Que el tratamiento de la hipercolesterolemia debe formar parte del tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) es una realidad desde que entendimos que la DM2 es una enfermedad cardiovascular (EVC). Todas las guías de práctica clínica (GPC) posicionan las estatinas como el primer escalón en el tratamiento de la dislipemia (DLP), pero en ocasiones no son toleradas o no se alcanza el objetivo lipídico con ellas. De ahí que entren en juego otros fármacos como la ezetimiba, los inhibidores de la PCSK9 (iPCSK9) o el ácido bempedoico.
El ácido bempedoico, del que hablamos hace unos meses, actúa inhibiendo la ATP-citrato liasa, y consecuentemente la biosíntesis de colesterol, lo que se traduce en el aumento de la expresión de receptores de lipoproteínas de baja densidad (LDL), incrementando el aclaramiento de LDL-c, y por tanto bajando los niveles sanguíneos. El estudio CLEAR Outcome (Cholesterol Lowering via Bempedoic Acid) demostró que el ácido bempedoico reducía el riesgo relativo (RR) de los eventos cardiovasculares (EvCV) en prevención primaria hasta un 30% en aquellos pacientes que no toleraban estatinas a las dosis que marcan las GPC. (Sigue leyendo…)
El estudio que hoy comentamos es un subanálisis preestablecido del CLEAR Outcome donde se valora los beneficios cardiovasculares (CV) en personas con DM2 y su comparación en pacientes con prediabetes (PRED) y normoglucemia. Además, evalúa el riesgo diabetogénico del fármaco en personas sin DM2. El beneficio CV fue medido como la incidencia de MACE-4 (mortalidad cardiovascular -MCV-, infarto agudo -IAM- no fatal, accidente cerebrovascular -ACV- no fatal, o revascularización coronaria). Se evaluó igualmente el MACE-3 y los parámetros típicos en personas con DM2 (HbA1c, glucemia basal -GB-, LDL-c…).
En conjunto, se realizó un ensayo clínico (ECA) en 1250 centro sanitarios a lo largo de 32 países, sobre 13.970 personas, de las cuales el 45,6% presentaba DM2, el 41,5% PRED y el 12,1% normoglucemia. Casi la mitad de las personas con DM2 se encontraban en prevención primaria, y en el grupo de PRED o normoglucemia un quinto de la población no había presentado EvCV previos. En torno al 22-24% de las personas tomaban estatinas, pero no alcanzaron el objetivo lipídico propuesto. El seguimiento medio del estudio fue de 3,4 años.
La mejora del MACE-4 encontrada en el grupo de personas con DM2 a las que se les pautó ácido bempedoico 180mg diarios frente al grupo que no fue del 17% [Hazard ratio -HR- 0,83 (IC 95% 0,72-0,95)]. Aunque la mejora mantuvo una tendencia similar en el grupo de PRED y normoglucemia, ésta no fue significativa. En la comparación ajustada del grupo DM2 frente al grupo placebo, el HR fue 1,25 (IC 95% 1,01-1,55).
Algo similar ocurrió en la mejora del MACE-3 donde en el grupo de DM2 se obtuvo una mejora del 20% [HR 0,80 (IC 95% 0,68-0,93)], pero sólo fue significativa en este grupo.
La mejora del MACE-4 en el grupo de personas en prevención primaria fue HR 0,70 (IC 95% 0,53-0,92); y en el grupo en prevención secundaria fue HR 0,87 (IC 95% 0,74-1,02).
No existieron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de diabetogénesis entre la población que tomaba ácido bempedoico frente a la población con placebo. Ni en los subgrupos con normoglucemia ni con PRED, el paso a DM2 fue más frecuente con el fármaco que con placebo. HR 0.95 (IC 95% 0,83-1,09).
El fármaco provocó un descenso en las cifras de LDL-c del 24-26% y del 19-21% para el no-HDL (lipoproteínas de alta densidad). Estas cifras son similares a las obtenidas con estatinas de baja intensidad, pero pudiendo ser complementarias a una estatina de alta intensidad.
El interés de este subanálisis radica en la mejora del MACE-4 en personas con DM2 y en la no-diabetogénesis del ácido bempedoico.
En conclusión, en personas con DM2 que no toleran estatinas a las dosis requeridas por las GPC, el ácido bempedoico aporta reducciones estadísticamente significativas en EvCV. Además, el fármaco no produce aumento de la glucemia ni un aumento de la incidencia de DM2 en personas con PRED o normoglucémicas.
Desde luego, buenas noticias para los pacientes con alto riesgo CV
Cuídense.
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