Guía de Práctica Clínica para el manejo del anciano con diabetes tipo 2 de la IDF

Guía de Práctica Clínica para el manejo del anciano con diabetes tipo 2 de la IDF

La International Diabetes Federation (IDF) dentro de su producción periódica de Guías de Práctica Clínica (GPC) ha publicado una para el manejo de las personas mayores con diabetes tipo 2 (DM2). Como hemos visto, de un tiempo a esta parte, ha surgido la preocupación por este estrato de edad y prácticamente todas las organizaciones relacionadas con esta patología han publicado sus recomendaciones.  La IDF, por su parte, y tras su última GPC (Global Guideline for Type 2 Diabetes) del año pasado, no podía dejar pasar la ocasión de profundizar en esta área específica de la DM2, dado las particularidades de estos individuos con DM2 relativos a sus características de  dependencia, funcionalidad, fragilidad, comorbilidad, alteración cognitiva/demencia o esperanza de vida.
Y es que es un tema que adquiere gran importancia, pues son conscientes de que la cantidad de  personas mayores de 60 años van aumentando, al tiempo que las personas jóvenes van disminuyendo, en los países occidentales. Así, se calcula que el porcentaje por encima de esta edad aumentará del 15 al 25% en el 2050, lo que supondrá un reto para los sistemas sanitarios.
 Abordan capítulos relacionados con la calidad de la atención, la funcionalidad del anciano, la evaluación de los procedimientos que se le aplican, cribado, diagnóstico y prevención. La actividad física, la nutrición, los autocuidados y el autoanálisis glucémico. El riesgo cardiovascular. El manejo de los objetivos glucémicos, tensionales, lipídicos, o cuando existe una insuficiencia renal. El cuidado y el cribado de la visión, de los pies, de la neuropatía. Aspectos relativos a la vida sexual, de la depresión, del accidente vásculocerebral, de las hipoglucemias, las caídas, la evaluación y el control del dolor, hasta llegar al manejo en el final de la vida.
Y es que como puntos importantes debe hacerse una estratificación del riesgo del anciano DM2 que incluya el estatus funcional, el riesgo de hipoglucemias, caídas y dolor, estado de comorbilidad y/o fragilidad (que sitúan en el 25% de los ancianos) y esperanza de vida, incluyendo los cuidados paliativos.
La primera categoría (cat 1º), en la que se incluyen el anciano independiente sin mermas en las actividades que necesita para su vida diaria, y que no precisa ayuda externa. En éste pueden existir otras comorbilidades que influyan en el manejo de su DM2.
En la categoría segunda (cat 2º), en la que el anciano es dependiente por pérdida de función, empeoramiento de su calidad de vida y que precisa ayuda para sus actividades diarias. Estos tienen riesgo de ingreso en centros geriátricos. A su vez se dividen en dos subcategorías, la cat 2º A, el frágil, que tiene una combinación de síntomas que incluyen, pérdida de peso, astenia, restricción de la movilidad y fuerza, riesgo de caídas y riesgo de institucionalización.
Y, la subcategoría cat 2º B, o con demencia, o con alteraciones cognitivas que el impiden el cuidado de ellos mismos. En estas categorías se recomienda relajar los objetivos glucémicos, simplificar los tratamientos, utilizar fármacos con bajo riesgo de hipoglucemias, educación familiar y establecer estrategias específicas de comunicación.
La última categoría (cat 3º) , o la del final de la vida, cuando la esperanza de vida es inferior a un año. En ésta los objetivos cambian, se desplaza el objetivo glucémico  por el del control del dolor, de la deshidratación, de la retirada de medicación…que se convierten en prioridades.
Queda claro, por tanto,  que existiría una individualización de los objetivos glucémicos según el estado funcional del anciano, de la comorbilidad, del riesgo cardiovascular, de la historia de hipoglucemias y de las complicaciones microvasculares.  Se debe iniciar el tratamiento con mesura y continuar poco a poco (“start low and go slow”), haciendo cambios trimestrales. Considerar siempre la retirada de medicación ante la falta de eficacia, el coste y el riesgo (hipoglucemia, peso, alteración renal…) de la medicación .  
En la cat 1º plantean objetivos de HbA1c  entre 7,0-7,5% / 53-59 mmol/mol, e iniciar tratamiento con metformina (MET), a menos que exista enfermedad renal o contraindicaciones. Control de la función renal. Las sulfonilureas (SU) pueden utilizarse si no se toleran o está contraindicada la MET, pero utilizar aquellas con menor riesgo de hipoglucemias.  Evitar la glibenclamida (glyburide). Los inhibidores de la dipeptidil dipeptidasea 4 (DPP-4) pueden ser una alternativa válida. Las glinidas se pueden utilizar si existe una hiperglucemia postprandial y los hábitos alimenticios son erráticos, pero pueden interaccionar con ciertas medicaciones (betabloqueantes, salicilatos, AINE, macrólidos, IECA…).
En el segundo nivel se puede añadir una SU a la MET si los objetivos no se alcanzan. Alternativamente, un inhibidor de DPP-4.  Si los antidiabéticos orales no se toleran valorar la utilización de insulina basal (ISN b).
En el tercer nivel, se incluyen la triple terapia,  la insulina basal (NPH, glargina, o detemir) o premezclada (bifásica) o los análogos de los receptores Glucagon-like peptido-1 (GLP-1) .
En la cat 2º los objetivos glucémicos se establecen en HbA1c 7,0-8,0% / 53-64 mmol/mol. En la subcategoría cat 2º A o frágil el HbA1c podrá llegar a 8,5% / 70 mmol/mol, evitando ADO que produzcan problemas gastrointestinales o pérdida de peso. La INS tendría efectos anabólicos beneficiosos. En la cat 2º B o con demencia también la HbA1c podrá llegar a 8,5% / 70 mmol/mol. En la cat 3º el objetivo es evitar la hiperglucemia sintomática, evitando las hipoglucemias pero considerando la retirada de medicación incluida la INS en el estadio terminal.
Un buen documento que puede descargarse libremente.

INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION MANAGING OLDER PEOPLE WITH TYPE 2 DIABETES GLOBAL GUIDELINE 

La asociación de IECA con ARA2 en la nefropatía diabética aumenta el riesgo de efectos adversos graves

La asociación de IECA con ARA2 en la nefropatía diabética aumenta el riesgo de efectos adversos graves
Ciertas prácticas que, por nuestro desconocimiento ante la incertidumbre de los resultados, dejamos en manos de los especialistas muchas veces se demuestran que aun así son contraproducentes. Tal es el caso de la combinación de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs) y de los inhibidores de los receptores bloqueadores de la angiotensina  (ARA2) en pacientes con hipertensión arterial (HTA) y/o enfermedad renal crónica (ERC); esta última patología es la que habitualmente nos hace dudar que dar como correcto lo que haga el especialista.
Sin embargo, ya conocimos hace algunos años con la asociación de Telmisartan y ramipril en el ONTARGET, y más recientemente con el fiasco del aliskiren en el  ALTITUDE (que ya comentamos), que estas actitudes no era buenas para nuestros pacientes y que incluso podía generar riesgos de complicaciones importantes.
Presentamos un estudio que se vuelve a combinar ambos grupos de sustancias en el tratamiento de la ERC de individuo con diabetes tipo 2 (DM2). La idea primaria es que al combinar ambas sustancias disminuirá la presión sobre el glomérulo disminuyendo la proteinuria y con ellos se mejorará a la larga la evolución de la enfermedad renal. Sin embargo, como hemos visto en otro posts en este aspecto, los resultados intermedios (proteinuira,…) no siempre están en consonancia con los resultados finales (enfermedad renal terminal (ERT)…).
En  este caso, sobre 1448 individuos (varones, veteranos de USA) se utilizó losartan (100 mg/d) en DM2 con un ratio albumina/creatinina de al menos 300 mg/gr y una tasa de filtración glomerular (TFG) entre 30-89 ml/minuto (m) por 1,73 m2 de superficie corporal y se le añadió a un grupo aleatorizado que recibió lisinopril (lisinopril 10-40 mg/d)  o placebo. El objetivo primario fue el descenso de la TFG de al menos 30 ml/m si la TFG era ≥ 60 ml/m o un descenso  ≥ 50% si la TFG fue  inferior a 60 ml/m, o ERT o muerte. El objetivo secundario fue el descenso de la TFG o ERT, con objetivos de seguridad que incluían mortalidad, hiperpotasemia, daño renal agudo.
Lo sorprendente del estudio, y por lo que lo traemos aquí, es que este estudio tuvo que ser parado (media de seguimiento de 2,2 años)  por problemas importantes relativos a la seguridad.
En este tiempo se destacaron 152 eventos primarios en el grupo de monoterapia (losartan+placebo) y 132 en el de la combinación (losartan+lisinopril) lo que dio un hazard ratio (HR) 0,88 (IC 95% 0,70-1,12; P=0,30). En el objetivo secundario sucedió algo parecido, y aunque la tendencia era hacia el beneficio, pues el HR 0,78 (IC 95% 0,58-1,05; P=0,10) no era significativa y descendía con el tiempo (P=0,02). No se encontró beneficio con respecto a la mortalidad, HT 1,04 (IC 95% 0,73-1,49; P=0,75) ni en los eventos cardiovasculares. Con lo que no pudo decirse que la combinación fuera beneficiosa. La media de descenso de la TFG estuvo entre 2,7 y 2,9 ml/m por año.
Sin embargo, el problema no estaba solo aquí, pues, como era de esperar, se incrementó el riesgo de hiperpotasemia: 6,3 casos por 100 personas/año en biterapia frente a  2,6 casos por  100 personas/año en monoterapia (placebo) (P inferior 0,001) y en el daño renal agudo (12,2 frente a  6,7 casos por 100 personas/año, P inferior a 0.001), lo que hizo que se parara el estudio. 
Concluyen que la terapia combinada de IECA+ARA2 en individuos DM2 con ERC con TFG entre 30-89 ml/m y proteinuria se relaciona significativamente con un aumento de efectos adversos potencialmente graves. Una prueba más que añadir al ONTARGET y al ALTITUDE para evaluar a nuestros pacientes con DM2 a los que se les haya prescrito ambas tipos de sustancias.

Fried LF; Emanuele N; Zhang JH; Brophy M; Conner TA; Duckworth W; Leehey DJ; McCullough PA; O'Connor T; Palevsky PM; Reilly RF; Seliger SL; Warren SR; Watnick S; Peduzzi P; Guarino P; 
Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy. N Engl J Med.  2013; 369(20):1892-903 (ISSN: 1533-4406)

ONTARGET Investigators, Yusuf S, Teo KK, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008;358:1547-1559. 

Parving HH, Brenner BM, McMurray JJ, et al; ALTITUDE Investigators. Cardiorenal end points in a trial of aliskiren for type 2 diabetes. N Engl J Med. 2012;367:2204-2213. 

Standards of Medical Care in Diabetes 2014

Standards of Medical Care in Diabetes 2014

Los Standards of Medical Care in Diabetes 2014 cumplen la función de recoger la evidencia acumulada durante el año pasado y aplicarla a las recomendaciones que cada año hace American Diabetes Association (ADA); por ello tiene la ventaja de no esperar las actualizaciones de otras Guías de Práctica Clínica (GPC). El inconveniente son los pocos cambios que se producen que hacen que sea difícil extraer el grano de la paja (existe un sumario de cambios, sin embargo) y que este organismo, tal como comentamos en un post anterior, no está libre de influencias de la industria farmacéutica, como lo pudiera estar la National Institute for Health and Care Excellence (NICE), por ejemplo.
Las recomendaciones se hacen tanto para la diabetes tipo 1 (DM 1) como para la tipo 2 (DM 2), y se dan según el nivel de evidencia (A, B, C, o E). Las recomendaciones recogen todos los temas que afectan al individuo con DM, yendo desde aspectos diagnósticos, preventivos (cribado, diagnóstico precoz, tratamiento factores de riesgo..), manejo, tratamiento, complicaciones...
No encontramos diferencias en diagnóstico, aunque destacan a la HbA1c como método diagnóstico, y señalan que en individuos asintomáticos recomiendan detectar la DM2 y la prediabetes (PREDM) en aquellos adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad  con un índice de masa corporal (IMC) ≥ 25 kg/m2 que tengan algún factor de riesgo adicional de DM2. En aquellos que no tengan estos factores de riesgo el test debería empezarse a practicar a partir de los 45 años (B). Repitiéndolo cada tres años (E). Se pueden utilizar tanto la HbA1c, la glucemia basal (GLUB) como el test de sobrecarga oral de glucosa (SOG) a las 2 horas con 75 gr (B).
En la diabetes gestacional (DG), revisan las nuevas evidencias aportadas en la GPC del National Institutes of Health (NIH) aportando dos métodos de cribado y diagnóstico frente a lo recomendado por la International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG), y señalando que se debe realizar el cribado de la DM en la primera visita en aquellas mujeres con factores de riesgo, utilizando los criterios habituales (B). Se debe realizar un cribado de DG a las 24-28 semanas en aquellas no DM previamente (A). Las mujeres diagnosticadas de DG deben reevaluarse a las 6-12 semanas tras el parto con la SOG y con los criterios diagnósticos de la DM2 (E). Cribar a este tipo de mujeres cada 3 años (B).
En los individuos con PREDM: glucosa basal alterada (GBA) (E), intolerancia a la glucosa (IT) (A) o aquellos con HbA1c entre 5.7–6.4% (E) deben recibir consejos para perder un 7% de su peso corporal y aumentar la actividad física (150 minutos/semana, actividad moderada). Su seguimiento apoyaría el éxito de dichas medidas (B). La metformina (MET) puede ser considerada como una alternativa para la IT (A), GBA (E), y en HbA1c entre 5,7-6,4% (E), sobre todo en aquellos con IMC superior a 35 kg/m2, edad inferior a 60 años y mujeres con antecedentes de DG (A). Se debe controlar anualmente a los individuos con PREDM (E).
En la monitorización glucémica se avala el autoanálisis capilar (AAC) en aquellos con múltiples dosis de insulina o tratamiento mediante bomba de insulina, previo a las comidas y ocasionalmente postprandial. También al acostarse (bedtime), previo al ejercicio físico y cuando se sospeche hipoglucemias o se traten éstas, y en ciertas tareas (conducir…) (B).
También es útil dentro un de contexto educativo pues es útil como control del tratamiento y para tomar decisiones …(E), al tiempo que es una herramienta suplementaria en aquellos casos con falta de conciencia de hipoglucemia (no percibidas) o episodios hipoglucémicos frecuentes (E).
Se mantiene el objetivo glucémico de mantener la HbA1c por debajo del 7%, dado que ha demostrado reducir las complicaciones microvasculares y la enfermedad macrovascular (B). Siendo más estrictos (6,5%) en ciertos pacientes seleccionados en los que este objetivo genera escaso riesgo de hipoglucemias u otros efectos adversos (corta duración de la DM, larga esperanza de vida, y no alteraciones cardiovasculares significativas) (C). Y de la misma forma, menos estrictos (8%) en aquellos con historia de hipoglucemias graves, corta esperanza de vida, complicaciones micro o macrovasculares avanzadas, cierta comorbilidad y aquellos en los que existe dificultad específica del paciente (autocontrol...) para conseguir dichos objetivos (B).
Se mantiene a la MET (si no existe contraindicación y es tolerada) como primer fármaco antidiabético oral (ADO) de inicio (A). En debuts de DM2 con síntomas marcados de hiperglucemia, GB o HbA1c elevada  considerar la utilización de la INS (E). Si en tres meses la MET a dosis máximas toleradas no alcanza los objetivos añadir un segundo ADO, análogo de GLP-1 o insulina (A).
En cuanto al manejo de la hipertensión arterial (HTA), se mantienen los objetivos para el tratamiento en los DM2 con HTA para la presión arterial sistólica (PAS) de 140 mmHg (B). La PAS más estricta (130 mmHg) puede ser un objetivo en paciente jóvenes y sí para alcanzar dicho objetivo no supone una sobrecarga en el tratamiento (C). En la presión arterial diastólica (PAD) el objetivo será de 80 mmHg (B). El tratamiento farmacológico se planteará a partir del umbral de 140/80 mmHg, por debajo de estas cifras solo se recomendará cambios en los estilos de vida (B). El tratamiento farmacológico inicial debe incluir IECA o ARA2, si son toleradas (B). Cuando se utiliza más de un fármaco administrar uno a la hora de acostarse (A).En el tratamiento con IECA o ARA2 se debe monitorizar el filtrado glomerular y los niveles de potasio (E). Estos fármacos están contraindicados en la gestación (E).
Se debe realizar un cribado del perfil lipídico anualmente, los objetivos en adultos de bajo riesgo serían de LDL-colesterol 100 mg/dL, HDL-colesterol 50 mg/dL, y de 150 mg/dl para los triglicéridos. El tratamiento mediante estatinas debe añadirse para conseguir estos objetivos en aquellos con enfermedad cardiovascular (ECV), en aquellos sin ECV mayores de 40 años con uno o más factores de riesgo cardiovascular (FRCV), como historia familiar, HTA, hábito tabáquico, albuminuria…(A). En aquellos pacientes de bajo riesgo (menores de 40 años, sin ECV) considerar añadir las estatinas a los estilos de vida si el LDL-colesterol se mantiene por encima de 100 mg/dl o tiene múltiples FRCV (C). En ECV activa los niveles de LDL-c serán de 70 mg/dl y se alcanzarán mediante altas dosis de estatinas (B). En esta versión se añade la alternativa de que en el caso de no alcanzar estos objetivos con dosis máximas de estatinas intentar mantener una reducción de la LDL-c del 30–40% de su estado inicial (B). Pues el tratamiento combinado con más de un fármaco no proporciona beneficios adicionales a nivel de ECV (A). Las estatinas no pueden darse en el embarazo (B).
Por último, para acabar este pequeño repaso, la aspirina (75–162mg/día) en prevención primaria solo debe administrarse si existe un riesgo cardiovascular (RCV) incrementado (10% a los 10 años). En éste se incluirían a la mayoría de adultos varones mayores de 50 años y mujeres mayores de 60 años con al menos un FRCV (C). Se debe utilizarla aspirina como prevención secundaria en aquellos DM2 con historia de ECV (A). Si existe alergia a la aspirina, el clopidogrel (75 mg/día) estaría indicado (B).
Pocas cosas nuevas, pero lo escrito, en mi opinión, adaptado a la evidencia.

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2014. Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1:S14-80. doi: 10.2337/dc14-S014.

Las sulfonilureas en monoterapia según la Cochrane Database

Las sulfonilureas en monoterapia según la Cochrane Database

Seguimos con el tema de las sulfonilureas (SU), esta vez con una revisión de la Cochrane y sobre estos fármacos antidiabéticos (AD0) en monoterapia. Hasta no hace mucho tiempo la mayoría de las prescripciones en monoterapia en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) eran las SU (en nuestro entorno alrededor del 70%). En la actualidad estos porcentajes han virado al uso de la metformina (MET) en una parecida proporción, por ello la importancia de estas moléculas en monoterapia ha disminuído, pero no deja de ser un tema que interesa. Decir que las evidencias en SU paradójicamente, con el tiempo transcurrido y su amplia utilización, son limitadas.  Con todo, no está de más conocer el análisis hecho por la Cochrane con respecto a los efectos de las SU en monoterapia frente a placebo, a la no intervención  o en comparación con otras intervenciones en DM2.
Para ello se buscó en la Cochrane Library, en MEDLINE, EMBASE, en Science Citation Index Expanded, LILACS y en  CINAHL (hasta agosto del 2011) ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que cumplieran unos criterios específicos de inclusión como, que fueran aleatorizados, en pacientes mayores de 18 años, con DM2 en tratamiento en monoterapia, y con una duración de al menos 24 semanas. Como objetivos primarios se valoraron la mortalidad por cualquier causa y por causa cardiovascular. Y como objetivos secundarios variables metabólicas y de otro tipo.  Se valoró si se podía establecer con estos ADO una reducción del riesgo relativo (RRR) del 10% entre ésta y los grupos de intervención.
Se incluyeron en la evaluación a 72 ECAs lo que correspondió a 22.589 individuos, de los que 9.707 se les aleatorizó a SU y los otros 12.805 a otro tipo de intervenciones.  El rango de duración de los ECA estuvo entre las 24 semanas y los 10,7 años. 
No se encontró alteraciones estadísticas significativas en la mortalidad por cualquier causa de las SU de primera generación (SUPG) ni frente al placebo  RR 1,46 (IC 95% 0,87-2,45; P = 0,15; solo dos ECA, 553 participantes y alto riesgo de sesgos (ARS)), o frente a la insulina (ISN) RR 1,18 (IC 95% 0,88-1,59; P= 0,26; 2 ECA; 1944 participantes, ARS.  Aunque si las hubo entre las SUPG frente al placebo  en la mortalidad cardiovascular  RR 2,63 ( IC 95% 1,32 -5,22; P= 0,006; dos ECA; 553 DM), pero no con la ISN con la que no se encontró una significación estadística  RR 1,36 (IC 95% 0,68-2,71; P= 0,39; 2 ECA; 1944 DM, ARS). 
Las SU de segunda generación (SUSG) frente a la MET mostraron un mejor comportamiento (RR 0,98,IC 95% 0,61-1,58; P = 0,68; 6 ECA; 3528 DM; ARS), glitazonas RR 0,92 (IC 95%  0,60-1,41; P = 0,70; 7 ECA ; 4955 DM,ARS), con la INS RR 0,96, (IC 95% 0,79 -1,18; P = 0,72; 4 ECA ; 1642 DM; ARS), metiglinidas  RR 1,44, (IC 95%  0,47-4,42; P = 0,52; 7 ECA; 2038 DM; ARS), o con los derivados incretínicos  RR 1,39,(IC 95%  0,52-3,68; P = 0,51; 2 ECA; 1503 DM; ARS)
Las SU de tercera generación no fueron incluidas en cuanto a la mortalidad por cualquier causa o cardiovascular o en resultados micro o macrovasculares.
Ninguno de los análisis  mostró evidencias que avalaran reducciones del 10% en el RRR.
Concluyen, que faltan evidencias para apoyar la decisión de iniciar el tratamiento con SU en monoterapia. Queda la sensación, sin embargo,  que según este metaanálisis existirían diferencias según las SU, algo que no sugieren otros análisis.
Como comentamos, el análisis de  Phung OJ mostró como la utilización de SU estuvo asociado con un significativo incremento de la mortalidad cardiovascular, riesgo relativo (RR) 1,27 (IC 95%  1,18-1,34, n = 27), y de un objetivo compuesto de ECV (IAM, AVC, hospitalización, y muerte CV) RR 1,10 (IC 95%  1,04-1,16, n = 43).  Si la comparación se hacía con la MET, los RR fueron de 1,26 (IC 95%  1,17-1,35, n = 17) para las SU y de  RR 1, 18 (IC 95% 1.13-1.24, n = 16) para la MET.

Hemmingsen B, Schroll JB, Lund SS, Wetterslev J, Gluud C, Vaag A, Sonne DP, Lundstrøm LH, Almdal T. Sulphonylurea monotherapy for patients with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;4:CD009008. doi: 10.1002/14651858.CD009008.pub2.

Phung OJ, Schwartzman E, Allen RW, Engel SS, Rajpathak SN.  Sulphonylureas and risk of cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. Diabet Med. 2013 Oct;30(10):1160-71. doi: 10.1111/dme.12232.

Monami M, Genovese S, Mannucci E. Cardiovascular safety of sulfonylureas: a meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Obes Metab. 2013 Apr 17. doi: 10.1111/dom.12116. [Epub ahead of print]

Diferencias entre las ecuaciones de riesgo cardiovascular derivadas del SCORE para nuestro país.

Diferencias entre las ecuaciones de riesgo cardiovascular derivadas del SCORE para nuestro país.

Últimamente existe un cierto interés por las ecuaciones del riesgo cardiovascular a raíz de la polémica desatada por la última ecuación de riesgo de la American College of Cardiology/American Heart Association Task Force en la que su % de riesgo fundamenta el tratamiento con estatinas por encima de los valores absolutos de LDL-colesterol.
Presentamos aquí un trabajo español en nuestro medio (Atención Primaria -AP-) en la que aborda la manida ecuación SCORE, una ecuación creada a partir de estudios de cohortes europeas, sean para países del norte de Europa o para los del sur, o sea, de alto o de bajo riesgo (España entre ellas). El Score estima el riesgo de muerte cardiovascular,  sea coronaria o no coronaria  durante los  diez años siguientes. En esta tabla se incluyen la edad, el sexo, la presión arterial sistólica (PAS), el colesterol total (CT), el colesterol HDL (HDL-c)  y el hábito tabáquico. El riesgo es alto cuando es superior al 5% a los 10 años .  Ha existido una calibración de  la tabla SCORE para nuestro país que ha mostrado que esta produce un 13% mayor riesgo que la función de bajo riesgo. La versión del 2012 de las  Guías  Europeas de Prevención Cardiovascular con su adaptación española recomiendan la tabla SCORE para calcular el riesgo (de bajo riesgo) utilizando el CT o el cociente de CT/cHDL.  En un estudio realizado en AP se comparó el SCORE con el REGICOR observándose una concordancia moderada, de tal modo que el REGICOR identifica a un 7,9% de la población de alto riesgo, cuando el SCORE un 9,2%.
El objetivo que plantea este estudio es evaluar el impacto del valor del riesgo cardiovascular utilizando las tablas calibradas españolas y las nuevas tablas SCORE con el HDL-c (SCORE-HDL) con respecto a las tablas para países de bajo riesgo. Tras ello se analizó la edad vascular de la población, en general, por sexos y el impacto de los FRCV en ella.
Se trató de un estudio hecho en dos centros de salud. Para ello se seleccionaron a 3.716 individuos entre 40-65 años que tuvieran un registro de PA y de CT entre marzo del 2010 y marzo del 2012, excluyendo  a aquellos con enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus  y se les calculó el riesgo mediante las  tablas SCORE para países de bajo riesgo, las tablas SCORE-HDL y las tablas SCORE calibrado para la población española.
El cálculo del RCV de los 3.716 pacientes se encontró que el 1,24% de los pacientes fueron de riesgo  alto o muy alto con el SCORE HDL, mientras que con el SCORE para países de bajo riesgo fue 4,73%, y con el SCORE calibrado de un 15,44% (p inferior a 0,01). Según esto, aplicando el SCORE calibrado deberíamos tratar al 10,23% de los pacientes con estatinas,  a un 3,12% si utilizáramos el SCORE para países de bajo riesgo, y al 0,67% si la ecuación utilizada fuera el SCORE HDL.
El cálculo de la edad vascular mostró que toda la población tendría una edad vascular superior a la cronológica, mayor en los varones que en las mujeres. Las diferencias se encontrarían en la diferente prevalencia de factores de riesgo, siendo el hábito tabáquico el principal factor diferenciador entre los géneros.
O sea, que el SCORE calibrado sería la ecuación de riesgo que identificaría a más pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular a los 10 años lo que llevaría a prescribir más estatinas a dicha población, de  25  a 380 pacientes si aplicamos el SCORE-HDL o el SCORE calibrado, lo que no es un asunto baladí. Estos datos, señalan los autores, sugerirían hacer más estudios que valoraran que tabla SCORE es la más adecuada en nuestro medio.

Brotons C, Moral I, Soriano N, Cuixart L, Osorio D, Bottaro D, Puig M, Joaniquet X, Marcos A, Casasa A. Impact of Using Different SCORE Tables for Estimating Cardiovascular Risk. Rev Esp Cardiol. 2013 Nov 19. pii: S0300-8932(13)00365-5. doi: 10.1016/j.recesp.2013.06.021. [Epub ahead of print]


Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, O'Donnell CJ, Coady S, Robinson J, D'Agostino RB Sr, Schwartz JS, Gibbons R, Shero ST, Greenland P, Smith SC Jr, Lackland DT, Sorlie P, Levy D, Stone NJ, Wilson PW. 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. pii: S0735-1097(13)06031-2. doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.005. [Epub ahead of print]

Documento sobre el manejo de las hipoglucemias de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN)

Documento sobre el manejo de las hipoglucemias de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN)

Igual como hicimos con la American Diabetes Association and The Endocrine Society y su consenso sobre las hipoglucemias, que comentamos en este blog; ahora lo hacemos con el Documento de posicionamiento sobre la evaluación y manejo de la hipoglucemia (HG) del individuo con diabetes mellitus (DM) del grupo de trabajo de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN). Se trata de un documento de consenso, en forma de Guía de Práctica Clínica (GPC)  con el que dar unas recomendaciones para el manejo y evaluación de la HG en la persona con DM. Para ello se  aplicó el sistema sistema Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) con el que establecer el grado de evidencia y con el las recomendaciones.
Se hizo una búsqueda medline (PubMed) valorando los artículos médicos al respecto hasta el 15 de febrero del 2013. Tras ello recomiendan evaluar la presencia y gravedad de las HG sintomática y asintomáticas en cada contacto con el DM con riesgo de HG (tanto DM1 como DM2). Sugieren que los DM estén alertados de desarrollar una HG cuando al realizar la automonitorización glucémica capilar (AMGC) la glucemia descienda rápidamente o sea inferior a 70 mg/dl.
Definen en general a la HG como a cualquier episodio  de glucemia plasmática muy baja (con o sin síntomas) que exponen a la persona a padecer un problema patológico. El umbral a partir del cual definen como HG está aún sometido a debate, pero lo situan en 70 mg/dl en DM, que es superior al 55 mg/dl admitido en individuos no DM. Se define como HG grave cuando se necesita la intervención de una 3ª persona que ayude a administrar hidratos de carbono, oral o endovenoso (glucosmón), glucagón…
Definen como HG documentada sintomática cuando concurren los síntomas típicos de HG con una determinación de glucemia plasmática inferior a 70 mg/dl. Como HG asintomática cuando la glucemia plasmática es inferior a 70 mg/dl  sin síntomas acompañantes. HG sintomática  probable cuando los síntomas típicos no se acompañan de ninguna determinación de glucemia plasmática.  Y por último, HG relativa cuando existen los síntomas típicos de HG, pero la concentración de glucemia capilar  es mayor de 70 mg/dl.
Señalan que la frecuencia de consulta por HG en el DM2 es de 0,054 por paciente/año, siendo las tasas de HG grave muy variable, según un estudio los 11, 8 episodios/100 pacientes/año de los DM2  serían  parecidos a la de los DM1. Con todo, es un tema complicado.
Hace recomendaciones sobre el DM1, DM2, la HG y el ejercicio físico, el riesgo cardiovascular, el riesgo de fractura de cadera, manejo nutricional de la HG, situaciones especiales (gestación…)…
Un buen documento, claro, ceñido a la evidencia actual, que responde a todas las preguntas que esta complicación aguda del DM nos genera. Un artículo para leer, consultar y conservar.

Mezquita-Raya P, Reyes-García R, Moreno-Pérez O, Muñoz-Torres M, Merino-Torres JF, Gorgojo-Martínez JJ,et al; Grupo de Trabajo de Diabetes Mellitus de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN). Position statement: Hypoglycemia management in patients with diabetes mellitus. Diabetes Mellitus Working Group of the Spanish Society of Endocrinology and Nutrition. Endocrinol Nutr. 2013 Nov;60(9):517.e1-517.e18. doi: 10.1016/j.endonu.2013.04.005. Epub 2013 Aug 1.


Seaquist ER, Anderson J, Childs B, Cryer P, Dagogo-Jack S, Fish L, Heller SR, Rodriguez H, Rosenzweig J, Vigersky R. Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society. Diabetes Care. 2013 Apr 15. [Epub ahead of print]

Pobre calibración del UKPDS Risk Engine en el riesgo coronario

Pobre calibración del UKPDS Risk Engine en el riesgo coronario

Hace 3 años justos ya comentamos sobre la validación de la ecuación del UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Risk Engine (UKPDS RE) sobre una población distinta para la que fue diseñada (Holanda y Potsdam (Alemania) del European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC-NL y EPIC-Potsdam).), y si bien la población estudiada fue importante (1622 personas con diabetes tipo 2 -DM2-), el hecho de no llegar a los 10 años impidió validar los riesgos en ese intervalo de tiempo. Con todo, mostró unos pobres resultados predictivos y una tendencia a sobrestimar riesgos de los eventos cardiovasculares (ECV). La tendencia a sobreestimar los ECV  se encontrarían en el hecho de que la ecuación no fue desarrollada para esta población, que la original de 1977 era distinta, según la edad, el tratamiento, los hábitos tóxicos (tabaquismo), los objetivos metabólicos … Sin embargo, tanto las ecuaciones de riesgo de la Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE), como las derivadas del Framingham Risk Score (FRS) tienen una capacidad limitada para calcular el riesgo en el individuo con diabetes tipo 2 (DM2), de ahí que, aún con sus defectos, aquellas ecuaciones de cohortes amplias exclusivamente de individuos recién diagnosticados de DM2 tengan que tenerse en cuenta. En este aspecto, UKPDS RE estima el riesgo absoluto cardiovascular mediante los factores de riesgo habituales (índice de masa corporal, edad, sexo, hábito tabáquico, tensión sistólica, ratio colesterol total/HDL-colesterol) y otros específicos de la DM2, tales como la duración de la DM2, la HbA1c y la fibrilación auricular. La UKPDS RE la componen dos modelos utilizando los datos de la cohorte del UKPDS. Uno es para la enfermedad coronaria (EC) y otro para el accidente cerebrovascular (AVC).
Decir que la cohorte inicial de la ecuación UKPDS-RE tenía una edad inferior a 65 años.
Del modelo UKPDS RE EC existen 10 estudios sobre dos validaciones externas del mismo que muestran un pobre calibración de la ecuación y sus resultados son distintos cuando se refieren a la  UKPDS RE aplicada al AVC.
El trabajo que comentamos es una evaluación externa retrospectiva del desarrollo del UKDPS-RE con  datos actuales provenientes de pacientes con DM2 de nuevo diagnóstico y  residentes en UK. Se llevó a cabo en base a los datos proporcionados por Clinical Practice Research Datalink (CPRD) y del Office for National Statistics and Hospital Episode Statistics. El CPRD recoge los datos de 700 centros de atención primaria que afectan a 11 millones de pacientes de UK (según datos de enero del 2012). Para este estudio, la cohorte estuvo formada por individuos con DM2 incidente (35-84 años de edad) registrados entre 1998 y 2011 e identificados por el CPRD.
Se determinó el riesgo sobre EC, EC fatal, AVC, y AVC fatal y se relacionó con los casos observados. Para cada uno de estos cuatro objetivos se calculó el riesgo a los 10 años utilizando la UKDPS-RE.
Se identificaron 79.966 casos que correspondieron a 383.025, 388.269, 381.833, y 388,004 personas/año de observación de casos de EC, EC fatal, AVC, y AVC fatal, que dieron tasas de incidencia de 59,2 (IC 95%  56,8–61,6) ) de EC,  de 16,8 (IC 95% 15,5–18,1) para EC fatal, de 71,2 (IC 95% 68,5–73,2) para AVC, y de 15,2 (IC 95% 14,0–16,5) casos por 1000 personas/año de  AVC fatal. Según esto, el riesgo observado y estimado a los 10 años de los eventos  por la UKDPS-RE sería de 6,1 frente al 16,5% para EC, del 1,9 frente al 10,1% en el EC fatal, del 7,0 frente al 10,1% en el AVC, y finalmente del 1,7 frente al 1,6% en el AVC fatal.
La UKPDS-RE mostraría con ello una discriminación moderada para los cuatro objetivos con un índice de concordancia entre 0,65-0,78.
Según los modelos el UKPDS-RE AVC mostraría un rango de calibración entre pobre a moderado y el UKPDS-RE EC la calibración sería pobre y por tanto sobrestimaría el riesgo de EC. En fin, siendo este el mayor estudio realizado (80.000 pacientes), con datos provenientes de DM2 recientes, para validar la predicción del riesgo cardiovascular la UKPDS-RE los resultados no son muy halagüeños.

Bannister CA, Poole CD, Jenkins-Jones S, Morgan CL, Elwyn G, Spasic I, Currie CJ. External Validation of the UKPDS Risk Engine in Incident Type 2 Diabetes: a need for new risk type 2 diabetes-specific risk equations. Diabetes Care. 2013 Oct 2. [Epub ahead of print]


Dieren SV, Peelen LM, Nöthlings U, van der Schouw YT, Rutten EHM, Spijkerman MW & D. L. et al. External validation of the UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) risk engine in patients with type 2 diabetes. Diabetologia DOI 10.1007/s00125-010-1960-0

Las sulfonilureas y el riesgo cardiovascular

Las sulfonilureas y el riesgo cardiovascular

No hace mucho hablamos en base al metaanálisis de Monami M sobre la seguridad cardiovascular de las sulfonilureas (SU). Como comentamos, la historia de los riesgos de las SU se remontan a la tolbutamina en la que se constató un aumento de la mortalidad antes de su retirada. En el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) el comportamiento cardiovascular de las SU fue peor que la metformina (MET) en los individuos con diabetes tipo 2 (DM2) con sobrepeso, pero parecido a las insulinas. Sin embargo, comentamos como en el Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes (RECORD) en el que se evaluaban tres tipos de antidiabéticos la glibenclamida no se diferenció de la rosiglitazona en los eventos cardiovasculares, lo que dio que pensar. En el metaánalisis de Monami M et al con 20 885 pacientes con SU y 24 603 con comparadores y una duración media de 70 semanas mostró como la incidencia de eventos cardiovasculares (ECV) mayores no se encontró afectada pero sí la mortalidad, OR 1,22 (1,01–1,49), p =0,047. La explicación apuntada se encontraría en que las SU empeorarían la capacidad de los miocardiocitos a adaptarse a la isquemia a la vez que las posibles  hipoglucemias se podrían relacionar con mayor riesgo de ECV (algo que  Monami M et al no demostró).
En este caso Phung OJ et al, hace una búsqueda en las bases de datos de  MEDLINE y en el Cochrane Central Register of Controlled Trials sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) o estudios observacionales (cohortes y caso control) en individuos con DM2, en los que se compara la utilización de las SU frente a la no utilización de SU (comparadores o no) y que a su vez tengan como objetivos la mortalidad cardiovascular  (MCV), la morbimortalidad cardiovascular, el accidente vásculocerebral (AVC), el infarto de miocardio (IAM), y la  hospitalización por causa cardiovascular.
Se recogieron 729 citas bibliográficas hasta diciembre del 2011, de las que solo 160 textos fueron evaluados, y de los que solo 33 cumplieron los evaluados y que representaron a 12 ECA, 17 estudios de cohortes, y 4 estudios caso-control. Los 33 estudios comprendieron a 1 325 446 pacientes con un rango de edad entre 51,9-76,1 años (56% varones), una duración  media de la DM2 de 5,4 años, una HbA1c que varió de 6,1-9,5% (media 7,6%)  y  un seguimiento de 0,46 a 10,4 años. En cuanto a los comparadores que incluyeron a la MET se encontró en 2 ECA y 13 estudios de cohortes, a las glitazonas a  8 ECA, y 6 estudios de cohortes, a los inhibidores de las dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) a un solo ECA, a los análogos de glucagon-like peptido 1 (GLP-1) a un ECA, y aquellos  sin comparador a un ECA y un estudio de cohortes. Y a aquellos sin especificar dos estudios de cohortes y 4 casos-control.
Según este análisis la utilización de SU estuvo asociado con un significativo incremento de MCV, riesgo relativo (RR) 1,27 (IC 95%  1,18-1,34, n = 27), y de un objetivo compuesto de ECV (IAM, AVC, hospitalización, y muerte CV) RR 1,10 (IC 95%  1,04-1,16, n = 43). 
Si la comparación se hacía con la MET, los RR fueron de 1,26 (IC 95%  1,17-1,35, n = 17) para las SU y de  RR 1, 18 (IC 95% 1.13-1.24, n = 16) para la MET.
Se concluye, que las SU en comparación con otros antidiabéticos orales incrementa la mortalidad cardiovascular, aunque al contrario que lo  mostrado por el metaanálisis de  Monami M et al, también incrementaría, aunque ligeramente, los ECV, sobre todo la hospitalización por esta causa.

Phung OJ, Schwartzman E, Allen RW, Engel SS, Rajpathak SN.  Sulphonylureas and risk of cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. Diabet Med. 2013 Oct;30(10):1160-71. doi: 10.1111/dme.12232.


Monami M, Genovese S, Mannucci E. Cardiovascular safety of sulfonylureas: a meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Obes Metab. 2013 Apr 17. doi: 10.1111/dom.12116. [Epub ahead of print]

La metformina mejora la supervivencia de pacientes diabéticos con cáncer

La metformina mejora la supervivencia de pacientes diabéticos con cáncer

Sobre el cáncer y la diabetes tipo 2 (DM2) ya hemos hablado en otras ocasiones, pues existiría una cierta conexión entre una y otra.  Habrían diversos mecanismos que aumentarían el riesgo de carcinogénesis  y proliferación neoplásica entre los pacientes con DM2, mecanismos  relacionados con la hiperinsulinemia, hiperglicemia, la obesidad, la producción de citoquinas inflamatorias  por los tejidos grasos … También hemos hablado sobre  la influencia de los distintos factores y de los fármacos utilizados para el control metabólico.  Específicamente de la metformina (MET) se han comentado sus efectos beneficiosos  sobre el peso, los factores de riesgo cardiovascular, y también sobre el cáncer. La MET, concretamente, inhibe la gluconeogénesis hepática, reduce la insulinoresistencia, mejora el control glucémico y disminuye la respuesta inflamatoria que de alguna manera influiría en la proliferación tumoral. 
Los estudios in vitro han mostrado como la MET puede actuar directamente sobre la actividad antitumoral al inhibir la proliferación de células tumorales y la formación de colonias  al inducir la detección de su ciclo y la apoptosis celular, en modelos animales. En humanos, los distintos metaanálisis sugieren que la MET estaría asociada con la reducción del riesgo de cáncer y de la mortalidad por esta causa en comparación con otros antidiabéticos (ADO).
Sin embargo, de lo que no se sabe con seguridad es si es efectiva con aquellos individuos con DM2 que a su vez han sido diagnosticados de cáncer. Existen estudios que comparan la supervivencia entre aquellos con DM2 y los distintos tipos de cáncer (mama, colorrectal, próstata, pulmón, hígado y ovario) que toman la MET frente a aquellos con tratamientos no-MET, aunque cada uno de ellos aisladamente no tendrían consistencia estadística.  De ahí que se hiciera este metaanálisis que valorara la asociación de MET y la supervivencia en pacientes que concomitantemente tuvieran DM2 y cáncer.
Se hizo para ello una búsqueda activa en bases de datos médicas electrónicas (Medline, PubMed) de artículos médicos publicados hasta julio del 2013 en base a términos del tipo: “metformin, diabetes, cancer, tumor, y survival”.
Se identificaron 210 estudios que tras aplicar los criterios de inclusión se analizaron 20 que incluyeron a 13.008 pacientes con DM2 y el diagnóstico de cáncer en los que se podía relacionar la asociación del tratamiento mediante MET y la supervivencia global por cáncer (SGC) o la supervivencia específica por cáncer (SEC). De los 13.008 pacientes, 6.343 recibieron MET sola o en combinación con otros ADO, y 6.665 recibieron tratamientos no-MET con insulina, sulfonilureas, glitazonas, inhibidores de las alfaglucosidasas, e inhibidores de las 4-dipeptidilpeptidasa, o análogos de los péptidos glucagón-like…
Se pudo demostrar un beneficio en la supervivencia relativa  (reducir el riesgo de muerte por esta causa) asociado a la utilización de la MET en comparación con otros tratamientos ADO, tanto en la SGC,  hazard ratio (HR) = 0,66 (IC 95% 0,55– 0,79) como en la SEC HR = 0,62 (IC 95% 0,46–0,84). Estas asociaciones también se observaron en los distintos subgrupos de clases de cáncer y por países. Así, la MET en un análisis  estratificado reduce el riesgo de muerte de los cánceres de mama, próstata, pancreático, colorrectal…pero no en el cáncer de pulmón.
Y por países, por ejemplo, en los países asiáticos la MET estuvo asociada a una reducción de muerte mayor, HR 0,49 (IC 95% 0,40 – 0,60).
Concluyen, que parece sugerirse que la MET sería el ADO de elección en individuos con DM2 que al mismo tiempo sufrieran un cáncer, aunque también se sugiere hacer estudio más grandes y potentes con los que poder confirmar estos resultados, habida cuenta la gran heterogeneidad entre los estudios y la sospecha de sesgos de publicación en este sentido.

Yin M, Zhou J, Gorak EJ, Quddus F. Metformin Is Associated With Survival Benefit in Cancer Patients With Concurrent Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis.Oncologist. 2013 Nov 20. [Epub ahead of print]