Powerpenia como biomarcador del envejecimiento saludable.

 

Comentario del Dr. Manuel Ruiz Quintero (@maruizquintero)

Tras revisar este trabajo, mi impresión es que los autores plantean un cambio conceptual de gran interés para la medicina del envejecimiento. Su propuesta parte de una observación sencilla: la pérdida de potencia muscular parece preceder y predecir mejor el deterioro funcional que la pérdida de fuerza (dinapenia) o de masa muscular (sarcopenia). Sin embargo, con el paso del tiempo ambos conceptos han terminado solapándose y, además, en el caso de la dinapenia, la evaluación clínica se ha centrado casi exclusivamente en la fuerza de prensión manual. Sin embargo, mientras la sarcopenia y la dinapenia se han consolidado como términos de uso habitual, la potencia muscular continúa sin disponer de un concepto específico que la identifique como biomarcador independiente.

Los autores revisaron 220 estudios publicados entre 2008 y 2023, y únicamente dos utilizaron una medida objetiva de potencia muscular para clasificar a los pacientes. Este dato evidencia que la potencia continúa siendo una variable infravalorada, pese a su relevancia funcional. (Sigue leyendo...)

Hipoglucemia en adultos mayores con diabetes mellitus tipo 2. Prevalencia y factores de riesgo asociados: revisión sistemática y metaanálisis

 

Comentario del Dr. Manuel Antonio Ruiz Quintero (@maruizquintero)

En esta revisión sistemática con metaanálisis se analiza de forma exhaustiva la prevalencia de la hipoglucemia en adultos mayores con DM2 y los principales factores asociados, problema clínico de gran relevancia y todavía insuficientemente abordado en la práctica asistencial. El estudio integra datos de 37 investigaciones observacionales, con una población acumulada de 327.333 pacientes ≥60 años, lo que le confiere un peso estadístico considerable y una base sólida para la interpretación de los resultados.

El hallazgo central es que la prevalencia global de hipoglucemia alcanza el 21% (IC 95%: 20–23%), lo que implica que uno de cada cinco adultos mayores con DM2 experimenta episodios hipoglucémicos; no es, pues, un evento ocasional o secundario. Pero existe una amplia variabilidad observada entre estudios (prevalencias entre el 3% y el 74%), con una heterogeneidad estadística muy elevada (I² = 99,5%), lo que refleja la complejidad del fenómeno y su fuerte dependencia del contexto clínico, terapéutico y poblacional. (Sigue leyendo...)

Fragilidad, riesgo de hipoglucemia y sobretratamiento de la DM2. ¿Y si nos preocupamos más por este problema?

Comentario del Dr. Javier Díez Espino (@DiezEspino)

Quizá un diamante, como decía un antiguo anuncio, sea para siempre, aunque lo dudo, pero lo que no lo es casi nunca es la prescripción y dosificación de un fármaco. El envejecimiento progresivo, la aparición de nuevos problemas de salud o el empeoramiento de los ya presentes, los avances en las estrategias terapéuticas con la comercialización de nuevos fármacos que mejoran el control y reducen las complicaciones y la mortalidad nos obligan, y ese es nuestro compromiso para con el paciente, a revisar de forma permanente los objetivos de control, así como el tratamiento, y ajustarlos a la medida de cada situación por la que discurre su historia vital. Dicho así parece fácil, pero no es ningún secreto que la inercia clínica es un enemigo contra el que debemos luchar permanentemente, y así nos lo han hecho ver numerosos estudios. Las razones son múltiples: formación insuficiente, falta de actualización de las guías, falta de tiempo, sobrecarga asistencial, falta de recursos…

La fragilidad es un concepto que va más allá del envejecimiento. Una persona frágil no tiene por qué ser anciana (aunque sea lo más frecuente) y una persona mayor no tiene por qué ser frágil (aunque esto también sea frecuente). Por otra parte, tampoco es lo mismo padecer una DM2 durante muchos años, con mayor probabilidad de desarrollo de complicaciones cardiovasculares y renales, que una DM2 de inicio reciente en una persona anciana. Lo que sí tienen todos estos casos en común, de cara al manejo y tratamiento de la DM2, es que los profesionales debemos ser especialmente cuidadosos a la hora de prescribir y dosificar los fármacos para su tratamiento. (Sigue leyendo...)

Impacto de la edad y el sexo en la eficacia de los tratamientos para la Diabetes Tipo 2

Comentario del Dr. Joan Barrot de la Puente (@JoanBarrot)

En las últimas dos décadas, la introducción de nuevos hipoglucemiantes ha revolucionado el abordaje terapéutico de la DM2. En particular, los iSGLT2 y los arGLP-1 han demostrado beneficios significativos en la reducción de eventos cardiovasculares mayores (MACE) y en la protección renal, lo que ha motivado su inclusión prioritaria en las guías clínicas. Sin embargo, persiste incertidumbre sobre la aplicabilidad de estos resultados en poblaciones subrepresentadas en los ensayos clínicos, como los adultos mayores y las mujeres.

Se estima que uno de cada cinco adultos mayores de 65 años tiene DM2, y cerca de la mitad de los pacientes superan esta edad. Esta población presenta mayor riesgo de fragilidad y deterioro funcional, factores que aumentan la susceptibilidad a complicaciones, pero también podrían incrementar el beneficio clínico del tratamiento. En cuanto a las mujeres, aunque presentan menor riesgo absoluto de DM2 y enfermedad cardiovascular (ECV), su riesgo relativo se incrementa de forma más notable en presencia de DM2. A pesar de ello, reciben un tratamiento menos intensivo. Este trabajo se propuso analizar si la eficacia de los iSGLT2, arGLP-1 e iDPP4 difiere según edad y sexo mediante una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos, incluyendo datos individuales y agregados. (Sigue leyendo...)

Sarcopenia diabética: una propuesta de protocolo de cribado muscular en personas con diabetes

 

Comentario de Fátima Villafañe Sanz (@FatimaVillaf)

La sarcopenia es una enfermedad probablemente poco difundida en la comunidad que comporta una gran relevancia en quienes la padecen por la comorbilidad que genera, pues se ha visto implicada en un mayor riesgo de caídas y fracturas óseas condicionando limitaciones en la movilidad y el deterioro de la calidad de vida. A pesar de esta importancia, muchos profesionales de la salud la ignoran y quienes tienen conocimiento de ella frecuentemente no están bien concienciados al respecto. Sería imprescindible cambiar esta realidad y para ello se podría considerar realizar guías de práctica clínica (GPC) y algoritmos simples y fáciles de aplicar que permitan detectar a las personas en riesgo de padecerla, instaurar el diagnóstico definitivo y realizar el abordaje más adecuado. Esta es la razón que condujo a los autores del trabajo al que hacemos referencia en este artículo publicado en la revista “Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders” a actuar. 

Ahora bien, ¿qué es la sarcopenia? La sarcopenia es una enfermedad caracterizada por la disminución cuantitativa (masa) y cualitativa (función) del músculo que no solamente genera, como se ha hecho referencia previamente, una gran comorbilidad, sino que puede ser consecuencia de otras patologías como la diabetes mellitus (DM). En caso de que esto ocurra, hablaremos de sarcopenia diabética (SD). (Sigue leyendo...)

Algoritmo de fragilidad en el paciente con DM2 de la RedGDPS

Comentario de Enrique Carretero Anibarro (@Enriq_Carretero) & Laura Romera Liébana (@lauraromera80)

                              
Es una realidad que estamos presenciando: un envejecimiento de la población que coincide con un aumento de la prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). La fragilidad es un condicionante muy relevante en el manejo de los pacientes con DM2. Por otra parte, tanto la DM2 como la fragilidad se asocian a mayor discapacidad y mortalidad, especialmente a medida que avanzamos en edad. La interacción de estos dos factores de riesgo complejos requiere un enfoque holístico y personalizado para garantizar resultados óptimos en la salud de los pacientes afectados. El manejo de la fragilidad en la DM2 se ha convertido en un desafío crítico en la atención médica actual.

De la necesidad de comprender cómo el estado de fragilidad puede afectar al manejo de los pacientes con DM2 nace este nuevo algoritmo de manejo de la fragilidad en la diabetes mellitus tipo 2 de la RedGDPS. (Sigue leyendo...)

¿Se relacionan los componentes de fragilidad con la mortalidad en personas con DM2?

¿Se relacionan los componentes de fragilidad con la mortalidad en personas con DM2?

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Podemos definir el término fragilidad como un síndrome geriátrico complejo caracterizado por la disminución de la reserva fisiológica global de un paciente. Sin duda, se trata de una definición algo laxa, y necesita de unos criterios unificados que permitan su diagnóstico. Sin embargo, pese a no existir esta unificación de criterios, una de las propuestas más aceptadas es la basada en el fenotipo de fragilidad física de Fried, quien propone 5 condicionantes físicos en su enunciación. Estos condicionantes son: la marcha enlentecida, bajos niveles de actividad física, escasa fuerza de agarre (debilidad muscular), la pérdida de peso no intencionada y el agotamiento (baja resistencia física). 

Por otro lado, la fragilidad es un condicionante clínico muy prevalente en personas con diabetes tipo 2 (DM2), estando presente en el 13-48% de ellas frente al 5-10% de las personas sin DM2. La investigación en este aspecto, permitirá ayudar a los clínicos a la hora de tomar decisiones terapéuticas, y podrá revelar la importancia de la prevención de fragilidad física en personas con DM2. 

El artículo que hoy comentamos en el blog estudia la asociación entre cada uno de los 5 condicionantes físicos propuestos por Fried la mortalidad en personas con y sin DM2. Para ello, los autores han llevado a cabo un estudio observacional sobre 502.536 pacientes del National Health Service (NHS) con reclutamiento en 22 centros de Inglaterra, Gales y Escocia, entre los años 2006 y 2010, y con un periodo de seguimiento mediano de 12,5 años. 

La fragilidad fue valorada a partir de los 5 condicionantes de Fried y su medida fue adaptada a una valoración concreta. La fuerza de agarre fue medida con un dinamómetro hidráulico de mano, la actividad física mediante el cálculo de equivalentes metabólicos semanales, y el resto de limitaciones a través de cuestionarios preexistentes. Los pacientes que no presentaban ningún condicionante fueron considerados robustos, si presentaban uno o dos, prefrágiles y si presentaban más, frágiles. El 3,2% de la muestra fue clasificada como frágil y el 42,4% como prefrágil. 

La prevalencia de fragilidad encontrada en la muestra fue de 12,4% para el grupo con DM2 y de 2,7% en el grupo sin ella, con un odds ratio (OR) de 5,23 (IC 95% 4,98-5,07). Igualmente, cada uno de los 5 condicionantes fue más frecuentemente encontrado en el grupo con DM2, pero destaca la marcha lenta y la debilidad de agarre, que fueron 3 y 4 veces más frecuentes en esta cohorte. El grupo de personas con DM2 presentó una mortalidad por cualquier causa (MCC) de 14,0% y una mortalidad cardiovascular (MCV) del 3,8%. En la otra cohorte la MCC y MCV fueron del 5,2% y del 0,9% respectivamente.

En ambas poblaciones la mayor asociación con la MCC fue registrada en personas con marcha enlentecida, observando un Hazard Ratio (HR) 2,25 (IC 95% 2,12-2,38) en personas sin DM2 y un HR 1,95 (IC 95% 1,67-2,28) en personas con DM2. El resto de componentes presentaron una asociación similar con la MCC en ambas cohortes.
Resultados similares fueron encontrados al analizar la MCV, donde la presencia de DM2 y/o de marcha enlentecida fueron los mayores predictores de mortalidad. 

La combinación de DM2 y fragilidad presentó un gran aumento de MCC en comparación con las personas robustas sin DM2- como cabría esperar-. El mayor riesgo de MCC se observó en personas con DM2 que presentaban una marcha enlentecida, obteniendo ratios de MCC 3 veces superiores al grupo robusto, HR 3,19 (IC 95% 2,91-3,50).

Como debilidad del estudio cabe destacar que los pacientes incluidos presentaron edades comprendidas entre los 37 y 70 años y por tanto se excluyeron pacientes frágiles de más de 70 años, siendo la edad avanzada y la fragilidad una dupla ampliamente prevalente. Es por esto que la prevalencia de DM2 encontrada no corresponde con la valorada en otros estudios. 

Por último, los autores teorizan sobre la posibilidad de reducir a un único componente (marcha lenta) la definición de fragilidad fenotípica, pudiendo así reducir las barreras en cuanto a su medición en la asistencia clínica rutinaria. Concluyen apoyando la idea de realizar estudios más amplios donde se valore esta posibilidad.

Aunque la fragilidad es un tema ampliamente estudiado en las personas con DM2, este estudio es el primero en tratar la relación entre los componentes físicos individuales de fragilidad y la mortalidad. Y es que, pese a ser un estudio observacional y por tanto, no poder arrojar afirmaciones de causalidad, este artículo sugiere que no todos los componentes de fragilidad contribuyen de igual forma al pronóstico, y que el enlentecimiento de la marcha trae consigo la mayor asociación con mortalidad tanto en personas con DM2 como sin DM2. 

Cuídense. 

Mickute M, Zaccardi F, Razieh C, Sargeant J, Smith AC, Wilkinson TJ, et al. Individual frailty phenotype components and mortality in adults with type 2 diabetes: A UK Biobank study. Diabetes Res Clin Pract. 2023 Jan;195:110155. doi: 10.1016/j.diabres.2022.110155.

Tratamiento hipolipemiante en ancianos y el riesgo cardiovascular

Tratamiento hipolipemiante en ancianos y el riesgo cardiovascular

Hoy traemos aquí una revisión sobre el tratamiento hipolipemiante en las personas mayores; un tema en continua discusión. En discusión, habida cuenta la falta de evidencias por la falta de cohortes que permitan aplicar tablas de riesgo cardiovascular (RCV) válidas, como por la eficiencia (coste-efectividad) y seguridad de la aplicación de dichas medidas farmacológicas. El tema es pertinente pues la esperanza de vida está haciendo que en la actualidad el 15% de la población en EEUU (parecido en nuestro país) tiene más de 65 años que llegará a los 22% en el 2050 y la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa) sigue y probablemente seguirá siendo la principal causa de muerte.
Mucho de lo expresado en este documento tiene que ver con las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica (GPC) del American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) del 2018 para el manejo de colesterol sanguíneo aunque razonado y actualizado por los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que lo fundamentan.

Hay que recordar que no hace mucho ya comentamos que según la US Preventive Services Task Force (USPSTF) las evidencias son aún hoy insuficientes para determinar el balance de beneficios y daños de la utilización de las estatinas en la prevención de eventos cardiovasculares (EvCV) y en la mortalidad por cualquier causa (MCC) en adultos de 76 años o más sin historia previa de ECVa. En realidad ya existen tablas de RCV entre 20 y 79 años pues ya existen algunas cohortes al respecto que permiten hacer ecuaciones de RCV, pero no a partir de los 79 años; pues faltan.

Si que es cierto que el principal condicionante del RCV, como no podría ser de otra forma, es la edad, de modo que la crítica que se les hace es que dentro de estas haya muchos ancianos sanos con pocos FRCV que puedan falsear o complicar el cálculo del RCV, máxime cuando a esta edad otros factores se añaden a la esperanza de vida (fragilidad, comorbilidad no CV...). Esta incertidumbre en el RCV  hace que  la prescripción de estatinas a partir de los 75 años sea menor de la que probablemente correspondiera (comentan en el texto).

En este sentido la GPC del 2018 ACC/AHA valora como una recomendación IIb en personas entre 76-80 años medir el calcio coronario (CC) para excluir del tratamiento estatínico a aquellos con una puntuación de 0 en este parámetro. Otros autores (Mortensen et al) incluyen a la placa carotídea en esta valoración (BioImage Study).

A su vez se han propuesto (Saeed et al) añadir biomarcadores para calcular el RCV en estas edades, como las N-terminal pro-hormone B-type natriuretic peptide (NT-proBNP), high-sensitivity cardiac troponin T (hs-cTnT), y la proteína C reactiva de alta sensibilidad, en la predicción enfermedad coronaria (ECC), del accidente vásculocerebral (AVC) y en la  insuficiencia cardíaca (IC) durante un período de 4 años. Las lipoproteínas por su parte, como la hipertrigliceridemia también se han propuesto introducir para la evaluación de este riesgo, al relacionárselas en el  ECC (EPICNorfolk study) con el RCV y que de alguna manera modifican (reducen el valor) el cálculo de la low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) ( en la ecuación de Friedewald )..

Otro aspecto de los ancianos mayores de 75 años es la alta prevalencia (3%) de estenosis aórtica que empeora el pronóstico al condicionar una disfunción ventricular izquierda.
En este documento, que recomiendo encarecidamente su lectura, se analizan todos los fármacos hipolipemiantes que se pueden o deberían usar en estas personas, así desde los inhibidores de las 

HMG-CoA reductasa (estatinas), en la actualidad las menos costosas y mejor toleradas (sorprenden ambas afirmaciones, pero en la actualidad es así), los inhibidores de la absorción del colesterol (ezetimibe), los inhibidores del proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) (evolocumab,  alirocumab), y el  etil icosapent. Y otra medicación más reciente en la reducción de la LDL-c como el ácido  bempedoic, el incliseran, y el evinacumab. Todas ellas con una revisión pormenorizada. 

Otros hipolipemiantes como los secuestradores de los ácidos biliares, la niacina, y los fibratos tienen escasas evidencias en el tratamiento del RCV a estas edades.

Una revisión muy recomendable.

Lauren J. Hassen, Steven R. Scarfone and MichaelWesley Milks *Lipid-Targeted Atherosclerotic Risk Reduction in Older Adults: A Review. Geriatrics (Basel) . 2022 Mar 25;7(2):38. doi: 10.3390/geriatrics7020038. PMID: 35447841 PMCID: PMC9028818  DOI: 10.3390/geriatrics7020038  

US Preventive Services Task Force. Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults. US Preventive Services Task Force Recommendation Statement  August 23/30, 2022. JAMA. 2022;328(8):746-753. doi:10.1001/jama.2022.13044

#EASD2022: Diabetes en la tercera edad: mitos y realidades. (Nobel Hall, Friday, 23 Sep, 8:30 - 9:30).

#EASD2022: Diabetes en la tercera edad: mitos y realidades. (Nobel Hall, Friday, 23 Sep, 8:30 - 9:30).

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Una mesa en la que participa Alan Sinclair siempre es interesante. En este caso, junto con la Dra Brenda Bongaerts, nos van a realizar un repaso del conocimiento actual sobre el manejo de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en los pacientes en esta franja de edad.

Como ya es sabido, la DM2 es más prevalente en la población anciana, además los mayores tienen mayor propensión a sufrir hipoglucemias y sus deletéreas consecuencias. En el paciente anciano con DM2 muy frecuentemente también están presentes otras comorbilidades, de hecho, el 40 % de los pacientes con DM2 presentan 3 o más comorbilidades. La presencia y el papel de estas comorbilidades es importante de forma bidireccional porque  la DM tiene un efecto deletéreo sobre otras comorbilidades y, al mismo tiempo, el manejo deficiente de estas comorbilidades puede llevar al mal control de la DM o al manejo deficiente de los factores de riesgo (FRCV) asociados. La población anciana es muy heterogénea, y por este motivo, la individualización es la clave del abordaje del paciente con comorbilidades.

En el paciente anciano el control glucémico estricto disminuye las expectativas de vida. Por lo que se recomiendan objetivos glucémicos más laxos que no induzcan el sobretratamiento. Es obvio que el sobretratamiento incrementa el riesgo de efectos adversos e hipoglucemias. El nivel de control de la glucemia mostrado por la hemoglobina glicada (HbA1c) no es un buen parámetro para medir la calidad de vida y supervivencia. La estabilidad de los niveles de glucemia si ha demostrado ser un indicador valido de supervivencia. En consecuencia la inestabilidad glucémica es un factor de mal pronóstico. Al respecto varios estudios refieren que el mejor predictor de mortalidad es el estado funcional (cuando este estado funcional está alterado se habla de fragilidad), mejor aún que la evolución de la enfermedad o las morbilidades.

En este punto los autores nos introducen otro aspecto muy importante en el paciente anciano: la fragilidad, que es definida como  un deterioro multisistémico asociado a una mayor vulnerabilidad a los factores de estrés, presenta disminución de la reserva fisiológica en muchos sistemas y también, disminuye la capacidad de mantener la homeostasis. La fragilidad está presente en el 10-12% de la población y hasta un 30% en la población con DM. No hay que olvidar que la fragilidad en la DM es una condición que puede ser reversible. Los profesionales de Atención Primaria (AP) juegan un papel relevante en la medición de la fragilidad, los autores recomiendan las escalas de la Clinical Frailty Scale  y el Electronic Frailty Index (eFI).

Para concluir resumieron su exposición sobre el manejo del paciente anciano con una serie de mensajes clave:

En los recientes grandes ensayos clínicos aleatorizados (ECA) realizados no han participado pacientes mayores de 75 años por lo que sus resultados son difícilmente extrapolables a la población anciana.
Las Guías Clínicas (GPC) adolecen en dos aspectos: no contemplan la funcionalidad del paciente y olvidan evaluar al paciente anciano.
A la hora de establecer objetivos terapéuticos es necesario contemplar la fragilidad, la discapacidad y el deterioro cognitivo. La comorbilidad y la fragilidad son conceptos muy relevantes que van a condicionar el manejo del paciente anciano y la obtención de buenos resultados.

El manejo glucocéntrico no ayuda a mejorar la calidad y expectativa de vida, las claves del éxito en el paciente anciano con DM2 son el manejo integral e individualizado.

En el paciente mayor con DM se recomiendan objetivos moderados, no estrictos, lo que evitaría el sobretratamiento. La desintensificación terapéutica es la principal vía para alcanzar mejores expectativas de vida y disminuir  los efectos secundarios derivados del sobretratamiento.
Existe una inercia a la intensificación farmacológica. Es un dato curioso que las guías clínicas ponen el foco en la intensificación y no en la desintensificación. La desintensificación parece que esta encasillada en el paciente anciano, frágil o con comorbilidades cuando puede ser una práctica terapéutica valiosa para todos los pacientes con DM2.

Relación de la fragilidad y el riesgo de insuficiencia cardíaca entre los adultos mayores

Relación de la fragilidad y el riesgo de insuficiencia cardíaca entre los adultos mayores

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

La fragilidad del anciano es un concepto relativamente nuevo en geriatría. Este “síndrome geriátrico” es un estado de mayor vulnerabilidad a factores de estrés endógenos y exógenos. La prefragilidad, representa una etapa temprana de deterioro fisiológico que puede ser potencialmente reversible con intervenciones efectivas. Es necesario identificar a las personas mayores de alto riesgo y apuntar estrategias preventivas dirigidas a reducir la progresión a la fragilidad.

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) es el fenotipo más común de la insuficiencia cardíaca (IC) que se presenta en las personas mayores, además de un alto riesgo de mortalidad y hospitalización, asociándose con un deterioro funcional y mala calidad de vida. Esto es particularmente relevante considerando la creciente carga de fragilidad e IC entre adultos mayores. 

El editorial de Wannamethee demuestra la relación directa entre fragilidad e incremento de enfermedad cardiovascular (ECV), planteándose las primeras etapas de la fragilidad como una oportunidad para introducir un tratamiento eficaz para reducir las ECV. 

El estudio de cohorte que analizamos incluyó los participantes del estudio Atherosclerotic Risk in Communities (ARIC) obtenido del Instituto Nacional de Salud Biologic Specimen and Data Repository Information Coordinating Center (BioLINCC). 

El fenotipo de fragilidad utilizó los criterios de Fried. El prefrágil se identificó utilizando uno o dos de los criterios y el paciente robusto con ninguno. Se  analizó la función física mediante la puntuación de Short Physical Performance Battery (SPPB), la fuerza de agarre y la velocidad de la marcha (tiempo de caminata de 4 m). Estudios previos han demostrado que la puntuación de SPPB es un predictor independiente de mortalidad por todas las causas (MCC). 

Los eventos de mortalidad por todas las causas y la hospitalización por IC (HIC) se determinaron mediante el seguimiento anual de la cohorte. Se midieron los biomarcadores de lesión miocárdica crónica (troponina-T cardíaca de alta sensibilidad -hscTnT)) y estrés neurohormonal (péptido natriurético de tipo pro-B N-terminal (NTproBNP)). Análisis de las comorbilidades y covariables: edad, sexo, raza, nivel educativo, ingresos, presión arterial sistólica (PAS), índice de masa corporal (IMC), tabaquismo, ECV, diabetes tipo 2 (DM2), estatinas, Tasa de Filtración Glomerular estimada (FGe), colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL-c) y niveles de hemoglobina glicada (HbA1c) entre otras. 
Se utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox multivariables para evaluar la asociación de las medidas de fragilidad y el riesgo de IC incidente.

El estudio incluyó 5.210 participantes (edad media 75 ± 5 años, 58% mujeres, 20% afroamericanos), de los cuales el 49,2% se identificaron como prefrágiles.  En los análisis ajustados, los prefrágiles (frente a los robustos) tenían más probabilidades de ser mayores, mujeres y de la raza negra. Además, mayor prevalencia de factores de riesgo CV (FRCV) tradicionales como HTA, DM2 e hiperlipidemia. Mayor riesgo de HIC  (p inferior 0,001) , mayor carga de lesión miocárdica crónica (p inferior 0,001), y estrés neurohormonal, (p inferior 0,001) después del ajuste para posibles factores de confusión. También se asoció de forma consistente con el riesgo de ICFEp pero no con la hospitalización por ICFEr hazard ratio, HR 1,73 (IC 95% 1,11-2,70) y 1,38 (IC 95% 0,90-2,10), respectivamente). 

Entre las medidas de deterioro funcional, los individuos prefrágiles tenían puntuaciones de SPPB más bajas, peor fuerza de agarre y tiempo de caminata de 4 m más lento frente a robusto; P <0,001 para todos. Durante una mediana de seguimiento de 4,6 años, hubo 232 (4,5%) eventos de IC (ICFEr: 44%; ICFEp: 41,8% , el resto indeterminado). En la mayoría de los análisis ajustados, un aumento de 1 unidad en la puntuación de Fried se asoció con un 33% más de riesgo de IC , HR 1,33 (IC 95% 1,01–1,74).

Entre las limitaciones del estudio: al tratarse de un estudio observacional los resultados pueden estar sujetos a sesgos de selección y confusión no medidos. Sin embargo, incluyó a más del 90% de los participantes libres de IC del ARIC y ajustamos varios factores de confusión biológicamente plausibles. Las limitaciones de los instrumentos de fragilidad utilizados, incluida la falta de evaluación de la pérdida de peso "no intencional". El bajo número de eventos de IC puede proporcionar imprecisiones en torno a las estimaciones de la razón de riesgo. 

En conclusión, observan que la presencia de prefragilidad, y el deterioro de la función física, se asociaron significativamente con mayor riesgo de IC, en particular ICFEp. Estos hallazgos destacan el papel potencial de la evaluación de rutina para los síndromes geriátricos, como la fragilidad y el deterioro funcional, como una estrategia eficaz para la identificación temprana de las personas mayores que pueden estar en un mayor riesgo de ICFEp. Se necesitan ensayos futuros para probar si las intervenciones de rehabilitación física para revertir la prefragilidad y mejorar la función física pueden reducir el riesgo de IC, especialmente la ICFEp. 

Segar MW, Singh S, Goyal P, Hummel SL, Maurer MS, Forman DE, Butler J, Pandey A. Prefrailty, impairment in physical function, and risk of incident heart failure among older adults. J Am Geriatr Soc. 2021 Sep;69(9):2486-2497. doi: 10.1111/jgs.17218. Epub 2021 May 29. PMID: 34050919.

Wannamethee SG. Frailty and increased risk of cardiovascular disease: are we at a crossroad to include frailty in cardiovascular risk assessment in older adults? Eur Heart J. 2021 Dec 22:ehab818. doi: 10.1093/eurheartj/ehab818. Epub ahead of print. PMID: 34935046.

La rehabilitación cardíaca en la insuficiencia cardíaca del anciano

La rehabilitación cardíaca en la insuficiencia cardíaca del anciano

Todo lo que tenga que ver con nuestros pacientes ancianos y sobre todo  frágiles es bienvenido. Si tiene que ver con una de las complicaciones de la diabetes (DM) con mayor morbimortalidad cardiovascular (CV), como es la insuficiencia cardíaca (IC) aún más. Y es que los ancianos ingresados por IC descompensada suelen ser además frágiles, con poca calidad de vida y con un pronóstico malo que da lugar a frecuentes reingresos y recuperaciones dificultosas.

La realidad es que las evidencias sobre cómo manejar a estos pacientes para reducir el tiempo de recuperación y evitar las descompensaciones son escasas. Los primeros estudios aleatorizados se remontan a los años 1990 y es en esta década cuando se introducen  como recomendación como una terapia para el tratamiento de la IC crónica, aunque los estudios no demostrarán una reducción en el riesgo de reingreso por esta patología. Sin embargo, el estudio HF-ACTION (2009) (Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training) estuvo a punto de demostrarlo. Con todo, dada la variabilidad en los tipos de terapias rehabilitadoras utilizadas y en las edades de los pacientes incide en que existe una importante carencia de estudios en los ancianos.

Hoy traemos el Rehabilitation Therapy in Older Acute Heart Failure Patients  (REHAB-HF)  un estudio en estos pacientes, es multicéntrico, aleatorizado, y evaluó un programa de rehabilitación progresiva y adaptada que trabajaba cuatro aspectos físicos del anciano: la fuerza, el equilibrio, la movilidad y la resistencia.

Un programa que se inició durante o inmediatamente tras el ingreso  del paciente con IC, pero siempre y cuando pudiera caminar al menos 4 metros y que continuó tras el alta durante 36 sesiones.  

El objetivo primario fue la mejoría según la puntuación de la clásica tabla para medir la fragilidad la   “Short Physical Performance Battery” (SPPB); con una puntuación que va del 0 al 12, siendo la puntuación más baja indicativa de disfunción física grave, y medido a los 3 meses. Se ha demostrado que esta prueba tiene un valor predictivo de aumento de riesgo de fallecimiento en población general por debajo de 10 (al inicio era de 6 en ambos grupos).
El objetivo secundario se determinó según la tasa de reingreso hospitalario a los 6 meses por cualquier causa.

De los 349 pacientes estudiados (edad media 73 años), se aleatorizaron 175 en la intervención rehabilitadora y 174 a la terapia habitual (grupo control). Al inicio ambos grupos tenían en un 97% alteración física que correspondería a la categoría de frágil o prefrágil.

Concretamente tardaban una media de 6 minutos en caminar menos de 200 metros y la puntuación media del Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) era de 40 y 42 respectivamente.

La adherencia a la intervención de las sesiones fue en ambos grupos del 67%. Pero en el grupo de intervención los que abandonaron la intervención fue mayor que los que se murieron.
Tras ajustar la puntuación del  SPPB a otras características iniciales, la puntuación media al cuadrado del  SPPB a los 3 meses fue de 8,3±0,2 en el grupo de intervención y de 6,9±0,2 en el grupo control, o una diferencia media entre grupos de 1,5 (IC 95%  0,9 a 2,0; p inferior a 0,001). 

A los 6 meses las tasas de hospitalización por alguna causa fueron de 1,18 en el grupo de intervención y de 1,28 en el grupo control, o una razón de tasas (RR) de 0,93 (IC 95% 0,66 a 1,19).

En dicho tiempo se produjeron 21 fallecimientos (15 por causas CV) en el grupo de intervención y 16  (8 de causa CV) en el grupo control. Las tasas de fallecimiento fueron de 0,13 y de 0,10 respectivamente o una RR de 1,17 (IC 95% 0,61 a 2,27).

Concluyen que una intervención rehabilitadora que incluya múltiples cometidos podría mejorar la función física de pacientes ancianos ingresados por IC descompensada, aunque no demostró que previniera el reingreso o el fallecimiento.

La utilización del SPPB en la IC no es habitual, pero era necesario habida cuenta que se trataban de pacientes ancianos con IC y fragilidad y que la mejora de la condición física en general forma parte,  de la situación psicológica (felicidad, menos depresión ), como se vio en los resultados positivos en la escala de la “Geriatric Depression Scale; en la prevención de las caídas odds ratio (OR)  para ≥1 caída de 0,67 (IC 95% 0,42 a 1,06), y por ende en la mejora de la función cardíaca, aunque en este estudio las tasas de ingresos y de fallecimientos no difirieron de una manera determinante entre los grupos, algo que posiblemente no se esperaban.

Kitzman DW, Whellan DJ, Duncan P, et al. Physical rehabilitation for older patients hospitalized for heart failure. N Engl J Med 2021;385:203-216.

Stefan D Anker, Andrew J S Coats. Exercise for Frail, Elderly Patients with Acute Heart Failure - A Strong Step Forward. N Engl J Med . 2021 Jul 15;385(3):276-277. doi: 10.1056/NEJMe2106140. Epub 2021 May 16.DOI: 10.1056/NEJMe2106140

Flynn KE, Piña IL, Whellan DJ, et al. Effects of exercise training on health status in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA 2009;301:1451-1459.

Los análogos lentos de insulina producen menos hipoglucemias en ancianos

Los análogos lentos de insulina producen menos hipoglucemias en ancianos 

Si hay un tema que nos preocupa es el de la utilización de la insulina (INS) en las personas mayores, y sobre todo con criterios de fragilidad, como vimos en el anterior post. 

El tema de las diferencias entre el riesgo de hipoglucemias por la utilización de INS basales (INSB) sean Human neutral protamine Hagedorn (NPH) o análogos prolongados (INSAL) como las  INS glargina (IGLA) -300 (GLA-300) o degludec-100 (DEG-100) daba la sensación que quedaba claro en edades intermedias pero aún se nos planteaban dudas en los ancianos y sobre todo en aquellos frágiles.

Ya sabíamos de sus diferencias en la reducción  del riesgo de hipoglucemia nocturna; sin embargo, las evidencias no apoyaban que redujeran el riesgo de hipoglucemia grave (la que precisa una tercera persona, administración de glucosa o glucagón) ni que mejore el control metabólico en los pacientes con DM2. 

Una revisión de la  Cochrane de hace algunos años (2007), y un metaanálisis al efecto (Singh SR et al, 2009) o no encontraron diferencias, o muy pequeñas, entre ambos tipos de INS en las hipoglucemias graves; y el estudio Lipska KJ et al ( JAMA. 2018), que ya comentamos, siguiendo a  25.489 individuos con diabetes tipo 2 (DM2) con una edad media de 60,2 años durante 1,7 años que iniciaron terapia con INS, encontrando una diferencia de eventos hipoglucemicos entre INSAL y INS NPH de 3,1 eventos (IC 95% -1,5 a 7,7) por 1000 personas y año (p 0,07), que analizados según parejas  por puntuación de propensión (4.428 pacientes) el hazard ratio ajustado (HR) fue de 1,16 (IC 95% 0,71-1,78) por caso de hipoglucemia atendido en servicios de urgencia asociados a la utilización de INSAL. Al año de iniciarse la terapia con INS,  las diferencias ajustadas en HbA1c   fueron de -0,22% (IC 95% -0,09 a -0,37%). Con ello quedaba la idea de que en la práctica habitual  la iniciación con INS basal tipo INSAL en comparación con INS NPH no se asociaría con una reducción del riesgo de hipoglucemia relacionada con la atención en servicios de urgencias hospitalarios o con una mejora en el control glucémico. 

A partir de aquí, al parecer no existirían ventajas pero si diferencias en los costes entre un tipo u otro de INS. Sin embargo, el rango  de edad del estudio de Lipska et al y de los ECA previos se encontraba entre 55-60 años lo que no reflejaba el comportamiento de las INS en edades más avanzadas, como es el caso de los mayores de 65 años, en los que el riesgo de hipoglucemia es más alto con consecuencias más graves.

Para llenar este vacío de información se planteó un estudio observacional retrospectivo con los datos de Medicare (EEUU) en beneficiarios mayores de 65 años con los que evaluar el riesgo de acudir a los servicios de urgencias o ingresar por  hipoglucemias entre los pacientes mayores con DM2 que iniciaron su insulinizacion con IGLA (407.018)  o DEG-100 (141.588) en comparación con aquellos que lo hicieron con NPH (26.402) entre enero del 2007 y julio del 2019. Fue un estudio realizado siguiendo las indicaciones del Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE). 

El objetivo primario fue la visita a un servicio de urgencias por hipoglucemia o ingreso por esta causa:

Se utilizó en su análisis un sistema ponderado por puntuación por propensión (Propensity score) con el que calcular mediante un sistema de regresión aleatoria COX las tasas aleatorias tipo hazard ratios (HR). El riesgo de recurrencia de eventos hipoglucemicos se calculó mediante un modelo de Andersen-Gill.

Los 575.008 pacientes que iniciaron una terapia con INS tenían una edad media de 74.9±6,7 años, siendo el 53% mujeres. En las 7347 visitas o ingresos relacionadas con las hipoglucemias, 5194 lo hicieron por IGLA, 1693 por DEG-100 y 460 por NPH en un seguimiento medio en las tres cohortes de 0,37 años (rango intercuartil de 0,20-0,76):

Según este la utilización de IGLA o DEG-100 estuvo asociado con una reducción del riesgo de hipoglucemia en comparación con la NPH, siendo los HR de IGLA frente a NPH de 0,71 (IC 95% 0,63-0,80) y de DEG-100 frente a NPH  de 0,72 (IC 95% 0,63-0,82). En el riesgo del análisis de recurrencia de hipoglucemias los HR fueron parecidos, al tiempo que el efecto protector de los INSAL vario con la edad y desapareció con la utilización de INS prandial concomitantemente.

Según este análisis los pacientes en tratamiento con INSAL en pacientes ancianos estarían asociados con menor riesgo (cerca del 30%) de hipoglucemias que requirieran asistencia médica hospitalaria que los que utilizaban NPH, un efecto que desaparecería si se utilizara a la vez INS prandial. En términos absolutos se necesitarían tratar a 154 individuos con IGLA o 167 con DEG-100 en lugar de INS NPH para prevenir un caso de hipoglucemia grave.

En cuanto a las limitaciones del  estudio, el hecho de ser observacional y durante un tiempo limitado podría generar algún sesgo. Las variables socioeconómicas (INS más baratas) tan frecuentes en EEUU, los niveles de Hba1c, o las dosis de INS fueron tenidas en cuenta a la hora a la hora del análisis al utilizar un modelo de puntuación por propension.

Marie C Bradley, Yoganand Chillarige, Hana Lee, Xiyuan Wu, Shruti Parulekar, Stella Muthuri, Michael Wernecke, Thomas E MaCurdy, Jeffrey A Kelman, David J Graham. Severe Hypoglycemia Risk With Long-Acting Insulin Analogs vs Neutral Protamine Hagedorn Insulin, JAMA Intern Med. 2021 Mar 1;e209176. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.9176. Online ahead of print.

Lipska KJ, Parker MM, Moffet HH, Huang ES, Karter AJ. Association of Initiation of Basal Insulin Analogs vs Neutral Protamine Hagedorn Insulin With Hypoglycemia-Related Emergency Department Visits or Hospital Admissions and With Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA. 2018 Jun 23. doi: 10.1001/jama.2018.7993. [Epub ahead of print]

Horvath K, Jeitler K, Berghold A, et al. Long-acting insulin analogues versus NPH insulin (human isophane insulin) for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2): CD005613. doi:10.1002/14651858.CD005613.pub3

Singh SR, Ahmad F, Lal A, Yu C, Bai Z, Bennett H. Efficacy and safety of insulin analogues for the management of diabetes mellitus: a meta-analysis. CMAJ. 2009;180(4):385-397. doi:10.1503/ cmaj.081041.

Consenso/actualización del “Diabetes and Frailty: An Expert Consensus Statement on the Management of Older Adults with Type 2 Diabetes”

Consenso/actualización del  “Diabetes and Frailty: An Expert Consensus Statement on the Management of Older Adults with Type 2 Diabetes”

Hace algún tiempo que no hablamos del manejo y  tratamiento del paciente anciano. Y mucho menos de aquel con criterios de fragilidad.

Ya hace tiempo de la Guía de Práctica Clínica (GPC) del la International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), y del  International Task Force of Experts in Diabetes (2012), que comentamos en este blog, y más recientemente hace dos años de la GPC de la Endocrine Society Americana (2019) en este sentido. Sin embargo, no hablaban específicamente del anciano frágil.

Hoy traemos aquí un consenso/actualización sobre el tema de autores que nos son conocidos. Una actualización del “Diabetes and Frailty: An Expert Consensus Statement on the Management of Older Adults with Type 2 Diabetes”, un consenso de expertos que tiene la utilidad de enfocar las evidencias (escasas) justamente en este grupo de pacientes. Se trata de una puesta a punto de una GPC del 2018  de la “UK national collaborative stakeholder initiative” que hemos tenido conocimiento tras leer este consenso-actualización.

La realidad es que las evidencias, aunque pocas, se acumulan  y es interesante relacionarlas con los distintos grados de fragilidad de los pacientes ancianos. Y es que éstos no pueden sustraerse de los objetivos metabólicos y de los tratamientos que vamos utilizando, en donde la desprescripción, más que la intensificación terapéutica, sería el común denominador con el objetivo puesto en la seguridad de estos pacientes.

Lo primero que se recalca es la falta de evaluación sistemática y reglada por los médicos de Atención Primaria (AP) de nuestros pacientes ancianos según los criterios de fragilidad, entendiendo erróneamente (y es algo que en opinión de este bloguero no queda claro en nuestro algoritmo terapéutico) que ancianidad es sinónimo de fragilidad, cuando no es cierto.

Lo segundo, es evitar la inercia terapéutica e ir adaptando nuestras decisiones al contexto cambiante de estos pacientes bajo una visión multifactorial  y/o holística de los mismos. 

Aspectos como la sarcopenia, la insuficiencia cardíaca (IC), la hipertensión arterial (HTA), la dislipemia, la incontinencia urinaria, el declinar cognitivo, la depresión, la alimentación, la actividad física, las caídas y fracturas, la disfagia,  las dificultades sensoriales (vista, oído, ...añadido de este bloguero), la inestabilidad (idem)  y la necesidad de una tercera persona que le administre la medicación, deben ser considerados.

Los grados de fragilidad se pueden evaluar según diversos métodos, sean el Frailty Index (eFI), Rockwood scale, o el conocido como “Timed up and Go”,  y los objetivos de tratamiento se adaptarán a éstos.  Y es que  la fragilidad no sería más que una condición del anciano relacionada con una pérdida de las reservas biológicas, de los sistemas orgánicos, que aumenta  la vulnerabilidad fisiológica a la descompensación física y psicológica tras un  evento estresante. La fragilidad no se correlaciona con edad ni es un proceso irreversible, hay que tenerlo siempre en cuenta; al tiempo que debemos tener presente que es el principal factor relacionado con la mortalidad del paciente anciano.

De todas la escalas la  eFI sería la más interesante habida cuenta que nos muestra el “déficit acumulado” según la valoración de  36 déficits, sean síntomas, signos, morbilidades, sentidos...

Otros instrumentos más rápidos y de fácil evaluación es la  FRAIL scale, que con solo con un cuestinario de 5 puntos nos una información validada según diversas poblaciones.
La reevaluación de la fragilidad debe hacerse anualmente y más pronto si existen cambios en la condición del paciente. También recomiendan a los 3 meses de alguna intervención. 

Con ello deben hacerse los cambios en los objetivos y ajuste en el tratamiento prescrito.
Dentro de los objetivos glucémicos, a grandes rasgos, niveles de HbA1c inferiores a 6%  (42 mmol/mol) o superiores a 9% (75 mmol/mol) se asocian siempre con más riesgos que beneficios en las personas mayores. Por el contrario, niveles de HbA1c entre 7,5-8% son seguros y con resultados preventivos demostrados. Sin embargo, siempre se deben tener en cuenta en estos pacientes aquellas situaciones de  “turnover” sanguíneo que puedan alterar esta parámetro, sean sangrado, hemólisis,..relativamente frecuentes en estos individuos. Sin embargo, la idea es alcanzar la normoglucemia con el menor riesgo de hipoglucemia.

En cuanto al repaso del tratamiento, recordad que se debería administrar dietas ricas en proteínas y energía con lo que prevenir la malnutrición y la pérdida de peso.
En cuanto al tratamiento farmacológico existe una tabla (n 3º) explicativa que resume los pros y contras de cada una de las familias de antidiabéticos.

Se mantiene a la metformina (MET) como primer fármaco hipoglucémico a añadir a la modificación de los estilos de vida (MEV), si bien es cierto que no se debe prescribir en insuficiencia renal grave y/o si el filtrado glomerular estimado (FGe) es inferior a 30 ml/min/1.73 m2, pues aumenta el riesgo de acidosis láctica.  Evaluar la FGe  antes del tratamiento y cada 3-6 meses ajustando la dosis si fuera necesario. Con precaución en la insuficiencia hepática, en la IC descompensada o en la  intolerancia gastrointestinal.

En cuanto a las sulfonilureas (SU) aunque los resultados del CAROLINA (CARdiovascular Outcomestudy of LINAgliptin versus glimepiride in patientswithtype 2 diabetes)  pudieran ser favorables no existió una subpoblación de ancianos frágiles. Existe variabilidad en la duración de las SU, de vida media corta con bajo riesgo de hipoglucemias como la gliclazida o de larga vida como el gliburide (glibenclamida).

Las glitazonas (GTZ), en concreto al pioglitazona (PIO) tendría un buen perfil cardiovascular (CV) en el infarto agudo de miocardio (IAM) y el accidente vásculocerebral (AVC) pero persiste el riesgo de incrementar la hospitalización por IC.  El riesgo de cáncer de vejiga deberá tenerse en cuenta en aquellos con antecedentes y el riesgo de fracturas osteoporóticas limita su prescripción en personas ancianas. A su vez incrementa  el peso corporal.

Los  inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 humana  (IDPP4) tendrían menos efectos secundarios que los anteriores con un riesgo mínimo de hipoglucemia, teniendo la ventaja de existir evidencias en pacientes frágiles que han mostrado que tienen un perfil de seguridad semejante a los individuos jóvenes.  Sus efectos CV son neutros y no afectan al peso corporal. El principal defecto, señalan, con respecto a los anteriores es su precio (inconveniente según los países).

Los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1), los otros derivados incretínicos, tienen el inconveniente en este tipo de pacientes que precisa inyeccion subcutanea con lo que es necesario tener las aptitudes visuales, motoras y cognitivas intactas.  Existe una presentación oral en EEUU (semaglutide) no disponible en nuestro país. Tienen la ventaja de reducir los eventos CV (EvCV) en un 15,2%, básicamente importante en estos pacientes es el AVC, y el hecho tener propiedades renoprotectoras.
Reducen el peso pero tiene efectos gastrointestinales (GI), con vómitos, nauseas, diarreas... no desdeñables así como un precio importante que los hacen poco atractivos para estos pacientes, y  dejar claro que faltan evidencias en este tipo de pacientes.  

Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) tienen diversas ventajas, dentro de las cuales su administración oral y sus efectos a nivel CV (16,9% de reducción de EvCV en ancianos) y sobre todo en la hospitalización por IC (reducción de un 28%), algo frecuente en estos pacientes.
Sin embargo, su dependencia de la función renal (aunque protegen la progresión de ésta) reduce su potencia hipoglucémica a medida que el FGe se reduce.
Su mecanismos sin embargo puede ser causa de incontinencia urinaria y de candidiasis genital. Su efecto deplectivo reduce la presión arterial (PA) y pueden ser causa de hipotensiones y caídas.
Al igual que los aGLP1 no existen evidencias sobre su uso en pacientes ancianos frágiles.

En cuanto a la insulina (INS) hay que decir que sería el último recurso en estos pacientes en donde la utilización de los análogos de INS (aINS), como la aINS Degludec y la glargina U300, están más indicados como ha demostrado un macro estudio observacional en Medicare (EEUU)  recientemente publicado por Marie C Bradley et al y que comentaremos próximamente (nota del bloguero).

La utilización de pautas con múltiples inyecciones es demasiado complejo para estos pacientes dificulta el control glucémico y aumenta el riesgo de hipoglucemia.

En fin un documento muy interesante con gráficas y tablas que ayudan a hacerlo más ameno.

W David Strain, Su Down, Pam Brown, Amar Puttanna, Alan Sinclair.  Diabetes and Frailty: An Expert Consensus Statement on the Management of Older Adults with Type 2 Diabetes. Diabetes Ther . 2021 Apr 8. doi: 10.1007/s13300-021-01035-9. Online ahead of print. DMID: 33830409 DOI: 10.1007/s13300-021-01035-9

Strain WD, Hope SV, Green A, Kar P, Valabhji J, Sinclair AJ. Type 2 diabetes mellitus in older people: a brief statement of key principles of modern day management including the  ssessment of frailty. A national collaborative stakeholder initiative. Diabet Med. 2018;35:838–45. 

LeRoith D, Biessels GJ, Braithwaite SS, Casanueva FF, Draznin B, Halter JB, Hirsch IB, McDonnell ME, Molitch ME, Murad MH, Sinclair AJ.  Treatment of Diabetes in Older Adults: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Mar 23. pii: jc.2019-00198. doi: 10.1210/jc.2019-00198. [Epub ahead of print]

Sinclair A, Morley JE, Rodriguez-Mañas L, Paolisso G, Bayer T, Zeyfang A, et al. Diabetes mellitus in older people: position statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. J Am Med Dir Assoc. 2012 Jul;13(6):497-502. doi: 10.1016/j.jamda.2012.04.012. 

Marie C Bradley, Yoganand Chillarige, Hana Lee, Xiyuan Wu, Shruti Parulekar, Stella Muthuri, Michael Wernecke, Thomas E MaCurdy, Jeffrey A Kelman, David J Graham. Severe Hypoglycemia Risk With Long-Acting Insulin Analogs vs Neutral Protamine Hagedorn Insulin, JAMA Intern Med . 2021 Mar 1;e209176. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.9176. Online ahead of print.

Guía para el manejo y tratamiento del paciente anciano con diabetes de la Endocrine Society Americana.

Guía para el manejo  y tratamiento del paciente anciano con diabetes de la Endocrine Society Americana.

En ocasiones hemos hablado de Guías de Práctica Clínica (GPC) sobre el manejo y tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) en el anciano, hablamos de las publicada en el 2012 por la International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), y del  International Task Force of Experts in Diabetes y por la American Diabetes Association (ADA) y la  American Geriatrics Society. Sin embargo, han pasado bastantes años. Por en medio comentamos los diversos consensos de las diversas Sociedades  Españolas de Atención Primaria, la redGDPS o de Medicina Interna y de la International Diabetes Federation (IDF). Ello nos ha llevado a ser conscientes de la importancia que este estrato de edad tiene para todas las Sociedades Científicas relacionadas con la DM pues todas regularmente publican sus recomendaciones.
En este post, detallamos algunas recomendaciones de la GPC de la Endocrine Society Americana, publicada recientemente.
En ésta recomiendan el cribado de la DM2 y de la prediabetes (PRED) mediante la Glucosa basal (GB) o la HbA1c en personas mayores de 65 años sin DM conocida, aún siendo la HbA1c poco fiable en estas edades habida cuenta las comorbilidades que pudieran afectar al ciclo vital de los hematies en circulación. Si es normal debería repetirse cada dos años. A su vez el cribado debe adaptarse a la situación patológica del paciente, así pudiera no estar indicado en estadios terminales,  cáncer, insuficiencia cardiaca (ICC)...  En el caso que hubieran criterios de PRED mediante la GB o la HbA1c recomiendan practicar una prueba de tolerancia oral a la glucosa (SOG), sobre todo en pacientes de riesgo como obesos o con sobrepeso, familiares de primer grado con DM2,  determinadas razas (latino, afroamericano..), historia de enfermedad cardiovascular (ECV), hipertensión arterial (HTA), o valores superior a 140/90 mmHg o en tratamiento HTA, o HDL-c inferior a 35 mg/dl o triglicéridos superiores a 250 mg/dl, apnea obstructiva nocturna o inactividad física. A los que se encuentren en PRED se les recomienda un cambio de estilo de vida al modo del Diabetes Prevention Program (DPP) con el que retrasar el debut a DM2. No recomiendan la metformina (MET) en la prevención de la DM2 al no estar aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) en esta indicación.
En cuanto a la evaluación de estos pacientes debe ser global (existe una tabla al efecto) determinando los objetivos del tratamiento y las estrategias a aplicar, dentro de éstos se hace hincapié en el cribado cognitivo, mediante el Mini-Mental State Examination o el Montreal Cognitive Assessment con el que detectar anomalías como la “alteración cognitiva mínima”. Repitiéndolo cada 2-3 años si es normal, o cada año si es “borderline”. Esto es importante pues en caso de alteración cognitiva se deberían simplificar los tratamientos al tiempo que se personalizan los objetivos.
En general en pacientes mayores de 65 años se deberían aplicar tratamientos que evitaran las hipoglucemias (existe una tabla al respecto). En el caso que se encuentren en tratamiento con insulina (INS) se recomienda la monitorización de la glucosa sanguínea mediante autoanálisis capilar o con monitorización continua junto con la determinación de la HbA1c.
Como no podía ser de otra manera se recomienda como primera medida realizar una modificación de los estilos de vida (MEV), con abordaje de la dieta, detectando y controlando la desnutrición, para ello recomiendan utilizar herramientas como la Mini Nutritional Assessment and Short Nutritional Assessment Questionnaire.
Si el paciente con DM presenta fragilidad se sugiere administrar dietas ricas en proteínas y energía con lo que prevenir la malnutrición y la pérdida de peso. Si no se alcanzan los objetivos glucémicos con la MEV se deben evitar las dietas restrictivas aunque si limitar la ingesta de azucares si existe riesgo de malnutrición.
Recomienda la MET como primer fármaco hipoglucémico a añadir a la MEV, si bien es cierto que no se debe prescribir si el filtrado glomerular estimado (FGe) es inferior a 30 ml/min/1.73 m2 o existe intolerancia gastrointestinal. Si no se alcanzan los objetivos metabólicos se pueden añadir a la MET otros antidiabéticos no insulínicos (ADNI) o INS. Sin embargo, recalcan evitar las sulfonilureas (SU), las glinidas y utilizar la INS si no queda más remedio y con moderación.
En fin, un documento interesante.

LeRoith D, Biessels GJ, Braithwaite SS, Casanueva FF, Draznin B, Halter JB, Hirsch IB, McDonnell ME, Molitch ME, Murad MH, Sinclair AJ.  Treatment of Diabetes in Older Adults: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Mar 23. pii: jc.2019-00198. doi: 10.1210/jc.2019-00198. [Epub ahead of print]

Sinclair A, Morley JE, Rodriguez-Mañas L, Paolisso G, Bayer T, Zeyfang A, et al. Diabetes mellitus in older people: position statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. J Am Med Dir Assoc. 2012 Jul;13(6):497-502. doi: 10.1016/j.jamda.2012.04.012. 

-Sue Kirkman M, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB, Huang ES, Korytkowski MT, Munshi MN, Odegard PS, Pratley RE, Swift CS. Diabetes in Older Adults: A Consensus Report. J Am Geriatr Soc. 2012 Oct 25. doi: 10.1111/jgs.12035. [Epub ahead of print]

Gómez Huelgas R, Díez-Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J, Rodríguez Mañas L, González-Sarmiento E, Menéndez E, Sangrós J; en nombre del Grupo de Trabajo para el Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el anciano. [Treatment of type 2 diabetes in the elderly]. Med Clin (Barc). 2013 Feb 2;140(3):134.e1-134.e12. doi: 10.1016/j.medcli.2012.10.003. Epub 2012 Nov 28.

Actualización sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el anciano.

Actualización sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el anciano.

A finales del 2012 comentamos una Conferencia de consenso sobre el tratamiento del diabético tipo 2 (DM2) anciano en la que participaban las  Sociedades Españolas de Medicina Interna (SEMI), la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud (redGDPS), la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), la Sociedad Española de Diabetes (SED) y la Sociedad Española de Medicina Geriátrica (SEMG). Un documento de consenso español que se puede acceder desde este blog, y que tenía como objetivo básico DE facilitar la toma de decisiones de los DM2  en ancianos, y con ello mejorar la calidad de la atención de este colectivo.
Ya señalábamos que la  prevalencia de DM2 por encima de los 75 años de edad va aumentando y según el estudio Di@bet.es  sería del 30,7% en varones y del 33,4% en mujeres. En la actualidad el 63% de los pacientes con DM2 tienen más de 65 años, al tiempo que se estima que el número de pacientes mayores de 70 años con DM2 se cuadriplicará  en los próximos 30 años a nivel mundial.
Y es que se trata de un grupo etario importante, pero diverso, en el que se pueden encontrar pacientes mayores sanos, otros en situación de fragilidad y otros en invalidez o dependencia, lo que obliga a un abordaje distinto.  La fragilidad es una situación en el anciano en la que  existen una pérdida involuntaria de peso, debilidad muscular, astenia, lentitud al caminar y falta de actividad física, y es el predictor más importante de dependencia, de discapacidad y de mortalidad, incluso por encima de de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) clásicos o de la misma morbilidad.
Hoy traemos aquí un nuevo documento que actualiza aspectos de aquel, lo complementa, y que ha sido realizado por parte de los autores del anterior.   En éste se analizan cada uno de los grupos terapéuticos y las evidencias actuales que los sustentan en este grupo etario.
Aspectos como la esperanza de vida, situación cognitiva, los criterios de fragilidad y la presencia de  comorbilidad acompañante son aspectos a tener en cuenta a la hora de tomar decisiones.
En aquel, se consideraba como fundamental la valoración del riesgo de hipoglucemias y su relación con el tratamiento, fuera con insulina (INS) o con fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI), básicamente sulfonilureas (SU) y glinidas, pues todos ellos son causa de ingresos hospitalarios, caídas y alteraciones cognitivas.
Por ello, se recomendaban, y siguen recomendando, unos valores de la HbA1c individualizados según las características biopsicosociales y la morbilidad acompañante, que  debía oscilar  entre 7 y 7,5% en ancianos sin complicaciones (baja carga de comorbilidad y buena esperanza de vida), y entre 7,6-8,5% en ancianos frágiles, con discapacidad funcional, demencia o esperanza de vida limitada. Introducen en esta entrega, a los ancianos en situación de cuidados paliativos, en los que el objetivo es evitar la hiperglucemia sintomática y la hipoglucemia, y en el que la HbA1c no tendría un valor importante, si no mantener las glucemias por debajo de 200 mg/dl. Habida cuenta, que en estas edades los beneficios del buen control metabólico son controvertidos, primando la calidad de vida, la funcionalidad, los efectos adversos, dentro los que se encuentra como máximo exponente el  riesgo de hipoglucemia.
De ahí que a grandes rasgos recomiendan simplificar el tratamiento iniciar o cambiar a tratamientos con ADNI con escaso riesgo de hipoglucemias como  los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP-4), al tiempo que recomiendan evitar fármacos con alto riesgo de esta complicación, como las SU y las INS, sobre todo las prandiales y las mezclas. 

Gómez-Huelgas R, Gómez Peralta F, Rodríguez Mañas L, Formiga F, Puig Domingo M, Mediavilla Bravo JJ, Miranda C, Ena J8. Treatment of type 2 diabetes mellitus in elderly patients. [Article in English, Spanish]. Rev Clin Esp. 2018 Mar;218(2):74-88. doi: 10.1016/j.rce.2017.12.003. Epub 2018 Feb 1.

- Gómez Huelgas R, Díez-Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J, Rodríguez Mañas L, González-Sarmiento E, Menéndez E, Sangrós J; en nombre del Grupo de Trabajo para el Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el anciano. Med Clin (Barc). 2012 Nov 28. pii: S0025-7753(12)00852-4. doi: 10.1016/j.medcli.2012.10.003. [Epub ahead of print] 

-Alan Sinclair, John E. Morley, Leo Rodriguez-Mañas,Giuseppe Paolisso,Tony Bayer, Andrej Zeyfang, et al. Diabetes Mellitus in Older People: Position Statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. JAMDA. Volume 13, Issue 6 , Pages 497-502, July 2012

-Sue Kirkman M, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB, Huang ES, Korytkowski MT, Munshi MN, Odegard PS, Pratley RE, Swift CS. Diabetes in Older Adults: A Consensus Report. J Am Geriatr Soc. 2012 Oct 25. doi: 10.1111/jgs.12035. [Epub ahead of print]

Comportamiento de la metformina en el anciano con diabetes según su comorbilidad

Comportamiento de la metformina en el anciano con diabetes  según su comorbilidad

La edad modifica las acciones y los efectos secundarios de los fármacos. Fármacos prescritos para prevenir complicaciones se vuelven inútiles delante de una esperanza de vida reducida, aumentando la importancia de los efectos secundarios. Incluso fármacos tan inocuos y extendidos como la metformina (MET) pueden ser causa de patología en edades avanzadas, por ejemplo, debido a que el 30% de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) a estas edades padece de enfermedad renal crónica…
En los mayores de 65 años, además se acumulan otras comorbilidades del tipo cardiovascular (CV), por cáncer, depresión, demencia y enfermedades que inducen a la fragilidad.  Situaciones que afectan a la calidad de vida, a las alteraciones psicológicas, a la dependencia, a los ingresos hospitalarios y, en muchos casos, aumentan la mortalidad. Todo ello hace que debamos ser mucho más cautos con los pacientes mayores e individualizar mucho más el tipo de tratamiento antidiabético que les administramos. 
La MET es un fármaco antidiabético (FAD) seguro, que incluso ayuda a prevenir ciertas comorbilidades  relacionadas con la edad en comparación con otros FAD, como ya mostró en su día el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). Si bien es cierto que en prevención CV con la MET se ha observado en estudios a largo plazo (5% por año de seguimiento), algo que no tienen los ancianos,  y sobre todo en jóvenes (2% de reducción por cada año) (Lamanna et al).
También hemos comentado en alguna ocasión la relación beneficiosa entre la utilización de la MET y el cáncer, aunque las conclusiones no son homogéneas entre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y cohortes a largo plazo. Algo parecido le ocurre con la demencia que tiene un efecto beneficioso in vitro (modelos animales) y variable o no homogéneo en estudios de cohorte observacionales (hasta un 24% de reducción según los datos del Taiwan National Health Insurance Database ) pero que contrasta los datos de la base de datos del   United Kingdom General Practice Research Database que en comparación con placebo se asociaba con un incremento del 71% del riesgo de desarrollar enfermedad de Alzheimer (Imfeld et al). En este sentido hay que tener en cuenta, algo que hemos comentado en alguna ocasión, que es el déficit de la vitamina B12 a consecuencia de la ingesta de MET  podría ser una variable confusora. En cuanto a la fragilidad, no es un tema especialmente estudiado pero existe algún estudio que la asocia con la reducción de esta situación (Wang, Lorenzo, et al).
El estudio que comentamos evalúa la heterogeneidad de los efectos de la MET en el desarrollo de las morbilidades relacionadas con la edad (MRA) entre pacientes ancianos varones con DM2, identificando en éstos aquellas MRA como ECV, depresión, demencia, fragilidad. A su vez, se estiman las diferencias de efectos de la MET en el desarrollo de cada una de las  MRA, y las tasas de mortalidad por cada 9 años por cada MRA.
Se trata de un estudio de cohortes a partir de los registros, los Electronic Medical Records (EMR) de la Veterans Administration (VA) americana  entre el 2002 y el 2012. Se incluyeron a varones de más de 65 años diagnosticados de DM2 y alguna prescripción de  FAD sin diagnóstico de MRA entre 2002-2003 a los que se les analizó los diagnóstico de  MRA entre 2004-2012 teniendo en cuenta factores confusores concomitantes. Se determinaron y analizaron según distintos fenotipos de MRA.
La cohorte la constituyó 41.204 pacientes varones de 74,6 ± 5,8  años con diagnóstico de DM2. La HbA1c detectada estuvo entre 6,5 ± 0,97%, habiendo 8.393 (20,4%) pacientes tratados con MET.
Según las cuatro clases de MRA, en la “clase sana” (53,6%) la MET redujo la probabilidad de presentar cualquier MRA, desde 0,14% en demencia a un 6,1% en ECV.
En la “clase de alto riesgo de cáncer” (11,6%), la MET redujo la probabilidad de ECV (13,3%), cáncer (45,5%), depresión (5,0%) y enfermedades relacionadas con la fragilidad (13,7%).
En cuanto a la clase de “alto riesgo de ECV” (17,4%), la MET redujo la probabilidad de ECV (48,6%), cáncer (3,2%), depresión (2,8%) y enfermedades relacionadas con la fragilidad (6,3%).
Y por último, en la clase de “alto riesgo de fragilidad” (17,2%) la MET redujo la probabilidad de ECV (18,8%), cáncer (3,9%), demencia (3,8%), depresión (15,6%) y enfermedades relacionadas con la fragilidad (23,8%).
Con todo ello concluyen que la MET disminuye o enlentece el desarrollo de MRA en pacientes varones ancianos con DM2, unos efectos que varían según el fenotipo de MRA de base. En general la MET redujo la mortalidad en los ancianos varones con DM2 entre el 28 y el 61% según el tipo MRA, mayor en la clase de “alto riesgo de ECV”. Este efecto, se apunta podría estar debido al mayor uso de las estatinas (entre el 50-73%) en esta clase y el efecto sinérgico de la MET con éstas. 

 Wang CP, Lorenzo C, Habib SL, Jo B, Espinoza SE. Differential effects of metformin on age related comorbidities in older men with type 2 diabetes. J Diabetes Complications. 2017 Jan 28. pii: S1056-8727(16)30800-5. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2017.01.013. [Epub ahead of print]

Lamanna C1, Monami M, Marchionni N, Mannucci E. Effect of metformin on cardiovascular events and mortality: a meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Obes Metab. 2011 Mar;13(3):221-8. doi: 10.1111/j.1463-1326.2010.01349.x.

Imfeld P1, Bodmer M, Jick SS, Meier CR. Metformin, other antidiabetic drugs, and risk of Alzheimer's disease: a population-based case-control study. J Am Geriatr Soc. 2012 May;60(5):916-21. doi: 10.1111/j.1532-5415.2012.03916.x. Epub 2012 Mar 28.