Riesgo de cetoacidosis con los iSGLT2 en las operaciones quirúrgicas

Riesgo de cetoacidosis con los iSGLT2 en las operaciones quirúrgicas

Hoy traemos aquí una noticia, una alerta de la U.S. Food and Drug Administration (FDA) por la que insta a los fabricantes de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) a introducir cambios en sus prospectos advirtiendo la suspensión temporal de los mismos antes de operaciones quirúrgicas programadas. Los iSGLT2 que nombra son los actualmente comercializados en nuestro país canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina, y la más reciente ertugliflozina.
La causa de esta advertencia es que los procedimientos quirúrgicos pueden aumentar  el riesgo de cetoacidosis. Los síntomas de ésta son habitualmente náuseas, vómitos, dolor abdominal, astenia y problemas respiratorios.
Con respecto a la canagliflozina, la dapagliflozina y la empagliflocina deben interrumpirse al menos tres días antes de la cirugía programada. Para la ertugliflozina se alarga hasta los cuatro días.  Se advierte sobre que el control de los niveles de glucemia deben ser cuidadosamente controlados antes de la cirugía y  tras la suspensión.
La reintroducción se debe hacer una vez que la ingesta oral es posible y no existe otro riesgo de cetoacidosis. 
Sobre el riesgo de cetoacidosis con los iSGLT2 hemos hablado en diversas ocasiones. De estar interesado puede ampliarse  consultando post anteriores.

FDA Approves Label Changes to SGLT2 Inhibitors Regarding Temporary Discontinuation of Medication Before Scheduled Surgery 

Lucas Franki.  FDA Says Stop SGLT2 Inhibitors for Diabetes Prior to Surgery. Medscape March 18, 2020

La necesidad de abordar la hipoglucemia. Consenso de la Sociedad de Endocrinología Americana

La necesidad de abordar la hipoglucemia. Consenso de la  Sociedad de Endocrinología Americana

De la hipoglucemia se habla mucho pero por contra es la gran desconocida pues se percibe como problema cuando se manifiesta clínicamente de manera inequívoca y sobre todo cuando precisa una tercera persona; sin embargo, estas manifestaciones son la punta del iceberg de un problema que va más allá y que precisa su identificación y corrección.
La repercusión en las complicaciones secundarias a la misma en paciente mayores y sobre todo en la calidad de vida son argumentos importantes para mejorar su detección y reducir los episodios hipoglucémicos.
Hoy comentamos un documento de consenso de la Sociedad de Endocrinología Americana en la que se incluyen estos especialistas, profesionales de atención primaria (AP), educadores en diabetología, farmacéuticos, y pacientes con los que desarrollar tres criterios de calidad para los pacientes con diabetes (DM) ancianos ambulatorios.
Como hemos comentado en diversas ocasiones a raíz de los  Standars of Medical Care (SMC) del American Diabetes Association (ADA) y de la Endocrine Society, la hipoglucemia se define en tres niveles:
Nivel 1: glucemia inferior a  70 mg/dL ( 3,9 mmol/L) pero  ≥ 54 mg/dL (≥ 3,0 mmol/L).
Nivel 2: glucemia inferior a 54 mg/dL (3,0 mmol/L) y necesita una acción inmediata.
Nivel 3: episodio agudo con alteración mental y/o física que requiere asistencia inmediata (con ayuda de una 3º persona). 
Las tres acciones con las que medir la calidad en este aspecto son las siguientes:

1,- Proporción de pacientes con DM en los que se ha evaluado el riesgo de presentar hipoglucemia: 
En este sentido se evalúa 
a,- si el paciente ha tenido experiencias previas en niveles 2 o 3 de hipoglucemia en el último año.
En el caso que no:
b,- si el paciente tiene prescrito insulina (INS) o antidiabéticos orales (ADNI) secretagogos (sulfonilureas -SU-, glinidas) al tiempo que su HbA1c es inferior a 7% documentado los últimos 6 meses.
c,- que el paciente con prescripción de INS o secretagogos y una comorbilidad relevante.

Esta evaluación permite identificar la población susceptible de tener un riesgo aumentado de eventos hipoglucémicos.

2,- Educación diabetológica en aquellos pacientes con alto riesgo de hipoglucemia
Comentar con los pacientes con DM2  mayores de 65 años y con sus cuidadores los síntomas y signos de la hipoglucemia y como tratarlos. Realizar un refuerzo regular en este sentido al tiempo que se evalúa de manera continuada la situación funcional y los objetivos glucémicos


3,- Evento hipoglucémico de nivel 3 que requiere asistencia y que es comunicado por el paciente.
La idea es captar la información sobre los pacientes identificados como de mayor riesgo de hipoglucemia sobre el hecho de haber tenido síntomas asociados con episodios hipoglucémicos de nivel 3 durante los últimos 12 meses.
Esto permite identificar las intervenciones más idóneas a efectos de evitar estos episodios en el futuro.

Rosenzweig JL, Conlin PR, Gonzalvo JD, Kutler SB, Maruthur NM, Solis P, Vijan S, Wallia A, Wright RF. 2019 ENDOCRINE SOCIETY MEASURE SET FOR OLDER ADULTS WITH TYPE 2 DIABETES AT RISK FOR HYPOGLYCEMIA: Performance Measures for Eligible Clinicians Developed by the Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Dec 11. pii: dgz250. doi: 10.1210/clinem/dgz250. [Epub ahead of print]

Tendencias mundiales de las complicaciones diabéticas: una revisión de la evidencia actual

Tendencias mundiales de las complicaciones diabéticas: una revisión de la evidencia actual

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

En las últimas décadas ha aumentado la prevalencia de la diabetes (DM) a nivel mundial. El aumento del número de personas con DM o con una mayor duración de la DM es probable que altere el perfil de estos pacientes sobre todo debido a una mayor incidencia de complicaciones de la DM. Las complicaciones macrovasculares: enfermedad cardiovascular (ECV), accidentes cerebrovasculares (ACV) y enfermedad vascular periférica junto con las  complicaciones microvasculares: enfermedad renal terminal (ERT), retinopatía, neuropatía y las  amputaciones de las extremidades inferiores (AEI) se verán afectadas por este aumento de prevalencia de DM que conllevarán efectos en la calidad de vida, sobrecarga sanitaria y costos económicos.
Datos actuales sugieren que las tasas de infarto de miocardio (IAM), ACV y AEI están disminuyendo entre las personas con DM, paralelamente están disminuyendo las tasas de mortalidad  por cualquier causa (MCC) y por enfermedades cardiovasculares (MCV)  pero de forma inversa están aumentando las complicaciones. A pesar de poder detectar este crecimiento global de la DM existen variaciones entre regiones respecto a las complicaciones y falta información que explique el motivo de esta variabilidad .
Con este fin se realizó una revisión exhaustiva de la literatura, las publicaciones fueron identificadas a través de una búsqueda en PubMed y Medline utilizando términos médicos presentes en el encabezamiento de los artículos según la metodología Medical Subject Headings (MesH). Los datos fueron extraídos de muestras de personas con DM, no de la población general. Vamos a resumir los hallazgos respecto a cada complicación:
La ECV es la principal causa de muerte y discapacidad en las personas con DM. A medida que aumenta el número de personas con DM se prevé que también aumentarán las ECV. Estas tendencias están cambiando en  los países desarrollados; desde la década de 1990 la MCV en personas con DM está disminuyendo pero NO en el resto del mundo por lo que la MCV sigue siendo la principal causa de muerte tanto en personas con y sin DM y los individuos con DM todavía tienen un aumento mayor de MCV.
Las AEI son una complicación importante para los adultos con DM. Se han objetivado reducciones en las tasas de amputaciones entre 1982 y 2011 (entre un 3% y un 85%). Esta disminución en la incidencia total de AEI parece ser impulsada por la disminución de las AEI mayores. En el caso de las AEI menores las disminuciones son relativamente más pequeñas e incluso se detectan incrementos en AEI menores lo que puede ser motivado porque las AEI menores se realicen para prevenir AEI mayores.
Se estima que el 80% de los casos de ERT son causados por la DM y la hipertensión arterial (HTA). Entre 2002 y 2015, se produjeron aumentos pronunciados en la incidencia de ERT asociada a la DM en numerosos países. En los EE.UU la incidencia de ERT en personas con DM disminuyó en un 28% entre 1990 y 2010, el 91% eran atribuibles a la DM2. Respecto a la DM1 parece que las personas diagnosticadas más recientemente tienen una menor incidencia de ERT que los diagnosticados en las décadas de 1960 y 1970. Estas disminuciones de la ERT en DM1 pueden atribuirse al uso a edades más tempranas de inhibidores del sistema renina-angiotensina, estatinas y mejoras en la administración de insulina.
La retinopatía afecta aproximadamente a un tercio de la población DM y representa la principal causa de ceguera. En general a partir de los años 90, la retinopatía ha disminuido entre un 50 y 67%. Es probable que estas tendencias sean debidas a la identificación y tratamiento precoz de la DM, la retinopatía, reducciones del tabaquismo, mejor control glucémico y de la presión arterial.
Respecto a las complicaciones agudas, la cetoacidosis diabética (CAD), la hiperglucemia hiperosmolar (HH), la acidosis láctica y la hipoglucemia siguen representando una alta morbilidad en las personas DM. Aunque la incidencia de la CAD en la infancia y adolescencia con DM1 sigue siendo alta, en general, la mortalidad relacionada con la CAD y las tasas de hospitalización por complicaciones agudas están disminuyendo. Estas tendencias decrecientes  sugieren mejoras en la gestión hospitalaria y ambulatoria de la CAD y la HH y mejoras en la educación del paciente.
Dado que se reduce la MCV y aumenta la expectativa de vida emergen otras causas de mortalidad asociadas a esta mayor longevidad. Una población envejecida supone  un factor de riesgo inherente tanto para la DM como para el cáncer. Se ha observado desde la década de los ochenta un reducción constante de la mortalidad entre las personas con DM, tanto DM1 como DM2, la diferencia está disminuyendo pero el exceso de riesgo persiste en las personas con DM. Para la DM1, persiste un riesgo de 3 a 18 veces mayor de muerte en comparación con los individuos sin DM.
El aumento de DM desde la década de 1980 combinado con una disminución de la mortalidad ha aumentado el total de años de vida con DM consecuentemente también ha impulsado la aparición de otras complicaciones emergentes de la diabetes: cáncer, infecciones, discapacidades físicas y cognitivas. Un creciente número de investigaciones sugiere que las personas DM presentan mayor riesgo de padecer depresión, ansiedad, trastornos de la alimentación, enfermedad mental grave, demencia y discapacidad.
Esta revisión de las tendencias internacionales de las complicaciones relacionadas con la DM revela varias conclusiones clave:
-En primer lugar, están disminuyendo las tasas de AEI, complicaciones agudas, ECV, MCC y MCV entre las poblaciones de personas con DM.La información sobre tendencias en ERT, retinopatía, neuropatía, causas de muerte no ECV y  complicaciones "emergentes" es escasa y como tal, las conclusiones son limitadas. 
-Segundo, a pesar de disminuciones en varias complicaciones, las personas con DM siguen presentando un riesgo mayor de sufrir estas complicaciones en comparación con las personas sin DM.
-En tercer lugar, las disminuciones en la MCC y MCV están provocando aumentos proporcionales de otras formas de morbilidad: enfermedades renales, infecciones, cánceres, discapacidades físicas y cognitivas.
Hay una explicación multifactorial a  la disminución de complicaciones en países desarrollados, probablemente se vean influenciados por la mejora de la farmacoterapia, el tratamiento de las ECV y a mejores estrategias de prevención: desde los años ochenta se ha reducido el tabaquismo, mejorado el control de la presión arterial y lípidos, reforzadas por las mejoras en el control glucémico desde 2000.
La interpretación de las tendencias en las complicaciones también depende de la población estudiada, esta revisión se centró principalmente en el riesgo medio para población con DM ya diagnosticada, independientemente de la prevalencia de la población subyacente. Pueden aparecer tendencias planas o incluso crecientes debido a que los aumentos en la prevalencia de la enfermedad compensan las reducciones en el riesgo de complicaciones en la población DM.
El hecho de que la proporción de complicaciones difieren dependiendo de la elección de la población es un recordatorio de la importancia de la prevención de la DM, si prevenimos la aparición de la enfermedad evitamos sus complicaciones.
La fiabilidad de estos datos es relativa pues provienen de estudios realizados en países desarrollados debido a que  la mayor parte de las bases de datos y estudios poblacionales se concentran en Europa, América del Norte y Asia oriental. Es llamativa la escasez de datos fuera de estos países. En lo que respecta a las complicaciones, este hecho es preocupante en los países de ingresos medios y bajos donde sufren peores situaciones socioeconómicas y presentan mayor prevalencia de DM. Este vacío de información puede deberse a carencias estructurales como la falta de uniformidad en el diagnóstico, medición de la DM y de las complicaciones.
Por lo tanto, las conclusiones extraídas de este trabajo se limitan a datos de países desarrollados, es decir las tendencias globales de las complicaciones DM NO están claras. Actualmente es muy aventurado comprender la situación a nivel mundial de las complicaciones de la DM y la carga que estas suponen.

Harding J L, Pavkov M E, Magliano D J. Global trends in diabetes complications: a review of current evidence. Diabetologia (2019) 62:3–16. https://doi.org/10.1007/s00125-018-4711-2.

Ogurtsova K, da Rocha Fernandes JD, Huang Y et al (2017) IDF Diabetes Atlas: global estimates for the prevalence of diabetes for 2015 and 2040. Diabetes Res Clin Pract 128:40–502.

Relación entre la HbA1c y la "mortalidad por cualquier causa" en pacientes con DM2, edad avanzada y tratamiento insulínico.

Relación entre la HbA1c y la "mortalidad por cualquier causa" en pacientes con DM2, edad avanzada y tratamiento insulínico.

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi


Desde el estudio UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), queda claro que el control estricto de la glucemia retrasa la aparición de complicaciones y eventos cardiovasculares (EvCV) en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2).  Por otro lado, los tratamientos inadecuados de las hiperglucemias aumentan el riesgo de eventos metabólicos agudos, sobretodo en individuos de edad avanzada.
En la actualidad, más del 25% de los pacientes con DM2 son mayores de 65 años; sin embargo, ni el UKPDS ni otros estudios más recientes han podido ofrecer un consenso claro sobre el objetivo de hemoglobina glicada (HbA1c) para pacientes de esta franja de edad. La intensificación de los tratamientos sin adecuar a las necesidades individuales de los pacientes provoca un aumento de eventos relacionados con las hipoglucemias que son especialmente peligrosos en pacientes de edad avanzada.
Este estudio que comentamos, trata de analizar la mortalidad por cualquier causa (MCC) en los pacientes de más de 65 años y bajo tratamiento con insulina (INS) sin importar la pauta empleada. 
Para ello, los autores han realizado un estudio observacional sobre 4.589 pacientes con DM2. Los criterios de inclusión fueron tener más de 65 años de edad, no haber presentado EvCV previos, y estar en tratamiento con INS desde hace más de 6 meses. Se determinó la MCC como objetivo primario del estudio. El objetivo secundario fue un objetivo compuesto por infarto agudo de miocardio (IAM) no mortal y accidente cerebrovascular (ACV) no mortal. Todo ello bajo un periodo de seguimiento de 5 años. 
Los participantes han sido obtenidos del UK Primary Care vía The Health Improvement Network (THIN) que contiene datos longitudinales de más de 10 millones de pacientes derivados de 532 consultas de Atención Primaria (“General Practices”).
Se dividió la HbA1c en 7 categorías (inferior a 6,5; 6,5-7,4; 7,5-8,4; 8,5-9,4; 9,5-10,4; 10,5-11,4 y 11,5% en adelante) estudiando cada objetivo en cada categoría y comparándola con el grupo 6,5-7,4% de HbA1c que actuó como control. Se usó este grupo porque 7,5% de HbA1c es el umbral que marca la guía NICE para el tratamiento con INS y  6,5% es el objetivo propuesto para las personas con reciente diagnóstico de DM2.
Las características de los individuos estudiados fueron: la media de edad  73,2 años (desviación estándar –DE- 6,1); el 52,5% fueron mujeres; la media de HbA1c fue 8,5% (DE=1,8); el índice de masa corporal (IMC) 31,9 Kg/m2 (DE= 6,6); y la duración del tratamiento con INS fue de 3,4 años (DE=1,2). La media de seguimiento de los pacientes en el estudio fue 3,6 años (2,3-4,8).
Los resultados sugieren que niveles muy elevados o muy bajos de HbA1c se asocian a mayor riesgo MCC. La mortalidad más elevada fue observada en los grupos con HbA1c inferiores a 6,5% y mayores de 11,5% ,hazard ratio  (HR) 1,31 (IC 95% 1,10-1,96; p=0,002); y HR 1,40 (IC 95% 1,01-1,96; p 0,039) respectivamente. Esto conforma una gráfica en forma de U, en la que las categorías de HbA1c límites tienen una mortalidad más elevada.
Con respecto al objetivo secundario (IAM no mortal y ACV no mortal), sólo se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el grupo de HbA1c inferior a 6,5%; donde se objetivó un aumento de riesgo del 34% con respecto al grupo control; HR 1,34, (IC 95% 1,08-1,66; p 0,007). Por tanto, no encontramos la misma gráfica en forma de U que en la MCC. Esta discrepancia entre la MCC y los EvCV  ya ha sido valorada en otros estudios como The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (estudio ACCORD) ya comentado en este blog con anterioridad.
Estas diferencias en los rangos de HbA1c más bajos, podrían ser atribuibles al incremento de riesgo inherente a la hipoglucemia, su relación con desencadenantes simpaticomiméticos y arritmias cardiacas. Las personas mayores que se mueven en HbA1c bajas pueden además tener descubiertas sus necesidades nutricionales, son generalmente más frágiles, tienen más riesgo de deshidratación, infecciones, alteraciones electrolíticas, complicaciones metabólicas, etc. lo que podría explicar estas diferencias entre el objetivo primario y el secundario.
De esta forma, recalcan la necesidad de individualizar los objetivos de HbA1c más allá de intensificar el tratamiento al más alto nivel, sin aspirar al valor más bajo posible, sino acercando el objetivo a 6,5-7,4% de HbA1c en pos de reducir la mortalidad al máximo.
En mi opinión habría sido interesante conocer la pauta de insulina que tenían los individuos del estudio, puesto que si atribuyen los riesgo de hipoglucemia a este aumento de MCC en el grupo de HbA1c inferior a 6,5%, no es lo mismo que el paciente tenga una pauta basal que un bolo basal.


Anyanwagu U, Mamza J, Donnelly R, Idris I. Relationship between HbA1c and all-cause mortality in older patients with insulin-treated type 2 diabetes: results of a large UK Cohort Study. Age Ageing. 2019 Jan; 0: 1–6. doi: 10.1093/ageing/afy178


Palta P, Huang ES, Kalyani RR, Golden SH1, Yeh HC. Hemoglobin A1c and Mortality in Older Adults With and Without Diabetes: Results From the National Health and Nutrition Examination Surveys (1988-2011). Diabetes Care. 2017 Apr;40(4):453-460. doi: 10.2337/dci16-0042


Comentario del editor:
Es muy interesante este estudio pues vuelve a ahondar en el tema de los objetivos terapéuticos de la HbA1c y su relación con la MCC en pacientes ancianos. Como bien destacas tanto el ACCORD, ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease Study) como el VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) ya señalaron como el control estricto de la HbA1c no mejoraba la MCV e incluso la empeoraba. Los controles estrictos son causa de hipoglucemias, pero también lo son el mal control como señaló el ADVANCE, sobre todo si el paciente se medica con INS. 
Como señalan los niveles extremos de la HbA1c se asocian con un aumento del riesgo de la MCC (inferior a 6,5% o mayor de 11,5%). Que no sería más que la clásica curva en “U” o “J” que ya demostró  Currie CJ et al (Lancet 2010), pero que solo se mantiene, en este estudio en niveles inferiores a 6,5% cuando se refiere a MCV. Por otro lado lógico, visto el tiempo estudiado (3,6 años).
El clásico estudio de  Currie CJ et al se realizó también en el Reino Unido (UK) retrospectivamente sobre una base de datos médica del General Practice Research Database (GPRD) sobre dos cohortes de pacientes;  27.965 pacientes que utilizaban fármacos orales y 20.005 que fruto de su evolución se les había añadido insulina y durante 20 años de seguimiento.  En éste como en el estudio comentado los valores de HbA1c  medios de 6,4% o de 10,5% aumentaron el riesgo de MCC. El valor de HbA1c de 7,5% fue el que se asoció con menor mortalidad.
La HbA1c sería un predictor no solo de complicaciones microvasculares si no  de mortalidad en pacientes de alto riesgo cardiovascular (RCV), como ya mostraron Silbernagel G et al en pacientes sin DM pero con enfermedad coronaria (coronariografía previa), en los que la HbA1c mostró como la mortalidad fuera CV  o neoplásica una imagen en  “J” se relaciona con la HbA1c.
Un dato más para individualizar los objetivos metabólicos en este tipo pacientes.

mateu seguí díaz

Currie CJ, Peters JR, Tynan A, Evans M, Heine RJ, Bracco OL, Zagar T, Poole CD. Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09) 61969-3

Silbernagel G, Grammer TB, Winkelmann BR, Boehm BO, März W.. Glycated Hemoglobin Predicts All-Cause, Cardiovascular, and Cancer Mortality in People Without a History of Diabetes Undergoing Coronary Angiography. Diabetes Care 34:1355–1361, 2011

Relación entre las hipoglucemias graves y la mortalidad en el mundo real

Relación entre las hipoglucemias graves y la mortalidad en el mundo real

Las hipoglucemias son las complicaciones más frecuentes y menos conocidas de la diabetes (DM). Son frecuentes, pues son inherentes a la consecución de los objetivos metabólicos y son desconocidas pues muchas de ellas pasan de manera inaparente o los síntomas no son identificados como tales.
Sin embargo, las hipoglucemias están relacionadas con diferentes complicaciones en el paciente con DM; complicaciones que van desde la esfera cardiovascular hasta la neurológica...
De otra parte, las hipoglucemias no siempre son un marcador de un exceso de celo en la consecución del objetivo metabólico fijado, sino de todo lo contrario, de un mal control metabólico, de la gravedad de la enfermedad, de la duración de ésta y sobre todo del tipo de tratamiento recibido (insulinoterapia).
Hoy hablamos de la hipoglucemia sintomática que requiere la asistencia de una tercera persona, las llamadas hipoglucemias graves (HG) y de su posible papel en el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). 
Se piensa que las hipoglucemias podrían estar relacionadas con la arteriosclerosis y con las arritmias cardíacas. En este aspecto la estimulación del sistema simpático con la liberación de catecolaminas en la HG aumentaría la frecuencia y la contractilidad cardíaca.  También se comentan que esta activación podría producir hipopotasemia en el músculo cardíaco y ser ésta, a su vez causa de arritmias cardíacas; y que además podría inducir una respuesta inflamatoria incrementando la coagulación sanguínea y una disfunción endotelial que a través de la proteína C hiciera una activación plaquetaria…
Los estudios entre la HG y la ECV son limitados y se han realizado en pacientes con alto riesgo cardiovascular (RCV) o se tratan de análisis retrospectivos de bases de datos médicas que ofrecen múltiples carencias de información. De ahí, que sean necesarios estudios sobre cohortes poblacionales representativas de la sociedad con alta calidad de la información utilizada para poder extraer conclusiones fiables.
El objetivo, por tanto, de este estudio es el de cuantificar y comparar la asociación entre la HG con los resultados CV, sean enfermedad coronaria, accidente vásculocerebral (AVC), insuficiencia cardíaca (IC), fibrilación auricular (FA) o enfermedad arterial periférica (EAP), así como con la mortalidad por cualquier causa (MCC) o CV (MCV) en una cohorte poblacional de base comunitaria afecta de DM.
La población estudiada fue la proveniente de la cohorte del estudio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) formada por 15.792 individuos de cuatro comunidades de Estados Unidos (EEUU). En la cuarta encuesta del estudio se identificaron a 1.511 pacientes con DM de entre los 11.656 participantes hasta ese momento. De éstos, a 1.209 individuos con DM se les utilizaron para el análisis de mortalidad. Los casos de HG se identificaron de los servicios de emergencias, de los enfermos ingresados, de las llamadas a emergencias (ambulancias) ...que junto con los eventos cardiovasculares  (EvCV) se identificaron hasta 2013.
Para el análisis se utilizó un modelo estadístico de regresión Cox ajustado a la HG según una exposición variable en el tiempo.
En 15,3 años de seguimiento se identificaron a 195 individuos con al menos un episodio de HG.
La tasa de incidencia de HG fue de 1,21 por 100 pacientes con DM (IC 95% 1,05-1,39), parecida a estudios anteriores sobre el tema. 
 Tras ese episodio de HG la incidencia acumulada a los 3 años de enfermedad coronaria fue del 10,8% y de MCC del 28,3%.  Tras ajustarlo por la HG el riesgo en forma de hazard ratio (HR) de presentar enfermedad coronaria fue de 2,02 (IC 95% 1,27–3,20) de MCC  HR 1,73 (IC 95% 1,38–2,17), de MCV  HR 1,64 (IC 95% 1,15–2,34) y de mortalidad por cáncer  HR 2,49 (IC 95% 1,46–4,24). 
En sentido inverso, la HG no estuvo asociada con el AVC, la IC, la FA o con fallecimientos de causa no CV o por cáncer.
Estos resultados fueron importantes incluso dentro los subgrupos de edad, sexo, duración de la DM  o con un RCV inicial determinado. Señalar que este riesgo de EvCV y de mortalidad fue mayor al primer año del evento de HG.
Concluyen que la HG es un marcador claro de pérdida de salud así como de un riego elevado de EvCV y de mortalidad ( de hasta un 30% acumulada en 3 años), independientemente de factores confusores o subgrupos poblacionales.
Señalar que es el primer estudio de estas características que estudia los efectos de la HG en la ECV en pacientes con DM y que tras el ajuste multivariante la enfermedad coronaria sería la complicación más potente relacionada con la HG (HR 2,02).
Hay que decir, que aún que este estudio tiene rasgos de calidad metodológica, existen sesgos producidos a la hora de identificar los episodios de HG, dado que solo se ha incluido aquellos que contactaron con el sistema sanitario y no los que se solucionaron dentro del hogar; también que en muchos casos no se conocía la fecha exacta del inicio de la DM ni factores que había cambiado durante la evolución de la enfermedad (medicación, función renal...)
A la sazón de este interesante estudio traemos aquí también un artículo de Lash et al sobre la prevención de las hipoglucemias en la DM2, habida cuenta que como vimos en post anteriores que al tiempo que se reducen las consultas a los servicios de urgencias por hiperglucemias aumenta las hipoglucemias, siendo un problema creciente sobre todo en pacientes ancianos. De ahí que existan iniciativas en EEUU al respecto con el objetivo de reducir la incidencia de las hipoglucemias en dicho país. Interesante lectura.

Lee AK, Warren B, Lee CJ, McEvoy JW, Matsushita K, Huang ES, Sharrett AR, Coresh J1, Selvin E. The Association of Severe Hypoglycemia With Incident Cardiovascular Events and Mortality in Adults With Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2018 Jan;41(1):104-111. doi: 10.2337/dc17-1669. Epub 2017 Nov 10.

Lash RW, Lucas DO, Illes J.  Preventing Hypoglycemia in Type 2 Diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2018 Mar 5. doi: 10.1210/jc.2017-02804. [Epub ahead of print]

Pathak RD, Schroeder EB, Seaquist ER, Zeng C, Lafata JE, Thomas A, Desai J, Waitzfelder B, et al  SUPREME-DM Study Group. Severe Hypoglycemia Requiring Medical Intervention in a Large Cohort of Adults With Diabetes Receiving Care in U.S. Integrated Health Care Delivery Systems: 2005-2011. Diabetes Care. 2016 Mar;39(3):363-70. doi: 10.2337/dc15-0858. Epub 2015 Dec 17.

Lipska KJ, Ross JS, Wang Y, Inzucchi SE, Minges K, Karter AJ, et al. National Trends in US Hospital Admissions for Hyperglycemia and Hypoglycemia Among Medicare Beneficiaries, 1999 to 2011. JAMA Intern Med. 2014 May 17. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.1824. [Epub ahead of print]

¿Cuál es el riesgo de cetoacidosis tras iniciar el tratamiento con inhibidores de los SGLT-2?

¿Cuál es el riesgo de cetoacidosis tras iniciar el tratamiento con inhibidores de los SGLT-2?

Desde hace algunos años diversos organismos como la  Food and Drug Administration (FDA) en mayo del 2015, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) o la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) nos han advertido de los riesgos de cetoacidosis diabética (CAD) de aquellos pacientes tratados con  inhibidores de la SGLT2 (inh SGLT-2) (canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina) en diabetes tipo 2 (DM2). Los propios laboratorios fabricantes de las moléculas nos advirtieron de ello en  una carta firmada por los laboratorios AstraZeneca, Boehringer Ingelheim y Janssen-Cilag S.A., relativa a la  “Actualización de las recomendaciones sobre el riesgo de CAD  durante el tratamiento con inhibidores de SGLT2: INVOKANA (canagliflozina), VOKANAMET (canagliflozina/metformina), FORXIGA (dapagliflozina), XIGDUO (dapagliflozina/metformina), JARDIANCE (empagliflozina), SYNJARDY (empagliflozina/metformina)”, nos advertía de éste riesgo.
En ésta se señalaba que se debería pensar en este diagnóstico en pacientes con DM2 en tratamiento con  inh SLT-2 cuando presentaran  “náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal, sed excesiva, dificultad para respirar, confusión, cansancio inusual o somnolencia”.”En pacientes con sospecha o diagnóstico de CAD, el tratamiento con inhibidores de SGLT2 debe interrumpirse inmediatamente”. La particularidad del efecto secundario es que esta complicación común de la diabetes tipo 1 (DM1) se presenta en pacientes con DM2 y con niveles de glucemia ligeramente aumentados.
Se aconsejaba, por tanto, utilizar con precaución estos fármacos en pacientes con: 
• Reserva baja de células beta funcionales (por ejemplo: pacientes con DM2 con péptido-C disminuido, enfermedad autoinmune latente del adulto (LADA) o pacientes con antecedentes de pancreatitis) 
• Condiciones que conducen a la ingesta restringida de alimentos o deshidratación grave 
• Reducción súbita de insulina 
• Aumento de las necesidades de insulina debido a una enfermedad médica aguda 
• Cirugía.
 • Abuso de alcohol. 
Sin embargo, pasado el tiempo nos preguntamos sobre cuál es el alcance real del riesgo de presentar una CAD en un paciente con DM2 al que hemos prescrito un inh SGLT-2.
Para ello se hizo un análisis de una gran base de datos de una aseguradora estadounidense (Truven
MarketScan) en la que se identificó una cohorte de personas adultas mayores de 18 años que habían iniciado un tratamiento con inh SGLT-2 o un inhibidor de la dipetidil-peptidasa -4 (inh DPP-4) entre abril del 2013 y diciembre del 2014 (antes de la advertencia de la FDA). Se utilizó a los inh DPP-4 al ser una opción parecida en el segundo nivel terapéutico sin asociación demostrada con CAD.
Se excluyeron aquellos con enfermedad renal terminal, DM1, o antecedentes de CAD entre otros.
El objetivo primario fue atención hospitalaria por CAD (según código de la  International Classification of Diseases) dentro los 180 días tras la iniciación del tratamiento con inh SGLT-2 o inh DPP-4.
Se hizo un emparejamiento 1/1 según 46 características de los pacientes utilizando una metodología de regresión múltiple Cox con las que estimar los hazard ratios (HR) de la CAD.
Se identificaron a 50.220 pacientes que habían recibido una nueva prescripción de inh SGLT-2 y a 90.132 de inh DPP-4.
A nivel poblacional los pacientes que recibieron los inh SGLT-2 fueron más jóvenes y con menos enfermedades concomitantes que aquellos que recibieron los inh DPP-4, pero tuvieron más propensión a recibir insulina.
Las tasas no ajustadas de CAD dentro de los 180 días, antes del análisis pareado, tras la iniciación de los tratamiento se duplicó tras la iniciación con inh SGLT-2, siendo de 4,9 eventos por  1000 personas y año frente a  2,3 eventos por  1000 personas y año, o un HR de 2,1 (IC 95% 1,5 – 2,9). Que tras el ajuste en análisis pareado el HR se mantuvo 2,2 (IC 95% 1,4-3,6).
Concluyen según este análisis que tras la iniciación del tratamiento con inh SGLT-2 existiría prontamente  un riesgo relativo de aproximadamente el doble de presentar CAD que si se utilizaran inh DPP-4. Aunque los casos que requirieron ingreso hospitalario fuero escasos, señalan.
Es algo que debemos tener en cuenta.

Fralick M, Schneeweiss S, Patorno E. Risk of Diabetic Ketoacidosis after Initiation of an SGLT2 Inhibitor. N Engl J Med. 2017 Jun 8;376(23):2300-2302. doi: 10.1056/NEJMc1701990.

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Puntualizaciones de la FDA y de la AACE/ACE sobre aspectos de los inhibidores de los SGLT2

Puntualizaciones de la FDA y de la AACE/ACE sobre aspectos de los  inhibidores de los SGLT2

Seguimos con los inhibidores de los cotrasportadores 2 de sodio y glucosa (inh SGLT2), dando una cal y otra de arena. Al respecto traemos dos documentos recientes.
El primero, en el que tras un pronunciamiento previo (junio del 2016) y en la línea de diversas Guías de Práctica Clínica (GPC), la US Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado la indicación para la empagliflozina de mejorar la supervivencia en personas adultas con diabetes tipo 2 (DM2) que presenten enfermedad cardiovascular (ECV). Y segunda,  declaración de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE) en Endocrine Practice sobre la asociación de la utilización de los inh SGLT2  y la cetoacidosis.
En cuanto a la FDA, esta última indicación va en la línea de prevenir la muerte por ECV en pacientes con DM2 que hubieran tenido algún ECV previo, que mostró el estudio postcomercialización y de no inferioridad cardiovascular frente a placebo en pacientes con DM2 y alto riesgo cardiovascular el Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients (EMPA-REG OUTCOME). De éste y de las repercusiones en diversas GPC hemos hablado en diversas ocasiones. Según éste estudio la empagliflozina produce una reducción de un  38% en la mortalidad cardiovascular (MCV) y un 32% en mortalidad por cualquier causa (MCC) frente a placebo en este tipo de pacientes, unos pacientes que siendo de alto RCV habían sido tratados con estatinas, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) y aspirina.  Con todo, la FDA advierte que la empagliflozina puede causar deshidratación, hipotensión, infecciones urinarias graves, fracaso renal agudo, insuficiencia renal, hipoglucemia si se utiliza conjuntamente con otros fármacos antidiábeticos, enfermedades micóticas genitales, dislipemia  y en algún caso cetoacidosis.
No está indicado este fármaco en la diabetes tipo I, en la cetoacidosis, y está contraindicado en antecedentes de hipersensibilidad al fármaco, insuficiencia renal aguda grave, enfermedad renal terminal o diálisis (como vimos en post anteriores).
Por otro lado, la AACE y la ACE acaban de hacer una declaración sobre la asociación de la utilización de los inh SGLT2  y la cetoacidosis. Un tema éste que ha causado una cierta preocupación a la comunidad médica sobre todo en los pacientes con DM2 que están tratados a su vez con insulina (INS). Sobre este efecto secundario hemos hablado en post anteriores desde que la FDA en el 2015, primero, y las Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), después  que advirtieran de esta posibilidad. A su vez los laboratorios fabricantes publicaron una carta relativa a la  “Actualización de las recomendaciones sobre el riesgo de cetoacidosis diabética durante el tratamiento con inh de SGLT2:..//”, que fue revisada por la AEMPS, y disponible en la web de dicho organismo.  
En esta declaración se puntualiza lo ya conocido, de que en el caso de detectar acidosis o síntomas relacionados con cetoacidosis se debe suspender el inh SGLT2 y tratar en consecuencia. Se analizan críticamente los casos de cetoacidosis, pues existen una baja incidencia en general en los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con inh SGLT2 (0,2-0,8 casos por 1000 pacientes/año) que contrasta con los casos registrados poblacionalmente. Por tanto, la preocupación de esta complicación no proviene de los ECA si no de los casos registrados en la práctica habitual, más en los pacientes con DM1 (9,4%) que en los DM2. Tampoco se conoce con certeza el pronóstico de casos sin clínica con la aparición de cetonas, cuántos llegarían a generar una cetoacidosis diabética sintomática. La mayoría de los casos detectados en pacientes con DM2 se dieron en individuos que presentaban una deficiencia insulínica clara, sea en pacientes con “latent autoimmune diabetes in adults” (LADA) o DM1, y en algunos con DM2 de larga evolución. Recalcan que el problema es que la presentación de la cetoacidosis es atípica para los reducidos niveles de glucemia detectados. Se habla de los precipitantes de la cetoacidosis: cirugía, ejercicio excesivo, infarto agudo de miocardio (IAM), infecciones graves, ayuno prolongado,  y otras situaciones de estrés físico.
Por otro lado, aunque los inh de SGLT-2  no están indicados en la DM1, la AACE/ACE alienta a realizar estudios al respecto.
Un documento en la línea de lo conocido hasta el momento, recalca lo infrecuente de esta situación que reafirma el balance riesgo/beneficio positivo de estos fármacos y evita modificar las recomendaciones actuales.

*FDA News Release December 2, 2016. FDA approves Jardiance to reduce cardiovascular death in adults with type 2 diabetes

 *Handelsman Y, Henry RR, Bloomgarden ZT, Dagogo-Jack S, DeFronzo RA, Einhorn D, Ferrannini E, Fonseca VA, Garber AJ, Grunberger G, LeRoith D, Umpierrez GE, Weir MR.  AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF NDOCRINOLOGY POSITION STATEMENT ON THE ASSOCIATION OF SGLT-2 INHIBITORS AND DIABETIC KETOACIDOSIS. Endocr Pract. 2016 Jun;22(6):753-62. doi: 10.4158/EP161292.PS. Epub 2016 Jun 1.

Actualización de los riesgos de cetoacidosis diabética de los inhibidores de la SGLT2 por los laboratorios fabricantes

Actualización de los riesgos de cetoacidosis diabética de los inhibidores de la SGLT2 por  los laboratorios fabricantes

Durante el año pasado (2015) hicimos diversas referencias a los riesgos de cetoacidosis diabética, en los pacientes tratados con inhibidores de la SGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina) en diabetes tipo 2 (DM2). Los diversos organismos, como la Food and Drug Administration (FDA), la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) así como los diversos laboratorios fabricantes de estas moléculas han alertado sobre ello.  
El 14 de marzo recibimos de la Sociedad Española de Diabetes (SED) una carta remitida por los laboratorios AstraZeneca, Boehringer Ingelheim y Janssen-Cilag S.A., relativa a la  “Actualización de las recomendaciones sobre el riesgo de cetoacidosis diabética durante el tratamiento con inhibidores de SGLT2: INVOKANA (canagliflozina), VOKANAMET (canagliflozin/metformina), FORXIGA (dapagliflozina), XIGDUO (dapagliflozina/metformina), JARDIANCE (empagliflozina), SYNJARDY (empagliflozina/metformina)”, que ha sido revisada por la AEMPS, y disponible en la web de dicho organismo.  En ella se nos informa de los resultados de una evaluación por parte de la EMA del riesgo de cetoacidosis diabética durante el tratamiento con inhibidores de SGLT2. (Transcribimos parte de la misma).
“Se han notificado casos de cetoacidosis diabética, con frecuencia rara pero graves, algunos de ellos con riesgo para la vida y mortales, en pacientes en tratamiento con inhibidores de SGLT2 para DM2. En algunos de estos casos, el cuadro observado fue atípico, con tan sólo un aumento moderado de los niveles de glucosa en sangre. 
Este cuadro atípico de cetoacidosis diabética en los pacientes con diabetes podría retrasar el diagnóstico y su tratamiento.
Resumen de las recomendaciones actualizadas

• Se debe considerar el riesgo de cetoacidosis diabética ante la aparición de síntomas no específicos como náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal, sed excesiva, dificultad para respirar, confusión, cansancio inusual o somnolencia. Los prescriptores deben informar a los pacientes sobre los signos y síntomas de la acidosis metabólica e indicarles que busquen atención médica inmediatamente si los presentan.
• En pacientes con sospecha o diagnóstico de cetoacidosis diabética, el tratamiento con inhibidores de SGLT2 debe interrumpirse inmediatamente.
• No se recomienda el restablecimiento del tratamiento con inhibidores de SGLT2 en pacientes que hayan experimentado previamente cetoacidosis diabética a menos que se haya identificado y resuelto claramente otro factor desencadenante.
• Se debería interrumpir el tratamiento en pacientes que hayan sido hospitalizados para procedimientos de cirugía mayor o enfermedades agudas graves. En ambos casos, el tratamiento con inhibidores de SGLT2 podría restablecerse una vez que la enfermedad del paciente se haya resuelto.

Información adicional sobre el asunto de seguridad y las recomendaciones 

La mayoría de las notificaciones de cetoacidosis diabética en pacientes tratados con inhibidores de SGLT2 requirieron hospitalización. De los casos notificados hasta la fecha, muchos de ellos han ocurrido durante los dos primeros meses de tratamiento. En algunos casos, justo antes o simultáneamente a la presentación de la cetoacidosis, los pacientes sufrían deshidratación, disminución de la ingesta de alimentos, pérdida de peso, infección, cirugía, vómitos, una disminución de la dosis de insulina o un mal control de su diabetes en términos generales. En un cierto número de casos se notificó valores de glucemia moderadamente aumentados de forma atípica o valores de glucemia por debajo de 14 mmol/l (250 mg/dl), mientras que en un caso se comunicó hipoglucemia. También se han notificado casos que ocurrieron al poco tiempo de la interrupción del tratamiento con inhibidores de SGLT2.
No se ha establecido el mecanismo subyacente de la cetoacidosis diabética asociada a los inhibidores de SGLT2. La cetoacidosis diabética ocurre normalmente cuando los niveles de insulina son muy bajos. La cetoacidosis diabética ocurre más frecuentemente en pacientes con diabetes tipo 1 y se acompaña normalmente con niveles de glucosa en sangre elevados (mayor de 14 mmol/l; 250 mg/dl). No obstante, los casos descritos anteriormente se refieren a pacientes con DM2  y en un número de casos los niveles de glucosa en sangre sólo se encontraban ligeramente aumentados, en contrapunto a los casos típicos de cetoacidosis diabética.

Recomendaciones adicionales:
Antes del inicio del tratamiento con inhibidores de SGLT2, se deberán considerar los factores en la historia clínica del paciente que pueden predisponer a la cetoacidosis. Estos factores incluyen:

• Reserva baja de células beta funcionales (por ejemplo: pacientes con DM2 con péptido-C disminuido, enfermedad autoinmune latente del adulto (LADA) o pacientes con antecedentes de pancreatitis)
• Condiciones que conducen a la ingesta restringida de alimentos o deshidratación grave
• Reducción súbita de insulina
• Aumento de las necesidades de insulina debido a una enfermedad médica aguda
• Cirugía.
• Abuso de alcohol.
Los inhibidores de SGLT2 deberán utilizarse con precaución en estos pacientes. Además, se deberá informar al paciente de los factores de riesgo mencionados.
Una proporción considerable de estos casos ocurrieron en pacientes diabéticos tipo 1 (DM1), uso fuera de indicación. Se recuerda a los prescriptores que la DM1 no es una indicación aprobada para los inhibidores de SGLT2. En base a datos clínicos limitados, la cetoacidosis parece ocurrir de forma frecuente en pacientes con DM1.

Notificación de sospechas de reacciones adversas
Se recuerda a los profesionales sanitarios la importancia de continuar notificando las sospechas de reacciones adversas a medicamentos (RAM) de acuerdo con la legislación vigente en materia de Fármacovigilancia, usando el portal www.notificaram.es.  Adicionalmente también pueden notificarlas a los laboratorios titulares de la autorización de comercialización del medicamento sospechoso en los departamentos de Farmacovigilancia”   de cada uno de estos que se adjuntan en la carta.


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Evaluación de las hipoglucemias graves en el mundo real

Evaluación de las hipoglucemias graves en el mundo real

El contrapunto de ajustar el control glucémico para alcanzar el buen control metabólico es que existan hipoglucemias. Las hipoglucemias son causa de efectos adversos agudos y crónicos en los pacientes con diabetes (DM) pero, sin embargo, en muchas ocasiones no somos conscientes de ellas, sobre todo en los pacientes de mayor edad. Unos pacientes, que sorprendentemente son los que tendrían mejores y más ajustados controles metabólicos, como hemos visto en post anteriores.
En un estudio a partir de las  historias clínicas de Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) en el que se identificó a los mayores de 65 años atendidos de Medicare entre 1999-2011  mostró como la  tendencia de ingresos por hiperglucemia cayó un 38,6% (de 114 a 70 ingresos por 100 000 persona/año), mientras que los ingresos por hipoglucemias se incrementaron un 11,7% ( de 94 a 105 ingresos por 100 000 personas/año). Lo que indicó que a partir de una cierta edad el problema fundamental no es la hiperglucemia si no la hipoglucemia.
Este estudio que comentamos es también un estudio observacional de cohortes (917.440 adultos con DM) seguidos entre el 2005-11 de la cohorte del SUrveillance, PREvention, and ManagEment of Diabetes Mellitus (SUPREME-DM), la segunda más importante cohorte de pacientes con DM en EEUU tras la de los Veterans Administration en la que se cuantificó las hipoglucemias graves que requirieron intervención médica. Las tasas de  hipoglucemia grave se identificaron a partir de los códigos CD-9 de los informes electrónicos de los servicios de urgencias y de los pacientes ingresados, según la edad, sexo, comorbilidad, niveles de HbA1c y tipo de medicación utilizada.
Según éste, las tasas anuales de hipoglucemia grave fueron de 1,4 a 1,6 por 100 personas y año. Algo que contrasta con las tasas publicadas a partir de los grandes ensayos clínicos aleatorizados (ECA) conocidos, como el  Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), el Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE), o el Outcome Reduction With Initial Glargine Intervention (ORIGIN) que fueron del  0,3 a 1,0 hipoglucemias graves por 100 personas y año.
Las tasas fueron más altas entre las personas mayores, las que presentaban enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cardiovascular, depresión, niveles altos de HbA1c, y en los que utilizaban insulina, secretagogos o β-bloqueadores (p inferior a 0,001 en todos ellos). Los cambios en los episodios de hipoglucemia a lo largo del tiempo no fueron clínicamente significativos a nivel global, pero sí en subgrupos como en aquellos con enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad cardiovascular. Las tasas de hipoglucemias graves fueron también más comunes entre los pacientes más jóvenes (probablemente por la influencia de la DM tipo 1) además de los más viejos.
La tendencia en las tasas de hipoglucemias graves fue del 1,59 por100 personas y año en el  2006 a  1,37/100 personas y año en el 2010, con lo que no se indica tendencia significativa alguna (P = 0,15). Tampoco hubo cambios de tendencia según el sexo.
Que hubieran tasas más altas de hipoglucemias graves en aquellos con niveles más elevados de HbA1c pudiera deberse a que estos niveles fueran previos a la intensificación del tratamiento, a que existiera una alta variabilidad glucémica o a un mal cumplimiento terapéutico. Por otro lado, las hipoglucemias en los pacientes que utilizaban insulinas fueron hasta 10-12 veces más frecuentes que aquellos  que  utilizaban fármacos orales no secretagogos y 5 veces más frecuentes que con los secretagogos (sulfonilureas).
Concluyen que el riesgo de hipoglucemia grave que precisó atención médica es significativamente más alta en ciertos subgrupos de pacientes y más alta que las detectadas en los grandes ECA. Es común entre los pacientes que se tratan con insulina, secretagotos (sulfonilureas o metiglinidas) o fármacos betabloqueantes.

Pathak RD, Schroeder EB, Seaquist ER, Zeng C, Lafata JE, Thomas A, Desai J, Waitzfelder B, et al  SUPREME-DM Study Group. Severe Hypoglycemia Requiring Medical Intervention in a Large Cohort of Adults With Diabetes Receiving Care in U.S. Integrated Health Care Delivery Systems: 2005-2011. Diabetes Care. 2016 Mar;39(3):363-70. doi: 10.2337/dc15-0858. Epub 2015 Dec 17.


Lipska KJ, Ross JS, Wang Y, Inzucchi SE, Minges K, Karter AJ, et al. National Trends in US Hospital Admissions for Hyperglycemia and Hypoglycemia Among Medicare Beneficiaries, 1999 to 2011. JAMA Intern Med. 2014 May 17. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.1824. [Epub ahead of print]

Las hipoglucemias atendidas en el País Vasco

Las hipoglucemias atendidas en el País Vasco

Sobre las hipoglucemias, aun siendo una complicación frecuente del tratamiento de la diabetes (DM), no hemos hablado mucho. Se sabe del riesgo de esta complicación  pero a falta de datos poblacionales el problema tiende a ser infraestimado. La importancia de este problema tiene que ver con que puede ser causa de eventos cardiovasculares como infarto de miocardio (IAM), accidente vásculocerebral (AVC), insuficiencia cardíaca (IC) o arritmias ventriculares.  Es un tema que se ha estudiado especialmente en los pacientes con DM en tratamiento con insulina (INS) o con antidiabéticos orales (ADO) del tipo secretagogos (sulfoniureas o metiglinidas).
Los síntomas de neurológicos de la hipoglucemia son mareo, debilidad, confusión, reducción de la consciencia, marcha inestable, falta de coordinación y convulsiones. Una sintomatología que puede ser grave en los ancianos y que a veces puede pasar inadvertida y ser infradiagnosticada o confundida con otras patologías como ACV, síncopes vasovagales,…
Las tasas de hipoglucemias publicadas van de entre 0,02  a 0,35 episodios en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) y año. Un margen amplio que da cuenta de la dificultad para su registro y estudio. En este sentido, el episodio puede ser autorreferido al resolverlo ellos mismos o ser grave y precisar a otra persona o incluso acudir a los servicios hospitalarios.
En este caso traemos aquí a un estudio español realizado en el País Vasco, que intenta determinar las tasas de pacientes con DM2 que ha sufrido una hipoglucemia grave en esta comunidad autónoma. O sea que hayan requerido ser atendidos en los servicios de urgencias por esta complicación. Se estudiaron, a su vez, las características sociodemográficas y se estimó el coste anual que supone la atención a esta patología.
Se trata, por tanto, de un estudio descriptivo que incluye a todos los pacientes con DM2 registrados en el sistema de salud público del País Vasco (Osakidetza) entre el 1 de septiembre del 2010 y el 31 de agosto del 2011, mediante los datos provenientes del sistema de historia clínica electrónica y la codificación de los diagnósticos (ICD-9-CM), de los productos farmacéuticos, y de los datos demográficos de la base de datos  PREST. Se excluyeron a los pacientes con diabetes tipo 1(DM1), y el umbral de la edad diagnóstico se estableció en 34 años. Según esto 134.413 personas fueron registradas como DM2. Las tasas de hipoglucemias se calcularon con un algoritmo diseñado a partir del diagnóstico y de las pruebas de laboratorio.
Según este estudio se detectaron 847 episodios hipoglucémicos, o una prevalencia de 9,12%, siendo la media de episodio por persona y año del 0,63%. La incidencia de hipoglucemia grave, o que requiriera la atención hospitalaria, fue del 0,56%. Un porcentaje que fue más alto entre las mujeres y en aquellos pacientes con DM2 de más bajo nivel socioeconómico. Los episodios de hipoglucemias estuvieron asociados con la edad y con valores más elevados de HbA1c (superior a 7%, y sobre todo en jóvenes). 
Tras ajustarlo por otras variables las personas con DM2 que fueron atendidas por hipoglucemia generaron un gasto sanitario medio adicional de 2509 euros anuales.

Alonso-Morán E1, Orueta JF2, Nuño-Solinís R. Incidence of severe hypoglycaemic episodes in patients with type 2 diabetes in the Basque country: impact on healthcare costs. BMC Health Serv Res. 2015 May 27;15(1):207. doi: 10.1186/s12913-015-0876-2.

Disminuyen las complicaciones en los pacientes con diabetes en EEUU

Disminuyen las complicaciones en los pacientes con diabetes en EEUU

Como comentamos el año pasado a los 30 años del seguimiento del DCCT/EDIC, este estudio demostró de manera clara que la HbA1c  era el principal marcador relacionado con las complicaciones de la diabetes tipo 1 (DM1) tras el seguimiento de 1.441 pacientes (entre 13-39 años) con DM1. Mostró como la terapia intensiva y unos objetivo glucémicos estrictos prevenían el desarrollo y la progresión de la retinopatía diabética (RD), de la nefropatía (NFD) y de la neuropatía. Del mismo modo, el control intensivo (durante 6,5 años) influyó en los resultados cardiovasculares a los 20 años de haber finalizado la intervención, tanto en la arteriosclerosis subclínica, los eventos cardiovasculares (ECV) como en la mortalidad cardiovascular (MCV). El UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), por su parte, tuvo parecidos resultados en  pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) recién diagnosticada y constató que se requieren al menos 20 años de seguimiento para evaluar los resultados cardiovasculares.
Por otro lado, como comentamos, el envejecimiento de la población en los países occidentales, como EEUU, ha producido un cambio en la complicaciones agudas relacionadas con el tratamiento de la DM, pues las tasas de hipoglucemia superan en la actualidad a las de hiperglucemias en las personas mayores, y aunque ha disminuido algo desde el 2007,  se mantienen altas por encima de los 75 años. Queda claro, por tanto, que los cambios demográficos y el cuidado más estricto del paciente con DM tiene que haber cambiado la prevalencia de las distintas complicaciones a lo largo del tiempo.
El trabajo que comentamos se refiere a una publicación del año pasado (abril del 2014) que se nos quedó en el tintero, pero que por su importancia traemos aquí en este momento, pues muestra los cambios, según indicadores centinela, producidos en la morbilidad y la mortalidad relacionada con la DM y según datos poblacionales representativos. Con ello se evalúan los cambios generados en las complicaciones en el paciente con DM en EEUU, durante los pasados 20 años (entre 1990-2010).
Para ello se utilizaron los datos provenientes del National Health Interview Survey (NHIS), una encuesta de salud anual sobre 57.000 adultos que se utiliza para determinar la incidencia y prevalencia de distintas enfermedades y que es utilizado en diversos sistemas de salud de dicho país. La  National Hospital Discharge Survey (NHDS) sobre los informes del alta de los pacientes de  239 de los 474 hospitales de corta estancia de 50 estados. La U.S. Renal Data System y la U.S. National Vital Statistics, con las que comparan las incidencias de las amputaciones de extremidades inferiores (AEEII), la enfermedad renal terminal (ERT), el infarto agudo de miocardio (IAM), el accidente vásculo-cerebral (AVC) y las muertes por crisis hiperglucémicas entre los años 1990 y 2010. Todos estos datos fueron estandarizados por población estadounidense en el año 2000.
Según esto, las tasas de las cinco complicaciones estudiadas disminuyeron entre los años 1990 y 2010, siendo las que más se redujeron en términos relativos el IAM  un 67,8% (IC 95% −76,2 a −59,3), y las muertes debidas a crisis hiperglucémicas un 64.4% (IC  95%  −68,0 a−60,9), tras ello los AVC (−52,7%), y las  AEEII  (−51,4%,), y a cierta distancia la ERT 28.3% (IC 95% −34,6 a −21,6).
En números absolutos, los casos de IAM se redujeron en  95,6 menos casos por 10.000 personas (IC 95% -76,6 a -114,6), si bien en mucho menor proporción  las muertes por crisis hiperglucemicas, menos de 2,7 casos por 10.000 personas (IC 95% −2,4 a −3,0).
La reducción de las complicaciones fue mayor entre los adultos con DM que aquellos sin DM.
Del mismo modo cuando las tasas se expresaron según los cambios en la prevalencia de la DM en relación a la población general también se reduce las tasas de IAM y de muerte por crisis hiperglucémica, pero no en las AEEII, AVC, o ERT.
Se concluye, que las complicaciones relacionadas con la DM han disminuido de manera determinante las últimas dos década, aunque la carga de la enfermedad persiste debido al aumento de la prevalencia de la DM.

Gregg EW1, Li Y, Wang J, Burrows NR, Ali MK, Rolka D, Williams DE, Geiss L. Changes in diabetes-related complications in the United States, 1990-2010.
N Engl J Med. 2014 Apr 17;370(16):1514-23. doi: 10.1056/NEJMoa1310799.

Gubitosi-Klug RA; DCCT/EDIC Research Group. The diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years: summary and future directions. Diabetes Care. 2014 Jan;37(1):44-9. doi: 10.2337/dc13-2148.

Lachin JM, Orchard TJ, Nathan DM; DCCT/EDIC Research Group. Update on cardiovascular outcomes at 30 years of the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study. Diabetes Care. 2014 Jan;37(1):39-43. doi: 10.2337/dc13-2116.

Lipska KJ, Ross JS, Wang Y, Inzucchi SE, Minges K, Karter AJ, et al. National Trends in US Hospital Admissions for Hyperglycemia and Hypoglycemia Among Medicare Beneficiaries, 1999 to 2011. JAMA Intern Med. 2014 May 17. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.1824. [Epub ahead of print]

Los pacientes con diabetes tipo 2 en tratamiento con sulfonilureas, provenientes de ensayos clínicos, tiene pocas hipoglucemias

Los pacientes con diabetes tipo 2 en tratamiento con sulfonilureas, provenientes de ensayos clínicos, tiene pocas hipoglucemias

La diferencia fundamental entre las nuevas terapias en la diabetes tipo 2 (DM2) y las antiguas se encuentra fundamentalmente el menor riesgo de hipoglucemias. Un riesgo que ha sido minimizado o magnificado por autores o ciertas Guías de Práctica Clínica (GPC) con el objetivo de reducir o aumentar su prescripción de los productos nuevos, según convenga.
El objetivo de esta revisión sistemática fue investigar la proporción de pacientes con DM2 con experiencias en hipoglucemias leves o graves en la práctica médica habitual en tratamiento con sulfonilureas (SU) o insulina basal (INSB) una o dos veces al día, con o sin la asociación de metformina (MET) en el tratamiento. 
Para ello se hizo una revisión sistemática en forma de metaanálisis en bases a ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con una duración mínima de 12 semanas identificados por MEDLINE y EMBASE en junio del 2011y que compararan los agonistas de los GLP-1 ( glucagon-like peptide-1) o los inhibidores de los DPP-4 (dipeptidylpeptidase-4) con las SU, insulina glargina (ISNG) o insulina mezclada (ISNMIX) en pacientes con DM2. Se tuvieron en cuenta las evaluaciones de la European Medicines Agency (EMA) respecto a dichas sustancias y las comunicaciones a los diversos congresos del EASD y el ADA entre el 2001 al 2011.
El problema que se encontraron, fue el identificar los episodios de hipoglucemias en los diversos ECA y en consensuar una definición de hipoglucemia leve o grave, por lo que se contactó con los respectivo autores a este fin. Se agruparon los estudios según la misma definición de hipoglucemia. Los grupos según la glucemia sanguínea  fueron:  ≤3,9 mmol/l (70 mg/dl), ≤3,5 mmol/l (63 mg/dl), ≤3,3 mmol/l, ≤3,1 mmol/l (60 mg/dl) y ≤2,8 mmol/l (50 mg/dl). Habida cuenta que la definición de hipoglucemia grave fue bastante unánime se agruparon todas en un solo grupo. 
De 25 ECA estudiados, 22 fueron de SU y 3 de ISN.
Según estos la hipoglucemia definida con niveles de glucosa sanguínea ≤3,1 mmol/l (56 mg/dl)se encontró en el 10,1% (IC 95%  7,3–13,8%) y aquellos con   ≤2,8 mmol/l (50 mg/dl) en el 5,9% (IC 95% 2,5–13,4%) de los pacientes que utilizaban SU. Las hipoglucemias graves se dieron en el 0,8% (IC 95% 0,5–1,3%) de los pacientes con estos tratamientos. 
Dentro de las distintas SU, la gliclazida fue la que tuvo menos hipoglucemias graves (0,1% IC 95%  0–0,7%)  e hipoglucemias con glucemia sanguínea ≤3,1 mmol/l (56 mg/dl) (1,4% IC 95% 0,8–2,4%).
Los escasos estudios que cumplieron criterios de inclusión para las ISN (falta de comparador) hicieron imposible realizar un metaanálisis al respecto.
Se concluye que la mayoría de los pacientes con DM2 (el 90%) en tratamiento con SU, sola o en combinación con MET, provenientes de ECA, tienen escasos episodios de hipoglucemia durante las 12-114 semanas que duraron estos ECA. Dentro de las SU, la gliclazida sería la que presentaría menor riesgo de hipoglucemia cuando se la compara con la glimepirida.
Con todo, dejan claro que estas conclusiones se refieren únicamente a ECA y que la realidad (estudios observacionales) puede, y de hecho, suele ser distinta.


Schopman JE, Simon AC, Hoefnagel SJ, Hoekstra JB, Scholten RJ, Holleman F. The incidence of mild and severe hypoglycaemia in patients with type 2 diabetes mellitus treated with sulfonylureas: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2014 Jan;30(1):11-22. doi: 10.1002/dmrr.2470.

Aumentan los ingresos por hipoglucemias en los ancianos con diabetes en EEUU

Aumentan los ingresos por hipoglucemias en los ancianos con diabetes en EEUU

La epidemiología es importante en las enfermedades crónicas. Conocer la mortalidad, las complicaciones, la utilización de los recursos…da cuenta de cómo se maneja la enfermedad en el primer nivel. En el caso de la diabetes tipo 2 (DM2), aunque son muchos los actores implicados, los resultados siempre suelen ser elocuentes. La hipoglucemia grave, por su parte es una complicación frecuente de aplicar objetivos demasiado estrictos que puede empeorara las complicaciones e incluso puede aumentar la mortalidad en personas mayores. El péndulo ha pasado de encontrarse en la prevención de los riesgos de la hiperglucemia a estas edades,  a generar efectos secundarios por exceso de intervención (objetivos por debajo del 7% de HbA1c). Y es que el control metabólico, según nos muestran las estadísticas, ha mejorado sustancialmente al tiempo que han aumentado la preocupación por los riesgos de las hipoglucemias.
Por esto, presentamos este trabajo que estudia las tasas de ingresos por hiperglucemias y por hipoglucemias durante el período de tiempo en que se mejoraron los objetivos intermedios metabólicos en EEUU (Medicare), entre 1999-2011. A su vez determinar si las complicaciones del tratamiento difieren según edad, raza, sexo…
A partir de los archivos de historias clínicas de Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)
 se identificaron los beneficiarios atendidos de Medicare entre 1999-2011 mayores de 65 años, excluyendo a aquellos atendidos o ingresados fuera de los EEUU. De ellos se determinaron 5 objetivos: ingresos por hiperglucemia o hipoglucemia, mortalidad debido a estos procesos entre los 30 días (0 mortalidad el día del ingreso), y entre estos y el año, y las tasas de readmisión hospitalaria entre los 30 días del ingreso. Se agruparon los datos según períodos de edad (65-74, 75-84, y ≥85 años), sexo, raza y por presencia de 20 comorbilidades. Se calculó con todo ello la odds ratio (OR) de riesgo ajustado de mortalidad, readmisión por año, determinando las tendencias según edad, sexo, y raza.
Según esto, se contabilizaron a 33 952 331 beneficiarios de Medicare ≥65 años que supusieron 363 261 068 personas/año de observación entre 1999-2011. De un total de 279 937 pacientes se generaron 302 095 ingresos por hiperglucemia y de 404 467, 429 850 ingresos por hipoglucemia entre los años estudiados. La tendencia de ingresos por hiperglucemia cayó un 38,6% (de 114 a 70 ingresos por 100 000 persona/año), mientras que los ingresos por hipoglucemias se incrementaron un 11,7% ( de 94 a 105 ingresos por 100 000 personas/año). Si se tenían en cuenta los cambios debidos a la mayor prevalencia de DM los ingresos cayeron en un 55.2% en hiperglucemia y un 9,5% en hipoglucemia. Estas tendencias se mantuvieron según edad, sexo y subgrupos raciales, aunque la hipoglucemia, por su parte, fue dos veces más alta en pacientes ancianos (mayores de 75 años) cuando se comparó con el estrato de edad de 65-74 años. A su vez tanto las hipos como las hiperglucemias fue cuatro veces más alta en los pacientes de raza negra que en los blancos.
Las tasas de mortalidad a los 30 días y al año y de readmisión a los 30 días mejoraron durante el período.
Se concluye, que las tasas de hipoglucemia superan en este momento a las de hiperglucemia en las personas mayores, y aunque ha disminuido algo desde el 2007  se mantienen altas por encima de los 75 años. 
Y es que nuestro chip debe cambiar, el problema principal por encima de los 75 años no es la hiperglucemia (salvo en la prevención de complicaciones agudas: deshidratación, cetosis..) si no la hipoglucemia.

Lipska KJ, Ross JS, Wang Y, Inzucchi SE, Minges K, Karter AJ, et al. National Trends in US Hospital Admissions for Hyperglycemia and Hypoglycemia Among Medicare Beneficiaries, 1999 to 2011. JAMA Intern Med. 2014 May 17. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.1824. [Epub ahead of print]

La hipoglucemia grave depende de las características del paciente con diabetes tipo 2

La hipoglucemia grave depende de las características del paciente con diabetes tipo 2

La hipoglucemia es una de las complicaciones de la diabetes tipo 2 (DM2) de las que más se habla en la actualidad. Los últimos estudios, tanto el  ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation) como el ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), han mostrado como una de las consecuencias del tratamiento intensivo, o de plantear objetivos demasiado estrictos es el riesgo de padecer hipoglucemias graves.
La hipoglucemia severa pueden incrementar el riesgo de enfermedad cardio-vascular (ECV) y de la mortalidad en general debido a la producción de arritmias cardíacas, de la alteración de la hemostasia, de la regulación neuro-hormonal...Sin embargo, existen otros factores que concomitantemente influirían en ésta, tales como la edad, la comorbilidad, la enfermedad renal crónica (ERC),..., de tal modo que se ha pensado que éstos serían predictores independientes de hospitalización debidos a la hipoglucemia, como ha sugerido algún estudio. De ahí que las últimas Guías de Práctica Clínica (GPC) hayan propuesto individualizar los objetivos, y por ende los tratamientos, dependiendo de los riesgos intrínsecos del paciente con DM2. Si bien es cierto que la asociación de hipoglucemia y mortalidad con otras asociaciones, tales como con el cáncer, van cobrando cada vez más importancia.
Así, se intentó responder a la  pregunta de si el paciente con DM2 que ha presentado una hipoglucemia grave tendría un fenotipo específico que le haría ser especialmente proclive a tener una muerte prematura o cualquier tipo de cáncer, utilizando una cohorte prospectiva del Kong Diabetes Registry. La cohorte se refiere a pacientes introducidos en este registro hasta el 31 diciembre del 2007 y con un seguimiento hasta el 2009.
De los 10.129 pacientes introducidos, se excluyeron 417 por ser individuos con diabetes tipo 1 y 915 por tener los datos de las variables incompletos. Siendo al final 8.767 pacientes con DM2 los que fueron incluidos en el análisis. La hipoglucemia grave se definió como aquella situación de hipoglucemia que requirió una o más hospitalizaciones en los 12 meses antes de la captación en el registro, o durante el período de seguimiento (hasta el 31 enero 2009) o hasta la defunción.   Esta información se cruzó con las bases de datos del hospital (códigos ICD) y con los registros poblacionales de mortalidad.
La edad media de la cohorte fue de 57,4  años (DE 13,2). Durante un seguimiento medio de  6,71 años, 235 pacientes con DM2 tuvieron una hipoglucemia grave, o sea hubo una incidencia de 3.96 (IC 95%, 3,45–4,46) casos de hipoglucemias graves por 1000 pacientes y año. Si bien es cierto, que al inicio del estudio los pacientes con o sin hipoglucemias graves tuvieron tasas de cáncer parecidas, durante el seguimiento aquellos con hipoglucemia grave tuvo una mayor incidencia de cualquier tipo de  cáncer (13,4 frente a 6,4%, P inferior a 0,0001) y de mortalidad (32,8 frente a 11,2%, P inferior  a 0,0001)  que aquellos sin episodios de hipoglucemia grave.
Tras ajustar por variables confusoras, se vio como el tener ciertas características, como ser mayor edad, o tener bajo el IMC, o alta HbA1c, o bajos los triglicéridos, o bajos LDL-colesterol, o la albuminuria, o presentar ERC, eran predictores independientes de hipoglucemia grave.
Concluyen, que en los pacientes con DM2 la hipoglucemia grave se asocia con edad avanzada, disfunción renal, mal control glucémico y subfenotipos del cáncer (bajo IMC, bajo LDL-c, y bajos triglicéridos).  Algo que habrá que tener en cuenta.

Kong AP1, Yang X, Luk A, Ma RC, So WY, Ozaki R, Ting R, Cheung K, Ho CS, Chan MH, Chow CC, Chan JC. Severe hypoglycemia identifies vulnerable patients with type 2 diabetes at risk for premature death and all-site cancer: the Hong Kong diabetes registry. Diabetes Care. 2014 Apr;37(4):1024-31. doi: 10.2337/dc13-2507. Epub 2014 Feb 10.

Cuidado con el tratamiento insulínico en mayores de 80 años

Cuidado con el tratamiento insulínico en mayores de 80 años
La insulina (INS) es el fármaco sobre el que pivota en último término el tratamiento de la diabetes (DM). Un tratamiento sustitutivo sin tope de dosis más que por sus efectos secundarios en forma de hipoglucemias. La aparición de nuevos análogos de insulina en la última década ha hecho incrementarse las prescripciones por este tratamiento sustitutivo y con ello el riesgo de errores en la dosificación y su traducción en hipoglucemias. La implicación de la atención primaria (médico y enfermería) en este tratamiento en nuestro país, ha hecho incrementarse la autodeterminación de la sangre capilar y la prescripción de ISN basales como nunca se habían prescrito antes. Es de suponer que esto haya supuesto un incremento en el número de errores de dosificación y con ello más episodios de hipoglucemias que hayan requerido a una tercera persona para su atención, o que hayan acabado en urgencias. Por ello, no está de más comentar un artículo que analice, aunque no sea más que una estimación, los errores en forma de hipoglucemias relacionados con la ISN (EHRI)  y que tengan como resultado la atención por servicios de urgencias y/o hospitalización.
Para ello se determinaron las consultas a urgencias (CU) y las hospitalizaciones por EHRI sobre los datos proporcionados por 63 hospitales que participaron en el  National Electronic Injury Surveillance System–Cooperative Adverse Drug Event Surveillance (NEISSCADES), un proyecto  representativo de  EEUU, señalan. Mediante códigos en cada hospital se determinaron las CU relacionadas con episodios relacionados con efectos adversos a la medicación (EAM). Por otro lado, se determinaron el número de individuos con DM que utilizaron INS o antidiabéticos orales (ADO) a partir del National Health Interview Survey (NHIS), una encuesta no institucionalizada de la comunidad. El período estudiado incluye visitas CU entre enero del 2007 y diciembre del 2011, definiendo al EHRI con glucemias inferiores a 70 mg/dl, y a los conceptos de “sobredosis”, “reacción a la INS”, “error en el uso de la ISN”, …. Con ello se estudió la situación (carga, tasas, características…) de las CU relacionadas con las EHRI.
Los 8100 casos de NEISSCADES hicieron una estimación de 97.648 (IC 95%, 64 410-130 887) CU por EHRI cada año, de las que al menos un tercio (29,3%; IC 95% 21,8-36,8%) de ellas acabaron en ingreso hospitalario. Sin distinción de edad, aquellos que tenían regímenes con ISN y ADO tuvieron menos visitas por hipoglucemias que aquellos que utilizaban la ISN sola (probablemente por haber  más DM1, y por que la presencia de ADO que disminuye las necesidades de ISN).
Un 60,9% % (IC 95% 51,3-69,9%) de las CU por EHRI presentaron secuelas neurológicas graves. En la mitad de los casos (53,4%) existieron niveles de glucemia de 50 mg/dl o menos. Hay que destacar que los individuos mayores de 80 años en tratamiento con ISN  tuvieron el doble de CU, rate ratio (RR) 2,5; IC 95% 1,5-4,3) y hasta 5 veces más ingresos hospitalarios por este motivo, RR 4,9; IC 95% 2,6-9,1, que aquellos con edades entre 45-64 años. Como características más sobresalientes en las EHRI se encontró la falta de ingesta y la administración errónea de la ISN, como las causas principales de las mismas.
Recalcan  la especial relevancia de los ingresos en mayores de 80 años y las altas tasas de secuelas neurológicas en este grupo de edad lo que haría replantearse esta terapéutica a dichas edades (incluso retirarlas en ciertos casos). Especial importancia tiene la programación y supervisión de las comidas y el riesgo de equivocaciones a la hora de utilizar las INS;  y en ajustar objetivos metabólicos demasiado estrictos.
Por último, se abre la discusión de si utilizar más ADO junto con la ISN prevendría de presentar hipoglucemias, sobre todo en ciertas edades.
Por otro lado, señalan en la editorial que cerca de 100 000 CU por EHRI cada año son más que los 71 500 infartos de miocardio que anualmente son causa de CU en ese país con la diferencia que las hipoglucemias son responsabilidad directa del sistema sanitario.
Unas cifras que dan que pensar.
Un editorial muy crítico que hay que leer.

Geller AI1, Shehab N1, Lovegrove MC1, Kegler SR2, Weidenbach KN3, Ryan GJ4, Budnitz DS1.National Estimates of Insulin-Related Hypoglycemia and Errors Leading to Emergency Department Visits and Hospitalizations. JAMA Intern Med. 2014 Mar 10. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.136. [Epub ahead of print]

Lee SJ. So Much Insulin, So Much Hypoglycemia. JAMA Intern Med. 2014 Mar 10. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.13307. [Epub ahead of print] 

La empatía del médico una cualidad que predice las complicaciones agudas del diabético

La empatía del médico una cualidad que predice las complicaciones agudas del diabético.

La empatía es la cualidad de ponerse en el lugar del otro, o la capacidad de comprender o de sentir lo que otros -en nuestro caso, el paciente- sufren. Es un proceso de sintonía con la que el médico participa de lo que siente el paciente. Esta capacidad tiene alguna traducción terapéutica en el enfermo, que por lo general no ha sido muy estudiada. Las características comunicacionales (verbales o no verbales), el tiempo utilizado en la entrevista...influyen en la satisfacción y, por ende, en el cumplimiento terapéutico y en la autorresponsabilidad frente a su enfermedad (empowerment). Por ello, existen indicios de que existiría una relación entre los niveles de empatía medidos mediante escalas (Jefferson Scale of Empathy-JSE-) y los resultados en términos de salud en los pacientes, y concretamente en los diabéticos (DM). De ahí, que se diseñara un estudio que estudiara la asociación entre la puntuación en empatía entre los profesionales médicos y las complicaciones agudas del DM en Italia (Parma Local Health), incluyendo datos de los pacientes entre 2002-2009. En abril del 2010 se solicitó a 301 médicos de AP participar en el estudio y a complementar la escala JSE, a la vez se recabó información sobre el médico (edad, sexo, tipo de práctica médica -individual o en grupo-...), y  sobre la población atendida mayor de 18 años, identificando a los DM (tanto DM2 como DM1) según hubieran ingresado con este diagnóstico o tomaran medicación antidiabética entre 2002-9. El JSE tiene 20 items con una puntuación del 1 (muy en desacuerdo)  a 7 (muy de acuerdo). Para identificar las complicaciones agudas del DM (coma hiperosmolar, cetoacidosis, coma...) se utilizó la codificación hospitalaria (ICD-9) en los ingresados durante el 2009.
De los 301 médicos de AP, 242 completaron el JSE (80,4%). Estos médicos se clasificaron según el JSE en tres grupos: puntuación alta (81), moderada (84), y baja (77). De los 284,298 adultos (2009) 20,961 (7,4%) se identificaron como DM.  De estos 123 fueron ingresados por complicaciones agudas de la DM (41 estado hiperosmolar, 53 cetoacidosis, 26 comas y 3 complicaciones de estas complicaciones). Relacionando las tasas de complicaciones (x 1000 pacientes) con los niveles de empatía de sus médicos correspondieron a 4,0 en los de alta empatía, 7,1 moderada y 6,5 en baja, no existiendo por tanto diferencias entre la moderada o la baja empatía en las tasas de complicaciones. Estos datos indicarían que la puntuación en empatía contribuiría en la predicción de las complicaciones agudas del DM. En este aspecto, se podría calcular una  odds ratio (OR), que sería de 0.59 entre las puntuaciones de la JSE entre la alta y baja puntuación, o lo que es lo mismo, que una alta puntuación disminuiría la probabilidad de complicaciones agudas en un 41%.
En mi opinión, este estudio obvia un hecho importante en nuestro país que es la participación de enfermería en la atención al DM, lo que generaría un sesgo en las conclusiones.
Con todo, un estudio distinto que nos hace que pensar.

Canale SD, Louis DZ, Maio V, Wang X, Rossi G, Hojat M, Gonnella JS. The Relationship Between Physician Empathy and Disease Complications: An Empirical Study of Primary Care Physicians and Their Diabetic Patients in Parma, Italy. Acad Med. 2012 Sep;87(9):1243-1249.