No hace mucho hablamos de las sulfonilureas (SU) en relación a una mesa de la última reunión de la American Diabetes Association (ADA) y concluíamos que son fármacos orales no insulínicos (ADNI) con mucha experiencia aunque con algunos riesgos y sobre todo que son accesibles económicamente. A su vez los estudios hasta el momento cuando se les compara con otros ADNI no ha encontrado diferencias significativas en eficacia, y las diferencias en hipoglucemias, peso y riesgo CV son pequeñas. Los nuevos fármacos, sin embargo, tiene el valor añadido de otras acciones en prevención cardiovascular (CV) básicamente en pacientes con eventos CV (EvCV) previos que las SU no tienen.
Como sabemos su eficacia tiene que ver con su mecanismo fisiopatológico sobre los canales de potasio dependientes del ATP de la membrana de las célula beta pancreática aumentando la secreción de insulina. De ahí que, al ser este mecanismo independientemente de la ingesta (al contario de otros fármacos más nuevos) tienen, aunque muy escasos, riesgos de hipoglucemias y de aumento de peso.
Su indicación aceptada es en el segundo escalón terapéutico asociado a la metformina (MET), o en el primero si ésta está contraindicada, y sobre todo por motivos económicos (ADA).
Como vimos, el tema CV quedo bastante claro y zanjado con los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de calidad como el TOSCA.IT (Thiazolidinediones Or Sulphonylureas and Cardiovascular Accidents Intervention Trial) y el CAROLINA (CARdiovascular Outcome study of LINAgliptin versus glimepiride in patientswithtype 2 diabetes).
Las hipoglucemias clínicaS, el principal efecto secundario y que más preocupa, son escasas (1/100 pacientes tratados) y sensiblemente inferiores a las insulinas (INS). El aumento ponderal en los estudios actuales no superan los 2 kg (TOSCA), lo que no sería un efecto a destacar.
Otro tema, y lo más controvertido es la durabilidad -el tiempo que se tarda en añadir otro fármaco para mantener un objetivo metabólico dado- no fue muy distinta a otros fármacos comparados a medio espacio temporal en el A Diabetes Outcome Progression Trial” (ADOPT), aunque a partir de los tres años la rosiglitazona fue superior. Otros estudios más recientes frente a análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1) (albiglutide, liraglutide) o frente a inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 iSGLT2 (dapagliflozina), aunque en asociación con la MET, las SU tuvieron una peor durabilidad.
De ahí que aún hoy por hoy son los fármacos más coste-efectivos (precio por objetivos) a utilizar en el segundo escalón del tratamiento y siempre en pacientes con difícil acceso a los ADNI nuevos debido a su precio (principal causa de interrupción del tratamiento).
Todo y así, y de ahí el documento que comentamos, se trata de un documento de consenso que resumen de las diferentes Guías de Práctica Clínica Europeas (GPC) (existe una tabla con las recomendaciones según los países) con respecto a este tipo de fármacos, dejando claro que si bien tienen una potencia parecida tanto a los iSGLT2 como los aGLP1 éstos tendrían menor riesgo de hipoglucemia, buen comportamiento ponderal, y un impacto positivo en los resultados CV y renales de los pacientes con DM2. De tal modo, que dejando de utilizar estos ADNI en pos de las SU se impide a los pacientes (no ponen condiciones) de añadirles estos importantes beneficios CV y renales, aunque añaden que si el paciente tiene antecedentes de eventos CV (EvCV) previos o alto RCV ambos deben ser utilizados como parte del manejo habitual del paciente con DM2 en estas condiciones y si no existen contraindicaciones.
En el caso de recursos económicos limitados las SU siguen siendo unos ADNI aceptables en la segunda línea de tratamiento.
Existe una tabla final donde resumen la utilización de las SU en diferentes escenarios, incluso en el 4º escalón (aún no admitido)
En opinión de este comentarista la inquina mostrada en la actualidad contra las SU como si fueran los responsables de no utilizar fármacos más nuevos, fármacos cuyos resultados son extremadamente recientes y fruto de ECA en muchos casos sin traducción aún en la práctica habitual, no está muy justificada. En sensu estricto la utilización de los nuevos fármacos (iSGLT2, aGLP-1) con efectos preventivos CV o renales no es generalizable a todos los pacientes solo a aquel porcentaje (un tercio aproximadamente) de pacientes con DM2 y alto RCV o EvCV o renales previos y a un coste netamente superior a las SU.
La financiación del documento ha sido realizada por un laboratorio farmacéutico
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