El síndrome metabólico en España. Una nueva entrega del estudio DARIOS

El síndrome metabólico en España. Una nueva entrega del estudio DARIOS

El síndrome metabólico (SM) es uno de los conceptos más controvertidos de la historia de la diabetología. Negada su existencia por los mismos que la definieron tiene el valor de aportar una teoría explicativa sobre las causas filogenéticas y ambientales de la epidemiología de la diabetes tipo 2 (DM2). Una causa subyacente o incluso diría yo, un valor predictivo de riesgo tanto de diabetes, al modo de la prediabetes, y de riesgo cardiovascular, al modo de las ecuaciones de riesgo cardiovascular. Dada la controversia surgió un consenso internacional que propuso una definición armonizada (DA). Según ésta, la prevalencia de SM se encontraría alrededor del 30% en países occidentales. La Organización Mundial de la Salud (OMS), por su parte, propuso la exclusión de los DM2 o con enfermedad cardiovascular (ECV), con el propósito que la misma identificara a individuos en prevención primaria, o síndrome metabólico premórbido (SMP).

Sea como fuere, siguen saliendo trabajos epidemiológicos que abordan esta cuestión.

En este aspecto el estudio DARIOS, del que ya hemos hablado en dos ocasiones, aborda el tema de la prevalencia del SM en España y su relación con el riesgo coronario asociado, según ambas definiciones.

El estudio DARIOS se compone de un estudio observacional en base a encuesta epidemiológica sobre muestras aleatorias y representativas y con base poblacional de diversos estudios españoles (70% del territorio). Los estudios utilizados fueron el ARTPER (Cataluña-Barcelona), el CDC de Canarias (Canarias), el CORSAIB (Islas Baleares), el DINO (Murcia), el DRECA-2 (Andalucía), el HERMEX (Extremadura), el PREDIMERC(Madrid), el RECCyL (Castilla y León), el REGICOR (Cataluña), el RIVANA1 (Navarra) y el TALAVERA (Castilla-La Mancha). Todos ellos incluyeron a individuos entre 35-74 años, salvo el ARTPER entre 49-74.

Se admitieron a 24.670 participantes de 10 comunidades autónomas (CCAA) cuya población sería aproximadamente el 70% de la población española en ese estrato de edad, concluyéndose en estudios previos que la prevalencia de los distintos factores de riesgo cardiovascular –FRCV- era similar entre todos los estudios (variabilidad inferior al 20%), encontrándose mayor prevalencia de DM2, hipertensión arterial -HTA-, dislipemias en ambos sexos en Canarias, Andalucía, y Extremadura, presentando mayor mortalidad por CI que el resto de CCAA.

La definición del SM según el consenso o DA, requirió al menos 3 de los 5 criterios apuntados: 1) glucemia en ayunas ≥ 100 mg/dl o utilización de antidiabéticos; 2) tensión arterial sistólica (TAS) ≥ 130 mmHg o diastólica ≥ 85 mmHg o tratamiento antihipertensivo; 3) HDL-colesterol ≤ 40 mg/dl en varones o ≤ 50 mg/dl en mujeres; 4) triglicéridos ≥ 150 mg/dl, y por último, 5) un perímetro abdominal ≥ 102 cm en varones o ≥ 88 cm en mujeres. Para la SMP se excluyeron aquellos SM que padecían DM2 o antecedentes de ECV. Se realizó además a todos ellos el RCV según la ecuación calibrada del REGICOR. Las prevalencias de SM por DA y el SMP fueron estandarizadas por grupos etarios y población europea.

Con ello se encontró que 7832 personas tenían SM (31%), con una prevalencia del 32% (IC 95%,

29-35) en varones y del 29% (IC 95%, 25-33) en mujeres. Al restringir la definición al SMP la prevalencia disminuyó hasta el 26% (IC95%, 23-28) de los varones y el 24% (IC95%, 21-27) de las mujeres. Al margen del estudio ARTPER (más viejos) la mayor prevalencia de SM se obtuvo en las Islas Baleares, Islas Canarias y Extremadura, y en las mujeres de las islas Canarias, Islas Baleares y Castilla y León. No hubo diferencias cuando se aplicó la definición SMP. El RCV a los 10 años fue mayor en los varones con SM o SMP que la población sin SM, teniendo los valores más elevados de RCV los individuos varones con SM de Cataluña. En cuanto a la edad, tanto la SM como la SMP fue más prevalente en los varones hasta los 54 años, igualándose entre 55-64 años y superando las mujeres a los varones a partir de los 65 años.

La importancia del estudio es que se trata del mayor estudio poblacional sobre el SM realizado en España a la vez que introduce el cálculo del RCV y la restricción del SMP. Con la DA un tercio de la población española padece SM, la aplicación del criterio SMP la reduce al 24%, siendo ligeramente más prevalente en los varones. El patrón epidemiológico se mantuvo en todas las CCAA lo que da idea de la fiabilidad de los datos de los estudios introducidos y da idea también de la coherencia en la prevalencia del SM según las zonas.

Fernández-Bergés D, Cabrera de León A, Sanz H, Elosua R, Guembe MJ, Alzamora M, Vega-Alonso T, Félix-Redondo FJ, Ortiz-Marrón H, Rigo F, Lama C, Gavrila D, Segura-Fragoso A, Lozano L, Marrugat J. Metabolic Syndrome in Spain: Prevalence and Coronary Risk Associated With Harmonized Definition and WHO Proposal. DARIOS Study. Rev Esp Cardiol. 2012 Mar;65(3):241-248. Epub 2012 Feb 3.

Evaluación de la mejora continuada de calidad de la diabetes tipo 2 en Cataluña

Evaluación de la mejora continuada de calidad de la diabetes tipo 2 en Cataluña

En muchas ocasiones hemos comentado algunos estudios de calidad asistencial. Estos estudios muestran que en general la mejora continuada de las complicaciones del diabético tipo 2 (DM2) se relaciona con la evolución de los indicadores tanto de procedimiento como de resultados evaluados en el tiempo. El que traemos a colación hoy es uno más, pero este de nuestra red, y realizado en Cataluña.

Como es conocido, desde 1993 periódicamente el Grup d´Estudi de la Diabetes a l´Atenció Primària de Salut (GEDAPS) publica la ‘Guía para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en la Atención Primaria’ con recomendaciones tanto clínicas como organizativas para el manejo del diabético tipo 2 según la evidencia científica e indicadores de procedimiento y de resultados para su evaluación. Todo ello enmarcado en un programa de mejora continua de calidad (PMCC) en formato electrónico para su evaluación periódica. A partir del 1993 que se hizo la primera evaluación en Cataluña, se ha repetido esta en el 1995, 1998, 2000, 2002 y el 2007.

El objetivo de este estudio, fue por tanto, describir el impacto de la intervención del PMCC del GEDAPS sobre el manejo y cuidados del DM2, mediante indicadores de calidad entre los años 1993 y 2007 en Cataluña (España). Para ello en dichas fechas se obtuvieron muestras aleatorias y representativas de los DM2 con al menos 6 meses desde el diagnóstico y se analizaron los indicadores de sus historias clínicas. Se excluyeron los DM2 seguidos exclusivamente por el endocrinólogo y aquellos con poca esperanza de vida (terminales). Se describieron las variables y los indicadores de proceso y de resultados a evaluar. Los resultados encontrados volvieron en cada momento a los centros evaluados (feed back).

Durante dicho período se realizaron 55 seminarios a los que asistieron 2041 profesionales de la salud (médicos y enfermeras) de 1084 centros. La prevalencia de DM2 se incrementó con el tiempo de 3,3% en 1993 a 5,4% en 2007. Los DM2 estudiados el 50% recibieron tratamiento con antidiabéticos orales (ADO), y el 20% con insulina (ISN) sola o en combinación. El tratamiento combinado ADO+ISN se incrementó del 2.1 al 10%, en el tiempo estudiado.

Se evaluaron los registros de 23.501 DM2 resultando una significativa mejoría en los indicadores de proceso, tales como: HbA1c del 51.7 al 88.9%; del colesterol total del 75.9 al 90.9%; de la albuminuria del 33.9 al 59.4% y del examen de los pies del 48.9 al 64.2%. Y los indicadores de resultados intermedios también mejoraron, así en el control metabólico, la HbA1c ≤ a 7% paso de 41.5 al 64.2%; el colesterol total ≤ a 200 mg ⁄ dl del 25.5 al 65.6% y la tensión arterial ≤ a 140 ⁄ 90 mmHg, del 45.4 a 66.1%. Otros indicadores de resultados finales también mejoraron, de tal modo que la prevalencia de ulceras plantares paso de 7,6 a 2,6%, las amputaciones del 1,9 al 0,6% y la retinopatía detectada del 18,8 al 8,6%.

En contraste, se incrementó ligeramente la prevalencia de nefropatía; así, la microalbumuria pasó del 7.1 al 9.9% y a nivel macrovascular los resultados no fueron los deseados. La enfermedad isquémica del corazón paso del 12.9 al 11.3%, el accidente vásculocerebral del 6.8 al 6.3%, al tiempo que el porcentaje de pacientes que acudieron al hospital por descompensaciones hiperglucémicas se incrementó significativamente (del 3.8 al 6.8%)

Por todo ello concluyen que el PMCC del GEDAPS mejoró significativamente tanto los indicadores de proceso, de resultados tanto intermedios como finales, como expresión última de la intervención preventiva sobre las complicaciones del DM2 de esta comunidad española. Sin embargo, y al margen de los buenos resultados en amputaciones y retinopatía, los resultados finales a nivel macrovascular o en complicaciones agudas generan dudas en cuanto a la coste eficacia de la implementación de dichos PMCC, pues los resultados intermedios no siempre se relacionan con los resultados finales, los más importantes. Esto probablemente podría ser achacado al cambio al aumento de peso de los casos incidentes DM2; un tema no resuelto y relacionado con cambios socioeconómicos que escapan del sanitario.

Mata-Cases M, Roura-Olmeda P, Berengué-Iglesias M, Birulés-Pons M, Mundet-Tuduri X, Franch-Nadal J, Benito-Badorrey B, Cano-Pérez JF; on behalf of the Diabetes Study Group in Primary Health Care (GEDAPS: Grup d’Estudi de la Diabetis a l’Atenció Primària de Salut, Catalonian Society of Family and Community Medicine)Fifteen years of continuous improvement of quality care of type 2 diabetes mellitus in primary care in Catalonia, Spain. Int J Clin Pract. 2012 Mar;66(3):289-298. doi: 10.1111/j.1742-1241.2011.02872.x.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1742-1241.2011.02872.x/pdf

Nota informativa sobre la combinación del Aliskiren con los IECA o los ARA II

Nota informativa sobre la combinación del Aliskiren con los IECA o los ARA II

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), en seguimiento de la nota anterior al respecto (28-2011), nos informa del balance riesgo-beneficio de la utilización de aliskiren en combinación con IECAs o ARAII, tras la evaluación del ensayo clínico aleatorizado (ECA) ALTITUDE. Dicho estudio se diseñó para evaluar el riesgo cardiovascular y renal de pacientes diabéticos (DM) con alteración renal y/o enfermedad cardiovascular que utilizaban aliskiren en combinación con IECAs o ARAII. Este ECA tuvo que suspenderse debido a las reacciones adversas detectadas.

Por ello el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP), y comité científico de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) revisando estos datos y otros provenientes de notificaciones espontáneas señalan que existe un riesgo incrementado de síncope, de hipotensión, de ICTUS, de hiperpotasemia y de alteraciones de la función renal, cuando dicho medicamento se utiliza asociado a IECAs o ARAII. Esto es especialmente frecuente en DM con alteraciones de la función renal.

Por ello se ha recomendado restricciones en su utilización que contraindican el uso del aliskiren junto con IECA o ARAII en DM y en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave.

“Como consecuencia, se han introducido nuevas restricciones de uso de aliskireno:

El uso de aliskireno en combinación con IECA o ARAII está contraindicado en pacientes diabéticos y en aquellos con insuficiencia renal moderada o grave.

Para los demás pacientes, no se recomienda su uso en combinación con IECA o ARAII.

Teniendo en cuenta estas conclusiones y restricciones de uso de aliskireno, la AEMPS recomienda a los profesionales sanitarios que revisen el tratamiento de los pacientes en la próxima consulta programada, de acuerdo a lo siguiente:

Suspender el tratamiento, y no iniciar nuevos, con aliskireno en pacientes diabéticos o con insuficiencia renal moderada o grave, que utilizan IECA o ARAII.

En otros pacientes que utilizan este tratamiento en combinación, valorar cuidadosamente si los beneficios para el paciente superan los riesgos potenciales, y valorar en consecuencia la pertinencia de la continuación del mismo.

Indicar a los pacientes que no deben suspender el tratamiento con aliskireno sin consultar con su médico.

Finalmente se recuerda la importancia de notificar todas las sospechas de reacciones adversas al Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente.

ALISKIRENO (RASILEZ®, RIPRAZO®, RASILEZ HTC®):CONCLUSIONES DE LA REVALUACIÓN DEL BALANCE BENEFICIO-RIESGO Fecha de publicación: 17 de febrero de 2012

Parving HH, Brenner BM, McMurray JJ, de Zeeuw D, Haffner SM, Solomon SD, Chaturvedi N, Persson F, Nicolaides M, Richards A, Xiang Z, Armbrecht J, Pfeffer MA. Baseline characteristics in the Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardio-Renal Endpoints (ALTITUDE). J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2012 Feb 14. [Epub ahead of print]

La enfermera de Primaria y la Diabetes. Nueva Guía de la RedGDPS

La enfermera de Primaria y la Diabetes. Nueva Guía de la RedGDPS

La redGDPS, como no podía ser de otra manera, aglutina a distintos profesionales sanitarios que están en relación con el cuidado del diabético. Uno de ellos, y yo diría, el más importante, es el profesional de enfermería, pues es la figura central en el manejo de este tipo de pacientes, al intervenir en todas las facetas del tratamiento de esta enfermedad. Interviene en el tratamiento dietético, farmacológico, en el ejercicio físico, en el autoanálisis, el autocontrol… siendo por tanto un sanitario clave para estos pacientes. Es por ello, que este profesional no podía quedar al margen de las recomendaciones de nuestra red.

Dirigida por la Dra. Lourdes Barutell Rubio acaba de ser publicada una Guía de Práctica Clínica (GPC) de la diabetes para enfermería. Una GPC que ha sido desarrollada en su inmensa mayoría por personal de enfermería (salvo un tema por un especialista en endocrionología) y que aborda todos los temas que pueden interesar a la enfermería, intentando llenar en este sentido, un hueco bibliográfico en este tipo de profesionales.

Los temas tratados y sus autores, son los siguientes:

Tema 1: Epidemiología, prevención y criterios diagnósticos y de control: Marifé Munoz Grimaldo

Tema 2: Educación Terapéutica en diabetes: Mercedes Galindo Rubio

Tema 3: Alimentación:. Esmeralda Martín González y Clotilde Vázquez Martínez

Tema 4: Ejercicio físico y actividades deportivas: Manuel J. Ramos Fuentes

Tema 5: Tratamiento farmacológico: antidiabéticos orales: María Isabel Bobé Molina y Regina López López

Tema 6: Tratamiento farmacológico: Insulina: María Victoria Hierro Illanes

Tema 7: Autoanálisis y autocontrol: Salvador Varea Tórtola, Carmen Oro Pérez y María Millán Rubio

Tema 8: Complicaciones agudas de la diabetes: Carmen Lecumberri Pomar y Regina López López

Tema 9: Complicaciones crónicas de la diabetes: Luisa Fernanda Aragón San Martín

Tema 10: Prevención y cuidado del pie diabético: Juan Antonio Jiménez Gonzalez y colaboradora: Carmen Boente Carrera

Tema 11: Diabetes y gestación: Nieves Lafuente Robles.

Ed redGDPS 2011

Euromedice. Esta edición ha sido patrocinada por laboratorios Bayer

Más sobre la metformina y el déficit de vitamina B12. La encuesta NHANES

Más sobre la metformina y el déficit de vitamina B12. La encuesta NHANES

Sabemos que tanto la diabetes tipo 2 (DM2) como el déficit de vitamina B12 (VB12) se incrementa con la edad, al mismo tiempo conocemos que la metformina (MET) ha sido relacionada con la disminución de las concentraciones de la VB12 en el suero de los DM2. Se ha demostrado que (DeFronzo/Goodman) el 22% de los DM2 que utilizan MET frente a placebo tienen niveles de VB12 inferiores, y que llega a un 29% si a la MET se la compara con la glibenclamida a las 29 semanas de tratamiento. Otros estudios a más largo plazo (4 años) han mostrado hasta un 19% de reducción frente a placebo. Y en encuestas trasversales las reducciones han ido desde el 9 al 52%, por lo que no es un tema baladí. En este aspecto la encuesta clásica de National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) realizó un estudio trasversal para determinar la prevalencia de la deficiencia de VB12 entre los DM2 ≥ 50 años que estaban tomando MET, comparando estos con aquellos DM2 que no la tomaban y su relación con los posibles suplementos de VB12 ingeridos por estos.

Como es conocido la NHANES es una encuesta representativa de la población no institucionalizada de EEUU. En este caso, se captaron a individuos adultos de ≥ 5 años entre los años 1999 y 2006, que entre otras características no se inyectaran VB12, no fueran prediabéticos, gestantes…A todos ellos se les determinó las concentraciones séricas de VB12, definiendo como deficiencia cuando los niveles eran ≤ 148 pmol/l, y “bordeline” cuando se encontraban entre 148 a ≤ 221 pmol/l, y normal cuando fue superior a 221 pmol/l. Comparando el grupo de intervención (575 con MET) con dos grupos control, aquellos DM2 que no tomaban MET (1046) y aquellos que no eran DM2 (6867). Y se determinó si la asociación entre MET y deficiencia de VB12 se modificaba con la ingesta oral de VB12. Encontrándose el doble de presencia de anemia entre los DM2 que en aquellos que no, pero igual en ambos grupos con DM2. La media de concentración de VB12 entre los DM2 que tomaban MET fue de 317.5 pmol/l, significativamente más baja que aquellos DM2 que no tomaban MET (386.7 pmol/l; P = 0.0116) y que aquellos sin DM2 (350.8 pmol/l; P = 0.0011). O lo que es lo mismo, la prevalencia de deficiencia en VB12 fue del 5.8% en los DM2 + MET, 2.2% en los DM2 sin MET (P = 0.0002) y 3.3% en aquellos sin DM2 (P = 0.0026). No encontrándose mayor prevalencia de deficiencia en VB12 según el tiempo de ingesta de MET. En cuanto a la utilización de suplementos de VB12, se asociaron con un 66.7% menor prevalencia de deficiencia de VB12 (4.8 vs.1.6%; P , 0.0001), pero no cuando tomaban MET, que la prevalencia fue parecida (5.6 vs. 5.3%; P = 0.9137). En conclusión la MET se asoció claramente a una odds ratio (OR) de tener una deficiencia de VB12 de 2.89 (IC 95%,1.33–6.28), y una deficiencia bordeline OR 2.32; (1.31–4.12), confirmándose que la utilización de MET se relaciona con una reducción en los niveles de VB12. Demostrándose, a su vez que la ingesta de VB12 oral generaba una reducción de 2/3 en la deficiencia de VB12 en los no DM2, pero no en los DM2 que tomaban MET.

Reinstatler L, Qi YP, Williamson RS, Garn JV, Oakley GP Jr. Association of biochemical B12 deficiency with metformin therapy and vitamin B12 supplements: the national health and nutrition examination survey, 1999-2006. Diabetes Care. 2012 Feb;35(2):327-33. Epub 2011 Dec 16.

Guía de Práctica Clínica de la The American College of Physicians sobre antidiabéticos orales

Guía de Práctica Clínica de The American College of Physicians sobre antidiabéticos orales

Acaba de aparecer una nueva Guía de Práctica Clínica (GPC) de The American College of Physicians (ACP) publicada en el Annals of Internal Medicine, en la que recoge toda la evidencia comparativa hasta el momento referente a la efectividad de las distintas medicaciones orales utilizadas en el tratamiento de la DM2 que han sido aprobadas por la US Food and Drug Administration (FDA) (metformina –MET-, sulfonilureas –SU-, meglitinidas, glitazonas –GLI-, inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), y los antagonistas de los receptores de los glucagon-like peptidos-1 [GLP-1]), pero excluyendo a los inhibidores de las αglucosidasas, utilizando, para ello, los grados de evidencia del American College of Physicians. Esta revisión actualiza una anterior del 2007 que discutía los distintos objetivos en cada una de las medicaciones hasta el 2006. La actual, realiza además una comparación directa entre fármacos (head-to-head) tanto en monoterapia como en biterapia, pero no entra en la triple terapia. Es por tanto, una revisión sistemática de la literatura desde 1966 hasta la fecha (abril 2010) utilizando bases de datos de MEDLINE ( diciembre del 2010), EMBASE, y la Cochrane Central Register of Controlled Trials, evaluando resultados del tipo morbimortalidad por cualquier causa, morbimortalidad cardiovascular, cerebrovascular, neuropatía, nefropatía, y retinopatía.

Sobre ello se vuelve a recalcar lo ya conocido, de "utilizar la terapia farmacológica, cuando la intervención sobre la modificación sobre los estilos de vida (dieta, ejercicio, y disminución de peso) falla en su objetivo de buen control glucémico". Para ello, recomiendan prescribir metformina (MET) como primera opción y añadir otra medicación cuando esta falla en su propósito de controlar la glucemia. En ello se hacen eco de lo que ya comentamos en el estudio de Russell-Jones et al, que aunque todas las medicaciones reducen los niveles de glucemia con similar potencia, la MET destacaría como la más efectiva, tanto utilizada en solitario como en combinación. Se destaca la potencialidad de hipoglucemias con las SU, y el similar bajo riesgo de las MET y las GLI en este sentido, de tal modo que la asociación de MET con SU incrementa hasta en 6 veces el riesgo de hipoglucemia que la combinación de MET-GLI. Recalcan la falta de calidad de la evidencia en cuanto a la comparación entre las distintas medicaciones con respecto a la morbimortalidad, sea por cualquier causa o cardio/cerebro vascular, o complicaciones microvasculares, a la vez que faltan evidencias según la edad, sexo, o raza en relación a las distintas medicaciones.

Qaseem A, Humphrey LL, Sweet DE, Starkey M, Shekelle P; for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians.

Ann Intern Med. 2012 Feb 7;156(3):218-231.

Crecimiento imparable de la diabetes mellitus en el mundo

Crecimiento imparable de la diabetes mellitus en el mundo

La epidemiología de la diabetes mellitus (DM) es imparable, pues siendo una de las enfermedades crónicas más prevalentes sigue su progresivo ascenso en el mundo desarrollado. Y lo hace a la par del desarrollo económico y de la prosperidad de los países, habida cuenta que esto es causa de cambios drásticos en los estilos de vida, al disminuir el ejercicio físico e incrementándose la obesidad. Los números son los que son, y las prevalencias pueden consultarse en el Global Burden of Disease (1980-2008), o en las periódicas (cada tres años) estimaciones de la International Diabetes Federation (IDF) desde el 2000 y correspondientes a 216 países que hoy comentamos, y referentes al tramo del 2011 a 2030. La metodología utilizada se basa en una búsqueda bibliográfica entre enero del 1980 y abril del 2011 utilizando los términos: “diabetes’ or ‘impaired glucose tolerance’, and ‘prevalence’ and country name or region/continent; ‘cardiovascular risk factors’ and country name or region/continent”, PubMed database y en Google Scholar, y estratificándolos en tres grupos etarios y utilizando un comité de expertos en base al sistema Analytic Hierarchy Process (AHP). De 565 fuentes de datos 170 de 110 países fueron selecionadas.

Teniendo en cuenta que en el 2011 se calculan unos 366 millones de personas con DM en el mundo la más alta prevalencia en DM, según datos estandarizados por población mundial, se estimaría en medio este y norte de Africa (MENA), seguido de Norte América y el Caribe (NAC) y países del Pácifico oeste (OP). Sin embargo, las regiones del Africa (AFR) esperan tener el más grande incremento de DM en el adulto en el 2013, seguido de MENA. El OP continuará teniendo el mayor número de adultos con DM debido primariamente a los DM procedentes de China. En general todas las regiones incrementarán el número de DM por encima del crecimiento de su población adulta, de manera que existirá un exceso de un 50.7% dentro del 19 años (2030), con una media de crecimiento anual del 2.7%, o sea 1.7 veces el crecimiento anual de la población adulta mundial. Estimándose, por tanto, que habrán 552 millones de DM en el 2030.

Por otro lado la tasa de incremento del número de casos de DM estará inversamente relacionado con el nivel de ingresos, estimándose mayores incrementos en los países con bajos ingresos (92%), seguido por los de bajo o medios ingresos (57%), a continuación por los de ingresos medio altos (46%) y finalmente los con altos ingresos (25%). Todo ello no hace más que afirmar que la epidemia mundial de DM continua su ascenso imparable independientemente del lugar geográfico o condición económica; sin embargo, nos informa que acusa los cambios demográficos de la globalizacion, de la urbanización (cambios de estilos de vida, obesidad) y de perspectiva de edad de la población mundial.

Whiting DR, Guariguata L, Weil C, Shaw J. IDF diabetes atlas: global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030. Diabetes Res Clin Pract. 2011 Dec;94(3):311-21. Epub 2011 Nov 12.

Guía Clínica de la Diabetes tipo 2, de la SEMERGEN

Guía Clínica de la Diabetes tipo 2, de la SEMERGEN

Coordinado por el Dr /a José Javier Mediavilla Bravo, el Grupo de Trabajo de Diabetes Mellitus de la SEMERGEN ha redactado una Guía de Práctica Clínica (GPC), actualmente accesible on line en pdf, que recoge las evidencias acumuladas hasta el momento, siguiendo la Gradación de las Recomendaciones de la Evidencia de la GPC SING, en temas como 1,- Detección precoz, diagnóstico, clasificación y objetivos de control de la diabetes, 2,-Tratamiento de la hiperglucemia, 3,- Tratamiento farmacológico de la hiperglucemia, 4,- Detección precoz y seguimiento de las complicaciones agudas y crónicas de la diabetes tipo 2, 5,- Manejo de otros factores de riesgo cardiovascular, El riesgo cardiovascular del diabético tipo 2, 6.- Diabetes en situaciones especiales, y 7,- Paciente con fiebre o procesos intercurrentes.

Esta obra ha sido redactada por los Dr Juan Carlos Aguirre Rodríguez, Francisco Carramiñana Barrera, Lucinio Carrión Barrero, Cèlia Cols Sagarra, José Manuel Comas Samper, Flora López Simarro, Cesar Lozano Suarez, Javier Masso Orozco, José Javier Mediavilla Bravo, Sònia Miravet Jiménez, Ana Moreno Moreno, Ana de Santiago Nocito, Mateu Seguí Díaz, todos Miembros del Grupo de Trabajo de Diabetes Mellitus de la SEMERGEN

http://www.semergen.es/semergen/sites/default/files/publicaciones/diabetes.pdf

Parecida eficacia metabólica del exenatide semanal, la pioglitazona, la sitagliptina y la metformina en monoterapia

Parecida eficacia metabólica del exenatide semanal, la pioglitazona, la sitagliptina y la metformina en monoterapia.

Es conocido que tanto la pioglitazona (PIO) como la sitagliptina (SITA) o el exenatide (EXE) son fármacos utilizados en el segundo nivel de tratamiento del diabético tipo 2 (DM2), con bajo riego de hipoglucemias, que según las diferentes Guías de Práctica Clínica (GPC), se utilizan en asociación, y solo en monoterapia si la metformina (MET) no se tolera. La seguridad y eficacia de estos en monoterapia es aún discutida. El EXE dos veces al día, por su parte, solo se indica en ciertas situaciones (IMC > 35) junto con dieta y ejercicio físico. La nueva formulación en EXE semanal (EXEsem) según leemos, presenta resultados parecidos tanto en eficacia glucémica, pérdida ponderal, como en hipoglucemias que el EXE dos veces al día.

En base a estas premisas el ensayo clínico aleatorizado (ECA) DURATION-4 (Diabetes Therapy Utilization: Researching Changes in A1C, Weight and Other Factors Through Intervention with Exenatide Once-Weekly), comparó la eficacia (HbA1c) y seguridad del EXEsem en monoterapia frente a la MET, PIO y SITA en monoterapia en DM2 infratratados junto con dieta y ejercicio a las 26 semanas. Para ello se reclutaron a 820 pacientes con una edad media de 54 años, una HbA1c 7,1-11% , un IMC 23-45 y una historia de peso estable. Siendo al final 696 DM2 los que completaron las 26 semanas de seguimiento (84,9%). Estos se aleatorizaron en EXEsem SC (subcutanea) 2.0 mg + placebo oral (n = 248), MET 2,000 mg/día + SC placebo (n = 246), PIO 45 mg/día + placebo SC (n = 163), o SITA 100 mg/día + placebo SC (n = 163). Las dosis de MET y PIO se fueron incrementando hasta las dosis máximas toleradas. Teniendo en cuenta que el ECA se hizo “por intención de tratar” las reducciones en la HbA1c (%) fueron con EXEsem vs MET del 21,15 vs 21,48 (p= 0,6), PIO 21,63 (P = 0.328) y SITA 21.15 (P =0.001), existiendo parecidos porcentajes de pacientes que alcanzaron el nivel de 7.0% de HbA1c en todos ellos. Y en cuanto a los cambios en el peso corporal (kg) disminuyó con la EXEsem, MET y SITA pero se incrementó con la PIO. En cuanto a los efectos adversos en el EXEsem hubieron náuseas (11,3%) y diarrea (10,9%); en la MET, diarrea (12,6%) y cefalea (12,2%); en la PIO, nasofaringitis (8,6%) y cefalea (8,0%); y, en SITA nasofaringitis (9,8%) y cefalea (9,2%). La hipoglucemia menor, en general, fue puramente testimonial, y la grave no se documentó ningún caso.

La importancia de este ECA radica en que se hace una comparación entre distintos antidiabéticos y que se haga frente a un gold standard como es la MET, manteniendo el enmascaramiento con placebo via SC. La conclusión es que todos ellos generan reducciones parecidas de la HbA1c, si bien es cierto que con respecto a la EXEsem, este no es inferior a la MET, aunque sí que la PIO y superior a la SITA, tras las 26 semanas de tratamiento. El principal inconveniente del estudio es su corta duración que impide sacar conclusiones en control glucémico, pérdida de peso, comportamiento sobre las células beta y efectos adversos a más largo plazo

Russell-Jones D, Cuddihy RM, Hanefeld M, Kumar A, González JG, Chan M, Wolka AM, Boardman MK; on behalf of the DURATION-4 Study Group. Efficacy and Safety of Exenatide Once WeeklyVersus Metformin,Pioglitazone, and Sitagliptin Used as Monotherapy in Drug-Na ive PatientsWith Type 2 Diabetes (DURATION-4) A 26-week double-blind study

Diabetes Care 35:252–258, 2012

Efecto del contenido proteico de las dietas y su efecto en el peso corporal

Efecto del contenido proteico de las dietas y su efecto en el peso corporal

Se arguye que los individuos con sobrepeso u obesidad hacen dietas en las que la proporción de proteínas es baja, por lo que serían “metabólicamente poco eficientes”, de tal modo que se afirma mayor eficiencia en la sobrealimentación cuando la proporción de proteínas fuera entre 10-15% de la energía consumida. Con esta premisa, se diseño un estudio en forma de ensayo clínico aleatorizado (ECA) con simple ciego para determinar si el nivel de proteínas en la dieta afectaba a la ganancia de peso, composición corporal y gasto energético. Para ello se reclutaron a 25 individuos, 16 varones y 9 hembras sanos entre 18-35 años con un índice masa corporal (IMC) estable entre 19-30 de Luisiana (EEUU), estudiados durante 10-12 semanas en una Unidad "ad hoc", sin prescripción de ejercicio físico, y sin que ellos supieran que tipo de dieta iban a consumir. Los participantes, tras consumir una dieta para estabilizar su peso corporal entre 13-25 días fueron aleatorizados en dietas conteniendo 5% (baja), 15% (normal) y 25% (alta) de proteínas durante 8 semanas de las 10-12 de permanencia en la unidad. Las mediciones se hicieron en base a Rayos X de doble energía, absorciometría bisemanal, el gasto energético en reposo en base a la medición semanal por campana de ventilación, y el gasto energético total mediante un doble marcaje del agua consumida antes del período de estabilización y en las semanas 7º y 8º.
Con un IMC medio de 25.1 (19.7-29.5), tanto el peso corporal, masa magra corporal, la masa grasa, el total de energía diaria gastada, y la tasa de metabolismo basal no variaron significativamente entre las tres tipos de dietas. La ingesta energética para mantener el peso durante el 10º día del período de estabilización no fue diferente entre los tres grupos de dietas y no fue significativamente más grande que el gasto energético basal 125 kcal/d (IC 95%, 63-312 kcal/d; P=0.18). Durante los 56 días de dieta hipercalórica se consumieron un exceso de 50 729 kcal/d (IC 95% 47 065-54 393kcal; P=0.13); y todos ellos ganaron peso, de tal modo que en el grupo bajo en proteínas una media de 3.16 kg (IC 95%, 1.88-4.44 kg), gano la mitad que los otros grupos, el normal en proteínas : 6.05 kg [IC 95%, 4.84-7.26 kg]; y el alto en proteínas: 6.51 kg (IC 95% , 5.23-7.79 kg); (P=.002).
La grasa corporal se incrementa de manera similar en los tres tipos de dietas yendo del 50% al 90% del exceso de calorías de reserva. No hubo aumento del gasto energético basal, del total de energía gastado, y de las proteína corporales en la dieta hipercalórica bajas en proteínas. Sin embargo, el gasto energético basal varió entre la dieta normal 160 kcal/d [IC 95%, 102-218 kcal/d], y la alta en proteínas: 227 kcal/d [IC 95%, 165-289 kcal/d]), y las proteínas corporales (masa magra corporal) varió en una dieta normal en proteínas de 2.87 kg [IC 95%, 2.11-3.62 kg]; a 3.18 kg [IC 95%, 2.37-3.98 kg]) de una dieta alta en proteínas. En general la ingesta de proteínas predice el incremento de la masa magra corporal pero no los depósitos grasos. Con este estudio se demuestra que la cantidad de proteínas en la dieta hipercalórica influye el peso corporal, mayor cuanto más proteínas se ingieren. De tal modo que una dieta con solo 5% de proteínas tiene mayor coste energético y menor ganancia de peso que aquellas que la energía aportada provenía en un 15 o un 25% de proteínas. A misma cantidad de energía extra consumida generan mayor peso las dietas hiperproteicas que las bajas en proteínas. Con bajas proteínas el 90% de la energía extra acumulada se hace en forma de grasas, no habiendo cambios en la masa magra corporal. No así, en cambio, en las altas en proteínas donde solo el 50% del exceso de energía lo hacía en forma de grasas y el resto es consumido (termogénesis), lo que refleja el tremendo coste energético que supone la síntesis y el almacenaje proteínico en el cuerpo. O sea, en general las calorías extras consumidas incrementan grasa corporal, pero el % de proteínas contribuye a generar cambios en el gasto energético y en la grasa magra del cuerpo sin incrementar la grasa corporal.

Bray GA, Smith SR, de Jonge L, Xie H, Rood J, Martin CK, Most M, Brock C, Mancuso S, Redman LM. Effect of dietary protein content on weight gain, energy expenditure, and body composition during overeating: a randomized controlled trial. JAMA. 2012 Jan 4;307(1):47-55.

Individualizar el objetivo glucémico del diabético tipo 2

Individualizar el objetivo glucémico del diabético tipo 2

La evolución natural de la diabetes tipo 2 (DM2) se encuentra a caballo entre la disminución de la expectativa de vida y la aparición de complicaciones, ya sean micro y/o macrovasculares. Por ello, como demuestran múltiples ensayos clínicos (ECAs) y estudios observacionales el control de la glucemia, el control metabólico, es importante para retrasar o prevenir esta evolución. La revisión que comentamos va en esta línea, valorar cuales son los límites a este control en un escenario habitual para disminuir riesgos, a la vez que se previenen complicaciones. En este aspecto el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) fue el pionero de contraponer un control glucémico habitual contra otro más estricto en adultos en edad media (±53 años) recién diagnosticados. Los resultados de este se parecieron al anterior DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) pero en pacientes diabéticos tipo 1 (DM1), mostrando que el control estricto glucémico retrasaba el inicio y la progresión de la albuminuria y la retinopatía, pero no el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM). Nuevos datos a los 10 años de seguimiento del DCCT mostraron disminuciones en las tasas de IAM, aunque los valores de HbA1c fueran convergiendo. Y el UKPDS que a medida que se incrementaba la HbA1c aumentaba el riesgo de eventos cardiovasculares (ECV). Como es conocido, tres ECAs en personas mayores (±60 años) en DM2 evolucionadas con factores de riesgo cardiovascular (FRCV) o ECV previos, pusieron el contrapunto a estos datos, al mostrar que un control más estricto no reducía el riesgo cardiovascular (RCV). El estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), ya comentado, tuvo que ser concluido precozmente a los 3.5 años por el incremento de la mortalidad CV y la no reducción del objetivo primario (IAM, AVC y muerte CV). El ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified-release Control Evaluation), y el VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) por su parte, aunque no mostraron aumento en la mortalidad CV, no demostraron mayores beneficios CV en el control glucémico estricto, aunque si a nivel microvascular (microalbuminuria). Estas evidencias, como sabemos han sido recogidos por las distintas Guías de Práctica Clínica (GPC). De modo que para establecer unos objetivos glucémicos deberemos tener presentes una serie de factores clínicos y psicosocioeconómicos individuales del paciente. De estos habla el artículo que traemos a colación. Unos factores que dan pie a unas recomendaciones que como apuntan no siempre tienen evidencias científicas que los avalen. Así, dentro las características clínicas, la comorbilidad del DM2 limita la esperanza de vida e interfiere en los objetivos de control; la edad y el inicio de la DM2 (debut en individuo joven, precisa un control más estricto para prevenir complicaciones, aunque no se tienen datos por debajo del 45 años), la duración de la DM2; la presencia de enfermedad cardiovascular, historia de IAM…(el control estricto puede aumentar la mortalidad). La presencia de microalbuminuria sin alteración de la creatinina, o la retinopatía precoz, pudiera ser factores que incrementaran el control glucémico. Sin embargo, se apuntan precauciones en pacientes con neuropatía autonómica por el riesgo de hipoglucemias, dada la falta de conciencia de estas. En este aspecto, la hipoglucemia grave, sería un capítulo a parte, habida cuenta en hasta 2-3 veces más frecuente en la terapia intensiva y más frecuente en aquellos pacientes con su capacidad cognitiva mermada (personas mayores). Así, los aspectos psicosocioeconómicos que limitarían el autocontrol del DM2 serían factores a tener en cuenta. Los sistemas de apoyo social, familiar, por ejemplo en una terapia insulínica intensiva serían fundamentales y limitarían esta estrategia. Los efectos adversos de las distintas medicaciones, sobre todo en presencia de comorbilidad, tal es el caso de las sulfonilureas (SU), glitazonas (GLI)..serían factores limitantes. El riesgo de la polifarmacia, las consideraciones económicas de los tratamientos antidiabeticos y la calidad de vida alcanzada, también deberían tenerse en cuenta. Y siempre tener en cuenta que los objetivos glucémicos con HbA1c de 6.5 o inferiores, aunque nos parezcan razonables, no cuentan con suficiente evidencia científica en forma de ECAs que los avale. En fin, un pequeño repaso en un documento que se lee bien y sintetiza perfectamente las luces y las sobras de este difícil encaje de bolillos que es el objetivo en el control metabólico del DM2.

Ismail-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, Hirsch IB, Inzucchi SE, Genuth S. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med. 2011 Apr 19;154(8):554-9.

La Tabla de riesgo cardiovascular del Estudio ADVANCE, una nueva manera de predecir el riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2

La Tabla de riesgo cardiovascular del Estudio ADVANCE, una nueva manera de predecir el riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2. Por Jose Manuel Millaruelo

La enfermedad cardiovascular, sigue siendo, a pesar de la mejoría en las tendencias de las dos últimas décadas, un aspecto importante en el manejo de la diabetes por su elevada morbimortalidad.

De la misma manera las evidencias son contundentes, desde los resultados del metaanalisis de Bulugahapitiya, confirmados en nuestro país por el estudio de Cano y cols (Gedaps Cat-Regicor), en el sentido de la necesidad de manejar la diabetes con el criterio de prevención primaria en una situación de riesgo cardiovascular elevado y no, de manera automática, como tributaria de prevención secundaria en todos los casos. Opiniones contrarias son más interesadas que científicas.

En este sentido la utilización de tablas de riesgo cardiovascular es útil y necesaria para estratificar el riesgo, pudiéndose utilizar varias de las que tenemos disponibles (Risk engine UKPDS, Regicor, Framingham,…) Pero todas ellas presentan problemas de supra ó infraestimación del riesgo y todas comparten la escasa capacidad predictiva a nivel individual.

Utilizando la base de datos del estudio ADVANCE, el mayor de los realizados en población diabética, se ha publicado un modelo de predicción de riesgo cardiovascular. Aunque comparte algunos problemas con otros modelos, encontramos como puntos fuertes el hecho de su realización en población exclusivamente diabética, la población es multinacional lo que favorece la validez externa del mismo, la proporción por sexos es menos dispar que en otros (en que las mujeres están claramente infrarrepresentadas) y los pacientes son estudiados en estos últimos años y sus tratamientos en relación a las propuestas de las guías de práctica clínica vigentes en este momento.

Sus resultados se han aplicado al estudio Diabhycar, por sus similitudes en cuanto a contemporaneidad y multinacionalidad, para garantizar la validez externa. Algunos problemas serán comentados al final.

Durante los 4.5 años de seguimientos, se produjeron 473 eventos cardiovasculares mayores en los 7168 pacientes que no tenían enfermedad cardiovascular previa del total de 11.140 participantes en el estudio ADVANCE, y 183 eventos en los 1836 pacientes cuyos datos pudieron completarse de los 3711 que no presentaban enfermedad cardiovascular del total de 4912 pacientes incluidos en el estudio.

Se valoraron la edad al diagnostico, duración de la diabetes, sexo, presión de pulso, hipertensión tratada, fibrilación auricular, retinopatía, hemoglobina glucosilada, microalbuminuria, colesterol no HDL y ratio colesterol total/HDL colesterol. Con ello se consiguieron unos coeficientes beta que permitieron construir el modelo final, asignando a cada uno de ellos un distinto peso estadístico.

Se consiguió una aceptable discriminación con un c.statistic de 0.70, similar por cierto al del estudio Diabhycar que fue de 0.69.

Basados en un corte del 8% de riesgo a 4 años, equivalente a 14 puntos en el modelo, pudieron identificarse un 22% de pacientes en los que ocurrieron el 48% de los eventos, mientras que en el Diabhycar un 39% de los pacientes identificados sufrieron el 66% de eventos.

Sería importante conocer esos datos con distintos puntos de corte, que en este momento no son accesibles, y validar este modelo en población española para poder valorar su utilidad con el máximo rigor y fiabilidad.

Kengne AP, Patel A, Marre M, Travert F, Lievre M, Zoungas S, Chalmers J, Colagiuri S, Grobbee DE, Hamet P, Heller S, Neal B, Woodward M; ADVANCE Collaborative Group Contemporary model for cardiovascular risk prediction in people with type 2 diabetes. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2011 Jun;18(3):393-8. Epub 2011 Feb 28.

http://www.advanceriskengine.com/

Diferencias entre las Guías de Práctica Clínica en el manejo de los antidiabéticos orales

Diferencias entre las Guías de Práctica Clínica en el manejo de los antidiabéticos orales

Las Guías de Práctica Clínicas (GPC) en diabetes (DM) valoran la evidencia científica disponible y dan unas recomendaciones con las que disminuir los riesgos de las medicaciones, la variabilidad de los tratamientos, facilitar la toma decisiones en el manejo del este tipo de pacientes y a la sazón mejora la calidad de la atención de estos. El tratamiento de la DM2 ha sufrido gran cantidad de modificaciones habida cuenta que existen 9 clases de fármacos en el mercado, al tiempo que más del 50% de los DM2 utilizan más de dos medicaciones para conseguir un control metabólico correcto. Esta preocupación hizo que el the Institute of Medicine (IM) en el 2011 publicara un documento Clinical Practice Guidelines We Can Trust en vista de la diferente calidad de las GPC. En ellas se vio que existen diferencias en la metodología para identificar la evidencia encontrada, la gradación de las recomendaciones y sobre todo en identificar los posibles conflictos de interés de los autores con la industria. Además pueden existir conflictos entre las recomendaciones, lo que le llevó a la IM a proponer la modificación de su propia GPC, a la estandarización de los procedimientos, y a la publicación de una revisión sistemática de la medicación oral (ADO) en los DM2 en el 2007. Tras ella se revisó las recomendaciones sobre los ADO en las distintas GPC y se evaluó si estas eran congruentes con las evidencias hasta el 2007, la calidad de los procedimientos utilizados y la consistencia entre la evidencia y las conclusiones.
Para ello entre julio del 2007 y agosto del 2011 se hizo una búsqueda de GPC en MEDLINE (PubMed) y la CINAHL, y tres bases de datos de GPC específicas, la U.S. National Guideline Clearinghouse, la United Kingdom’s National Library of Guidelines, y la Canadian Medical Association Infobase: Clinical Practice Guidelines, a la vez que se investigó en 15 webs de organizaciones diabetológicas específicas que habían producido GPC sobre este tema. Se evaluaron en ellas 7 conclusiones basadas en la evidencia científica desde el 2007. Si las GPC contenían resúmenes conteniendo las conclusiones en las que se incluyera una síntesis de la evidencia, la potencia de los riesgos y beneficios del tratamiento y si existía una gradación de las evidencias o de las recomendaciones, en relación al manejo de los ADO . Todo ello en base a la Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (instrumento AGREE). Destacar, sin embargo, que este estudio estuvo financiado por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) aunque ninguno de sus miembros participó en la recogida de datos, análisis e intepretanción de los resultados.
Se incluyeron 11 GPC de 22 publicaciones y 7 actualizaciones, entre ellas las de la American Diabetes Association (ADA), la European Association for the Study of Diabetes (EASD), la International Diabetes Federation (IDF), la Canadian Diabetes Association, el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) y 3 GPC fueron de centros médicos o sistemas sanitarios (Joslin Clinic , ADA y el Egyptian Diabetes Center - para el manejo de la DM y el Ramadán).
Existen cinco GPC que cumplen con las 7 conclusiones. La metformina como primera intención en el tratamiento solo se cumple en 7 de 11 GPC. La GPC del Joslin Clinic posee algoritmos pero no recomienda un ADO por encima de otro. El consenso entre American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology describen a la metformina como la ”piedra angular” en monoterapia pero en esta situación recomienda además 4 ADOs (metformina, glitazonas, inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4, y los inhibidores de las alfaglucosidasas) en la primera línea del tratamiento. Cinco GPC fueron consistentes con las conclusiones (excepto en la acarbosa y la nateglinida) de que todos estos ADOs producen parecidas reducciones de la HbA1c. En cuanto a los efectos adversos nueve GPC fueron consistentes con las conclusiones de que la metformina y las glitazonas se asociaban a bajo riesgo de hipoglucemia. Diez, que las glitazonas se asociaban a mayores tasas de edemas y de insuficiencia cardíaca, y ocho que la rosiglitazona tiene un riesgo de enfermedad isquémica cardíaca, entre otros... Según los ítems del instrumento AGREE, dos GPC recibieron las más altas puntuaciones (1 sobre una escala de 4) en ítems como “la metodología utilizada en buscar la evidencia” y en la “descripción clara de los métodos para formular las recomendaciones”. Tres de ellas recibieron la más alta puntuación en la calidad de los sumarios, siendo la NICE la que mayor puntuación y rigor mostró en el desarrollo de estos. Seis de 11 GPC documentaron los conflictos de interés de sus autores siendo la NICE, la Canadian Diabetes Association, y la de la IDF las que recibieron más puntuación.
Son muchos los puntos tratados, mostrando que la mayoría de las 11 GPC en el manejo de los ADOs que cumplieron criterios de inclusión mostraban recomendaciones consistentes con las conclusiones de la evidencia científica del 2007. No se encontraron conclusiones contradictorias en las GPC pero la calidad en el proceso del desarrollo de las GPC fue generalmente pobre, particularmente en la metodología para identificar la evidencia. Recalcan que existe la sospecha de sesgos en determinadas GPC pues falta la declaración de independencia de los financiadores y los conflictos de interés. Las principales limitaciones de esta revisión es que falta evaluar las recomendaciones en cuanto a la insulinoterapia, que se circunscribe a la evidencia del 2007, solo en lengua inglesa y que las GPC enfocadas a determinadas organizaciones (cuatro) tendrían menor rigor que aquellas de mayor alcance.

Bennett WL, Odelola OA, Wilson LM, Bolen S, Selvaraj S, Robinson KA, Bass EB, Puhan MA. Evaluation of guideline recommendations on oral medications for type 2 diabetes mellitus: a systematic review. Ann Intern Med. 2012 Jan 3;156(1 Pt 1):27-36.

Las estatinas aumentan el riesgo de diabetes en mujeres postmenopáusicas

Las estatinas aumentan el riesgo de diabetes en mujeres postmenopáusicas

Desde hace algún tiempo se sabe que el uso continuado con estatinas confiere un cierto riesgo de debutar con diabetes tipo 2 (DM2), sin embargo, se asumía dando por hecho que los beneficios de utilizarlas traducido en eventos cardiovasculares prevenidos superaban los inconvenientes, tal como comentamos en otros post. Estos inconvenientes son, de por si, más frecuentes en las personas mayores, en las mujeres y en la raza asiática. Lo que no quedó claro si este efecto es un defecto de clase, asociado a la dosis, o si en alguna estatina en particular era más frecuente debido a su mayor o menor lipofilia, potencia o mecanismo de acción. El metanálisis de Mills et al sobre 17 ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) mostró un efecto de clase asociado a la aparición de nuevos casos de DM2, odds ratio [OR], 1.09 (IC 95% ,1.02-1.16) a la vez que Sattar et al llegaban a parecidas conclusiones (9% de incremento del riesgo de DM2). Por ello, utilizando el conocido Women’s Health Initiative (WHI) se estudió el efecto de las estatinas sobre la incidencia de DM2 en mujeres postmenopáusicas, estratificando su raza, índice de masa corporal (IMC), edad …a la vez que se identificaba un subgrupo de mujeres sin enfermedad cardiovascular (ECV) previa.
Se reclutaron 161 808 mujeres con edad entre 50 y 79 años entre 1993 y 1998 de 40 centros de EEUU de diversos subestudios (dieta, tratamiento hormonal, calcio y vitamina D..) y seguidas hasta el 2005. Como criterio de inclusión se contempló entre ellas una supervivencia de al menos 3 años, excluyendo a aquellas que utilizaron la cerivastatina (retirada del mercado en el 2001), quedando al final 153 840 mujeres. Se clasificaron las estatinas según su grado de potencia en reducir las LDL-colesterol (LDL-c) pero no su lipofilia, de tal modo que se clasificaron de baja (fluvastatina, lovastatina, pravastatina) o de alta potencia (simvastatina, atorvastatina). El cambio metabólico se evaluó anualmente.
La edad del grupo reclutado fue de 63.2 años de media y el 16.30% eran de otra raza que la blanca. El 7.04% de ellas tomaban medicación con estatinas , de tal modo que el 30.29% tomó simvastatina, 27.29% lovastatina, 22.52% pravastatina y el 12.15% fluvastatina. Se encontraron 10 242 casos incidentes de DM2, lo que relacionando los consumidores de estas con los que no significó un incremento de riesgo de DM2, hazard ratio (HR), 1.71; IC 95% , 1.61-1.83, que se mantenía una vez ajustados las posibles variables confusoras (HR, 1.48, 1.38-1.59), la raza de las mujeres y cualquier tipo de estatina, sean de baja o de alta potencia. El riesgo de DM2 aumentaba cuando las mujeres tenían un IMC inferior a 25 en comparación con las de IMC superior a 30. El subgrupo de mujeres sin antecedentes de ECV no tuvo especiales diferencias con aquellas que si tenían ECV (24 842), HR, 1.52, 1.36-1.71.
Se concluye que la utilización de estatinas independientemente de su potencia en mujeres menopáusicas les confiere un riesgo añadido (48%) de debutar como diabéticas, de ahí que deba sopesarse el riesgo-beneficio (riesgo cardiovascular) de utilizar dichos hipolipemiantes . A todo ello hay que señalar que en este estudio no se incluyó la rosuvastatina (aparecida posteriormente) que si demostró un riesgo suplementario de DM2 con el estudio JUPITER (HR, 1.49; 1.11-2.01). Por último sorprende que el riesgo esté aumentado en mujeres delgadas frente a las obesas, que teóricamente ya de por sí tendrían mayor riesgo. Como limitación señalar que se tratan de datos posthoc de una cohorte observacional de mujeres reclutadas para el estudio de otros factores lo que pueden existir factores confusionales inherentes al mismo.

1. Culver AL, Ockene IS, Balasubramanian R, et al. Statin use and risk of diabetes mellitus in postmenopausal women in the Women's Health Initiative. Arch Intern Med 2012; DOI: 10.1001/archinternmed.2011.625. Available at: http://archinte.ama-assn.org/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22231607

2. Johansen KL. Increased diabetes mellitus risk with statin use. Arch Intern Med 2012; DOI: 10.1001/archinternmed.2011.625. Available at: http://archinte.ama-assn.org/

¿Genera mayor riesgo de cáncer la insulina humana que la insulina glargina?

¿Genera mayor riesgo de cáncer la insulina humana que la insulina glargina?

Se trata de un nuevo estudio epidemiológico sobre la posible relación entre la insulina glargina y el cáncer. Como hemos ido informando en otros post se ha sembrado la duda en algunos estudios sobre la posible relación del análogo lento de la insulina, la insulina glargina (IG) con el cáncer y en concreto con el cáncer de mama (CM). Primero se postuló en base a estudios experimentales sobre la mayor afinidad de la IG sobre ciertos receptores (IGF1) y su posible acción sobre las células del CM y después hubieron estudios epidemiológicos en este sentido, mostrando en algunos casos una relación dosis dependiente. Sin embargo, estas suposiciones no han sido confirmadas con ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), ni con metanálisis a corto y largo plazo ad hoc. En este aspecto, traemos a colación los datos recientemente publicados en Diabetología del French National Healthcare Insurance System Database (EGB) sobre la posible relación entre la dispensación de IG y su relación con el cáncer. A su vez estudiaron los efectos de la exposición a insulina humana (IH), sulfonilureas (SU) y metformina (MET). Se trata por tanto de una cohorte a partir de una aleatorización 1/97 del EGB.

El EGB está enmarcado en el sistema de aseguramiento sanitario público Francés que da cobertura al 90% de la población de Francia. En él se incluyen datos demográficos y de gasto farmacéutico desde el 2002. En el estudio se incluyen a todos los adultos ≥18 años a los que se les habían hecho al menos dos prescripciones de la insulina (INS) y que fueron dispensadas entre 1 de enero del 2003 y el 31 de diciembre del 2009 y que no tenían hecho ningún diagnóstico de cáncer en la primera prescripción etc. Los consumidores incidentes se definieron como aquellos con al menos 6 meses desde la primera prescripción de ISN. Al concluir el estudio (30 junio 2010) todos los pacientes incluidos llevaban al menos 6 meses de consumo. Se definió la tasa de consumo de medicación (TCM) como el ratio entre el número de tratamientos dispensados durante el tiempo de exposición dividido por períodos de 28 días.

De 8485 DM2 que consumieron ISN, se incluyeron a 6649. Las tasas de exposición a la ISN variaron desde 2273 pacientes/año en IG y 614 pacientes/año en IH en consumidores incidentes exclusivos, a 3125 y 2341 pacientes/año respectivamente en todos los pacientes. El cáncer se documento en 18 (12.5-23.6) y 22.8 (10.9-34.7) por 1000 pacientes y año en consumidores exclusivos de IG y IH respectivamente. Y en 14.7 (10.5-19.0) y 24.3 (18.0-30.7) por 1000 pacientes/año en todos los consumidores de IG y IH respectivamente.

Según esto las tasas de riesgo (HR) de diagnostico de cáncer de IG vs IH fueron de 0.59 (IC 95%, 0.28, 1.25) en consumidores incidentes exclusivos y de 0.58 (IC 95% 0.34, 1.01) en consumidores predominantes. A la vez que el riesgo de cáncer se incrementó con la exposición a la ISN o las SU. Globalmente las HRs de muerte asociado a IG comparada con IH fue de 0.58 (0.32, 1.06) y de cáncer de 0.56 ( 0.36,0.87). Con ello concluyen que no se encontró relación entre la dispensación de IG sola y el aumento del riesgo de cáncer en comparación con la IH sola.
Esta muestra representativa de la población francesa, sugiere que existe una asociación entre el TCM por cualquier ISN y por SU y el riesgo de cáncer. Pero no confirma lo que otros estudios parecían sugerir entre la IG y el cáncer en general o el CM en particular. En este estudio justamente existiría mayor riesgo con la IH que con la IG.

La disparidad de resultados entre los distintos estudios, apuntan, parece encontrarse en diversos sesgos producidos por variables confusoras que concurren al mismo tiempo, por un lado; y, sobre todo por la distinta mortalidad entre las diversas series entre los tratados con una insulina u otra; de tal modo que los tratados con IG al morir más tarde –¿menos hipoglucemias?- que los tratados con otras insulinas, generarían mayor cantidad de casos por cáncer lo que al final influiría en la incidencia. Como limitaciones reseñar que el estudio fue sufragado por el laboratorio fabricante de la IG.

Blin P, Lassalle R, Dureau-Pournin C, Ambrosino B, Bernard MA, Abouelfath A, Gin H, Le Jeunne C,et al. Insulin glargine and risk of cancer: a cohort study in the French National Healthcare Insurance Database. Diabetologia. 2012 Jan 6. [Epub ahead of print]