Metaanálisis sobre la tirzepatida; siguen las buenas noticias

Metaanálisis sobre la tirzepatida; siguen las buenas noticias 

Seguimos con la tirzepatida, a  la espera de las novedades que puedan producirse la semana que viene en la inminente 82ª reunión del American Diabetes Association (ADA) que se realiza en Nueva Orleans entre el tres y siete de Junio, y tras la aprobación por parte de la US Food and Drug Administration's (FDA) de la comercialización de este molécula hace escasos días.

Como ya recordamos esta molécula es el primer fármaco comercializado que actúa sobre el  péptido inotrópico glucosa-dependiente (GIP) en las células K del duodeno y yeyuno y a la vez como un análogo del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1) en las células L del íleo distal y el colon; dos acciones metabólicas en una, un sinergismo que lo hace superior o al menos, no inferior a los actuales aGLP-1.

La molécula tendría una afinidad mayor por  los receptores GIP que por los receptores GLP-1 y una semivida de 5 días lo que le permite una sola administración semanal.

Estudios en fase 2 mostraron como el tirzepatida mejora tanto los marcadores de función betapancreática como de insulinosensibilidad cuando se le compara con aGLP-1.

El papel de Canagliflozina en la insuficiencia cardiaca. Estudio CHIEF-HF.

El papel de Canagliflozina en la insuficiencia cardiaca. Estudio CHIEF-HF.

Jaime Amor Valero (Centro de Salud Aldea del Fresno, Madrid).

Durante los últimos años hemos comprobado la creciente utilidad de los fármacos inhibidores del cotransportador sodio glucosa 2 (iSGLT2), protagonizada por la disminución del riesgo de los eventos cardiovasculares (EvCV), hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (HIC) o la reducción del deterioro de la función renal, lo que ha llevado a emplearlos más allá de la diabetes (DM), siendo fármacos con indicación en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC) o la enfermedad renal crónica (ERC).

Algunos estudios han demostrado el beneficio asociado al tratamiento con Empagliflozina, el “EMPagliflozin outcomE tRial in Patients With chrOnic heaRt Failure With Preserved Ejection Fraction (EMPEROR Preserved), el  “EMPagliflozin outcomE tRial in Patients With chrOnic heaRt Failure With Reduced Ejection Fraction” (EMPEROR-Reduced) y el “EMPagliflozin initiated in patients hospitalized for acUte heart faiLurewho have been StabilisEd” (EMPULSE) y en la  Dapagliflozina el “Dapagliflozin and Prevention of Adverse outcomes in Heart Failure” (DAPA-HF)  y el  “Dapagliflozin in PRESERVED Ejection Fraction Heart Failure” (PRESERVED – HF), en poblaciones con IC demostrando la reducción en el riesgo de HIC, mortalidad cardiovascular (MCV), visitas a urgencias, mejoría en la percepción de síntomas, así como la reducción de eventos renales, con independencia del grado de filtrado glomerular (FGe ) (incluso en fase aguda de la enfermedad) o la presencia de DM tipo 2 (DM2).

En el caso de Canagliflozina sabemos de su repercusión en la disminución de hospitalizaciones tanto en el estudio CANVAS (CANagliflozin cardiovascular Assessment Study), llegando a una reducción del riesgo relativo del 33%, como en el estudio CREDENCE (Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation), realizado en población con DM2 y enfermedad renal crónica (ERC).

El estudio CHIEF-HF (A Study on Impact of Canagliflozin on Health Status Quality of Life and Functional Status in Heart Failure) que comentamos en este post, se diseñó para comprobar si el tratamiento con Canagliflozina mejoraba la puntuación total de síntomas del cuestionario KCCQ (Kansas City Cardiomiopathy Questionnaire) y para demostrar si existía diferencia entre la cantidad de pasos recorridos por los pacientes, tras 12 semanas de tratamiento frente a placebo. 

El diseño de CHIEF-HF incluye entre sus objetivos de estudio la variación en la puntuación total del KCCQ y la diferencia de pasos recorridos, variables parecidas a las analizadas en PRESERVED-HF, estudio de Dapagliflozina en pacientes con IC y fracción de eyección (FE) reducida (ICFEr) en el que hubo mejoría significativa en la puntuación de KCCQ de manera consistente (independientemente de la presencia de DM2) así como en el test de la marcha de 6 minutos en los pacientes tratados con Dapagliflozina.

Además, el estudio CHIEF-HF tuvo la particularidad de desarrollarse sin interacciones personales con los pacientes de manera que los datos necesarios se cumplimentaban a través de un sitio web y la actividad de los pacientes se recogió mediante pulseras inteligentes tipo Fitbit. Se aleatorizaron 448 pacientes de los cuales, excluyendo las pérdidas al final de las 12 semanas de seguimiento, 208 recibieron Canagliflozina 100 mg cada 24 horas y 206 placebo. Entre las características de la población estudiada destaca: edad media de 63 años, 84% de raza blanca, 45 % mujeres, 28% tenían DM2 y 60% IC con FE persistente (ICFEp).

El objetivo principal propuesto fue la mejoría en la puntuación total del KCCQ tras 12 semanas de tratamiento. Los resultados observados mostraron una mejoría de 4,3 puntos (IC 95% 0,8-7,8; p=0,016) en el grupo de canagliflozina y los datos fueron consistentes para pacientes con ICFEp (4,5; IC 95% -0,3-9,4; p de interacción= 0,35), ICFEr (4,0; IC 95% -1,0-9,0), DM2 (6,5; IC 95% -0,2 – 13,2) y sin DM2 (3,6; IC 95% - 0,5-7,8; p de interaccion= 0,90). Entre los objetivos secundarios analizados, el recuento de pasos diarios registrados no presentó diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los dos grupos a lo largo del periodo de observación de 12 semanas. 

Respecto a la seguridad del estudio, se notificaron 45 casos de eventos adversos graves (27 en el grupo de Canagliflozina y 18 en el grupo placebo) que consistieron en la visita a urgencias o ingreso. Hubo 6 casos de ingreso por IC (4 en el grupo de Canagliflozina y 2 en el grupo placebo) y no se produjo ningún caso de cetoacidosis diabética (CAD) ni amputaciones.  

Los autores destacan la importancia del desarrollo de un estudio sin la necesidad de mantener el contacto presencial con el paciente, ya que su desarrollo, íntegramente sin visitas personales, permitió obtener los datos de forma remota. Asimismo, también se apuntan a posibles sesgos de selección de paciente capaz de utilizar dispositivos inteligentes (sesgo socioeconómico, educativo, cognitivo o de edad).

Con este estudio se demuestra que el tratamiento con Canagliflozina asocia una mejoría clínicamente significativa en los síntomas de pacientes con IC con diferente grado de afectación de la FE con independencia de la presencia de DM2. 

Estos hallazgos abren el camino de posibles estudios futuros incluyendo variables en estudio como mortalidad, hospitalizaciones o evolución de la función renal. 

Spertus JA, Birmingham MC, Nassif M, Damaraju CV, Abbate A, Butler J, Lanfear DE, Lingvay I, Kosiborod MN, Januzzi JL. The SGLT2 inhibitor canagliflozin in heart failure: the CHIEF-HF remote, patient-centered randomized trial. Nat Med. 2022 Apr;28(4):809-813. doi: 10.1038/s41591-022-01703-8. 

La FDA aprueba la comercialización de la tirzepatida

La FDA aprueba la comercialización de la  tirzepatida

 Leemos como con la aprobación por parte de la US Food and Drug Administration's (FDA) hace escasos días de la tirzepatida para el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) se inaugura una nueva era de tratamiento con incretinas miméticas, o gemelas "Twincretin", de fármacos que tiene una acción dual y agonista de las dos principales incretinas humanas.

De la  tirzepatida hemos hablado en diversas ocasiones a raíz de algún estudio  publicado como todos aquellos ensayos clínicos aleatorizados (ECA), más de 10,  del  SURPASS (Study of Tirzepatide Versus Semaglutide Once Weekly as Add-on Therapy to Metformin in Participants With Type 2 Diabetes) y las diversas comunicaciones a congresos de la American Diabetes Association (ADA) del año pasado.

Se confirma que el ezetimibe es un fármaco seguro

Se confirma que el ezetimibe es un fármaco seguro

En las distintas Guías de Práctica Clínica (GPC) cuando se aborda el tema del riesgo cardiovascular (RCV) se recomienda añadir a las estatinas el ezetimibe si no se consigue el objetivo fijado por éstas. Sería un fármaco, que aún pudiéndose recetar en solitario, habitualmente es coadyuvante de las estatinas, habida cuenta que su potencia en descenso de la lipoproteína de baja densidad asociada al colesterol (LDL-c) y en eventos cardiovasculares (EvCV) es limitada. 

Su acción se circunscribe al colesterol exógeno, el ingerido al inhibir la absorción intestinal de este en el tubo digestivo, inhibiendo la proteína transportadora NPC1L1 que se encuentra en las microvellosidades intestinales y reduciendo la secreción del colesterol biliar consiguiendo, según leemos, una reducción del LDL-c de un 20%. 

Como vimos el estudio IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) mostró como el ezetimibe en combinación con la simvastatina, fue capaz de  reducir la LDL-c  un 16 mg/dl frente a placebo+simvastatina  que se tradujo en una reducción absoluta del 2% (6,4% de reducción relativa, p 0,016) en el objetivo primario compuesto por muerte CV (MCV), evento coronario mayor o accidente cerebrovascular (ACV) en un seguimiento de 6 años de pacientes que habían sufrido un síndrome coronario agudo (SCA).

En el caso del subgrupo de pacientes con diabetes (DM) como vimos, la reducción de eventos en el objetivo primario en la tabla de Kaplan-Meier a los 7 años fue de un 5,5%, o un hazard ratio (HR) del 0,85% (IC 95% 0,78-0,84), cuando la diferencia absoluta en pacientes sin DM solo fue el 0,7%, HR 0,98 (IC 95% 0,91-1,04, p 0,02). En este sentido, la reducción relativa mayor en pacientes con DM se produjo en el IAM (24%) y en el AVC isquémico (39%). O sea, eran buenos resultados.
En comparación con aquellos sin DM las reducciones relativas  en el objetivo primario fueron del 15% en los pacientes con DM y del 2% sin esta condición (p 0,023).
En este estudio, no se destacaron problemas de seguridad destacables de la sustancia frente al grupo placebo + estatina.

En general las GPC admiten que el ezetimibe reduce los EvCV con escasos problemas de seguridad. Sería un fármaco de 2º linea añadido a las estatinas cuando los objetivos LDL-c no se alcanzan con la estatina sola o ésta no se tolera.
Aunque el ezetimibe es bien tolerado existe la preocupación sobre sus efectos en el riesgo de cáncer, enfermedad neurocognitiva, fracturas, eventos gastrointestinales, mialgias, o la aparición de DM2. De ahí que se haya realizado esta revisión sistemática por pares con metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y estudios observacionales con los que evaluar la seguridad de la molécula.

Una revisión con metaanálisis según las directrices de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (known as PRISMA) y Meta-analysis of Observational Studies  in Epidemiology (known as MOOSE). Se eligieron estudios que compararan el ezetimibe con el placebo o con otros hipolipemiantes en personas que precisaran estos fármacos para el control de su dislipemia y todos ellos con una duración de al menos de 6 meses (o 24 semanas).

Se introdujeron en el análisis 48 ensayos clínicos aleatorizados con 28.444 individuos (seguimiento medio de 34 semanas, rango 24-312 semanas) y 4 estudios observacionales con 1.667 individuos (media de seguimiento 282 semanas, rango 72-400 semanas).

El metaanálisis de los ECA mostraron con un nivel de certeza entre moderada y alta de que el ezetimibe no se asoció con cáncer (riesgo relativo, RR 1,01 (IC 95% 0,92 a 1,11), fracturas RR 0,90 (IC 95%  0,74 – 1,10), interrupción por efectos adversos tipo mialgias.. RR 0,87 (IC 95% 0,74 – 1,03), interrupción por efectos gastrointestinales (GI) RR 0,82 (IC 95% 0,51-1,33), eventos neurocognitivos RR 1,48 (IC 95% 0,58 -3,81), o nuevos casos de DM2  RR 0,88 (IC 95% 0,61- 1,28).

El análisis de los estudios observacionales mostró que los resultados encontrados eran consistentes.
Queda claro, pues, que no existen diferencias en efectos adversos secundarios al ezetimibe cuando se le compara con el placebo u otros fármacos hipolipemiantes. La realidad es que al ser una sustancia que no interactúa directamente con el metabolismo lipídico en el hígado o en otros órganos es biológicamente seguro, afirman en la discusión, salvo en los casos que se ingiera muy poca cantidad de colesterol en la dieta, un tema que aún queda en discusión.

A parte de este metaanálisis existen 6 anteriores, uno de ellos (Zhao et al) apuntó un aumento de los eventos neurocognitivos odds ratio (OD) 3,94, y posiblemente esta era la preocupación inicial de la sustancia en  los casos de LDL-c muy bajos, sin embargo, este metaanálisis recientemente publicado lo descarta, tanto en ECA como en estudios observacionales con duraciones superiores a los 7,7 años, aunque el número de eventos neurocognitivos fue muy bajo para dejar una conclusión clara. 

Yang Wang, Shipeng Zhan, Heyue Du, Jing Li, Safi U Khan, Bert Aertgeerts, Gordon Guyatt, et al. Safety of ezetimibe in lipid-lowering treatment: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and cohort studies. BMJMED 2022;0. doi:10.1136/bmjmed-2022-000134

Giugliano RP, Cannon CP, Blazing MA, Nicolau JC, Corbalán R, Špinar J, et al ; IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) Investigators. Benefit of Adding Ezetimibe to Statin Therapy on Cardiovascular Outcomes and Safety in Patients With Versus Without Diabetes Mellitus: Results From IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial). Circulation. 2018 Apr 10;137(15):1571-1582. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030950. Epub 2017 Dec 20.

Cannon CP, Giugliano RP, Blazing MA, Harrington RA, Peterson JL, Sisk CM, et al; IMPROVE-IT Investigators. Rationale and design of IMPROVE-IT (IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial): comparison of ezetimbe/simvastatin versus simvastatin monotherapy on cardiovascular outcomes in patients with acute coronary syndromes. Am Heart J.  2008;156:826–832. doi: 10.1016/j.ahj.2008.07.023.

Manejo integral de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con Diabetes tipo 2.

Manejo integral de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con Diabetes tipo 2. 

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

A semejanza de los “Standards of Medical Care” (SMC) de la American Diabetes Association (ADA) la American Heart Association (AHA) con otras sociedades científicas nos ofrecen una declaración de intenciones en el paciente con diabetes (DM) a la luz de la evidencia reciente. Una visión detallada de intervenciones en el estilo de vida, el papel de las nuevas terapias hipoglucemiantes e hipolipemiantes en el control integral del riesgo cardiovascular (CV). También explora la importancia crítica de los determinantes sociales de salud y la equidad en salud en el continuo de atención en DM y enfermedades cardiovasculares (ECV).

1. GESTIÓN DEL ESTILO DE VIDA
El cambio, la adherencia y la gestión de modificación de estilos de vida (MEV) es un componente clave de la salud CV en adultos con Diabetes tipo 2 (DM2) y debemos centrar nuestros esfuerzos en conseguirlo. El ensayo Look AHEAD (Action for Health and Diabetes) los pacientes con obesidad,  que perdieron al menos el 10% de su peso en el primer año del ensayo redujeron su riesgo cardiovascular (RCV) un 21% a los 10 años, aunque globalmente no pareció reducir la incidencia de los MACE (Major Adverse Cardiovascular Events -eventos CV mayores-).

Actividad física. Mejora el control glucémico, los lípidos, la presión arterial (PA), la sensibilidad a la insulina (INS), y biomarcadores inflamatorios en el paciente con DM2. La ADA recomienda más de 150 minutos de actividad aeróbica de intensidad moderada a vigorosa por semana, durante al menos 3 días. Otra recomendación es también incluir de 2 a 3 sesiones por semana de ejercicio de fuerza en días no consecutivos. 

Nutrición. Se recomienda un patrón dietético saludable para mejorar y controlar la glucemia, lograr la pérdida de peso cuando sea necesario, y mejorar otros factores de riesgo de ECV aterosclerótica (ECVa). La dieta Mediterránea (MedDiet) ha demostrado beneficios en el control glucémico y una reducción de ECV del 29%. Recomiendan un plan de nutrición individualizado que se centre sobre el total de las calorías y metas metabólicas (bajas-muy bajas en carbohidratos -HC). 

Obesidad y control de peso. El sobrepeso, la obesidad y la adiposidad central /visceral se asocian con resultados adversos en la ECV. La dieta, la actividad física, y la terapia conductual se recomiendan en todos los niveles de índice de masa corporal (IMC). La Food Drug Administration (FDA) ha aprobado fármacos (Orlistat, lorcaserina, liraglutida, naltrexona/bupropión, y fentermina/topiramato ) con seguridad CV. Si la pérdida de peso después de 3 meses es inferior al 5%, el medicamento debe ser descontinuado y considerar otros tratamientos. 

Existen medicamentos en DM2 que reducen el peso, incluyendo pramlintide, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT-2), la metformina (MET), y los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1). 

Procedimientos quirúrgicos. La creciente evidencia apoya el uso de la cirugía metabólica (CB) para el tratamiento de la obesidad en DM2. El riesgo de la CB   incluye beneficio tanto a corto plazo (inferior a 30 días: complicaciones postquirúrgicas) como a largo plazo (≥30 días). Recomendaciones ya conocidas. 

Alcohol. Recientes estudios de aleatorización mendeliana sugieren una relación causal entre el consumo de alcohol y ECV resultados que incluyen accidente cerebrovascular (ACV) y presión arterial diastólica (PAD). Hay una falta de evidencia con respecto el impacto del alcohol en otros resultados de ECV, por lo tanto, hay una necesidad de futuros estudios sobre otros resultados CV. 

2. OBJETIVOS GLUCÉMICOS Y CONTROL EN DM2

Estudios observacionales han demostrado que un aumento de 1% en HbA1c aumenta el riesgo de enfermedad macrovascular en un 18%, y alcanzar un objetivo inferior a 7% reduce el riesgo de ECV un 37% durante 11 años. 
Es básico la individualización de objetivos de HbA1c utilizando un enfoque centrado en el paciente. 

La MET sigue siendo la terapia de primera línea. Entre los pacientes con ECV establecida, se recomiendan los iSGLT-2 o los aGLP-1 con beneficio CV demostrado.  Los aGLP-1 con mayores beneficios en ECVa y con preferencia por un iSGLT-2 en aquellos con alto riesgo de insuficiencia cardíaca  (IC). En la mayoría de los pacientes que requieren los mayores efectos hipoglucemiantes de un medicamento inyectable, las pautas inicialmente prefieren aGLP-1 sobre la INS. La elección del tratamiento para la DM debe adaptarse al perfil de riesgo y preferencia de los pacientes. 

3. MANEJO DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Históricamente, los estudios han demostrado repetidamente una curva J en pacientes con DM2 que refleja un aumento del riesgo CV y resultados negativos tanto en niveles bajos como altos de PA. Los niveles óptimos de PA continúan siendo objeto de debate.  

La ADA no promueve un objetivo uniforme y en su lugar estratifica el riesgo para evitar el sobretratamiento en pacientes frágiles y para disminuir el potencial de polifarmacia y eventos adversos por medicamentos.  

 4. DISLIPEMIA. 
Las estatinas son la piedra angular de la terapia de lípidos, centrado en el estilo de vida.  En pacientes menores de 75 años de edad con ECVa, se debe añadir una estatina de alta intensidad con el objetivo de lograr una reducción superior o igual al 50% en LDL-C y con un enfoque más individualizado en los mayores de 75 años.

 En prevención primaria, adultos de 40 a 75 años, sin ECVa previa utilizar estatinas de moderada intensidad.
Se recomiendan las estatinas de alta intensidad en personas con DM con múltiples factores de riesgo de ECVa o factores que aumentan el riesgo específico de la DM: duración de la DM, microalbuminuria, evidencia de retinopatía, neuropatía, o un índice tobillo-brazo inferior a 0,9. 

Terapias sin estatinas incluyen ezetimiba, inhibidores de PCSK9, el icosapento etílico, las resinas de ácidos biliares y los fibratos deben ser considerado después de una evaluación exhaustiva del riesgo. 

Un proceso continuo de toma de decisiones compartida centrado en el beneficio clínico neto, la preferencia del paciente, el potencial preocupaciones de costos, y la adherencia a la medicación debe ser un hilo consistente de cuidado.

5. TERAPIA ANTITROMBÓTICA

Para la prevención primaria, los beneficios relativos de los enfoques antitrombóticos deben sopesarse cuidadosamente contra los riesgos utilizando un enfoque centrado en el paciente. 

En general, la aspirina tiene un efecto beneficio modesto en la prevención primaria en adultos inferior a 70 años con DM y aumento riesgo CV. 

6. DETECCIÓN CARDIOVASCULAR Y COMPLICACIONES RENALES
La gestión tradicional para reducir el riesgo o el retraso de avance de la enfermedad renal incluye control glucémico, control de PA y fármacos de la inhibición del eje renina-angiotensina-aldosterona. 

Actualmente los aGLP-1 principalmente reducen el riesgo de macroalbuminuria, mientras que los iSGLT-2 reducen el riesgo de empeoramiento de la tasa de filtración glomerular ( FGe). También los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides no esteroideos (finerenona), retrasan la progresión de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) en la DM2.

ECV SUBCLÍNICA. Muchas pruebas de imagen pueden facilitar la estratificación del riesgo en pacientes asintomáticos, pero hay datos limitados para apoyar la detección de rutina. 

La calcificación de la arteria coronaria (CAC), el grado de estenosis y  morfología de la placa entre otras.    

En conclusión, un gran número de ECA han demostrado que los EvCV pueden reducirse de manera significativa incorporando terapias basadas en la evidencia para el control/modificación de múltiples anomalías cardiometabólicas en pacientes con DM2. A pesar de todas las evidencias la gestión integral de los diferentes FRCV es muy “pobre”.  Mucho trabajo por delante. 

Joseph JJ, Deedwania P, Acharya T, Aguilar D, Bhatt DL, Chyun DA, Di Palo KE, Golden SH, Sperling LS; American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Clinical Cardiology; and Council on Hypertension. Comprehensive Management of Cardiovascular Risk Factors for Adults With Type 2 Diabetes: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2022 Mar;145(9):e722-e759. doi: 10.1161/CIR.0000000000001040. Epub 2022 Jan 10. PMID: 35000404.

 

Los pasos diarios y la mortalidad

Los pasos diarios y la mortalidad

De vez en cuando hablamos del ejercicio físico y su relación con la diabetes (DM), con sus complicaciones y con la mortalidad; en general se admite, y recogen las Guías de Práctica Clínica (GPC), que un tiempo mínimo de 30 minutos al día de ejercicio leve o moderado durante al menos 5 días -150 minutos- semanales de actividad física serian capaces de reducir los  eventos cardiovasculares (EvCV) y en personas susceptibles, como son los que padecen prediabetes (PREDM)  retrasar o prevenir el debut de la diabetes tipo 2 (DM2).  En éstos el ejercicio físico se relaciona con una menor mortalidad cardiovascular (MCV) y mortalidad por cualquier causa (MCC), dado que éste permite aumentar la sensibilidad a la insulina (INS), mejorar el control glucémico, controlar los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y reducir y  mantener del peso corporal conseguido.

Los estudios al respecto se estudian relacionado el tiempo, el tipo de ejercicio a nivel subjetivo o utilizando un equivalente metabólico en valores MET (1 MET=1 kcal/ h por kg de peso corporal), asignando 2,5 en ejercicio suave, 4,5 moderado, 6,5 mediano-fuerte y 8,5 alto o ejercicio intenso, incluyendo la duración del mismo y habitualmente por semana (METS semanales). 

Según éste modelo, en un estudio  que comentamos hace algunos años con población de Taiwan (Chi Pang Wen et al), se demostró como los  individuos inactivos o de escasa actividad  tuvieron un incremento de riesgo un 17% para MCC, hazard ratio (HR 1,17, IC 95% 1,10–1,24) y un 11% incremento en la mortalidad por cáncer (HR 1,11, IC 95% 1,01–1,22). Según este  la cantidad de tiempo dedicado al ejercicio físico diario  en población asiática para obtener una mejoría en términos de salud (tanto en general como por cáncer) fue la mitad de la recomendada en las GPC. Según este con  2 horas a la semana de ejercicio de intensidad vigorosa produce el mismo beneficio que 4 horas a la semana de ejercicio de intensidad moderada.

Hoy sin embargo, hacemos un comentario sobre otro método de medir la actividad física y con resultados algo distintos, la de la monitorización de los pasos diarios, algo que se puso de moda hace algunos años con los podómetros y en la actualidad  mediante los smartphone y programas  (application, APP) al efecto.  En este sentido 10.000 pasos serían los pasos  diarios mínimos para mantener una salud óptima; una cifra que apuntan no tiene un respaldo científico, unas evidencias que lo avalen, y que se han puesto en evidencia por GPC como la Physical Activity Guidelines y la US 2018 Physical Activity Guidelines e incluso con las directrices ad hoc del  Wold Health Organization (WHO) 2020; al tiempo que, afirman, que el número de pasos y el riesgo de mortalidad estarían relacionados a su vez con características particulares del individuo, de su edad y de su sexo.

Revisiones sistemáticas anteriores encontraron que la cantidad de estudios con este sistema de conteo de pasos era demasiado pequeña para poder hacer un metaanálisis.

En este caso, un metaanálisis financiado por el Funding US Centers for Disease Control and Prevention americano se ha aplicado un sistema diferente con el que se pudieran introducir estudios aún no publicados que relacionaran la medición del número de pasos y la mortalidad. A éstos se les aplicó una evaluación de la calidad metodológica según la escala de Newcastle Ottawa.

Cada estudio debía garantizar que los participantes (mayores de 18 años) hicieran un conteo de sus pasos mediante un aparato ad hoc durante una semana y que éstos fueran seguidos hasta su fallecimiento por cualquier causa (MCC) identificados por su certificado de defunción (objetivo primario). 

Se relacionó la cantidad de pasos según cuartiles y la MCC, siendo la referencia el cuartil de pasos inferior, mediante un sistema de regresión aleatoria proporcional Cox, calculando  los riesgos aleatorios en forma de HR. A su vez se agruparon los pacientes en más jóvenes de 60 años y con edad superior a este nivel según la definición del WHO 2020 para personas mayores, a partir de los que se diseñaron dos modelos, uno por edad y sexo y otro por factores sociodemográficos, estilos de vida, e indicadores de salud.
Se identificaron 15 estudios, de los que siete estaban publicados (el anterior metaanálisis ad hoc solo incluyó a cinco) y 8 estudios sin publicar, todos ellos realizados entre los años 1999 y 2018.

En total se analizaron a 47.471 individuos adultos y a 3.013 fallecimientos (10,1 por 1000 participante años) durante 7,1 años (rango intercuartil IQR 4,3-9,9), o un sumatorio de seguimiento de 297.837 persona/años.

El cuartil medio de pasos diarios fue de 3.553 (cuartil 1º), de 5.801 en el cuartil 2º, 7.842 en el cuartil 3º, y de 10.901 para el cuartil 4º.
En comparación con el cuartil más bajo la HR por MCC fue de 0,60 (IC 95%  0,51–0,71) en el cuartil 2º, de 0,55 (IC 95% 0,49–0,62) en el cuartil 3º, y de 0,47 (IC 95% 0,39–0,57) para el cuartil 4º.
En mayores de 60 años se redujo la MCC cuando el número de pasos por día estuvo entre 6000-8000 y en menores de 60 años entre 8000-10000 por día.

En cuanto al esfuerzo, ajustando los pasos por el tiempo utilizado, comparando el cuartil 1º con el cuartil 4º las tasas de pasos por tiempo más altas y la MCC se atenuó pero se mantuvo significativamente según el tiempo en los 30 minutos (HR 0,67 IC 95% 0,56–0,83) y en los 60 minutos (HR 0,67 IC 95% 0,50–0,90), aunque no fue significativo el tiempo por día caminando en al menos 40 pasos por minuto (HR 1,12 IC 95% 0,96–1,32) y en al menos 100 pasos por minuto (HR 0,86 IC 95% 0,58–1,28).

Concluyen que cuanto más pasos se dan al día menor sería el riesgo de MCC, pero hasta un nivel que varía con la edad (≥60 años, se llega a una meseta a los 6.000-8.000 pasos diarios, y en menores de esta edad entre 8,000-10.000 por día), de ahí que habría una asociación curvilínea con la MCC. 

Amanda E Paluch, Shivangi Bajpai, David R Bassett, Mercedes R Carnethon, Ulf Ekelund, Kelly R Evenson, et al, on behalf of The Steps for Health Collaborative. Daily steps and all-cause mortality: a meta-analysis of 15 international cohorts. Meta-Analysis Lancet Public Health . 2022 Mar;7(3):e219-e228. doi: 10.1016/S2468-2667(21)00302-9.

Chi Pang Wen, Jackson Pui Man Wai, Min Kuang Tsai, Yi Chen Yang, Ting Yuan David Cheng, Meng-Chih Lee, Hui Ting Chan, Chwen Keng Tsao, Shan Pou Tsai, Xifeng Wu. Minimum amount of physical activity for reduced mortality and extended life expectancy: a prospective cohort study. thelancet.com Published online August 16, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60749-6

SadaranganiKP1, Hamer M, Mindell JS, Coombs NA, Stamatakis E. Physical activity and risk of all-cause and cardiovascular disease mortality in diabetic adults from Great Britain: Pooled Analysis of 10 Population-Based Cohorts. Diabetes Care. 2014Apr;37(4):1016-23. doi: 10.2337/dc13-1816

¿Cómo afectan los condicionantes sociales a las enfermedades cardiovasculares?

¿Cómo afectan los condicionantes sociales a las enfermedades cardiovasculares?

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

El concepto de sindemia hace referencia a la coexistencia de epidemias sobre una población concreta, que interactúan entre sí y son condicionadas por las circunstancias sociales, políticas y económicas de tal población. Esta idea ha podido ser observada en los dos últimos años de forma concreta entre poblaciones con Síndrome Respiratorio Agudo Severo por CoronaVirus 2 (SARS-COV-2) y otros condicionante como el nivel adquisitivo, la educación o incluso la raza. De manera concreta, la población negra de Estados Unidos implica el 13% de la población total, sin embargo, supuso el 24% de las defunciones por  Coronavirus Disease 2019 (COVID-19).  

El artículo que hoy comentamos es una revisión amplia de estudios recientes centrados en la integración de los determinantes de salud y su relación con los cuidados clínicos y los eventos cardiovasculares (EvCV). Para ello, los autores han hecho una revisión de los factores socioeconómicos, ambientales y psicosociales más fuertemente ligados con la salud cardiovascular (CV) y su implicación en el día a día.

Existen diferentes determinantes estructurales como el contexto social y político de cada país, que influyen a su vez en la discriminación racial, la equidad y el acceso a la educación y sanidad, el estatus económico de las familias y el vecindario. Por otro lado, encontramos condicionantes intermedios como la alimentación, la cohesión social, los riesgos sociales, la limitación en el transporte o las experiencias personales de cada uno. Estos segundos, junto a muchos otros, y unidos a los condicionantes estructurales son capaces de actuar como estresores ambientales y psicosociales en la salud de los pacientes y dejar así secuelas biológicas con impacto CV.
Los factores socioeconómicos, y posteriormente otros condicionantes de la salud, están influenciados por determinantes estructurales, o por políticas y sistemas establecidos que dictan el acceso a estos recursos. Así mismo, los vínculos entre el racismo y las desigualdades son conocidos. De esta forma, los autores destacan que el racismo se asocia a la salud CV de forma directa, tal y como muestran diferentes estudios. Por ejemplo, la población negra que vive en sitios con una alta segregación, presenta hasta un 12% más de riesgo de EvCV independientemente del estatus económico, de los factores de riesgo CV (FRCV) o del vecindario. Esta segregación, se asocia además a un mayor riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) incluso en comparación con otras personas negras y menos segregación. Esta relación no afecta únicamente a los objetivos CV, sino que la relación entre la raza y el control de la Presión arterial (PA) ha sido igualmente descrita y comentada con anterioridad en este blog. 

Los autores reconocen que, si bien se han centrado en el racismo estructural como forma de discriminación, existen muchos otros tipos de discriminación que son igualmente interesantes de estudiar, como la discriminación por género, la homofobia, o la discriminación por discapacidad.

Son numerosas las investigaciones que relacionan fuertemente el estatus socioeconómico como determinante de salud y como modificador de la incidencia de los eventos CV (EvCV). De esta forma, aquellas personas con un nivel económico más bajo, se encontrarán bajo un mayor estrés, que promoverá una respuesta proinflamatoria y aterogénica. Aunque estos datos son en su mayoría extraídos de países desarrollados, los autores destacan la necesidad de estudios mayores en países en vías de desarrollo, donde el aumento de la obesidad, de la hipertensión arterial (HTA) y de la dislipemia (DLP) podría empeorar incluso los datos actuales. Estos resultados (y resultados similares) ya han sido comentados con anterioridad en el blog.

Igualmente, dentro del apartado económico, el acceso a la atención médica (recordemos la necesidad de seguro sanitario privado en una gran mayoría de países) es particularmente importante. La expansión de leyes para asegurar un acceso mínimo a la sanidad en algunos países se ha asociado a un mayor acceso a la Atención Primaria (AP), a otras especialidades, así como una mayor dispensación de los medicamentos recetados.
En el apartado de vecindario, los autores destacan que barrios ajardinados y con zonas verdes o parques se asocian con una menor incidencia de EvCV, debido probablemente a un menor estrés, una menor contaminación y a una mayor facilidad para realizar ejercicio físico. Por el contrario, las zonas residenciales con mayor densidad poblacional, atascos, y una situación cercana a carreteras, se asocian con una mayor incidencia de IAM.
El concepto “ambiente alimentario” es definido por los autores como la capacidad de adquirir alimentos, el acceso a los mismos y la seguridad alimentaria de un entorno. Este ambiente alimentario parece encontrarse fuertemente ligado a mecanismos biológicos y sociales que se relacionan directamente con la salud CV, mediante la inflamación, el estrés oxidativo y la respuesta inmunológica de los individuos. 

Está bien establecido que los factores psicosociales se encuentran significativamente asociados con los resultados en salud CV. Esto lo consiguen tanto directamente, a través de la activación crónica de las respuestas al estrés fisiológico y la inflamación sistémica; como indirectamente al aumentar la frecuencia de hábitos potencialmente negativos. Varios estudios longitudinales han demostrado la existencia de numerosos de estos factores psicosociales, donde destacan: el estrés crónico, el estado civil, la tensión laboral, las experiencias infantiles adversas, la depresión, la discriminación percibida, o la soledad. Del mismo modo, existen factores protectores como la resiliencia, la motivación o la eficacia personal subjetiva, que se han asociado a reducciones en la incidencia de EvCV o en la pérdida mantenida de peso. Los autores concluyen este apartado indicando que son necesarios muchos más estudios, dada la amplitud posible de variables a estudiar.
Estos factores analizados por los autores, presenta una relación -en mayor o menor medida- con el eje hormonal (hormonas relacionadas con el estrés como el cortisol o las catecolaminas), con marcadores inflamatorios, con la inmunidad celular y con el envejecimiento celular. De esta forma, la modificación de estos factores analizados podría servir para obtener mejoras en la salud CV de ciertas poblaciones. 

Los autores finalizan recomendando la actualización de las Guías de Práctica Clínica (GPC) para incorporar apartados específicos centrados en la modificación de ciertos determinantes psicosociales. De esta forma, se podrían mejorar las habilidades de los sanitarios para identificar y abordar las necesidades de sus pacientes. Por último, instan a las autoridades y Gobiernos a implicarse forma activa en la modificación de estos condicionantes mediante intervenciones comunitarias para poblaciones vulnerables.

Esta amplia revisión de los determinantes sociales es, a ojos de este revisor, quizá poco aplicable en nuestro día a día. Sin embargo, me permito el lujo de recordarles, que mediante actividades comunitarias (que sí podemos hacer en nuestros cupos), sí es posible la mejora de algunos de estos condicionantes. Sea como fuere, siempre es interesante, tenerlos en mente.
Cuídense

Powell-Wiley TM, Baumer Y, Baah FO, Baez AS, Farmer N, Mahlobo CT, et al. Social Determinants of Cardiovascular Disease. Circ Res. 2022 Mar 4;130(5):782-799. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.121.319811.

Yancy CW. Academic Medicine and Black Lives Matter: Time for Deep Listening. JAMA. 2020 Jun 30. DOI: 10.1001/jama.2020.12532. Epub ahead of print. PMID: 32602894.

Los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón sería superiores a los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 en la enfermedad renal terminal

Los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón sería superiores a los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 en la enfermedad renal terminal

No todos los fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) son útiles en la enfermedad renal crónica (ERC) y menos cuando esta se encuentra en situación terminal (ERT). Unos están radicalmente contraindicados (sulfonilureas -SU) y otros pueden administrarse con reducción de la dosis o no (por ejemplo los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 -iDPP4); sin embargo, el hecho de poderse administrar o ser efectivos en el control glucémico no significa que sean útiles en la evolución de la ERT, en la mortalidad cardiovascular (MCV) o por la misma ERT o por otras causas (MCC), por ejemplo por infección (algo frecuente).

Por otro lado, existen fármacos de una misma familia que aun pudiéndose prescribir en estas situaciones no se sabe cuál sería su comportamiento, si existirían diferencias entre ellos. En este caso hablamos de los derivados incretínicos, de los  análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón ( aGLP-1) y los ya comentados iDPP-4. 

Los aGLP-1 y los inhibidores de los cotransportadores de la bomba de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) han demostrado sus bondades a nivel cardiovascular (CV), reduciendo el peso corporal, la presión arterial (PA), los eventos CV (EvCV) y la MCC en personas con DM2. 

En este sentido los aGLP1 estarían recomendados en los pacientes con DM2 con ERC si su filtrado glomerular estimado (FGe) es inferior de  60 ml/min/73 m² y riesgo de ECV según los Standars of Medical Care (SMC) de la American Diabetes Asociation (ADA), e inferior a este nivel en otras Guías de Práctica Clínica (GPC), llegando a los 15 ml/min/73 m2; sin embargo, no queda clara su utilización en situaciones de ERT, y si existe diferencias con los iDPP4, pues los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) incluyen muy pocos pacientes en dicha situación, insuficientes para extraer conclusiones. En este sentido tanto el LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results)  como el REWIND  (Researching Cardiovascular Events With a Weekly Incretin in Diabetes)  incluían muy pocos pacientes en esta situación. De ahí que hubiera una falta de evidencias en este sentido.

El comentario de este post tiene que ver con una evaluación de resultados entre ambos grupos de fármacos (iDPP4 y aGLP1) en pacientes en estadio 5º de ERC o ERT.
Se trata de un análisis retrospectivo en la vida real de la base de datos de la  National Health Insurance Research Database (NHIRD) de Taiwan, que cubre al 99% de la población de dicho país. Se realizó  entre enero del 2012 y diciembre el 2018, y fue analizado entre junio del 2020 y julio del 2021.

Se comparó la MCC, por sepsis, infección y MCV debida a EvCV y accidente vásculo cerebral (AVC) entre ambas familias de fármacos. Para ello se utilizó un sistema de emparejamiento que ponderara la propensión de los pacientes según características (“Propensity score”).
De los 27.279 incluidos en el estudio 26.578 habían recibido iDPP4 (54,3% varones, edad media 65 (13) años) y 701 aGLP1 (49,3 varones y edad media de 59 (13) años). 

Tras el emparejamiento ponderado la utilización de aGLP1 se asoció con una menor MCC, tasa de riesgo en forma de hazard ratio (HR) de 0,79 (IC 95% 0,63-0,98) y de muerte por sepsis o infección HR 0,61 (IC 95% 0,40-0,91).
El análisis de subgrupos mostró un menor riesgo de mortalidad asociado a la utilización de los aGLP1 frente a los iDPP4 en pacientes que sufrieron AVC HR 0,33 (IC 95% 0,12-0,86) que en aquellos sin AVC HR 0,89 (IC 95% 0,71-1,12, p por interacción 0,04).

Según este análisis de datos de la práctica habitual en Taiwan los aGLP1 estarían asociados con una menor MCC, en mortalidad relacionada por sepsis pero no aquella relacionada con EvCV que los iDPP4 en los pacientes con una ERC avanzada o ERT. Algo que se añade a lo ya conocido de que los aGLP1 serían superiores a otros ADNI tradicionales como las SU y glitazonas (GTZ). Buenas noticias para los aGLP1 que ya sospechábamos.
Con todo, al ser un estudio retrospectivo observacional sería preciso un ECA de mayor calado que confirmara estos resultados en este tipo de pacientes.

Jia-Jin Chen, Chao-Yi Wu, Chang-Chyi Jenq, Tao-Han Lee, Chung-Ying Tsai, Hui-Tzu Tu, et al. Association of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonist vs Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitor Use With Mortality Among Patients With Type 2 Diabetes and Advanced Chronic Kidney Disease. JAMA Netw Open . 2022 Mar 1;5(3):e221169. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.1169.

¿El uso de agonistas del GLP-1 aumenta el riesgo de enfermedades biliares?

¿El uso de agonistas del GLP-1 aumenta el riesgo de enfermedades biliares?

Una revisión sistemática y un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorios

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 (aGLP-1) son fármacos con amplia experiencia en la diabetes mellitus tipo 2(DM2), han demostrado eficacia en el control de la glucemia, reducen el riesgo cardiovascular (RCV) y reducen el peso. También se asocian a algunos efectos adversos, como los gastrointestinales (GI). Estos suelen ser del 10% variando en función de la dosis y el tipo de aGLP-1. Son leves, transitorios, y tienden a desaparecer con el tiempo. 

Pero sobre otro grupo de efectos adversos como el riesgo de colecistitis o colelitiasis se sabe menos. Existen al menos dos mecanismos potenciales que pueden relacionar el uso de aGLP-1 con estas complicaciones: 

En primer lugar, los aGLP-1 pueden inhibir directamente la motilidad de la vesícula biliar y de los conductos biliares, lo que puede conducir a la formación de cálculos. 

En segundo lugar, la rápida pérdida de peso asociada al uso de los aGLP-1 puede conducir a la sobresaturación del colesterol en la bilis y a la formación de cálculos biliares. Se han notificado colelitiasis entre el 10% y el 25% de las personas con pérdida rápida de peso durante dietas muy bajas en calorías y hasta en el 35% de los pacientes con obesidad mórbida después de la cirugía bariátrica, en ambos casos no se asociaron aGLP-1.

En este artículo los autores evalúan la prevalencia de colelitiasis y enfermedad biliar (colecistitis y colelitiasis; cálculo, obstrucción y estenosis del conducto biliar; cólico biliar, fístula, quiste y colangitis) asociada con el uso de aGLP-1 en un gran metaanálisis. 

El análisis incluye 76 ensayos clínicos aleatorios (ECA) con un total de 103.371 individuos. Entre todos los ensayos incluidos, los aGLP-1 se asociaron con un mayor riesgo de colelitiasis o enfermedades biliares: riesgo relativo (RR) 1,37  (IC del 95% 1,23-1,52); concretamente, colelitiasis RR 1,27 (IC del 95% 1,10-1,47), colecistitis RR 1,36 (IC 95% 1,14-1,62), y enfermedad biliar RR 1,55 (IC 95% 1,08-2,22). 

El uso de aGLP-1 también se asoció con un mayor riesgo de colelitiasis o enfermedades biliares en los ensayos donde el objetivo era perder peso (n = 13); RR 2,29 (IC del 95% 1,64-3,18) y cuando se usaron para tratar la DM2 u otras enfermedades (n = 63); RR 1,27 (IC del 95% 1,14-1,43; p inferior a 0,001 para la interacción). Entre todos los ensayos incluidos, el uso de aGLP-1 se asoció con mayores riesgos de colelitiasis o  enfermedades biliares a dosis más altas RR 1,56 (IC del 95% 1,36-1,78) en comparación con las dosis más bajas RR 0,99 (IC del 95% 0,73-1,33; p = 0,006 para la interacción) y con mayor duración del uso RR 1,40 (IC 95%: 1,26-1,56) en comparación con una duración más corta RR: 0,79  (IC del 95%: 0,48-1,31; p =0,03 para la interacción).

El uso de aGLP-1 se asoció con un aumento del 37% del riesgo relativo de padecer colelitiasis o enfermedades biliares. La diferencia de riesgo absoluto fue modesta, correspondiendo a 27 eventos más por cada 10.000 personas al año. 

El mayor riesgo de estas complicaciones se produjo en los individuos que usaban estos fármacos para perder peso en comparación con el control de la DM2 (119 frente a 13 eventos más por cada 10.000 personas al año), tiene su lógica ya que se utilizan dosis más altas y/o duraciones de tratamiento más largas para perder peso que para el control de la DM2.
En resumen, los aGLP-1 se asociaron con mayor riesgo de colelitiasis o enfermedades biliares cuando se utilizan a dosis más altas, durante períodos más largos y cuando la indicación es la obesidad.

Hay que señalar algunas limitaciones: Los ensayos incluidos no se diseñaron para evaluar específicamente las enfermedades biliares, en su lugar, monitorizaron de forma rutinaria cualquier evento adverso. Dado que el uso de los aGLP-1 aumenta el riesgo de efectos adversos GI, su uso puede aumentar la realización de estudios radiológicos, lo que aumenta la posibilidad de un sesgo de vigilancia. Además, no se disponen de datos a nivel de paciente, por ello, no pudieron evaluar directamente la asociación de estos efectos adversos con la rapidez o el grado de pérdida de peso y no pudieron realizar análisis para examinar las diferencias por edad, sexo u otros factores clínicos.

Esta revisión deja algunas preguntas abiertas. No está claro si las complicaciones biliares  fueron directamente atribuibles a la pérdida de peso asociada al uso de aGLP-1 o a otros mecanismos. Que los  mayores riesgos se hayan detectado en las indicaciones para reducir peso puede ser atribuible a la mayor pérdida ponderal y/o a las dosis más altas de aGLP-1 que se suelen utilizar en esta indicación. Tampoco está claro qué pacientes corren mayor riesgo de desarrollar complicaciones biliares.

Independientemente de cuál pueda ser la causa, ¿Los aGLP-1 aumentan el riesgo de sufrir colelitiasis y enfermedades biliares? Pues parece que sí, especialmente a dosis altas y en tratamientos prolongados. Al final la decisión es una cuestión de sopesar riesgos/beneficios. Por un lado, en un paciente obeso con enfermedad cardiovascular establecida, el aGLP-1 se asocia con reducciones absolutas en infarto de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (AVC) no mortal y mortalidad, de 8, 16 y 13 eventos por cada 1.000 personas, respectivamente. Por otro lado, el uso de aGLP-1 se asocia con un exceso de aproximadamente 1,3 complicaciones biliares por cada 1000 personas. 

He L, Wang J, Ping F, Yang N, Huang J, Li Y, Xu L, Li W, Zhang H. Association of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonist Use With Risk of Gallbladder and Biliary Diseases: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med. 2022 Mar 28:e220338. doi: 10.1001/jamainternmed.2022.0338. Epub ahead of print. PMID: 35344001; PMCID: PMC8961394. 

La cirugía bariátrica reduce la mortalidad cardiovascular en pacientes con obesidad

La cirugía bariátrica reduce la mortalidad cardiovascular en pacientes con obesidad

En el anterior post hablamos de los beneficios de perder más de un 10% del peso corporal en pacientes afectos de obesidad, y comentamos cuales son las alternativas para su implementación. En este sentido se comentó como la estrategia más costosa pero sorprendentemente más costeefectiva es la cirugía bariátrica (CB) o metabólica (en la diabetes mellitus –DM). 

Y es que la obesidad entendida como un índice de masa corporal (IMC) ≥30 kg/m2 ya afectaba al 40% de los adultos en el 2015 en EEUU incrementándose progresivamente, de modo que se prevé que llegue hasta el 50% en el 2030. Comentan como la obesidad estuvo asociada con 4 millones de defunciones anuales en el 2016 en dicho país.

Su relación con la enfermedad cardiovascular (ECV) está bien documentada a través de diversos mecanismos relacionados con la adiposopatía, sea la inflamación general, los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), la compresion por ésta de diversas estructuras, la apnea obstructiva del sueño … Dentro las ECV, la fibrilación auricular (FA), insuficiencia cardiaca (IC), enfermedad coronaria, infarto agudo de miocárdio (IAM) y el accidente vásculocerebral (AVC) estarían de alguna manera relacionadas con la obesidad.

El tratamiento clásico de la obesidad se basa en dieta y ejercicio, y más recientemente con tratamiento farmacológico, sin embargo estos aún hoy tiene pocas alternativas. Tanto unos como otros tiene éxitos muy limitados en la consecución de pérdidas moderadas del peso -entre un 5-10%-, como vimos en el anterior post, al tiempo que no están exentos de efectos secundarios.

La CB por su parte es una alternativa cada vez más aceptada en pacientes con IMC superior a 40 Kg/m2, y en superior a 35 Kg/m2 cuando exista alguna comorbilidad asociada, dado sus éxitos en la pérdida ponderal (pérdidas medias de alrededor de un 25% según ciertos estudios), escasos riesgo de complicaciones quirúrgicas, en la mortalidad postoperatoria a los 30 días (inferior al 0,5%) y en efectos secundarios tras ella.  Los efectos de la CB en la mortalidad CV (MCV) han sido estudiados en diversos metaanálisis relativamente recientes, que no habíamos comentado en este blog y  que referenciamos (con sus enlaces); el comentario que hacemos hoy es de otro más reciente con más estudios incluidos y más recientes y publicado, avalado por  la European Society of Cardiology (ESC).

Se trata de una revisión sistemática con metaanálisis según las directrices de la Guía de Práctica Clínica (GPC) Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) incluyendo estudios identificados por las bases de datos médicas Pubmed y Embase hasta el 28 de agosto 2021 en los que se valoraba la CB en pacientes obesos mayores de 18 años frente a controles sin esta estrategia quirúrgica y que evaluaran la MCV, la mortalidad por cualquier causa (MCC), la incidencia de ECV, de FA, de IC, de IAM, de  AVC y de estenosis aórtica. Se excluyeron en este análisis a estudios con pacientes con DM2.

Se incluyeron 39 estudios, desde estudios controlados de estudios prospectivos a cohortes retrospectivas. 
Según éste metanálisis la CB estaría asociado con una reducción de la MCC, tasa de riesgo global en forma de hazard ratio (HR)  0,55 (IC 95% 0,49–0,62, p 0,001 frente a controles), de la MCV  con un HR 0,59 (IC 95% 0,47–0,73, p 0,001). 

Además la CB estaría asociada con una reducción de la incidencia de IC HR 0,50 (IC 95% 0,38–0,66, p 0,001), del IAM HR 0,58 (IC 95% 0,43–0,76, p 0,001), y del AVC HR 0,64 (IC 95% 0,53–0,77, p 0,001). Si bien es cierto que en la FA no se llegó a la significación estadística HR 0,82 (IC 95% 0,64–1,06, p 0,12). 

Según esta revisión sistemática con metaanálisis, y en relación con análisis anteriores, la CB en pacientes con obesidad sin DM estaría asociada con una reducción entre un 25-58% de los eventos CV (EvCV), aunque no en la FA, y entre un 35-40% en  la MCC y MCV. Por todo ello la CB estaría indicada de manera clara en este tipo de pacientes.

La realidad es que los efectos beneficiosos de la CB no son solo debidos a la pérdida ponderal, superior al tratamiento médico, si no a los cambios hormonales (incretínicos), de la sensibilidad a la INS, y de la microbiota intestinal que se generan y  que hacen que sus efectos sean aún más pronunciados de lo esperado. Si que se muestra en este estudio que para llegar a estos resultados se precisa pérdidas ponderales de al menos de un 20%.

Por todo esto recientemente la GPC de la ESC recomienda (cambio de la GPC previa del 2016) (“considered”) aplicar esta técnica en pacientes obesos de alto riesgo cuando la pérdida ponderal no es suficiente con los cambios en los estilos de vida (MEV) (recomendación 2A ). Algo que ya se recomendaba en pacientes con obesidad y DM2.

Sophie L. van Veldhuisen, Thomas M. Gorter, Gijs van Woerden, Rudolf A. de Boer, Michiel Rienstra, Eric J. Hazebroek et al. Bariatric surgery and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. European Heart Journal, ehac069, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac069.

Wiggins T, Guidozzi N, Welbourn R, Ahmed AR, Markar SR. Association of bariatric surgery with all-cause mortality and incidence of obesity-related disease at a population level: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2020;17:e1003206.

Pontiroli AE, Ceriani V, Tagliabue E. Compared with controls, bariatric surgery prevents long-term mortality in persons with obesity only above median age of cohorts: a systematic review and meta-analysis. Obes Surg 2020;30:2487–2496.

Cardoso L, Rodrigues D, Gomes L, Carrilho F. Short- and long-term mortality after bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Obes Metab 2017;19:1223–1232.