¿Influye la personalidad en el riesgo de presentar diabetes?

¿Influye la personalidad en el riesgo de presentar diabetes?

La actitud es importante en la vida. La personalidad fundamenta mucho más que nuestro carácter o el posible riesgo de enfermar mentalmente, influye, querámoslo o no, en nuestro organismo. En relación a la diabetes (DM) existen vínculos que la relacionan con los comportamientos del individuo y éstos con su personalidad, su entorno social, familiar... Pero se sabe poco de la personalidad como un rasgo permanente de la persona y su influencia en la génesis de la DM.
Sobre la enfermedad mental y la DM existen evidencias en la depresión, la psicosis… sin embargo, sobre la personalidad, como factor predisponente poco se sabe.
Existen asociaciones entre la llamada personalidad tipo A (ambición, hostilidad, competitividad e impaciencia) o la tipo D (negatividad, inhibición social) con los malos resultados en la salud. Así se ha estudiado su relación con la mortalidad cardiovascular (MCV), pero no, o de manera insuficiente con la DM.
La relación entre nuestro comportamiento y nuestra fisiopatología son evidentes pero poco conocidos. Existen indicios de que los niveles de hostilidad, por ejemplo, se asocian con niveles de glucosa basal superiores, con mayor resistencia a la insulina y con ello con la prevalencia de DM. El “cinismo” como característica del paciente, en una subcohorte del  Women’s Health Initiative (WHI) mostró estar asociado a mayor incidencia de DM tras un año de seguimiento. La ira y el estado de ánimo enfadado se asociaron con mayor riesgo de DM.
Sin embargo, faltan estudios que muestren si la expresión de emociones negativas (EN), la ambivalencia  en la expresión de EN, o el optimismo... pudieran estar asociadas con la DM.
El objetivo de este estudio se encuentra en valorar si los rasgos de la personalidad como el optimismo, la ambivalencia en las expresiones emocionales o la expresión de EN, y  la hostilidad estaban asociada con el riesgo de contraer DM2 entre mujeres postmenopáusicas. Del mismo modo, se evaluó entre los rasgos de la personalidad y el riesgo de DM2 mediaban en aspectos de relacionados con el tipo de dieta, la actividad física, el hábito tabáquico, el consumo de alcohol y si estas asociaciones se modificaban con los factores de riesgo de DM2 incluidos la obesidad y la raza.
El WHI es una cohorte prospectiva creada para valorar las causas de morbimortalidad de las mujeres postmenopáusica. De ésta se evaluaron a 139.924 mujeres con edades entre 50-79 años  sin DM al inicio (entre los años 1993 y 1998), que fueron seguidas de una manera prospectiva durante 14 (rango 0,1-23) años.  Los rasgos de personalidad se recabaron al inicio del seguimiento utilizando diversos cuestionarios. La DM fue captada a partir del diagnóstico hecho por sus médicos.
Para ello se aplicaron modelos de regresión múltiple proporcional aleatorio tipo Cox con los que evaluar la asociación entre los rasgos de personalidad y la incidencia de DM ajustado por factores demográficos, de comportamientos de salud y síntomas depresivos.
Durante el seguimiento se identificaron 19.240 casos de DM. En comparación con las mujeres con el cuartil más bajo de optimismo las  mujeres en el mayor cuartil (muy optimistas) tuvieron un 12% (hazard ratio [HR] 0,88 (IC 95% 0,84-0,92) menos riesgos de debutar con DM.
Del mismo modo, en comparación con las mujeres del cuartil más bajo de expresividad EN o de hostilidad, las mujeres en el cuartil más alto tuvieron un 9% (HR 1,09, IC 95% 1,05-1,14) y un 17% (HR 1,17; IC 95% 1,12-1,23) mayor riesgo de debutar con DM respectivamente. 
Se destacó que el riesgo de DM según estos parámetros estuvo fuertemente asociado a  mujeres no obesas más que a mujeres con obesidad. 
Concluyen que un bajo optimismo y una alta expresividad EN estaría asociada con un incremento en el riesgo de DM incidente entre mujeres postmenopáusicas y todo ello independientemente de otros comportamientos de salud y síntomas depresivos.
Por ello entienden que todo lo que se haga para promover en nuestros pacientes más jóvenes y rasgos de personalidad más positivos redundará en comportamientos más saludables y con ellos menor DM.

Luo J, Manson JE, Weitlauf JC, Shadyab AH, Rapp SR, Garcia L, Jonasson JM, Tindle HA, Nassir R10, Wactawski-Wende J11, Hendryx M12. Personality traits and diabetes incidence among postmenopausal women. Menopause. 2019 Jan 21. doi: 10.1097/GME.0000000000001296. [Epub ahead of print]

Objetivos cardiovasculares tras el fracaso de la metformina. Comparación “head to head” en el segundo escalón terapéutico

Objetivos cardiovasculares tras el fracaso de la metformina. Comparación “head to head” en el segundo escalón terapéutico

Sobre los efectos secundarios en el segundo escalón cuando los fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) se asocian a la metformina (MET) hemos hablado en diversas ocasiones. En un post anterior con el estudio de Powell WR et al vimos como la sustitución de MET por sulfonilureas  (SU) tras el fracaso de la MET incrementaba la mortalidad por cualquier causa (MCC) y y los eventos cardiovasculares (EvCV) cuando se comparaba a la asociación de ambos (SU+MET), por lo que la asociación era ventajosa, lo  que contradecía los datos mostrados por el UKPDS. Del mismo modo, apuntó que las glitazonas (pioglitazona) -GTZ- tendría un efecto más favorable a nivel cardiovascular (CV)  frente a SU en asociación con la MET. Y es que en general se considera a la MET con un buen comportamiento CV y por ello, y por su experiencia y coste, es considerado el primer fármaco a utilizar en el tratamiento del paciente con Diabetes tipo 2 (DM2). El comportamiento de éste en asociación en el segundo escalón dependiendo con el fármaco no insulínico utilizado (ADNI) no queda tan claro. De ahí que conocer los resultados a nivel CV en el segundo escalón según los fármacos utilizados es importante a la hora de elegir el mejor ADNI con el que asociarse. Sabemos que los inhibidores de la dipeptidil-peptidada-4 (iDPP4) en asociación con la MET no tienen efectos CV, sin efectos adversos ni beneficiosos. Sin embargo, los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1) y con los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT-2) han mostrado efectos beneficiosos a nivel de objetivos compuestos CV y en ciertos EvCV. Sin embargo, éstos incluían a individuos con alto riesgo cardiovascular (RCV) o con antecedentes de EvCV previos. Su comportamiento en la vida real no es del todo conocido.
A los fármacos antidiabéticos más clásicos, sean las SU, las GTZ y las insulinas (INS) les han sido achacados diferentes consecuencias a nivel CV.
Un poco en este sentido, hoy traemos aquí un estudio comparativo retrospectivo entre abril del 2011 y septiembre del 2015 de los diferentes ADNI e INS en el segundo escalón  en asociación con MET sobre el riesgo de EvCV. 
Se estudió a 132.737 los pacientes desde la introducción del 2º fármaco. Se evaluó la efectividad CV tras la asociación de la MET con la familia de ADNI, fueran iDPP-4, aGLP-1, iSGLT2, GTZ, INS basal, Su y/o metiglinidas. Se determinó para ello como objetivo primario el intervalo de tiempo hasta el primer EvCV tras iniciar el tratamiento en el 2º nivel. El objetivo estuvo compuesto por la hospitalización por insuficiencia cardíaca (ICC), accidente vásculocerebral (AVC), enfermedad coronaria y enfermedad arterial periférica.
En dicho intervalo temporal en los 132.737 pacientes (55% varones, 58% entre 45-64 años, 63% raza blanca) se produjeron 3480 EvCv (169.384 pacientes/año de seguimiento). Los pacientes fueron retirados tras el primer EvCv o a los 2 años de seguimiento.
Tras ajustar por las características del paciente el riesgo de EvCV con la prescripción de aGLP-1 fue algo menor que con los iDPP-4, hazard ratio (HR) 0,78 (IC 95% 0,63-0,96) aunque sin significación estadística. Por otro lado, las tasas de EvCV en el tratamiento de los  iSGLT-2 (HR 0,81;  IC 95% 0,57-1,53) y con las GTZ (HR 0,92;  IC 95% 0,76-1,11) no fue estadisticamente distinto de los iDPP-4.
Sin embargo, el riesgo comparativo de EvCV tras el tratamiento con SU (HR 1,36; IC 95% 1,23-1,49), o con INS (HR 2,03; IC 95% 1,81-2,27) fue estadísticamente mayor que los iDPP-4.
Concluyen que en pacientes con DM2 en la vida real que iniciaron un tratamiento en el 2 escalón con ADNI o INS el riesgo de  EvCV a corto plazo fue algo menor con los aGLP-1 (sin significación) , y similar entre los  iSGLT-2 o iDPP-4. Sí que es cierto que aumentó el RCV con la utilización de SU cuando se la comparaba con la nuevas familias de fármacos antidiabéticos. Sin embargo, con las GTZ no se encontraron asociaciones significativas a nivel CV.
Según esto, tras el fracaso de la MET sería más conveniente a efectos CV añadir iDPP-4, aGLP-1 o iSGLT2 que SU o INS.
Hay que comentar que los estudios en general, los ECA de no inferioridad CV se hacen comparando dichos fármacos con el placebo y no contra fármaco antidiabético, lo que es una ventaja y un inconveniente, y que podría haber sobrestimado los resultados en estos. Por otro lado, hay que tener en cuenta que esta muestra de la población americana ya presentaba un 18% de ECV previa.  Unos  porcentajes similares a otros retrospectivos de bases de datos del otro lado del atlántico como la  UK Prospective Diabetes Study. Como aspectos limitantes en las conclusiones se encontraría el tiempo desde el diagnóstico de la DM2, el tiempo de seguimiento medio (1,3 años) de los pacientes y que no pudo valorarse el peso corporal a la hora del análisis.

O'Brien MJ, Karam SL, Wallia A, Kang RH, Cooper AJ, Lancki N, Moran MR, Liss DT, Prospect TA, Ackermann RT. Association of Second-line Antidiabetic Medications With Cardiovascular Events Among Insured Adults With Type 2 Diabetes. JAMA Netw Open. 2018 Dec 7;1(8):e186125. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.6125.

Powell WR, Christiansen CL, Miller DR. Long-term comparative safety analysis of the risks associated with adding or switching to a sulfonylurea as second-line Type 2 diabetes mellitus treatment in a US veteran population. Diabet Med. 2018 Oct 21. DOI: 10.1111/dme.13839.

Rohit Vashisht ;Kenneth Jung; Alejandro Schuler;Juan M. Banda; Rae Woong Park; et al. Association of Hemoglobin A1c Levels With Use of Sulfonylureas, Dipeptidyl Peptidase 4 Inhibitors, and Thiazolidinediones in Patients With Type 2 Diabetes Treated With Metformin.
JAMA Network Open.2018;1(4):e181755.doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.1755

Palmer SC, Mavridis D, Nicolucci A, Johnson DW, Tonelli M, Craig JC, et al.  Comparison of Clinical Outcomes and Adverse Events Associated With Glucose-Lowering Drugs in Patients With Type 2 Diabetes: A Meta-analysis. JAMA. 2016 Jul 19;316(3):313-24. doi: 10.1001/jama.2016.9400.

El estudio Credence. Inhibidores SGLT2, diabetes e insuficiencia renal crónica.

El estudio Credence.  Inhibidores SGLT2, diabetes e insuficiencia renal crónica. Empieza una nueva era en la protección renal de los pacientes con diabetes

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

En la última década se ha incrementado el número de personas que mueren por enfermedad renal, se estiman de 5 a 10 millones de muertes anuales a nivel mundial. Esta elevada mortalidad se ha visto impulsada por el aumento de la obesidad, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertensión (HTA) y  enfermedades cardiovasculares (ECV), de todas ellas la DM2 es la principal causa de insuficiencia renal crónica (ERC) en todo el mundo.
Lamentablemente existen pocas alternativas terapéuticas a largo plazo salvo el control estricto de la glucemia y de la presión arterial que ralentizan pero no previenen el inicio de la nefropatía diabética. Actualmente el enfoque estándar para retardar la aparición de la nefropatía diabética y estabilizar la función renal ha sido el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Por lo tanto, es clave desarrollar nuevos tratamientos que puedan prevenir o retrasar la progresión de la ERC. Estudios recientes han insinuado que los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2)  pueden ser medicamentos prometedores en la protección renal.  En este blog  hemos comentado un metaanálisis que analizaba 27 estudios (7.363 individuos) donde ya se preconizaba una reducción del riesgo renal, si bien es cierto no estaban específicamente diseñados en base a objetivos renales.
Los iSGLT2 son fármacos que mejoran el control glucémico en pacientes con DM2, por el momento están comercializados: empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina.
 A raíz del ensayo clínico aleatorio (ECA) EMPA-REG OUTCOME (Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event TRIAL IN Type 2 Diabetes Mellitus)  se demostró  disminución del riesgo de  MCV  en pacientes tratados con empagliflozina en pacientes con eventos cardiovasculares (EvCV) previos, el objetivo compuesto: MCV, infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal y accidente cerebrovascular (ACV) no fatal presentó hazard ratio (HR) de  0,86 (IC 95%  0,74 a 0,99; p=0,04). Se detectó una reducción de las tasas de MCV  del  38% del riesgo relativo (RR), en la hospitalización por insuficiencia cardíaca (ICC)  una reducción del RR del 35%  y en la mortalidad por cualquier causa (MCC) una reducción del RR del 32%.
Posteriormente, el ECA CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular Asessment Study) mostró beneficios cardiovasculares muy similares en una población algo distinta, lo que indica un probable efecto de clase de los iSGLT2. Estos datos están respaldados por estudios como el CVD-REAL (Comparative  Effectiveness of Cardiovascular Outcomes in New Users of SGLT-2 Inhibitors) y el THIN (The Health Improvement Network).
Hasta ahora el Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation (CREDENCE) es el único ECA  diseñado para evaluar los efectos nefroprotectores de los iSGLT2 en pacientes con DM2. En contraste con otros ECA cardiovasculares realizados con iSGLT2, CREDENCE incluyó una población con alto riesgo de insuficiencia renal (IRC) y estudia objetivos  primarios renales. La población también era de alto riesgo de cardiovascular (RCV).
En este ensayo aleatorizado doble ciego (ECAdc), multicéntrico y controlado por placebo se reclutó 4401 pacientes con DM2 y ERC. Los pacientes asignados aleatoriamente por emparejamiento recibieron canagliflozina (100 mg por vía oral una vez al día) o placebo con estratificación según la categoría de filtrado glomerular estimado (FGe) en el momento de la captación (de 30 a  inferior a 45 ml, de 45 a inferior a 60 ml o de 60 a inferior a 90 ml por minuto por 1,73 m2).
Los criterios de inclusión fueron: adultos mayores de 30 años, estadios 2 o 3 de ERC: FGe de 30- 90 ml por minuto por 1,73 m2 de superficie corporal y una relación albúmina/creatinina mayor de 300 , bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona al menos 4 semanas antes de la asignación al azar y DM2 en terapia básica durante dos semanas.
Un 60% de los pacientes tenía un FGe estimado de 30 a 60 ml por minuto por 1,73 m2.
El objetivo primario fue un compuesto de ERC terminal (diálisis al menos 30 días,  trasplante renal, o  un FGe inferior a 15 ml  por minuto 1,73 m2 durante 30 días), duplicar la creatinina sérica al menos 30 días, o la muerte por ERC  o CV.
Los objetivos secundarios incluyeron resultados cardiovasculares: (MCV, ICC, IAM o ACV).
El ensayo se interrumpió antes de lo previsto (una media de seguimiento de 2,62 años) después de que en un análisis intermedio se detectase que se había alcanzado el objetivo primario.
El RR de presentar el objetivo primario fue casi un 30% inferior en el grupo de canagliflozina respecto al grupo del placebo (HR: 0,70 IC del 95%: 0,59 a 0,82; p = 0,00001).
El RR del objetivo compuesto ERC terminal, doblar creatinina sérica, o muerte por causas renales, fue inferior en un 34% (HR: 0,66; IC del 95% 0,53 a 0,81; p inferior a 0,001), y el RR de ERC terminal fue inferior en un 32% (HR: 0,68 IC del 95%: 0,54 a 0,86; p = 0,002). Los efectos también fueron consistentes en el resto de  componentes renales: doblar creatinina sérica y el compuesto de diálisis, trasplante de riñón o muerte renal.
La canagliflozina también presentaba menor riesgo del objetivo compuesto de MCV y hospitalización por insuficiencia cardíaca (ICC) (HR: 0,69 IC del 95%: 0,57 a 0,83; P inferior a 0,001), de MCV, IAM o ACV (HR: 0,80; IC del 95% 0,67 a 0,95; p = 0,01) y hospitalización por ICC (HR: 0,61; IC del 95% 0,47 a 0,80; P<0,001).
Las bajas tasas de ECV del CREDENCE son consistentes con los observados en el CANVAS, EMPA-REG OUTCOCOME y el DECLARE-TIMI 58 (Dapagliflozin Effect on Cardiovascular  Events–Thrombolysis in Myocardial Infarction 58). La reducción de la hospitalización por ICC observada también es consistente con los resultados de estos ECA realizados con  iSGLT2.
Respecto a los eventos adversos: Las tasas de fracturas fueron similares en los dos grupos (HR: 0,98; IC del 95%: 0,70 a 1,37), las tasas de amputaciones de miembros inferiores, también fueron similares en ambos grupos (HR: 1,11; IC del 98% 0.79 a 1.56), las tasas de  cetoacidosis fueron bajas pero mayores en la canagliflozina (2,2 vs 0,2 por 1000 pacientes-años). Las tasas de amputación y fractura observadas con canagliflocina y placebo son tranquilizadoras y consistentes con los ensayos de otros iSGLT2 pero diferentes de los de CANVAS, el motivo del aumento de amputaciones en CANVAS sigue sin estar claro. Sobre la base de estos datos, se estima que de cada 1000 pacientes tratados durante 2.5 años con canagliflozina se prevendría en 47 pacientes el resultado compuesto primario de ERC terminal , duplicar creatinina sérica o muerte renal o CV (número necesario de pacientes a tratar para reducir un evento [NNT]: 22; IC del 95%: 15 a 38), la prevención de 36 resultados renales compuestos de ERC terminal, duplicar creatinina sérica, o muerte renal (NNT, 28; IC del 95%: 19 a 54) y prevendría en 24 pacientes la enfermedad renal terminal (NNT, 43; IC del 95%: 26 a 121).
El tratamiento con canagliflozina también prevendría 22 hospitalizaciones por ICC (NNT, 46; IC del 95%: 29 a 124) y prevendría en 25 pacientes el compuesto cardiovascular de MCV, IAM o ACV (NNT, 40; IC del 95%: 23 a 165).
En conclusión, en pacientes con DM2 y ERC el riesgo de evolución de la IRC y de EvCV fue menor en el grupo de canagliflozina que en el grupo de placebo tras un seguimiento medio de 2,62 años. Estos resultados indican que la canagliflozina puede ser un eficaz tratamiento protector para las enfermedades renales y CV en pacientes con DM2 con ERC.
Así como desde el año 2015 varios ECA demuestran que existen moléculas que nos aportan, no ya seguridad, sino mejoría del pronóstico CV en los pacientes con DM2. Con CREDENCE puede estar empezando una nueva era en la protección renal de los pacientes con DM2.
Cabe reseñar que el ensayo fue patrocinado por el laboratorio dueño de la patente de la molécula.

Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2019 April 14. doi: 10.1056/NEJMoa1811744.

Toyama T, Neuen BL, Jun M, Ohkuma T, Neal B, Jardine M, Heerspink HL, Wong MG, Ninomiya T, Wada T, Perkovic V. Effect of SGLT2 inhibitors on cardiovascular, renal and safety outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus and chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Obes Metab. 2019 Jan 29. doi: 10.1111/dom.13648. [Epub ahead of print]

Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015; 373: 2117-28.

Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017; 377: 644-57.

Kosiborod M, Cavender MA, Fu AZ, Wilding JP, Khunti K, Holl RW, Norhammar A, Birkeland KI, Jørgensen ME, Thuresson M, Arya N, Bodegård J, Hammar N, Fenici P; CVD-REAL Investigators and Study Group*. Lower Risk of Heart Failure and Death in Patients Initiated on Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors Versus Other Glucose-Lowering Drugs: The CVD-REAL Study (Comparative Effectiveness of Cardiovascular Outcomes in New Users of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors). Circulation. 2017 Jul 18;136(3):249-259. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029190. Epub 2017 May 18.

Toulis KA, Willis BH, Marshall T, et al. All-cause mortality in patients with diabetes under treatment with dapagliflozin: a population-based, open-cohort study in The Health Improvement Network database. J Clin Endocrinol Metab 2017; 102: 1719-25.

Comentario del editor del blog de la redGDPS

El estudio CREDENCE con respeto a la Canagliflozina viene a apoyar los resultados de metaanálisis que comentamos hace un  mes y medio sobre el particular de Toyama T et al sobre los iSGLT2 en general y en espera de los que se están desarrollando con el resto de moléculas, como con la dapagliflozina (DAPA-CKD), la empagliflozina (EMPA-KIDNEY), y la sotagliflozina (SCORED).
En aquel Toyama T et al  concluían que los iSGLT2 reducen el RCV y los objetivos renales en pacientes con DM2 y ERC. En el  CREDENCE lo confirma con respecto a la canagliflozina, sin embargo, el margen de ERC en los pacientes incluidos es distinto. Así, si bien el  metaanálisis incluía a subgrupos de pacientes con DM2 y ERC de ECA de no inferioridad CV no diseñados para estos objetivos  con un FGe de corte inferior a 60 ml/min/1,73m2, en el CREDENCE el  margen se encontró entre 30-90 ml/min/1,73m2 , con una media de FGe de 56,3±18,2 ml/min/1,73m2 (muy justa a mi entender para mostar diferencias) . 
Sin embargo, así y con todo, se corrobora que la reducción de la HbA1c del metaanálisis de Toyama T et   de – 0,29% (IC 95% –0,39 a –0,19) es parejo al grupo del CREDENCE 0,31 (IC 95% 0,26- 0,37) a las 13 semanas de seguimiento, aunque se redujo a partir de entonces con respecto al grupo placebo hasta 0,25 (IC 95% 0,20 -0,31). Lo que confirma que en rango de ERC la influencia de estos fármacos sobre la glucemia es muy modesta y que para el control glucémico con probabilidad precisaremos añadir a otro ADNI, probablemente una iDPP4.
En cuanto a los objetivos CV el Toyama T et al  mostró una reducción del riesgo de MCV, de IAM o AVC en un RR 0,81 (IC 95% 0,70-0,94)  idéntico al CREDENCE y de ICC RR 0,61 (IC 95% 0,48-0,78) ligeramente inferior, pero sin claros efectos sobre la MCC,  hazard ratio (HR) 0,86 (IC 95% 0,73-1,01).  
Y en los objetivos renales Toyama T et al  señalo que los iSGLT2 en general redujeron el riesgo de un objetivo compuesto renal a un HR 0,71 (IC 95% 0,53-0,95) un dato semejante al obtenido en el estudio CREDENCE, comentado.
Que los objetivos CV sean semejantes a otros ECA de no inferioridad CV señalan la poca influencia por un lado de ERC en este aspecto o que un FGe de 56,3±18,2 ml/min/1,73m2 de media en el CREDENCE no fuera suficiente para mostrar las diferencias.

Mateu Seguí Díaz

Toyama T, Neuen BL, Jun M, Ohkuma T, Neal B, Jardine M, Heerspink HL, Wong MG, Ninomiya T, Wada T, Perkovic V. Effect of SGLT2 inhibitors on cardiovascular, renal and safety outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus and chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Obes Metab. 2019 Jan 29. doi: 10.1111/dom.13648. [Epub ahead of print]

Ideas clave para el médico de familia de la Guía de Práctica Clínica Diabetes Canada

Ideas clave para el médico de familia de la Guía de Práctica Clínica Diabetes Canada

Sobre la Guía de Práctica Clínica (GPC) Diabetes Canada 2018 publicada en abril del año pasado, ya hablamos hace algún tiempo. Hoy traemos aquí un documento a partir de la misma que recoge una serie de mensajes clave para el manejo de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) por los médicos de familia (MF). De 22 recomendaciones se hizo un esfuerzo de resumirlos en 3 mensajes: 

1,- Mensaje clave. Discuta (con el paciente) las oportunidades para reducir el riesgo de complicaciones relacionadas con la DM.
Informar y valorar los objetivos a alcanzar, sean la HbA1c, la presión arterial (PA), u objetivos lipídicos (colesterol) según las preferencias del paciente. Así se hacen eco de los cambios surgidos con la introducción de los nuevos fármacos hipoglucémicos desde la última GPC del 2013 con respecto a los pacientes con historia de enfermedad cardiovascular (ECV), sea al canagliflocina, la empagliflocina, o el liraglutide.
Así como una estrategia con la que reducir las complicaciones teniendo en cuenta el hecho de administrar estatinas a todo paciente con DM2 mayor de 40 años o menor que tuviera complicaciones; administrar  inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o 
antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA2) en aquellos pacientes mayores de 55 años o con complicaciones, y ácido acetilsalicílico junto con un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2  (iSGLT2) o un análogo del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1) (canagliflocina, empagliflocina o liraglutide) en aquellos con ECV.
La GPC Diabetes Canada tiene varias herramientas on line al respecto de implementar estas recomendaciones (http://guidelines.diabetes.ca/bloodglucoselowering/pharmacologyt2), e incluso interactivas  (http://guidelines.diabetes.ca/ vascularprotection/riskassessment ), y para la prescripción  (http://guidelines.diabetes.ca/docs/resources/prescription-for-cardiovascularprotection-with-diabetes.pdf).
Para los pacientes con complicaciones (neuropatía, nefropatía, o retinopatía) existe recomendaciones en (http://guidelines.diabetes.ca/docs/cpg/Appendix-3.pdf).

2,- Mensaje Clave. Discuta las oportunidades de garantizar la seguridad y prevenir la hipoglucemia  
La individualización de la HbA1c y de los tratamientos debe basarse en los objetivos, la situación funcional y las preferencias del paciente. Objetivos estrictos serían apropiados cuando se plantea reducir el riesgo de complicaciones microvasculares y cuando los tratamientos utilizados no aumentan el riesgo de hipoglucemia. Por el contrario objetivos más laxos cuando se reduce el riesgo de complicaciones a largo plazo. En este sentido la GPC  Diabetes Canada tiene una herramienta interactiva con la que ayudar a fijar los objetivos glucémicos según resultados y evitar la hipoglucemia (http://guidelines.diabetes.ca/bloodglucoselowering/a1ctarget). La GPC establece dos recomendaciones para prevenir la hipoglucemia.
 La primera en aquellos pacientes que utilicen fármacos antidiábeticos que puedan producir hipoglucemia (insulina –INS-, o secretagogos) se les debe aconsejar que si conducen vehículos a motor lo hagan de manera segura, teniendo a su alcance suplementos de azúcar.  (http://guidelines.diabetes.ca/docs/patient-resources/drive-safe-with-diabetes.pdf).
Y segunda, que se debe prescribir de manera predominante una medicación antidiabética con bajo riesgo de hipoglucemias, sobre todo en pacientes mayores (por ejemplo, metformina –MET-, e inhibidores de los dipeptidilpeptidasa-4 –iDPP-4-, preferentemente por encima de la INS o los secretagogos).
De la misma forma se debe valorar el riesgo de hipotensión teniendo en cuenta un manejo cuidadoso de la PA.
Se hacen eco sobre aquellos fármacos que pueden producir hipovolemia, y cetoacidosis euglucémica como los iSGLT-2  en ciertas situaciones con riesgo de deshidratación. De ahí la importancia de valorar los episodios enfermedad intercurrente en dichos pacientes  (http://guidelines.diabetes.ca/docs/cpg/Appendix-8.pdf) y el riesgo de enfermedad renal  (http://guidelines.diabetes.ca/docs/cpg/Appendix-7.pdf).

3,- Mensaje Clave. Discuta los progresos en los objetivos de autocuidado de su DM y las barreras.
Cada individuo con DM debe tener un plan individualizado de ejercicio físico y dieta, para ello se deben hacer intervenciones sobre el comportamiento que ayuden a alcanzar los objetivos.  Se debe fomentar el autocuidado incidiendo sobre las barreras que puedan presentarse. En cuanto al ejercicio físico la Diabetes Canada tiene varios vídeos instructivos al respecto (http://guidelines.diabetes.ca/patient-videos). Por último, valore y discuta las necesidades y preferencias de cada persona.
En fin, un documento conciso con las ideas más importantes a tener en cuenta en el manejo del paciente con DM2.

Ivers NM, Jiang M, Alloo J, Singer A, Ngui D, Casey CG, Yu CH. Diabetes Canada 2018 clinical practice guidelines: Key messages for family physicians caring for patients living with type 2 diabetes. Can Fam Physician. 2019 Jan;65(1):14-24.

 Diabetes Canada 2018 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada Volume 42, Supplement 1, Pages A1-A18, S1-S326 (April 2018)

Efecto de los iSGL2 y los aGLP-1 en la prevención de eventos cardiovasculares y objetivos renales.

Efecto de los iSGL2 y los aGLP-1 en la prevención de eventos cardiovasculares y objetivos renales.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Los individuos con diabetes (DM) tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares (EvCV), la principal causa de morbimortalidad en esta población. El tratamiento de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVa) en pacientes con DM) ha experimentado un cambio radical en los últimos años con el desarrollo de los nuevos agentes hipoglucemiantes. El impacto de los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y de los análogos o agonistas del péptido glucagon-like (aGLP-1) destacan esta progresión.
En ensayos recientes, los iSGLT2 y aGLP-1 reducen los EvCV  (Major adverse cardiovascular events - MACE) en un grado similar en individuos con ECVa establecida. Sus tamaños muestrales y sus sólidos resultados han cambiado drásticamente las recomendaciones Guías de Práctica Clínica (GPC) y los consensos con especial atención a la ECVa en cada individuo al seleccionar los diferentes hipoglucemiantes. 
El estudio se diseñó para comparar y contrastar el beneficio clínico de los aGLP-1 y los iSGLT2 en individuos con y sin ECVa establecida.El presente metaanálisis se realizó según la sistemática de  PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Se hizo una búsqueda en bases de datos médicas como  PubMed, EMBASE hasta el noviembre del 2018 y se completaron con los resultados en el congreso de la American Heart Association (AHA) 2018.
Los pacientes se estratificaron en aquellos con ECVa  establecida frente a los pacientes con múltiples factores de riesgo (MFR) para ECVa. Los resultados de eficacia incluyeron los EvCV  (compuesto de muerte cardiovascular (MCV), infarto de miocardio (IAM) o accidente vásculocerebral (AVC) ), la insuficiencia cardíaca (ICC)  y la progresión de la enfermedad renal (inicio de macroalbuminuria, empeoramiento de la tasa de filtración glomerular estimada (FGe), enfermedad renal terminal o muerte por causas renales ).
Se analizaron 8 ensayos (5 aGLP-1 y 3 iSGLT2) y 77.242 individuos. La edad media con un  rango de 60-65 años y la proporción de mujeres (28-40%) fueron similares en todos los ensayos. Un 73,1% tenían ECVa (rango 41% a 100% ). Un 16,3% tenían ICC  (rango de 10% a 24%). Los individuos con FGe inferior a 60 ml / min / 1,73 m2 (rango 20% a 29%) con la excepción del  Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events-Thrombolysis in Myocardial Infarction 58 (DECLARE-TIMI 58) con un 7,4%.
En total, 8.213 individuos (10.6%) presentaron un EvCV. Ambas clases de fármacos redujeron los EvCV en una magnitud similar con aGLP-1 en un 12%, riesgo relativo (RR) 0,88 (IC 95% 0,84- 0,94) y iSGLT2en un 11%, RR 0,89 (IC 95% 0,83 - 0,96). El efecto del tratamiento se restringió en aquellos con ECVa establecida,  hazard ratio (HR) 0,86 (IC 95% 0,80 – 0,93) mientras que no se observó efecto en individuos con MFR pero sin ECVa, HR 1,01 (IC 95% 0,87 -1,16). 
Ambas clases de fármacos redujeron significativamente el riesgo relativo de MCV y de IAM no fatal; los a-GLP1 HR 0,91( IC 95% 0,84- 0,98) y los iSGLT2 HR 0,89 (IC 95% 0,80- 0.98).  En contraste, los aGLP-1 redujeron significativamente el RR de AVC en HR 0,86 (IC 95% 0,77 - 0,97), mientras que los iSGLT2 sin claros efectos HR 0,97 ( IC 95% 0,86 -1,10). Los aGLP-1 no redujeron el RR de ICC HR 0,93 (IC 95% 0,83 - 1,04), mientras que los iSGLT2 el HR fue de 0,69 (IC 95% 0,61 -0,79).
Tanto los aGLP-1,un HR 0,82 (IC 95% 0,75-0,89) como los iSGLT2 HR 0,62 (IC 95% 0,58-0,67) redujeron el riesgo de progresión de la enfermedad renal, incluida la macroalbuminúria, pero solo el iSGLT2 reducen el riesgo de empeorar el FGe, la enfermedad renal terminal o la muerte renal, en un HR 0,55 ( IC 95% 0.48-0.64).
El estudio presenta sus limitaciones: se han incluido datos agregados en lugar de datos a nivel de individuos y los efectos del tratamiento entre los subgrupos se analizaron solo en base a un solo factor de estratificación. Además, los criterios de inclusión / exclusión y las definiciones de los puntos finales difirieren ligeramente entre los ECA incluidos. Sin embargo, sería necesario los ECA  con comparación directa para demostrar la posible superioridad de una clase de medicamentos sobre la otra. Los datos del ensayo REWIND no se incluyeron, ya que este ensayo no se publicó en el momento de la presentación.
Un meta-análisis similar se ha publicado al mismo tiempo por Hussein et al. de la Universidad y centro de Diabetes de Leicester. Compara la eficacia y seguridad cardiovascular (CV) de los iSGLT2 y aGLP-1. Se analizan 8 ensayos (5 a-GLP1 y 3 iSGLT2) y 60.082 individuos. Ambos, iSGLT2, HR 0,86 (IC 95% 0,74-1,01)) y a-GLP1 HR 0,88 (IC 95% 0,78-0,98) redujeron los 3-EvCV vs placebo , sin diferencias entre ellos. Los iSGLT2 redujeron el riesgo de hospitalización por ICC HR 0,67 (IC 95% 0,53-0,85)) y los aGLP1 HR 0,71 (IC 95% 0,53-0,93), sin diferencias entre los dos grupos en AVC no fatal, IAM no fatal, mortalidad CV, y mortalidad por cualquier causa (MCC) o seguridad. 
En conclusión, los aGLP-1 y iSGLT2 reducen el riesgo de EvCV en un grado similar en pacientes con ECVa establecida pero no tienen efecto en pacientes sin ECVa en un seguimiento a corto plazo que varía de 2 a 4 años. La prevención de la ICC y la progresión de la enfermedad renal por iSGLT2 se debe considerar en la toma de decisión en el tratamiento del DM2. 

Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, Im K, Goodrich EL, Furtado RHM, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A, Bhatt DL, Leiter LA, McGuire DK, Wilding JPH, Sabatine MS. Comparison of the Effects of Glucagon-Like Peptide Receptor Agonists and Sodium Glucose CoTransporter 2 Inhibitors for Prevention of Major Adverse Cardiovascular and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta Analysis of Cardiovascular OutcomesTrials.Circulation. 2019 Feb 21. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038868. [Epub ahead of print]

Hussein H, Zaccardi F, Khunti K, Seidu S, Davies MJ, Gray LJ. Cardiovascular efficacy and safety of sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors and glucagon-like peptide-1 receptor agonists: a systematic review and network meta-analysis. Diabet Med. 2019 Apr;36(4):444-452. doi: 10.1111/dme.13898. Epub 2019 Jan 30.

La intervención sobre los estilos de vida. El papel de la dieta mediterránea sobre el peso. El estudio PREDIMED-Plus

La intervención sobre los estilos de vida. El papel de la dieta mediterránea sobre el peso. El estudio PREDIMED-Plus

Sobre la actuación de la modificación de los estilos de vida (MEV) y su influencia en el peso corporal hemos hablado en diversas ocasiones. La influencia de la pérdida de peso mediante la intervención de la Atención Primaria (AP) fue demostrada tímidamente con el estudio  Action for Health for Diabetes (Look AHEAD) en 4.503 individuos con un índice de masa corporal (IMC) ≥ 25 llegando a demostrar que existía una mayor pérdida de peso en el grupo de MEV,  así en el  primer año hubo una diferencia neta de -7,9%  y de -3,9%  en el cuarto año. Esto se tradujo en remisiones  de la diabetes tipo 2 (DM2) (parcial o completa) del orden del 11,5% en el primer año y del 7,3%  en el cuarto año, en comparación con el 2,0% del grupo de solo consejos. Otro estudio como el Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT), sobre individuos entre 20-65 años que habían sido diagnosticados de DM2 en los últimos 6 años y un IMC entre  27–45 kg/m² y que no recibían insulina a los que se les sometió a un cambio drástico de la dieta (825–853 kcal/día, una dieta específica para 3–5 meses) con una reintroducción escalonada de la alimentación (2-8 semanas), teniendo como objetivos primarios la pérdida de peso de 15 kg o más y la remisión de la DM2; demostró a los  12 meses unas pérdidas de peso de 15 kg en el 24% del grupo de intervención y ninguno en el grupo control (p inferior a 0,0001). En cuanto a la remisión de la DM2 se alcanzó en el 46% del grupo de intervención y en 4% del grupo control, siendo el odds ratio (OR) de 19,7 (IC 95% 7,8–49,8; p inferior a 0,0001). Esto demostró que un programa intensivo de pérdida de peso desde la AP  puede conseguir pérdidas de peso sensibles que se traduzcan en remisiones en la mitad de los pacientes con DM2 con una duración de 12 meses.
A su vez, está demostrado que cuanto mayor es la pérdida de peso mayores son los beneficios cardiometabólicos, si  bien es cierto que existen inconsistencias entre el sobrepeso y la obesidad con la mortalidad cardiovascular (MCV); así en el  Look AHEAD ya nombrado, y realizado en pacientes con DM, los efectos sobre la enfermedad cardiovascular (ECV) de la pérdida de peso y de la actividad física fueron escasos. La explicación de este u otros estudios tuvo que ver con el tipo de dieta utilizado, habitualmente baja en grasas.
En este sentido la utilización de dietas bajas en grasas y en hidratos de carbono (HC) podría aporta un hecho diferencial. La dieta mediterránea (MedDiet) no solo incide en esta característica si no en que la calidad de los HC y de las grasas darían un valor añadido a nivel metabólico.

El estudio PREvención con DIeta MEDiterránea (PREDIMED) un ensayo clínico aleatorizado (ECA) ya comentado en este blog, demostró la efectividad de la MedDiet en la prevención cardiovascular (CV), sobre los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), la hipertensión arterial (HTA), dislipemia, adiposidad, síndrome metabólico (SM), insulinorresistencia, marcadores de estrés oxidativo, inflamación y disfunción endotelial.
El estudio  PREDIMED-Plus, por su parte, es un ECA que evalúa los efectos de una intervención dietética energéticamente restrictiva de MedDiet  (erMedDiet) sobre la pérdida de peso, adiposidad y marcadores de riesgo cardiovascular (RCV) en adultos con obesidad o sobrepeso y SM y alto RCV.
El PREDIMED-Plus  se trata de un ECA multicéntrico iniciado en el 2013 y durante un seguimiento de 6 años, realizado en 23 centros españoles sobre 6.874 pacientes.  El objetivo primario fue compuesto por eventos CV  (EvCV) fuera MCV, infarto agudo de miocardio (IAM), acciente vásculocerebral (AVC) no fatales.
El análisis que mostramos se refiere a 626 individuos (55-75 años) obesos o con sobrepeso (IMC superior a 27 o a 40 kg/m²) y tres factores de SM,   sin ECV, excepto insuficiencia cardíaca (ICC),  aleatorizados, durante un seguimiento de 12 meses. Se analizan los cambios en el peso corporal y los FRCV. Se aleatorizaron los participantes en una intervención con erMediet,  promoción de la actividad física y cambios del comportamiento o en un grupo control.
En comparación con el grupo control, el grupo de intervención tuvo una pérdida media de peso de 3,2 kg frente a los 0,7 del grupo control  (p inferior a 0,001), o una diferencia media de -2,5 kg (IC 95% -3,1 a -1,9).  La pérdida de peso ≥5%  ocurrió en el 33,7%  de los participantes del grupo de intervención en comparación con el 11,9%  del grupo control (p inferior a 0,001). 
En relación a los FRCV frente al grupo control fueran la circunferencia de cintura, glucosa basal (GB), triglicéridos, y HDL-colesterol mejoraron significativamente (p inferior a 0,002).
En cuanto a la reducción de la insulinorresistencia, de la HbA1c de los niveles de leptina circulante, de interleuquina-18 o de proteína quimiotáctica de monocitos tipo 1  (MCP-1) fueron mayor en el grupo de intervención en el grupo control (p inferior a 0,05).
Aquellos pacientes con PRED o DM mejoraron significativamente su glucemia y la sensibilidad a la insulina (INS).  Se demostró una relación entre la cantidad de pérdida de peso y los cambios en los FRCV. Sí que es cierto que teniendo en cuenta que los estudios hasta el momento muestran que las reducciones de peso debidos a MEV llegan a un pico a los 6 meses de la intervención, a partir del cual se llega a una estabilización e incluso a una ganancia ponderal. En este caso el máximo se llegó a los 12 meses. De ahí, que las pérdidas de peso conseguidas con este estudio pudieran considerase definitivas y muy modestas para el esfuerzo aplicado. La explicación pudiera encontrarse en la edad de los pacientes, la educación de los pacientes, y el porcentaje de pacientes con DM (45%)
Concluyen que una intervención intensiva en los MEV y durante 12 meses es efectiva para reducir la adiposidad y en la mejora de los FRCV en pacientes mayores con obesidad o sobrepeso y SM y en aquellos con riesgo de DM o DM declarada. 

Salas-Salvadó J, Díaz-López A, Ruiz-Canela M, Basora J, Fitó M, Corella D, Serra-Majem L, Wärnberg J, Romaguera D, Estruch R, Vidal J, Martínez JA, Arós F, Vázquez C, Ros E, Vioque J, López-Miranda J, Bueno-Cavanillas A, Tur JA, Tinahones FJ, Martín V, Lapetra J, Pintó X, Daimiel L, Delgado-Rodríguez M, Matía P, Gómez-Gracia E, Díez-Espino J, Babio N, Castañer O, Sorlí JV, Fiol M, Zulet MÁ, Bulló M, Goday A, Martínez-González MA; PREDIMED-Plus investigators.  Effect of a Lifestyle Intervention Program With Energy-Restricted Mediterranean Diet and Exercise on Weight Loss and Cardiovascular Risk Factors: One-Year Results of the PREDIMED-Plus Trial.
Diabetes Care. 2018 Nov 2. pii: dc180836. doi: 10.2337/dc18-0836. [Epub ahead of print]

Protocolo de PREDIMED-Plus  http://predimedplus.com/

Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L, Peters C, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2017 Dec 4. pii: S0140-6736(17)33102-1. doi: 10.1016/S0140-6736(17)33102-1. [Epub ahead of print]

Gregg EW, Chen H, Wagenknecht LE, Clark JM, Delahanty LM, Bantle J, Pownall HJ, Johnson KC, Safford MM, Kitabchi AE, Pi-Sunyer FX, Wing RR, Bertoni AG; Look AHEAD Research Group. Association of an intensive lifestyle intervention with remission of type 2 diabetes. JAMA. 2012; 308(23):2489-96

Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós F, Gómez-Gracia E, Ruiz-Gutiérrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pintó X, Basora J, Muñoz MA, Sorlí JV, Martínez JA, Fitó M, Gea A, Hernán MA, Martínez-González MA; PREDIMED Study Investigators.Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med. 2018 Jun 21;378(25):e34. doi: 10.1056/NEJMoa1800389. Epub 2018 Jun 13.

Efectos de canagliflozina en el riesgo de amputaciones en diabetes tipo 2: Programa CANVAS

Efectos de canagliflozina en el riesgo de amputaciones en diabetes tipo 2:  Programa CANVAS

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

El análisis primario del estudio CANVAS (CANagliflozin cardioVascular Assessment Study ) mostró que canaglifozina presenta un efecto beneficioso en los eventos cardiovasculares (EvCV) y renales en personas con diabetes tipo 2 (DM2) y alto riesgo cardiovascular (RCV), pero  también reveló un inesperado aumento de riesgo de amputaciones atraumáticas mayores y menores en las extremidades inferiores con un hazard ratio (HR) 1,97 (IC 95%; 1,41-2,75).
Desde entonces la sombra de las amputaciones ha sobrevolado a los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), en especial a la canagliflozina.  Actualmente, son canagliflozina y ertugliflozina los fármacos que presentan un warning en ficha técnica sobre el riesgo de amputación de extremidades inferiores (AEEII); pero no se ha alcanzado una explicación sobre el mecanismo por el cual estos fármacos podrían contribuir al aumento de riesgo de amputación. El estudio que hoy comentamos, es un análisis post-hoc del Programa CANVAS para explorar los posibles factores que contribuyeron a este aumento del riesgo y explorar los riesgos y beneficios en los diferentes subgrupos.
De los 10.142 pacientes incluidos en el Programa CANVAS, 187 (140 en el grupo de canaglifozina y 47 en el grupo placebo) presentaron alguna amputación durante el seguimiento del estudio. Definieron " AEEII mayor" como aquella que incluía el tobillo y " AEEII menor" la que respetaba dicha articulación, presentando dentro del estudio una tasa bruta del 71% AEEII  menores y el 29% AEEII mayores. Para conocer la etiología de dicha AEEII, los autores realizaron una búsqueda por palabras (7 items relacionados con AEEII) en el registro de farmacovigilancia asociado a CANVAS. Las causas infecciosas fueron la etiología inmediata más prevalente encontrada, siendo 136/140 (97%) para canaglifozina y 47/47 (100%) para el grupo placebo. Además cerca de dos tercios presentaban isquemia crónica asociada, 82/140 (59%) con canaglifozina y 31/47 (66%) con placebo. El estudio también destaca que las AEEII se produjeron en diferentes momentos del seguimiento y que algunos participantes continuaban con el tratamiento (canaglifozina 100mg, canaglifozina 300mg o placebo), otros lo habían suspendido hace menos de 30 días y otros hace más de 30 días.
Se encontraron más de 20 características basales de los pacientes que se relacionaban con un aumento de riesgo de AEEII. Las más relevantes fueron: AEEII previas HR 21,31 (IC 95%; 15,40-29,49), el sexo masculino HR 2,26 (IC 95%; 1,53-3,35), enfermedad vascular periférica  HR 16,27 (IC 95%; 10,65-24,63), neuropatía HR 1,86 (IC 95%; 1,35-2,56), albuminuria HR 1,63 (IC 95%; 1,20-2,22), y valores altos de HbA1c con HR 1,99 (IC 95%; 1,43-2,76). Por el contrario, los asiáticos presentaron un menor riesgo de AEEII, HR 0,44 (IC 95%; 0,23-0,85). 
Los autores destacan -en repetidas ocasiones- que para todos los subgrupos estudiados, el número de AEEII atraumáticas (mayores o menores) fue menor que el número de EvCV mayores evitados. Me parece importante remarcar que este análisis post-hoc ha sido financiado por la empresa farmacéutica fabricante de la canaglifozina.
La importancia de este aumento de riesgo de AEEII, ya ha sido valorada en múltiples ocasiones, incluyendo estudios en práctica clínica diaria, y siendo dispares los resultados obtenidos. Estudios posteriores a CANVAS como Truven United States Comercial Database concluyen que no se observa ese incremento del riesgo de AEEII entre usuarios de canaglifozina y pacientes con terapias antidiabéticas que no incluyen iSGLT2, HR 0,98 (IC 95%; 0,68-1,41). Como se comentaba hace unos meses en el blog, el metaanálisis OBSERVE-4D (A real-world meta-analysis of 4 observational databases) demostraba que la canagliflozina en el mundo real, no presentaba un aumento de incidencia de AEEII en comparación con otras terapias, HR 0,75 (IC 95% 0,4-1,41). Por el contrario, los datos del Departamento de Defensa en el estudio EASEL (Evidence for Cardiovascular Outcomes With Sodium Glucose Cotrnasporter 2 Inhibitors in the Real Word ) revelaron, al igual que CANVAS, un aumento de riesgo de AEEII  atraumática HR 1,99 (IC 95%; 1,12-3,51). El desconocimiento de las causas que pueden llevar a la AEEII, hace que resulte complicada la valoración del análisis en crudo de estos estudios.
En los próximos años tendremos los resultados de otros ensayos actuales con canaglifozina y otros iSGLT2, lo que será clave para discernir si el riesgo de amputaciones es específico para ciertas moléculas, es efecto de clase o no es tal este aumento del riesgo. Por el momento lo más sensato es ser cauto y esperar los resultados de otros estudios que nos aclaren las dudas que podamos tener.

Matthews DR, Li Q, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Effects of canagliflozin on amputation risk in type 2 diabetes: the CANVAS Program. Diabetologia. 2019 Mar 12. DOI: 10.1007/s00125-019-4839-8

Yuan Z, DeFalco FJ, Ryan PB, Schuemie MJ, Stang PE, Berlin JA, Desai M, Rosenthal N.Risk of lower extremity amputations in people with type 2 diabetes mellitus treated with sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors in  the USA: A retrospective cohort study. Diabetes Obes Metab. 2018 Mar;20(3):582-589. DOI: 10.1111/dom.13115.

Ryan PB, Buse JB, Schuemie MJ, DeFalco F, Yuan Z, Stang PE, Berlin JA, Rosenthal N. Comparative effectiveness of canagliflozin, SGLT2 inhibitors and non-SGLT2 inhibitors on the risk of hospitalization for heart failure and amputation in patients with type 2 diabetes mellitus: A real-world meta-analysis of 4 observational databases (OBSERVE-4D). Diabetes Obes Metab. 2018 Nov;20(11):2585-2597. DOI: 10.1111/dom.13424

Retinografías, una competencia de Atención Primaria La opinión de los médicos de familia (2)

Retinografías, una competencia de Atención Primaria
La opinión de los médicos de familia (2)

(tomado del blog Qui pro quo, blog personal del administrador de este blog)

Como vimos en un post previo la interpretación de las imágenes retinográficas es muy variable. Así existen Comunidades Autónomas (CCAA) en donde el médico de familia (MF) se responsabiliza de sus retinografías (Canarias), otras donde son varios MF lectores que las interpretan, de uno o varios Equipos de Atención Primaria (EAP) (Zaragoza, Girona..) a CCAA en donde el sistema o no se ha puesto en marcha o lo hace tímidamente dejando toda la responsabilidad en los Servicios de Oftalmología (I Balears).
Para la lectura de las retinografías se precisa condición sine qua non un sistema telemático que conecte las imágenes del retinógrafo con los médicos de familia (MF) y los oftalmólogos de referencia, sin embargo, existen diversas modalidades. La que se ha propuesto en Menorca es la interpretación directa por el servicio de oftalmología, aunque con acceso para el MF. Existen otras opciones desde la Atención Primaria (AP), como nos comentan.
 El Dr José Manuel Millaruelo del Centro de Salud  (CS) Torrero La Paz Zaragoza  comenta que “desde la AP existen MF "lectores " en cada Sector Sanitario donde existen retinógrafos (3 sectores en Zaragoza y también Huesca, Barbastro, Alcañiz...). Leemos de 40 a 50 retinografías cada uno por semana. Algunos (muy pocos) médicos leen las suyas, porque las imágenes se suben a Intranet.”
En Andalucía el Dr José Mancera, apunta que “si es normal se solicita revisión para 6-12-18-24 meses, según los casos. Para la cita de revisión se contacta con el paciente directamente desde el CS y no tiene que acudir para pedir cita. Si hay dudas en la interpretación, a través de la aplicación se remite a un oftalmólogo, que valora las imágenes y determina la actitud a seguir. Si es patológica se deriva a consulta de Oftalmología directamente desde la aplicación informática sin que el MF tenga que realizar la derivación.” Abundando en ello, el Dr Morales apunta que en las I Canarias “El circuito empieza revisando el archivo de pacientes con diabetes mellitus (DM). Estos son llamados por su MF o bien por Enfermería para realizarse la prueba. Hay que revisar si tienen patologías oculares o si están en otro circuito para eliminarlos de esa lista. Tras la realización de la retinografía su MF revisa y da un diagnóstico. Las retinografías patológicas se vuelven a valorar por Oftalmología.” En Cataluña el Dr Joan Barrot de la Puente del Área Básica de Salud (ABS) Jordi Nadal , Salt (Girona), señala que “en Girona  llevamos años formando a los médicos. Inicialmente había unos pocos lectores que asumían su lectura. Actualmente cada profesional asume “sus" retinografías. Siempre existe algún referente , en caso de duda...”.  “En Andalucía, de manera general existe un MF encargado de leer las retinografías en cada CS. En algunos centros cada médico se encarga de las suyas. Con todo, “desde mi punto de vista cada médico debería leer las suyas.” comenta el Dr Mancera. Algo que se realiza encima del papel en Canarias, pero como señala el Dr Morales “ cada médico debería valorar las retinografías de sus pacientes, pero es más operativo y evita sesgos si sólo las valoran un par de facultativos pues incluso se podrían revisar las de otros CS.” “Creo que todo el mundo (MF) podría interpretarlas, aunque como para cada médico serian pocas, les costaría más familiarizarse y tener experiencia. “

En cuanto al riesgo que supone realizar las retinografías desde AP, se comenta que “no hay riesgo si hay un consultor, un oftalmólogo, que pueda ver las dudosas, y las "graves" en poco tiempo de espera, señala el Dr Millaruelo. Y añade, “sería bueno uno por equipo, pero tendría que tener algún tipo de recompensa por su trabajo y eso resulta difícil en la práctica”.
Realmente las retinografías  produce ciertas reticencias al MF, pues inicialmente se ve como una prueba que tiene un riesgo importante por las posibles equivocaciones. Sin embargo, nos comentan que con respecto a los electrocardiogramas (ECG), espirometrías, radiografias (RX) torax… las retinografías tendrían una dificultad  “parecida. Con un entrenamiento previo no hay dificultades para interpretarlas.”
El Dr Millaruelo considera que el aprendizaje en la interpretación de las retinopatías es “ligeramente más sencillo” que el resto de pruebas que habitualmente disponemos en AP. Opinión que varía, pues en una CCAA donde las retinografías son competencia de los MF, el Dr F Morales señala: “Es bastante más difícil de valorar. Precisa amplios conocimientos de anatomía y de las patologías que se producen en la retina”. Aunque matiza, “En teoría estarían todos los MF capacitados, pero es como la lectura del ECG, son pocos los que pueden interpretar correctamente todos los aspectos.” Y que contrasta enormemente con la opinión del Dr Barrot de la Puente pues según su impresión la lectura de retinografías “es mucho más fácil que otras pruebas de AP".
En cuanto al grado de resistencia de los médicos a asumir la lectura de retinografías el Dr Millaruelo contesta tajante: “toda”, aunque el Dr José Mancera en Andalucía señala que “No está explorado el grado de resistencia. Yo creo que es una tarea que podrían realizar todos los MF, lo que ocurre es que para muchos es más cómodo no asumir más trabajo. Si somos capaces de convencer a las gerencias de que cada médico leyera sus retinografías no habría demasiada dificultad en que el encargado de las retinografías de cada CS formara a sus compañeros y actuara como referente”.

En Canarias, al  parecer, “no se han encontrado dificultades para instaurar el programa y solicitar la prueba a los pacientes con DM desde AP. El principal problema radica en definir claramente a quién va dirigido y anotar los que ya se han realizado la prueba en otro circuito y aquellos que por edad o patología ya no precisan del seguimiento.” Para el Dr Barrot de la Puente “Son diferentes etapas. En nuestra experiencia, en principio fueron "pocos" los lectores de retinografias, aunque hubo  una comunicación fácil con un oftalmólogo motivado de referencia, para después en una fase posterior generalizarse a "todos" los MF. La resistencia ha sido poca, señala, “la gerencia se ha implicado y ha "ordenado" las directrices.“
La parte fundamental de la aplicación de este programa es que los profesionales de oftalmología lo asuman como propio y participen en los circuitos de derivación de los pacientes y que estén receptivos a las dudas que se puedan producir. Todos los médicos consultados asienten en cuanto a que no se puede instaurar este programa de espaldas al servicio de Oftalmología. En Andalucía los Oftalmólogos tienen una buena opinión del programa de retinografías,” Al principio la carga de trabajo es considerable pero cada vez ven menos patológicas. El plazo de respuesta es muy corto. Hay que tener en cuenta que en Andalucía llevamos ya mucho tiempo con esto y los problemas se han solucionado.” Se comenta, en relación a los oftalmólogos de las I Canarias, que éstos tienen la impresión de que las retinografías realizadas por el MF “son una pieza fundamental para controlar la progresión de la enfermedad. Cuando reciben una imagen dudosa o bien un diagnóstico de RD revisan las fotos e indican al MF de manera anónima si es el diagnóstico correcto. En ese caso ya mantienen el seguimiento desde el hospital”.
Para finalizar, y coincidiendo con el parecer del  Dr Barrot, para la instauración de un programa de estas características “es imprescindible un oftalmólogo motivado de referencia y mucha formación a los "referentes" (bidireccionalidad, agenda común ). Considera que es la parte más importante y fundamental, si no  será un fracaso. Por otro lado, los MF se percatan que los oftalmólogos son conscientes  de que si las retinografías son responsabilidad de la AP, tendrán más tiempo para otras patologías. Si bien es cierto que al principio se pueden  sobrecargar las agendas en nuestra zona se ha vivido el final del proceso de aplicación del programa de las retinografías en AP como una descarga de trabajo para estos profesionales.

Queda claro por la opinión de estos compañeros que la implementación de un programa de retinografías en AP y leídas por los MF  precisa una implicación del servicio de oftalmología de la zona sanitaria; que exista uno o varios oftalmólogos motivados, referentes y accesibles y una  buena coordinación con el servicio de oftalmología. Debe existir un sistema informático que conecte los retinógrafos (1 cada 2-3 CS) con todos los terminales de los MF y a su vez algunos MF motivados que actúen como referentes del programa. Unos MF que junto con los oftalmólogos  inicien una labor formativa y educativa de todos los médicos de AP. Al final el éxito o fracaso tendrá que ver con esto, con la motivación de todos los actores, la formación de los MF y, por último y no menos importante, con la labor facilitadora que la administración sanitaria pueda realizar para que esta  organización funcione correctamente.

Mis agradecimientos a los Dr José Mancera Romero CS Ciudad Jardín. Málaga, al Dr Francisco Morales deL CS de Arucas de las Palmas de Gran Canaria, al Dr José Manuel Millaruelo del CS Torrero La Paz Zaragoza y al Dr Joan Barrot de la Puente del ABS Jordi Nadal , Salt (Girona), por contestar de manera tan sincera a las preguntas planteadas y darnos algo de luz en este problema.

Retinografías, una competencia de Atención Primaria. La opinión de los médicos de familia (1)

Retinografías, una competencia de Atención Primaria.
La opinión de los médicos de familia (1)

(tomado del blog Qui pro quo, blog personal del administrador de este blog)

La introducción de las retinografías en la Atención Primaria (AP) en nuestro país tiene todos los ingredientes de la asunción de nuevas competencias por los médicos del primer nivel. Una nueva actividad que produce reticencias; por un lado, por parte de los especialistas, que pueden considerar que es parte de su especialidad y que el médico de familia (MF) no está preparado para ello; y por otra parte, de los MF, que a pesar de sucesivos cambios para mejorar su práctica asistencial la demanda asistencial no mengua y las retinografías  viene a aumentar la aún no resuelta sobrecarga asistencial; una competencia nueva, que en principio creen que no les corresponde y para la que no están preparados.
Sin embargo, el prestigio de nuestra especialidad ha venido de la mano de la asunción de nuevas competencias y con ello de la resolutividad del primer nivel, del MF. Habitualmente con resistencias.
Recuerdo que al primer mes de empezar a trabajar en el 1981 recibí una carta del servicio de radiología que me recordaba que las (radiografias) RX de tórax eran una prueba de especialista, en aquel entonces el electrocardiograma (ECG9 no estaba disponible en Atención Primaria (AP) y para ello había que enviar al paciente al cardiólogo... Desde entonces ha llovido mucho y hemos mejorado a nivel competencial aunque no en el control de la demanda asistencial, nuestro principal caballo de batalla. Sin embargo, este es un tema compartido cuyo común denominador es la responsabilidad de todos los actores, administración sanitaria, sanitarios y sobre todo de los pacientes. Pero esto es harina de otro costal y lo hablaré en otro post más adelante.
Por definición cualquier prueba diagnóstica que se solicita con frecuencia y por tanto de patologías frecuentes es competencia del MF. La diabetes mellitus (DM) tiene un alcance de al menos un 10% (los estudios hablan de un 13%) de nuestros pacientes adultos, en mi caso tengo 130 pacientes diagnosticados. Esto significa que debo realizar al menos 50 retinografías anuales, una por semana. ¿Puedo ser competente en esta prueba?. Creo que sí, sin embargo no lo sé con seguridad pues no tengo experiencia en ello y aunque he realizado diversos cursos introductorios al respecto, tengo mis dudas. Por ello he pedido a cuatro médicos representativos de cuatro Comunidades Autónomas (CCAA)  que tienen esta prueba entre sus competencias para que me contesten a algunas preguntas.

Las preguntas son:
1.- ¿Cuál es el sistema en la interpretación de las retinografías que tenéis en vuestra CCAA?
2.- En comparación con otras pruebas de AP, tipo ECG, RX torax, espirometrías,... ¿consideraríais a la interpretación de las retinografías con más o menos dificultad de aprendizaje?
3.- En vuestra opinión, ¿es posible que todos los médicos de AP pudiera interpretar retinografías?
4.- ¿Creéis que la interpretación de las retinopatías por el MF puede producir riesgos para el paciente?
5.- ¿Que es mejor, un médico interpretando todas la retinografías de un EAP o varios, o que todos los MF interpreten retinografías?
6.- ¿Cuál es el grado de resistencia de los médicos de AP de vuestra CCAA con respecto a realizar retinografías?
7.- Según vuestra percepción ¿Cuál es la opinión de vuestros oftalmólogos en la implementación de este tipo de programas?

La realidad es tan variopinta como las CCAA y las retinografías llevan muchos años extendidas en el primer nivel en Andalucía o Canarias.., en otros menos, como Aragón o Cataluña…o es un tema arrastrado sin más solución que traspasar en principio esta función al servicio de oftalmología como en nuestra comunidad, las I Balears.
Sin embargo, la realidad de las retinografías en España es distinta pero con puntos coincidentes. El Dr José Mancera del Centro de Salud (CS) de Ciudad Jardín de Málaga nos comenta que “En Andalucía el uso de la retinografía para el cribado está implantado desde hace tiempo y extendido por toda la Comunidad. De manera general el médico solicita la prueba a través del servicio de admisión del CS con una serie de datos: tipo de DM, año de diagnóstico y cifra de HbA1c. Un retinógrafo está disponible para varios CS. La prueba la realiza habitualmente una auxiliar o una enfermera previamente entrenadas. Las imágenes se cuelgan en una aplicación informática y el médico lector de las retinografías tiene acceso a ellas”. En Canarias el Dr Francisco Morales del CS de Arucas de las Palmas también coincide que “ las retinografías las suelen realizar los Auxiliares de Enfermería.”
La interpretación de las imágenes va desde CCAA en donde el MF se responsabiliza de sus retinografías (Canarias), donde son varios MF lectores que interpretan las de uno o varios Equipos de Atención Primaria (EAP) (Andalucía, Zaragoza, Girona..) a CCAA en donde el sistema o no se ha puesto en marcha o lo hace tímidamente dejando toda la responsabilidad en los Servicios de Oftalmología (I Balears).
Continuaremos en un próximo post…

Mis agradecimientos a los Dr José Mancera Romero CS Ciudad Jardín. Málaga, al Dr Francisco Morales del CS de Arucas de las Palmas, al Dr Jose Manuel Millaruelo del CS Torrero La Paz Zaragoza y al Dr Joan Barrot de la Puente del ABS Jordi Nadal , Salt (Girona), por contestar de manera tan sincera a las preguntas planteadas y darnos algo de luz en este problema.

El trabajo importa: La diabetes y la vida laboral en la segunda edición del estudio DAWN

El puesto de trabajo influye en el control de la diabetes
El trabajo importa: La diabetes y la vida laboral en la segunda edición del estudio DAWN

Comentario de Enrique Carretero Anibarro, @Enriq_Carretero


El estudio Diabetes Attitudes, Wishes and Needs (DAWN) fue una encuesta transversal internacional iniciada en 2001 por Novo Nordisk en colaboración con la Federación Internacional de Diabetes (FID). El propósito de la encuesta era identificar un amplio conjunto de actitudes, deseos y necesidades tanto entre las personas con diabetes (DM) como entre los sanitarios con el fin mejorar la atención a la DM.
En esta ocasión comentaremos la segunda edición del estudio (DAWN2) que se ha centrado en el impacto que puede tener la actividad laboral sobre el control de la enfermedad en las personas con DM. Para las personas con DM la vida laboral supone a menudo una dificultad en el correcto manejo de su enfermedad. Es difícil alcanzar el equilibrio entre las exigencias del mundo laboral y las necesidades surgidas de padecer DM. Estas personas con DM sufren una serie de inequidades relacionadas con el trabajo, ejemplo de ello son la frecuente jubilación anticipada e ingresos más bajos. 
El diseño del estudio DAWN2 se realizó con metodología cualitativa mediante una encuesta realizada con pacientes DM tipo 1 (DM1) y tipo 2 (DM2). La encuesta consistió en cuestionarios administrados en 17 países a tres muestras distintas: adultos con DM1 o DM2, familiares con DM y finalmente sanitarios que tratan personas con DM. El cuestionario contenía preguntas sobre aspectos de la vida con DM y del trabajo.
De las 8.596 personas  del estudio DAWN tan solo 328 personas fueron incluidos en el análisis, de ellas  93 eran DM1 que constituyeron el 6,8% de las 1.368 personas con DM1 que participaron en la encuesta, a su vez  235 fueron DM2 que constituyeron el 3,3% del 7.228 personas con DM2 que participaron en la encuesta, de los cuales 90 estaban en tratamiento con insulina (INS).
En la muestra se detectó una mayor representación de personas con DM1 y tratamiento con INS. Esto puede ser debido a que la edad de inicio de la DM1 es más temprana y consecuentemente tendrán una exposición más prolongada a los problemas relacionados con la DM. Del mismo modo, las personas con DM1 al ser tratados con INS desde el inicio de su enfermedad, están más tiempo expuestos a las posibles complicaciones secundarias a su administración. Sin embargo proporcionalmente menos personas con DM2 se enfrentan a esta situación, ya sea porque debutan más tarde o porque no precisan INS.
El análisis generó diversas conclusiones que fueron englobadas alrededor de cinco temas principales:
Tema 1: El trabajo como contexto en el aprendizaje sobre la DM. El trabajo es un entorno donde el paciente DM puede adquirir información sobre su enfermedad, por ejemplo: la DM puede ser detectada en una revisión médica en el trabajo.
Tema 2: El trabajo como ámbito de realización personal y de autoidentidad con la DM. El hecho de ser DM con unas exigencias laborales concretas podría actuar como catalizador de cambios positivos en el estilo de vida, el trabajo podría verse como una oportunidad para un mejor autocuidado.
Tema 3: Las exigencias del trabajo entran en conflicto con las exigencias del cuidado de la DM. Pueden surgir  conflictos si las necesidades de cuidado que precisa la enfermedad repercuten en su rendimiento laboral, existen varios ejemplos: asistir a citas médicas, el tiempo dedicado a la monitorización de la glucemia o administración de medicamentos, las impredecibles interrupciones debidas a descompensaciones.
Tema 4: Discriminación y estigmatización en el contexto del trabajo. Pueden aparecer discriminaciones en la falta de comprensión por parte de los superiores y/o compañeros de trabajo ante las especiales necesidades que la persona con DM necesita para el adecuado control de su salud. Como consecuencia, padecer DM puede restringir el acceso al empleo.
Tema 5: Apoyo social en el contexto del trabajo. El impacto de la vida laboral en la DM está fuertemente influenciado por el grado de apoyo recibido por parte de los superiores y/o compañeros en el entorno laboral.
Los temas identificados en este documento reflejan que las personas con DM se enfrentan a una serie de retos específicos relacionados con la vida laboral. De hecho, el trabajo es referido de forma repetitiva como un tema de preocupación en todos los participantes, el trabajo es claramente un elemento importante en la vida de las personas con DM.
El hecho de que las personas con DM deseen permanecer activas en el mercado laboral es, en parte, impulsado por sus necesidades económicas, pero además existe un valor añadido que supera lo puramente material. El trabajo es valorado como un elemento dinamizador a través del cual las personas se sienten útiles y además favorece su desarrollo personal. El trabajo puede servir como un marcador subjetivo de salud y bienestar.
Si tenemos en cuenta que gran parte de lo experimentado en el trabajo puede prevenirse llegamos a la conclusión lógica de que el apoyo social proporcionado en el trabajo a los individuos con DM facilita una adaptación positiva a la hora de afrontar su enfermedad, su tratamiento y sus complicaciones. El apoyo al paciente con DM también promueve un aumento de su rendimiento laboral lo que sustenta la reciprocidad en esta relación.
El grado y la calidad del apoyo son vitales pero además deben adecuarse a las características de cada individuo ya que cada persona presenta diferentes necesidades dependiendo del tipo de trabajo, años de evolución, tipo de DM, tipo de tratamiento, comorbilidades etc…
Los resultados de este estudio enfatizan la importancia de un entorno psicosocial positivo que influya positivamente en la calidad de vida de las personas con DM. En este punto destaca la importancia de la comunidad.
La carga de la responsabilidad respecto a la repercusión que el trabajo supone para las personas con DM no se puede achacar exclusivamente al sistema sanitario, sus profesionales o a los pacientes. La persona con DM vive y participa de una comunidad de individuos y es aquí donde ejerce su actividad laboral, es por tanto la comunidad, con la ayuda y orientación de los sanitarios, donde se debe gestionar esta inequidad en salud.
En el mundo sanitario actual  buscamos una atención centrada en el paciente esto implica que la comunidad, de la cual las personas con DM forman parte, es clave en la prestación de atención centrada en la persona. Teniendo conocimiento de esta realidad sería interesante  desarrollar estrategias que puedan mejorar la calidad de vida laboral de las personas con DM.
No todo está en manos de los sanitarios y de los pacientes, la sociedad en si juega un papel determinante en el cuidado de sus ciudadanos.

Cleal B, Willaing I, Stuckey H, Peyrot M . Diabetes and Worklife in the Second Diabetes Attitudes, Wishes and Needs (DAWN2) Study.. Diabetes Res Clin Pract. 2019 Feb 27;150:90-98. doi: 10.1016/j.diabres.2019.02.025


M, Burns KK, Davies M, Forbes A, Hermanns N, Holt R.Diabetes Attitudes, Wishes and Needs 2 (DAWN2): a multinational, multi-stakeholder study of psychosocial issues in diabetes and person-centred diabetes care. Peyrot. Diabetes Res Clin Pract 2013;99(2):174–84.