Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 de la redGDPS

Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 de la redGDPS

Acaba de ser presentado, en una rueda de prensa en el Círculo de Bellas Artes de Madrid y próximamente por diversos medios,  el  nuevo algoritmo de tratamiento de  la redGDPS.
Un nuevo algoritmo con un diseño novedoso en forma de diana con dos entradas. Una sobre el grado de control glucémico, sea inferior a 8%, entre 8-10% o superior a 10% de HbA1c. Y otro, con tres de  las características más sobresalientes de individuo con diabetes tipo 2 (DM2) que condicionan su tratamiento: la insuficiencia renal, el anciano o persona con criterios de fragilidad, y el individuo obeso (IMC > 35). 
Una forma novedosa, surgida de la fértil inventiva de Josep Franch, de más fácil visualización y con ello más práctica en su manejo, complicó el trabajo del grupo para su elaboración, pero valió la pena. Muchas reuniones, correos electrónicos, discusiones, “tormenta de ideas” y más de 6 meses de trabajo, al final han dado como resultado este algoritmo circular con dos entradas según control metabólico o comorbilidad y 6 opciones de tratamiento. Estéticamente distinto pero de gran rigor científico. Esperamos que os sea útil a la hora de tomar decisiones terapéuticas en este tipo de pacientes.
Se puede descargar en:
http://www.redgdps.org/gestor/upload/file/Algoritmo_redGDPS_marzo2014.pdf

Las determinaciones glucémicas aportan poco a la estimación del riesgo cardiovascular

Las determinaciones glucémicas aportan poco a la estimación del riesgo cardiovascular

La relación entre los niveles de HbA1c y las complicaciones microvasculares está bien establecida en la persona con diabetes (DM2). Sin embargo, la relación entre este parámetro y las complicaciones macrovasculares aún hoy es objeto de discusión en el DM2.  Es conocido que niveles altos de glucemia se asocian a mayor riesgo cardiovascular (RCV), de ahí que algunas tablas de riesgo hayan introducido estos parámetros a la hora de predecir el RCV en el DM2 (UKPDS,...). Sin embargo, en el no DM2, tanto la American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (2010) y la Canadian Cardiovascular Society (2012) entendían que la evaluación de los niveles de  HbA1c serían útiles para la estratificación del RCV. En 2013, la  College of Cardiology/American Heart Association Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk no recomiendan la evaluación de la glucemia para estimar el RCV en el no DM2.
El presente estudio intenta determinar si la información aportada por la HbA1c  a los factores de  RCV (FRCV) mejora la predicción del primer evento CV en adultos en la edad media de la vida sin historia previa de DM2. A su vez, se compara esta con la evaluación hecha en otros parámetros glucémicos, tales como glucosa basal (GB), la glucemia postprandial (GPOST) y la glucemia al azar.
Se trata de un estudio prospectivo de cohortes de base poblacional en el que se incluyeron individuos con determinaciones de HbA1c, glucosa basal, aleatoria o postprandial, y variables como el sexo, la edad, el hábito tabáquico, DM2, la presión arterial (PA) sistólica (PAS), el colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (c-HDL) y el colesterol total. Se registró las causas específicas de mortalidad y morbilidad cardiovascular (infarto de miocardio, accidente vásculocerebral) en el seguimiento. La estratificación de las medidas glucémicas se hizo con incrementos de una desviación estandard (DE) que en la  HbA1c fue  desde inferior a 4,5%, 4,5-5%, 5-5,5%, 5,5-6%, 6-6,5%, e igual o superior a 6,5%.  Tras ello, se hicieron diversos modelos de predicción del RCV con los diversos FRCV con o sin las medidas glucémicas. Se incluyeron 18 estudios de los que se  excluyeron los individuos con DM2 diagnosticada según las medidas glucémicas. De estos se hicieron tablas utilizando ECV fatales y no fatales y una estimación de la predicción según el tiempo de seguimiento entre 3 y 10 años, en categorías de riesgo bajo (inferior a 5%), intermedio (entre 5-7,5%), y alto (superior a 7,5%), y añadiendo las mediciones glucémicas a los FRCV habituales. 
Los datos se refieren a 294.998 individuos sin historia conocida de DM2 o ECV, de 73 cohortes prospectivas. La edad media de los participantes fue de 58 años (DE 9), siendo el 49% mujeres,  las medidas glucémicas se distribuyeron con un valor medio de HbA1c de 5,3%  (DE 0.54), de 96 (DE 14) mg/dl para GB, de 99 mg/dl (DE 21) para  la glucosa al azar y de 125 mg/dl (DE 41) en GPOST.
Con un seguimiento de 9,9 años (rango intercuartíl 7,6-13,2) se encontraron 20 840 ECV fatales y no fatales (13.237 enfermedades coronarias, y  7.603 AVC). Según el análisis practicado ajustado por los FRCV habituales hubo una asociación en forma de “J” entre las mediciones glucémicas en general, la  HbA1c y el RCV.
La asociación entre los valores de HbA1c y los valores del RCV cambian solo ligeramente tras ajustar por colesterol total y triglicéridos o tras estimar la tasa de filtrado glomerular (TFG), pero esta asociación se atenuo tras ajustarlo por c-HDL y proteína C reactiva.
El índice C para el modelo predicción del RCV conteniendo los FRCV habituales únicamente, fue del 0,7434 (IC 95% 0,7350 -0,7517). Y cuando se le añadió la información aportada por la HbA1c  el cambio fue de 0,0018 (IC 95% 0,0003-0,0033) correspondiendo a una reclasificación neta del 0,42 (IC 95% −0,63-1,48) en las categorías correspondientes al RCV a los 10 años.
En cuanto a las otras mediciones glucémicas, la HbA1c en la evaluación del RCV o fue igual o mejor que la resultante de utilizar la GB, GPOST o glucosa al azar.
Concluyen, que en individuos sin DM2 ni ECV conocida, la adicción de los valores de la HbA1c en la estimación del RCV proporciona un ligero beneficio en la predicción del cálculo del RCV. Al contrario de lo que se podría pensar, la introducción de los valores glucémicos y en concreto de la HbA1c, en las ecuaciones de RCV no mejora realmente la evaluación del RCV. 


The Emerging Risk Factors Collaboration. Glycated Hemoglobin Measurement and Prediction of Cardiovascular Disease. JAMA. 2014;311(12):1225-1233. doi:10.1001/jama.2014.1873.

Drástico cambio prescriptor en el tratamiento de la diabetes tipo 2 en EEUU

Drástico cambio prescriptor en el tratamiento de la diabetes tipo 2 en EEUU

Digan lo que digan las Guías de Práctica Clínica (GPC) el tratamiento farmacológico del individuo con diabetes tipo 2 (DM2) está cambiando. Los nuevos fármacos se están introduciendo y desplazan de alguna manera a los más antiguos, lo que está suponiendo un importante gasto sanitario, que en el caso de EEUU significa un incremento del 41% entre 2007-2012. Que ello se deba a criterios comerciales o a cambios en las recomendaciones de las GPC es algo a estudiar. Como ejemplo, señalan que cuando se comercializaron las glitazonas en el 2000 rápidamente se implantaron en las prescripciones de los DM2, y del mismo modo se retiraron tras publicarse el affaire de la rosiglitazona y el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM).  En la última década se han aprobado por U.S. Food and Drug Administration (FDA)  diversas familias de fármacos, como los derivados incretínicos: incretínmiméticos como los análogos del péptido glucagonlike peptido 1 (GLP-1) a partir del 2005, y de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) en el 2006; y últimamente, los inhibidores de los cotransportadores del receptor renal SGLT-2. En este período, también se han introducido los diversos análogos de insulina, lo que de alguna manera ha hecho cambiar el hábito prescriptor de los médicos
Presentamos un estudio sobre este cambio de tendencia de la prescripción y su coste, en EEUU, entre el 1997 y el 2012 en médicos a nivel ambulatorio. Para ello se utilizaron los datos IMS Health National Disease and Therapeutic Index (NDTI) una base de datos en la que se registran los diagnósticos y las prescripciones, asociados a los mismos, de médicos a nivel ambulatorio de EEUU. De éste, se recogieron los datos de una muestra representativa de  3.500 médicos en días aleatorios no consecutivos en cada trimestre. En cada día estudiado los médicos completaron un formulario para cada paciente con datos demográficos, diagnóstico, tratamientos…, cada visita con un tratamiento nuevo generó una “visita de tratamiento”. El análisis se limitó a individuos con DM2 mayores de 35 años. Los datos aportados fueron analizados en su coste por el   IMS Health National Prescription Audit (NPA) desde el 2008 al  2012.
Según esto, las visitas ambulatorias por el motivo de la DM2 se incrementaron de 23 millones de visitas en el 1997 (IC 95%, 21-25) a 35 millones (IC 95%, 32-37) en el 2007, reduciéndose a 31 millones en el 2012 (IC 95%, 27-31).
Las biguanidas (metformina –MET) entre 1997 y el 2012 se incrementaron del 23% (IC 95%, 20–26%) al 53% (IC 95% 50–56%) en las “visitas de tratamiento”. La utilización de las sulfonilureas (SU) se redujo de una  manera continua desde 1997,  en el que suponían el 61% (IC 95%, 57–69%) de las visitas de tratamiento, al 22% (IC 95% 20–26%) en el 2012. 
Las glitazonas crecieron en su prescripción (como hemos adelantado) desde el 6% (IC 95% 4-8%) en el 1997 hasta el  41% (IC 95%, 39–43%) en el total de visitas en el 2005, pero cayendo en su prescripción al 16% (IC 95%, 14–18%) en el 2012, siendo el 96% pioglitazona.
Desde el 2005 la utilización de los DPP-4 se incrementó hasta el 21% (IC 95%, 18-23%) de las “visitas de tratamiento” en el 2012. Los GLP-1 por su parte solo representan el 4% de las visitas por DM2 en el 2012.
En cuanto al comportamiento prescriptor ha habido un cambio respecto al número de fármacos por tratamiento, de modo que se ha incrementado la prescripción de uno a  dos o más principios activos hasta un 40%, entre el 1997 y el 2012.
En cuanto al gasto farmacéutico se incrementó hasta un 61% entre el 2008 y 2012 básicamente por  la utilización de insulina glargina y DPP-4.
Concluyen, que según el análisis de esta muestra representativa de la práctica prescriptora de los médicos a nivel ambulatorio de EEUU, existirían cambios importantes en el tratamiento de los individuos con DM2. Cambios que incluirían una caída en la prescripción de las SU y de las glitazonas que ha sido compensada por la irrupción de los DPP-4, y a gran distancia por los GLP-1. La utilización de los análogos lentos de la insulina, básicamente la insulina glargina, se ha incrementado siendo las más utilizada como insulina basal. Los tratamientos “viejos”, básicamente han sido cambiados por los nuevos. 

Turner LW1, Nartey D, Stafford RS, Singh S, Alexander GC.  Ambulatory treatment of type 2 diabetes in the u.s., 1997-2012. Diabetes Care. 2014 Apr;37(4):985-92. doi: 10.2337/dc13-2097. Epub 2013 Nov 6.

Las sulfonilureas sería la opción más eficiente en el segundo escalón terapéutico

Las sulfonilureas sería la opción más eficiente en el segundo escalón terapéutico

Ya comentamos el año pasado que según el documentos del Canadian Drug Expert Committee (CDEC), de julio 2013, tras una búsqueda bibliográfica se señalaba como que todas las familias de antidiabéticos hasta ese momento habían demostrado parecidas reducciones de la HbA1c  en asociación con metformina (MET). Algo que, por otro lado, ya había mostrado el metaanálisis de  Phung et al hacía 4 años, en el que señalaba como que cualquier de  las combinaciones posibles en tratamiento combinado a partir de MET tenían una eficacia parecida en reducciones % de la HbA1c, encontrándose la horquilla entre 0,64%-0,97% en comparación con placebo, y no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ellas. La  CDEC, según criterios de coste-eficacia señalaba a la asociación de MET con sulfonilurea (SU) en la mayoría de los casos de diabetes tipo 2 (DM2) como la más conveniente. Estos postulados de eficiencia han coincidido de alguna manera con las de diversas Guías de Práctica Clínica (GPC) con un trasfondo de servicio público, sea la National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), la Canadiense, la del Ministerio de Sanidad y Consumo Español, que recientemente comentamos...
Es conocido que los objetivos de control para la prevención de complicaciones microvasculares han pasado de ser únicos y estrictos (< 7%) a variar según las características del DM2 (yendo del 6,5–8,0% según la edad, la evolución, la esperanza de vida, la comorbilidad...). Para conseguir estos, sabemos, que cuando las modificaciones de los estilos de vida y la MET fallan en su objetivo de conseguir el objetivo metabólico se le añade un segundo fármaco, sin embargo, en este punto, como señalan en este estudio que comentamos, y que hemos señalado en otras ocasiones, no existe un consenso claro basado en pruebas empíricas sobre que fármacos añadir. La irrupción de nuevos fármacos, como la familia derivados incretínicos, sobre todo de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), han desplazado a fármacos más antiguos pero más económicos, que se utilizaban en este nivel, como las SU. Esto ha supuesto un incremento desmedido en el gasto sanitario dedicado a esta partida terapéutica sin que se perciban por ahora los beneficios. Y es que ante la carencia de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que evalúen distintas moléculas se hacen difícil la comparación
El estudio que comentamos, publicado recientemente en Diabetes Care, es un modelo simulado de base poblacional y control glucémico según “cadena de Markov” que compara la efectividad real y el coste de las diferentes estrategias en individuos recién diagnosticados de DM2. 
Para ello se utilizan un modelo que distingue las diferencias entre los distintos regímenes en años de vida (AV) ajustado por calidad (QALYs), la medicación y el coste por QALY necesarios para mantener un control glucémico adecuado desde el momento del diagnóstico hasta el desarrollo de una complicación relacionada con la DM2, básicamente enfermedad coronaria (EC), ICTUS, ceguera, insuficiencia renal (IR), amputación, o muerte....Los regímenes farmacológicos se probaron utilizando los márgenes que actualmente se recomiendan para el control glucémico (6,5-8%) e identificando en cada uno de ellos, la salud, la calidad de vida, y el coste.
Las asociaciones farmacológicas que se estudiaron fueron T1: la MET, SU, e insulina (ISN); T2; MET, DPP-4, ISN; T3: MET, agonista GLP-1, ISN, y T4: MET e ISN. En  asociaciones T1-T3 se empezó con MET, se añadió un segundo agente que no fuera ISN si no se alcanzó el objetivo, tras lo que se cambió a ISN con combinación con MET.
El modelo de Markov se distribuyó en 10 niveles de HbA1c promedio de un intervalo y con una progresión lineal según la edad, La población utilizada fue la correspondiente a aquella referida a los individuos DM2 proporcionada por las aseguradoras privadas de EEUU. Según este modelo, todos los regímenes terapéuticos proporcionan igual AV y QALYs independientemente de los objetivos metabólicos, pero aquellos con SU generaría menor coste por  QALYs y mayor tiempo de dependencia a la ISN. Según el control metabólico un objetivo de HbA1c de 7% produciría mayor  QALYs que un objetivo mayor (8%) para cualquier tipo de régimen terapéutico.
Concluyen que las SU en el segundo escalón terapéutico tendría unos QALYs comparables a otras opciones terapéuticas, pero a menor coste. 
En opinión de este bloguero, este trabajo sirve para justificar de alguna manera que existan GPC con recomendaciones distintas en este nivel terapéutico dada la falta de evidencias; y que como no podía ser de otra manera, los fármacos más antiguos, en este caso SU, serían los más coste-efectivos. Cabe comentar que no todas las familias terapéuticas están representadas y que en individuos con DM2 recién diagnosticada no todas estas opciones serían las más adecuadas.

Zhang Y1, McCoy RG, Mason JE, Smith SA, Shah ND, Denton BT. Second-line Agents for Glycemic Control for Type 2 Diabetes: Are Newer Agents Better?. Diabetes Care. 2014 Feb 26. [Epub ahead of print]

CADTH Optimal use report optimal Use Recommendations for Second- and Third-Line Therapy for Patients With Type 2 Diabetes. Volume 3, Issue 1D July 2013

Olivia J. Phung; Jennifer M. Scholle; Mehak Talwar; et al. Effect of Noninsulin Antidiabetic Drugs Added to Metformin Therapy on Glycemic Control, Weight Gain, and Hypoglycemia in Type 2 Diabetes. JAMA. 2010;303(14):1410-1418 (doi:10.1001/jama.2010.405)

Cuidado con el tratamiento insulínico en mayores de 80 años

Cuidado con el tratamiento insulínico en mayores de 80 años
La insulina (INS) es el fármaco sobre el que pivota en último término el tratamiento de la diabetes (DM). Un tratamiento sustitutivo sin tope de dosis más que por sus efectos secundarios en forma de hipoglucemias. La aparición de nuevos análogos de insulina en la última década ha hecho incrementarse las prescripciones por este tratamiento sustitutivo y con ello el riesgo de errores en la dosificación y su traducción en hipoglucemias. La implicación de la atención primaria (médico y enfermería) en este tratamiento en nuestro país, ha hecho incrementarse la autodeterminación de la sangre capilar y la prescripción de ISN basales como nunca se habían prescrito antes. Es de suponer que esto haya supuesto un incremento en el número de errores de dosificación y con ello más episodios de hipoglucemias que hayan requerido a una tercera persona para su atención, o que hayan acabado en urgencias. Por ello, no está de más comentar un artículo que analice, aunque no sea más que una estimación, los errores en forma de hipoglucemias relacionados con la ISN (EHRI)  y que tengan como resultado la atención por servicios de urgencias y/o hospitalización.
Para ello se determinaron las consultas a urgencias (CU) y las hospitalizaciones por EHRI sobre los datos proporcionados por 63 hospitales que participaron en el  National Electronic Injury Surveillance System–Cooperative Adverse Drug Event Surveillance (NEISSCADES), un proyecto  representativo de  EEUU, señalan. Mediante códigos en cada hospital se determinaron las CU relacionadas con episodios relacionados con efectos adversos a la medicación (EAM). Por otro lado, se determinaron el número de individuos con DM que utilizaron INS o antidiabéticos orales (ADO) a partir del National Health Interview Survey (NHIS), una encuesta no institucionalizada de la comunidad. El período estudiado incluye visitas CU entre enero del 2007 y diciembre del 2011, definiendo al EHRI con glucemias inferiores a 70 mg/dl, y a los conceptos de “sobredosis”, “reacción a la INS”, “error en el uso de la ISN”, …. Con ello se estudió la situación (carga, tasas, características…) de las CU relacionadas con las EHRI.
Los 8100 casos de NEISSCADES hicieron una estimación de 97.648 (IC 95%, 64 410-130 887) CU por EHRI cada año, de las que al menos un tercio (29,3%; IC 95% 21,8-36,8%) de ellas acabaron en ingreso hospitalario. Sin distinción de edad, aquellos que tenían regímenes con ISN y ADO tuvieron menos visitas por hipoglucemias que aquellos que utilizaban la ISN sola (probablemente por haber  más DM1, y por que la presencia de ADO que disminuye las necesidades de ISN).
Un 60,9% % (IC 95% 51,3-69,9%) de las CU por EHRI presentaron secuelas neurológicas graves. En la mitad de los casos (53,4%) existieron niveles de glucemia de 50 mg/dl o menos. Hay que destacar que los individuos mayores de 80 años en tratamiento con ISN  tuvieron el doble de CU, rate ratio (RR) 2,5; IC 95% 1,5-4,3) y hasta 5 veces más ingresos hospitalarios por este motivo, RR 4,9; IC 95% 2,6-9,1, que aquellos con edades entre 45-64 años. Como características más sobresalientes en las EHRI se encontró la falta de ingesta y la administración errónea de la ISN, como las causas principales de las mismas.
Recalcan  la especial relevancia de los ingresos en mayores de 80 años y las altas tasas de secuelas neurológicas en este grupo de edad lo que haría replantearse esta terapéutica a dichas edades (incluso retirarlas en ciertos casos). Especial importancia tiene la programación y supervisión de las comidas y el riesgo de equivocaciones a la hora de utilizar las INS;  y en ajustar objetivos metabólicos demasiado estrictos.
Por último, se abre la discusión de si utilizar más ADO junto con la ISN prevendría de presentar hipoglucemias, sobre todo en ciertas edades.
Por otro lado, señalan en la editorial que cerca de 100 000 CU por EHRI cada año son más que los 71 500 infartos de miocardio que anualmente son causa de CU en ese país con la diferencia que las hipoglucemias son responsabilidad directa del sistema sanitario.
Unas cifras que dan que pensar.
Un editorial muy crítico que hay que leer.

Geller AI1, Shehab N1, Lovegrove MC1, Kegler SR2, Weidenbach KN3, Ryan GJ4, Budnitz DS1.National Estimates of Insulin-Related Hypoglycemia and Errors Leading to Emergency Department Visits and Hospitalizations. JAMA Intern Med. 2014 Mar 10. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.136. [Epub ahead of print]

Lee SJ. So Much Insulin, So Much Hypoglycemia. JAMA Intern Med. 2014 Mar 10. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.13307. [Epub ahead of print] 

¿Los inhibidores de 4-dipeptidil-peptidasas aumentan el riesgo de insuficiencia cardíaca?

¿Los inhibidores de  4-dipeptidil-peptidasas aumentan el riesgo de insuficiencia cardíaca?

Es la segunda vez que comentamos un metaanálisis de Monami et al, y además sobre los inhibidores de la 4-dipeptidil-peptidasas (DPP-4). El primero fue sobre  DPP-4 y el riesgo cardiovascular, concluyendo, tras analizar 63 ensayos clínicos aleatorizados (ECA),  23.451 individuos con DPP-4 y 16.962 controles  por año evaluado, unos Mantel-Haenszel odds ratio  (MH-OR) de 0,71(IC 95% 0,59-0,86) para eventos cardiovasculares (ECV), de 0,64 (IC 95% 0,44-0,94) para infarto agudo de miocardio (IAM), de  0,77 (IC 95% 0,48-1,24) para accidente vásculo-cerebral  (AVC), y de 0,60 (IC 95% 0,41-0,88) para mortalidad. Los  resultados fueron consistentes en las diferentes moléculas pero la mayor significación estadística correspondió con la saxagliptina y la vildagliptina (o sea, menor riesgo cardiovascular*).
A este respecto, comentamos posteriormente, el SAVOR-TIMI 53 (Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus) con saxagliptina mostrando que esta molécula no era inferior al placebo en ECV en pacientes de alto riesgo cardiovascular, pero en éste en el grupo de saxagliptina hubieron más   ingresos por insuficiencia cardíaca (IC) (3,5% vs. 2,8%; HR 1.27; IC 95% 1,07 -1,51; P = 0,007). Y también, al tiempo, el EXAMINE, con alogliptina en individuos que habían padecido un síndrome coronario agudo reciente, que mostró un HR del 0,96 (límite superior del IC 95%,  1,16  P inferior a 0,001 para no inferioridad) para el objetivo primario sin otras repercusiones.
Un poco para resolver la duda planteada por el  SAVOR-TIMI 53 se hizo una búsqueda en bases de datos de  Medline, Embase, y la Cochrane Central Register of Controlled Trials hasta octubre del 2013 sobre palabras clave “vildagliptin”, “sitagliptin”, “saxagliptin”, “alogliptin”, “linagliptin”, y"dutogliptin", sobre ECA de una duración de al menos 24 semanas en individuos con diabetes tipo 2 (DM2), y determinando las  MH-OR de IC según intención de tratar. Se excluyeron los ECA sin ningún evento y se separaron en subgrupos los ECA en los que se co-administraban  sulfonilureas (SU) y/o glitazonas (GLI).
Según los criterios de inclusión se identificaron 109 ECA  que quedaron en 84 ECA (69.615 pacientes) tras aplicar criterios de inclusión. De los 37  ECA que mostraron eventos se contabilizaron 448 casos de IC en el grupo de DDP-4 y 361  en el grupo control, que significaron un riesgo de IC mayor en el grupo de  DPP-4 que en el del placebo o comparadores activos; siendo la MH-OR de 1,19 (IC 95% 1,03-1,37; p=0,015), si bien es cierto que la mayoría de eventos fueron aportados por el SAVOR-TIMI53 y el EXAMINE. Hay que decir que excluyendo el SAVOR-TIMI53 no se mantuvo la significación estadística. Los resultados fueron los mismos excluyendo las SU y las GLI.
Este metaánalisis sugiere que los DPP-4 en general (existen diferencias entre ellos) se asociarían con un incremento del riesgo de IC, sin poderse determinar qué tipo de paciente es más susceptible a esta complicación, lo que no deja de ser una complicación.

Monami M, Ahrén B, Dicembrini I, Mannucci E. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and cardiovascular risk: a meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Obes Metab. 2013 Feb;15(2):112-20. doi: 10.1111/dom.12000. Epub 2012 Sep 20.

Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, Steg PG, Davidson J, Hirshberg B, Ohman P, Frederich R, Wiviott SD, Hoffman EB, Cavender MA, Udell JA, Desai NR, Mozenson O, McGuire DK, Ray KK, Leiter LA, Raz I; the SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and Investigators.Saxagliptin and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2013 Sep 2. [Epub ahead of print]

White WB, Cannon CP, Heller SR, Nissen SE, Bergenstal RM, Bakris GL, Perez AT, Fleck PR, Mehta CR, Kupfer S, Wilson C, Cushman WC, Zannad F; the EXAMINE Investigators.  Alogliptin after Acute Coronary Syndrome in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2013 Sep 2. [Epub ahead of print]

Monami M, Dicembrini I, Mannucci E, Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and
heart failure. A meta-analysis of randomized clinical trials., Nutrition, Metabolism and Cardiovascular. Diseases (2014), doi: 10.1016/j.numecd.2014.01.017.

El mal control glucémico sobreestima la tasa de filtrado glomerular en las personas con diabetes

El mal control glucémico sobreestima la tasa de filtrado glomerular en las personas con diabetes

Está demostrado que el control metabólico mejora los resultados intermedios renales (albuminuria),  la progresión a enfermedad renal crónica (ERC) y retrasa la enfermedad renal terminal. La albuminuria y la estimación de tasa de filtrado glomerular (TFG) mediante fórmulas (eTFG)  ad hoc son los dos parámetros que se utilizan para determinar la progresión de la ERC. Es conocido que  la creatinina sérica se afecta por la masa muscular, el sexo, la edad, estando este parámetro significativamente más bajo en los pacientes con diabetes (DM), según diversos estudios poblacionales. Así en un estudio japonés, señalan, que los niveles bajos de creatinina en pacientes no obesos en la edad media de la vida se asociaban con la diabetes tipo 2  (DM2), estando la explicación en el bajo volumen muscular de estas personas. A su vez, estos niveles condicionarían la sobreestimación de la  eTFG según las fórmulas basadas en la creatinina. Sustancias como la cistatina C que se filtran por el glomérulo y no se afectan por la masa muscular, el sexo o la edad se han propuesto como marcadores más fiables para calcular la TFG.
Sin embargo, el aclaramiento de inulina (ACI) sería gold standard para determinar la TFG. El presente trabajo intenta estudiar la relación que existe entre el control glucémico y el ACI, o la eTFG (según tres fórmulas, creatinina, cistatina, y creatinina/cistatina) en pacientes con DM2 y sin DM2. A partir de ello, se desarrolla una nueva fórmula corregida por el control glucémico con la que evitar la sobreestimación de la función renal. 
Fue realizado en Japón (Osaka) entre enero del 2009 y marzo del 2013 en 80 personas con edad media de 56 años, (35 varones, 45 hembras, 40 DM y 40 no DM) con ERC en estados entre 1-5º pero que no estaban en diálisis y que no tenían disfunción tiroidea y no tomaban medicación que afectara a la secreción tubular de creatinina. Se midió la albumina glicosilada (AG), calculando el % con respecto al total de albúmina. La cistatina fue medida en 70 pacientes, obteniendo la eTFG por cistatina y cistatina/creatina. Se hizo una infusión de inulina endovenosa con la que calcular la ACI.
Señalan, que entre el grupo de DM y no DM las tres e-TGF en los DM fueron significativamente más altas que en los no DM (p inferior 0,01), aunque no hubieron diferencias significativas en la cistatina. Hubo una correlación positiva y significativa entre los ratios de cada una de las eTGF, la HbA1c, y la AG. Los coeficientes de correlación interclase en DM fueron más débiles que aquellos no DM, y las intersecciones de la línea de regresión entre cada medida de  eTFG  y la cistatina en los DM fueron significativamente más altas que en aquellos individuos no DM. 
La nueva fórmula que proponen para calcular la eTFG corregida por los índices de control glucémico (HbA1c) mejora las originales ecuaciones de eTFG, sobre todo en los individuos DM.
Concluyen, que  las eTFG se sobrestiman a medida que el control glucémico empeora, de ahí que una fórmula de cálculo corregida por la HbA1c sería de gran utilidad.
Un tema abierto, del que queda mucho por hacer pero que hay que tener en cuenta. 

Tsuda A1, Ishimura E, Ohno Y, Ichii M, Nakatani S, Machida Y, Mori K, Uchida J, Fukumoto S, Emoto M, Nakatani T, Inaba M. Poor glycemic control is a major factor in the overestimation of glomerular filtration rate in diabetic patients. Diabetes Care. 2014 Mar;37(3):596-603. doi: 10.2337/dc13-1899. Epub 2013 Oct 15.

La salud relacionada con la calidad de vida predice las amputaciones en los pacientes con diabetes

La salud relacionada con la calidad de vida predice las amputaciones en los pacientes con diabetes

Sobre el pie diabético (PD), las úlceras diabéticas (UPD) y de las amputaciones (AMP) hemos hablado en otras ocasiones.  La historia natural suele ir de unas complicaciones a otras pero no son los mismos factores que las condicionan. La realidad es que en muchas ocasiones un buen tratamiento no garantiza que la UPD se cure antes. Su presencia, por otro lado, es un factor de riesgo de complicaciones en el paciente con diabetes (DM). Comentan como en algún trabajo europeo, hecho en clínicas especializadas, el 12% de las UPD se mantenían "ille tempore" sin curar a pesar del tratamiento, un 5% acababan en AMP de parte de la extremidad y el 6% morían al año de la presentación.
El tratamiento de estas situaciones es multifactorial, dependiendo de factores relacionados con los pies (UPD, infección, localización...), la extremidad inferior (arteriopatía periférica, neuropatía) y relacionado con el paciente en sí mismo (comorbilidad, control glucémico, cumplimiento terapéutico y factores socio-sanitarios). En éste último aspecto, la presentación inicial de la UPD suele relacionarse con un deterioro de la salud relacionada con la calidad de vida (HRQoL). En concreto en las personas con UPD el riesgo de amputación se ha relacionado directamente con la falta de conexión social, apoyos sociales, con la depresión,... y la mala  HRQoL,  en concreto con aquellas UPD que no curaban.
En un trabajo que comentamos hace algunos años vimos como las variaciones en AMP eran parecidas entre DM y no DM según las zonas geográficas de un mismo país (hasta 8 veces en UK)  lo que reflejaría variaciones en las condiciones socioeconómicas y sanitarias,  más que el manejo de la DM en sí.
Este estudio, proveniente de la amplia cohorte de individuos con UPD del European Study Group on Diabetes and the Lower Extremity (Eurodiale study) intenta evaluar si la  HRQoL inicial sería pronóstica de curación de la UPD, de la AMP o de la muerte.
El  Eurodiale study es un estudio multicéntrico (14 centros) especializados en el campo de las UPD de 10 países europeos. Los individuos DM introducidos acudieron a los centros con UPD nuevas entre el 1 de septiembre del 2003 y octubre del 2004, excluyendo a los DM con una esperanza de vida inferior al año. Todos ellos fueron tratados con unos protocolos específicos del  International Consensus on the Diabetic Foot, en la que se incluyó la descarga de la úlcera, la cura de la úlcera, el desbridamiento, el tratamiento de las infecciones, de la isquemia y de las deformidades del pie. Y fueron seguidos mensualmente hasta la curación (piel intacta en todo el pie en dos visitas consecutivas), la AMP o la muerte del individuo (dentro del año). Los datos del  HRQoL se tomaron en base a la puntación que evaluó  un instrumento estandarizado en la medición de esta variable (el EQ-5D), yendo de 0 a 100 (la más alta  HRQoL). A partir de éste, se evaluaron los valores predictivos provenientes de los 5 dominios del  EQ-5D.
Se siguieron 1.008 DM con UPD hasta la curación (76,9%), la AMP (4,6%) o la muerte (6,4%).
Los valores predictivos de la escala del  HRQoL ajustados por posibles variables confusoras fueron nulos en la cura de las UPD, aunque disminuyó sobre todo en los dominios referentes a la condición física, y siendo estadísticamente significativo en la AMP (movilidad, autocuidados, actividades habituales) y en la muerte (autocuidados, actividades habituales, dolor/molestias).
Concluyen que la   HRQoL es predictiva de la AMP y de la muerte en DM con  UPD, pero es indiferente en la resolución de las UPD.

Siersma V1, Thorsen H, Holstein PE, Kars M, Apelqvist J, Jude EB, et al .Health-related quality of life predicts major amputation and death, but not healing, in people with diabetes presenting with foot ulcers: the Eurodiale Study. Diabetes Care. 2014 Mar;37(3):694-700. doi: 10.2337/dc13-1212. Epub 2013 Oct 29.


Holman N, Young RJ, Jeffcoate WJ.Variation in the recorded incidence of amputation of the lower limb in England. Diabetologia. 2012 Mar 8. [Epub ahead of print]

Tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 del INFAC

Tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 del INFAC

Se trata de una serie de recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 (DM2) que se plasman en el boletín de información farmacoterapéutico del País Vasco.  Dichas recomendaciones parten de la Guía (GPC) de 2008 del Ministerio de Sanidad de Consumo, en la que Osakidetza participó en su redacción. GPC que en su momento fue criticada por quedarse vieja en comparación con las GPC del momento antes de haber sido difundida. De ahí que, esta actualización de las recomendaciones, en opinión, de este comentarista, pecan de lo mismo.
Señalan que la actualización de la GPC se ha hecho mediante la metodología GRADE con el planeamiento y contestación a una serie de preguntas clínicas:
-¿Cuáles son las cifras objetivo de hemoglobina glicosilada en pacientes con DM 2?
-¿Cuál es el tratamiento farmacológico inicial del paciente DM2 que no alcanza criterios de control glucémico adecuados?
-¿Cuál es el tratamiento farmacológico de elección en caso de fracaso de la monoterapia?
-¿Cuál es el tratamiento farmacológico de elección en caso de fracaso de la doble terapia?
-¿Cuál es la eficacia y seguridad de los análogos de insulina en comparación con la insulina humana en pacientes con DM 2?
-Cuando se inicia el tratamiento con insulina, ¿se debe continuar el tratamiento con antidiabéticos orales?
-¿Está justificada la asociación de insulina con análogos del GLP-1?
Parten de la premisa que el gasto en fármacos hipoglucemiantes se ha disparado (duplicándose en dicha comunidad) con la introducción de nuevas familias farmacológicas sin que con ello, dicen, se observen “ventajas clínicas reales”. La idea del documento es básicamente primar los fármacos clásicos más baratos que los nuevos más caros, subordinando esta idea a la individualización del tratamiento según las diversas características del individuo DM2. De ahí que se releguen a la segunda intención tanto la pioglitazona, los  inhibidores de la DPP-4 (i-DPP-4) (vildagliptina, sitagliptina, saxagliptina, linagliptina)…
Se propugna iniciar con insulina en HbA1c mayor de 9% frente a la utilización de un tercer fármaco oral, o un análogo de los GLP-1. Dejando esta opción en personas con problemas con la insulinización.
Un documento conciso con indicaciones claras y precisas pero que en mi opinión tienen muchos puntos discutibles. 

Tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. INFAC 2013; 21 (9) 

Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08

-Management of Hyperglycemia in Type2 Diabetes:A Patient-Centered Approach Position Statement of the American DiabetesAssociation (ADA) andthe European Association for the Study of Diabetes (EASD. DiabetesCare Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012