencia de medicación antidiabética o intervención quirúrgica..
Este estudio que comentamos intenta describir las tasas de incidencia de variables asociadas a la remisión en individuos adultos con DM2 en tratamiento habitual, excluyendo la cirugía bariátrica en diversas razas de una cohorte retrospectiva.
La población estudiada proviene del “Kaiser Permanente Northern California (KPNC)” de Estados Unidos, un sistema de provisión sanitaria de aquel país.  La extracción de los pacientes se hizo aplicando un algoritmo validado en base a diferentes palabras clave, incluyendo una muestra de 197.699 pacientes a partir del 2005, excluyendo de estos a la diabetes gestacional, a los pacientes tipo 1, al antecedente de cirugía bariátrica…quedando al final 122. 781 pacientes que se incluyeron en el análisis, que fueron seguidos desde enero del 2005. En el seguimiento se destacó si hubo algún caso de remisión, si no existieron beneficios de más de 3 meses, si hubo defunciones y la finalización del estudio (31 diciembre 2011). Se determinó la densidad de incidencia (DI) (número de remisiones por 1000 personas /año) de remisión parcial, completa y prolongada separadamente y la DI de algún tipo de remisión (% de personas con alguna remisión en los 7 años de seguimiento).
Según esto, la DI de remisión parcial fue del 2,8 (IC 95% 2,6-2,9), de completa 0,24 (IV 95% 0,20–0,28) y de prolongada 0,04 (IC 95% 0,01–0,06).
A los 7 años de seguimiento la incidencia acumulada de remisión parcial fue  1,47% (IC 95% 1,40–1,54%), completa 0,14% (IC 95% 0,12–0,16%), y prolongada 0,007% (IC 95% 0,003–0,020%); y a su vez la incidencia acumulada de alcanzar algún tipo de remisión fue 1,60% (IC 1,53–1,68%) en el total de la cohorte, y de 4,6% (IC 95% 4,3–4,9%) en el subgrupo de pacientes con DM2 recientes (menos de dos años del diagnóstico).
Todo ello nos indica que la remisión es posible, aunque rara y difícil, sobre todo en el DM2 más evolucionado. 

Karter AJ1, Nundy S2, Parker MM3, Moffet HH3, Huang ES4. Incidence of Remission in Adults With Type 2 Diabetes: The Diabetes & Aging Study. Diabetes Care. 2014 Sep 17. pii: DC_140874. [Epub ahead of print]