Resultados de la aplicación del Diabetes Prevention Program (DPP) a la Atención Primaria

Resultados de la  aplicación del Diabetes Prevention Program (DPP) a la Atención Primaria

Del Diabetes Prevention Program (DPP) hemos hablado en otras ocasiones . Sabemos por ello que el DPP se diseñó para estudiar la prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) a partir de introducir cambios en los estilos de vida o la adicción de metformina (MET) en individuos con sobrepeso y  prediabéticos (PREDIAB).
Este estudio se inició en 24 clínicas de EEUU entre 1996-99, sobre 3.234 individuos, mostrando como pérdidas modestas de peso en este tipo de individuos mediante cambios dietéticos y en la actividad física, modificaban el pronóstico de ser DM2 con el tiempo. La MET por su parte, también mostró esta capacidad pero más modestamente. Los primeros datos de dicho estudio fueron publicados hace ahora 10 años (2002).
El grupo de estilos de vida recibió un entrenamiento intensivo en la modificación de la dieta (menos calorías y grasas), en la actividad física (150 minutos semanales) y en los estilos de vida, con el objetivo de reducir y mantener el peso corporal al menos 7% más bajo. El grupo de MET recibió 850 mg/12 horas. El grupo placebo solo recibió tabletas sin principio activo. Tanto el grupo de MET como el de placebo recibieron consejos sobre la dieta y ejercicio pero sin ser intensivo. Hubo un 4º grupo, que fue interrumpido, con troglitazona, dado los efectos secundarios graves a nivel hepático de este medicamento.
En concreto, el DPP mostró que la MET redujo la aparición de DM2 en un 31% de los pacientes a los 2,8 años de seguimiento. En este lapso de tiempo se  perdió una media de 2,1 kg de peso. En el grupo de la modificación de los estilos de vida la reducción de la incidencia de la DM2 fue incluso mayor llegando al 58%, siendo en éste como en aquel la pérdida de peso el mayor predictor de la DM2.
Este aspecto ha sido trasladado a la atención primaria de salud (APS) y abordado en este artículo que comentamos. Sí se intervino sobre 241 individuos de un centro de atención primaria de Silicon Valley  (área de San Francisco, EEUU) con una edad media de 52,9 años, con sobrepeso u obesidad (índice de masa corporal medio (IMC) =32)  con PREDIAB (54%) o síndrome metabólico (SM) (87%),  o ambos (41%), en tres grupos aleatorizados, uno con entrenador personal (n=79), otro según autocontrol generado por información facilitada por un programa informático, escalas de peso y pedómetro (n=81) y el tercero según tratamiento habitual (n=81).
Habiendo una fase de tres meses de tratamiento intensivo de pérdida de peso, seguido de una de mantenimiento (12 meses) con consejos sobre los estilos de vida con apoyo electrónico vía e-correo. El principal objetivo fue evaluar la pérdida de peso según el IMC, desde el inicio a los 15 meses de la intervención. Según éste a los 15 meses la media de reducción del IMC fue de -2.2 ± 0.3 en el grupo del entrenador grupal frente a -0.9 ± 0.3 en el grupo de tratamiento habitual (p inferior a 0,001) y de -1.6 ± 0.3 del grupo de autocontrol con información frente al tratamiento habitual (p=0,02). Que traducido en peso perdido, fue de 6,3 kg en el grupo con entrenador, 4,5 kg en el de autocontrol y 2,4 kg en el del tratamiento habitual.
En cuanto al porcentaje de individuos que perdieron y mantuvieron el 7% del peso, según objetivo del DPP, fueron 37,0% (p=0,003) en el grupo del entrenador grupal y del 35,9% (p= 0,004) en el del autocontrol informativo frente al 14,4%  del tratamiento habitual. Al propio tiempo ambos grupos de intervención mejoraron en el perímetro abdominal y en sus niveles de glucemia basal.
Concluyen que  en un medio como es la APS la aplicación de una intervención sobre los estilos de vida como es la del DPP es capaz de generar cambios saludables en la población PREDIAB.
Un estudio pequeño, en integrantes y tiempo estudiado, que no aporta nada nuevo a lo ya conocido pero que tiene el valor de dar un elemento a la APS para intensificar las iniciativas sobre los estilos de vida en post de la prevención de la DM2

Ma J, YankV, Xiao L, Lavori PW, Wilson SR, Rosas LG, Stafford RS. Translating the Diabetes Prevention Program Lifestyle Intervention for Weight Loss Into Primary Care: A Randomized Trial. Arch Intern Med. 2012 Dec 10:1-9. doi:10.1001/2013.jamainternmed.987. [Epub ahead of print]

Conferencia de consenso sobre el tratamiento del diabético tipo 2 anciano

Conferencia de consenso sobre el tratamiento del diabético tipo 2 anciano

Los pacientes ancianos representan el grupo poblacional más numeroso de los individuos con diabetes tipo 2 (DM2), en nuestras consultas, pues la prevalencia de esta enfermedad aumenta con la edad. En España la prevalencia de DM2 por encima de los 75 años de edad es del 30,7% en varones y del 33,4% en mujeres (estudio Di@bet.es). Al mismo tiempo,  representa un colectivo muy heterogéneo y sobre todo vulnerable. La reducida esperanza de vida, la presencia muy frecuente de comorbilidad, y la fragilidad de estas personas, hace que este colectivo precise un abordaje particular y específico.
Estos tramos de edad tienen particularidades del tipo de dependencia, alteraciones cognitivas, depresión, limitaciones funcionales, polimedicación...
Hace escaso tiempo comentamos dos documentos de consenso sobre el  manejo y tratamiento de la DM2 en el anciano. El primero, fue la Guía de Práctica Clínica (GPC) de  las sociedades Europeas, la  International Association of Gerontology and Geriatrics,  la European Diabetes Working Party for Older People, y el  International Task Force of Experts in Diabetes, que siguiendo la metodología del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), hicieron una búsqueda sobre la evidencia científica (EC) dando recomendaciones al respecto. Y, la segunda, de la que hablamos, se trató de un consenso entre la American Diabetes Association (ADA)  y la  American Geriatrics Society, estructurada en forma de preguntas, que respondió con una revisión exhaustiva de la bibliografía. Ambas, siguieron la consigna actual de individualizar el manejo y tratamiento del DM2. Sea como fuere, tal como dijimos, se trataban de dos documentos distintos, a mi entender complementarios, que intentaban clarificar de alguna manera el poco claro capítulo de “individualizar” objetivos y tratamientos de los DM2 de estos estratos de edad.
Abundando en ello, la Sociedad Española de Medicina Interna, la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud (redGDPS), la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, la Sociedad Española de Diabetes (SED) y la Sociedad Española de Medicina Geriátrica,  acaba de publicar otro documento de consenso, esta vez en español, cuyo  objetivo es facilitar la toma de decisiones de los DM2 ancianos, por un lado, y la  de mejorar la calidad de la atención de estos individuos, por otra. Las recomendaciones están basadas en  grados de evidencia según las recomendaciones de la  American Diabetes Association (ADA).
Tal como señala, dentro de los aspectos diferenciales de estos tramos de edad hay que tener en cuenta como fundamental a la expectativa de vida, dado que los beneficios glucémicos en la prevención de complicaciones microvasculares son de al menos 5-10 años y los macrovasculares de20-30 años, lapsus temporal que muchas veces no disponen estos pacientes; de ahí que,  la mayoría de veces al margen de la prevención de las complicaciones,  la calidad de vida se imponga como el objetivo principal. Por ello proponen como objetivos en el tratamiento del  DM2 anciano:
 1) evitar o aminorar  la discapacidad mejorando la calidad de vida.
2) evitar los efectos secundarios del tratamiento, (hipoglucemias, caídas), y
3) tener una visión global del paciente (evaluación funcional) en el proceso de toma de decisiones.
Es fundamental por ello la valoración del riesgo de hipoglucemias y su relación con el tratamiento insulínico o por antidiabéticos orales (sulfonilureas, glinidas) pues es causa frecuente de ingresos hospitalarios. La hipoglucemia es causa y efecto de trastornos cognitivos y demencia, por lo que es un aspecto diferencial en estas edades.
Así mismo, aconsejan la valoración individual de las complicaciones, su repercusión funcional, la prevención del pie diabético,… La utilización del índice tobillo-brazo (ITB) en los ancianos, no solo para detectar la arteriopatía periférica, si no por su poder predictivo cardiovascular; la evaluación oftamologica regular; la evaluación de la neuropatía periférica, y la valoración de la insuficiencia renal oculta.
La realidad es que con ello, se pretende, a grandes rasgos:
1.- evitar los síntomas de la hiperglucemia
2.- Prevenir las complicaciones micro y macrovasculares
3.- Mejorar la calidad de vida
4.- Aumentar la supervivencia del individuo DM2
De acuerdo con los consensos publicados hasta la fecha mantienen que los valores de la HbA1c en los individuos ancianos debe oscilar entre 7 y 9%; el intervalo entre 7 y 7,5% en ancianos sin complicaciones, y entre 7,6-8,5% en ancianos frágiles.
La terapia farmacológica debe ser individualizada, según las características del individuo DM2, sus preferencias y la de los cuidadores, según los objetivos fijados. Señalan que debe tenerse en cuenta que la mitad de los mayores de 65 años ya presentan enfermedad renal crónica  no diagnosticada que limitaría el tipo de tratamiento prescrito. Se hace un repaso de cada uno de los fármacos disponibles adaptado a las características del anciano pero teniendo en cuenta que no existen evidencias claras sobre cual es el tratamiento más idóneo en estas edades pues los pocos estudios publicados son observacionales, con tramos de edad más jóvenes y por lo general las recomendaciones se deben a opiniones de expertos.
Se trata, por tanto, de un documento de consenso, que tiene la particularidad de introducir recomendaciones con niveles de evidencia,  que ha  sido desarrollada por compañeros nuestros, y que en idioma español nos aproxima a este complicado tema del manejo del anciano diabético.

-Alan Sinclair, John E. Morley, Leo Rodriguez-Mañas,Giuseppe Paolisso,Tony Bayer, Andrej Zeyfang, et al. Diabetes Mellitus in Older People: Position Statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. JAMDA. Volume 13, Issue 6 , Pages 497-502, July 2012

-Sue Kirkman M, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB, Huang ES, Korytkowski MT, Munshi MN, Odegard PS, Pratley RE, Swift CS. Diabetes in Older Adults: A Consensus Report. J Am Geriatr Soc. 2012 Oct 25. doi: 10.1111/jgs.12035. [Epub ahead of print]

[Treatment of type 2 diabetes in the elderly.] Gómez Huelgas R, Díez-Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J, Rodríguez Mañas L, González-Sarmiento E, Menéndez E, Sangrós J; en nombre del Grupo de Trabajo para el Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el anciano. Med Clin (Barc). 2012 Nov 28. pii: S0025-7753(12)00852-4. doi: 10.1016/j.medcli.2012.10.003. [Epub ahead of print] 

¿Supone alguna ventaja el cambio de insulina premezclada a análogos basales en individuos con mal control metabólico?

¿Supone alguna ventaja el cambio de insulina premezclada a análogos basales en individuos con mal control metabólico?

Está recogido en la principales Guías de Práctica Clínica (GPC) que la terapia farmacológica en el individuo con diabetes tipo 2 (DM2) se inicia cuando la HbA1c supera o ronda el umbral de 7%. Dependiendo de las características de cada individuo este umbral será más o menos laxo, sin embargo, este valor se mantiene de referencia en la mayoría de  GPC. Como ya conocemos al superar este dintel se inicia el tratamiento con modificaciones de la dieta y del ejercicio, y/o con la adicción de metformina (MET). La utilización de insulina (ISN) se plantea, tanto al inicio, si las condiciones tanto clínicas como bioquímicas son sugerentes de la carencia de esta hormona o si en el transcurso del devenir de esta enfermedad  se hiciera necesario.
Las diferentes formulaciones de ISN, sean basales (ISN B), regular o de acción breve (ISN R), o mezcla (ISN mezcl), se utilizan desde el inicio dependiendo de las características específicas de la DM del individuo. Las formulaciones con mezclas basales/regulares pueden utilizarse tanto en el inicio como en la evolución de la DM2.
Durante la vida del individuo con DM2 es frecuente, que en el caso que estos individuos ingresaran en el hospital por algún proceso intercurrente, salgan del mismo con la prescripción de alguna ISN mezcl, que muchas ocasiones se mantiene en el tiempo, sin que exista realmente alguna causa que lo justifique. Manteniéndose en este sentido una inercia terapéutica y en  algunos casos con HbA1c que no alcanza el nivel óptimo del 7%.
Las ISN mezcl tienen la particularidad de disminuir el número de pinchazos, frente a pautas basal-bolus, al tiempo que  incrementa el riesgo de hipoglucemias y la ganancia ponderal. Por el contrario, la ISN B con o sin antidiabéticos orales (ADO), con una sola inyección diaria, serían por regla general más seguras al disminuir el riesgo de hipoglucemia, y facilitaría la adherencia al tratamiento.
En este sentido son escasos los estudios disponibles que comparen la conversión de una pauta con ISN mezcl a una ISN B+ADO.
El objetivo del estudio que comentamos se basa en evaluar si la administración de ISN B+ADO mejoraría el control metabólico en individuos con DM2 con mal control metabólico (HbA1c superior a 7%), que se encuentran en tratamiento con de ISN mezcl en el primer nivel asistencial.
Se trata de un estudio multicéntrico, retrospectivo, y observacional realizado en 34 equipos de atención primaria (EAP) de Extremadura. Como caso proceso de estudio se eligieron individuos con DM2, mayores de 18 años, en tratamiento con ISN mezcl con o sin ADO, durante al menos 6 meses, que hubieran cambiado a ISN B +ADO, debido a su mal control metabólico, al menos 6 meses antes de introducirlos en el estudio. Una vez iniciado el tratamiento con ISN B + ADO, si no se alcanzaron los objetivos metabólicos se introdujeron dosis adicionales de ISN R.
El tamaño muestral fue de 196 individuos necesarios para mantener unas conclusiones estadísticamente significativas. El objetivo primario fue el cambio en la media de HbA1c con sus desviaciones estándar (DE), y como secundario el porcentaje de individuos que alcanzaron niveles inferiores a 7% en la HbA1c. Además, se determinó los cambios en la glucosa basal (GB) y postprandial (GPOST), el riesgo de hipoglucemia, el peso corporal, y el nivel de satisfacción, tras el cambio de tratamiento.
De los individuos incluidos solo 131 cumplieron con los criterios de inclusión. Estos tuvieron una edad de  68,2 ± 9,4 años, el 65.6% fueron mujeres,  tuvieron una evolución media de la DM de  12,7 ± 6,9 años y un tiempo medio de insulinoterapia de 53,2 ± 41,9 meses.
El 85% de los individuos se inyectaban la  ISN mezcl dos veces diarias, y el 82,4% de estos en combinación con ADO (79,4% MET). El cambio a ISN B se hizo a análogos de insulina, de modo que 124 (94,7%) recibieron ISN glargina y  7 (5,3%) ISN determir, siendo la dosis media de ISN 35,1 ± 13,0 IU. Además, el 96,2% de éstos recibieron ADO.
Tras el cambio, solo el 14,5% requirieron intensificar el tratamiento con la adicción de ISN R preprandial. La HbA1c descendió -1,4%, de 8,4 ± 1,0%  a 7,0 ± 1,0% (p inferior 0,001), y la proporción de individuos  que alcanzaron una HbA1c inferior a 7% se incrementó a un 52,7% (p inferior 0,001). En cuanto a la hipoglucemia descendió del 19,2% al 10,8% (p inferior 0,05), y el peso corporal de -1,9 kg (de 78,5 ± 14,7 kg frente a 76,6 ± 13,9 kg, p inferior 0.05).
Señalar que se dobló el porcentaje de individuos que controlaron su GB y se triplicaron los que al tiempo lo hicieron sobre la GPOST.
Según esto, el 96,9% de los individuos con la pauta de ISN B +ADO manifestaron mayor satisfacción (según puntuación del encuesta ad hoc) con el cambio del régimen insulínico.
Con todas la reservas de tratarse un estudio retrospectivo, se puede sugerir que el cambio de una pauta insulínica de ISN mezcl con ADO en individuos con mal control metabólico a ISN B +ADO
mejoraría el control metabólico con menores efectos hipoglucémicos y sobre el peso corporal. 
Solamente añadir que este estudio, aún siendo retrospectivo y observacional,  tiene el valor de que ser de intervención, con fármacos, sobre insulinas,  español y realizado en la atención primaria, lo que nos debe llenar de orgullo.

Gómez-Peralta F, Carramiñana-Barrera F, Félix-Redondo FJ, Fraile-Gómez J; Extreme Rescue Study Group. Glycaemic control in patients with type 2 diabetes switching from premixed insulin to long-acting basal insulin analogue plus oral antidiabetic drugs: an observational study. Int J Clin Pract. 2012 Oct;66(10):959-68. doi: 10.1111/j.1742-1241.2012.03000.x.

¿Existe relación entre la retinopatía y la enfermedad renal crónica?

¿Existe relación entre la retinopatía y la enfermedad renal crónica?

En algunas ocasiones se ha estudiado la asociación entre la retinopatía (RT) y la enfermedad renal crónica (ERC) en individuos con diabetes (DM). En datos anteriores del Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) se había demostrado que al menos la mitad de los pacientes con ERC, fueran DM o no, tenían alteraciones retinianas relacionadas con los factores de riesgo de la ERC.
En este sentido, la utilización de la retinografía no midriática (FO) permite una visualización directa de la retina y de los vasos sanguíneos. Se sabe que la alteración de ésta y sobre todo de la vascularización retiniana puede corresponder a cambios de los mismos en otros órganos  en enfermedades del riñon, de corazón, cerebrales…por lo que el FO permitiría evaluar indirectamente la situación en estos órganos.
En este estudio se intenta determinar si los cambios en la retina pueden de alguna manera estar relacionados con alteraciones en el riñón.
Se trata de un estudio transversal, observacional y multicéntrico sobre 2605 individuos de la cohorte de la CRIC formada para el estudio de la ERC. El estudio  Retinopathy in Chronic Renal Insufficiency Cohort (RCRIC), por su parte,  es una subcohorte del CRIC, también multicéntrica y longitudinal sobre adultos con ERC  que estudiaría la asociación entre la RT y la ERC.
De estos individuos con ERC a 1936 se les realizó un FO de ambos ojos, entre junio del 2006 y mayo del 2008, cuya lectura se hizo aplicando unos protocolos estandarizados y de forma enmascarada. Determinado la severidad según el grado de retinopatía y el diámetro de las arteriolas y las vénulas retinianas, por sanitarios entrenados no oftalmólogos en el Fundus Photograph Reading Center,  y aplicando los criterios del Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), que a este efecto se suelen utilizar en estudios epidemiológicos.  La puntuación según el ETDRS fue desde la normalidad (inferior a 14),  RT leve no proliferativa (14-20),  RT no proliferativa (35-63), a RT proliferativa (≥ 60). También se evaluó el edema macular, y el diámetro del calibre vascular, fuera venular o arteriolar.
Los datos sobre la función renal y la información sobre los factores de riesgo tradicionales o no tradicionales fueron obtenidos del mismo estudio CRIC. Como factores tradicionales de ERC se evaluaron la edad, la raza o grupo étnico, la tensión arterial sistólica, la DM y la proteinuria de 24 horas. Y, como factores de riesgo no tradicionales, la presencia de anemia, la utilización de bloqueadores del eje angiotensina-aldosterona, la enfermedad cardiovascular, el índice de masa corporal, hábito tabáquico…
Según éste, los diferentes grados de severidad de la RT se asociaron con descensos en las tasas de filtración glomerular (TFG) (p inferior 0,001), tras ajustarlos por factores de riesgo tradicionales y no tradicionales de ERC. La presencia de anormalidades vasculares asociadas a la hipertensión arterial (HTA) se relacionó a su vez con descensos en las TFG. Señalan que los individuos sin RT tenían unas TFG más altas al tiempo que aquellos con RT proliferativa las TFG eran más bajas.
En este sentido, a medida que la puntuación mediante la ETDRS empeoraba también lo hacía la TFG independientemente de los factores de riesgo de ERC (p=0,005). Por el contrario, no se constató una relación entre el calibre vascular y las TFG (p=0,041).
Como aspecto particular destacar que no hubo interacción entre la proteinuria de 24 horas, tanto fuera baja (inferior a 500 mg) o alta (≥ 5000 mg), y la asociación entre la RT y las TFG.
Existió una alta proporción de DM que tuvieron RT (49% de 925 estudiados con DM), comparado con solo el 11% de los 1011 individuos sin DM (diferencia estadísticamente significativa, p inferior 0,001), sin embargo la presencia de DM no significó mayor asociación entre RT y la disminución de la función renal (TFG, p= 0,75)
Concluyen, que existiría una fuerte asociación entre la severidad de la RT y la función renal tras ajustarlo por los factores de riesgo tradicionales y no tradicionales de ERC. Sugiriendo todo ello que la RT vascular reflejaría de alguna manera los mismos cambios vasculares a nivel renal, de modo que al parecer los mismos mecanismos etiológicos estarían involucrados en la RT y la ERC, independientemente de la enfermedad de base, fuera DM o HTA. La cuestión que queda en el aire y que aún hoy no tiene respuesta es si la presencia de RT sería un factor pronóstico de la progresión a ERC o de la enfermedad cardiovascular.

Grunwald JE, Alexander J, Ying GS, Maguire M, Daniel E, Whittock-Martin R, Parker C, et al Retinopathy and chronic kidney disease in the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) study.
Arch Ophthalmol. 2012 Sep 1;130(9):1136-44.

La metformina cuando existe alteración de la función renal

La metformina cuando existe alteración de la función renal

Sobre la seguridad de la metformina (MET) hemos hablado muchas veces. Su comportamiento fisiopatológico y su ratio riesgo/beneficio la han hecho posicionarse en el primer lugar en el tratamiento del individuo con diabetes tipo 2 (DM2). Sin embargo, la utilización de ésta, según muestran las principales Guías de Práctica Clínica (GPC), está condicionada en los individuos con alteración de la función renal.
La US Food and Drug Administration requiere para su utilización niveles de creatinina plasmática inferiores a 1,4 mg/dl en mujeres y de 1,5 mg/dl en varones, la United Kingdom's National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), menos restrictiva, desde el 2010, permite utilizar la MET si la creatinina no excede de 1,5 mg/dl o tasa de filtrado glomerular (TFG) por debajo de 45 ml/minuto/1,73 m2 en general, y recomienda suspenderla inmediatamente si esta TFG se encuentra por debajo de 30 ml/minuto/1,73m2.
Por ello, faltaba clarificar el comportamiento de la MET en aquellas situaciones en las que existe enfermedad renal crónica. Para ello, hemos echado mano a un importante estudio observacional de 3,9 años de duración realizado entre julio del 2004 y diciembre del 2010, sobre 51 675 individuos con diabetes tipo 2 (DM2) de Suecia. Pacientes captados del Swedish National Diabetes Register que se encontraban bajo tratamiento de antidiabéticos orales (ADO) o insulina (ISN) al menos desde 12 meses anteriores. La edad media de estos fue de 65,3 años (rango 40-84), con una duración media de 9,4 años, una HbA1c media de 7,3%,  y el 21,4% tenían historia anterior de enfermedad CV. De estos, el 38% percibían MET sola, 24% ISN sola, y el 10% otro tipo de ADO solos. El resto se encontraban recibiendo combinaciones de medicación antidiabética incluyendo MET y/o ISN (80% sulfonilureas- SU).
Para ello, se evaluó el riesgo de enfermedad cardiovascular (CV), la mortalidad por cualquier causa, acidosis metabólica, y la infección asociada a cada régimen terapéutico. A su vez, éstos fueron analizados en subgrupos dependiendo de la diferente TFG.
Comparando la MET en monoterapia con otros ADO combinados, los hazard ratios (HR) de enfermedad CV  fatal/no fatal  fueron de 1,02 (IC 95% 0,93-1,12), y por cualquier causa de mortalidad del 1,13 (1,01-1,27).  Si los mismos HR se refieren a ISN en monoterapia, los HR fueron 1,18 (1,07 -1,29) y 1,34 (1,19 -1,50) respectivamente (todas las p fueron inferiores a 0,001).
Si se comparaba la MET con otros tratamientos, se observó que existía una reducción del riesgo de acidosis e infección grave, HR ajustado de 0,85 (IC 95% 0,74 -0,97), y de cualquier causa de mortalidad, HR 0,87 (IC 95% 0,77-0,99), en pacientes con TFG con 45–60 ml/min/1.73 m2 (p inferiores a 0,05).
 Si la TFG, era inferior, entre 30–45 ml/min/1.73 m2  , tampoco  se observó ningún incremento en el riesgo de cualquier causa de mortalidad, de acidosis-infección grave o de enfermedad cardiovascular, si bien no llegó a la significación estadística, dado el pequeño número de casos.
Concluyen que la MET presenta menor riesgo de enfermedad cardiovascular y de cualquier causa de mortalidad que la ISN, y un ligero menor riesgo en cualquier causa de mortalidad comparado con otros ADO, durante los casi 4 años que duró el estudio. La utilización conjunta de la MET con la ISN reduce el riesgo de mortalidad y de acidosis-infección grave con respecto al tratamiento con ISN sola.
Con respecto a su comportamiento cuando existe enfermedad renal, la MET no incrementa el riesgo de enfermedad CV, la mortalidad por cualquier causa, ni el riesgo de acidosis o enfermedad infecciosa grave. El punto de corte en el que  la MET sería superior a otros tipos de tratamientos en la ERC se encontraría con TFG entre 45–60 ml/min/1.73 m2
Un dato más que avala la seguridad de la MET, y un dato más  para seguir posicionando a la MET en el primer lugar del tratamiento del individuo con DM2, incluso con alteración de la función renal.

Ekström N, Schiöler L, Svensson AM, Eeg-Olofsson K, Miao Jonasson J, Zethelius B, Cederholm J, Eliasson B, Gudbjörnsdottir S. Effectiveness and safety of metformin in 51 675 patients with type 2 diabetes and different levels of renal function: a cohort study from the Swedish National Diabetes Register. BMJ Open. 2012 Jul 13;2(4). pii: e001076. doi: 10.1136/bmjopen-2012-001076. Print 2012.

La insulina y el cáncer en los estudios observacionales

La insulina y el cáncer en los estudios observacionales

En otras ocasiones hemos hablado de la relación entre el tratamiento con insulina (ISN) y el cáncer. La ISN al margen de ser una hormona  implicada en el metabolismo, fundamentalmente glucémico,  es un factor de crecimiento, por lo que la hiperinsulinemia, sea endógena o exógena, podría ser un factor en el desarrollo de ciertos tumores. Por ello, como hemos visto (picar la etiqueta cáncer al final del post), son varios los estudios epidemiológicos que apuntarían a la insulinoterapia en este sentido. En este aspecto, si bien algunos estudios epidemiológicos han sugerido una asociación entre la insulina glargina (IG) y el cáncer, los datos aportados por ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y los metaanálisis de los mismos, no han encontrado incrementos en el riesgo de cáncer ni en la IG ni en la insulina determir (ID). Si bien es cierto, que ni la incidencia del cáncer (pequeña), ni la cantidad de individuos diabéticos estudiados (no suficientes), ni el tiempo evaluado (corto en el caso del cáncer), permiten descartar con un 100% de seguridad dicha posibilidad. Por ello, en este metaanálisis se proponen realizar una revisión sobre estudios observacionales que han estudiado esta cuestión.
Para ello se hizo una búsqueda en bases de datos como, Medline, Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews, Health Technology Assessment, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Science Citation Index Expanded, Conference Proceedings Citation Index - Science, y Scopus, hasta diciembre del 2011. Como criterios de inclusión se incluyeron a individuos con diabetes tipo 2 (DM2), estudios prospectivos, de cohortes, estudios caso-control anidados, que estudiaran como objetivo la incidencia de cáncer, y que compararan la ISN con otros antidiabéticos, y a la IG con otros tipos de ISN.
Se encontraron 3052 estudios, de los que 44 fueron seleccionados, de los que solo 19,  15 estudios de cohortes y 4 estudios caso-control anidados, cumplieron los criterios de inclusión. La revisión incluyó a 1.332.120 individuos con DM2, 25 tipos de cánceres y 41.947 cánceres incidentes.
En cuanto a los estudios que compararon la utilización de ISN frente a aquellos que nunca la habían utilizado, no pudo establecerse en general conclusiones debido a la alta heterogeneidad estadística de los estudios introducidos. Así, factores como la inclusión de diabéticos tipo 1, historia anterior de cáncer, falta de homogeneidad de las variables introducidas…Retirando los estudios más problemáticos con los que reducir la heterogeneidad, y reduciendo el número de individuos y el tiempo de seguimiento, se encontró un incremento del riesgo de cáncer asociado a la utilización de ISN, RR: 1,23, (IC 95% 1,13–1,33, P = 0,002, n = 6). Al tiempo que no encontró asociación entre el uso de ISN y el cáncer de mama en la mujer, RR: 0,99, (IC 95% CI 0,88–1,11, n = 4, P = 0,59), cáncer de próstata en el varón RR: 0,86, (IC 95% 0,69–1,07, n = 3, P = 0,18) o cáncer colorrectal RR 1,12, (IC 95% 0,93–1,35, P = 0,21, n = 7). Dada la heterogeneidad no pudo estimarse el riesgo del cáncer de páncreas. Aunque, restringiendo los estudios a DM2 recién diagnosticados (se introduce el sesgo de causalidad) el RR 3,18, (IC 95% 2,73–3,71, P inferior 0,0001, n = 3).
En cuanto a la comparación entre la IG y otros tipos de ISN y el riesgo de cáncer, tampoco primariamente pudo calcularse el riesgo debido a la alta heterogeneidad de los estudios. Salvando estos escollos, y reduciendo el número de estudios, el riesgo de cáncer de páncreas se mostró significativamente incrementado,  RR 1,61 (IC 95% 1,13–2,30, n = 4, P = 0,008), y el cáncer colorrectal significativamente disminuido RR 0,77 (IC 95%, 0,67–0,77, n = 4, P inferior  0,00001), entre los DM2 que utilizaban IG en comparación con otros tipos de  INS. En cuanto a la asociación de la IG  con el cáncer de mama en la mujer estuvo incrementada pero no fue significativa  RR: 1,36, (IC 95% 0,99–1,86, P = 0.06, n = 6).
En cuanto a los DM2 que utilizaban la ISN por primera vez, esta se asoció a un riesgo aumentado de cáncer de páncreas RR: 3,18, (IC 95% 2,73–3,71, n = 3, P inferior 0,00001), pero no con el cáncer de mama en la mujer RR 0,99, (IC 95%  0,88–1,11, n = 3, P = 0.85). En este sentido, algo que contradice conclusiones de estudios anteriores, los DM2 que utilizaban por primera vez la IG no aumentaron el riesgo de cáncer de mama  RR 1,13, (IC 95% 0,68–1,87, n = 4, P = 0.64).
Se concluye, lo ya sabido, existe un incremento del cáncer pancreático entre los nuevos usuarios de ISN, y de IG, debido, a una probable relación de causalidad. La IG se asoció a un incremento de cáncer pancreático y de próstata, pero no cáncer colorrectal.
Hay que señalar que este metaanálisis presenta grandes limitaciones debido a la gran heterogeneidad de los estudios (inclusión de diabéticos tipo 1…), la difícil definición (binaria) entre ISN y IG, en la que se incluyen sin querer otros agentes antidiabéticos (metformina, sulfonilureas…),  la inclusión de múltiples factores confusores según los estudios, y la distinta metodología de los mismos, señalan.

Colmers IN, Bowker SL, Tjosvold LA, Johnson JA. Insulin use and cancer risk in patients with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis of observational studies. Diabetes Metab. 2012 Nov 14. pii: S1262-3636(12)00158-9. doi: 10.1016/j.diabet.2012.08.011. [Epub ahead of print]

La cirugía bariátrica, los factores de riesgo cardiovascular y los resultados cardiovasculares

La cirugía bariátrica, los factores de riesgo cardiovascular y los resultados cardiovasculares

De la cirugía bariátrica hemos hablado largo y tendido.  Sus beneficios son evidentes, pero ello no quita que deban tenerse en cuenta los riesgos que conlleva la operación, dado que aún hoy tiene una morbi-mortalidad alta, nada desdeñable. Con todo, las técnicas quirúrgicas han mejorado y los pronósticos también.
Traemos a colación una revisión sobre el particular distinta, quizás, más a largo plazo (alrededor de 5 años), que tiene que ver con la mejora de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) de los individuos obesos, una vez que han sido operados, y su repercusión a nivel cardíaco. Pues, es de todos conocidos que tanto la hipertensión arterial (HTA), como la diabetes mellitus (DM2) como la dislipemia (HLP) aumentan el riesgo cardiovascular (RCV) y son causa de insuficiencia cardíaca (IC). Al mismo tiempo, sabemos que la pérdida de peso disminuye este RCV al actuar sobre dichos FRCV.
¿Cual es el impacto de la cirugía bariátrica (CB) sobre los FRCV y sobre la función cardíaca?
Para ello se hizo una búsqueda en PubMed, Medline y la Cochrane sobre estudios clínicos que registraran los FRCV de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica entre enero del 1950 y junio del 2012. De ellos se extrajeron las características de los pacientes, el tipo de operación quirúrgica, la pérdida de peso, los cambios en los FRCV, y los cambios detectados en la función cardíaca tras la operación.
Se encontraron 73 estudios que registraron los FRCV, que correspondieron a 19 543 individuos con una edad media de 43 años (76% fueron mujeres) y sin enfermedad cardíaca previa. La prevalencia basal, previa a la cirugía,  de la  HTA fue del 44%, de la DM2 del 24%  y de la HLP del 44%.
Se realizó un seguimiento medio de alrededor de 5 años, o 57,8 meses (rango entre 3-176), que constató una pérdida media de peso del 54% (16-87%). Tras ese período se encontró una mejoría o resolución de la HTA en el 63% de los individuos, de la DM2 en el 73% y de la HLP en el 65%.
En los 713 individuos en los que se practicó la ecocardiografía se mostraron mejorías significativas de la masa ventricular izquierda, del tiempo de relajación isovolumétrico (de 84 a  72.9 milisegundos),...
Los autores, con todo, se percatan de las limitaciones del estudio debidas a la heterogeneidad de los mismos, habida cuenta que los criterios de los distintos FRCV y de los parámetros de las pruebas de imagen no fueron uniformes en todos los estudios.
Podríamos decir que es una prueba más de que los beneficios de este tratamiento quirúrgico en individuos obesos se traduce directamente en la mejoría de los FRCV y con ello de la función cardíaca, manifestándose en reducciones significativas de la hipertrofia ventricular y en la mejoría de la función diastólica.
Sin embargo, el siguiente paso sería calcular el RCV, pero para este se precisan al menos 10 años de seguimiento, algo que por el momento, hasta lo que conoce este comentarista, no hay excesivos estudios publicados, para realizar una revisión sistemática o metaánalisis.
Sí es cierto, que recientemente el Swedish Obese Subjects (SOS) study en Suecia, sobre 2010 personas obesas sometidas a diferentes técnicas de CB, frente a 2037 controles obesos,  después de 15 años de seguimiento, ha encontrado reducciones de hasta un 30% en los eventos cardiovasculares y de hasta un 50% en muerte cardiovascular. Concretamente en este estudio la pérdida de peso a los 2, 10, 15 y 20 años fue de  -23%, -17%, -16% y -18% en el grupo CB frente a ligerísimos cambios en el grupo control. La CB se asoció a reducción de la mortalidad, razón ajustada de riesgo (hazard ratio (HR) =0,71, (IC 95%, 0,54-0,92, p=0,01), en el infarto de miocardio HR= 0,71, (p=0,02), en el accidente vásculo-cerebral, HR= 0,66 (p=0,008) y en el cáncer en mujeres, HR =0,58 (P= 0,0008).
Dos trabajos que inciden en los resultados a medio/largo plazo de esta técnica quirúrgica en los individuos obesos.

 Sjöström L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial: a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med. 2012 Nov 19. doi: 10.1111/joim.12012. [Epub ahead of print]

Vest AR, Heneghan HM, Agarwal S, Schauer PR, Young JB. Bariatric surgery and cardiovascular outcomes: a systematic review.  Heart. 2012 Dec;98(24):1763-77. doi: 10.1136/heartjnl-2012-301778. Epub 2012 Oct 17. 

Correlación entre los índices dedo-brazo y tobillo-brazo en sujetos con diabetes mellitus tipo 2

Correlación entre los índices dedo-brazo y tobillo-brazo en sujetos con diabetes mellitus tipo 2

Presentamos un trabajo español hecho por compañeros nuestros y publicado en Medicina Clínica.  Un pequeño estudio que relaciona los índices dedo-brazo (IDB) con el clásico de tobillo- brazo (ITB) en los individuos con diabetes tipo 2 (DM2). La importancia del mismo se basa en que la arteriopatía periférica es una de las complicaciones (en muchas ocasiones, silente) de estos individuos y que su detección se relaciona fuertemente con el riesgo cardiovascular y la posibilidad de presentar pie diabético con el tiempo. El ITB nos da información valiosa en el individuo asintomático al relacionar la presión arterial sistólica del brazo con la misma en el tobillo. Sin embargo, en situaciones especiales en la que existe una calcificación de las arterias  pueden darse valores falsamente elevados de este índice o incluso falsamente normales.
La determinación del IDB (manguito en la base del 1º dedo del pie) ha mostrado históricamente que podría ser útil en aquellos DM2 con calcificación arterial.
En este estudio se planteó como objetivos conocer la prevalencia de IDB patológico en un grupo de individuos DM2, al tiempo que determinar la correlación entre este y el ITB. A partir de éste determinar cual sería el valor patológico del IDB.
Se trata, por tanto, de un estudio descriptivo, transversal, realizado en tres centros de salud de Barcelona en los individuos con DM2 mayores de 50 años que acudieron a éstos, entre los meses de junio a septiembre del 2008 y que cumplieron los criterios de inclusión. A estos se les determinaros las presiones sistólicas en el brazo (PSB), en el tobillo (PST) y en el primer dedo del pie (PSD), y a partir de éstos evaluar los ITB y los IDB. Se utilizó un doppler modelo Dopplex HNE (sonda de 8 MHz) y un esfigmógrafo de mercurio con los manguitos correspondientes a cada extremidad. Todas las determinaciones fueron evaluadas por dos profesionales sanitarios. Se consideró un ITB patológico si ≤ 0,90, y sugestivo de calcificación cuando era ≥ 1,40. Un IDB  ≤ 0,60 se consideró patológico.  Al propio tiempo se determinaron otras variables del tipo edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), …
Se estudiaron a 175 individuos con DM2 (350 extremidades) con una edad media de 67 (± 9) años, y un tiempo medio de evolución de su DM2 de 7,1 (±4,5) años. En estos el 72,3% presentaban hipertensión arterial (HTA) y 80 (46%) un IMC mayor de 30 kg/m2.
Se encontró que en estos individuos el ITB fue patológico (≤ 0,90) en  29  (8,3%) de las extremidades, y un 8,6% presentaban un ITB  ≥ 1,40 (calcificación). De la misma manera, en 65 (18,6%) de los sujetos DM2 el IDB fue patológico (≤ 0,60).
En los individuos con un ITB normal (291),  hubo 34 (11,7%) en los que se encontró un IDB patológico, y en las extremidades con valores de calcificación (30), 6 (20%) presentaron uno IDB patológico. De tal modo que entre ambas pruebas se encontró una correlación lineal positiva (r = 0,395; p inferior 0,001) que se mantuvo, en sentido opuesto,  aún en presencia de criterios de calcificación arterial  (r = -0,452; p = 0,012).
La sensibilidad y la especificidad del IDB, para un punto de corte  ≤ 0,60 (exceptuando las extremidades calcificadas),  fue del 86,2 y 88,3%, respectivamente. El valor predictivo positivo para este valor fue del 42,4% y el valor predictivo negativo del 98,5%. Para otros puntos de corte, la sensibilidad aumentaba pero la especificidad se reducía. Señalan, que la mayor área detectada debajo la curva ROC se encontró en el punto de corte  del IDB ≤ 0,60.
Con todas las limitaciones del número de individuos DM2 (o de extremidades reclutadas),  el número de extremidades patológicas, el tiempo de evolución de la DM2,..  la utilización del IDB añadiría información al ITB y sería útil en los casos de calcificación arterial. El punto de corte del IDB de ≤ 0,60 sería el más preciso cara a considerar al IDB como patológico.

Bundó M, Urrea M, Muñoz L, Llussà J, Forés R, Torán P. Correlation between toe-brachial index and ankle-brachial index in patients with diabetes mellitus type 2. Med Clin (Barc). 2012 May 15. [Epub ahead of print]