Guía para el manejo del colesterol sanguíneo del AHA/ACC

Guía para el manejo del colesterol sanguíneo del  AHA/ACC

La American Heart Association (AHA) y la  American College of Cardiology (ACC) difundieron el noviembre pasado una actualización de su Guía de Práctica Clínica (GPC) para el manejo del colesterol sanguíneo que fue  publicado tanto en Circulation como por la AHA, al tiempo que se presentaba en la última reunión de la AHA (Scientific Sessions 2018, Chicago, Illinois). 
Desde la anterior GPC en el 2013, que comentamos, se han publicado nuevos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) al respecto y comercializado una nueva familia de fármacos, los  inhibidores de la proprotein convertasa subtilisin kexin 9 (PCSK9), de los que hemos hablado en alguna ocasión.
Ya vimos como la GPC de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)  para el tratamiento de la dislipemia introdujo los resultados del  Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk (FOURIER) con el que avalar  la utilización del evolocumab combinado con estatinas en ciertos pacientes de muy alto RCV. Así mismo, ya fue recogido por los Standards of Medical Care del American Diabetes Association en donde se recomienda la utilización de los PCSK9, evolocumab y alirocumab en pacientes con diabetes mellitus (DM) de alto riesgo de eventos cardiovasculares (EcCV), hipercolesterolemias familiares,… o que con dosis máximas toleradas de estatinas precisan reducir aún más el LDL-c.
En el 2013, (consultar el comentario que hicimos entonces) los cuatro grupos en prevención primaria y secundaria que deberían ser tratados con estatinas, son: 
1,- Individuos con clínica de enfermedad cardiovascular  arteriosclerótica (ECVa)
2,- Individuos con un LDL-c >190 mg/dl (hipercolesteronemia familiar...)
3,- Individuos con diabetes tipo 2 (DM2) con una edad comprendida entre los 40-75 años con un LDL-c entre 70-189 mg/dl sin evidencia de ECVa 
4,- Individuos sin evidencia de ECVa o DM pero que su LDL-c se encuentra entre 70-189 mg/dl y un riesgo ECVa de más del 7,5%.
Desde aquel entonces se utilizó una ecuación de riesgo para calcular el riesgo cardiovascular (RCV) a partir de diversas cohortes como el Framingham Heart Study (FHS), the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study, el  Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA),  y el  Cardiovascular Health Study (CHS), de EEUU. Una ecuación que ha ido ajustándose a medida que se añadía más población.
Como la de entonces, esta GPC se trata de una revisión sistemática con la que evaluar el beneficio y daño del tratamiento con fármacos hipolipemiantes no estatínicos en comparación con las estatinas solas y en individuos con ECVa conocida o con alto riesgo de ECVa en ECA con más de 1000 pacientes y un seguimiento mayor de 1 año. El resultado de la búsqueda fueron 10 ECA en los que se incluían fármacos como el ezetimibe, la niacina, los inh PCSK9, y los objetivos evaluados fueron eventos cardiovasculares (EvCV), infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal, y accidente vásculo-cerebral (AVC).
Las conclusiones fueron que los beneficios CV de los fármacos no estatínicos variaron considerablemente según los fármacos.
Se encontraron evidencias de que tanto le ezetimibe como los inh PSCK9 son capaces de reducir la morbilidad de ECVa. Que los  inh PSCK9 son capaces a su vez de reducir la mortalidad.
La asociación del ezetimibe/simvastatina frente a simvastatina en el estudio  IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) del que ya hemos hablado, mostró reducciones en los objetivos CV  de un 1,8% a los 7 años, un hazard ratio (HR) 0,90 (IC 95% 0,84–0,96), o un número necesario a tratar (NNT) para prevenir un EvCV de 56 a los 7 años de tratamiento.
Del evolocumab, tambien hablamos, con el estudio FOURIER, mostro como era capaz de reducir el objetivo primario CV un 1,5% a los 2,2 años, HR 0,80 (IC 95% 0,73–0,88), un NNT de 67 a los 2,2 años. 
El estudio ODYSSEY OUTCOMES (Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an
Acute Coronary Syndrome During Treatment With Alirocumab) con el alirocumab por su parte, redujo el objetivo primario CV en 1,6% a los 2.8 años HR 0,86 (IC 95% 0,79–0,93) o un NNT de 63 a los 2,8 años de seguimiento.
En cuanto a los efectos secundarios de los inh PSCK9 son musculoesqueléticos, neurocognitivos, gastrointestinales, pero no distintos del grupo control.
Se volvió a demostrar que la adición de niacina a las estatinas genere ningún beneficio.
Las comparaciones directas entre los 10 ECA mostraron diferencias significativas en el número de pacientes incluidos, duración del seguimiento y en los EvCV.
La puntuación de exceso de RCV debido a la presencia de calcio coronario solo se utilizó como un valor añadido cuando existía la duda en la decisión del tratamiento con estatinas.
Recomiendan utilizar estatinas de alta potencia en pacientes con ECVa clínica, y de potencia moderada si aquellos no pudieran utilizarse.  El principal objetivo es conseguir unas reducciones del LDL-c de ≥50% , manteniendo esta ≤70 mg/dL (≥1,8 mmol/l) añadiendo ezetimibe si fuera necesario. Si las LDL-c permanecen ≥70 mg/dl añadir inh PCSK9 si el balance coste beneficio de esta terapia fuera favorable.
En mayores de 75 años con ECVa, habrá que valorar los diversos efectos secundarios de las estatinas antes de iniciar el tratamiento. 
En pacientes entre 40-75 años con DM y LDL ≥70 mg/dl empezar tratamiento con estatinas de moderada intensidad sin calcular el riesgo de ECVa a los 10 años. Si no presentan DM  pero el LDL es ≥70 mg/dl  y el RCV a los 10 años es ≥5% iniciar con estatinas de moderada intensidad. Si el RCV estuviera entre 7,5 y 19,9% (riesgo intermedio) valorar iniciar tratamiento estatínico, si la decisión fuera dudosa valorar la medición del calcio carotídeo.
No utilizar fármacos hipolipemiantes no estatínicos si el LDL-c cae por debajo de 70 mg/dl.
Concluyen que fármacos no estatínicos como el ezetimibe o lo inh PCSK9, pero no la niacina o los inhibidores de la proteín transferasa ester del colesterol, reducirían el riesgo de ECVa.

Wilson PWF, Polonsky TS, Miedema MD, Khera A, Kosinski AS, Kuvin JT. Systematic Review for the 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation. 2018 Nov 10:CIR0000000000000626. doi: 10.1161/CIR.0000000000000626. [Epub ahead of print]

Giugliano RP, Cannon CP, Blazing MA, Nicolau JC, Corbalán R, Špinar J, et al ; IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) Investigators. Benefit of Adding Ezetimibe to Statin Therapy on Cardiovascular Outcomes and Safety in Patients With Versus Without Diabetes Mellitus: Results From IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial). Circulation. 2018 Apr 10;137(15):1571-1582. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030950. Epub 2017 Dec 20.

Sabatine MS, Leiter LA, Wiviott SD, Giugliano RP, Deedwania P, De Ferrari GM, et al. Cardiovascular safety and efficacy of the PCSK9 inhibitor evolocumab in patients with and without diabetes and the effect of evolocumab on glycaemia and risk of new-onset diabetes: a prespecified analysis of the FOURIER randomised controlled trial.  Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 Dec;5(12):941-950. doi: 10.1016/S2213-8587(17)30313-3. Epub 2017 Sep 15.