La polipíldora con o sin aspirina
En ocasiones hemos hablado de la asociación de fármacos en una misma presentación (una polipíldora) como manera de afianzar la adherencia terapéutica. Lo vimos con un trabajo de Wang et al con la combinación de antihipertensivos, un post-hoc del estudio Triple Pill vs Usual Care Management for Patients With Mild-to-Moderate Hypertension (TRIUMPH) sobre fármacos antihipertensivos.
Con todo utilizar presentaciones en dosis fijas de fármacos (CDF) es frecuente tanto en fármacos antidiabéticos (DM) como en antihipertensivos (HTA); dos fármacos en la DM y hasta tres en el tratamiento de la HTA. En las dislipemias también existen presentaciones con dos fármacos, uno de ellos una estatina. Con ello se asegura la adherencia terapéutica, se reduce la inercia clínica y facilita la consecución de los objetivos terapéuticos.
Estudios con doble terapia en la HTA como el Simplified Treatment Intervention to Control Hypertension (STITCH) demostraron que a los 6 meses se incrementaron la proporción de pacientes que alcanzan los objetivos en un tiempo determinado. En el TRIUMPH sobre 700 pacientes con HTA en estadio leve-moderado, y diversas condiciones (ver el post al respecto); con dos grupos uno de CDF con combinación a dosis plenas (telmisartan 40 mg, amlodipino 5 mg, clortalidona 25 mg) mostró como el grupo de CDF antihipertensivo tuvo mayor inercia clínica que el tratamiento convencional, sin embargo, mejoró las pautas de prescripción y las tasas de control de la presión arterial (PA) a los 6 meses frente al tratamiento convencional.
Hoy hablamos de una polypills (polipíldora) con diferentes familias de fármacos con las que disminuir el riesgo cardiovascular (RCV), a los efectos de prevenir básicamente el accidente vasculocerebral (AVC), el infarto agudo de miocardio (IAM) y la mortalidad CV (MCV), insuficiencia cardíaca (IC) y la revascularización.
El concepto clásico de polipíldora combina un hipolipemiante, básicamente una estatina, uno o varios antihipertensivo, un IECA al menos, y aspirina a dosis de prevención CV. Esta última tiene evidencias encontradas, como hemos visto en este blog.
De ahí que se diseñara este estudio, el TIPS-3 (The International Polycap Study 3), un ensayo clínico aleatorizado (ECA) con diseño factorial 2x2 comparando separadamente una polipildora con estatina y diferentes fármacos antiHTA (40 mg de simvastatina, 100 mg de atenolol, 25 mg de hidroxiclorotiazida, y 10 mg ramipril) frente al placebo, una aspirina 75 mg (cubierta entérica) sola frente al placebo, y la polipíldora además de la aspirina frente a placebo, con el fin de evaluar la reducción de la incidencia de eventos cardiovasculares (EvCV) en personas sin enfermedad cardiovascular (ECV). Y un tercer grupo, cuyos resultados no se muestran en este ECA, sobre los efectos de la vitamina D mensual a dosis de 60.000 UI frente a placebo en la incidencia de fracturas y caídas.
Un estudio que se realizó en 86 centros de 9 países. La población introducida fueron varones de más de 50 años y mujeres de 55 años sin ECV conocida y según la tabla de riesgo del INTERHEART Risk Score un riesgo intermedio a alto.
Según el análisis de 5.713 individuos aleatorizados y seguidos durante 4,6 años en el grupo de la polipíldora hubo una reducción de las LDL-c (low-density lipoprotein cholesterol) de 19 mg por decilitro y de 5,8 mmHg de presión arterial sistólica (PAS) frente al placebo.
El objetivo primario se manifestó en 126 individuos (4,4%) del grupo de la polipíldora y en 157 (5,5%) del grupo placebo, o un hazard ratio (HR) de 0,79 (IC 95% 0,63 a 1,00).
En el grupo de la aspirina el objetivo primario se manifestó en 116 individuos (4,1%) en el grupo de aspirina frente a 134 (4,7%) del grupo placebo, o un HR de 0,86 (IC 95% 0,67 a 1,10).
Y los objetivos primarios de la polipíldora + aspirina ocurrieron en 59 participantes (4,1%) en el grupo combinado frente a 83 (5,8%) del grupo del doble placebo, o una HR de 0,69 (IC 95% 0,50 a 0,97).
La incidencia de hipotensión o mareos fue mayor en los grupos que recibieron la polipíldora frente a los distintos grupos placebo, como era de esperar.
Concluyen que el tratamiento con la polipíldora + aspirina permite reducir un 31% más el riesgo relativo de EvCV (diferencia absoluta de riesgo de 1,7%) que el placebo en pacientes sin ECV y un RCV intermedio en un análisis por intención de tratar.
Con todo, comentan la leve reducción de los FRCV ha ido a la par con la menor reducción de los EvCV esperados en base a los FRCV de la población estudiada según los estudios piloto.
Aún así, estos resultados son consistentes con el 29% de reducción del riesgo relativo (diferencia absoluta del riesgo de 1,4%) de los EvCV de los individuos que recibieron estatinas más dos fármacos antihipertensivos del estudio HOPE-3 y el 34% (diferencia absoluta de riesgo del 2,9%) del estudio PolyIran (una polipíldora con estatinas + dos antihipertensivos y aspirina).
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