El ayuno intermitente en la prevención de la diabetes

El ayuno intermitente en la prevención de la diabetes

Hace un año hablamos de las diversas maneras de hacer un ayuno intermitente (AI) con el objetivo puesto en la reducción del peso según una revisión sistemática de Patikorn C et al. El AI alterna momentos de ingesta “ad libitum” con periodos de ayuno y en la actualidad es más popular que la restricción calórica (RC). 

Se comentaron distintos sistemas, desde días de ayuno completo y días de normodieta  (“ADF - Alternate Day Fasting- zero calorie”),  a un ayuno que  alterne días de alimentación habitual con días de RC o el denominado MADF (“modified alternate-day fasting”), o un modelo “5:2”,  ayunar 2 días en semana, a aquel con períodos de ayuno diarios de 12 a 24 horas, el conocido como TRE (“time-restricted eating”).

De estos cuatro el MADF  es el que reduciría más el peso a partir de los dos meses y después de éste el  ayuno 5:2. 
Según dicha revisión el AI no sería inferior a la RC en la pérdida de peso y en objetivos de salud. 

Sin embargo, no existen estudios que valoren la glucemia postprandial, cuando sería el mejor indicador de riesgo de diabetes tipo 2 (DM2) incluso por encima de la glucemia en ayunas (GB). En otro sentido, se supone, a su vez, que existiría un mayor estímulo con el AI que con la RC para modificar ciertas vías de señalización de nutrientes, del metabolismo de los lípidos y de la sensibilidad a la insulina. De ahí que se valore aún hoy si el AI sería una estrategia más eficaz que la RC en la mejora de la tolerancia a la glucosa.

En este aspecto  surge una nueva forma de AI la llamada alimentación restringida en el tiempo o TRE, ya comentada, o una ventana de restricción calórica más reducida, entre 4-10 horas en consonancia con los ritmos circadianos. Un espacio temporal que postulan insuficiente, pues los estudios están hechos con ventanas de 14-16 horas, que aún así consideran poco aptos para activar las vías metabólicas.

De ahí que este estudio que comentamos evaluó un  AI con una TRE  temprana en el que el 30% de las calorías se consumieran antes de las 12 horas seguidos de ayuno de 20 horas en tres días no consecutivos a la semana y se comparaba con una RC y un grupo de atención estándar en adultos con riesgo de presentar DM2.

Así a 209 adultos de 58 ± 10 años y un índice de masa corporal (IMC) de 34,8 ± 4,7 kg m2 todos ellos con un riesgo incrementado de sufrir DM2 se aleatorizaron en tres grupos (2:2:1)

1.- AI con una TRE  (30% energía entre las 8-12 AM, seguidos de 20 horas de ayuno durante 3 días consecutivos semanales y dieta ad libitum el resto de días.
2.- Una dieta con RC (70% de la energía requerida)
3.- Dieta estándar.

Tanto el grupo de TRE como el de RC tuvieron un apoyo nutricional durante 6 meses con otros 12 meses de seguimiento.
El primer objetivo fue el cambio de la glucemia debajo de la curva en respuesta a una prueba de tolerancia a comidas mixtas a los 6 meses entre  la TRE frente a la dieta de RC.

La respuesta postprandial a la prueba de tolerancia a comidas mixtas es el mejor método para evaluar la glucemia que las glucemias basales siendo su valor predictivo más alto en valorar el riesgo de DM2 y de enfermedades cardiovasculares (ECV), teniendo mayor relevancia fisiológica que los test de tolerancia oral a la glucosa (SOG). 

Según éste el test de tolerancia mejoró más en el TRE frente a la dieta de RC diferencia de −10,10 (IC 95% −14,08 a −6,11) frente a  −3,57 (IC 95% −7,72 a 0,57) mg/ dl (p  0,03) a los seis meses pero esta diferencia se perdía a los 18 meses. 
Los efectos adversos de ambas fueron escasos y transitorios. Algo más frecuente la astenia, el estreñimiento y la cefalea en la TRE frente a la dieta de RC y la estándar. La pérdida de peso se mantuvo más allá de los 18 meses entre ambas dietas.

Concluyen que dietas  con períodos de AI más prolongados mejoran la glucemia postprandial en mayor cuantía que otras con RC  en adultos con riesgo de debutar con DM2 independientemente de la pérdida ponderal y tras 6 meses de seguimiento. 

La mejora de la tolerancia a la glucosa sería debido a la mejora de  la sensibilidad a la insulina (INS), de la secreción de la INS, o un vaciado gástrico enlentecido..

Xiao Tong Teong, Kai Liu, Andrew D Vincent, Julien Bensalem, Bo Liu, Kathryn J Hattersley, et al Intermittent fasting plus early time-restricted eating versus calorie restriction and standard care in adults at risk of type 2 diabetes: a randomized controlled trial. Randomized Controlled Trial Nat Med . 2023 Apr;29(4):963-972. doi: 10.1038/s41591-023-02287-7. Epub 2023 Apr 6.  PMID: 37024596 DOI: 10.1038/s41591-023-02287-7

Patikorn C, Roubal K, Veettil SK, Chandran V, Pham T, Lee YY, et al. Intermittent Fasting and Obesity-Related Health Outcomes: An Umbrella Review of Meta-analyses of Randomized Clinical Trials. JAMA Netw Open. 2021 Dec 1;4(12):e2139558. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2021.39558.

Efectos de la dieta baja en hidratos de carbono sobre la hemoglobina glicada

Efectos de la dieta baja en hidratos de carbono sobre la hemoglobina glicada

La dieta continúa siendo el principal ingrediente en la prevención y en el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2). Su prescripción en pacientes con prediabetes (PRED), como se mostró en el Diabetes Prevention Program (DPP),  es un factor que enlentece la aparición de la DM2, cuando no la evita. Sin embargo, las dietas en general se fundamentan en la reducción calórica más que en la proporción de sus principios inmediatos y dentro de éstos en la reducción en el contenido de grasas. 

Sin embargo,  las dietas bajas en hidratos de carbono (HC) (DBHC) o aquellas con una reducción moderada (inferior al 45% la energía en HC) son tanto o más efectivas que las bajas en grasas en la pérdida de peso y en  la reducción del riesgo cardiovascular (RCV).

En “sensu estricto” las  DBHC serían dietas restrictivas en HC que tendrían menos de 130 gr de HC/día o menos del 26% del total de energía en este principio inmediato. Las dieta muy baja en hidratos de carbono (DMBHC), sin embargo, la cantidad de HC se encontrarían entre 20-50 gr HC/día o menos del 10% de una dieta de 2000 Kcal/día, serian por tanto mucho más restrictivas de modo que son conocidas como“cetogénicas” y de ellas ya hemos hablado en otras partes de este blog.   Con todo, hay que recordaros que por debajo de 50 gr HC al día ya se puede inducir cetosis nutricional al individuo.

Revisiones sistemáticas y metaanálisis (Snorgaard O et al) han mostrado como una dieta con restricción en HC se asocia a reducciones importantes y sostenidas de la HbA1c, así como ayuda a la remisión de la DM2 (Snorgaard O et al) como hemos visto estos días en recientes comunicaciones que hemos detallado en blog hermano Qui pro quo.

En prevención de la DM2, al margen del DPP, son escasos los estudios piloto (Saslow LR et al) que evalúen los efectos de las DBHC en pacientes con PRED.  De ahí que este estudio que comentamos, un ensayo clínico aleatorizado (ECA) evalúe los efectos de una intervención dietética con DBHC frente a dieta habitual sobre la HbA1c y los factores de riesgo metabólicos entre pacientes adultos con HbA1c no tratada entre 6 y 6,9%  (42-52 mmol/mol) de su HbA1c.

Una DBHC  consistente en grasas insaturadas, proteínas, alimentos ricos en fibra y HC no refinados.
Se recabaron mediante correo del área de New Orleans, Louisiana (EEUU) adultos entre 40 y 70 años con HbA1c entre 6 y 6,9%  (42-52 mmol/mol) que no tomaran medicación antidiabética o estuvieran afectos de diabetes tipo 1 (DM1) entre septiembre del 2018 y diciembre del 2020 que fueron seguidos hasta junio del 2021.

Se trató de un ECA con grupos paralelos con selección aleatoria seguidos durante 6 meses. Los participantes recibieron un programa de consejos alimentarios en dos fases; en la primera, sesiones semanales en pequeños grupos y seguimiento telefónico con el objetivo de conseguir una alimentación con menos de 40 gr HC netos al día (Go Low); y una segunda,  de mantenimiento, o tres sesiones  mensuales y seguimiento telefónico, en la que si no era posible el anterior objetivo  los HC fueran inferiores a 60 gr (Keep it Low).
El objetivo primario, o  los cambios en la HbA1c se midieron a los 6 meses.

Se captaron inicialmente a 2722 pacientes de los que 150 fueron al final los incluidos en el estudio. La edad media de los mismos fue de  58,9 (7,9) años, 108 mujeres (72%) y 88 fueron de raza negra (59%), aleatorizados 75 a una DBHC y 75 a continuar con su dieta habitual.
A los 6 meses la HbA1c de los 142 participantes que continuaban en el estudio fue de 6,16% (0,30% del valor del inicio).

Así en comparación con el grupo habitual los individuos del grupo de intervención con DBHC tuvo reducciones netas en su HbA1c a los 6 meses de –0,23% (IC 95%  –0,32% a –0,14%; p inferior a 0 ,001), en glucosa basal (GB) de –10,3 mg/dl (IC 95%  –15,6 a –4,9 mg/dl; p inferior a 0,001 y en peso corporal de –5,9 kg (IC 95%  –7,4  a –4,4 kg; p inferior a 0,001).

Las diferencias encontradas en la presión arterial sistólica (PAS), colesterol total, HDL-c (lipoproteínas de alta densidad-colesterol), ..no llegaron a la significación estadísticas por falta de potencia del estudio. Se detectó una reducción en la ingesta calórica en el grupo de la DBHC.

Concluyen que una intervención con DBHC permite mejorías en la glucemia y de la HbA1c modestas aunque iguales a las mostradas en el DPP, en individuos con HbA1c sin medicación antidiabética.

Este estudio no pudo evaluar el efecto de la DBCH independientemente de la pérdida ponderal 

Kirsten S. Dorans; Lydia A. Bazzano; Lu Qi; Hua He; Jing Chen; Lawrence J. Appel, et al. Effects of a Low-Carbohydrate Dietary Intervention on Hemoglobin A1c A Randomized Clinical Trial  JAMA Netw Open. 2022;5(10):e2238645. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.38645

Feinman RD, Pogozelski WK, Astrup A, Bernstein RK, Fine EJ,Westman EC, MD, et al. Dietary Carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management. Critical review and evidence base. NUT-D-14-00247_DM_Evidence_REV.doc

 Snorgaard O, Poulsen GM, Andersen HK, Astrup A. Systematic review and meta-analysis of dietary carbohydrate restriction in patients with type 2 diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care. 2017;5(1):e000354. doi:10.1136/bmjdrc-2016-000354

Goldenberg JZ, Day A, Brinkworth GD, et al. Efficacy and safety of low and very low carbohydrate diets for type 2 diabetes remission: systematic review and meta-analysis of published and unpublished randomized trial data. BMJ. 2021;372:m4743. doi:10.1136/bmj.m4743

Saslow LR, Kim S, Daubenmier JJ, et al. A randomized pilot trial of a moderate carbohydrate diet compared to a very low carbohydrate diet in overweight or obese individuals with type 2 diabetes mellitus or prediabetes. PLoS One. 2014;9(4):e91027. doi:10.1371/journal.pone.0091027