¿Son efectivos los sistemas de monitorización continua de la glucosa (SMCG)?

¿Son efectivos los sistemas de monitorización continua de la glucosa (SMCG)?

Se ha publicado una revisión por la Agencia d´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut, de la Generalitat de Catalunya sobre los sistemas de monitorización continua de la Glucosa (SMCG). Un sistema que como vimos ha servido a partir del estudio ADAG calcular la glucosa media que se relaciona con los valores de la HbA1c y poder introducir a esta en el diagnóstico de la diabetes el año pasado por el ADA.
Según este documento se tratan de sistemas mínimamente invasivos que se utilizan para medir los niveles de glucosa en el líquido intersticial que rodea a las células, permitiéndonos tener una información continua sobre las fluctuaciones de la glucemia, siendo por ello a priori un método que sería mucho más fiable para tener una idea del estado glucémico del paciente, que el sistema que corrientemente utilizan nuestros diabéticos de automonitorización glucémica mediante autopunción y tiras reactivas (autoanálisis).
Dentro de estos sistemas el de Medtronic-Minimed al parecer es el más utilizado tanto en Estados Unidos como en Europa.
Para ello analizaron la evidencia científica en cuanto a la eficacia y la seguridad del SMCG Medtronic-Minimed en comparación a la técnica de autoanálisis capilar con lancetas y tiras reactivas en diabéticos tipo 1 (DM1) y diabéticas gestantes (DM1, y DG). Se trata por tanto de una revisión sistemática (RS) de la literatura desde octubre del 2009 en guías de práctica clínica (GPC), informes, ensayos clínicos experimentales o no, metanálisis, que compararan este sistema con datos anteriores o concomitantes, con la técnica habitual de autonanálisis.
Las variables utilizadas han sido la hemoglobina glicosilada (HbA1c), la frecuencia y duración de las hipoglucemias, seguridad, aceptación y calidad de vida.
Se seleccionaron 12 ensayos clínicos controlados (ECAs), y estudio y 2 metanálisis, con diversa población adulta, pediátrica y gestantes, de calidad moderada según criterios del
lScottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
En general la utilización del Medtronic-Minimed disminuyó los niveles de HbA1c pero en pocos casos hubieron diferencias significativas con el autonálisis, la frecuencia de las hipoglucemias y las hiperglucemias fue variable y mayor en pacientes con mal control metabólico. Como efectos adversos hubieron molestias cutáneas, rubor, picor o irritación en el lugar de la inserción del sensor, si bien es cierto que la aceptación por parte de los pacientes fue buena por lo general
Se concluye que la evidencia en la mejora del control metabólico con la utilización de SMCG Metronic-Minimed es escasa pero de buena calidad pero mayor que la prevención de la frecuencia de hipoglucemias y/o hiperglucemias. Pocas evidencias en la población pediátrica ni en las embarazadas que no permiten extraer conclusiones.
El sistema es seguro con escasos efectos adversos. Con todo, se aconseja restringir su uso a pacientes seleccionados, del tipo DM1 con control glucémico insuficiente (HbA1c >8%) y con tratamiento insulínico intensivo.

¿Reducen los estilos de vida la incidencia de las complicaciones a largo plazo en los pacientes prediabéticos?. El Da Qing Diabetes Prevention Study

¿Reducen los estilos de vida la incidencia de las complicaciones a largo plazo en los pacientes prediabéticos?. El Da Qing Diabetes Prevention Study y las complicaciones microvasculares

Esta admitido por infinidad de estudios que los cambios de estilos de vida y ciertas medicaciones son capaces de modificar la incidencia o de retrasar la aparición de la diabetes 2 (DM2) en personas con intolerancia a la glucosa (ITG)
El conocido como China Da Qing Diabetes Prevention Study (CDQDPS) evaluó la incidencia de DM2 en personas con ITG durante 6 años a las que se les había sometido a cambios en sus estilo de vida, resultado una reducción de la diabetes del 33% en el grupo que solo se le prescribió dieta, 47% en el del ejercicio físico y del 38% en el grupo que hicieron dieta junto con el ejercicio físico en comparación con el grupo control. Con todo ello se pudo concluir que no hay excesivas diferencias entre los tres grupos en cuanto a la prevención de la DM2. El seguimiento de este estudio a los 20 años mostró una reducción global en el grupo de intervención combinada de un 43% en la incidencia de DM2 con respecto al control.
El problema que se plantea es si este diagnostico precoz se traduce en una prevención de las complicaciones macro o microvasculares del DM2 diagnosticado precozmente. En lo que respecta a las complicaciones cardiovasculares –CV- se encontraron hazars ratios (HR) no significativos de 0.98, (IC 95% 0.71–1.37) en eventos cardiovasculares y HR 0.83, (IC 95% 0.48–1.40) en mortalidad CV.
El presente estudio, por su parte, evalua los cambios en la intervención de los estilos de vida en general sobre la retinopatía, nefropatía y neuropatía a los 20 del inicio del estudio.
El CDQDPS se inició en 1986 con 577 personas de Da Qing (China) con ITG que fueron aleatorizadas en los tres grupos que ya hemos nombrado (dieta, ejercicio y dieta+ejercicio físico) y con una duración de 6 años evaluó la incidencia de DM2; en el 2006, a los 20 años se evaluó la incidencia de complicaciones, incluidas las microvasculares. En 1986 los participantes se les practico una oftalmoscopia directa con dilatación por dos oftalmólogos y fueron fotografiados los fondos de ojo (FO); de los participantes con ITG 14.7% ya tenían retinopatía no proliferativa.
En el 2006 se recogieron datos sobre estilos de vida, peso, tensión arterial, índice tobillo-brazo (ITB) ...aspectos oftalmológicos (ceguera, fotocoagulación...), renales (diálisis), amputaciones, ... Se practicó fotografía de retina mediante cámara no midriática, se determinó la neuropatía (monofilamento) y se practicó una analítica con determinación de la HbA1c, creatinina, ratio albumina/creatinina...entre otras pruebas.
La incidencia acumulada de retinopatía severa fue del 9.2% en el grupo de intervención (combinación de los tres grupos) y del 16.2% en el control (p=0.03, log-rank test)
lo que explican por el retraso en 3.6 años en el diagnóstico de DM2 en el grupo control. O sea la retinopatía fue 47% más baja en el grupo de intervención que en el grupo control HR 0.53, (IC 95% 0.29–0.99, p=0.048).
Las fotografías de retina nos mostraron una retinopatía proliferativa –NPR- del 36.1% en el grupo de intervención frente al 38.7% en el grupo control (p=0.51). La NPR se presentó en el 41.6% de los DM2 y en el 14.3% de los no diabéticos.
La incidencia acumulada de nefropatía grave fue del 2.1% en el grupo de intervención frente al 2.0% de los controles (p=0.95), con un HR del 1.05 (IC 95%, 0.16–7.05, p=0.96). En cuanto a la neuropatía, solo 4 de los 542 participantes sufrieron amputaciones o gangrena y solo 4 de 333 participantes explorados tuvieron ulceras por presión. Las alteraciones de la sensibilidad tuvieron parecidas prevalencias entre los grupos (8.6 y 9.1%, respectivamente)
Se concluye que la intervención sobre los estilos de vida durante 6 años entre personas con ITG es capaz de reducir la incidencia de retinopatía proliferativa o ceguera en un 47% a los 20 años (número de pacientes a tratar –NNT- 14 a los 6 años) de la intervención, algo que se le relaciona con la reducción del 43% en la incidencia de la DM2.
La importancia de este trabajo radica en que es la primera evidencia que demuestra que los estilos de vida reducen la incidencia a la vez que las complicaciones a largo plazo en los pacientes con ITG. Por otro lado, que el 16.2% del grupo control a los 20 años presente retinopatía severa da cuenta del riesgo de esta complicación en individuos que aún no son considerados como diabéticos pero presentan ITG, lo que es un varapalo a los actuales umbrales diagnósticos. Con todo, según indican como limitación a estas conclusiones hay que tener en cuenta que la raza china es más prevalente en la retinopatía severa.

Gong Q, Gregg EW, Wang J, An Y, Zhang P, Yang W, et al. Long-term effects of a randomised trial of a 6-year lifestyle intervention in impaired glucose tolerance on diabetes-related microvascular complications: the China Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Diabetologia. 2010 Nov 3. [Epub ahead of print]

El exceso de consumo de bebidas azucaradas es causa de diabetes tipo 2

El exceso de consumo de bebidas azucaradas es causa de diabetes tipo 2

Ya comentamos en un post anterior que el consumo de bebidas azucaradas -BA- en general ha ido aumentando en el mundo occidental de tal modo que en EEUU entre 1970 y 2006 el consumo per cápita se incrementó de 64,4 a 141,7 kcal por día, llegando en ciertos países (México) a constituir > 12% del las calorías ingeridas.
Estas bebidas, que constituyen la primera fuente de azucar ingeridas en la dieta del americano actual , están compuestas de sacarosa -sucrose- jarabe de fructosa, y zumos de frutas concentrados.
Sorprendentemente las bebidas con 100% de zumos de fruta a los que no se les ha añadido azucares no son considerados BA.
La ingestión de las BA han sido relacionadas en estudios prospectivos con el sobrepeso, obesidad en la infancia y en los adultos. La rápida absorción de carbohidratos (CH) tipo sacarosa (50% de glucosa y 50% de fructosa) o de jarabe de fructosa (45% glucosa, 55% de fructosa) en ingestas importantes se ha demostrado que pueden incrementar el riesgo de síndrome metabólico (SM), insulinoresistencia y diabetes tipo 2 (DM2). Últimamente se les ha relacionado con el desarrollo de dislipemia al alterar al lipogénesis hepática (aumento de triglicéridos y disminución de las HDL) y de la hipertensión (obesidad visceral). Por todo ello estos investigadores se propusieron realizar un metanáslisis sobre cohortes prospectivas que relacionaran el consumo de BA con el riesgo de SM y del DM2.
Se hizo una búsqueda en MEDLINE database (National Library of Medicine, Bethesda, MD) entre 1966 y mayo del 2010 de artículos en ingles mediante términos (MESH) como “soda,” “soda-pop,” y “sugar-sweetened beverage” combinado con “diabetes,” “type 2 diabetes,” y “metabolic syndrome”y que incluyeran estudios de cohortes prospectivas que estudiaran la relación entre la BA y el riesgo de SM y DM2 en adultos. Descartando los estudios experimentales se identificaron a 15 estudios con SM y 136 con DM2. Tras la aplicación de los criterios de inclusión quedaron 3 estudios sobre SM y 8 sobre DM2, que tanto en computo calórico como en duración de los mismos mostraron una cierta heterogeneidad.
Las cohortes incluyeron distintas poblaciones (norteamericanos blanco y negros, finlandeses, y chinos) y el rango de duración fue de 4 a 20 años con un número de participantes de 3000 a 91,000 personas y se realizaron en general a cuestionarios dietéticos -food frequency questionnaires
(FFQs)-. De 310 819 participantes se encontraron 15 043 casos de DM2 lo que dio un riesgo relativo (RR) de DM2 de 1.26 (IC 95% 1.12–1.41), lo que significó en cuantiles un exceso de riesgo del 26% de DM2 entre los que presentaban una gran ingesta frente a aquellos con pobre ingesta de BA.
En cuanto al SM, de los 19 431 participantes se identificaron 5803 casos de SM lo que significó un RR 1.20 (1.02–1.42), que en cuantil de mas alta ingesta mostró un exceso de riesgo del 20% de generar un SM frente a los de menor ingesta.
Al margen de la gran heterogeneidad de los estudios se encontró mayor asociación en lo estudios con mayor población estudiada y de mayor duración, aunque tras la metaregresión la duración no fue predictor del efecto (p=0,84)
Con todas las salvedades hechas a la heterogeneidad, a la comparación de ingestas extremas, factores confusionales (estilos de vida, acidos grasos trans, ...) en los estudios, se concluye que el metanálisis muestra un clara relación entre el consumo de BA y el riesgo de SM y de DM2. Sin embargo, no queda clara la influencia de las BA en factores intermedios como el total de energía o el peso (IMC) como causa necesaria de la DM2 o el SM.
No puedo acabar sin mencionar una cita bibliográfica (40) sobre la relación entre el consumo de fructosa en grandes cantidades y el desarrollo de hipertensión arterial y SM, en un trabajo publicado recientemente en el International Journal of Obesity por el Servicio de Nefrología del Hospital Mateu Orfila, de mi isla.

--Vasanti s. Malik vs, Popkin bn,Bray ga, Despres jp, Willett wc, Hu fb . Sugar-Sweetened Beverages and Risk of Metabolic Syndrome and Type 2 Diabetes A meta-analysis. Diabetes Care 33:2477–2483, 2010


--Perez-Pozo SE, Schold J, Nakagawa T,Sanchez-Lozada LG, Johnson RJ, Lillo JL. Excessive fructose intake induces the features of metabolic syndrome in healthy adult men: role of uric acid in the hypertensive response. Int J Obes (Lond) 2010; 34:454–461

Mas sobre la metformina, la insulina y el cáncer

Mas sobre la metformina, la insulina y el cáncer

Se trata de un trabajo más en el tema de los fármacos antidiabéticos y cáncer. En concreto de la relación conocida y positiva entre la metformina -MET- y la morbimortalidad por cáncer, al mejorar la sensibilidad a la insulina y/o activar la proteína activadora del AMPquinasa.
Lógicamente la utilización de la MET reduce las dosis utilizadas de insulina -INS- de modo que teóricamente debería reducir la incidencia de cáncer en este tipo de enfermos.
Por ello diseñó este estudio caso-control que relacionó el efecto de la incidencia del cáncer en pacientes en tratamiento con diferentes análogos de INS que tomaban a la vez hipoglicemiantes.
Se realizó sobre 1340 diabéticos tipo 2 (DM2) de 63.1±14.9 años sin historia previa de procesos neoplásicos que vivían en Florencia (Italia) y que empezaron su tratamiento con insulina entre 1998 y 2007. El número de casos incidentes o muerte fueron determinados a 31 de diciembre del 2008
Por cada caso se relacionaron al menos 5 controles elegidos aleatoriamente dentro de la misma cohorte. Se encontraron 112 casos incidentes de cáncer (29 gastrointestinales, 16 pulmón, 14 páncreas y 53 otros) en el grupo de casos y 370 en el de controles, durante el seguimiento medio de 75,9 meses.
Si bien es cierto que hubo menor proporción de pacientes con tratamiento de MET y sulfonilureas (SU) entre los casos, la exposición de los fármacos de los que utilizaron SU fue mayor en los casos que en los controles pero no en los que utilizaron MET. La dosis media diaria (DMD) de metformina y de glibenclamida fue la misma entre ambos grupos.
Ajustando por comorbilidad -Charlson’s comorbidity score- las DMD de insulina glargina (ISNG) y de ISN junto con MET según un modelo multivariante mostró una reducción de la incidencia de cáncer OR 0.46 [0.25-0.85], p=0.014; al tiempo que las SU presentaban un OR 0.75[0.39-1.45], p=0.40.
Con ello se vuelve a confirmar una vez más el efecto protector de la metformina frente al cáncer. Si bien es cierto que queda patente cuando ajustamos las dosis de ISN observamos que es independiente de las dosis de insulina, de tal modo que la reducción de esta por la metformina no es la causa de la disminución de la incidencia del cáncer observado. Algo por otra parte sorprendente, y que nos vuelve a descolocar en todo este mundo de la diabetes, las insulinas y el cáncer
Todo ello no hace más que abundar más en lo complicado de discernir cuales son los mecanismos implicados en el mayor riesgo del cáncer el diabético y sobre todo de aquel tratado con insulina.
Las ajustadas OR de las SU se intentan explicar por el tratamiento conjunto con MET o la diferente coomorbilidad de los grupos.
Sea como fuese un argumento más para mantener la MET y si cabe las SU en tratamiento con insulina.

Monami1 M, Colombi C2, Balzi D, Dicembrini I, Giannini S, Melani C, et al
.Metformin and cancer occurrence in insulin-treated type 2 diabetic patients.
Diabetes Care Published online before print October 27, 2010, doi: 10.2337/dc10-1287

¿Que relación tiene el control metabólico y el cáncer?

¿Que relación tiene el control metabólico y el cáncer?

Cada vez es más evidente que existe una relación entre la diabetes tipo 2 (DM2) y el cáncer. Se han barajado diferentes motivos, tal es el caso de la insulinoresistencia, la hiperinsulinemia, distintos farmacos o los niveles elevados de receptores IGF-1, que de alguna manera influirían en el crecimiento tumoral.
La relación entre el tratamiento hipoglicemiante y el cáncer esta cada vez más de moda. De modo, como comentamos en otros post, la metformina (MET) o las glitzonas (TZD) podrían reducir este riesgo tal vez por su relación con la insulinoresistencia, al influír negativamente sobre el mecanismo mediado por la activación de la AMP proteinquinasa.
Por el contrario, las sulfonilureas (SUF) y la insulina exógena (ISN) al aumentar los niveles de ISN circulantes pueden junto con el hiperinsulinismo compensador producido por la insulinoresistencia,
aumentar el crecimiento tumoral. En este aspecto existen estudios que discriminan los diferentes tipos de insulina por su mayor o menor afinidad o similitud con los receptores IGF-1.
También, existe, por otro lado, la hipótesis que relaciona el incremento de riesgo de cáncer o de muerte por esta patología con los niveles de glucemia, de tal modo que la hiperglucemia estimularía la produción de ATP en las células tumorales a través de un mecanismo conocido como el “Efecto Warburg”. Sea como fuere, existe un efecto confusional entre estos distintos mecanismos en donde la insulinoresistencia, la hiperinsulinemia y la hiperglucemia estarían implicados con la mortalidad por cáncer. De ahí que se propusieran determinar en base a los datos disponibles la hipótesis de si la glucemia es un factor que podría estar implicado en el riesgo de cáncer o en la mortalidad por cáncer en el DM2
Para ello, se realizó una revisión sistemática (ES) en forma de metanálisis en el The Collaborators on Trials of Lowering Glucose (CONTROL) sobre grandes ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) que estudiaron los efectos del tratamiento intensivo de la glucemia y sus efectos macrovasculares en el DM2. Dentro de estos se incluyó a los estudios United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), el UKPDS metformin, el Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), el Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), el Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE), el PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events (PROactive) y por último el Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes (RECORD).
De todos ellos se extrajo la información del número de cánceres incidentes y de la mortalidad por cáncer en cada una de las ramas de tratamiento, junto con las diferencias en sus niveles de HbA1c. Se planteo excluir al UKPDS metformin study pero se mantuvo por la influencia de la metformina con el cáncer y su superposición en el control metabólico de los enfermos del UKPDS.
En cuanto a la mortalidad por cáncer cuatro ECA registraron esta condición, de tal modo que con una diferencia en la HbA1c entre la rama convencional y la intensiva entre 0,6-1,4% las diferencias fueron estadísticamente significativas (p<0.0001). Los cuatro estudios reunieron a 222 muertes por cáncer en 53 892 personas/año en la rama intensiva frente a 155 en 38 743 personas/año en la convencional, significando un riesgo en forma de Ratio de Riesgo de mortalidad por cáncer del 1 (IC 95% 0.81–1.24; p=0.98). Si se excluía al UKPDS metformin el riesgo de los tres estudios fue de: 1.03 (IC 95%, 0.83-1.29; p=0.77) En cuanto a la incidencia de cáncer solo tres estudios registraron esta variable junto con la diferencia en las HbA1c, que estuvo entre 0,3-0,8%, siendo también significativas (p<0.0001). En ellos, hubieron 357 casos de cáncer incidente en 47 924 persona/año en la rama intensiva y 380 en 45 009 personas/año en la rama convencional, de tal modo que el Ratio de Riesgo de caso incidente por cáncer fue del 0.91 (IC 95% ,0.79–1.05; p=0.20) Se concluye que el control estricto de la glucemia no confiere mayor protección contra el cáncer ni tampoco mejora la mortalidad por esta patología, de tal modo que descartan que la glucemia funcione como un factor de confusión en estudios con fármacos hipoglicemiantes. Con todo se trata de un metanálisis de pocos estudios con una cierta heterogeneidad y que las variables estudiadas eran secundarias o tenían que ver con factores de seguridad de los mismos no con variables principales.

Intensive glycaemic control and cancer risk in type 2 diabetes: a meta-analysis of major trials
J. A. Johnson & S. L. Bowker, Diabetologia. 2010 Oct 20. [Epub ahead of print]

Revisión sistemática de la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) en la tercera línea de tratamiento del diabético tipo 2

Revisión sistemática de la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) en la tercera línea de tratamiento del diabético tipo 2

La Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) ha revisado, como aquel documento que comentamos hace algunos meses sobre el tratamiento en la segunda línea cuando la metformina era insuficiente en el diabetico tipo 2 (DM 2), el tratamiento en el tercer escalón, cuando con metformina -MET- y con las sulfonilureas -SUF-no conseguimos mantener al diabético en buen control metabólico.
Se trata como el anterior, de una revisión sistemática (RS) de la literatura de los 8 clases de antidiabéticos disponibles en el tercer escalón. En este estadio la mayoría de guías proponen iniciar el tratamiento con insulina; la CADTH, sin embargo, no se decanta por la terapia oral ni por la insulinoterapia, simplemente analiza la costeefectividad de cada decisión
El primer problema que se plantea es si existen suficiente evidencia en este nivel que permita comparar la eficacia y la seguridad de los distintos fármacos cuando se les combina al tratamiento de MET junto con SUF.
La búsqueda la hacen sobre bases de datos médicas como MEDLINE, MEDLINE In-Process & , Embase, BIOSIS Previews, PubMed y en el Cochrane Central Register of Controlled Trials sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) publicados en inglés entre 1980 y Noviembre del 2009. Los ECAs fueron de al menos de 4 semanas de duración comparando uno o más fármacos en pacientes con mal control metabólico a pesar de su tratamiento combinado con MET y SUF.
De todos ellos se valoró la HbA1c, las hipoglucemias (global, graves y nocturnas), ganancia ponderal (IMC), satisfacción del paciente (HRQoL), complicaciones a largo plazo (ej: IAM), pérdidas debidas a efectos adversos. No se pudo extraer de los ECAs datos sobre calidad de vida, retinopatía, nefropatía, coma hiperosmolar, o fracturas de extremidades superiores.
Se encontraron 33 ECAs (81% financiados por la industria farmacéutica), con una duración entre 4 y 12 meses, con 8,148 pacientes adultos, que identificaban las 8 clases de fármacos que fueron estratificados siguiendo, 1.- la adicción a la metformina y sulfonilureas, 2,- adicción con suspensión de uno de los dos fármacos (MET o SUF), 3,- adicción con suspensión de ambos (ej insulinoterapia). Si bien es cierto que 26 de los 33 ECAs fueron trabajos en los que se añadió el fármaco a la MET o SUF.
En cuanto a la potencia de descenso de la HbA1c comparando MET +SUF sola o con el resto de fármacos, tales como la insulina basal -ISN-, ISN bifásica, DPP-4 inhibidores, GLP-1 análogos, glitazonas (TZD), o insulina basal-bolus, muestraron un rango de descenso entre -0,9 y -1,2%. Las meglitinidas (MEG) y los inhibidores de las alfoglucosidadas (AFG) estuvieron por debajo de este intervalo. Las ISN bifásicas serían las más efectivas llegando a -1,9% de reducción de la HbA1c (manteniendo la MET pero suspendiendo las SUF).
En cuanto al peso corporal, la adicción de ISN bifásica, ISN basal-bolus o TZD se asocian a aumentos de peso. Los DPP-4 y las AFG no varían el peso y los análogos GLP-1 lo disminuyen.
Las TZD, GLP-1 y DDP-4 y ISN basal se asocia con un aumento de hipoglucemias frente al placebo cuando se combinan con MET-SUF.
Cualquier tipo de estrategia con ISN se asocia a hipoglucemias en comparación con otros fármacos.
Los fármacos que mostraron mayor incidencia de abandonos -por nauseas y vómitos- fueron las análogos de los GLP-1 frente a placebo o ISN.
Se cuestionan los investigadores la baja evidencia encontrada sobre las complicaciones y la validez externa de todos y cada uno de los estudios incluidos en la RS (duración, muestra, definiciones de hipoglucemias, efectos adversos...) y sobre todo la heterogenidad de los estudios frente al nivel de HbA1c, la duración, la dosis de MET o SUF. Lo que les lleva a concluir que existe una evidencia insuficiente para evaluar comparativamente la tercera línea terapéutica en la reducción de las complicaciones a largo plazo, si bien es cierto que estas asociaciones disminuyen de manera significativa (salvo MEG y AFG) la HbA1c.
En cuanto, al segundo documento, muestra que la adicción de INS NPH a la MET y SUF es la actitud terapéutica más costefectiva. Señala que añadir inhibidores de los DPP-4 (sitagliptina) podría ser la opción más costefectiva si no fuera por la falta de datos clínicos que hago posible si evaluación económica. El impacto de las hipoglucemias en la calidad de vida sería uno de los factores decisivos que influirían decisivamente en la evaluación económica de todos los fármacos y decantarían con el tiempo la balanza hacia a este tipo de nuevos fármacos.


-Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). CADTH Therapeutic Review Clinical Review: Third-Line Therapy for Patients with Type 2 Diabetes Inadequately Controlled with Metformin and a Sulfonylurea August 2010


- Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH).CADTH Therapeutic Review
Economic Evaluation: Third-Line Therapy for Patients with Type 2 Diabetes Inadequately
Controlled with Metformin and Sulfonylurea Combination Therapy