No existen evidencias de que el cribado de la enfermedad coronaria asintomática sea útil en el paciente con diabetes

No existen evidencias de que el cribado de la enfermedad coronaria asintomática sea útil en el paciente con diabetes

Un tema que aún colea es el de la arteriosclerosis subclínica y con ello de la pertinencia del cribado, en concreto de la enfermedad coronaria (EC) asintomática, en paciente de alto riesgo cardiovascular (RCV) como lo son los pacientes con diabetes (DM). Una enfermedad que se descubre habitualmente cuando se produce un desenlace agudo en forma de infarto agudo de miocardio (IAM). Su conocimiento previo evitaría estas consecuencias, habida cuenta que el pronóstico de la  EC es peor en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2). ¿Pero es esto cierto? ¿Cambiaría nuestra actitud ya de por sí distinta en la atención del RCV del paciente con DM?
La verdad es que el estudio Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics (DIAD) evaluó el RCV de 1123 pacientes con DM asintomáticos y las tasas de eventos cardíovasculares (ECV) durante 5 años de seguimiento.  Según éste entre el 53-75% de los pacientes con DM2 presentaban un RCV intermedio o alto utilizando cuatro ecuaciones de RCV, y en estos la prevalencia de isquemia estimada según la prueba de stress con adenosina  (n=561) frente al no cribado (n=562)  en esos individuos fue de entre el 21-24% y parecida a los individuos de bajo riesgo (19-23%). 
A este estudio se han añadido recientemente nuevos estudios más pequeños lo que ha instado a realizar una revisión sistemática con metaanálisis sobre esta cuestión. Para ello se buscó en la base de datos médica de  PubMed ensayos clínicos aleatorizados (ECA) hasta enero del 2016 que estudiaran el cribado sistemático de la EC en pacientes con DM frente a la no realización de cribado. Los métodos de cribado variaron entre ECG de esfuerzo, ECO o test nucleares de estrés, o la tomoangiografía computarizada coronaria.
Se incluyeron a 5 ECA o 3.314 pacientes y en estos la estrategia de cribado de EC asintomática no tuvo un impacto detectable en los resultados, siendo el odds ratios (OR) de 1,00 (IC 95% 0,67–1,50) para la mortalidad por cualquier causa (MCC), un OR  de 0,72 (IC 95% 0,33–1,57] en muerte cardiovascular (MCV), un OR de 0,71 (IC 95% 0,40–1,27) en IAM no fatal y un OR de 0,60 (IC 95% 0,23–1,52) en un objetivo compuesto de MCV y IAM no fatal.
No se encontraron evidencias entre los efectos de cribado y la utilización de estatinas OR  1,19 (IC 95% 0,94–1,51), aspirina OR 1,02 (IC 95% 0,83–1,25) o IECAs o ARA2 OR 0,97 (IC 95% 0,79–1,19).
Concluyen que no existen evidencias que apunten sobre la mejoría del riesgo de MCC, MCV o IAM o de un objetivo mixto CV de implementar estrategias de cribado de EC asintomática. A su vez la proporción de pacientes que se someten a la revascularización miocárdica a consecuencia del cribado es baja.

Bauters C, Lemesle G.  Screening for asymptomatic coronary artery disease in patients with diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis of randomized trials. BMC Cardiovasc Disord. 2016 May 10;16:90. doi: 10.1186/s12872-016-0256-9.

Bansal S1, Wackers FJ, Inzucchi SE, Chyun DA, Davey JA, Staib LH, Young LH; DIAD Study Investigators. Five-year outcomes in high-risk participants in the Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics (DIAD) study: a post hoc analysis. Diabetes Care. 2011 Jan;34(1):204-9. doi: 10.2337/dc10-1194. Epub 2010 Oct 7.

La prevalencia de la enfermedad renal crónica en la población con diabetes se mantiene en el tiempo en EEUU

La prevalencia de la enfermedad renal crónica en la población con diabetes se mantiene en el tiempo en EEUU

La enfermedad renal crónica (ERC) es una complicación frecuente del paciente con diabetes (DM), y está íntimamente relacionada con el control que se hace de la enfermedad y de sus factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Se ha estimado que el 27,9% de los individuos con diabetes tipo 2  (DM2) en nuestro país tendrían algún grado de ERC y que entre el 27-43% de los DM2 de nuestro entorno tendrían microalbuminuria. Esta situación haría a estos pacientes con DM vulnerables a presentar  insuficiencia renal crónica (IRC). Por otro lado, entre el 30-40% de todos los casos de enfermedad renal terminal (ERT) en EEUU tienen como antecedente a la DM.
Sabemos, por otro lado, que la DM2 junto con la ERC aumenta el riesgo cardiovascular (RCV), o sea, la  morbimortalidad cardiovascular. Tanto  la microalbuminuria como el filtrado glomerular estimado (FGe) inferior a 60 ml/min/1,73 m2 son considerados como un FRCV y de lesión subclínica de los órganos diana, que incluso se ha llegado a considerar a  la ERC como un equivalente coronario por las Guías Europeas.
Comentamos un estudio a partir de encuestas temporales ( 2007–2008, 2009–2010, y 2011–2012) del US National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) americano que estima la tendencia temporal de la prevalencia y de los tratamientos aplicados a la ERC y la asociación de la ERC con los diferentes factores potenciales de progresión en la DM2 en diferentes grupos demográficos.  Es un análisis transversal sobre los pacientes con DM2 durante los años 2007-12. El grado de gravedad de la ERC se determinó utilizando la clasificación de la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) del 2012 y utilizando la ecuación del Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), de tal modo que estadios del 1-3 se encontrarían entre leve y moderado  y entre 3b a 5 entre moderado a fallo renal.  Se aplicó un modelo estadístico de regresión logística para evaluar la asociación entre la ERC y los factores potenciales de progresión.
Según las recomendaciones de la  KDOQI se recomienda evitar la glibenclamida (glyburide) en el tratamiento cuando se encuentra en estadio del 3 al 5, y utilizar otros antidiabéticos no insulinicos (ADNI) ajustando las dosis teniendo especial cuidado con la metformina (MET). En cuanto a los factores asociados a la progresión de la ERC en pacientes con DM2, según ésta, se encontrarían la edad, la raza africana, hispana, y el sexo masculino. Y otros factores clínicos como la DM2, la hipertensión arterial (HTA), la dislipemia, la enfermedad cardiovascular (ECV), la obesidad y el tabaquismo. 
En este estudio la prevalencia de ERC en los 2006 pacientes con DM2 estudiados fue del 38,3% entre el 2007-2012, en los que el 77,5% estaban en el estadio de ERC entre leve y moderada.
Entre el 2007-08 la prevalencia fue del 40,2%, del 36,9% entre el 2009-10 y del 37,6% entre el 2011-12. Según la edad la prevalencia de la ERC en los pacientes con DM2 fue del 58,7% a partir de los 65 años de edad, y del 25,7% por debajo de esta edad. Más entre los individuos de origen africano o hispano (43,5%) y menos en los blancos no hispanos (38,7%)
En cuanto al tratamiento, la  medicación antidiabética y antihipertensiva se ajustó razonablemente a las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (GPC). En cuanto a los factores asociados a la progresión de la ERC destacaban la edad, la HbA1c, y la presión arterial sistólica (PAS). La presencia de HTA como antecedente se asoció  a la ERC pero no a su gravedad.
Concluyen que la ERC es una complicación muy prevalente en la población con DM2 y que se mantiene con el tiempo (2007-12), lo que obliga a reforzar los esfuerzos sanitarios en este sentido. 

Wu B, Bell K, Stanford A, Kern DM, Tunceli O, Vupputuri S, Kalsekar I, Willey V. Understanding CKD among patients with T2DM: prevalence, temporal trends, and treatment patterns-NHANES 2007-2012. BMJ Open Diabetes Res Care. 2016 Apr 11;4(1):e000154. doi: 10.1136/bmjdrc-2015-000154. eCollection 2016.

Los análogos de los GLP-1 aumentan el riesgo de enfermedad de las vías biliares y de la vesícula biliar

Los  análogos de los GLP-1 aumentan el riesgo de enfermedad de las vías biliares y de la vesícula biliar

No hace mucho hablamos de los resultados del estudio LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of  cardiovascular Outcome Results) y al margen de sus resultados nos sorprendió que hubiera más enfermedades relacionadas con las vías biliares y de la vesícula biliar  en el grupo del liraglutide que en el del placebo (61 de 2481 frente a 12 de 1242), incluidos problemas graves  relacionados con ésta. El número de colecistectomias debidas a colelitiasis o colecistitis fueron 40 de 2481 para el liraglutide y  6 de 1242 para el placebo. Lo que nos hizo preguntarnos si este efecto secundario era común de los derivados incretínicos, de las dos familias, sean inhibidores de los dipeptidil peptidasa–4 (inh DPP-4) y de los análogos del glucagon-like peptide 1(GLP-1), o de alguno de ellas en particular, o era un efecto exclusivo de esta molécula, el liraglutide.
Se sabe que in vitro los GLP-1 aumentan la proliferación y la actividad de los colangiocitos, lo que incrementó en su día la preocupación sobre el posible incremento del riesgo de presentar enfermedades relacionadas con las vías biliares, la litiasis biliar, sean colecistitis o colangitis o incluso cáncer del conducto biliar. Según la base de datos de la  OMS la utilización de los derivados incretínicos se les ha relacionado con 1069 casos de enfermedad de las vías biliares o litiasis biliar y 79 casos de neoplasia malignas  de las vías biliares o de la vesícula biliar  en todo el mundo desde el 2007, que teniendo en cuenta la generalización de estos tratamientos no parece un dato preocupante. Sin embargo, dado que es un tema poco estudiado y no existen estudios observacionales específicos al respecto, este estudio de base poblacional que comentamos tiene, creemos, su interés. Intenta determinar si la utilización de estos fármacos están asociados con un aumento del riesgo de enfermedad de las vías biliares y de la vesícula biliar en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2).
Se realizó este estudio de base poblacional relacionando  los datos de la “United Kingdom (UK) Clinical Practice Research Datalink (CPRD)” que recoge la información de 13 millones de pacientes (8% de UK) con la base de datos hospitalaria  “Hospital Episodes Statistics (HES)” que incluye la información de los pacientes ingresados diariamente en los hospitales en base la codificación mediante la  ICD-10.
Según esta cohorte se identificaron a 71.369 pacientes mayores de 18 años que iniciaron un tratamiento con antidiabéticos no insulínicos (ADNI) entre enero del 2007 y marzo del 2014. Para un seguimiento medio de 3,2 años se estudiaron a 227.994 personas por año. Se comparó la utilización reciente de derivados incretínicos solos o en combinación con otros tratamientos ADNI (al menos dos fármacos). Se calcularon según un modelo estadístico proporcional tiempodependiente  Cox los hazard ratios (Hr) de este tipo de complicaciones de unos fármacos frente a otros.
Entre estos hubo 853 pacientes con ingresos por urgencias con problemas relacionados con la vesícula biliar  en el tiempo estudiado, o una tasa de incidencia de 3,7 casos por 1000 personas/año (IC 95% 3,5-4,0). Entre estos hubo colelitiasis (563), colecistitis (368), colangitis (5) y otras enfermedades relacionadas con las vías biliares (151). Según este análisis los inh DPP-4 no estarían asociados a un riesgo aumentado de presentar problemas de las vías biliares ni de la vesícula biliar en comparación con otros ADNI (3,6 frente a 3,3 por 1000 personas y año; HR, 0,99; IC 95% 0,75-1,32). Por el contrario los análogos de los GLP-1 aumentarían el riesgo de enfermedades de los conductos biliares y de la vesícula biliar  (6,1 frente a 3,3 por 1000 personas y año; HR, 1,79; IC 95% 1,21-2,67). En un análisis secundario se vio que los análogos de los GLP-1 estarían también asociados a un riesgo aumentado de colecistectomía (HR, 2,08; IC 95%, 1,08-4,02). La duración de la DM2 no influyó en la asociación. 
Concluyen en la línea de los resultados del  LEADER que la utilización de los análogos de los GLP-1 aumentan el riesgo (79%) de enfermedades relacionadas con las vías biliares y de vesícula biliar en los 180 primeros días de utilización. La explicación de este hecho no está clara y se la ha relacionado con el aumento de la saturación de colesterol en la bilis al perder peso  o al aumento de la actividad de los colangiocitos.

Faillie JL1, Yu OH2, Yin H3, Hillaire-Buys D4, Barkun A5, Azoulay L6.  Association of Bile Duct and Gallbladder Diseases With the Use of Incretin-Based Drugs in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. JAMA Intern Med. 2016 Aug 1. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.1531. [Epub ahead of print]

Entornos vecinales más transitables se asocian con menos obesidad y diabetes

Entornos vecinales más transitables se asocian con menos obesidad y diabetes

La encuesta del  National Health and Nutrition  National  Examination Survey (NHANES) estimó que el 69% de los adultos de EEUU tenían sobrepeso u obesidad en los años 2011-12, entre los cuales el 35% cumplirían los criterios de obesidad. Una situación que ha ido empeorando desde los años 70 en alrededor de un 15%. De la misma forma, la diabetes (DM) ha pasado del 4% en el 1990 al 8,3% en el 2012 en dicho país. Esta tendencia no ha sido distinta en el resto de países occidentales.
Los esfuerzos de los planificadores sanitarios por diseñar ciudades saludables que permitan controlar esta tendencia mediante fomentar el ejercicio físico y reducir el sedentarismo no han sido suficientemente evaluados. Y es que en la actualidad las distancias entre el lugar de trabajo y el lugar de residencia se han ido alargado de tal modo que se ha hecho cada vez más indispensable la utilización de los vehículos a motor en detrimento del caminar o la utilización de la bicicleta.
No existen estudios prospectivos que estudien la relación entre vivir en entornos más transitables o  capaces de fomentar el ejercicio físico y la obesidad y la DM. 
El objetivo primario de este estudio es el de examinar si vivir en entornos urbanos más transitables, más peatonales, frente a entornos con menor capacidad,  se asocia con menores tasas de sobrepeso, obesidad o DM y si estos patrones se relacionan con opciones de transporte dentro de dicho entorno.
Se trata de un análisis temporal entre 2001-2012 utilizando el anuario provincial de cuidados de la salud (n= alrededor de 3 millones de personas por año) y la encuesta bienal del  Canadian Community Health Survey (n= alrededor de 5.500 individuos por ciclo) sobre adultos entre 30-64 años que vivían en ciudades del sureste de Ontario (Canadá). El instrumento para medir la peatonalidad del entorno que se utilizó fue un índice validado, estandarizado en una puntuación entre 0 y 100, en donde más puntuación se relacionaba con mayor peatonalidad y menos puntuación con menor. Los entornos urbanos se distribuyeron por quintiles desde el de menor peatonalidad (quintil 1º) al de mayor puntuación (quintil 5º). Se calculó la prevalencia anual de sobrepeso y obesidad y la incidencia de DM, ajustado por edad, sexo, ingresos económicos por área y raza.

Entre los 8.777 entornos vecinales que se introdujeron en el estudio, el índice de peatonalidad media fue de 16,8 yendo desde el 10,1 en el quintil 1º a 35,2 en el quintil 5º. Las características residenciales fueron parecidas entre todos los entornos vecinales, sin embargo, las tasas de pobreza fueron más altas en áreas de alta frente a baja peatonalización.
En el 2001 la prevalencia ajustada de sobrepeso y obesidad fue más baja en el 5º quintil en comparación con el 1º quintil (43,3 frente a 53,5%; P inferior a  0,001). Entre el 2001 y el 2012 la prevalencia se incrementó en entornos vecinales menos peatonales, cambio absoluto del  5,4% (IC 95% 2,1-8,8%) en el quintil 1º , del 6,7% (IC 95% 2,3-11,1%) en el quintil 2º, y del 9,2% ( IC 95% 6,2-12,1%) en el quintil 3º. Si bien es cierto que la prevalencia de sobrepeso y obesidad no cambió significativamente en áreas de alta peatonalización 2,8% (IC 95% −1,4 a  7,0%) en el quintil 4º   y del 2,1% (IC 95% −1,4 a 5,5%] en el quintil 5º.
En el 2001 la incidencia ajustada de DM fue más baja en el quintil 5º que en otros quintiles y se redujo hasta el 2012 del 7,7 al 6,2 por 1000 personas en el quintil 5º, el cambio absoluto fue de  −1,5 (IC 95% −2,6 a −0,4) y del 87 al 7,6 en el quintil 4º, con un cambio absoluto de −1,1 (IC 95% −2,2 a  −0,05). Por otro lado, la incidencia de DM no cambió significativamente en áreas con menos peatonalidad, así el cambio fue del -0,65 en el quintil 1º (IC 95% −1,65 a 0,39), de -0,5 en el quintil 2º (IC 95%  −1,5 a 0,5) y de −0,9 en el quintil 3º  (IC 95%  −1,9 a 0,02).
Las tasas de paseo caminando o en bicicleta y la utilización del transporte público fueron más altas, al tiempo que la utilización del coche más bajas, en el quintil 5º frente al quintil 1º en cada momento, aunque las frecuencias de pasear a pie o en bicicleta se incrementaran levemente desde el 2001 al 2011 en las áreas de alta peatonalidad.
La actividad física al aire libre, la dieta y el hábito tabáquico no variaron con la capacidad de caminar (P superior a  0,05 para el quintil 1º frente al quintil 5º para cada resultado) y fueron estables en el tiempo.
Concluyen que en Ontario (Canadá) una alta peatonalización o posibilidad de paseo en los barrios se asoció con una disminución de la prevalencia del sobrepeso y de la obesidad y de la incidencia de DM entre el 2001 y el 2012.
Sin embargo, estas conclusiones están expuestas a los defectos de ser datos ecológicos y de que las evidencias encontradas de que entornos más transitables se asocien con un aumento de la actividad física son limitadas. Por ello, se precisan más estudios sobre el particular.

Creatore MI, Glazier RH, Moineddin R, Fazli GS, Johns A, Gozdyra P, Matheson FI Kaufman-Shriqui V, Rosella LC, Manuel DG, Booth GL. Association of NeighborhoodWalkability With Change in Overweight, Obesity, and Diabetes. JAMA. 2016 May24-31;315(20):2211-20. doi: 10.1001/jama.2016.5898.