La colaboración entre profesionales sanitarios de distintos ámbitos y sus resultados en diabetes e hipertensión.

La colaboración entre profesionales sanitarios de distintos ámbitos y sus resultados en diabetes e hipertensión.

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la práctica colaborativa interprofesional (PCI) como una situación en la que "múltiples trabajadores sanitarios de diferentes ámbitos profesionales trabajan juntos con los pacientes, familias, cuidadores y comunidades para ofrecer una atención de máxima calidad". Aunque el PCI parece ser una estrategia útil en la atención sanitaria los datos disponibles sobre su eficacia en la salud del paciente son limitados.

Se planteó estudiar la asociación de la PCI, en comparación con la atención habitual, con la reducción de hemoglobina glicada (HbA1c), presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD) en pacientes con diabetes (DM) y/o hipertensión (HTA) atendidos en atención primaria (AP).

Con este fin se llevó a cabo una revisión sistemática y metaanálisis en los que se siguió la guía PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) para la extracción de datos y las recomendaciones de la Cochrane para la evaluación de sesgos. Dos equipos de dos revisores se encargaron de realizar la extracción de datos de forma independiente y consensuada. Se examinaron 3.543 títulos o resúmenes y luego se revisaron 170 resúmenes o textos completos. 

Para la revisión sistemática se seleccionaron 50 artículos y para el metaanálisis 39 estudios. Para cada estudio se calcularon las DME utilizándose como medida para identificar la diferencia de efecto entre el PCI y la comparación. 

La DME proporcionó una estimación del efecto global del PCI. Se recopilaron las características de los estudios; de los participantes; la composición y las funciones del equipo; y los resultados clínicos de HbA1c, PAS y PAD. Los estudios se realizaron mayormente en los Estados Unidos (18), seguidos de Brasil (4) y Canadá (4). La composición de los equipos sanitarios varió notablemente en el número (de 3 a 10) y categoría de los profesionales implicados, también varió el tipo de centro dispensador.

Los estudios se estratificaron por diseño: 15 ensayos clínicos aleatorizados (ECA), 7 cohortes prospectivas, 1 cohorte retrospectiva y 16 estudios pre-post, y se repitió el análisis para determinar si la DME estaba asociada al tipo de diseño del estudio. Además se realizó una estratificación según la HbA1c basal para identificar las asociaciones de la PCI según la situación glucémica inicial.

En cuanto a la HbA1c, la PCI se asoció con una reducción en todos los grupos, la DME varió dependiendo de la situación basal: HbA1c menor de 8, DME = -0,13 (IC (intervalo de confianza) del 95%: -0,20 a -0,06); p inferior a 0,001; HbA1c de 8 a 9, DME = -0,24 (IC del 95%: -0,39 a -0,08); p = 0,007; y HbA1c mayor de 9: DME = -0,60 (IC 95%: -0,80 a -0,40)  p inferior a  0,001). 

La asociación del PCI con la HbA1c difirió según el diseño del estudio (p = 0,03 para las diferencias entre los 3 tipos de estudios). La DME fue mayor para los ECA (DME = -0,46; IC del 95%: -0,65 a -0,27; p inferior a 0,001), menos para los estudios pre-post (DME = -0,26; IC del 95%: -0,40 a -0,12; p = 0,002), y menos para los estudios de cohortes prospectivos (DME = -0,14; IC del 95%: -0,33 a -0.05; p = 0.11).
En todos los tipos de estudio, independientemente del diseño, se vieron afectados los resultados por los niveles iniciales de HbA1c.

Respecto a la PAD, la PCI se asoció con una disminución moderada. La DME global fue de -0,28 (IC del 95%: -0,42 a -0,14; p inferior a 0,001). La DME varió según el diseño del estudio,  fue significativa para la PCI en los ECA (DME = -0,36, IC del 95%: -0,63 a-0,10; p = 0,01) y en los estudios pre-post (DME = -0,17; IC del 95%: -0,27 a -0,07; p = 0,005), pero no en los estudios de cohortes prospectivos (DME = -0,29; IC del 95%: -0,79 a 0,21; p = 0,19) o en el estudio de cohortes retrospectivo (DME = 0,00, IC del 95%: -0,03 a 0,03; p = 0,87). 

La DME del estudio de cohortes retrospectivo fue significativamente menor que las DME de los ECA (p = 0,006) y de los estudios pre-post (p inferior a  0,001), pero no estadísticamente diferente de la DME de los estudios de cohortes prospectivos (p = 0,39). La DME no se asoció con los niveles de PAD iniciales (para PAD inferior a 80mm Hg frente a PAD mayor de 80 mmHg; p = 0,45).

Y finalmente sobre la PAS, la PCI se asoció con una reducción moderada. La DME global fue de -0,31 (IC del 95%: -0,46 a -0,17; p inferior a  0,001). En este caso también la DME varió según el diseño del estudio. La DME fue significativa para la PCI en los ECA (DME = -0,37; IC del 95%, -0,62 a -0,11; p = 0,009) y el estudio de cohortes retrospectivo (DME = -0,08; IC del 95%, -0,11 a -0,06; p inferior a  0,001) pero no para los estudios de cohortes prospectivos (DME = -0,28; IC del 95%, -0,66 a -0,09; p = 0,10) ni para los estudios pre-post (DME = -0,27; IC del 95%, -0,58 a -0,04; P = 0,08). La DME del estudio de cohortes retrospectivo fue significativamente menor que las DME de los ECA (p = 0,02) y de los estudios pre-post (p = 0,02), pero no estadísticamente diferente de la DME de los estudios de cohortes prospectivos (p = 0,29). La DME no se asoció con los niveles de PAS basales (para PAS inferior a 130 mmHg frente a PAS mayor de130 mmHg; p = 0,76). 

Aunque los equipos PCI no realizaron intervenciones idénticas y los entornos eran muy diferentes, la PCI se asoció con una reducción de HbA1c, y una disminución moderada de la PAS y PAD en pacientes adultos de atención primaria con DM y/o HTA. La estimación del efecto del PCI fue superior en los pacientes con HbA1c basal mayor o igual a 9 (250% mayor que la estimación del efecto para HbA1c basal entre 8 y 9%), pero no se encontró ninguna correlación entre los niveles de PAS y PAD basales y la PCI. 

Los resultados de esta revisión sistemática y metaanálisis sugieren que la PCI se asocia a la reducción de la HbA1c, independientemente de los niveles iniciales, así como a la reducción de la PAS y la PAD. 

Curiosamente, las mayores reducciones se encontraron con niveles de HbA1c elevados. En conclusión, la aplicación del PCI en AP puede mejorar los resultados de los pacientes con DM e HTA.

Lee JK, McCutcheon LRM, Fazel MT, Cooley JH, Slack MK. Assessment of Interprofessional Collaborative Practices and Outcomes in Adults With Diabetes and Hypertension in Primary Care: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2021 Feb 1;4(2):e2036725. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.36725. PMID: 33576817; PMCID: PMC7881360.

Evaluación de las características clínicas y del tratamiento antidiabético de diferentes subgrupos de pacientes con diabetes tipo 2: Datos de población mediterránea.

Evaluación de las características clínicas y del tratamiento antidiabético de diferentes subgrupos de pacientes con diabetes tipo 2: Datos de población mediterránea.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

La prevalencia de la Diabetes tipo 2 (DM2) está aumentando rápidamente, lo que probablemente aumenta la incidencia de complicaciones asociadas con la enfermedad, lo que requiere una optimización de los tratamientos de la hiperglucemia y otros factores de riesgo (FRCV) con el fin de reducir el riesgo de complicaciones tanto microvasculares como macrovasculares y sus costos económicos relacionados, tal y como propone todos los documentos y guías de consenso a nivel internacional.
La terapia individualizada es un esfuerzo por lograr resultados de salud óptimos para un paciente mediante la selección de medicamentos que se sabe son beneficiosos en personas con atributos específicos o características de la enfermedad.

El objetivo del estudio es describir las diferencias en las características clínicas y el tratamiento antidiabético en los pacientes con DM2 con cinco condiciones clínicas: obesidad, mayores de 75 años, enfermedad cardiovascular establecida (ECV) (infarto de miocardio –IAM-, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular –AVC- o enfermedad arterial periférica -EAP), enfermedad renal crónica (ERC) (tasa de Filtración Glomerular estimada(FGe) inferior a 60 ml/min/1.73 m2 y/o  Cociente Albumina-Creatinina(CAC) mayor o igual a 30 mg/g)  e insuficiencia cardíaca (IC) priorizadas en el algoritmo terapéutico de la RedGDPS (Red de Grupos de Estudio de Diabetes en Atención Primaria ) 2020.
  Los objetivos secundarios fueron conocer el uso de fármacos antidiabéticos según la función renal y evaluar el pronóstico de la ERC utilizando las categorías de riesgo de las Guías de Práctica Clínica (GPC) KidneyDisease: Improving Global Outcomes (KDIGO) del 2012. 

Se trata de un estudio retrospectivo transversal utilizando la base de datos SIDIAP (Sistema de información para el desarrollo de la investigación en Atención Primaria) que contiene información anonimizada y longitudinal de los pacientes con DM2 en Cataluña, con resultados a diciembre de 2016. 

Participaron 373.185 pacientes con DM2, con una edad media de 70 años y un ligero predominio de hombres (55%). Se observó que un 79,4% de los pacientes cumplieron una de las cinco condiciones clínicas que deben tenerse en cuenta para individualizar su tratamiento. Así, el 37,1% eran mayores de 75 años, 44,9% con obesidad, 33% presentan ERC ( 29,4% con la FGe 30-59 ml/min/1.73 m2 o la CAC superior a 30 mg/g, y un 3,6% tenían la  FGe inferior a 30 ml/min/1,73 m2), un 23,2% ECV y un 6,9% IC. Con respecto a las condiciones con resultados beneficiosos en ensayos de seguridad cardiovascular (ECANICV) en ECV, ERC y IC;  45% presentan ECV o ERC , 34,9% ERC o IC y un 55% al menos uno de ellos.  

El grado de control glucémico (HbA1c) estratificado por intervalos corresponde un 55,4% a inferior a 7%, un 35,5% entre 7 y 8%, y  un 9% en mayor a 9%. Observamos un mejor control glucémico en los mayores de 75 años con casi el 38% de ellos con un HbA1c inferior a  6,5%.

Al analizar la prescripción de los diferentes hipoglucemiantes la metformina (MET) fue el mas prescrito (66,3%), seguido de la insulina (INS) (21,3%), sulfonilureas (SU) (19%), e inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 humana  (IDPP4) 17%. Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) y los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1) apenas se prescribieron (2,6% y 1,4%, respectivamente), incluso en pacientes con obesidad (4,0% y  2,9%, respectivamente ), ECV (2,6% y 1,4%, respectivamente),  ERC (2,5% y 1,6%, respectivamente) o IC (1,8% y 1,3%, respectivamente).

Hacen hincapié en el uso de fármacos contraindicados en los estadios 4 ( FGe  15–29 ml/min)  y estadio 5 (FGe inferior a 15 ml/min). La MET (18% en estadio 4 y  7% en estadio 5) y SU  (7% y  2%, respectivamente). Finalmente , la distribución de las categorías de riesgo renal KDIGO 2012 fue: bajo: 60,9%, moderado: 21,6%, alto: 9,8% y muy alto: 7,7% .
El estudio presenta varias limitaciones: al tratarse de diagnósticos clínicos registrados no se puede descartar algún error.
El subgrupo de pacientes mayores de 75 años incluye también a personas frágiles menores de esta edad. Desafortunadamente, no se pudo identificar con precisión la fragilidad en la base de datos. 

Finalmente, hay que destacar que las recomendaciones basadas en la evidencia para ECV, ERC y IC no estuvieron vigentes durante el período de estudio, por lo que nuestros resultados deben ser considerados como un área de mejora en la atención de nuestros pacientes.

En conclusión el uso de fármacos hipoglucemiantes que han demostrado beneficio cardiorenal dista mucho de las recomendaciones en las GPC recientes y destaca que un número importante de pacientes con IRC grave usan medicamentos contraindicados. 

Se trata de un estudio observacional en el mundo real.
Nuestros compañeros siguen divulgando y analizando de manera muy minuciosa los datos de nuestras consultas.
Una foto muy precisa de nuestros pacientes. Mil gracias.

Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, Vlacho B, Gómez-García A, Mauricio D. Evaluation of clinical and antidiabetic treatment characteristics of different sub-groups of patients with type 2 diabetes: Data from a Mediterranean population database. Prim Care Diabetes. 2021 Feb 15:S1751-9918(21)00017-6. doi: 10.1016/j.pcd.2021.02.003. Epub ahead of print.PMID: 33602606.

Mata-Cases M, Artola-Menéndez S, Díez-Espino J, Ezkurra P. Actualización de 2020 del algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia enla diabetes mellitus tipo 2 de la redGDPS. Diabetes Práctica n.d.;11:47.doi:10.26322/2013.7923.1505400531.03

La tecnología digital y el control del paciente con diabetes. Un documento de consenso

La tecnología digital y el control del paciente con diabetes. Un documento de consenso

El aumento imparable en la utilización de nuevas tecnologías de la comunicación por parte de nuestra sociedad y el empuje que se ha dado a éstas a partir de la irrupción en nuestras vidas de la epidemia de la COVID-19 ha obligado a recomendar y regular de alguna manera todos aquellos dispositivos y mecanismos digitales de transferencia de datos en el campo de la diabetología. 

En febrero del 2020 los organizadores de la conferencia anual de la Advanced Technologies & Treatments for Diabetes (ATTD) reunieron a un panel de expertos, investigadores de la salud, defensores de pacientes  y representantes de la industria con los que analizar el estado actual de las tecnología digitales relacionadas con la diabetes (DM), y con ello identificar los problemas, déficits y plantear recomendaciones ad hoc. 

En este documento que comentamos se plasman las conclusiones y recomendaciones de este grupo de expertos que fue publicada en Diabetes Technol Ther a final del mes de septiembre, y en que se definieron las oportunidades, los obstáculos, y los requisitos necesarios para su implantación para el mejor manejo de la DM en el paciente. Sería unas conclusiones, unos puntos de partida con los que avanzar en el manejo de la DM mediante las tecnologías digitales.

Quedó claro en él, la importancia, las ventajas demostradas a partir de la pandemia de la COVID-19 de la telesalud y de las tecnologías digitales aplicadas a la DM en una época de carencia de efectivos humanos en la atención de estos pacientes. 

En este documento se plantea cómo los sistemas de salud, los planificadores sanitarios, los médicos,.. tendrían el desafío de desarrollar estrategias digitales que compensen o ayuden de alguna manera a paliar el desfase entre la escasez de profesionales de la salud por un lado y el incremento de la prevalencia de la DM por otro, con la utilización de los sistemas digitales. 

Estas tecnologías que se están desarrollando de manera imparable tienen el potencial de mejorar el acceso a la atención, de reducir los costes económicos de la misma y de mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida de nuestros pacientes, como han demostrado las evidencias que en dicho documento se desarrollan.

Sin embargo, siempre existen obstáculos importantes para su implantación y  que tienen que ver no solo con las circunstancias específicas de cada país (ilegal en la India, hasta antes de la pandemia), con la interoperabilidad de los sistemas digitales (estándares de interoperabilidad y de intercambio de datos), si no con la garantía en la protección e integridad de los datos al tiempo que se reguarda la privacidad de los pacientes.

Otro tema, en sistemas de provisión privada, es la política de regulación de los reembolsos, de los pagos de las aseguradoras y las agencias reguladoras en la implantación y mantenimiento de estos sistemas digitales. Se deben establecer estrategias de implantación escalables y validadas con proyectos de investigación rigurosos, de tal modo que éstas puedan demostrar su eficacia, seguridad y sobre todo su rentabilidad.

Moshe Phillip, Richard M Bergenstal, Kelly L Close, Thomas Danne, Satish Garg, Lutz Heinemann , et al. The Digital/Virtual Diabetes Clinic: The Future Is Now-Recommendations from an International Panel on Diabetes Digital Technologies Introduction. Diabetes Technol Ther . 2020 Sep 28. doi: 10.1089/dia.2020.0375. Online ahead of print.  PMID: 32905711 DOI: 10.1089/dia.2020.0375

El lenguaje en la relación con el paciente con diabetes mellitus

El lenguaje en la relación con el paciente con diabetes mellitus

En este blog hemos hablado poco de las habilidades comunicacionales y los resultados en salud en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
De alguna manera hemos comentado como la educación diabetológica es parte fundamental a la hora de hacer cambios en los estilos de vida, en el cumplimiento terapéutico y en la capacitación del paciente para el manejo de su enfermedad (empowerment).
Vimos como que  la educación diabetológica incidiría en el  conocimiento, la motivación, y las habilidades de autocuidado o autocontrol lo que se configuraría en término inglés de  “patient activation” (PA). Una revisión sistemática con metaanálisis que comentamos demostró como incidir en la  PA influiría en la HbA1c, presión arterial, peso corporal, LDL-colesterol …
El lenguaje es parte importante de la educación diabetológica. El lenguaje utilizado al referirse al paciente con diabetes (DM), al paciente en general  influye en las actitudes de cada uno de los actores, en la contextualización de la enfermedad, en su manejo y los resultados finales. Y además, influye de manera determinante en el bienestar psicológico del paciente.
Los “Standards of Medical Care in Diabetes” de la American Diabetes Association (ADA) ya enfatizan en la “comunicación centrada en el paciente” en la que se incluye la escucha activa, la asunción de las preferencias y creencias del paciente.
Un grupo de trabajo de la American Association of Diabetes Educators (AADE) y del  ADA, analizan con la evidencia disponible, la influencia del lenguaje en el manejo de la DM y en la educación diabetológica. Por ello en este documento se hacen una serie de recomendaciones relacionadas con el uso en contenido y forma del lenguaje como parte de la estrategia de comunicación en el manejo de esta patología.
El lenguaje en diabetología hasta el momento ha sido utilizado enfatizando los malos resultados, culpabilizando de alguna manera al paciente, sin embargo, el lenguaje de esta manera no mejora los objetivos fijados en el manejo de la DM. El lenguaje debe ser respetuoso, centrado en el paciente, en la persona, evitando focalizarse en la condición patológica de éste, debe evitar el etiquetaje de la discapacidad (diabéticos, esquizofrénicos, epilépticos...), en los defectos o resultados negativos del tratamiento (desmotivador) y sobre todo que evite juzgar al paciente (no cumplidor, falto de adherencia, falto de control...). El lenguaje influye en la motivación y con ello en los cambios en el comportamiento y a la sazón en los resultados.
Este equipo de consenso propone 5 recomendaciones en la utilización del lenguaje en diabetología. Recomendaciones no solo para los médicos, o los cuidadores o las personas con DM, si no para los comunicadores de salud y los medios de comunicación, sean hablados o escritos.

1.- Utilizar un lenguaje neutral, sin juicios, basado solo en hechos, acciones o aspectos biopsicológicos. 
Las palabras puede ir de ser simples descriptores a mostrar connotaciones negativas o positivas, juicios de valor que puedan generar vergüenza y retraer al pacientes de ciertas actividades o situaciones. De ahí que debemos utilizar un lenguaje neutral, profesional, honesto, sin hacer juicios de valor, profesional que puedan mostrar aspectos negativos. Algo especialmente importante en los adolescentes.
2.- Utilizar un lenguaje libre de estigmas
El estigma es una etiqueta que se pone para diferenciar a ciertas personas con determinadas características, fomenta los estereotipos sobre los aspectos negativos o no deseables, en este caso del paciente con DM. No solo la palabra “diabético” si no aspectos como “no controlado”, “no cumplidor”, “falto de adherencia al tratamiento” pueden denotar que el paciente es perezoso, sin motivación, poco responsable, falto de preparación o que no se cuida lo suficiente.
La interiorización del “estigma” provoca stress psicológico, culpabilidad, falta de motivación, síntomas depresivos y altera la calidad de vida, según muestran ciertos estudios. Por otro lado, existen evidencias que los “estigmas” pueden llegar a ser proféticos en vez de motivadores. Por ello hay que utilizar un lenguaje libre de estigmas.
3.- Utilizar el lenguaje basado en las fortalezas, respetuoso, inclusivo e imparcial
Las fortalezas del lenguaje se entienden como aquellos aspectos sobre los que hay que trabajar, o mejorar, aumentando la confianza en sí mismo y evitando mostrar lo negativo, las carencias…Con ello se muestra nuestra confianza en el paciente y sus capacidades para afrontar los retos planteados. Un lenguaje respetuoso e inclusivo crea esperanzas y facilita la capacitación (empowerment) del paciente, al tiempo que mejora la comunicación.
4.- Utilizar un lenguaje que fomente la colaboración entre los pacientes y los profesionales de salud
El tipo de lenguaje que utilizan los profesionales sanitarios puede alentar o desalentar la colaboración y la colaboración de los pacientes. La efectividad y el respeto en la comunicación basa la confianza en la relación entre ambas partes. El tipo de comunicación paciente-profesional está directamente relacionado con el compromiso con los cambios propuestos.
5.- Utilizar un lenguaje centrado en la persona
El “cuidado centrado en el paciente” tiene que ver con el respeto a las preferencias, necesidades y valores del paciente. El lenguaje, por tanto, es parte esencial en este propósito.

Se trata de un documento muy interesante que aporta muchos elementos a utilizar en la relación médico paciente con DM.

Dickinson JK, Guzman SJ, Maryniuk MD, O'Brian CA, Kadohiro JK, Jackson RA, D'Hondt N, Montgomery B, Close KL, Funnell MM. The Use of Language in Diabetes Care and Education. Diabetes Care. 2017 Dec;40(12):1790-1799. doi: 10.2337/dci17-0041. Epub 2017 Oct 17.

Bolen SD, Chandar A, Falck-Ytter C, Tyler C, Perzynski AT, Gertz AM, Sage P, Lewis S, Cobabe M, Ye Y, Menegay M, Windish DM. Effectiveness and Safety of Patient Activation Interventions for Adults with Type 2 Diabetes: Systematic Review, Meta-Analysis, and Meta-regression. J Gen Intern Med. 2014 Apr 15. [Epub ahead of print]

La demanda asistencial y los indicadores de calidad en diabetes

La demanda asistencial y los indicadores de calidad en diabetes

La demanda asistencia afecta al tiempo de consulta y a la calidad de la asistencia que recibe el paciente. Sin embargo, la competencia clínica está relacionada con el número de pacientes de cada patología que atiende el galeno. En ciertos países si no se demuestra un mínimo de frecuentación de ciertas patologías (básicamente quirúrgicas) no se capacita al médico para su atención, pues su menor frecuentación se relaciona con mayor mortalidad. Los éxitos aumentan cuanto mayor es la frecuentación de ciertas patologías en centros específicos. Sin embargo, estos resultados se refieren a patologías agudas pero no en las crónicas.
 La medicina familiar tiene por definición dos aspectos que inciden en este problema, uno que se especializa en lo frecuente (lo que epidemiológicamente es más prevalente) y, al tiempo, tiene un alto  nivel de variabilidad en los diagnósticos, siempre superior a las especialidades en general. Así un médico de familia tiene muchos más casos distintos, ahora sí, procesos que se dan de manera frecuente en la sociedad.
En el tema de la diabetes (DM), siendo el paradigma de una patología crónica muy prevalente (alrededor del 13% en nuestro país), pueden existir variaciones de prevalencia y de frecuentación según zonas sanitarias y médicos.
Existen antecedentes que muestran que cuantos más pacientes con DM ve un médico de familia (MF) mejor es la atención que recibe éste (según indicadores de calidad ad hoc), pero, en otros que tendrían menores indicadores de proceso (HbA1c por ejemplo). Otros, a su vez no encuentran relación de una cosa con la otra. Por lo que el tema no queda claro. En general cuantos más pacientes más limitaciones en el tiempo por contacto médico por lo que se resiente la calidad de la atención. Un asunto complicado.
El estudio que comentamos examina esta cuestión.  Explora la asociación entre la demanda asistencial (“ambulatory volume”, frecuentación ambulatoria) y la demanda por el diagnóstico específico por DM (diabetes-specific volume) con la calidad asistencial recibida por médicos del primer nivel de Ontario (Canadá). 
 Para ello se utilizó una bases de datos médica “ Ontario Health Insurance Plan”, la "  Discharge Abstract Database (hospitalaria),  la National Ambulatory Care Reporting System (servicios de urgencias), la  Registered Persons Database (demográfica),...Identificando a todos los adultos residentes en Ontario de entre 20-104 años que se encontraban registrados en dichas bases de datos con el diagnóstico de DM a partir del 31 de marzo del 2011.
Se identificaron a  1.018.647 adultos con DM en el 2011, que fueron atendidos por 9.014 médicos de AP. Se calcularon dos tipos de medida de demanda asistencial, una" demanda ambulatoria general" en la que se medía el número de visitas ambulatorias por cualquier patología que tenía el médico durante el período de tiempo estudiado dividido por el número de días que el mismo trabajó en dicho período. Y, la "demanda específica por DM", o el número de pacientes con DM que el médico visitó en dicho período. La calidad asistencial se midió durante un período de tiempo de dos años usando 6 indicadores de calidad: control de la enfermedad (examen  ocular , HbA1c, y LDL-c), prescripción de la medicación idónea (IECA, ARA2, y estatinas), complicaciones clínicas (visitas a urgencias por hipoglucemia o hiperglucemia).
Según este análisis, y teniendo en cuenta los sesgos generados por posibles factores confusores y la limitación de los datos habida cuenta que solo se tuvieron en cuenta los indicadores de farmacia en mayores de 65 años, cuanto mayor demanda asistencial menores tasas de buen control asistencial y de correcta prescripción.  Sin embargo, en el tema específico de la DM, mayor demanda por esta patología se asociaba con una mejor calidad en los 6 indicadores.
Concluyen que los MF en un entorno de exceso de demanda asistencial ambulatoria empeoran los indicadores de calidad en el cuidado de la DM, sin embargo, aquellos con mayor demanda en el diagnóstico específico de DM los mejoran. Esta relación fue independiente de la morbilidad cardiovascular y del estado socioeconómico del paciente. Los indicadores de calidad tampoco variaron según el tipo de retribución que recibió el médico.
La experiencia adquirida por la atención de los pacientes con DM mejora su atención, sin embargo un gran volumen de pacientes en general aumenta la velocidad en la entrevista clínica reduciendo el tiempo por contacto lo que repercute en los indicadores de proceso (lo que hay que hacer) y en los resultados (lo que hay que conseguir).

Cheung A1, Stukel TA1, Alter DA1, Glazier RH1, Ling V1, Wang X1, Shah BR1. Primary Care Physician Volume and Quality of Diabetes Care: A Population-Based Cohort Study. Ann Intern Med. 2017 Feb 21;166(4):240-247. doi: 10.7326/M16-1056. Epub 2016 Dec 13.

Holmboe ES, Wang Y, Tate JP, Meehan TP. The effects of patient volume on the quality of diabetic care for Medicare beneficiaries. Med Care. 2006;44:1073-7. [PMID: 17122710]

Turchin A, Shubina M, Pendergrass ML. Relationship of physician volume with process measures and outcomes in diabetes. Diabetes Care. 2007;30:1442-7. [PMID: 17337489]

Dahrouge S, Hogg W, Younger J, Muggah E, Russell G, Glazier RH. Primary care physician panel size and quality of care: a population-based study in Ontario, Canada. Ann Fam Med. 2016;14:
26-33. [PMID: 26755780] doi:10.1370/afm.1864

Manual para estimar los costes económicos relacionados con la diabetes tipo 2

Manual para estimar los costes económicos relacionados con la diabetes tipo 2

El problema de los costes relacionados con la diabetes tipo 2 (DM2) se  mostró en el estudio CODE-2, que allá por el 2002, con el Dr  Manel Mata como investigador principal (uno de los expertos del documento que comentamos),  como el cálculo de los costes directos o aquellos relacionados directamente la utilización de los servicios sanitarios (lo medible) y los costes indirectos e intangibles (difíciles de cuantificar). Hasta ese estudio las aproximaciones sobre los costes de la DM2 había sido aproximaciones parciales utilizando fuentes indirectas de cuantificación del consumo de recursos etc.. El estudio CODE-2 fue una iniciativa europea que estimaba todos los costes directos de la DM2 (aunque desde la atención primaria) en distintos países europeos, o sea calculaba los costes que supone el tratamiento del paciente con DM2 y sus complicaciones (coste global). El estudio mostró el elevado coste del tratamiento de la DM2 y se percató del problema de estimar los costes de la DM2. Y es que es un problema dado que existe una elevada variabilidad metodológica entre los estudios, lo que lleva a resultados muchas veces no comparables. De ahí la importancia de contar con una herramienta que, de alguna manera, intente homogeneizar la metodología del cálculo de los costes relacionados con la atención al proceso de la DM2. Este documento es importante pues es la primera Guía que se publica al respecto y que ha sido validada por un grupo de expertos que garantizarían su contenido.
El documento se ha realizado para ser manual de consulta para investigadores que tengan como objetivo estudiar el tema de los costes de la DM2 y para profesionales relacionados con  la gestión sanitaria  preocupados por los costes de esta enfermedad crónica. Ayuda a sistematizar el proceso de búsqueda de información sobre los costes y evaluación de los mismos al tiempo que compara las metodologías disponibles  hasta el momento.
El documento ha sido realizado por WEBER Economía y Salud, un grupo de 12 expertos (Expertos GECOD) sobre la DM2, economía, estudios de costes…
Entendemos que se trata de un documento de consulta imprescindible en el tema de la diabetología que debemos conservar.
Se pude acceder directamente a partir del enlace que se adjunta.

Zozaya N, Villoro R, Hidalgo A y el Grupo de Expertos del GECOD. Guía metodológica para estimar los costes asociados a la diabetes. Instituto Max Weber 2015
http://www.imw.es/userfiles/file/GECOD.pdf

Mata M, Antoñanzas F ,Tafalla M,Sanz P. El coste de la diabetes tipo 2 en España. El estudio CODE-2. Gac Sanit v.16 n.6 Barcelona nov.-dic. 2002

¿Cuáles son las experiencias de los pacientes con diabetes en el primer nivel asistencial?

¿Cuáles son las experiencias de los pacientes con diabetes en el primer nivel asistencial?

Sobre los pacientes con diabetes (DM) no solemos hablar, y no lo hacemos porque no se publica demasiado sobre este asunto. Sobre la calidad de vida se escribe como algo cuantificable en base a ciertas fórmulas sin que se aborde claramente cuál es la opinión del paciente con DM con respecto a su enfermedad y el sistema de atención sanitaria. Valorar el punto de vista del paciente es algo muy interesante.
En este aspecto, la administración de U.K. entiende que el punto de vista del paciente es muy  importante para mejorar el diseño y planificación de los servicios sanitarios con los que mejorar la calidad de vida de estos pacientes. En este país, este cometido está a cargo de los Centros de Salud (CS) (Family practices) que con una media de 3,5 médicos del primer nivel (MF) por centro que se encargan de listas de alrededor de 6,745 pacientes de media y que con una atención continuada e integral  incrementa las oportunidades de hacer actividades preventivas en este tipo de pacientes. Sin embargo, se desconoce la opinión del paciente en relación a si existen los mismos cuidados, la misma calidad en la atención según la edad, raza, o nivel de salud del paciente con DM.
Algo que preocupa, pues es conocido que presentar multimorbilidad (dos o más enfermedades crónicas) influye en la mala calidad de vida, en la mortalidad prematura  y en el hecho de ser ingresado en alguna institución.
Éste es un estudio diferente, pues describe las experiencias de los pacientes con DM en Inglaterra determinando las variaciones según la experiencia de estos según características sociodemográficas y de salud.
Las cuestiones que analizan son: 1.- ¿ Cómo las personas con DM describen sus experiencias en el primer nivel asistencial (AP) al MF y cuál es la diferencia en comparación con aquellos sin DM?, 2.- ¿Empeoran o mejoran sus experiencias con AP los pacientes con DM con comorbilidad con respecto a aquellos que solo tienen DM? Y por último, y 3.- ¿Existen diferencias en la experiencia de los pacientes según las características sociodemográficas y de salud en aquellos con DM?
Los datos se recogieron a partir de una encuesta nacional sobre las experiencias de los pacientes en AP, la General Practice Patient Survey (GPPS), sobre 906.578 pacientes de 8.254 CS de Inglaterra.
La tasa de respuestas fue del 37,8% sobre 2,7 millones de pacientes registrados en las CS (media de 127 respondedores por CS) durante 6 meses. El 55% fueron mujeres y el 48% tuvieron una edad superior a 65 años, el 27% tenían DM sola, y el 30% DM además de otra condición crónica, y el 43% DM restantes además tenían dos o más comorbilidades crónicas.
Según esto las personas con DM tuvieron más o igual intención de comunicar sus buenas experiencias en los 6-7 ítems (acceso, continuidad, comunicación …) relacionados con la AP en que las personas sin DM, tras ajustarlo por edad, sexo, raza y estatus socio-económico (diferencias ajustadas entre 0,88–3,20%; odds ratios [OR] IC 95% 1,07 a–1,18; P inferior a 0,001). El 72% de los pacientes con DM que eran atendidos por más de un médico mostraron su preferencia por uno en particular; y entre los que preferían un médico en particular el 75% señalaron que fueron capaces de ver o contactar con su médico siempre o casi siempre. 
Con respecto a los pacientes con DM y comorbilidad fueron más propensos a comunicar sus malas experiencias, particularmente las relacionadas con el acceso y a las citas de AP; en este aspecto los pacientes con DM sin otra condición, en comparación con aquellos sin DM su OR fue de 1,22 (IC 95% 1,17–1,28),  y en aquellos con DM con 3 o más condiciones patológicas comparados con los no DM  su OR fue de  0,87 (IC 95% 0,83–0,91).
Concluyen que las personas con DM en Inglaterra comunican en la mayoría de los ítems  unas experiencias relacionadas con AP al menos tan buenas como aquellos que no son DM. Sin embargo, se necesitarían mejoras en AP para aquellas personas con DM con comorbilidad de largo tiempo, entre las que se incluirían mejores accesos y comunicación en relación a la gestión de las citas. 


Paddison CA, Saunders CL, Abel GA, Payne RA, Adler AI, Graffy JP, Roland MO. How Do People With Diabetes Describe Their Experiences in Primary Care? Evidence From 85,760 Patients With Self-Reported Diabetes From the English General Practice Patient Survey.
Diabetes Care. 2014 Sep 30. pii: DC_141095. [Epub ahead of print]

Con buen control cardiometabólico, visitas cada 6 meses son suficientes y además más baratas

Con buen control cardiometabólico, visitas cada 6 meses son suficientes y además más baratas

Hay temas en diabetología en los que es difícil hacer recomendaciones en relación a lo que dice la evidencia, pues ésta es inexistente. Uno de ellos es sobre cuales han de ser los intervalos de tiempo para el control metabólico y para el control de las complicaciones. Las recomendaciones de las guías de práctica clínica (GPC) suelen ser por opinión de expertos y, en general, recomiendan entre dos a cuatro contactos al año, según los países, en relación a la diabetes tipo 2 (DM2). No existe evidencia, hasta ahora, sobre cuál es el número de visitas mínimo para obtener un mejor control metabólico y en algún estudio señalan que en el control antihipertensivo se obtienen los mismos resultados con controles cada 3 o 6 meses, pero no hay ninguno que muestre este aspecto en el control glucémico. El objetivo de este estudio es, por tanto, conocer si una visita bianual de pacientes con DM2 bien controlados (HbA1c ≤ 58 mmol/mol, presión arterial sistólica (PAS) ≤145mmHg y colesterol total ≤5.2 mmol/l) sería más coste-efectivo que controles cada 3 meses.
El estudio EFFIMODI es un ensayo clínico mínimamente aleatorizado y controlado (ECA) realizado en el primer nivel (223 médicos de cabecera) a partir de agosto del 2009, en Holanda, en 2215 individuos entre 40-80 años, con DM2 de más de un año,  en tratamiento, pero sin insulinoterapia.
De estos, a 747 se les monitorizó cada tres meses y 677 prefirieron hacerlo cada 6 meses. A 791, que no mostraron preferencia, se les aleatorizó y fueron seguidos durante 18 meses. Los objetivos fueron el porcentaje de pacientes con buen control cardiometabólico, o sea  su HbA1c  ≤58 mmol/mol, PAS ≤145mmHg y colesterol total ≤5.2 mmol/l. Como objetivos secundarios cada uno de los valores por separado, el índice de masa corporal  (IMC), hábito tabáquico, la actividad física...Se determinaron los cambios en porcentajes de pacientes con buen control cardiometabólico y se valoró cuando hubo una diferencia en el rango de los valores del control cardiometabólico con un IC 95%,  entre -5 a 5.
Se hizo un análisis de minimización de costes si los resultados fueron equivalentes en los dos brazos, y si fueron diferentes un análisis coste utilidad, con lo que valorar la coste-efectividad.
En el grupo controlado cada tres meses el 69,5% se mantuvo con buen control cardiometabólico frente al 69,8% en el grupo de los 6 meses (0,3% de diferencia; IC 95% −6,2–6,7%, p=0,94).  Los objetivos secundarios, a si mismo, fueron equivalentes tanto en el grupo de los 3 como de los 6 meses con la excepción de la PAS, la actividad física, y la utilización de medicación antihipertensiva. El IMC fue comparable en ambos grupos. Lógicamente, el grupo de los 6 meses resultó más barato (387 euros menos por paciente) que el de los 3 meses.
Por ello, podemos asegurar que en pacientes con DM2 con buen control, un seguimiento cada 6 meses es más que suficiente y además más barato. 

Wermeling PR1, Gorter KJ, Stellato RK, de Wit GA, Beulens JW, Rutten GE.  Effectiveness and cost-effectiveness of 3-monthly versus 6-monthly monitoring of well-controlled type 2 diabetes patients: a pragmatic randomised controlled patient-preference equivalence trial in primary care (EFFIMODI study). Diabetes Obes Metab. 2014 Mar 17. doi: 10.1111/dom.12288. [Epub ahead of print]