Por cada 0,5% de incremento de la HbA1c se dobla el riesgo de padecer diabetes tipo 2

Por cada 0,5% de incremento de la HbA1c se dobla el riesgo de padecer diabetes tipo 2

Como hemos señalado infinidad de veces, los valores de  HbA1c ha sido relacionados con la prevención de las complicaciones micro y macrovasculares, fundamentalmente con la retinopatía. A su vez la HbA1c ha sido asociada, como parte de la definición de prediabetes, con la probabilidad de debutar como diabético tipo 2 (DM2) con el tiempo.
El umbral diagnóstico de la HbA1c fue señalado por la American Diabetes Association (ADA)  en el 2010 y ratificado por la World Health Organization  (OMS) un año después (2011) en 6,5%.
La utilización de la HbA1c  aporta pros y contras, como comentamos en algún artículo anterior, pero tiene la ventaja de mostrar la exposición a la hiperglucemia en un lapsus de tiempo anterior (2-3 meses), por ello sería más fiable que la glucemia basal (GB), que es un valor puntual, en su relación con las complicaciones. De ahí, que se planteen en este estudio utilizar este parámetro en el cribado de la DM2 en individuos con sospecha de DM2.
Se trata de un estudio de cohorte en adultos mayores de 20 años no DM2 del Clalit Health Services (CHS) israelí ubicado en el distrito central de Israel en el que se determinó inicialmente la HbA1c entre los años 2002-5. El distrito central del CHS cubre una población de alrededor 500.000 personas y su base de datos contiene datos analíticos, socioconómicos, farmacéuticos y clínicos (diagnósticos). De esta base de datos se extrajeron los pacientes con HbA1c que tuvieran datos tras al menos 5 años de seguimiento, excluyendo a aquellos con el diagnóstico de DM (tanto 1 como 2). DM diagnosticados por los niveles de HbA1c como por la existencia de medicación hipoglucemiante. La variable dependiente fue la progresión a DM2 según los criterios del ADA 2010. El período de seguimiento finalizó cuando se diagnosticó la DM2 o cuando finalizó el estudio el 31 de octubre del 2010.
El estudio incluyó a 10.201 individuos con una edad media de  58,25 ±15,58 años, unos niveles de HbA1c media de 5,59± 0,55 % y un índice de masa corporal (IMC) de 30,74 ±8,30 kg/m2. El 22,5% de la cohorte seguida debutó como DM2. Aplicando una curva de supervivencia de Kaplan – Meier se mostró como que la proporción de pacientes que desarrollan DM2 se incrementó durante el tiempo de seguimiento y  fue mayor cuanto mayor fue el nivel de HbA1c; mayor en el subgrupo 4 (6-6,5% de HbA1c). Los subgrupos más inferiores la relación con el desarrollo de DM2 no fue estadísticamente significativo. El riesgo de desarrollar DM2 fue exponencial, doblándose por cada incremento de 0,5% la HbA1c.
Según un modelo multivariante (regresión Cox) teniendo en cuenta la HbA1c 4,5% como referencia, ni la edad, ni las variables socioeconómicas se asociaron con el incremento del riesgo de DM2. Sí, sin embargo, el ser varón o la presencia de enfermedad cardiovascular incrementó el riesgo. El riesgo se duplicó RR 2,06 (IC 95% 1,80 – 2,35) en IMC superior a 25 kg/m 2.
Esto demuestra que los niveles de HbA1c por debajo de 6,5%  y superiores a 5,5% están fuertemente asociados con el incremento de la posibilidad de desarrollar la DM2, independientemente de otros factores de riesgo.

Lerner N, Shani M, Vinker S. Predicting type 2 diabetes mellitus using haemoglobin A1c: A community-based historic cohort study. Eur J Gen Pract. 2013 Nov 29. [Epub ahead of print]

Cambios en la prescripción de los antidiabéticos entre los médicos de atención primaria

Cambios en la prescripción de los antidiabéticos entre los médicos de atención primaria

La introducción de nuevos fármacos en el arsenal terapéutico, las nuevas recomendaciones y algoritmos de decisión, objetivos más estrictos, así como la presión de la industria farmacéutica, han hecho que en pocos años, la utilización, tanto en cantidad como de calidad, de los fármacos hipoglucemiantes, haya cambiado. Las familias clásicas, como sulfonilureas (SU) o glinidas, van quedando arrinconadas por la irrupción de nuevos fármacos, tal es el caso de los inhibidores  DPP4. Por otro  lado, ha quedado demostrado que en el tratamiento de estos pacientes y concretamente en nuestro nivel existe un alto grado de inercia terapéutica, porque la intensificación del tratamiento o el cambio a otros fármacos se hace muchas veces demasiado tarde, y a veces  mal.
Traemos a colación un estudio realizado en nuestro medio y por compañeros nuestros, que intenta dar algo de luz, de comprensión, a esta situación. Para ello se plantearon el objetivo de describir cual era la prescripción de este tipo de fármacos en la Atención Primaria (AP) en  Málaga (España) entre los años 2008-2012.
Se trata, por tanto, de un estudio transversal realizado en Málaga sobre una población de 609.781 personas, de los cuales 489.473 serían mayores de 18 años (2012) pertenecientes al cupo de 373 médicos de familia, durante un período comprendido entre enero del 2008 y diciembre del 2012 (5 años). La población estudiada fueron 42.060 personas con diabetes  (DM) (programa informático Diraya-PID-).  Con el PID se analizó el subgrupo terapéutico ATC 10 (fármacos utilizados en DM). No se computaron los datos provenientes del nivel hospitalario o de la medicina privada…Para el estudio se utilizó una unidad técnica que equivaliera a la dosis media diaria de mantenimiento del fármaco por una vía específica y en forma de principio activo y que sirviera a su vez para comparar con resultados de otros estudios realizados fuera de nuestras fronteras. Por ello se utilizó la “dosis diaria definida” (DDD) por 1000 individuos y día sobre todos los antidiabéticos orales (ADO), solos o en combinación, inyectables como los análogos GLP-1 e insulinas (ISN).  Teniendo en cuenta que el número de individuos con DM paso de 35.352 a 42.060 (18,9% de incremento) la prevalencia de DM conocida en el 2012 fue de 6,9% (8,6% en mayores de 18 años) y la evolución en la prescripción de hipoglucemiantes (en DDD) supuso  un incremento anual progresivo de 1.691.374 (13,5%). En concreto los ADO aumentaron un 13,8% y las INS un 9,7%. En este sentido se mostró como la utilización de metformina (MET) fue aumentando progresivamente (49%) al tiempo que disminuía el de las SU (33%) y aumentaba el de los DPP-4. Según principio activo, el ADO  más prescrito fue la MET (6.655.923 DDD) y tras él las SU (2.188.214 DDD) y los DPP4 (1.482.574 DDD).
Las ISN, por su parte, han supuesto un incremento progresivo de los análogos prolongados (38%), siendo las más utilizadas, y los análogos rápidos (40%), al tiempo que disminuían las insulinas intermedias (27%) y las mezclas (7%).
Concluyen, que ha habido cambios en el perfil prescriptor del médico de AP con respecto a los fármacos hipoglucemiantes. Cambios, tanto en cantidad, mayor prescripción, como en calidad, incremento de la utilización de la MET y disminución de SU.  Tanto la MET como los inhibidores de los DPP-4 serían los grupos que más han crecido. Al mismo tiempo, se incrementa la utilización de los análogos rápidos y prolongados frente a la insulina NPH y las mezclas. Resaltan que la proporción de ADO frente a las ISN no ha variado en este período de tiempo.
Cabría señalar que estos datos dan una idea general de hacía donde se van las prescripciones de nuestros médicos de AP y de la influencia de las recomendaciones de los principales sociedades relacionadas con la DM y de la industria farmacéutica en estos. Sin embargo, en opinión de este comentarista las proporciones variarían ampliamente según los escenarios debido a la influencia que pudiera tener la empresa sanitaria en forma de incentivos.

Mancera-Romero J, Hormigo-Pozo A, Fernández-Arquero J, Baca-Osorio A, Aparicio-Cervantes MJ, Muñoz-González L. [Use of glucose-lowering drugs in a primary care setting in Malaga during the years 2008-2012.]. Semergen. 2013 Nov 6. pii: S1138-3593(13)00192-5. doi: 10.1016/j.semerg.2013.09.004. [Epub ahead of print]

El cribado de la diabetes gestacional según la U.S. Preventive Services Task Force

El cribado de la diabetes gestacional según la U.S. Preventive Services Task Force

Se trata de una actualización de la  U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) de las recomendaciones hechas en el 2008 sobre el cribado de la diabetes gestacional (DG). En  ésta se hace hincapié en los beneficios y los inconvenientes de aplicar la  misma después de las 24 semanas de gestación y de tratar a la madre y el niño que presenten dicha condición. Esta revisión no tiene en cuenta los criterios de eficiencia, no valorando el coste de la implementación de dichas medidas.
Está dirigido a mujeres gestantes sin diagnóstico previo de diabetes (DM), tanto sea tipo 1 (DM1) como tipo 2 (DM2). La DG se define, por tanto, como un estado de intolerancia hidrocarbonatada que aparece durante la gestación. Su prevalencia varía según la definición adoptada y el grupo étnico, pero en EEUU se encuentra entre el 1-25%, leemos.
La importancia de esta entidad (que no patología, en sensu stricto) es que incrementa el riesgo de complicaciones gestacionales y obstétricas a la madre (preeclamsia, distocias de hombros…) y alteraciones físicas al recién nacido (macrosomia, traumatismos al nacer, hipoglucemia neonatal…). Al margen de esto es un estado de insulino-resistencia que aumenta el riesgo de desarrollar DM2 entre un 15-60% a los 5-15 años del parto.
Según esta revisión la USPSTF recomienda el cribado de la DG en gestantes asintomáticas después de las 24 semanas de gestación (recomendación B). En este aspecto, la prueba más comúnmente utilizada en EEUU es la prueba de tolerancia oral a la glucosa (SOG) con 50 gr de glucosa. Aunque existen otros métodos de cribado como la glucosa basal o el cribado en base a los factores de riesgo las evidencias no son concluyentes.
La USPDTF encontró evidencias de que el tratamiento de la DG mediante modificaciones dietéticas, control glucémico, e insulina (si se precisa) reducen moderadamente el riesgo de preeclamsia, macrosomía y distocia de hombros. En cuanto a las diferencias entre las incidencias de “pequeños para su edad gestacional” o episodios de hipoglucemia no son estadísticamente significativas.
Pero, señala que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el equilibrio entre los inconvenientes y  beneficios del cribado de la DG en gestantes asintomáticas antes de las 24 semanas de gestación (declaración I).
Existen ensayos clínicos que la puesta en marcha de este cribado incrementa el número de visitas prenatales en aquellas DG tratadas frente a aquellas no tratadas, a la vez que no hubieron diferencia entre las tasas de cesáreas y las admisiones en las unidades de cuidados intensivos neonatales.
Así, la USPSTF concluye, que existe una evidencia moderada en los beneficios de cribado gestacional de la DG después de las 24 semanas en la reducción de las complicaciones del tipo preeclampsia, macrosomía y distocia de hombros. Pero, antes de las 24 semanas no existen suficientes evidencias que lo avalen.
Un documento muy interesante que hay que tener en cuenta para hacerlos una idea clara de este siempre discutible tema. Se puede acceder libremente

U.S. Preventive Services Task Force Screening for Gestational Diabetes Mellitus: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2014 Jan 14. doi: 10.7326/P14-9011. [Epub ahead of print]

La diabetes tipo 2 duplica la mortalidad por cualquier causa

La diabetes tipo 2 duplica la mortalidad por cualquier causa

Como nos hicimos eco en el último post del Atlas de la International Diabetes Federation actualmente existen 382 millones de personas en el mundo con criterios de tener diabetes (DM), y de estas se estimó que 5.1 millones murieron por esta causa en el 2013. Según esta fuente, se cree que la DM se incrementará en un 55% hasta el 2035, con lo que serán 471 millones de personas con esta patología.
La DM tipo 2 (DM2) clásicamente incrementa el riesgo de muerte frente a la población no diabética en hasta 4 o 5 veces (1983), aunque actualmente este riesgo haya disminuido hasta duplicar la mortalidad de la población general, según leemos. Ésta se relaciona con la edad, pues es menor en aquellos diagnosticados más allá de los 70 años y que como vimos en un post anterior, podría estar relacionado con el buen o mal control de la enfermedad. Por otro lado, el 89% de los DM2  tienen uno o más factores de riesgo cardiovascular (FRCV) modificables que inciden en la evolución de la enfermedad macrovascular y que condicionaría que entre el 52-80% de las muertes fueran de causa cardiovascular, seguido por la enfermedad renal (10-20%) y la cerebrovascular (AVC) con un 15% (el doble que la población sin DM2 en sus primeros 5 años). A su vez, como sabemos, aumenta el riesgo de cáncer, directa o indirectamente, a través de la medicación utilizada para el tratamiento.
El trabajo que comentamos es una revisión sistemática en forma de metaanálisis que resume la evidencia publicada y no publicada (literatura gris) hasta el  momento, con la que clarificar nuestros conocimientos referentes a esta cuestión. Para ello se recabaron de ensayos clínicos (ECA), estudios de cohortes, epidemiológicos, y revisiones sistemáticas anteriores, excluyendo a aquellos que incluyeran a los pacientes con diabétes tipo1 (DM1) o menos de 100 individuos.
Se evaluó la mortalidad tras el diagnóstico en DM2 causada por enfermedad coronaria (EC), infarto de miocardio (IAM), nefropatía, AVC, de estudios publicados entre 1990 y 2010, pues anteriormente ya existían dos revisiones sistemáticas al respecto, una en el 1983 y otra en el 1999. Por otro lado, los cambios en los criterios diagnósticos en el 1999 (OMS, ADA) y la estandarización de los métodos puso discrepancias a la hora de comparar diferentes escenarios.
La búsqueda dio como resultado 35 estudios que cumplieron los criterios de inclusión, que supusieron 220.689 pacientes, con un seguimiento medio de 10, 7 años. De estos, 20 fueron prospectivos y 12 retrospectivos y 3 revisiones sistemáticas, de diversos países, básicamente occidentales dentro los que también se encontraba España. De estos, 33 estudios mostraron que  la DM2 incrementaba la mortalidad, y uno de ellos no encontró aumento de mortalidad en varones DM2 diagnosticada después de los 65 años y tres que la aumentaba en ambos sexos. Empeoraba si el diagnóstico fue antes de los 44 años, luego entre 45-64 años.
Según esto el metaanálisis mostró un risk ratio (RR) de 1,85 (IC 95% 1,79–1,92) para cualquier causa de mortalidad; y según el género, en varones el RR fue de 1,57 (IC 95% 1,46–1,68) y en mujeres RR de 2,0 (IC 95% 1,89–2,12)]. En la mortalidad cardiovascular el RR fue de 1,76 (IC 95% 1,66–1,88)  y de RR 2,26 (IC 95% 1,7-3,0) en el AVC.
La influencia de los tratamientos hipoglucemiantes se mostró en tres estudios, y en los que habían sido tratados con insulina tenían peor pronóstico tras el IAM en ambos sexos. Del mismo modo la combinación de sulfonilureas con metformina incrementa la mortalidad cuando se compara con sulfonilureas o metformina solas (algo ya comentado en otros post), siendo peor en las mujeres.
Se mostró como el incremento de la mortalidad se asociaba con el mal control metabólico (HbA1c), de la tensión arterial, de los lípidos, de la microalbuminuria, del peso, y cuando existía una historia previa de ECV. No se calculó los RR con respecto al cáncer.
Se concluye, que como han mostrado revisiones previas, la DM2 duplica la mortalidad con respecto a la población no DM2 y sería la principal causa de muerte macrovascular.

Nwaneri C, Cooper H, Bowen-Jones D. Mortality in type 2 diabetes mellitus: magnitude of the evidence from a systematic review and meta-analysis. Journal of Diabetes & Vascular Disease 2013;13(4) 192–207

La sexta edición del Atlas sobre la Diabetes de la IDF

La sexta edición del Atlas sobre la Diabetes (DM) de la IDF

La sexta edición de este famoso atlas de la International Diabetes Federation (IDF) está disponible en pdf con libre acceso desde su página web. Es una oportunidad que periódicamente nos brinda esta institución, que hace una puesta a punto de cuál es el alcance actual de esta pandemia mundial y cuál será su evolución en el futuro.
Actualmente existen 382 millones de personas que viven o padecen esta patología y se estima que ocasionó 5.1 millones de muertes en el 2013. Por otro lado, existen 316 millones de personas  con alteraciones del metabolismo glucémico que las hacen susceptibles de padecer la DM con el tiempo. Con ello, las previsiones son que se incremente la carga de DM un 55%, de modo que el 2035 se alcancen los 471 millones de personas con esta alteración metabólica. El problema que resaltan es que la idea generalizada de que se trata de una enfermedad de países ricos, ligado al desarrollo económico y la superabundancia no es cierto, este atlas nos muestra como el 80% de los individuos con DM viven en países con bajos o medios ingresos, tienen una edad media, y que las desigualdades sociales y las carencias sociales se ceban sobre este problema de salud, agravándolo.
Con una presentación muy cuidada, con gráficos y fotografías es un libro que tenemos que tener en cuenta sobre todos aquellos que impartimos charlas de esta patología.


http://www.idf.org/sites/default/files/EN_6E_Atlas_Full_0.pdf

Los riesgos de la cirugía bariátrica

Los riesgos de la cirugía bariátrica

Sobre la cirugía bariátrica (CB) hemos hablado en infinidad de ocasiones. No siendo una técnica novedosa los resultados actuales la posicionaría como una alternativa quirúrgica en aquellos individuos con obesidad y factores de riesgo cardiovascular (FRCV) que no responden a medidas dietéticas, con o sin diabetes tipo 2(DM2). Sus resultados en reversión de FRCV, de la DM2 y de pérdida de peso, la hacen superior, en este momento, al tratamiento dietético o médico. Su principal inconveniente hasta el momento es su morbimortalidad, y en nuestro caso, la dificultad de poder acceder a este tratamiento en el sistema sanitario público. Con todo, como hemos señalado en post anteriores (buscar el término “cirugía bariátrica”) es una técnica que va en aumento en el mundo desarrollado (220.000 cirugías en el 2008 en EEUU y Canadá, leemos).
Sobre los resultados quirúrgicos no hay mucho publicado, algún metaanálisis con datos hasta el 2003  (Buchwald H et al, JAMA 2004) y uno más reciente de Padwal R en 2011 (Obes rev), que requería una actualización de los datos, visto la evolución imparable de la técnica.
El objetivo, por tanto, es evaluar los riesgos y beneficios de los distintos procedimientos de la CB en el individuo adulto. Dentro de los riesgos se determinan las complicaciones perioperatorias, la mortalidad postoperatoria, y las reoperaciones; y dentro los beneficios, la pérdida de peso y la remisión de los FRCV relacionados con la obesidad.
Se trata, por tanto, de un metaanálisis de ensayos clínicos (ECA) y estudios observacionales (EO) realizado tras una estrategia de búsqueda hecha en Medline, Embase, Scopus, Cochrane Library, y Clinicaltrials.gov entre enero del 2003 y marzo del 2012.
De los 25.060 estudios inicialmente identificados, en 24.023 se encontraron criterios de exclusión, por los que fueron rechazados. Al final, sobre 259 estudios, solo 164 cumplieron con los criterios de inclusión. De estos 164, solo 37 fueron ECA y 127 fueron EO, correspondiendo a 161.756 pacientes que se incluyeron en el metaanálisis. La edad media de los pacientes fue de 44,5 años (79% mujeres, y 75% de raza blanca), el índice de masa corporal (IMC) medio fue de 45,6 kg/m2 con un peso medio de 124,5 kg. Se analizaron básicamente tres tipos de técnicas quirúrgicas, de las 5-6 habituales: bypass gástrico, la banda gástrica ajustable y la gastrectomía en manga.
Según esto, la tasa de mortalidad antes de los 30  días fue de 0,08% (IC 95% 0,01-0,24%), y tras ellos 0,31% (IC 95% 0,01-0,75%) en los ECA. En los EO la mortalidad fue algo superior, de 0,22 y 0.35% respectivamente.
La pérdida en IMC a los 5 años tras la cirugía estuvo entre 12-17, o sea el IMC cayó de 46 kg/m2 de media a entre 29-34 kg/m2.
La tasa de complicación de la cirugía (deshidratación, nauseas, vómitos, sangrado, reflujo gastrointestinal, alteraciones nutricionales, de electrolitos…) fue del 17% (IC 95% 11-23%) y de reoperación del 7% (IC 95% 3-12%). Algo que consideran como aceptable.
De todas las técnicas el bypass gástrico fue la técnica más efectiva en la pérdida de peso, pero fue la que se asoció a más complicaciones. En la técnica de banda gástrica ajustable la pérdida de peso fue menor que en el bypass gástrico, pero tuvo menores tasas de mortalidad y de complicaciones, aunque las tasas de reoperación fueron más altas. La tercera técnica, la gastrectomía en manga, sería más efectiva que la banda gástrica en la pérdida de peso, parecida al bypass gástrico.
Concluyen, que la CB es una técnica efectiva en la pérdida de peso y en la reversión de las complicaciones relacionadas con la obesidad (DM2, HTA, SAOS…), aunque existen riesgos de complicaciones quirúrgicas, de mortalidad y de reintervención. Señalan que las tasas de mortalidad son más bajas que las aportadas por metaanálisis previos. 

Chang SH1, Stoll CR1, Song J2, Varela JE3, Eagon CJ3, Colditz GA1 The Effectiveness and Risks of Bariatric Surgery: An Updated Systematic Review and Meta-analysis, 2003-2012. JAMA Surg. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jamasurg.2013.3654. [Epub ahead of print] 

Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2004;292(14):1724-1737.

Padwal R, Klarenbach S, Wiebe N, et al. Bariatric surgery: a systematic review and network meta-analysis of randomized trials. Obes Rev. 2011;12(8):602-621.

El diagnóstico más temprano de la diabetes tipo 2 se asocia a peor control glucémico

El diagnóstico más temprano de la diabetes tipo 2 se asocia a peor control glucémico

Identificar a nivel poblacional a aquellos individuos con diabetes tipo 2 (DM2) que tendrán una mejor o peor evolución de las complicaciones en el tiempo no es un asunto baladí. En este aspecto, a priori se piensa que aquellos DM2 de inicio más temprano (edad media de la vida) tendrán una evolución peor, tanto en complicaciones micro o macrovasculares, como de control glucémico, que aquellos en los que su DM2  es de inicio más tardío (tercera edad). Hay que decir, sin embargo, que ambos estratos de edad identificarían a individuos distintos,  con un mecanismo fisiopatológico en la génesis de su enfermedad posiblemente diferente.
El estudio que comentamos intenta contrastar la hipótesis sugerida de que el diagnóstico más temprano tendrá peor control metabólico, independientemente de la intervención, del mayor índice de masa corporal (IMC),…
Para ello se hizo un análisis combinado de tres ciclos de la encuesta poblacional norteamericana National Health And Nutrition Examination Survey (NHANES) llevada a cabo por el Centers for Disease Control and Prevention (CDC), de la que hemos hablado en otras ocasiones. Tiene la validez de no ser una encuesta autorrealizada si no que precisa de entrevistadores entrenados que se desplazan al domicilio, a tal efecto, que se encuentra tanto en inglés como en español, al tiempo que se utiliza interprete, lo que evita sesgos. A su vez, una unidad móvil hace el examen físico y toma las muestras sanguíneas u de otro tipo. Los datos se recogen cada dos años.
Para este estudio se incluyeron a adultos (mayores de 20 años) de las encuestas NHANES entre 2005-10 que tuvieran DM2, excluyendo las embarazadas, y aquellos diagnosticados antes de los 30 años (para evitar los DM1). La comparación se hizo entre los que debutaron con DM2 antes de los 65 años y aquellos que lo hicieron más tarde según la entrevista. Se utilizó la HbA1c para determinar el control glucémico, siendo el primer objetivo si este parámetro estaba por encima de 9,0% (75 mmol/mol), y en un segundo análisis si estaba por encima o por debajo de 8,0% (64 mmol/mol) y 7,0% (53 mmol/mol). La comorbilidad fue evaluada según la entrevista,…para el estado general se valoró la pregunta de ¿podría decirnos si su salud en general es excelente, muy buena, buena, normal o pobre? y se correlacionó con los resultados de salud, variables socioeconómicas…
Se hicieron dos análisis de sensibilidad en los individuos mayores para evitar el sesgo de supervivencia (los más graves mueren, teniendo por ello, los más mayores mejor control).
De los 1922 adultos inicialmente enrolados en el estudio, tras aplicar los criterios de exclusión quedaron 1438. Según esto hubo mayor proporción de DM2 menores de 65 años que tuvieran una HbA1c mayor de 9,0% (14,4% frente a 2,5%, p inferior a 0,001). Tras ajustar por distintas variables confusoras (género, raza, educación, ingresos, seguro médico, medicación…) la edad del diagnóstico menor a los 65 años se mantuvo asociado a  mayor probabilidad de presentar una HbA1c superior a 9,0%  odds ratio (OR) 3,22 (IC 95% 1,54-6,72),  superior a 8,0% OR 2,72 (IC 95% 1,43-5,16)  o superior a 7,0%  OR 1,92 (IC 95% 1,18 -3,11). En un posterior análisis con el que minimizar el posible sesgo debido a la supervivencia, los más jóvenes en el diagnóstico mantuvieron la probabilidad de HbA1c mayor de 7%. Sin embargo, el grupo de los DM2 más joven tuvo menos comorbilidad aunque fueron menos proclives a declarar tener una buena salud OR 0,54 (IC 95% 0,36-0,83).
Concluyen, que los DM2 diagnosticados a una edad más temprana tendrían peor control glucémico que aquellos diagnosticados más tarde. Algo que no nos sorprende pero que obliga, en relación a  las recomendaciones de las actuales GPC, a extremar los objetivos glucémicos habida cuenta, que como nos muestra este estudio, estos sujetos tiene menos comorbilidad y ello hace que exista menos riesgo de complicaciones agudas derivadas del tratamiento.

Berkowitz SA, Meigs JB, Wexler DJ. Age at type 2 diabetes onset and glycaemic control: results from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2005-2010. Diabetologia. 2013 Dec;56(12):2593-600. doi: 10.1007/s00125-013-3036-4. Epub 2013 Sep 1.

Los 30 años del DCCT/EDIC

Los 30 años del DCCT/EDIC

Desde que los primeros resultados del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) (1982–1993, 6,5 años de seguimiento) presentados en la reunión anual de la American Diabetes Association (ADA) en las  Vegas en el 1993 han pasado 30 años hasta que el año pasado en el ADA (Chicago) y en el encuentro de la  European Association for the Study of Diabetes (EASD) en Barcelona se diera a conocer los nuevos datos tras este dilatado tramo de tiempo. La revista Diabetes Care recoge este aniversario con diversos artículos al respecto en donde se analizan los resultados del DCCT y su seguimiento observacional a lo largo del tiempo en el Diabetes Interventions and Complications (EDIC) (1994–hasta ahora).
En el DCCT/EDIC, demostró a los 6,5 y 20 años de seguimiento que la HbA1c, como  marcador de hiperglucemia, sería la principal variable relacionada con las complicaciones a largo plazo en el paciente con diabetes tipo 1 (DM1). Mostró que la terapia intensiva en el DM1 con el objetivo de alcanzar unos objetivos glucémicos específicos, reducía el desarrollo y progresión de la retinopatía diabética (RD), nefropatía (NFD) y neuropatía. 
Inicialmente el DCCT mostró como el tratamiento intensivo en un ensayo clínico con 1.441 DM1 redujo el riesgo de RD un 76%, de NFD un 50% y de neuropatía un 60%. En el seguimiento posterior (EDIC ) el control glucémico convergió tanto en el brazo intensivo como en el convencional (alrededor de HbA1c 8%) pero se mantuvieron los efectos del objetivo inicial a lo largo del tiempo. Así hubo menor incidencia y progresión de RD (HR reducciones 53-56) en el grupo de tratamiento intensivo (50% de reducción de complicaciones retinianas graves y de procedimientos oculares), menores tasas de micro/macroalbuminuria incidente (reducciones del 59/84%), mejoría en las tasas de filtrado glomerular (50%) y de la hipertensión arterial (20%), y menor prevalencia e incidencia de neuropatía periférica y cardiovascular. Sorprendió en el DCCT/EDIC que el control intensivo (durante 6,5 años) influyera en los resultados cardiovasculares a lo largo del tiempo, tanto en la arteriosclerosis subclínica (menor grosor intima-media carotidea, menor calcificación coronaria…) como en los eventos cardiovasculares (IAM, AVC y muerte cardíaca), lo que ayudó a consolidar el concepto de “memoria metabólica”.
Tras 20 años de los primeros resultados y 30 años desde el inicio del DCCT el seguimiento de la cohorte (EDIC) se han demostrado beneficios claros del tratamiento intensivo en el DM1 en el desarrollo y progresión de las complicaciones, tanto micro como macrovasculares. Unos beneficios que se han ido reduciendo con el tiempo pero que se han mantenido durante veinte años de acabada la intervención.
Como el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) en el DM2,  el DCCT/EDIC ha mostrado como los beneficios cardiovasculares debidos al control glucémico requerirían al menos 20 años en manifestarse significativamente.

Gubitosi-Klug RA; DCCT/EDIC Research Group. The diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years: summary and future directions. Diabetes Care. 2014 Jan;37(1):44-9. doi: 10.2337/dc13-2148. 

Lachin JM, Orchard TJ, Nathan DM; DCCT/EDIC Research Group. Update on cardiovascular outcomes at 30 years of the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study. Diabetes Care. 2014 Jan;37(1):39-43. doi: 10.2337/dc13-2116.

Cefalu WT, Ratner RE. The diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years: the "gift" that keeps on giving!. Diabetes Care. 2014 Jan;37(1):5-7. doi: 10.2337/dc13-2369.

Aiello LP; DCCT/EDIC Research Group. Diabetic retinopathy and other ocular findings in the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study. Diabetes Care. 2014 Jan;37(1):17-23. doi: 10.2337/dc13-2251.

La Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial del Eighth Joint National Committee (JNC 8)

La Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial del Eighth Joint National Committee (JNC 8)

Recientemente ha salido publicada la Guía de Práctica Clínica del Eighth Joint National Committee (JNC 8) de la American Medical Association (JAMA), que a diferencia de su homónima de la American Society of Hypertension (ASH) y de la  International Society of Hypertension (ISH),  ha supuestos un cierto revuelo por los cambios que se han producido con respecto a las versiones previas. Los cambios básicamente han sido relativos a los criterios diagnósticos y de control de la hipertensión arterial (HTA) en mayores de 60 años (150/90 mm Hg, recomendación A) en base a los resultados de los estudios HYVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH, y CARDIO-SIS, y a las recomendaciones para el inicio del tratamiento y la evaluación de los pacientes con HTA. En este aspecto, aquellos pacientes a quienes el ajuste de la medicación se hizo con los criterios anteriores (140 mmHg) más estrictos (JNC 7) señalan que no debe modificarse al no existir evidencias de efectos adversos, aunque con estos objetivos no se evidencien beneficios claros.
En la línea de las actuales GPC el documento del JNC-8 intenta responder a una serie de preguntas relacionadas con la HTA. Unas preguntas que han sido identificados mediante el sistema Delphi referentes a los límites del diagnóstico, el tratamiento, y los objetivos. Para ello hacen una revisión de la evidencia según las características de los pacientes y excluyendo aquellos ensayos clínicos -ECAs- con menos de 100 individuos o con una duración menor a un año. Con ello se intentan ajustar las incertidumbres de la evidencia a lo realmente demostrado reduciendo la influencia de la opinión de expertos en temas donde la evidencia es escasa.
Nueve recomendaciones para responder a tres preguntas: 1.- ¿Cúal es el umbral de tensión arterial  (TA) a partir del cual se debe iniciar el tratamiento farmacológico que se relacione con mejoras los resultados de salud?. 2 .- ¿Qué medicamentos se relacionan específicamente con mejoras en los resultados de salud? Y 3.- ¿Qué diferencias existen entre ellos según beneficios y efectos adversos? 
En menores de 60 años se iniciará tratamiento farmacológico cuando la TAD sea igual o superior a 90 mmHg pues reduce los eventos cerebrovasculares (AVC), la insuficiencia cardíaca (IC) y la mortalidad global.
Se recomienda en menores de 60 años iniciar tratamiento farmacológico en TAS iguales o superiores a 140 mmHg con el objetivo de mantener la TA por debajo de este umbral (recomendación 3), aunque esta recomendación es por opinión de expertos (grado E), no así por encima de esta edad (recomendación 1).
No encuentran evidencias en aquellos individuos con enfermedad renal crónica (ERC) menores de 70 años en que mantener TA iguales o inferiores 130/80 mmHg supongan beneficios en mortalidad global, cardiovascular o  cerebrovascular en comparación con objetivos menos estrictos como 140/90 mmHg. Algo parecido existen sobre  los beneficios sobre la progresión de la ERC. En el individuo mayor de 18 años con diabetes tipo 2 (DM2) se recomienda iniciar tratamiento farmacológico con el objetivo de mantener una TA inferior a 140/90 mmHg, aunque ello se recomienda en base a la opinión de expertos (recomendación 5). Lo que nos vuelve a demostrar las escasas evidencias que existen sobre los umbrales de la TA del DM2;  pues en  los ECA conocidos (SHEP, Syst-Eur, and UKPDS) el umbral es mayor (150 mm Hg), no existiendo (leo) aquellos ECA que comparen 140 mm Hg con 150 mm Hg en este colectivo. Sí que es cierto que el ACCORD-BP comparó un grupo con objetivos inferiores a 140 mm Hg frente a otro más estricto (inferior a 120 mm Hg) con parecidos resultados en los objetivos primarios.
A su vez el grupo de expertos recomienda los mismos objetivos en TAD con DM2 que aquellos sin la DM2 (inferior 90 mmHg). No encontraron suficientes evidencias para mantener objetivos más estrictos (inferior a 80 mmHg). Tampoco existen estudios que comparen ambos umbrales en los DM2.
Según la recomendación 6, en población de raza no negra, incluida la que tiene DM, el tratamiento farmacológico inicial debería incluir o diuréticos tiazídicos, o bloqueador de los canales del calcio (BCC), IECA, o ARA2 (B). Todos ellos tendrían parecidos efectos sobre la mortalidad, sobre los AVC, CV o sobre los resultados renales. No, sin embargo, en la IC donde las tiazidas fueron más efectivas que los BCC o los IECA, y a su vez  los IECA más efectivos que los BCC.
Al parecer el panel de expertos no recomienda los betabloqueadores como tratamiento inicial de la HTA.
En aquellos de raza negra incluidos los DM, el tratamiento farmacológico inicial debería ser un diurético tiazídico o un BCC (B en población de raza negra, y C si tuvieran DM).
En conclusión, se relajan los objetivos apuntados en la GPC JNC-7 (2003) tanto en el diagnóstico como en el inicio del tratamiento antihipertensivo en pacientes mayores y en aquellos menores de 60 años pero que tengan a su vez DM o ERC. Se consolida a los clásicos diuréticos tiazídicos en el tratamiento inicial en la mayoría de pacientes, siendo el resto alternativas válidas (BCC, IECA, ARA2), y dejando a los betabloqueantes en segundo lugar.

Clinical Practice Guidelines for the Management of Hypertension in the Community A Statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. The Journal of Clinical Hypertension 2013 

James PA, Oparil S, CarteR BL, et al .  2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. Published online December 18, 2013. doi:10.1001/jama.2013.284427

Guía de Práctica Clínica para el manejo del anciano con diabetes tipo 2 de la IDF

Guía de Práctica Clínica para el manejo del anciano con diabetes tipo 2 de la IDF

La International Diabetes Federation (IDF) dentro de su producción periódica de Guías de Práctica Clínica (GPC) ha publicado una para el manejo de las personas mayores con diabetes tipo 2 (DM2). Como hemos visto, de un tiempo a esta parte, ha surgido la preocupación por este estrato de edad y prácticamente todas las organizaciones relacionadas con esta patología han publicado sus recomendaciones.  La IDF, por su parte, y tras su última GPC (Global Guideline for Type 2 Diabetes) del año pasado, no podía dejar pasar la ocasión de profundizar en esta área específica de la DM2, dado las particularidades de estos individuos con DM2 relativos a sus características de  dependencia, funcionalidad, fragilidad, comorbilidad, alteración cognitiva/demencia o esperanza de vida.
Y es que es un tema que adquiere gran importancia, pues son conscientes de que la cantidad de  personas mayores de 60 años van aumentando, al tiempo que las personas jóvenes van disminuyendo, en los países occidentales. Así, se calcula que el porcentaje por encima de esta edad aumentará del 15 al 25% en el 2050, lo que supondrá un reto para los sistemas sanitarios.
 Abordan capítulos relacionados con la calidad de la atención, la funcionalidad del anciano, la evaluación de los procedimientos que se le aplican, cribado, diagnóstico y prevención. La actividad física, la nutrición, los autocuidados y el autoanálisis glucémico. El riesgo cardiovascular. El manejo de los objetivos glucémicos, tensionales, lipídicos, o cuando existe una insuficiencia renal. El cuidado y el cribado de la visión, de los pies, de la neuropatía. Aspectos relativos a la vida sexual, de la depresión, del accidente vásculocerebral, de las hipoglucemias, las caídas, la evaluación y el control del dolor, hasta llegar al manejo en el final de la vida.
Y es que como puntos importantes debe hacerse una estratificación del riesgo del anciano DM2 que incluya el estatus funcional, el riesgo de hipoglucemias, caídas y dolor, estado de comorbilidad y/o fragilidad (que sitúan en el 25% de los ancianos) y esperanza de vida, incluyendo los cuidados paliativos.
La primera categoría (cat 1º), en la que se incluyen el anciano independiente sin mermas en las actividades que necesita para su vida diaria, y que no precisa ayuda externa. En éste pueden existir otras comorbilidades que influyan en el manejo de su DM2.
En la categoría segunda (cat 2º), en la que el anciano es dependiente por pérdida de función, empeoramiento de su calidad de vida y que precisa ayuda para sus actividades diarias. Estos tienen riesgo de ingreso en centros geriátricos. A su vez se dividen en dos subcategorías, la cat 2º A, el frágil, que tiene una combinación de síntomas que incluyen, pérdida de peso, astenia, restricción de la movilidad y fuerza, riesgo de caídas y riesgo de institucionalización.
Y, la subcategoría cat 2º B, o con demencia, o con alteraciones cognitivas que el impiden el cuidado de ellos mismos. En estas categorías se recomienda relajar los objetivos glucémicos, simplificar los tratamientos, utilizar fármacos con bajo riesgo de hipoglucemias, educación familiar y establecer estrategias específicas de comunicación.
La última categoría (cat 3º) , o la del final de la vida, cuando la esperanza de vida es inferior a un año. En ésta los objetivos cambian, se desplaza el objetivo glucémico  por el del control del dolor, de la deshidratación, de la retirada de medicación…que se convierten en prioridades.
Queda claro, por tanto,  que existiría una individualización de los objetivos glucémicos según el estado funcional del anciano, de la comorbilidad, del riesgo cardiovascular, de la historia de hipoglucemias y de las complicaciones microvasculares.  Se debe iniciar el tratamiento con mesura y continuar poco a poco (“start low and go slow”), haciendo cambios trimestrales. Considerar siempre la retirada de medicación ante la falta de eficacia, el coste y el riesgo (hipoglucemia, peso, alteración renal…) de la medicación .  
En la cat 1º plantean objetivos de HbA1c  entre 7,0-7,5% / 53-59 mmol/mol, e iniciar tratamiento con metformina (MET), a menos que exista enfermedad renal o contraindicaciones. Control de la función renal. Las sulfonilureas (SU) pueden utilizarse si no se toleran o está contraindicada la MET, pero utilizar aquellas con menor riesgo de hipoglucemias.  Evitar la glibenclamida (glyburide). Los inhibidores de la dipeptidil dipeptidasea 4 (DPP-4) pueden ser una alternativa válida. Las glinidas se pueden utilizar si existe una hiperglucemia postprandial y los hábitos alimenticios son erráticos, pero pueden interaccionar con ciertas medicaciones (betabloqueantes, salicilatos, AINE, macrólidos, IECA…).
En el segundo nivel se puede añadir una SU a la MET si los objetivos no se alcanzan. Alternativamente, un inhibidor de DPP-4.  Si los antidiabéticos orales no se toleran valorar la utilización de insulina basal (ISN b).
En el tercer nivel, se incluyen la triple terapia,  la insulina basal (NPH, glargina, o detemir) o premezclada (bifásica) o los análogos de los receptores Glucagon-like peptido-1 (GLP-1) .
En la cat 2º los objetivos glucémicos se establecen en HbA1c 7,0-8,0% / 53-64 mmol/mol. En la subcategoría cat 2º A o frágil el HbA1c podrá llegar a 8,5% / 70 mmol/mol, evitando ADO que produzcan problemas gastrointestinales o pérdida de peso. La INS tendría efectos anabólicos beneficiosos. En la cat 2º B o con demencia también la HbA1c podrá llegar a 8,5% / 70 mmol/mol. En la cat 3º el objetivo es evitar la hiperglucemia sintomática, evitando las hipoglucemias pero considerando la retirada de medicación incluida la INS en el estadio terminal.
Un buen documento que puede descargarse libremente.

INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION MANAGING OLDER PEOPLE WITH TYPE 2 DIABETES GLOBAL GUIDELINE 

La asociación de IECA con ARA2 en la nefropatía diabética aumenta el riesgo de efectos adversos graves

La asociación de IECA con ARA2 en la nefropatía diabética aumenta el riesgo de efectos adversos graves
Ciertas prácticas que, por nuestro desconocimiento ante la incertidumbre de los resultados, dejamos en manos de los especialistas muchas veces se demuestran que aun así son contraproducentes. Tal es el caso de la combinación de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs) y de los inhibidores de los receptores bloqueadores de la angiotensina  (ARA2) en pacientes con hipertensión arterial (HTA) y/o enfermedad renal crónica (ERC); esta última patología es la que habitualmente nos hace dudar que dar como correcto lo que haga el especialista.
Sin embargo, ya conocimos hace algunos años con la asociación de Telmisartan y ramipril en el ONTARGET, y más recientemente con el fiasco del aliskiren en el  ALTITUDE (que ya comentamos), que estas actitudes no era buenas para nuestros pacientes y que incluso podía generar riesgos de complicaciones importantes.
Presentamos un estudio que se vuelve a combinar ambos grupos de sustancias en el tratamiento de la ERC de individuo con diabetes tipo 2 (DM2). La idea primaria es que al combinar ambas sustancias disminuirá la presión sobre el glomérulo disminuyendo la proteinuria y con ellos se mejorará a la larga la evolución de la enfermedad renal. Sin embargo, como hemos visto en otro posts en este aspecto, los resultados intermedios (proteinuira,…) no siempre están en consonancia con los resultados finales (enfermedad renal terminal (ERT)…).
En  este caso, sobre 1448 individuos (varones, veteranos de USA) se utilizó losartan (100 mg/d) en DM2 con un ratio albumina/creatinina de al menos 300 mg/gr y una tasa de filtración glomerular (TFG) entre 30-89 ml/minuto (m) por 1,73 m2 de superficie corporal y se le añadió a un grupo aleatorizado que recibió lisinopril (lisinopril 10-40 mg/d)  o placebo. El objetivo primario fue el descenso de la TFG de al menos 30 ml/m si la TFG era ≥ 60 ml/m o un descenso  ≥ 50% si la TFG fue  inferior a 60 ml/m, o ERT o muerte. El objetivo secundario fue el descenso de la TFG o ERT, con objetivos de seguridad que incluían mortalidad, hiperpotasemia, daño renal agudo.
Lo sorprendente del estudio, y por lo que lo traemos aquí, es que este estudio tuvo que ser parado (media de seguimiento de 2,2 años)  por problemas importantes relativos a la seguridad.
En este tiempo se destacaron 152 eventos primarios en el grupo de monoterapia (losartan+placebo) y 132 en el de la combinación (losartan+lisinopril) lo que dio un hazard ratio (HR) 0,88 (IC 95% 0,70-1,12; P=0,30). En el objetivo secundario sucedió algo parecido, y aunque la tendencia era hacia el beneficio, pues el HR 0,78 (IC 95% 0,58-1,05; P=0,10) no era significativa y descendía con el tiempo (P=0,02). No se encontró beneficio con respecto a la mortalidad, HT 1,04 (IC 95% 0,73-1,49; P=0,75) ni en los eventos cardiovasculares. Con lo que no pudo decirse que la combinación fuera beneficiosa. La media de descenso de la TFG estuvo entre 2,7 y 2,9 ml/m por año.
Sin embargo, el problema no estaba solo aquí, pues, como era de esperar, se incrementó el riesgo de hiperpotasemia: 6,3 casos por 100 personas/año en biterapia frente a  2,6 casos por  100 personas/año en monoterapia (placebo) (P inferior 0,001) y en el daño renal agudo (12,2 frente a  6,7 casos por 100 personas/año, P inferior a 0.001), lo que hizo que se parara el estudio. 
Concluyen que la terapia combinada de IECA+ARA2 en individuos DM2 con ERC con TFG entre 30-89 ml/m y proteinuria se relaciona significativamente con un aumento de efectos adversos potencialmente graves. Una prueba más que añadir al ONTARGET y al ALTITUDE para evaluar a nuestros pacientes con DM2 a los que se les haya prescrito ambas tipos de sustancias.

Fried LF; Emanuele N; Zhang JH; Brophy M; Conner TA; Duckworth W; Leehey DJ; McCullough PA; O'Connor T; Palevsky PM; Reilly RF; Seliger SL; Warren SR; Watnick S; Peduzzi P; Guarino P; 
Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy. N Engl J Med.  2013; 369(20):1892-903 (ISSN: 1533-4406)

ONTARGET Investigators, Yusuf S, Teo KK, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008;358:1547-1559. 

Parving HH, Brenner BM, McMurray JJ, et al; ALTITUDE Investigators. Cardiorenal end points in a trial of aliskiren for type 2 diabetes. N Engl J Med. 2012;367:2204-2213. 

Standards of Medical Care in Diabetes 2014

Standards of Medical Care in Diabetes 2014

Los Standards of Medical Care in Diabetes 2014 cumplen la función de recoger la evidencia acumulada durante el año pasado y aplicarla a las recomendaciones que cada año hace American Diabetes Association (ADA); por ello tiene la ventaja de no esperar las actualizaciones de otras Guías de Práctica Clínica (GPC). El inconveniente son los pocos cambios que se producen que hacen que sea difícil extraer el grano de la paja (existe un sumario de cambios, sin embargo) y que este organismo, tal como comentamos en un post anterior, no está libre de influencias de la industria farmacéutica, como lo pudiera estar la National Institute for Health and Care Excellence (NICE), por ejemplo.
Las recomendaciones se hacen tanto para la diabetes tipo 1 (DM 1) como para la tipo 2 (DM 2), y se dan según el nivel de evidencia (A, B, C, o E). Las recomendaciones recogen todos los temas que afectan al individuo con DM, yendo desde aspectos diagnósticos, preventivos (cribado, diagnóstico precoz, tratamiento factores de riesgo..), manejo, tratamiento, complicaciones...
No encontramos diferencias en diagnóstico, aunque destacan a la HbA1c como método diagnóstico, y señalan que en individuos asintomáticos recomiendan detectar la DM2 y la prediabetes (PREDM) en aquellos adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad  con un índice de masa corporal (IMC) ≥ 25 kg/m2 que tengan algún factor de riesgo adicional de DM2. En aquellos que no tengan estos factores de riesgo el test debería empezarse a practicar a partir de los 45 años (B). Repitiéndolo cada tres años (E). Se pueden utilizar tanto la HbA1c, la glucemia basal (GLUB) como el test de sobrecarga oral de glucosa (SOG) a las 2 horas con 75 gr (B).
En la diabetes gestacional (DG), revisan las nuevas evidencias aportadas en la GPC del National Institutes of Health (NIH) aportando dos métodos de cribado y diagnóstico frente a lo recomendado por la International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG), y señalando que se debe realizar el cribado de la DM en la primera visita en aquellas mujeres con factores de riesgo, utilizando los criterios habituales (B). Se debe realizar un cribado de DG a las 24-28 semanas en aquellas no DM previamente (A). Las mujeres diagnosticadas de DG deben reevaluarse a las 6-12 semanas tras el parto con la SOG y con los criterios diagnósticos de la DM2 (E). Cribar a este tipo de mujeres cada 3 años (B).
En los individuos con PREDM: glucosa basal alterada (GBA) (E), intolerancia a la glucosa (IT) (A) o aquellos con HbA1c entre 5.7–6.4% (E) deben recibir consejos para perder un 7% de su peso corporal y aumentar la actividad física (150 minutos/semana, actividad moderada). Su seguimiento apoyaría el éxito de dichas medidas (B). La metformina (MET) puede ser considerada como una alternativa para la IT (A), GBA (E), y en HbA1c entre 5,7-6,4% (E), sobre todo en aquellos con IMC superior a 35 kg/m2, edad inferior a 60 años y mujeres con antecedentes de DG (A). Se debe controlar anualmente a los individuos con PREDM (E).
En la monitorización glucémica se avala el autoanálisis capilar (AAC) en aquellos con múltiples dosis de insulina o tratamiento mediante bomba de insulina, previo a las comidas y ocasionalmente postprandial. También al acostarse (bedtime), previo al ejercicio físico y cuando se sospeche hipoglucemias o se traten éstas, y en ciertas tareas (conducir…) (B).
También es útil dentro un de contexto educativo pues es útil como control del tratamiento y para tomar decisiones …(E), al tiempo que es una herramienta suplementaria en aquellos casos con falta de conciencia de hipoglucemia (no percibidas) o episodios hipoglucémicos frecuentes (E).
Se mantiene el objetivo glucémico de mantener la HbA1c por debajo del 7%, dado que ha demostrado reducir las complicaciones microvasculares y la enfermedad macrovascular (B). Siendo más estrictos (6,5%) en ciertos pacientes seleccionados en los que este objetivo genera escaso riesgo de hipoglucemias u otros efectos adversos (corta duración de la DM, larga esperanza de vida, y no alteraciones cardiovasculares significativas) (C). Y de la misma forma, menos estrictos (8%) en aquellos con historia de hipoglucemias graves, corta esperanza de vida, complicaciones micro o macrovasculares avanzadas, cierta comorbilidad y aquellos en los que existe dificultad específica del paciente (autocontrol...) para conseguir dichos objetivos (B).
Se mantiene a la MET (si no existe contraindicación y es tolerada) como primer fármaco antidiabético oral (ADO) de inicio (A). En debuts de DM2 con síntomas marcados de hiperglucemia, GB o HbA1c elevada  considerar la utilización de la INS (E). Si en tres meses la MET a dosis máximas toleradas no alcanza los objetivos añadir un segundo ADO, análogo de GLP-1 o insulina (A).
En cuanto al manejo de la hipertensión arterial (HTA), se mantienen los objetivos para el tratamiento en los DM2 con HTA para la presión arterial sistólica (PAS) de 140 mmHg (B). La PAS más estricta (130 mmHg) puede ser un objetivo en paciente jóvenes y sí para alcanzar dicho objetivo no supone una sobrecarga en el tratamiento (C). En la presión arterial diastólica (PAD) el objetivo será de 80 mmHg (B). El tratamiento farmacológico se planteará a partir del umbral de 140/80 mmHg, por debajo de estas cifras solo se recomendará cambios en los estilos de vida (B). El tratamiento farmacológico inicial debe incluir IECA o ARA2, si son toleradas (B). Cuando se utiliza más de un fármaco administrar uno a la hora de acostarse (A).En el tratamiento con IECA o ARA2 se debe monitorizar el filtrado glomerular y los niveles de potasio (E). Estos fármacos están contraindicados en la gestación (E).
Se debe realizar un cribado del perfil lipídico anualmente, los objetivos en adultos de bajo riesgo serían de LDL-colesterol 100 mg/dL, HDL-colesterol 50 mg/dL, y de 150 mg/dl para los triglicéridos. El tratamiento mediante estatinas debe añadirse para conseguir estos objetivos en aquellos con enfermedad cardiovascular (ECV), en aquellos sin ECV mayores de 40 años con uno o más factores de riesgo cardiovascular (FRCV), como historia familiar, HTA, hábito tabáquico, albuminuria…(A). En aquellos pacientes de bajo riesgo (menores de 40 años, sin ECV) considerar añadir las estatinas a los estilos de vida si el LDL-colesterol se mantiene por encima de 100 mg/dl o tiene múltiples FRCV (C). En ECV activa los niveles de LDL-c serán de 70 mg/dl y se alcanzarán mediante altas dosis de estatinas (B). En esta versión se añade la alternativa de que en el caso de no alcanzar estos objetivos con dosis máximas de estatinas intentar mantener una reducción de la LDL-c del 30–40% de su estado inicial (B). Pues el tratamiento combinado con más de un fármaco no proporciona beneficios adicionales a nivel de ECV (A). Las estatinas no pueden darse en el embarazo (B).
Por último, para acabar este pequeño repaso, la aspirina (75–162mg/día) en prevención primaria solo debe administrarse si existe un riesgo cardiovascular (RCV) incrementado (10% a los 10 años). En éste se incluirían a la mayoría de adultos varones mayores de 50 años y mujeres mayores de 60 años con al menos un FRCV (C). Se debe utilizarla aspirina como prevención secundaria en aquellos DM2 con historia de ECV (A). Si existe alergia a la aspirina, el clopidogrel (75 mg/día) estaría indicado (B).
Pocas cosas nuevas, pero lo escrito, en mi opinión, adaptado a la evidencia.

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2014. Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1:S14-80. doi: 10.2337/dc14-S014.

Las sulfonilureas en monoterapia según la Cochrane Database

Las sulfonilureas en monoterapia según la Cochrane Database

Seguimos con el tema de las sulfonilureas (SU), esta vez con una revisión de la Cochrane y sobre estos fármacos antidiabéticos (AD0) en monoterapia. Hasta no hace mucho tiempo la mayoría de las prescripciones en monoterapia en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) eran las SU (en nuestro entorno alrededor del 70%). En la actualidad estos porcentajes han virado al uso de la metformina (MET) en una parecida proporción, por ello la importancia de estas moléculas en monoterapia ha disminuído, pero no deja de ser un tema que interesa. Decir que las evidencias en SU paradójicamente, con el tiempo transcurrido y su amplia utilización, son limitadas.  Con todo, no está de más conocer el análisis hecho por la Cochrane con respecto a los efectos de las SU en monoterapia frente a placebo, a la no intervención  o en comparación con otras intervenciones en DM2.
Para ello se buscó en la Cochrane Library, en MEDLINE, EMBASE, en Science Citation Index Expanded, LILACS y en  CINAHL (hasta agosto del 2011) ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que cumplieran unos criterios específicos de inclusión como, que fueran aleatorizados, en pacientes mayores de 18 años, con DM2 en tratamiento en monoterapia, y con una duración de al menos 24 semanas. Como objetivos primarios se valoraron la mortalidad por cualquier causa y por causa cardiovascular. Y como objetivos secundarios variables metabólicas y de otro tipo.  Se valoró si se podía establecer con estos ADO una reducción del riesgo relativo (RRR) del 10% entre ésta y los grupos de intervención.
Se incluyeron en la evaluación a 72 ECAs lo que correspondió a 22.589 individuos, de los que 9.707 se les aleatorizó a SU y los otros 12.805 a otro tipo de intervenciones.  El rango de duración de los ECA estuvo entre las 24 semanas y los 10,7 años. 
No se encontró alteraciones estadísticas significativas en la mortalidad por cualquier causa de las SU de primera generación (SUPG) ni frente al placebo  RR 1,46 (IC 95% 0,87-2,45; P = 0,15; solo dos ECA, 553 participantes y alto riesgo de sesgos (ARS)), o frente a la insulina (ISN) RR 1,18 (IC 95% 0,88-1,59; P= 0,26; 2 ECA; 1944 participantes, ARS.  Aunque si las hubo entre las SUPG frente al placebo  en la mortalidad cardiovascular  RR 2,63 ( IC 95% 1,32 -5,22; P= 0,006; dos ECA; 553 DM), pero no con la ISN con la que no se encontró una significación estadística  RR 1,36 (IC 95% 0,68-2,71; P= 0,39; 2 ECA; 1944 DM, ARS). 
Las SU de segunda generación (SUSG) frente a la MET mostraron un mejor comportamiento (RR 0,98,IC 95% 0,61-1,58; P = 0,68; 6 ECA; 3528 DM; ARS), glitazonas RR 0,92 (IC 95%  0,60-1,41; P = 0,70; 7 ECA ; 4955 DM,ARS), con la INS RR 0,96, (IC 95% 0,79 -1,18; P = 0,72; 4 ECA ; 1642 DM; ARS), metiglinidas  RR 1,44, (IC 95%  0,47-4,42; P = 0,52; 7 ECA; 2038 DM; ARS), o con los derivados incretínicos  RR 1,39,(IC 95%  0,52-3,68; P = 0,51; 2 ECA; 1503 DM; ARS)
Las SU de tercera generación no fueron incluidas en cuanto a la mortalidad por cualquier causa o cardiovascular o en resultados micro o macrovasculares.
Ninguno de los análisis  mostró evidencias que avalaran reducciones del 10% en el RRR.
Concluyen, que faltan evidencias para apoyar la decisión de iniciar el tratamiento con SU en monoterapia. Queda la sensación, sin embargo,  que según este metaanálisis existirían diferencias según las SU, algo que no sugieren otros análisis.
Como comentamos, el análisis de  Phung OJ mostró como la utilización de SU estuvo asociado con un significativo incremento de la mortalidad cardiovascular, riesgo relativo (RR) 1,27 (IC 95%  1,18-1,34, n = 27), y de un objetivo compuesto de ECV (IAM, AVC, hospitalización, y muerte CV) RR 1,10 (IC 95%  1,04-1,16, n = 43).  Si la comparación se hacía con la MET, los RR fueron de 1,26 (IC 95%  1,17-1,35, n = 17) para las SU y de  RR 1, 18 (IC 95% 1.13-1.24, n = 16) para la MET.

Hemmingsen B, Schroll JB, Lund SS, Wetterslev J, Gluud C, Vaag A, Sonne DP, Lundstrøm LH, Almdal T. Sulphonylurea monotherapy for patients with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;4:CD009008. doi: 10.1002/14651858.CD009008.pub2.

Phung OJ, Schwartzman E, Allen RW, Engel SS, Rajpathak SN.  Sulphonylureas and risk of cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. Diabet Med. 2013 Oct;30(10):1160-71. doi: 10.1111/dme.12232.

Monami M, Genovese S, Mannucci E. Cardiovascular safety of sulfonylureas: a meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Obes Metab. 2013 Apr 17. doi: 10.1111/dom.12116. [Epub ahead of print]

Diferencias entre las ecuaciones de riesgo cardiovascular derivadas del SCORE para nuestro país.

Diferencias entre las ecuaciones de riesgo cardiovascular derivadas del SCORE para nuestro país.

Últimamente existe un cierto interés por las ecuaciones del riesgo cardiovascular a raíz de la polémica desatada por la última ecuación de riesgo de la American College of Cardiology/American Heart Association Task Force en la que su % de riesgo fundamenta el tratamiento con estatinas por encima de los valores absolutos de LDL-colesterol.
Presentamos aquí un trabajo español en nuestro medio (Atención Primaria -AP-) en la que aborda la manida ecuación SCORE, una ecuación creada a partir de estudios de cohortes europeas, sean para países del norte de Europa o para los del sur, o sea, de alto o de bajo riesgo (España entre ellas). El Score estima el riesgo de muerte cardiovascular,  sea coronaria o no coronaria  durante los  diez años siguientes. En esta tabla se incluyen la edad, el sexo, la presión arterial sistólica (PAS), el colesterol total (CT), el colesterol HDL (HDL-c)  y el hábito tabáquico. El riesgo es alto cuando es superior al 5% a los 10 años .  Ha existido una calibración de  la tabla SCORE para nuestro país que ha mostrado que esta produce un 13% mayor riesgo que la función de bajo riesgo. La versión del 2012 de las  Guías  Europeas de Prevención Cardiovascular con su adaptación española recomiendan la tabla SCORE para calcular el riesgo (de bajo riesgo) utilizando el CT o el cociente de CT/cHDL.  En un estudio realizado en AP se comparó el SCORE con el REGICOR observándose una concordancia moderada, de tal modo que el REGICOR identifica a un 7,9% de la población de alto riesgo, cuando el SCORE un 9,2%.
El objetivo que plantea este estudio es evaluar el impacto del valor del riesgo cardiovascular utilizando las tablas calibradas españolas y las nuevas tablas SCORE con el HDL-c (SCORE-HDL) con respecto a las tablas para países de bajo riesgo. Tras ello se analizó la edad vascular de la población, en general, por sexos y el impacto de los FRCV en ella.
Se trató de un estudio hecho en dos centros de salud. Para ello se seleccionaron a 3.716 individuos entre 40-65 años que tuvieran un registro de PA y de CT entre marzo del 2010 y marzo del 2012, excluyendo  a aquellos con enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus  y se les calculó el riesgo mediante las  tablas SCORE para países de bajo riesgo, las tablas SCORE-HDL y las tablas SCORE calibrado para la población española.
El cálculo del RCV de los 3.716 pacientes se encontró que el 1,24% de los pacientes fueron de riesgo  alto o muy alto con el SCORE HDL, mientras que con el SCORE para países de bajo riesgo fue 4,73%, y con el SCORE calibrado de un 15,44% (p inferior a 0,01). Según esto, aplicando el SCORE calibrado deberíamos tratar al 10,23% de los pacientes con estatinas,  a un 3,12% si utilizáramos el SCORE para países de bajo riesgo, y al 0,67% si la ecuación utilizada fuera el SCORE HDL.
El cálculo de la edad vascular mostró que toda la población tendría una edad vascular superior a la cronológica, mayor en los varones que en las mujeres. Las diferencias se encontrarían en la diferente prevalencia de factores de riesgo, siendo el hábito tabáquico el principal factor diferenciador entre los géneros.
O sea, que el SCORE calibrado sería la ecuación de riesgo que identificaría a más pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular a los 10 años lo que llevaría a prescribir más estatinas a dicha población, de  25  a 380 pacientes si aplicamos el SCORE-HDL o el SCORE calibrado, lo que no es un asunto baladí. Estos datos, señalan los autores, sugerirían hacer más estudios que valoraran que tabla SCORE es la más adecuada en nuestro medio.

Brotons C, Moral I, Soriano N, Cuixart L, Osorio D, Bottaro D, Puig M, Joaniquet X, Marcos A, Casasa A. Impact of Using Different SCORE Tables for Estimating Cardiovascular Risk. Rev Esp Cardiol. 2013 Nov 19. pii: S0300-8932(13)00365-5. doi: 10.1016/j.recesp.2013.06.021. [Epub ahead of print]


Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, O'Donnell CJ, Coady S, Robinson J, D'Agostino RB Sr, Schwartz JS, Gibbons R, Shero ST, Greenland P, Smith SC Jr, Lackland DT, Sorlie P, Levy D, Stone NJ, Wilson PW. 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. pii: S0735-1097(13)06031-2. doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.005. [Epub ahead of print]

Documento sobre el manejo de las hipoglucemias de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN)

Documento sobre el manejo de las hipoglucemias de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN)

Igual como hicimos con la American Diabetes Association and The Endocrine Society y su consenso sobre las hipoglucemias, que comentamos en este blog; ahora lo hacemos con el Documento de posicionamiento sobre la evaluación y manejo de la hipoglucemia (HG) del individuo con diabetes mellitus (DM) del grupo de trabajo de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN). Se trata de un documento de consenso, en forma de Guía de Práctica Clínica (GPC)  con el que dar unas recomendaciones para el manejo y evaluación de la HG en la persona con DM. Para ello se  aplicó el sistema sistema Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) con el que establecer el grado de evidencia y con el las recomendaciones.
Se hizo una búsqueda medline (PubMed) valorando los artículos médicos al respecto hasta el 15 de febrero del 2013. Tras ello recomiendan evaluar la presencia y gravedad de las HG sintomática y asintomáticas en cada contacto con el DM con riesgo de HG (tanto DM1 como DM2). Sugieren que los DM estén alertados de desarrollar una HG cuando al realizar la automonitorización glucémica capilar (AMGC) la glucemia descienda rápidamente o sea inferior a 70 mg/dl.
Definen en general a la HG como a cualquier episodio  de glucemia plasmática muy baja (con o sin síntomas) que exponen a la persona a padecer un problema patológico. El umbral a partir del cual definen como HG está aún sometido a debate, pero lo situan en 70 mg/dl en DM, que es superior al 55 mg/dl admitido en individuos no DM. Se define como HG grave cuando se necesita la intervención de una 3ª persona que ayude a administrar hidratos de carbono, oral o endovenoso (glucosmón), glucagón…
Definen como HG documentada sintomática cuando concurren los síntomas típicos de HG con una determinación de glucemia plasmática inferior a 70 mg/dl. Como HG asintomática cuando la glucemia plasmática es inferior a 70 mg/dl  sin síntomas acompañantes. HG sintomática  probable cuando los síntomas típicos no se acompañan de ninguna determinación de glucemia plasmática.  Y por último, HG relativa cuando existen los síntomas típicos de HG, pero la concentración de glucemia capilar  es mayor de 70 mg/dl.
Señalan que la frecuencia de consulta por HG en el DM2 es de 0,054 por paciente/año, siendo las tasas de HG grave muy variable, según un estudio los 11, 8 episodios/100 pacientes/año de los DM2  serían  parecidos a la de los DM1. Con todo, es un tema complicado.
Hace recomendaciones sobre el DM1, DM2, la HG y el ejercicio físico, el riesgo cardiovascular, el riesgo de fractura de cadera, manejo nutricional de la HG, situaciones especiales (gestación…)…
Un buen documento, claro, ceñido a la evidencia actual, que responde a todas las preguntas que esta complicación aguda del DM nos genera. Un artículo para leer, consultar y conservar.

Mezquita-Raya P, Reyes-García R, Moreno-Pérez O, Muñoz-Torres M, Merino-Torres JF, Gorgojo-Martínez JJ,et al; Grupo de Trabajo de Diabetes Mellitus de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN). Position statement: Hypoglycemia management in patients with diabetes mellitus. Diabetes Mellitus Working Group of the Spanish Society of Endocrinology and Nutrition. Endocrinol Nutr. 2013 Nov;60(9):517.e1-517.e18. doi: 10.1016/j.endonu.2013.04.005. Epub 2013 Aug 1.


Seaquist ER, Anderson J, Childs B, Cryer P, Dagogo-Jack S, Fish L, Heller SR, Rodriguez H, Rosenzweig J, Vigersky R. Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society. Diabetes Care. 2013 Apr 15. [Epub ahead of print]