La Guía de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network en la diabetes (SIGN 154 y116))

La Guía de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network en la diabetes (SIGN 154 y116))

El año pasado comentamos los borradores de la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Estos eran las actualizaciones de la misma publicada en el 2010 y a partir de versiones previas como la SIGN 55 (publicada en el 2001), con sucesivas actualizaciones en mayo del 2011, mayo del 2014 y últimamente en noviembre del 2017. O sea una revisión cada 3 años. Un documento se refiere al manejo de la diabetes mellitus (DM) (SIGN 116), y el otro al tratamiento farmacológico de la glucemia del paciente con DM. En ellos se incluyen recomendaciones para implementar actuaciones sobre la modificación de los estilos de vida, el manejo del riesgo cardiovascular (RCV), de la enfermedad renal crónica (ERC), prevención del deterioro visual, la mujer diabética gestante y del pie diabético, tanto en el paciente con diabetes tipo 1 (DM1) como en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2). No se incluyen aspectos relativos a la prevención de la DM y de la prediabetes. En el segundo documento todo lo relativo al control  metabólico y el tratamiento de la DM.
En cuanto a la presión arterial (PA), alientan a tratarla de manera definitiva con la modificación de los estilos de vida y la terapia farmacológica, entendiendo que los objetivos son mantener una PA sistólica (PAS) inferior a 130 mmHg (D) y PA diastólica (PAD)  ≤ 80 mmHg (A).
En cuanto al control lipídico y del RCV apunta por prescribir simvastatina 40 mg o atorvastatina 10 mg en prevención primaria en el paciente con DM2 mayor de 40 años independientemente de su colesterol al inicio. (A). Postulan administar aspirina (75 mg/día) en pacientes con DM2 y enfermedad coronaria (A) y atorvastatina 80 mg (A) en síndrome coronario agudo (SVA),…
Los betabloqueantes son útiles (A) en la disfunción ventricular sistólica en cualquier clase funcional de la insuficiencia cardíaca (IC) del NYHA y debe utilizarse una vez que la situación es estable y no están contraindicados. En esta misma situación estarían indicados los inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina (IECA) (A).
En cuanto a los pacientes con  ERC la PA debe reducirse lo más bajo que sea posible con lo que frenar el declive del filtrado glomerular y la proteinuria (A). Los pacientes con DM2 y microalbuminuria (proteinuria (≥0,5 gt/día, equivalente a ratio albumino/creatinina de 50 mg/mmol) debe tratarse con IECA o antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina 2 (ARA2) (A) independientemente de la PA, con el fin de reducir la progresión de la ERC.
Para prevenir y contener la progresión de la enfermedad ocular diabética recomiendan alcanzar un buen control metabólico (HbA1c alrededor de 7%, 53 mmol/mol) y una PA inferior a 130/80 mmHg (A). Debe establecerse un sistema de cribado de la retinopatía diabética para todos los pacientes con DM (B), así como un cribado periódico de evaluación del riesgo de desarrollar pie diabético (B). En el caso de existir una enfermedad activa del pie diabético debe ser remitido a un equipo multidisciplinario para su manejo (C). Los antidepresivos (tricíclicos, duloxetina, y venlafaxina y los anticonvulsivantes (pregabalina y gabapentina) debe considerarse en el tratamiento del dolor por polineuropatía diabética (A).
En cuanto a los objetivos metabólicos es razonable alcanzar un HbA1c de 7,0% (53 mmol/mol) con el que  reducir el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares. Objetivos más estrictos de 6,5% (48 mmol/mol) pudieran plantearse a la hora del diagnóstico, pero los objetivos deben individualizarse según un equilibrio de riesgos/beneficios sobre todo según efectos secundarios como la ganancia ponderal o el riesgo de hipoglucemia.
La metformina (MET) continúa siendo la primera opción en el tratamiento inicial del paciente con DM2. Las sulfonilureas (SU) pueden ser una opción si existe intolerancia o contraindicación a la MET, sin embargo debe tenerse en consideración en la segunda o tercera línea del tratamiento. Las SU se asocian con hipoglucemia (cuidado en los ancianos) e incremento de peso.
La pioglitazona puede utilizarse en la doble o triple terapia para alcanzar el objetivo metabólico, pero no debe utilizarse en pacientes con IC y tener en cuenta que aumentan el riesgo de fracturas si se utilizan durante largo tiempo…
Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP4) pueden utilizarse en terapia dual o triple para alcanzar los objetivos metabólicos.
Los agonista del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) pueden considerarse en pacientes con DM2 e índice de masa corporal (IMC) de ≥30 kg/m2 en combinación con otros fármacos no insulínicos (habitualmente MET) o una insulina basal cuando no se alcanzan los objetivos metabólicos. Al tiempo que pueden considerarse una alternativa a la insulina para pacientes en el que el tratamiento en combinación de fármacos orales ha sido inadecuado. A su vez podría plantearse en pacientes con DM2 con enfermedad cardiovascular establecida (liraglutide). De la misma forma, en este tipo de pacientes los inhibidores de los SGLT-2 han probado un beneficio cardiovascular (empagliflocina y canagliflocina).
Cuando se inicia una terapia insulínica se debe optar por una pauta basal nocturna (bedtime) y su dosificación debe ser ajustada según la glucemia basal en ayunas. Si alcanzada ésta,  la HbA1c no se corresponde con los objetivos debe considerarse la adición de insulina prandial.
Nada nuevo, pero un espaldarazo a las recomendaciones de otras GPC, incluso a los Standards of Medical Care in Diabetes del American Diabetes Association, y todo ello bajo la metodología de la SIGN.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 154-Pharmacological management of glycaemic control in people with type 2 diabetes

http://www.sign.ac.uk/assets/sign154.pdf

Scottish Intercollegiate Guidelines Network 116-Management of diabetes. A national clinical guideline.
http://www.sign.ac.uk/assets/sign116.pdf

Borrador de la actualización de la Guía de Práctica Clínica de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

Borrador de la actualización de la Guía de Práctica Clínica de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

Acaba de salir publicado (mayo del 2017) el borrador de una nueva Guía de Práctica Clínica (GPC), o más bien una actualización de la del 2010, sobre el tratamiento de la glucemia en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Con una  metodología de gradación de la evidencia propia, desde 1++ (metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con muy  bajo riesgo de sesgos)…hasta 4 (opinión de expertos), haciendo las recomendaciones según la “fuerza” (strength) de la evidencia. La estructura y contenidos en gran medida son los ya publicados en la SIGN 116 (2010) sobre el manejo de la diabetes mellitus (DM). Con todo, dado el tiempo pasado los nuevos ECA publicados han obligado a una actualización de la misma, menos en la sección 3  (objetivos del control glucémico) que son los mismos que la SIGN 116. Escasos cambios en el capítulo de la “metformina (MET), morbilidad y mortalidad cardiovascular (MCV)”, hasta revisiones profundas por ejemplo de la rosiglitazona, de los inhibidores de los dipeptidil peptidasa-4 (Inh DPP-4), de los agonistas de los glucagon like péptido-1 (GLP-1). Así mismo se ha revisado, señalan, completamente el algoritmo de tratamiento (aunque no aparece el documento que leo.
Se mantiene el objetivo glucémico de 7% (53 mmol/mol) con el que reducir el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares, dejando el umbral del 6,5% (48 mmol/mol) para el diagnóstico. Como es habitual los objetivos deben ser individualizados según riesgo/beneficios  derivados del riesgo de hipoglucemias o aumento de peso.
La MET se sigue considerando la primera opción en el tratamiento oral de los pacientes con DM2. Las sulfonilureas (SU) deberían ser consideradas en la primera línea del tratamiento en pacientes que no tengan sobrepeso, que tengan intolerancia o contraindicación a la MET. Pueden añadirse en la segundo línea de tratamiento a  otros antidiabéticos orales (ADO) e incluso en la triple terapia. El tratamiento con SU puede asociarse con aumento de peso y/o hipoglucemia.
En cuanto a las glitazonas, la pioglitazona puede utilizarse en doble o triple terapia en combinación con las MET, SU, inh DPP-4 o la insulina. No debe utilizarse en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC). Debe tenerse en cuenta el riesgo de fractura si se utiliza durante largo tiempo, así como ser conscientes de que aumentan el riesgo de edema periférico y ganancia ponderal  (no se menciona el cáncer de vejiga en las precauciones). En cuanto a la rosiglitazona se remiten a la revisión de la European Medicines Agency (EMA) de septiembre del 2010 sobre que los riesgos de problemas cardiovasculares sobrepasan sus posibles beneficios metabólicos, y por la que fue suspendida en Europa. Se señalan los cambios de la US Food and Drug Administration (FDA) sobre el levantamiento de  las restricciones de su uso a partir del 2015 en EEUU.
En cuanto a los inh DPP-4 deben ser tenidos en cuenta en la doble o triple terapia en combinación con la MET, SU, glitazonas o la insulina.
En cuanto a los inhibidores de las alfaglucosidasas, comentan que la acarbosa debe seguirse considerando como un tratamiento de la hiperglucemia en el paciente con DM2.
Los GLP-1 pueden ser considerados en paciente con un índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2 en combinación con otros ADO o la insulina basal cuando no se alcanza el correcto control glucémico. Podría ser una alternativa a la insulina en paciente tratados con MET y/o SU.
Los inhibidores de los cotrasportadores 2 de la bomba sodio-glucosa (inh SGLT-2) pueden añadirse a la terapia con MET en paciente con DM2 cuando el riesgo de hipoglucemia es una preocupación o cuando se busca la pérdida de peso. También se hacen eco, como están recogiendo todas las GPC recientes, de que cuando el paciente con DM2 tiene un RCV establecido, la utilización de los inh SGLT-2 sería beneficiosa añadida a la MET (actualmente solo demostrado con la empagliflocina).
En cuanto al tratamiento con  insulina se recomienda continuar con la MET cuando la insulina se añade al tratamiento con el fin de alcanzar el control metabólico. En estos caso una dosis de insulina NPH antes de acostarse (bedtime) sería la recomendada. Los análogos lentos de la insulina pueden utilizarse según el grado de preocupación en el riesgo de hipoglucemia. La dosificación de ésta se hará según los niveles de glucosa basal en ayunas. Si no se alcanzan los niveles de HbA1c previstos puede pensarse en añadir dosis de insulina prandial (sea insulina humana soluble o análogos rápidos).
Se trata de un borrador de tal modo que pueden haber variaciones.
Solo cabría destacar que se mantienen a las SU en primera opción si la MET está contraindicada o no se tolera.  

Pharmacological management of glycaemic control in people with type 2 diabetes. A national clinical guideline. PEER REVIEW DRAFT May 2017 
http://www.sign.ac.uk/pdf/Diabetes_peer_review_draft.pdf

Scotitish Intercollegiate Guidelines Network. Management of diabetes. A
National Clinical Guideline. Edimburgh:Scottish Intercollegiate Guidelines Network,
2010.