Más sobre el riesgo de cetoacidosis de los inhibidores de los SGLT2

Más sobre el riesgo de cetoacidosis de los inhibidores de los SGLT2

Hay dos temas que preocupan en relación a los fármacos inhibidores de los co-transportadores 2 de sodio y glucosa (iSGLT2) en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2), uno la traducción de los resultados de los grandes ensayos clínicos aleatorizados (ECA) a la vida real y, dos, los dos principales efectos secundarios graves, sea el riesgo de amputación de extremidades inferiores (EEII) y la cetoacidosis diabética (CAD).
Hoy, comentamos ambos en los resultados de una cohorte en la vida real y estudiando el riesgo de CAD.
El  programa CVD-REAL (Comparative Effectiveness of Cardiovascular Outcomes in New Users of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors) en sus distintas entregas junto con los distintos ECA de las moléculas comercializadas ya mostraban este efecto secundario. Tras ello, un estudio de una  aseguradora estadounidense (Truven  MarketScan)  de Fralick M et al sobre  50.220 pacientes que habían recibido una nueva prescripción de iSGLT-2 y a 90.132 de inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4   (iDPP-4) ya mostró como las tasas no ajustadas de CAD dentro de 180 días se duplicaban tras la iniciación con  iSGLT-2, yendo  de 4,9 eventos por  1000 personas y año frente a  2,3 eventos por  1000 personas y año, o un hazard ratio (HR) de 2,1 (IC 95% 1,5 – 2,9). Tras el ajuste en análisis pareado el HR se mantuvo 2,2 (IC 95% 1,4-3,6). Es decir, que cuanto menos el riesgo relativo (RR) de utilizar los iSGLT2 era el doble frente a un antidiabético no insulínico (ADNI) neutro como son los iDDP-4.
Y es que el tema del riesgo de CAD ya fue recogido por la   Food and Drug Administration (FDA) en mayo del 2015, y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) o la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y los propios laboratorios ya advirtieron de que si el paciente en tratamiento con estos fármacos presentaba “náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal, sed excesiva, dificultad para respirar, confusión, cansancio inusual o somnolencia” tendríamos que ponernos sobre aviso de que pudiera estar presentándose esta complicación, aún con glucemias en rango correcto. Ante la sospecha debía interrumpirse el tratamiento.
Se debía utilizar con precaución o no utilizar en pacientes, con: 
• Reserva baja de células beta funcionales (por ejemplo: pacientes con DM2 con péptido-C disminuido, enfermedad autoinmune latente del adulto (LADA) o pacientes con antecedentes de pancreatitis)
• Condiciones que conducen a la ingesta restringida de alimentos o deshidratación grave
• Reducción súbita de insulina (INS)
• Aumento de las necesidades de INS debido a una enfermedad médica aguda
• Cirugía.
 • Abuso de alcohol.
*Y últimamente el riesgo de una enfermedad respiratoria agudo como en el COVID-19.

En este caso se evalúa el riesgo CAD en pacientes con DM2, al modo del estudio de Fralick M et al,  los iSGLT2 frente a los iDPP-4. Se trata de una población más reciente, o nuevos consumidores entre los años 2013 y 2018 de varias bases de datos médicas de 7 provincias del Canadá y Reino Unido (UK); en total 208 757 nuevos consumidores de iSGLT2 comparados en sistema apareado según puntuación  “ time-conditional propensity scores”  con 208 757 consumidores de iDPP4. El 42,3% de los pacientes tomaban canagliflozina, 30,7% dapagliflozina y el 27% empagliflozina.
Según este análisis 521 individuos fueron diagnosticados de CAD durante un seguimiento de  370 454 persona/año, lo que dio una tasa de incidencia de  1,40 (IC 95% 1,29-1,53] por 1000 personas y año.
Cuando se comparó según sistema indicado los iSGLT2 frente a los iDPP-4  el riesgo de presentar CAD mostró diferencias en las tasa de incidencia de 2,03 (IC 95% 1,83-2,25) en los iSGLT2 frente a 0,75 (IC 95% 0,63 -0,89) de los iDPP-4 o un HR de 2,85 (IC 95% 1,99-4,08), diferente según las moléculas HR de  1,86 (IC 95% 1,11-3,10) para dapagliflozina, de  2,52 (IC 95% 1,23 -5,14) para empagliflozina, y de 3,58 (IC 95% 2,13-6,03) para la canagliflozina. 
Si se tenía en cuenta el sexo no se modificó la asociación. El riesgo absoluto de CAD fue mayor en aquellos individuos que previamente utilizaban insulina (INS)  3,52 frente a 1,43 por 1000 persona-años.
Así, los iSGLT-2 en el mundo real incrementa el riesgo relativo de CAD hasta tres veces con respecto a los iDPP-4, superior a lo encontrado hace tres años por  Fralick M et al, y con diferencias entre las distintas moléculas (la canagliflozina sería la que tendría más efecto). Con todo, el riesgo absoluto sigue siendo bajo, de una 1,4 episodio por 1000 pacientes año.

Antonios Douros , Lisa M Lix , Michael Fralick , Sophie Dell'Aniello , Baiju R Shah , Paul E Ronksley , Éric Tremblay , Nianping Hu , et al Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors and the Risk for Diabetic Ketoacidosis: A Multicenter Cohort Study. Ann Intern Med . 2020 Jul 28. doi: 10.7326/M20-0289. Online ahead of print.

-Kosiborod M, Lam CSP, Kohsaka S, Kim DJ, Karasik A, Shaw J, et al; CVD-REAL Investigators and Study Group. Lower Cardiovascular Risk Associated with SGLT-2i in >400,000 Patients: The CVD-REAL 2 Study. J Am Coll Cardiol. 2018 Mar 7. pii: S0735-1097(18)33528-9. doi: 10.1016/j.jacc.2018.03.009. [Epub ahead of print]

-Kosiborod M, Cavender MA, Fu AZ, Wilding JP, Khunti K, Holl RW, et al; CVD-REAL Investigators and Study Group*. Lower Risk of Heart Failure and Death in Patients Initiated on Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors Versus Other Glucose-Lowering Drugs: The CVD-REAL Study (Comparative Effectiveness of Cardiovascular Outcomes in New Users of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors). Circulation. 2017 Jul 18;136(3):249-259. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029190. Epub 2017 May 18.

Fralick M, Schneeweiss S, Patorno E. Risk of Diabetic Ketoacidosis after Initiation of an SGLT2 Inhibitor. N Engl J Med. 2017 Jun 8;376(23):2300-2302. doi: 10.1056/NEJMc1701990.

El captopril tendría efectos secundarios pulmonares en el paciente con diabetes y COVID-19

El captopril tendría efectos secundarios pulmonares en el paciente con diabetes y COVID-19

En ocasiones hemos hablado la relación entre el virus SARS (Síndrome Respiratorio Agudo Severo)-CoV-2 (en adelante COVID-19) y los fármacos antihipertensivos  del sistema renina-angiotensina como los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina. (IECA) o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII), dado que, según la fisiopatología del este virus precisa unirse al dominio del receptor transmembrana de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) para entrar en las células del cuerpo humano. Otros fármacos habitualmente utilizados en la diabetes tipo 2 (DM2) que incrementarían la expresión del receptor ACE2 serían las tiazolidinedionas (glitazonas) y el ibuprofeno (leemos). De modo que, a priori,  estos fármacos podrían incrementar el riesgo de contagio, al facilitar la entrada del virus, y la evolución de la enfermedad. Sin embargo, los estudios hasta el momento, como vimos, no han demostrado nada definitivo, ni a favor ni en contra en  la expresión de esta enzima a nivel pulmonar en humanos,  y por ello influirían, al parecer, poco en el pronóstico de la infección por dicho virus. Por otro lado los IECA y ARAII tendrían propiedades protectoras a nivel pulmonar debido a sus propiedades vasodilatadoras, al convertir la angiotensina II en angiotensina en modelos animales
En este aspecto hoy añadimos una gota más a este mar de confusión, la evaluación de una encuesta de farmacovigilancia sobre los efectos secundarios adversos (ESD) pulmonares en pacientes con diabetes (DM) que esta/ban en tratamiento con IECA o ARAII al efecto de valorar los resultados en aquellos pacientes con enfermedades respiratorias agudas como la infección por COVID-19, y publicada recientemente en el Journal of the American Pharmacists Association.

La base de datos es la 1DATA una base de dato sanitaria que utiliza un sistema inteligente de recomendación de medicamentos con los que evaluar las ESD captadas por la US Food and Drug Administration (FDA) en pacientes que toman/ban IECAs o ARAII. Con ello se dan cuenta de los ESD asociadas con medicaciones específicas en ciertas circunstancias.
Según esta evaluación se destacó como estadísticamente significativa una mayor incidencia de ESD pulmonares en los pacientes que tomaban captopril (primer fármaco de la familia aprobado en el 1981) en comparación con otros IECA (p 0,005) o ARAII (p 0,012); aunque otros fármacos también tuvieron ESD pulmonares asociados a su uso.
Según éste de todos los IECA o ARAII el captopril (en nuestro medio está más bien en desuso) no estaría recomendado  utilizarlo en pacientes con enfermedad respiratoria que alteraran la función pulmonar, como la infección por el  COVID-19.
Es interesante tenerlo en cuenta pues, por lo general, se tienen la idea sobre los ESD básicamente como efectos de grupo o de familia de fármacos y en este caso no es así, existirían propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas distintas que producirían ESD a nivel pulmonar en este tipo de pacientes. En este sentido dentro el grupo de los IECA existen tres clases estructurales distintas, los que contienen sulfidrilo, dicarboxilo y fosforo en sus moléculas. El captopril tendría sulfidrilo en su molécula y apuntan que este hecho explicaría el aumento de ESD .

Emma G Stafford, Jim E Riviere, Xuan Xu, Jessica Kawakami, Gerald J Wyckoff, Majid Jaberi-Douraki. Pharmacovigilance in patients with diabetes: A data-driven analysis identifying specific RAS antagonists with adverse pulmonary safety profiles that have implications for COVID-19 morbidity and mortality. J Am Pharm Assoc (2003). 2020 Jun 1;S1544-3191(20)30261-2. doi: 10.1016/j.japh.2020.05.018. Online ahead of print.
PMID: 32561317 PMCID: PMC7262497 DOI: 10.1016/j.japh.2020.05.018

La cirugía bariátrica en el paciente con enfermedad renal terminal

La cirugía bariátrica en el paciente con enfermedad renal terminal

La cirugía metabólica (CM) o cirugía bariátrica (CB) se ha demostrado muy útil en pacientes con obesidad como método para perder peso pero también en pacientes con índices de masa corporal (IMC) elevados (≥30 kg/m2 e incluso menor) y diabetes tipo 2 (DM2) en la remisión de la enfermedad y de todos aquellos factores de riesgo cardiovascular (FRCV) que habitualmente la acompañan, sea la hipertensión arterial (HTA), síndrome metabólico (SM), dislipemia, y sobre todo en el incremento de la esperanza de vida a 5 o 10 años. Por esto la CM está posicionada en la actualidad por las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) como un tratamiento alternativo en aquellos pacientes con DM2 con obesidad en los que el tratamiento médico no es capaz de alcanzar los objetivos metabólicos.
En una conferencia de consenso de diversas sociedades hace cuatro años, y que comentamos en este blog (Joint Statement by International Diabetes Organizations) entre las que se encontraban las American Diabetes Association (ADA) y la International Diabetes Federation (IDF), revisó la evidencia disponible hasta ese momento y dio unas recomendaciones para poder incorporar la CM a los diferentes algoritmos terapéuticos. Según éste recomendaban la CM en pacientes con DM2 con obesidad de clase III (IMC superior a 40 Kg/m2) y en aquellos con clase II (IMC 35-39,9 Kg/m2) cuando existiera una dificultad manifiesta para controlar adecuadamente la hiperglucemia con la modificación de los estilos de vida y la terapia farmacológica. E incluso inferior a este IMC entre 30-34,9 Kg/m2, si no se llegara al control metabólico a pesar de los tratamiento prescritos al respecto.
Hoy hablamos de una situación especial y en cierta manera frecuente en el paciente con DM2, se trata de aquella en la que el paciente con obesidad se encuentra en enfermedad renal terminal (ERT), en diálisis. En esta situación no solo la pérdida de peso, si no la presión arterial (PA) y la glucemia influirían en el pronóstico del paciente tras la intervención, por lo que a priori debería mejorar este estado. El problema son las complicaciones quirúrgicas de la intervención en estos pacientes.
Existe, sin embargo, una observación aparentemente paradójica, y es que los pacientes con mayor IMC en diálisis tiene menor mortalidad por cualquier causa (MCC), lo que sería un inconveniente cara la CB en este tipo de enfermos.
Para estudiar este tema, la asociación entre la CB y la MCC entre pacientes en ERT,  se echó mano de una importante base de datos sanitaria la United States Renal Data System(USRDS) de pacientes provenientes de Medicare,  con la que identificar a los pacientes en diálisis entre el 2006 y el 2015. Para ello se comparó una cohorte de pacientes que recibieron la CB frente a otro sin tratamiento quirúrgico, solo tratamiento médico.
La cohorte se hizo siguiendo los postulados del sistema STROBE (Strengthening of Reporting of Observational Studies in Epidemiology) para estudios observacionales. Se utilizó un análisis aleatorio proporcional Cox con las que evaluar las diferencias en los resultados entre los pacientes en CB (1597) y aquellos en tratamiento médico únicamente (4.750), se evaluó la MCC a los 5 años, y secundariamente la mortalidad específica por otras causas y la incidencia de trasplante renal.
La edad media de los pacientes con CB fue de 49,8 (±11,2) años y los del grupo control 51,7 (±11,1).
Según este análisis la CB estuvo asociada con menor MCC a los 5 años en comparación con el tratamiento habitual; incidencia acumulada de 25,6 frente a 39,8% o un hazard ratio (HR) de 0,69, IC 95% 0,60-0,78) y esto fue debido a una menor mortalidad cardiovascular (MCV)  frente a los controles, incidencia acumulada de  8,4 frente a 17,2%; HR 0,51, (IC 95% 0,41-0,65). 
A su vez la CB se asoció a su vez con un incremento de trasplante renal a los 5 años; incidencia acumulada de 33,0 frente a 20,4%; HR 1,82, (IC 95% 1,58-2,09). 
Sin embargo, como hecho negativo la CB estuvo asociada a mayor MCC el primer año de la operación frente al tratamiento habitual o una incidencia acumulada de 8,6 frente al 7,7% o un HR de 1,45 (IC 95% 1,13-1,85).
Concluyen que entre pacientes con ERT (diálisis) la CB estaría asociada con menor MCC a los 5 años que el tratamiento habitual, aunque el primer año tras la operación esta MCC se incrementara.
Estuvo asociada con un aumento de los trasplantes de riñón, lo que mejoraría la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes.

Kyle H Sheetz, Laura Gerhardinger , Justin B Dimick, Seth A Waits.  Bariatric Surgery and Long-term Survival in Patients With Obesity and End-stage Kidney Disease. JAMA Surg . 2020 May 27;155(7):581-588. doi: 10.1001/jamasurg.2020.0829. Online ahead of print.

Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, Schauer PR, Alberti KG, Zimmet PZ, Del Prato S, et al; Delegates of the 2nd Diabetes Surgery Summit. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations. Diabetes Care. 2016 Jun;39(6):861-77. doi: 10.2337/dc16-0236.

Posicionamiento europeo frente a las sulfonilureas

Posicionamiento europeo frente a las sulfonilureas

No hace mucho hablamos de las  sulfonilureas (SU) en relación a una mesa de la última reunión de la American Diabetes Association (ADA) y concluíamos que  son fármacos orales no insulínicos (ADNI)  con mucha experiencia aunque con algunos riesgos y sobre todo que son accesibles económicamente. A su vez los estudios hasta el momento cuando se les compara con otros ADNI  no ha encontrado diferencias significativas en eficacia,  y las  diferencias en hipoglucemias, peso y riesgo CV son pequeñas.  Los nuevos fármacos, sin embargo, tiene el valor añadido de  otras acciones en prevención cardiovascular (CV) básicamente en pacientes con eventos CV (EvCV) previos que las SU no tienen.

Como sabemos su eficacia tiene que ver con su mecanismo fisiopatológico sobre los  canales de potasio dependientes del ATP de la membrana de las célula beta pancreática aumentando la secreción de insulina.  De ahí que, al ser este mecanismo  independientemente de la ingesta (al contario de otros fármacos más nuevos) tienen, aunque muy escasos, riesgos de hipoglucemias y de aumento de peso.

Su indicación aceptada es en el segundo escalón terapéutico asociado a la metformina (MET), o en el primero si ésta está contraindicada, y sobre todo por motivos económicos (ADA). 

Como vimos, el tema CV quedo bastante claro y zanjado con los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de calidad como el TOSCA.IT (Thiazolidinediones Or Sulphonylureas and Cardiovascular Accidents Intervention Trial)  y el  CAROLINA (CARdiovascular Outcome study of LINAgliptin versus glimepiride in patientswithtype 2 diabetes). 

Las hipoglucemias clínicaS, el principal efecto secundario y que más preocupa, son escasas (1/100 pacientes tratados) y sensiblemente inferiores a las insulinas (INS). El aumento ponderal en los estudios actuales no superan los 2 kg (TOSCA), lo que no sería un efecto a destacar. 

Otro tema, y lo más controvertido es la durabilidad -el tiempo que se tarda en añadir otro fármaco para mantener un objetivo metabólico dado-  no fue muy distinta a otros fármacos comparados a medio espacio temporal en el A Diabetes Outcome Progression Trial” (ADOPT), aunque a partir de los tres años la rosiglitazona fue superior. Otros estudios más recientes frente  a análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón  (aGLP-1) (albiglutide, liraglutide)  o frente a inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 iSGLT2 (dapagliflozina), aunque en asociación con la MET, las SU tuvieron una peor durabilidad. 

De ahí que aún hoy  por hoy son los fármacos más coste-efectivos (precio por objetivos) a utilizar en el segundo escalón del tratamiento y siempre en pacientes con difícil acceso a los ADNI nuevos debido a su precio (principal causa de interrupción del tratamiento).

Todo y así, y de ahí el documento que comentamos, se trata de un documento de consenso que resumen de las diferentes Guías de Práctica Clínica Europeas (GPC) (existe una tabla con las recomendaciones según los países) con respecto a este tipo de fármacos, dejando claro que si bien tienen una potencia parecida tanto a los iSGLT2 como los aGLP1 éstos tendrían menor riesgo de hipoglucemia, buen comportamiento ponderal, y un impacto positivo en los resultados CV y renales de los pacientes con DM2.  De tal modo, que dejando de utilizar estos ADNI en pos de las SU se impide a los pacientes (no ponen condiciones) de añadirles estos importantes beneficios CV y renales, aunque añaden que si el paciente tiene antecedentes de eventos CV  (EvCV)  previos o alto RCV ambos deben ser utilizados como parte del manejo habitual del paciente con DM2 en estas condiciones y si no existen contraindicaciones.  

En el caso de recursos económicos limitados las SU siguen siendo unos ADNI aceptables en la segunda línea de tratamiento.

Existe una tabla final donde resumen la utilización de las SU en diferentes escenarios, incluso en el 4º escalón (aún no admitido)

En opinión de este comentarista la inquina mostrada en la actualidad contra las SU como si fueran los responsables de no utilizar fármacos más nuevos, fármacos cuyos resultados son extremadamente recientes y fruto de ECA en muchos casos sin traducción aún en la práctica habitual, no está muy justificada. En  sensu estricto la utilización de los nuevos fármacos (iSGLT2, aGLP-1) con efectos preventivos CV o renales  no es generalizable a todos los pacientes solo a aquel porcentaje (un tercio aproximadamente) de pacientes con DM2 y alto RCV o EvCV o renales previos y a un coste netamente superior a las SU.

La financiación del documento ha sido realizada por un laboratorio farmacéutico

Agostino Consoli, Leszek Czupryniak, Rui Duarte, György Jermendy, Alexandra Kautzky Willer,  Chantal Mathieu,  Miguel Melo,   Ofri Mosenzon et al Positioning sulphonylureas in a modern treatment algorithm for patients with type 2 diabetes: Expert opinion from a European consensus panel. Diabetes Obes Metab . 2020 Jun 1. doi: 10.1111/dom.14102. Online ahead of print.

Tratamiento de la obesidad entre los adolescentes.

Tratamiento de la obesidad entre los adolescentes.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Hoy hablaremos de un problema que se produce en casi todas partes del mundo, siendo fácil de detectar pero complicado de tratar, la obesidad en la adolescencia.
Este problema de salud ha alcanzado proporciones epidémicas en todo el mundo, y la prevalencia de obesidad severa aumentó 4 veces en los últimos 35 años. La mayoría de los jóvenes con obesidad llevan su exceso de adiposidad a la edad adulta, lo que los pone en mayor riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la obesidad, como la diabetes tipo 2 (DM2), las enfermedades cardiovasculares (ECV) , la hipertensión (HTA), la dislipidemia y puede aumentar el riesgo de algunos tipos de cáncer. Además muestran complicaciones emocionales y sociales, como la depresión, los trastornos alimentarios y falta de autoestima. El trabajar con adolescentes puede ser un desafío y requiere diferentes enfoques.

La identificación de estrategias de tratamiento efectivas para la obesidad en el adolescente es primordial pero complicada por la etiología multifactorial:
• Psicológica: depresión, baja autoestima, apatía, ansiedad social.
• Ambiente Obesogénico: excedente de alimentos económicos y con alto contenido calórico.
• Metabólico: los niveles de estrés materno influyen directamente en el desarrollo fetal .
• Los estresores psicosociales pueden influir en el consumo excesivo de calorías.
• Comportamiento; la disminución de la actividad física y el aumento del tiempo en las “pantallas”.
• Genético: Múltiples genes están asociados con un mayor riesgo.
• Cambios hormonales durante la pubertad.
• Fisiológica: DM2, la resistencia a la insulina o hiperinsulimia.
Los enfoques de tratamiento adecuados deben tener en cuenta la edad, el sexo, el estado puberal, la gravedad de la obesidad, la etiología subyacente, las complicaciones relacionadas con la obesidad, los factores psicosociales y las preferencias del paciente y la familia para guiar el tratamiento.

Revisión de las guías clínicas
Las personas somos seres emocionales. Primero sentimos y después pensamos. Si no cuidamos la emoción en el mensaje no llegará a quien escucha o incluso podrás “herir”. Debemos evitar las palabras que estigmatizan. Además, se recomienda referirse a los individuos como "personas con obesidad" en lugar de "personas obesas".
Para algunos adolescentes con obesidad, los programas de modificación integral de estilo de vida conductual (donde se alienta a los participantes a cambiar sus pensamientos y controlar las emociones negativas con un marco cognitivo) debe servir como componente clave en todas las modalidades de tratamiento , así como la modificación de la ingesta alimentaria, tanto la cantidad como la calidad de los alimentos. El enfoque más utilizado es la Dieta del semáforo. Los alimentos verdes, o "casi en cualquier momento", son bajos en calorías y ricos en nutrientes e incluyen frutas y verduras. Los alimentos amarillos, son ricos en nutrientes pero densos en calorías. Los alimentos rojos, incluyen alimentos ultraprocesados, como postres, bebidas azucaradas y alimentos fritos. Usando la Dieta del semáforo, se ha observado una disminución estadísticamente significativa en el peso adolescente. Otras intervenciones se han centrado en alterar la distribución de macronutrientes de la dieta, incluidas las “bajas en grasas” o “bajas en carbohidratos", pero se necesita más evidencia.
La modificación de hábitos se centra en disminuir el comportamiento sedentario y aumentar la actividad física de moderada a vigorosa. En cualquier caso, aumentar la actividad física tiene el potencial de mejorar los resultados cardiometabólicos y es predictivo de un cambio de peso sostenido. Por lo tanto, la actividad física prescrita debe incluir 30 minutos de intensidad moderada 5 días a la semana, 20 minutos de actividad física vigorosa 3 días a la semana.
Disponemos del Orlistat, un inhibidor de la lipasa, y la Fentermina, un inhibidor de la recaptación de norepinefrina, aprobados por la Food Drug Administration (FDA) pero no  están aprobados por la Agencia Europea de Medicamento (EMA) para el tratamiento de la obesidad pediátrica a largo plazo. Su uso clínico esta limitado debido a la modesta eficacia y sus efectos adversos. Actualmente estamos a la espera de la autorización de liraglutida a dosis altas (3 mg / día), un análogo del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1), y  la combinación de fentermina y topiramato en un ensayo clínico lanzado en 2019.
La cirugía metabólica y la bariátrica se considera ampliamente en el tratamiento más efectivo para la obesidad en adolescentes, ya que los estudios prospectivos del bypass gástrico en Y de Roux y la gastrectomía vertical en manga han demostrado una pérdida de peso corporal del 26% al 40% a largo plazo con mejoría de los factores de riesgo cardiometabólico, así como a una reducción del dolor musculoesquelético y un aumento funcional de la movilidad. Los adolescentes son significativamente más propensos que los adultos a tener remisión de la DM2 (86% frente a 53%) e HTA (68% frente a 41%).
Debemos destacar que la prevención y el tratamiento de la obesidad a escala global no serán posibles solo en entornos clínicos. Se deben realizar cambios en las normas sociales y culturales, en todos los sectores (gobierno, educación, atención de la salud, marketing e industrias de alimentos y bebidas), y en las escuelas, lugares de trabajo y la comunidad. Debido que la obesidad en el adolescente requiere un tratamiento de por vida, abordar esta enfermedad de manera efectiva requerirá recursos significativos, rigor científico …sino directos al desastre.


Cardel MI, Atkinson MA, Taveras EM, Holm JC, Kelly AS. Obesity Treatment Among Adolescents: A Review of Current Evidence and Future Directions [published online ahead of print, 2020 Mar 23]. JAMA Pediatr. 2020;10.1001/jamapediatrics.2020.0085. doi:10.1001/jamapediatrics.2020.0085

La pobreza sería el principal factor de riesgo de enfermedad coronaria

La pobreza sería el principal factor de riesgo de enfermedad coronaria

La situación socioeconómica (SSE) es causa de morbimortalidad en la población. Es causa de enfermedad cardiovascular (ECV) y está relacionado con la mayor prevalencia de diabetes tipo 2 (DM2), como hemos visto en distintos post anteriores.
Hoy hablamos de la enfermedad coronaria (ECC) como la principal causa de muerte en Estados Unidos y su relación con la SSE de la población, país donde es la primera causa en aquellos individuos con bajos ingresos al tiempo que el cáncer lo sería en ingresos elevados.
Y aunque, también como hemos visto en las tendencias de las distintas encuestas epidemiológicas, ha ido menguando en las últimas décadas habida cuenta la mayor actuación sobre el tabaquismo, la hipertensión arterial (HTA), la dislipemia, la obesidad…y por los mejores tratamientos en los eventos agudos (síndrome coronario agudo..), se sospecha que existen diferencias sustanciales en la incidencia y la recuperación de los eventos según la SSE de los pacientes. Se cree que existiría una asociación inversa entre SSE y la mortalidad por ECC.
Ya en los años 50 en el primer estudio de Framingham se reconoció a la SSE como un factor potente e independiente a nivel individual de ECC.
Ciertamente aunque este exceso de riesgo se atribuye a una mayor carga de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) tradicionales en aquellos con baja SSE,  sin embargo estos solos no explican totalmente las diferencias, que se achacan a la misma SSE y otros factores relacionados con ésta y al margen como factor independiente de la enfermedad.
Se trata, por tanto, de las conclusiones surgidas de un estudio de simulación mediante ordenador  que cuantificó la contribución del SSE sobre la ECC prematura producida en adultos de EEUU entre los 35 y 64 años de edad sobre datos de diversas bases de datos y aquellos publicados de diversas cohortes americanas representativos de dicha sociedad. Se utilizó un  modelo de “Cardiovascular Disease Policy Model” (modelo de transición de estado Markov) con el que establecer la simulación en los adultos americanos estimando las tasas de  exceso de IAM y de muertes por ECC en individuos con bajo SSE. Se cuantificó la proporción del exceso de eventos atribuibles a los FRCV tradicionales en comparación con aquel atribuible a factores asociados con SSE. Así el objetivo fue estimar el exceso de ECC de individuos de EEUU con bajos  SSE y la proporción atribuible a los FRCV tradicionales y aquellos otros asociados al SSE.
La SSE se definió como tener unos ingresos por debajo el 150% de nivel federal declarado de pobreza o tener unos niveles de educación inferiores a los niveles medios.
Según este análisis aproximado 31,2 millones de adultos americanos entre 35-64 años tiene bajos SSE  de los cuales la mitad (51,3%) son mujeres. Comparados con aquellos de altos SSE, tanto hombres como mujeres los individuos de bajo SSE tienen el doble de tasas de IAM; en varones 34,8 (ICi –intervalo de confianza incierto- 95% 31,0-38,8) frente 17,6 (ICi 95% 16,0-18,6) y en mujeres 15,1 (ICi 95% 13,4-16,9) frente a 6,8 (ICi 95% 6,3-7,4);   y de muerte por ECC, en varones 14,3 (ICi 95% 13,0-15,7) frente a 7,6 (ICi 95% 7,3-7,9) y en mujeres de 5,6 (ICi 95%  5,0-6,2) frente a 2,5 (IC 95% 2,3-2,6) por 10.000 persona-año.
Según esto la mayor carga de FRCV tradicionales en los adultos con SSE bajo explicaría el 40% del exceso de eventos, quedando un 60% del riesgo de los mismos atribuible a otros factores asociados con la baja SSE.
Según esta cohorte simulada de 1,3 millones de adultos mayores de 35 años en el 2015 con bajo SSE el modelo proyectó que 250.000 individuos (19%) desarrollarían una ECC antes de los 65 años. El 48% de dichos casos (119.000) sobrepasarían lo esperado para individuos con alto nivel de SSE.
Ello sugiere que aún controlando los FRCV tradicionales el hecho de tener una SSE mantendrán su exceso de riesgo de ECC y de mortalidad (60%) por esta causa  frente a otros individuos de mayor nivel de SSE.
¿Cuales serían las causas?, se barajan tres.
1º-Mayores estresores psicosociales que generan cambios biológicos ligados a la ateromatosis por niveles elevados de catecolaminas, cortisol…En EEUU la discriminación por raza sería un factor de estrés psicosocial en ciertas etnias.
2º-Una menor oportunidad económica y educacional a acceder a comidas saludables, entornos seguros, y actividad física reglada. Hábitos tóxicos de riesgo (tabaquismo, alcohol..)
3º-Las normas sociales; la influencia de los individuos con altos SSE se asociaría con decisiones de estilo de vida más saludables.
Al margen de esto, un tercio de los niños estadounidenses viven en la pobreza lo que les aumenta el background de los FRCV de ECC desde la más tierna edad, además  los individuos con bajo SSE tiene un menor acceso a los cuidados médicos que los de mayor SSE.
El problema principal que se deriva de este estudio es que si bien existen ecuaciones de RCV que incluyen esta variable, las tablas de RCV de la American College of Cardiology and American
Heart Association para EEUU no.
Hay que decir que la metodología de este estudio simulado está sometido a diversas limitaciones,  que hacen que los resultados deban tomarse con precaución.

Rita Hamad, Joanne Penko, Dhruv S Kazi, Pamela Coxson, David Guzman, Pengxiao C Wei , Antoinette Mason, Emily A Wang , Lee Goldman, Kevin Fiscella, Kirsten Bibbins-Domingo. Association of Low Socioeconomic Status With Premature Coronary Heart Disease in US Adults. JAMA Cardiol . 2020 May 27;e201458. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1458. Online ahead of print.

George A Mensah. Socioeconomic Status and Heart Health-Time to Tackle the Gradient. JAMA Cardiol . 2020 May 27. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1471. Online ahead of print.

Prevalencia de prediabetes en adolescentes y adultos jóvenes en EEUU

Prevalencia de prediabetes en adolescentes y adultos jóvenes en EEUU.

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Como pudo observarse en el Congreso anual de la American Diabetes Association (ADA), del que hicimos un estrecho seguimiento hace escasos días, el interés por nuestros pacientes más jóvenes y la preocupación por el aumento de incidencia en cuanto a obesidad y diabetes (DM) va en aumento.  El estudio SEARCH for Diabetes in Youth sobre la DM en edades tempranas; el análisis Diabetes Prevention Program (DPP) sobre la prevención de diabetes tipo 2 (DM2) mediante mejoras en los estilos de vida (EV) o el simposio sobre medidas para frenar la progresión de DM2 en pacientes jóvenes son algunos de los ejemplos que hemos comentado en este blog.
Del mismo modo, la prediabetes (PRED) es un estado glucémico que puede verse acompañado en el tiempo del diagnóstico de DM tipo 2 (DM2) y por tanto, debe ser estudiada de forma amplia. Como pudimos observar en el estudio Evolución de Pacientes con Prediabetes en Atención Primaria de Salud (PREDAPS), aunque no siempre un diagnóstico desemboca en otro, su relación está justificada y en torno al 4,2% de los pacientes con PRED muestran DM2 al quinto año de seguimiento. Esta preocupación en torno a los estados glucémicos alterados se acompaña del incremento previsto en la incidencia y prevalencia de DM2 en los adolescentes estadounidenses, donde se prevé que cuadrupliquen sus cifras en las próximas décadas.
El estudio que hoy trabajamos es un análisis en pacientes adolescentes y adultos jóvenes, para conocer la prevalencia de PRED en esos grupos de edad. Para ello, los autores han realizado un análisis transversal durante los años 2005-2016 de datos obtenidos del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) en pacientes adolescentes (12-18 años) y adultos jóvenes (19-35 años) estadounidenses.  Valoraron los estados glucémicos propios de la PRED definidos por la ADA: glucemias basales (GB) entre 100-125 mg/dl, glucemias tras una sobrecarga oral de glucosa (SOG) de 75g entre 140 y 199 mg/dl, y valores de HbA1c entre 5,7 y 6,4%.
Se analizaron a 5.786 personas sin diagnóstico previo de DM y que no estuvieran embarazadas. De ellos, 2.606 (45%) corresponden a los adolescentes (12-18 años) y 3.180 (55%) a los adultos jóvenes (19-35 años). En el primer grupo, el 82% presentaba valores glucémico normales, y en el segundo el 76,0%. Cabe comentar que entre las variables analizadas para este estudio, destaca la progresión tan importante de un grupo a otro en cuanto al porcentaje de obesidad 16,2% en adolescentes y 29,8% en adultos jóvenes (p= 0,001).
La prevalencia de PRED en los adolescentes fue de 18,0% (IC 95%, 16,0-20,1) y en los adultos jóvenes de 24,0% (IC 95%, 21,9-26,1). En cuanto a los estado glucémicos alterados, la glucemia basal alterada (GBA) se objetivó de forma aislada en el 9,2% de los adolescentes y en el 11,4% de los adultos jóvenes. La intolerancia a la glucosa (ITG) presentaba un porcentaje menor, siendo 2,8% y 3,3% respectivamente. Y la HbA1c alterada se objetivó de forma aislada en un 3,7% y en un 4,6% de los pacientes. 
El análisis multivarial estableció que la PRED es más frecuente en hombres que en mujeres tanto en adolescentes como en adultos, siendo 22,5% (IC 95%, 19,5-25,4) vs 13,4% (IC 95%, 10,8-16,5) y 29,1% (IC 95%, 26,4-32,1) vs 18,8% (IC 95%, 16,5-21,3) respectivamente. Además, la PRED también fue más frecuente en pacientes con obesidad que en pacientes con normopeso; 25,7% (IC 95%, 20,0-32,4) vs 16,4% (IC 95%, 14,3-18,7) para adolescentes y 36,9% (IC 95%, 32,9-41,1) vs 16,6% (IC 95%, 14,2-19,4) para adultos jóvenes. (Ojo con las posibles comparaciones en el grupo de adolescentes con otros estudios, porque en este caso la obesidad está medida como percentiles superiores al p95, sin importar el traspaso de la edad pediátrica)
Con respecto a otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), entre los pacientes de 12 y 18 años la presión arterial sistólica (PAS) fue significativamente mayor en aquellos que presentaban PRED o algún estado glucémico alterado que en los que no. (p menor que 0,05).
Además, los adolescentes con GBA o HbA1c alterada aisladas, o con diagnóstico completo de PRED presentaron, en comparación con los pacientes normoglucémicos, un índice de masa corporal (IMC) superior, así como menor sensibilidad a la insulina. Esto último se objetivó de forma similar en el grupo de adultos jóvenes.
En conjunto, la PRED es altamente prevalente entre los adolescentes (1 de cada 5) y adultos jóvenes (1 de cada 4) estadounidenses. Además, los pacientes con PRED presentan un perfil cardiovascular (CV) de más riesgo que los normoglucémicos. Estos datos, junto con el incremento observado en la incidencia de DM2 en adolescentes y el riesgo que conlleva, establece una clara necesidad de incidir de forma primaria o secundaria en esta población. Los autores concluyen explicando que se necesitarán estudios de seguimiento más duraderos para examinar la historia natural de los pacientes jóvenes en sus diferentes estados glucémicos.

Andes LJ, Cheng YJ, Rolka DB, Gregg EW, Imperatore G. Prevalence of Prediabetes Among Adolescents and Young Adults in the United States, 2005-2016. JAMA Pediatr. 2019 Dec 2;174(2):e194498. DOI:10.1001/jamapediatrics.2019.4498

Giráldez-García C, Hernández AM, Gamarra J, Birulés M, Martínez A, et al; en nombre del Grupo de Estudio PREDADS. Evolución de pacientes con prediabetes en Atención Primaria de Salud (PREDAPS): resultados del quinto año de seguimiento. Diabetes Práctica 2018;09(02):37-80. DOI: 10.26322/2013.7923.1505400455.03 

Imperatore G, Boyle JP, Thompson TJ, et al; SEARCH for Diabetes in Youth Study Group. Projections of type 1 and type 2 diabetes burden in the U.S. population aged <20 years through 2050: dynamic modeling of incidence, mortality, and population growth. Diabetes Care. 2012;35(12): 2515-2520. DOI:10.2337/dc12-0669

El índice de masa corporal al debut de la Diabetes tipo 2 predice la función beta pancreática

El índice de masa corporal al debut de la Diabetes tipo 2 predice la función beta pancreática


En el fundamento de la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) se encuentra la insulinorresistencia y tras ello o conjuntamente una disfunción de las células betapancreáticas. La insulinorresistencia sería la causa del sobrepeso de la acumulación de la grasa visceral…En la disfunción de las células betapancreáticas también se encontraría el condicionante genético, de modo que la capacidad en la secreción de insulina (INS) con el transcurrir del tiempo se imbricarían ambos factores. En este sentido, se ha demostrado que el índice de masa corporal (IMC) se relacionaría en la DM2 con el declinar de la capacidad en la secreción de INS y con el tratamiento subsecuente aplicado.  En la prediabetes (PRED), sin embargo, las células betapancreáticas mantienen e incrementan su secreción de INS en respuesta a la insulinorresistencia.
Sobre el riesgo o la predicción  de debutar con la diabetes tipo 2 (DM2) según las medidas antropométricas o el grado de adiposidad en pacientes con prediabetes (PRED) ya hablamos cuando comentamos uno de los estudios del PREDAPS (Estudio de Cohortes en Atención Primaria sobre la evolución de sujetos con prediabetes). En una entrega se valoró la magnitud de la asociación de los marcadores antropométricos de la obesidad con diversos factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como la hipertensión arterial (HTA), la dislipemia y la PRED; en otro, lo fue valorar los diferentes índices de adiposidad,  al margen del IMC, como el perímetro de cintura (PC), el índice cintura/cadera (ICCa) o el  índice cintura/estatura (ICE), viendo como se asociaban a distintos FRCV fueran  la HTA, la dislipemia, la resistencia a la INS y el síndrome metabólico (SM). Y es que  los metaanálisis de estudios observacionales prospectivos muestran un incremento del riesgo relativo (RR) en la incidencia de DM2 por cada incremento en la desviación standard (DE) de las medidas antropométricas, fueran IMC, PC, o  ICCa. En el PREDAPS  se mostró como el  PC, el ICCa y el ICE serían los mejores predictores de riesgo cardiometabólico en la obesidad diagnosticada por el IMC. En esta se mostró como asociación entre la adiposidad central y la incidencia de DM2 fue inferior en las personas con mayor edad que en las más jóvenes, y  a partir de una cierta edad (60 años) los índices de adiposidad central no fueran predictivos de la DM2, tal como apuntan otros estudios. 
En este sentido, por tanto, el IMC sería el mayor determinante de la insulinorresistencia e indicador del grado de función de las células betapancreáticas en pacientes con DM2.
Un factor importante, y que a menudo no se valora es el IMC en el momento antes del debut de la DM2, un parámetro con un gran significado clínico no del todo estudiado.
El problema en la actualidad es que el IMC puede estar condicionado por la medicación que toma el paciente en PRED.
En base a la hipótesis de que el IMC sería un indicador de la función betapancreática en el paciente con PRED, el IMC mayor antes del debut de la DM2 (IMCMD) reflejaría el máximo de la función de la célula pancreática que el individuo ha tenido nunca.
El objetivo de este estudio ha sido el de correlacionar la IMCMD con la capacidad en la secreción de INS en un análisis de regresión múltiple, al tiempo que también investigan si afectaría a  la tasa de declinar de la capacidad de la secreción de INS durante el tratamiento de la DM.
Se trata de un estudio observacional transversal realizado sobre 410 pacientes que cumplieron los criterios del estudio sobre 1.304 inicialmente reclutados.  En éstos se aplicó un análisis de regresión múltiple entre la IMCMD, la duración de la DM2, y diversos parámetros clínicos y el índice de péptido C (IPC) (refleja la función de las células betapancreáticas).
Según este análisis la IMCMD se relaciona independientemente con el IPC tras ajustarlo por la edad, sexo, HbA1c y la duración de la DM2.
Si se dividía a los individuos por IMCMD en tres grupos, inferior a 25 kg/m2, entre 25-≤ 30 kg/m2 y ≥ 30 kg/m2,  la IPC se correlacionó negativamente con la duración de la DM2 en cada subgrupo, al tiempo que tasas de IPC basadas en la duración de la DM2 no difirieron entre los tres subgrupos.
Por el contrario, las tasa de reducción de la IPC fueron mayores en aquellos IMC ≥ 25 kg/m2 al ingreso que en aquellos con IMC inferiores a 25 kg/m2.
Concluyen que la IMCMD sería un factor independiente relacionado con la función betapancreática y que podría predecir la capacidad en la secreción de INS en el diagnóstico, aunque al parecer no afectaría a la tasa de reducción en la capacidad de secreción de INS tras el diagnóstico debido o no al buen o mal control metabólico.
Señalan que sería interesante preservar la función betapancreática reduciendo el IMC.
Además apuntan que se trataría del primer estudio que investiga la relación entre la IMCMD y la capacidad en la secreción de INS posicionando la significancia clínica de este parámetro en la predicción de la función de la célula beta pancreática. 
Las limitaciones tendrían que ver con el hecho que se trata de un estudio observacional, que se excluyeron aquellos IMC máximos alcanzados tras el diagnóstico de DM2 y que tras el diagnóstico los pacientes tendieron al buen control glucémico.

Harutoshi Ozawa; Kenji Fukui; Sho Komukai; Yoshiya Hosokawa; Yukari Fujita; Takekazu Kimura; Ayumi Tokunaga; Junji Kozawa; Hiromi Iwahashi; Iichiro Shimomura
Clinical Significance of the Maximum Body Mass Index Before Onset of Type 2 Diabetes for Predicting Beta-Cell Function.  J Endo Soc. 2020;4(4) 

Giráldez-García C, Franch-Nadal J, Sangrós FJ, Ruiz A, Carramiñana F, Goday A, Villaró M, García-Soidán FJ, Serrano R, Regidor E for the PREDAPS Study Group Adiposity and Diabetes Risk in Adults with Prediabetes: Heterogeneity of Findings Depending on Age and Anthropometric Measure. Obesity (Silver Spring). 2018.

Sangros FJ, Torrecilla J, Giraldez-Garcıa C, Carrillo L, Mancera J, Murg T, Franch J et al. 
Asociación de obesidad general y abdominal con hipertensión, dislipemia y presencia de prediabetes en el estudio PREDAPS. Rev Esp Cardiol. 2017;Aug 5. pii: S1885-5857(17)30370-5.

¿Cuáles son los mecanismos de los efectos cardiorrenales de los iSGLT-2?

¿Cuáles son los mecanismos de los efectos cardiorrenales de los iSGLT-2?

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (iSGLT-2) han demostrado proporcionar buen control metabólico y reducir significativamente los eventos ateroscleróticos (EvCVa), la hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC), la mortalidad cardiovascular (MCV), la mortalidad total (MCC), y la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC). Diseñados para tratar la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) su uso está siendo estudiado en el tratamiento de la IC y la ERC, incluso en pacientes sin diabetes (DM).
La DM2, la IC y la ERC están interconectadas y comparten varias cascadas metabólicas, se retroalimentan creando lo que se ha llamado el "círculo vicioso cardiorrenal" de la DM2. Aspectos comunes en los pacientes con DM2 como la dislipemia, la hipertensión arterial (HTA) y el estado protrombótico, contribuyen al desarrollo de aterosclerosis que aumenta el riesgo de infarto de miocardio (IAM) y al desarrollo de IC. La hiperglucemia, especialmente cuando es prolongada, parece ser responsable de la miocardiopatía diabética. Y también está probado que los pacientes con DM2 tienen un alto riesgo de desarrollar ERC. Parece ser que los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2  (iSGLT2)   pueden interrumpir estos cambios fisiopatológicos cardiacos y renales en pacientes con DM2.
Esta revisión trata de mostrar los mecanismos cardio-metabólicos-renales de los iSGLT-2. Para facilitar su lectura vamos a enumerar los diferentes efectos y las explicaciones fisiopatológicas actuales:
*Efectos sobre el sistema cardiovascular
La natriuresis y la glucosuria mediada por los iSGLT-2 bajan la precarga cardiaca y reducen la congestión pulmonar y el edema sistémico. Estos efectos parecen jugar un papel en la reducción de las hospitalizaciones por IC.
Efectos sobre el metabolismo cardiaco
El corazón requiere energía continuamente para ello es capaz de consumir una amplia variedad de sustratos. En condiciones de estrés, como la IC y/o la DM2, el corazón presenta mayor dependencia energética de los ácidos grasos libres y las cetonas. Se ha sugerido que los iSGLT-2 inducen un aumento de la oxidación de los ácidos grasos y la cetogénesis y una reducción de la utilización de los carbohidratos,  consecuentemente los iSGLT-2 mejorarían el metabolismo cardiaco.
Otro aspecto relevante es que los iSGLT-2 estimulan la producción de eritropoyetina renal que conduce a nuevos eritrocitos y al aumento del hematocrito que contribuyen a un mejor suministro de oxígeno al corazón con la consiguiente mejora de la función cardíaca. Estos hallazgos sugieren que los iSGLT-2 pueden ser efectivos en IC con fracción de eyección conservada, incluso en pacientes sin DM2.
En resumen, los iSGLT-2 mejoran la carga ventricular, el metabolismo cardíaco, la remodelación ventricular, y ejercen efectos cardioprotectores y antiarrítmicos.

*Efectos vasculares
Conocemos que los iSGLT-2 reducen las presiones sistólica (PAS) y diastólicas (PAD)al  aumentar la frecuencia cardíaca (FC), pero además ejercen efectos antiinflamatorios a través de múltiples mecanismos: la pérdida de peso, la reducción de la inflamación del tejido adiposo, el aumento de los cuerpos cetónicos, y la reducción de ácido úrico.
Efectos sobre la esteatosis hepática no alcohólica
La esteatosis hepática no alcohólica (NAFLD), se observa frecuentemente en pacientes con DM2 así como en pacientes con síndrome metabólico y se asocia con un mayor riesgo de EvCV adversos. Los iSGLT-2 han demostrado que reducen el tejido adiposo, y por lo tanto, pueden influir favorablemente en la NAFLD.

*Efectos renales
La DM2 produce alteraciones metabólicas y hemodinámicas que promueven cambios estructurales en los riñones. Estos cambios inducen daños que promueven la inflamación y la fibrosis glomerular causando la reducción progresiva de la tasa de filtración glomerular, albuminuria y en última instancia, enfermedad renal terminal. Los efectos protectores del iSGLT-2 en el riñón se cree que están mediados por mecanismos tanto hemodinámicos como no hemodinámicos.  Aunque las reducciones de la PA y de la glucemia pueden contribuir a los beneficios renales de los iSGLT-2, es poco probable que expliquen la totalidad del beneficio observado en los ensayos (ECA) CV realizados con iSGLT-2. Análisis exploratorios del EMPAREG OUTCOME  (Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients) y del CANTATA-SU (Canagliflozin Versus Glimepiride en pacientes con DM2, con mal control con metformina -MET), indican que los efectos nefroprotectores de los iSGLT-2 son independientes de sus acciones hipoglucémicas. Una explicación plausible es que los beneficios cardiacos inducidos por los iSGLT-2 parece que contribuyen favorablemente a nivel renal deteniendo el "círculo vicioso cardiorenal".

Podemos concluir que los efectos cardio-metabólicos-renales de los iSGLT-2 son probablemente multifactoriales y están interconectados entre sí. Como resumen las tres ideas clave de esta revisión son:
. La DM2, la IC y la nefropatía diabética están estrechamente entrelazadas.
. Los iSGLT-2 ejercen un efecto pleiotrópico metabólico, cardioprotector y nefroprotector.
. Los iSGLT-2 reducen la inflamación, el estrés oxidativo, la fibrosis, la hipertensión intraglomerular y puede mejorar la función y eficiencia miocárdica.

Zelniker T, Braunwald E. Mechanisms of Cardiorenal Effects of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors. J Am CollCardiol 2020;75:422–34.

ADA virtual 2020: El sistema de monitorización continua de la glucosa tipo flash “FreeStyle Libre” reduce los ingresos hospitalarios

ADA virtual 2020: El sistema de monitorización continua de la glucosa tipo flash “FreeStyle Libre” reduce los ingresos hospitalarios

Acabamos los comentarios sobre la última reunión del ADA, un congreso virtual que ha tenido la ventaja de haber sido accesible (aún el pago de una inscripción que es cara) desde cualquier punto del mundo.
Hoy comentamos una comunicación, a la que no asistimos y que hemos tenido conocimiento por medscape y que enlaza con uno de los comentarios de las mesas que se impartieron en este evento. Tiene que ver con los sistemas de monitorización continua de la glucosa (SMG) y el acceso a los mismos por los pacientes con diabetes (DM), un aspecto que está profundamente relacionado con la costeefectividad  (se trata de un dispositivo aún caro) en sus resultados en términos de salud. 
Sabemos que estos dispositivos dan información (estimada, no real) inmediatamente y nos permiten conocer las tendencias de nuestro control glucémico e incluso en algunos dispositivos activar alertas cuando la glucemia está por encima o debajo de determinados umbrales. 
La costeefectividad ha sido demostrada en los pacientes con DM tipo 1 (DM1) en reducciones de la HbA1c, en las hipoglucemias,  en el consumo de insulina (INS), en el aumento del ejercicio físico, reducción del consumo calórico... y no, o no de manera suficiente, en aquellos pacientes con DM tipo 2 (DM2). En la mesa que comentó en un post al efecto el  Dr Barrot se dio cuenta del tema de la variabilidad glucémica como causa de complicaciones y que ésta no está relacionada, o en casos parcialmente, con los niveles de buen o mal control de la HbA1c, una información que por ende nos darían los SMC tipo flash. Y sobre todo el tema fundamental de la capacitación del paciente (el llamado “empoderamiento”) para el autocontrol y gestión de su enfermedad como un sistema feed-back en forma de recompensas o de malas noticias que modularían el comportamiento del paciente.
Básicamente se utilizan a nivel domiciliar dos sistemas, el sistema FreeStyle Libre de  Abbott y el  SMG  Dexcom. El más utilizado en nuestro medio es el primero que se basa en un sensor aplicado sobre la piel durante 14 días que capta los niveles de glucosa que son trasmitidos a un dispositivo que permite leerlos y generar gráficas de tendencias. El segundo, más caro, se ha recomendado en los paciente con  DM1 al contar con un sistema de alarma más preciso en situaciones de hipoglucemia.
El  “Freestyle Libre 2” los sistemas de alarma son opcionales y no se encuentran en todos los países, leemos.
Las comunicaciones se hicieron el día 13 de junio en la 80ª reunión del ADA y tenían que ver con la reducción en un caso de las hospitalizaciones por cetoacidosis diabética, el ingreso en urgencias por complicaciones relacionadas con la DM  y hospitalizaciones por cualquier causa de pacientes con DM. Se trató, en un caso, de un análisis retrospectivo, presentado por el Dr Ronan Roussel, jefe del departamento de endocrinología del Hóspital Bichat de París,  de una amplia base de datos francesa  en pacientes (74.076) con DM1 y DM2 con un año al menos de seguimiento, iniciado en el 2017  (fecha en que el sistema francés se hizo cargo del FreeStyle Libre) utilizando dicho sistema. De estos 44,8% (33,203) tenían la DM1 y 55,2% (40.955) DM2. Cuando se comparó con el año previo al de la financiación por el sistema público, las tasas de hospitalización por cetoacidosis cayeron un 52% en el DM1 o de 5,46 a 2,59 por 100 pacientes y año, y un 47% en el paciente con DM2 de 1,70 a 0,9 por 100 pacientes y año.
El impacto de sistema  FreeStyle Libre en el ingreso por cetoacidosis fue más acusado entre aquellos que no utilizaban ningún sistema de autocontrol previo, así la reducción fue de un 60% en el DM1, de 8,31 a 3,31 por 100 pacientes y año, y una reducción del 51% en el DM2 de 2,51 a 1,23 por 100 pacientes y año. Del mismo modo, fue interesante constatar que el mayor impacto se dio entre aquellos pacientes que estaban usando más de 5 autoanálisis diarios con caída del 59% entre los DM1, de 5,55 al 2,26 por 100 pacientes y año y de un 52% en aquellos con DM2 de un 1,88 a un 0,9 por 100 pacientes y año.
El otro estudio que se analizó también retrospectivamente, en este caso en EEUU,  sobre 2463 individuos con DM2 en tratamiento con INS (basal-bolus) que también no habían utilizado previamente  el sistema FreeStyle Libre u otro sistema de SMG,  también demostró  tras el análisis de los datos de la base IBM Watson Health MarketScan de Medicare ( con al menos en posesión de datos 6 meses antes)   reducciones de hasta un 60% en los ingresos en urgencias por causas relacionadas con la DM (hiperglucemias, hipoglucemias, cetoacidosis, coma hipoglucemico, e hiperosmolaridad) de 0,180 a 0,072 eventos por paciente y año (p inferior a 0,001). También se redujeron otras causas de hospitalización en un 33% (p inferior a 0,001) de 0,420 a 0,283 eventos por paciente y año.
Queda claro que queda demostrada su utilidad, su costeeficacia pendiente de la reducción de precios de estos sistemas.

ADA 2020 Scientific Sessions. Presented June 13, 2020. Abstracts 68-OR, 69-OR.

Miriam E. Tucker. FreeStyle Libre Glucose Monitor Reduces Hospitalizations in Diabetes. Medscape June 14, 2020.

Debate—The Use of Continuous Glucose Monitoring in Type 2 Diabetes Mellitus—Is There Value?, ADA June 13, 2020´. Anne Peters, Athena Philis-Tsimikas. Elbert Huang

Giménez M, Díaz-Soto G, Andía V, Ruíz de Adana MS, García-Cuartero B, Rigla M, Martínez-Brocca MA. Documento de consenso SED-SEEP sobre el uso de la monitorización continua de glucosa en España. Endocrinol Diabetes Nutr. 2017. DOI: 10.1016/j.endinu.2017.03.011