La aspirina y la demencia en el paciente con diabetes

La aspirina y la demencia en el  paciente con diabetes 

Sobre la aspirina (ácido acetilsalicílico, AAS) en la diabetes tipo 2 (DM2) hemos hablado en diversas ocasiones; sobre la alteración cognitiva/demencia en este tipo de pacientes también.

En general las acciones de este antiagregante en la prevención cardiovascular (CV) no acaban de afianzarse en prevención primaria habida cuenta que sus posibles beneficios se compensan con su riego de hemorragia. De ello dimos buena cuenta en su día con los grandes estudios el ARRIVE (Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events, 2018), en pacientes con riesgo coronario bajo o moderado; el Study of Cardiovascular Events iN Diabetes (ASCEND, 2018) en pacientes con DM2, y el  Aspirin in Reducing Events in the Elderly (ASPREE) en pacientes mayores de 70 años. 

Estos resultados, hicieron que la recomendaciones de la US Preventive Services Task Force (USPSTF) que comentamo, recomendaran aplicar la ecuación de riesgo de la  American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)  Pooled Cohort; y utilizar la AAS a partir de un riesgo cardiovascular (RCV) del 15-20% a los 10 años, si bien en pacientes mayores de 60 años el  USPSTF advertiría que la utilización de la AAS en este sentido no tendría beneficios claros.

Sobre la demencia en el paciente con DM hemos hablado sobre su distinto pronóstico según de la raza de los individuos, del inicio de la enfermedad, del control glucémico, la HbA1c, la hipertensión arterial (HTA) y la utilización de la metformina (MET), no hace mucho; pero no de la AAS. 

La utilización de la AAS sería una intervención que tendría su fundamento pues los eventos CV (EvCV) estarían de alguna manera relacionados con el deterioro cognitivo, al tiempo que la AAS en este sentido reduciría el riesgo de accidente vásculo-cerebral (AVC), ataque isquémico transitorio (TIA) y los microinfartos; si bien es cierto que el aumento del riesgo de AVC hemorrágicos o microhemorragias cerebrales actuarían en sentido contrario. De modo que  no se conoce a ciencia cierta los beneficios netos de la AAS en la prevención de la demencia y del deterioro cognitivo; los estudios hasta el momento se han basado en pocos casos incidentes de demencia (inferior a 600 casos).

El ASCEND tiene la ventaja de ser un ECA en pacientes con DM2  que intentó evaluar la eficacia y la seguridad de comprimidos con cubierta entérica de AAS a dosis de 100 mg diarios en comparación con placebo, en pacientes sin enfermedad cardiovascular (ECV) al inicio del estudio y durante un seguimiento de 7,4 años. La importancia es que se siguieron a a 15.480 individuos que en este período de tiempo 658 individuos (8,5%) del grupo de la AAS y 743 (9,6%) del grupo del placebo tuvieron un EvCV, la razón de tasas (rate ratio, RR) fue de  0,88 (IC 95% 0,79-0,97, p 0,01). Al tiempo que hubo 314 individuos (4,1%)  con hemorragias graves en el grupo de AAS y en 245(3,2%) del grupo placebo, la RR fue de 1,29 (IC 95% 1,09-1,52; p 0,003), siendo la mayoría hemorragia gastrointestinales (HGI) y otros hemorragias extracraneales. En riesgos absolutos una acción se compensó con la otra, pues se necesitaron tratar a 91 pacientes para evitar un EvCV y a 112 para producir un evento hemorrágico grave. 

De los pacientes con DM2 inicialmente reclutados 15 427 eran mayores de 40 años, no tenían ECV previa, demencia ni alteración cognitiva conocida. Todos ellos completaron un cuestionario (o sus cuidadores) que se les envió a sus médicos de familia (MF), a su vez se monitorizaron electronicamente los contactos con el  NHS con los que determinar la defunción,  ingresos hospitalarios..Al finalizar el período de seguimiento se les practicaron test de evaluación cognitiva (“Healthy Minds online cognitive function test”) a todos ellos, que evaluó la inteligencia fluida, la creación de senderos, sustitución de símbolos por dígitos, emparejamiento de parejas, memoria numérica. Otro test incluía 13 apartados que iban desde la orientación, memoria, atención/cálculo, y lenguaje. Con ello se pretendía diagnosticar un abanico (cognitivo amplio) que fuera desde la demencia, el deterioro cognitivo y a la confusión antes de marzo del 2019 (dos años tras la finalización del período de tratamiento programado).

Según éste el objetivo cognitivo amplio  se manifestó de manera parecida en el grupo del a AAS y del placebo, 548 (7,1%) frente a 598 (7,8%), o una tasa de riesgo (rate ratio –RR) de 0,91 (IC 95%  0,81–1,02).

Concluyen que en los participantes del ASCEND en tratamiento con AAS, éste no influía en el riesgo de presentar demencia en el tiempo estudiado.

Sarah Parish, Marion Mafham, Alison Offer, Jill Barton, Karl Wallendszus, William Stevens et al, on behalf of the ASCEND Study Collaborative Group. Effects of aspirin on dementia and cognitive function in diabetic patients: the ASCEND trial. Eur Heart J. 2022 Jun 1;43(21):2010-2019. doi: 10.1093/eurheartj/ehac179.

Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, Cricelli C, Darius H, Gorelick PB, Howard G, Pearson TA, Rothwell PM, Ruilope LM, Tendera M, Tognoni G; ARRIVE Executive. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018 Aug 24. pii: S0140-6736(18)31924-X. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31924-X. [Epub ahead of print]

ASCEND Study Collaborative Group. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2018 Aug 26. doi: 10.1056/NEJMoa1804988. [Epub ahead of print]

McNeil JJ, Nelson MR, Woods RL, Lockery JE, Wolfe R, Reid CM, et al; ASPREE Investigator Group. Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly. N Engl J Med. 2018 Sep 16. doi: 10.1056/NEJMoa1803955. [Epub ahead of print].