La desigualdad socioeconómica un importante factor de riesgo cardiovascular
En ocasiones hemos hablado de la desigualdad social, o socioeconómica (SSE) como un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) habitualmente no contemplado en la valoración del riesgo cardiovascular (RCV) de nuestros pacientes. Comentamos como está relacionado con la enfermedad coronaria (ECC) y esta supone aún hoy una importante causa de muerte en los países occidentales. Al inicio del estudio de Framingham ya se identificó a la SSE como un factor potente e independiente a nivel individual de ECC.
Y es que si bien el mayor control de los FRCV sea el tabaquismo, la hipertensión arterial (HTA), la dislipemia, la diabetes (DM) o la obesidad.. junto con una mejor y rápida atención de los eventos agudos (síndrome coronario agudo..) han mejorado las tasas de supervivencia por esta entidad aún hoy existen diferencias según el tipo de pacientes, que hacen sospechar que existiría una relación entre la SSE y la mortalidad por ECC.
Esta suposición ya la comentamos a raíz de un análisis simulado de Rita Hamad et al hace un par de años que cuantificó la contribución del SSE sobre la ECC prematura producida en adultos de EEUU entre los 35 y 64 años de edad utilizado un modelo de “Cardiovascular Disease Policy Model” (modelo de transición de estado Markov) y cuantificando la proporción del exceso de eventos atribuibles a los FRCV tradicionales en comparación con aquellos atribuible a factores asociados con SSE, demostrando como en comparación con los individuos con altos SSE, aquellos de bajo SSE tienen el doble de tasas de infarto agudo de miocardio (IAM) y de muerte por ECC. Según este análisis la mayor carga de FRCV tradicionales en los adultos con SSE bajos explicaría el 40% del exceso de eventos cardiovasculares (EvCV), pero el 60% restante del riesgo sería atribuible exclusivamente a otros factores asociados con la baja SSE.
La explicación que se ha dado es que:
1º- Existirían estresores psicosociales que serían causa de cambios biológicos ligados a la ateromatosis, sea por niveles elevados de catecolaminas, cortisol, marcadores inflamatorios, …el envejecimiento celular.
2º-Tener una menor capacidad económica y educacional influiría en el acceso a comidas saludables, entornos seguros, y actividad física reglada. Y en el riesgo de hábitos tóxicos de riesgo (tabaquismo, alcohol..)
3º-Como contrapunto los individuos con altos SSE se asociaría con decisiones de estilo de vida más saludables.
Y otras que comentamos a raíz de la revisión de Powell-Wiley TM et al, relacionadas con el acceso a la atención médica (la necesidad de seguro sanitario de cobertura privada en ciertos países) y una Atención Primaria (AP) equitativa y efectiva. Y residir en unos entornos (vecindario) más saludables.
Y es que la privación socioeconómica (“socioeconomic deprivation” - DSSE) ha sido relacionada con una morbimortalidad CV demostrada que es la base de una inequidad en la manifestación de la enfermedad cardiovascular (ECV) en ciertos países. Sin embargo, no está contemplada como FRCV en los principales modelos de predicción de RCV de Europa o Estados Unidos, salvo en el Reino Unido (UK) que tanto la ASSIGN (Assessing Cardiovascular Risk Using SIGN) como la valoración por el “QRISK3 risk scores” incorpora la DSSE como una covariante en el cálculo del RCV.
En este sentido el trabajo que comentamos compara la capacidad predictiva de las puntuaciones que incluyen el ASSIGN o excluyen el SCORE2 (Systematic Coronary Risk Evaluation 2 Algorithm), y conjunto de ecuaciones de cohortes agrupadas (PSE) el estado de DSSE como covariante en la predicción de modelos utilizando una importante y actual cohorte poblacional durante más de 10 años de seguimiento. La DSSE fue definida en tres categorías mediante la puntuación del “Scottish Index of Multiple Deprivation score”.
Por tanto, este estudio intenta evaluar si el estatus de DSSE afecta al desarrollo, capacidad predictiva a los 10 años de 3 ecuaciones de prevención primaria del riesgo CV.
Para ello se utilizaron los datos de la base médica escocesa GS:SFHS (Generation Scotland Scottish Family Health Study) que incluía a 24.090 individuos entre 18-98 años. De éstos se identificaron a aquellos entre 35 y 65 años de consultas de AP entre febrero del 2006 y marzo del 2011, recogiendo todas sus características antropométricas, bioquímicas, antecedentes de ECV, artritis…
Al final se procesaron los datos de 15.506 individuos (60% mujeres con una mediana de edad de 51 años). De éstos 1.808 (12%) se asignaron al grupo 1 (mayor DSSE), 8.119 (52%) al grupo 2 y 4.708 (30%) al grpo 3 (con menor DSSE) y 871 (6%) se desconocía su situación de DSSE.
Así según esto la puntuación en riesgo CV de los modelos que no incluían la situación de DSSE estuvieron significativamente por debajo del riesgo de aquellos si se tenía en cuenta la covariante con mayor DSSE (6,43% observado frente a un 4,63% calculado por el SCORE2 [p 0.001] y un 6,69% observado frente a un 4.66% predicho por el PCE [p inferior a 0,001).
Y del mismo modo ambas puntuaciones sobreestimaban significativamente a aquellas obtenidas en el grupo con menos DSSE (3,97% observada frente a 4.72% calculada por SCORE2 [p 0,007] y 4,22% observada frente a 4,85% calculada en por PCE (p inferior a 0,028).
En contraste, no existirían diferencias significativas entre predicciones cuando el riesgo era calculado por la ecuación del ASSIGN cuando se incluía la covariante del DSSE en el cálculo de la misma.
Queda claro por tanto que el DSSE sería un factor de riesgo muy importante en la prevención de la ECV, y que su presencia o ausencia en el cálculo del RCV puede sobre o infraestimar éste por lo que se debería tener en cuenta. En este sentido se reforzaría el valor de la ecuación del riesgo del ASSIGN frente al resto que si tiene en cuenta esta covariable.
