Individualizar el objetivo glucémico del diabético tipo 2

Individualizar el objetivo glucémico del diabético tipo 2

La evolución natural de la diabetes tipo 2 (DM2) se encuentra a caballo entre la disminución de la expectativa de vida y la aparición de complicaciones, ya sean micro y/o macrovasculares. Por ello, como demuestran múltiples ensayos clínicos (ECAs) y estudios observacionales el control de la glucemia, el control metabólico, es importante para retrasar o prevenir esta evolución. La revisión que comentamos va en esta línea, valorar cuales son los límites a este control en un escenario habitual para disminuir riesgos, a la vez que se previenen complicaciones. En este aspecto el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) fue el pionero de contraponer un control glucémico habitual contra otro más estricto en adultos en edad media (±53 años) recién diagnosticados. Los resultados de este se parecieron al anterior DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) pero en pacientes diabéticos tipo 1 (DM1), mostrando que el control estricto glucémico retrasaba el inicio y la progresión de la albuminuria y la retinopatía, pero no el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM). Nuevos datos a los 10 años de seguimiento del DCCT mostraron disminuciones en las tasas de IAM, aunque los valores de HbA1c fueran convergiendo. Y el UKPDS que a medida que se incrementaba la HbA1c aumentaba el riesgo de eventos cardiovasculares (ECV). Como es conocido, tres ECAs en personas mayores (±60 años) en DM2 evolucionadas con factores de riesgo cardiovascular (FRCV) o ECV previos, pusieron el contrapunto a estos datos, al mostrar que un control más estricto no reducía el riesgo cardiovascular (RCV). El estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), ya comentado, tuvo que ser concluido precozmente a los 3.5 años por el incremento de la mortalidad CV y la no reducción del objetivo primario (IAM, AVC y muerte CV). El ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified-release Control Evaluation), y el VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) por su parte, aunque no mostraron aumento en la mortalidad CV, no demostraron mayores beneficios CV en el control glucémico estricto, aunque si a nivel microvascular (microalbuminuria). Estas evidencias, como sabemos han sido recogidos por las distintas Guías de Práctica Clínica (GPC). De modo que para establecer unos objetivos glucémicos deberemos tener presentes una serie de factores clínicos y psicosocioeconómicos individuales del paciente. De estos habla el artículo que traemos a colación. Unos factores que dan pie a unas recomendaciones que como apuntan no siempre tienen evidencias científicas que los avalen. Así, dentro las características clínicas, la comorbilidad del DM2 limita la esperanza de vida e interfiere en los objetivos de control; la edad y el inicio de la DM2 (debut en individuo joven, precisa un control más estricto para prevenir complicaciones, aunque no se tienen datos por debajo del 45 años), la duración de la DM2; la presencia de enfermedad cardiovascular, historia de IAM…(el control estricto puede aumentar la mortalidad). La presencia de microalbuminuria sin alteración de la creatinina, o la retinopatía precoz, pudiera ser factores que incrementaran el control glucémico. Sin embargo, se apuntan precauciones en pacientes con neuropatía autonómica por el riesgo de hipoglucemias, dada la falta de conciencia de estas. En este aspecto, la hipoglucemia grave, sería un capítulo a parte, habida cuenta en hasta 2-3 veces más frecuente en la terapia intensiva y más frecuente en aquellos pacientes con su capacidad cognitiva mermada (personas mayores). Así, los aspectos psicosocioeconómicos que limitarían el autocontrol del DM2 serían factores a tener en cuenta. Los sistemas de apoyo social, familiar, por ejemplo en una terapia insulínica intensiva serían fundamentales y limitarían esta estrategia. Los efectos adversos de las distintas medicaciones, sobre todo en presencia de comorbilidad, tal es el caso de las sulfonilureas (SU), glitazonas (GLI)..serían factores limitantes. El riesgo de la polifarmacia, las consideraciones económicas de los tratamientos antidiabeticos y la calidad de vida alcanzada, también deberían tenerse en cuenta. Y siempre tener en cuenta que los objetivos glucémicos con HbA1c de 6.5 o inferiores, aunque nos parezcan razonables, no cuentan con suficiente evidencia científica en forma de ECAs que los avale. En fin, un pequeño repaso en un documento que se lee bien y sintetiza perfectamente las luces y las sobras de este difícil encaje de bolillos que es el objetivo en el control metabólico del DM2.

Ismail-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, Hirsch IB, Inzucchi SE, Genuth S. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med. 2011 Apr 19;154(8):554-9.

La Tabla de riesgo cardiovascular del Estudio ADVANCE, una nueva manera de predecir el riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2

La Tabla de riesgo cardiovascular del Estudio ADVANCE, una nueva manera de predecir el riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2. Por Jose Manuel Millaruelo

La enfermedad cardiovascular, sigue siendo, a pesar de la mejoría en las tendencias de las dos últimas décadas, un aspecto importante en el manejo de la diabetes por su elevada morbimortalidad.

De la misma manera las evidencias son contundentes, desde los resultados del metaanalisis de Bulugahapitiya, confirmados en nuestro país por el estudio de Cano y cols (Gedaps Cat-Regicor), en el sentido de la necesidad de manejar la diabetes con el criterio de prevención primaria en una situación de riesgo cardiovascular elevado y no, de manera automática, como tributaria de prevención secundaria en todos los casos. Opiniones contrarias son más interesadas que científicas.

En este sentido la utilización de tablas de riesgo cardiovascular es útil y necesaria para estratificar el riesgo, pudiéndose utilizar varias de las que tenemos disponibles (Risk engine UKPDS, Regicor, Framingham,…) Pero todas ellas presentan problemas de supra ó infraestimación del riesgo y todas comparten la escasa capacidad predictiva a nivel individual.

Utilizando la base de datos del estudio ADVANCE, el mayor de los realizados en población diabética, se ha publicado un modelo de predicción de riesgo cardiovascular. Aunque comparte algunos problemas con otros modelos, encontramos como puntos fuertes el hecho de su realización en población exclusivamente diabética, la población es multinacional lo que favorece la validez externa del mismo, la proporción por sexos es menos dispar que en otros (en que las mujeres están claramente infrarrepresentadas) y los pacientes son estudiados en estos últimos años y sus tratamientos en relación a las propuestas de las guías de práctica clínica vigentes en este momento.

Sus resultados se han aplicado al estudio Diabhycar, por sus similitudes en cuanto a contemporaneidad y multinacionalidad, para garantizar la validez externa. Algunos problemas serán comentados al final.

Durante los 4.5 años de seguimientos, se produjeron 473 eventos cardiovasculares mayores en los 7168 pacientes que no tenían enfermedad cardiovascular previa del total de 11.140 participantes en el estudio ADVANCE, y 183 eventos en los 1836 pacientes cuyos datos pudieron completarse de los 3711 que no presentaban enfermedad cardiovascular del total de 4912 pacientes incluidos en el estudio.

Se valoraron la edad al diagnostico, duración de la diabetes, sexo, presión de pulso, hipertensión tratada, fibrilación auricular, retinopatía, hemoglobina glucosilada, microalbuminuria, colesterol no HDL y ratio colesterol total/HDL colesterol. Con ello se consiguieron unos coeficientes beta que permitieron construir el modelo final, asignando a cada uno de ellos un distinto peso estadístico.

Se consiguió una aceptable discriminación con un c.statistic de 0.70, similar por cierto al del estudio Diabhycar que fue de 0.69.

Basados en un corte del 8% de riesgo a 4 años, equivalente a 14 puntos en el modelo, pudieron identificarse un 22% de pacientes en los que ocurrieron el 48% de los eventos, mientras que en el Diabhycar un 39% de los pacientes identificados sufrieron el 66% de eventos.

Sería importante conocer esos datos con distintos puntos de corte, que en este momento no son accesibles, y validar este modelo en población española para poder valorar su utilidad con el máximo rigor y fiabilidad.

Kengne AP, Patel A, Marre M, Travert F, Lievre M, Zoungas S, Chalmers J, Colagiuri S, Grobbee DE, Hamet P, Heller S, Neal B, Woodward M; ADVANCE Collaborative Group Contemporary model for cardiovascular risk prediction in people with type 2 diabetes. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2011 Jun;18(3):393-8. Epub 2011 Feb 28.

http://www.advanceriskengine.com/

Diferencias entre las Guías de Práctica Clínica en el manejo de los antidiabéticos orales

Diferencias entre las Guías de Práctica Clínica en el manejo de los antidiabéticos orales

Las Guías de Práctica Clínicas (GPC) en diabetes (DM) valoran la evidencia científica disponible y dan unas recomendaciones con las que disminuir los riesgos de las medicaciones, la variabilidad de los tratamientos, facilitar la toma decisiones en el manejo del este tipo de pacientes y a la sazón mejora la calidad de la atención de estos. El tratamiento de la DM2 ha sufrido gran cantidad de modificaciones habida cuenta que existen 9 clases de fármacos en el mercado, al tiempo que más del 50% de los DM2 utilizan más de dos medicaciones para conseguir un control metabólico correcto. Esta preocupación hizo que el the Institute of Medicine (IM) en el 2011 publicara un documento Clinical Practice Guidelines We Can Trust en vista de la diferente calidad de las GPC. En ellas se vio que existen diferencias en la metodología para identificar la evidencia encontrada, la gradación de las recomendaciones y sobre todo en identificar los posibles conflictos de interés de los autores con la industria. Además pueden existir conflictos entre las recomendaciones, lo que le llevó a la IM a proponer la modificación de su propia GPC, a la estandarización de los procedimientos, y a la publicación de una revisión sistemática de la medicación oral (ADO) en los DM2 en el 2007. Tras ella se revisó las recomendaciones sobre los ADO en las distintas GPC y se evaluó si estas eran congruentes con las evidencias hasta el 2007, la calidad de los procedimientos utilizados y la consistencia entre la evidencia y las conclusiones.
Para ello entre julio del 2007 y agosto del 2011 se hizo una búsqueda de GPC en MEDLINE (PubMed) y la CINAHL, y tres bases de datos de GPC específicas, la U.S. National Guideline Clearinghouse, la United Kingdom’s National Library of Guidelines, y la Canadian Medical Association Infobase: Clinical Practice Guidelines, a la vez que se investigó en 15 webs de organizaciones diabetológicas específicas que habían producido GPC sobre este tema. Se evaluaron en ellas 7 conclusiones basadas en la evidencia científica desde el 2007. Si las GPC contenían resúmenes conteniendo las conclusiones en las que se incluyera una síntesis de la evidencia, la potencia de los riesgos y beneficios del tratamiento y si existía una gradación de las evidencias o de las recomendaciones, en relación al manejo de los ADO . Todo ello en base a la Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (instrumento AGREE). Destacar, sin embargo, que este estudio estuvo financiado por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) aunque ninguno de sus miembros participó en la recogida de datos, análisis e intepretanción de los resultados.
Se incluyeron 11 GPC de 22 publicaciones y 7 actualizaciones, entre ellas las de la American Diabetes Association (ADA), la European Association for the Study of Diabetes (EASD), la International Diabetes Federation (IDF), la Canadian Diabetes Association, el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) y 3 GPC fueron de centros médicos o sistemas sanitarios (Joslin Clinic , ADA y el Egyptian Diabetes Center - para el manejo de la DM y el Ramadán).
Existen cinco GPC que cumplen con las 7 conclusiones. La metformina como primera intención en el tratamiento solo se cumple en 7 de 11 GPC. La GPC del Joslin Clinic posee algoritmos pero no recomienda un ADO por encima de otro. El consenso entre American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology describen a la metformina como la ”piedra angular” en monoterapia pero en esta situación recomienda además 4 ADOs (metformina, glitazonas, inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4, y los inhibidores de las alfaglucosidasas) en la primera línea del tratamiento. Cinco GPC fueron consistentes con las conclusiones (excepto en la acarbosa y la nateglinida) de que todos estos ADOs producen parecidas reducciones de la HbA1c. En cuanto a los efectos adversos nueve GPC fueron consistentes con las conclusiones de que la metformina y las glitazonas se asociaban a bajo riesgo de hipoglucemia. Diez, que las glitazonas se asociaban a mayores tasas de edemas y de insuficiencia cardíaca, y ocho que la rosiglitazona tiene un riesgo de enfermedad isquémica cardíaca, entre otros... Según los ítems del instrumento AGREE, dos GPC recibieron las más altas puntuaciones (1 sobre una escala de 4) en ítems como “la metodología utilizada en buscar la evidencia” y en la “descripción clara de los métodos para formular las recomendaciones”. Tres de ellas recibieron la más alta puntuación en la calidad de los sumarios, siendo la NICE la que mayor puntuación y rigor mostró en el desarrollo de estos. Seis de 11 GPC documentaron los conflictos de interés de sus autores siendo la NICE, la Canadian Diabetes Association, y la de la IDF las que recibieron más puntuación.
Son muchos los puntos tratados, mostrando que la mayoría de las 11 GPC en el manejo de los ADOs que cumplieron criterios de inclusión mostraban recomendaciones consistentes con las conclusiones de la evidencia científica del 2007. No se encontraron conclusiones contradictorias en las GPC pero la calidad en el proceso del desarrollo de las GPC fue generalmente pobre, particularmente en la metodología para identificar la evidencia. Recalcan que existe la sospecha de sesgos en determinadas GPC pues falta la declaración de independencia de los financiadores y los conflictos de interés. Las principales limitaciones de esta revisión es que falta evaluar las recomendaciones en cuanto a la insulinoterapia, que se circunscribe a la evidencia del 2007, solo en lengua inglesa y que las GPC enfocadas a determinadas organizaciones (cuatro) tendrían menor rigor que aquellas de mayor alcance.

Bennett WL, Odelola OA, Wilson LM, Bolen S, Selvaraj S, Robinson KA, Bass EB, Puhan MA. Evaluation of guideline recommendations on oral medications for type 2 diabetes mellitus: a systematic review. Ann Intern Med. 2012 Jan 3;156(1 Pt 1):27-36.

Las estatinas aumentan el riesgo de diabetes en mujeres postmenopáusicas

Las estatinas aumentan el riesgo de diabetes en mujeres postmenopáusicas

Desde hace algún tiempo se sabe que el uso continuado con estatinas confiere un cierto riesgo de debutar con diabetes tipo 2 (DM2), sin embargo, se asumía dando por hecho que los beneficios de utilizarlas traducido en eventos cardiovasculares prevenidos superaban los inconvenientes, tal como comentamos en otros post. Estos inconvenientes son, de por si, más frecuentes en las personas mayores, en las mujeres y en la raza asiática. Lo que no quedó claro si este efecto es un defecto de clase, asociado a la dosis, o si en alguna estatina en particular era más frecuente debido a su mayor o menor lipofilia, potencia o mecanismo de acción. El metanálisis de Mills et al sobre 17 ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) mostró un efecto de clase asociado a la aparición de nuevos casos de DM2, odds ratio [OR], 1.09 (IC 95% ,1.02-1.16) a la vez que Sattar et al llegaban a parecidas conclusiones (9% de incremento del riesgo de DM2). Por ello, utilizando el conocido Women’s Health Initiative (WHI) se estudió el efecto de las estatinas sobre la incidencia de DM2 en mujeres postmenopáusicas, estratificando su raza, índice de masa corporal (IMC), edad …a la vez que se identificaba un subgrupo de mujeres sin enfermedad cardiovascular (ECV) previa.
Se reclutaron 161 808 mujeres con edad entre 50 y 79 años entre 1993 y 1998 de 40 centros de EEUU de diversos subestudios (dieta, tratamiento hormonal, calcio y vitamina D..) y seguidas hasta el 2005. Como criterio de inclusión se contempló entre ellas una supervivencia de al menos 3 años, excluyendo a aquellas que utilizaron la cerivastatina (retirada del mercado en el 2001), quedando al final 153 840 mujeres. Se clasificaron las estatinas según su grado de potencia en reducir las LDL-colesterol (LDL-c) pero no su lipofilia, de tal modo que se clasificaron de baja (fluvastatina, lovastatina, pravastatina) o de alta potencia (simvastatina, atorvastatina). El cambio metabólico se evaluó anualmente.
La edad del grupo reclutado fue de 63.2 años de media y el 16.30% eran de otra raza que la blanca. El 7.04% de ellas tomaban medicación con estatinas , de tal modo que el 30.29% tomó simvastatina, 27.29% lovastatina, 22.52% pravastatina y el 12.15% fluvastatina. Se encontraron 10 242 casos incidentes de DM2, lo que relacionando los consumidores de estas con los que no significó un incremento de riesgo de DM2, hazard ratio (HR), 1.71; IC 95% , 1.61-1.83, que se mantenía una vez ajustados las posibles variables confusoras (HR, 1.48, 1.38-1.59), la raza de las mujeres y cualquier tipo de estatina, sean de baja o de alta potencia. El riesgo de DM2 aumentaba cuando las mujeres tenían un IMC inferior a 25 en comparación con las de IMC superior a 30. El subgrupo de mujeres sin antecedentes de ECV no tuvo especiales diferencias con aquellas que si tenían ECV (24 842), HR, 1.52, 1.36-1.71.
Se concluye que la utilización de estatinas independientemente de su potencia en mujeres menopáusicas les confiere un riesgo añadido (48%) de debutar como diabéticas, de ahí que deba sopesarse el riesgo-beneficio (riesgo cardiovascular) de utilizar dichos hipolipemiantes . A todo ello hay que señalar que en este estudio no se incluyó la rosuvastatina (aparecida posteriormente) que si demostró un riesgo suplementario de DM2 con el estudio JUPITER (HR, 1.49; 1.11-2.01). Por último sorprende que el riesgo esté aumentado en mujeres delgadas frente a las obesas, que teóricamente ya de por sí tendrían mayor riesgo. Como limitación señalar que se tratan de datos posthoc de una cohorte observacional de mujeres reclutadas para el estudio de otros factores lo que pueden existir factores confusionales inherentes al mismo.

1. Culver AL, Ockene IS, Balasubramanian R, et al. Statin use and risk of diabetes mellitus in postmenopausal women in the Women's Health Initiative. Arch Intern Med 2012; DOI: 10.1001/archinternmed.2011.625. Available at: http://archinte.ama-assn.org/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22231607

2. Johansen KL. Increased diabetes mellitus risk with statin use. Arch Intern Med 2012; DOI: 10.1001/archinternmed.2011.625. Available at: http://archinte.ama-assn.org/

¿Genera mayor riesgo de cáncer la insulina humana que la insulina glargina?

¿Genera mayor riesgo de cáncer la insulina humana que la insulina glargina?

Se trata de un nuevo estudio epidemiológico sobre la posible relación entre la insulina glargina y el cáncer. Como hemos ido informando en otros post se ha sembrado la duda en algunos estudios sobre la posible relación del análogo lento de la insulina, la insulina glargina (IG) con el cáncer y en concreto con el cáncer de mama (CM). Primero se postuló en base a estudios experimentales sobre la mayor afinidad de la IG sobre ciertos receptores (IGF1) y su posible acción sobre las células del CM y después hubieron estudios epidemiológicos en este sentido, mostrando en algunos casos una relación dosis dependiente. Sin embargo, estas suposiciones no han sido confirmadas con ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), ni con metanálisis a corto y largo plazo ad hoc. En este aspecto, traemos a colación los datos recientemente publicados en Diabetología del French National Healthcare Insurance System Database (EGB) sobre la posible relación entre la dispensación de IG y su relación con el cáncer. A su vez estudiaron los efectos de la exposición a insulina humana (IH), sulfonilureas (SU) y metformina (MET). Se trata por tanto de una cohorte a partir de una aleatorización 1/97 del EGB.

El EGB está enmarcado en el sistema de aseguramiento sanitario público Francés que da cobertura al 90% de la población de Francia. En él se incluyen datos demográficos y de gasto farmacéutico desde el 2002. En el estudio se incluyen a todos los adultos ≥18 años a los que se les habían hecho al menos dos prescripciones de la insulina (INS) y que fueron dispensadas entre 1 de enero del 2003 y el 31 de diciembre del 2009 y que no tenían hecho ningún diagnóstico de cáncer en la primera prescripción etc. Los consumidores incidentes se definieron como aquellos con al menos 6 meses desde la primera prescripción de ISN. Al concluir el estudio (30 junio 2010) todos los pacientes incluidos llevaban al menos 6 meses de consumo. Se definió la tasa de consumo de medicación (TCM) como el ratio entre el número de tratamientos dispensados durante el tiempo de exposición dividido por períodos de 28 días.

De 8485 DM2 que consumieron ISN, se incluyeron a 6649. Las tasas de exposición a la ISN variaron desde 2273 pacientes/año en IG y 614 pacientes/año en IH en consumidores incidentes exclusivos, a 3125 y 2341 pacientes/año respectivamente en todos los pacientes. El cáncer se documento en 18 (12.5-23.6) y 22.8 (10.9-34.7) por 1000 pacientes y año en consumidores exclusivos de IG y IH respectivamente. Y en 14.7 (10.5-19.0) y 24.3 (18.0-30.7) por 1000 pacientes/año en todos los consumidores de IG y IH respectivamente.

Según esto las tasas de riesgo (HR) de diagnostico de cáncer de IG vs IH fueron de 0.59 (IC 95%, 0.28, 1.25) en consumidores incidentes exclusivos y de 0.58 (IC 95% 0.34, 1.01) en consumidores predominantes. A la vez que el riesgo de cáncer se incrementó con la exposición a la ISN o las SU. Globalmente las HRs de muerte asociado a IG comparada con IH fue de 0.58 (0.32, 1.06) y de cáncer de 0.56 ( 0.36,0.87). Con ello concluyen que no se encontró relación entre la dispensación de IG sola y el aumento del riesgo de cáncer en comparación con la IH sola.
Esta muestra representativa de la población francesa, sugiere que existe una asociación entre el TCM por cualquier ISN y por SU y el riesgo de cáncer. Pero no confirma lo que otros estudios parecían sugerir entre la IG y el cáncer en general o el CM en particular. En este estudio justamente existiría mayor riesgo con la IH que con la IG.

La disparidad de resultados entre los distintos estudios, apuntan, parece encontrarse en diversos sesgos producidos por variables confusoras que concurren al mismo tiempo, por un lado; y, sobre todo por la distinta mortalidad entre las diversas series entre los tratados con una insulina u otra; de tal modo que los tratados con IG al morir más tarde –¿menos hipoglucemias?- que los tratados con otras insulinas, generarían mayor cantidad de casos por cáncer lo que al final influiría en la incidencia. Como limitaciones reseñar que el estudio fue sufragado por el laboratorio fabricante de la IG.

Blin P, Lassalle R, Dureau-Pournin C, Ambrosino B, Bernard MA, Abouelfath A, Gin H, Le Jeunne C,et al. Insulin glargine and risk of cancer: a cohort study in the French National Healthcare Insurance Database. Diabetologia. 2012 Jan 6. [Epub ahead of print]

Grandes diferencias en la prevalencia de la diabetes gestacional según los criterios diagnósticos aplicados

Grandes diferencias en la prevalencia de la diabetes gestacional según los criterios diagnósticos aplicados

La diabetes gestacional (DG) es un asunto controvertido sobre el cual no se acaban de poner de acuerdo las asociaciones y agencias internacionales, pues definido inicialmente como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se detectara inicialmente en el embarazo, se ha asentado como una entidad independiente, fundamentalmente para la prevención de la macrosomía en el recién nacido. Sin embargo, no existe un enfoque unitario que permita ponerse de acuerdo en como abordar dicha entidad, de tal modo que según las definiciones la prevalencia puede variar del 1 al 22%. La International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) propuso en el 2009 unos nuevos criterios basados en el conocido estudio Hyperglycaemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study en el que se mostró una relación continua entre la glucemia materna y los efectos adversos fetales, de tal modo que el punto de corte se relacionó con una odds ratio (OR) de al menos 1.75 de efectos adversos en el feto, como hemos comentado en otras ocasiones. Por tanto, los puntos de corte del IADPSG fueron más bajos que los habitualmente utilizados, y además un solo valor de la glucemia (GLU) (tanto basal como en sobrecarga) por encima de este es suficiente para diagnosticar la DG, a la vez que se recomienda el cribado universal y no solo de los grupos de riesgo.

El objetivo de este estudio se basó en determinar la prevalencia de la DG y sus factores de riesgo (FR) según la definición de la OMS y de la IADPSG ligeramente modificado, por la falta de un valor de GLU a la 1º hora, a la vez que relacionar el origen étnico con dichos criterios. La población cohorte del estudio se reclutó en tres hospitales públicos de Oslo (Noruega) entre el 6 de mayo del 2008 y el 15 de mayo del 2010. Se reclutaron a 823 mujeres representativas (59% de minorías étnicas) de la población a las que se les estudió mediante cuestionarios, medidas antropométricas (IMC), y determinaciones glucémicas antes de las 20 y a las 28±2 semanas de gestación (test de sobrecarga oral con 75 gr glucosa, TSOG). Siendo diagnosticadas de DG según criterios de la OMS (GB ≥7.0 mmol/l, o TSOG 2 horas ≥ 7.8 mmol/l) y del IADPSG modificado (GB ≥5.1 mmol/l, o TSOG 2 horas ≥ 8.5 mmol/l). De las 823 mujeres, 18 (2%) tuvieron un aborto o parto prematuro antes de la 28 semana, y 33 (4%) no se asistieron, además de las 772 (93.8%), 13 no completaron la TSOG. De ellas, el número de mujeres diagnosticadas de DG mediante los criterios de la OMS fue de 99 (13.0%) y con los de la IADPSG modificado 239 (31.5%). Según origen racial se encontraron que, si bien las diferencias entre las oriundas del oeste europeo y las de las razas minoritarias, la prevalencia no mostró diferencias significativas (p=0.14) con la definición de la OMS (10.9 vs 14.6%), sí que lo hizo con la de la IADPSG modificado (24 vs 36.8%, p inferior a 0.001). La DG se incrementó hasta 2.8 veces en las asiáticas del sur y de 2.2 en las del oeste europeo o medio este europeo (2.4), aplicando un criterio frente a otro. Con los criterios de la IADPSG modificado el 24.2% fueron diagnosticados de DG exclusivamente con una GB de ≥ 5.1 mmol/l. En fin, se trataría del primer estudio que compararía las prevalencias según los distintos criterios en distintas poblaciones, y que tal como señalamos al hablar de los Standards of Medical Care in Diabetes 2012, la prevalencia se dispara (2-4 veces mayor) al utilizar los nuevos criterios del IADPSG, a la vez de la enorme influencia de la raza y del sobrepeso en el diagnóstico. Señalar que la prevalencia de DG en este estudio supera a las del HAPO (17.8%) tomado como referencia, aunque en este la influencia de los grupos étnicos fue mínima. En mi opinión los nuevos criterios no hacen más que dar alas a los que creen que la DG es una disease mongering

Jenum AK, Mørkrid K, Sletner L, Vangen S, Torper JL, Nakstad B, et al. Gestational diabetes with the WHO and modified International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups criteria: Impact of ethnicity. A population-based cohort study.

Eur J Endocrinol. 2011 Nov 22. [Epub ahead of print]

Standards of Medical Care in Diabetes 2012

Standards of Medical Care in Diabetes 2012

Ya tenemos como cada año una nueva entrega de los Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association (ADA), con la incorporación de las diversas evidencias científicas que en el campo de la diabetes (DM) se han ido produciendo. Como es sabido, se trata de una Guía de Práctica Clínica sobre la diabetes, tanto tipo 1 (DM 1) como tipo 2 (DM 2), pues clasifica la evidencia disponible (Medline) según niveles (A,B,C, o E) y redacta sus recomendaciones según capítulos y apartados, que son publicados el día 1 de enero de cada año. Las recomendaciones van desde aspectos preventivos (cribado, diagnóstico precoz, tratamiento factores de riesgo..), diagnósticos, como de tratamiento de estas entidades.

No aprecio cambios sustanciales con anteriores versiones, a primera vista (dos lecturas, la segunda resumida), y resumir todo lo escrito es un trabajo ímprobo, lo que sí haré es recalcar algunos de los aspectos que he creído más interesantes cara al manejo de la DM2 en nuestras consultas.

En cuanto al diagnóstico se consolida el cambio con la incorporación de la HbA1c, tras el acuerdo en 2009 del International Expert Committee (algunos miembros del ADA),International Diabetes Federation (IDF), y de la European Association for the Study of Diabetes (EASD). El umbral acordado, admitido un año después por el ADA (2010), se mantiene en ≥6.5%, eso sí estandarizando la medida mediante el método National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (como ya hemos hablado en otras ocasiones) y validado por los datos aportados por el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Como se mostró recientemente, la HbA1c tiene una relación pareja con el riesgo de retinopatía como la que pudieran tener la glucemia basal (GB) o la glucemia postprandial a las dos horas (GPP), pero aporta importantes ventajas –y algunos inconvenientes-, de los que ya hemos hablado. Ahora bien, como mostró el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) el cribado de la DM desconocida mediante la HbA1c únicamente identificaría solo a un 1/3 de los posibles DM que tendrían una GB ≥ 126 mg/dl, algo que hay que tener en cuenta. A pesar de su menor variabilidad se recomienda la repetición de la HbA1c con la que evitar errores, salvo que existan otras pruebas o signos clínicos que avalen el diagnóstico. La confirmación puede hacerse por distintos test (ejemplo GB y HbA1c) pero si los resultados son discordantes, el test positivo debe repertirse, y hacerse el diagnóstico por esta prueba. Si saliera negativa, no se descarta el diagnóstico, y debe repetirse a los 3-6 meses.

Los grupos intermedios entre la normoglucemia y la diabetes (prediabetes), glucosa basal alterada (GBA) e intolerancia a la glucoca (ITG), tienen mayor probabilidad de debutar como DM y de tener mayor RCV, por ello, además de ser definidos a partir de la GB y de la GPP, existen estudios prospectivos que demuestran la asociación entre la HbA1c y el riesgo de padecer DM2. Por esto se admitió el intervalo entre 5.7-6.4% de HbA1c como aquel que identificaría al grupo de individuos de tener mayor riesgo de DM2 en el futuro (prediabetes), y por ello susceptibles de implementarles actividades de prevención.

Se mantienen los grupos de riesgo susceptibles de cribado de la DM, tales como adultos con sobrepeso (IMC superior 25 kg/m2) con algún otro factor de riesgo, tal como: inactividad, familiar 1º grado con DM, raza de riesgo, mujer con fetos macrosómicos, HTA, HbA1c superior a 5.7%, historia de ECV, ovarios poliquísticos. En el resto de pacientes el cribado empezará a los 45 años, y se repetirá a los 3 años.

En cuanto a la diabetes gestacional (DG) se recomienda el cribado de la DM no diagnosticada en la embarazada en la primera vista prenatal si existen factores de riesgo (B), utilizando los criterios generales de DM, y cribado en su caso de la DG a las 24-28 semanas de gestación utilizando la sobrecarga de 75 gr de glucosa (B). Si persiste la DM a las 6-12 semanas del parto utilizar otro test que no sea el de la HbA1c (E). En toda mujer con el antecedente de DG se debe practicar el cribado de la DM al menos cada 3 años (B), y si se encontrara en el grupo de prediabetes, recibirá consejos sobre cambios de los estilos de vida o(¿?) metformina para prevenir la DM2 (A). La influencia del The Hyperglycemia and Adverse PregnancyOutcomes (HAPO) study –ya comentado- en estas recomendaciones, y las conclusiones del International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) en 2009 (un solo valor positivo basta, frente a los anteriores criterios que eran dos determinaciones) se mantiene, aún en ausencia de estudios de intervención y del riesgo de sobrediagnóstico.

En cuanto a la prevención, los individuos prediabéticos deben recibir consejos sobre los estilos de vida (E), pudiéndose añadir la metformina en los GBA (E ), ITG (A) y en HbA1c 5.7-6.4 (E), sobre todo en IMC ≥35 kg/m2, mayor de 60 años o mujeres con antecedentes de DG (A). El seguimiento de los individuos prediabéticos debe ser anual (E).

El autocontrol glucémico (ACG) se deberá realizar 3 o más veces al día en DM con múltiples inyecciones de insulina o bomba de insulina (B), en los otros casos la ACG puede ser útil como guía de tratamiento pero no como sistema de control (E). Ahora bien, si es preciso controlar la GPP la ACG será necesaria (E ).

La HbA1c se realizará al menos 2 veces al año en pacientes que cumplan objetivos (E ), y cada tres meses cuando existan cambios en el tratamiento o no se alcancen objetivos (E ). El objetivo será mantener la HbA1c alrededor del 7% en DM, no embarazadas (B), pero el objetivo puede ser más estricto (6.5%) en pacientes seleccionados en ausencia de riesgo de hipoglucemia (C ) y más laxo (8%) en pacientes con historia de hipoglucemias graves…(B)

En el momento del diagnóstico de DM2 se iniciará el tratamiento con metformina e intervención sobre los estilos de vida (A). En el caso que existan síntomas marcados, o una glucemia o una HbA1c elevada, empezar con insulinoterapia, con, o sin, otros fármacos antidiabéticos (E) desde el principio. En tratamiento no insulínico puede añadirse un segundo fármaco (oral, GLP-1, o insulina) si con las dosis máximas toleradas no se alcanzan los objetivos metabólicos entre los 3-6 meses (E)

La cirugía bariátrica podría considerarse en adultos DM2 con IMC ≥ 35 kg/m2 si existe comorbilidad o dificultad de control farmacológico y de medidas sobre los estilos de vida (B )

En cuanto a la tensión arterial (TA) se mantienen los umbrales anteriores de 130/80 mmHg tanto para el diagnóstico (C) como en los objetivos de control (130 mmHg -C-, 80 mmHg -B-). Sin bien, es cierto que según las características del DM y la respuesta al tratamiento los objetivos pueden variar (B). Como aspecto novedoso con respecto a la del 2011, señalan la conveniencia de administrar uno o más fármacos antihipertensivos al acostarse (A), algo que ya comentamos en otro post.

En cuanto a la dislipemia, en adultos con bajo riesgo los criterios diagnósticos y objetivos son LDL-c inferior a 100 mg/dl (A), HDL-c superior a 50 mg/dl y triglicéridos inferior a 150 mg/dl. Añadiéndose estatinas a los estilos de vida si existe antecedentes cardiovascular (ECV) (A), o sin ECV si tiene más de 40 años y uno o más de FRCV (A). En pacientes de bajo riesgo se debe considerar si la LDL-c supera los 100 mg/dl o si tienen múltiples FRCV (E ). Si existiera ECV el objetivo de la LDL-C sería de 70 mg/dl (B).

En cuanto a la terapia antiagregante debemos considerar a la aspirina (75–162 mg/día) en prevención primaria, cuando existe un riesgo cardiovascular elevado (superior al 10% a los 10 años), lo que incluiría a la mayoría de varones mayores 50 y a las mujeres de 60 años con algún FRCV (C). Y utilizar la aspirina (75–162 mg/día) en prevención secundaria (A).

En fin, muchas cosas, pero al parecer nada nuevo o destacable. Con todo, conviene su lectura pausada

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2012. DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012

http://care.diabetesjournals.org/content/35/Supplement_1/S11.full

Revisión de las últimas evidencias entre hipertensión arterial y diabetes

Revisión de las últimas evidencias entre hipertensión arterial y diabetes

Para iniciar el año una recopilación de las evidencias en hipertensión y diabetes (DM). La hipertensión arterial (HTA) es uno (o el) factor de riesgo cardiovascular (RCV) (más) relacionado con la enfermedad cardiovascular (ECV) de la DM. El UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) mostró la relación lineal entre la tensión arterial sistólica (TAS) y el riesgo de complicaciones, tanto macro como microvasculares. Éste junto con otros estudios, tales como el Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE), mostraron la conveniencia de utilizar fármacos antihipertensivos para mantener la TA dentro unos márgenes de seguridad que las Guías de Práctica Clínica (GPC) señalaron en la diabetes mellitus 2 (DM2) como inferiores a 130/80 mmHg. Una recomendación que estaba basada en estudios observacionales, pero mínimamente en estudios de intervención. Las nuevas recomendaciones del European Society of Hypertension (“Reappraisal of European Guidelines”, ESH 2009), sin embargo, se mostraron menos estrictos recomendando una TAS por debajo de 140 mmHg, habida cuenta la falta de estudios de gran calado con un umbral más restrictivo antes del 2009, y que este valor raramente se cumple en los DM2 tratados. Así mismo, tuvieron en cuenta los resultados del Telmisartan Randomised Assessment Study in ACE intolerant Subjects with Cardiovascular Disease (TRANSCEND, 2008) y del Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint trial (ONTARGET, 2009). En este último, se mostró una curva J de riesgo que aumentaba por debajo de 130 mmHg (excepto en el ICTUS). Meta-análisis más recientes en este sentido, como hemos comentado en otros post, llegaron a los mismos resultados. En este sentido, el conocido The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)-BP trial en abril del 2010 –ya comentado anteriormente-, enfrentó dos grupos de intervención con objetivos iniciales de TAS inferiores a 120 mmHg o a 140 mmHg durante un seguimiento medio de 4.7 años. No encontrando al final diferencias significativas entre los grupos en mortalidad total, con tasas de riesgo (HR) 0.88 (IC 95% 0.73–1.06; P=0.2) y de 1.07 ( 0.85–1.35; P=0.5), respectivamente. Pero, si bien, por un lado, el accidente vasculocerebral (AVC) se redujo con la terapia intensiva HR 0.59 ( 0.39–0.89; P=0.01), hubo más eventos secundarios graves en el grupo intensivo que en el convencional. El International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST), por su parte, mostró a los 2.7 años de seguimiento sobre 6.400 pacientes con ECV y DM2 un mayor riesgo CV cuando la TAS era superior a 140 mmHg, HR 1.46 (1.25–1.71; P inferior a 0.001), y riesgo semejante cuando la TAS fue inferior a 130 mmHg, HR 1.11 (0.93–1.32; P=0.2). Los datos de estudios observacionales como el del National Diabetes Register (NDR) de Suecia, con un seguimiento entre 2002 a 2007, sobre 12.677 DM2 en tratamiento frente a la HTA, observó como existía un incremento progresivo entre 110-180 mmHg no existiendo una curva en forma de “J”. En este estudio tomando el intervalo 110–129 mmHg (media TAS 123 mmHg) como referencia, la HR por encima de 140 mmHg fue de 1.37 ( 1.12–1.68, P=0.003) en enfermedad coronaria, 1.86 (1.34–2.59, P inferior 0.001) para AVC y de 1.44 (1.21–1.72, P inferior 0.001) en ECV, mientras que el intervalo 130–139 mmHg (media de 135 mmHg) no mostró mayor RCV. Análisis posteriores mostraron que teniendo el intervalo 110–129 mmHg como referencia, las reducciones a este objetivo tras 5 años de seguimiento se asoció con un aumento del riesgo de coronario y de ECV de HR 1.7 (P=0.002). Resultados que concuerdan con los resultados del ACCORD-BP y el post hoc del INVEST y con las recomendaciones de la GPC Europea (2009).

El Preterax and diamicron MR controlled evaluation (ADVANCE, 2007), ya comentado, sobre 11.140 pacientes durante 4.3 años y con reducciones menores de 135 mmHg, frente a 140 mm Hg en el grupo control, redujo el objetivo primario (mortalidad CV, AVC, IAM, IRC,…) un 9%, HR 0.91 (0.83–1.00; P=0.04). Con todo, este junto con el UKPDS y el NDR mostraron la efectividad de un abordaje multifactorial que incluya la TA, la HbA1c y otros FRCV en la prevención CV.

Últimamente el meta-análisis de Bangalore et al (ya comentado) con DM2 y prediabéticos mostró, en 37.736 pacientes, que el control estricto (inferior a TAS 135 mmHg) se asociaba con un 10% de la reducción de todas las causas de mortalidad OR 0.90 ( 0.83–0.98), con TAS inferiores a 130 mm Hg se reducían los AVC pero no otro tipo de eventos. Lo que ha dado argumentos a la American Diabetes Association (ADA) que en sus Standards of Diabetes Care (2011) recomienda objetivos del orden de 130/80 mmHg o menos, pues pueden mejorar la salud cardiovascular de nuestros DM2. El metanálisis de (Reboldi et al., 2011) por su parte, sobre 73 913 DM2 mostró, un control más estricto frente a uno menor de la TA, una disminución del riesgo del AVC del 31%, RR 0.61 (0.48–0.79), pero con el IAM no llegó a la significación estadística OR 0.87, (0.74–1.02). Un postanálisis del INVEST post-hoc mostró como el subgrupo con TAS inferior a 110 mmHg incrementaba el riesgo de mortalidad HR 2.18 (1.17–4.09, P=0.02), frente a una TAS de 125-129 mmHg. Y un posthoc del Veterans Administration Diabetes Trial (VADT) mostró un aumento del riesgo de ECV con TAD inferiores a 70 mmHg.

En fín, nada nuevo, pero se concluye que los recientes estudios INVEST, NDR-BP, y el ONTARGET aportan suficientes argumentos para reducir la TAS por debajo de 140 mmHg pues se reduce el riesgo de enfermedad coronaria, cardiovascular, y AVC, algo que está en consonancia con lo dicho por el ESH en el “Reappraisal of European Guidelines” en el 2009. El ACCORD-BP, el NDR-BP y el ADVANCE por su parte, mostrarían que 130–135 mmHg podrían existir mayor beneficio . Con todo, poblaciones con riesgo de AVC en ausencia de riego coronario los objetivos en la TAS deberían ser más estrictos (inferiores a 130 mmHg). Además que en estos estudios existen evidencias de que los objetivos combinados de TAS, glucemia y control de lípidos pueden incrementar el beneficio CV. Y por último que los objetivos deberían individualizarse según la edad (pacientes mayores), evolución de la DM2, ECV y la raza (mayor AVC en los chinos)

Nilsson PM. Target blood pressure in diabetes patients with hypertension--what is the accumulated evidence in 2011?. J Zhejiang Univ Sci B. 2011 Aug;12(8):611-23.