El inicio precoz de la diabetes tipo 2 se asociaría a mayor riesgo cardiovascular

El inicio precoz de la diabetes tipo 2 se asociaría a mayor riesgo cardiovascular

El objetivo del diagnóstico precoz de la diabetes (DM) es para prevenir complicaciones, básicamente microvasculares. Las macrovasculares en el momento del diagnóstico ya llevan un tiempo de recorrido y dependen fundamentalmente de otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) más que de la glucemia. Con todo, y al margen de la existencia de programas de cribado poblacional de la DM, la actuación oportunista de los sanitarios y el interés de los pacientes ha hecho que el diagnóstico de la DM (básicamente tipo 2, DM2) se haya adelantado, lo que pudiera tener alguna consecuencia en las complicaciones, incluso macrovasculares. Por otro lado el diagnóstico temprano de la DM2 fruto de un debut precoz es causa de un aumento de las complicaciones vasculares debidas a la enfermedad.
El caso de China es paradigmático pues el rápido crecimiento económico ha incremento la prevalencia de la DM2 al incorporar el estilo de vida occidental pasando del 1,3% en el 1986 al 11,6% del 2010, de los que el 5,7% de estos nuevos pacientes se les diagnostica antes de los 40 años. En este aspecto, en algún estudio anterior mostró como en Hong Kong la DM2 de reciente aparición (o con diagnóstico antes de los 40 años) incrementó el riesgo de complicaciones cardiovasculares y renales frente a aquellos diagnosticados más tarde.
Este estudio, proveniente de  la mayor base datos de DM de China, el China National HbA1c
Surveillance System (CNHSS), tiene como objetivo investigar el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) fatal y no fatal en pacientes con diagnóstico temprano frente a aquellos con diagnóstico tardío en China (continente). En él se combinan las poblaciones de dos estudios con los que confeccionar una muestra y una cohorte validada con la que evaluar el objetivo primario. Poblaciones provenientes de 630 hospitales de 106 ciudades de China en el 2012.
De 223.612 pacientes captados, 839 fueron excluidos por falta de variables, quedando 222.773 en el análisis. La prevalencia de las ECV no fatales se estandarizó según la población China del 2011. Se aplicó un análisis de regresión logística obteniendo los odds ratios (OR) del riesgo de ECV en ambos grupos de pacientes con DM2.
La mediana de edad fue de 58,3 años (desviación estándar –DE- 11,3), 54% varones,  con una duración media de la DM de 5,6 años (DE 5,1). De estos 26.992 (12%) tuvieron un comienzo temprano de su DM2 en el tiempo estudiado. De la población estudiada 24.316 (11%) tuvieron un ECV. Los pacientes con un comienzo temprano de su DM2 tuvieron una prevalencia ajustada por edad mayor de ECV no fatal que aquellos con inicio más tardío (11,1% frente a 4,9%; p inferior a 0,0001). Tras ajustarlo por edad y sexo los pacientes con un comienzo temprano de su DM2 tuvieron un riesgo de ECV no fatal mayor que los comienzo más tardío (OR 1,91, IC 95% 1,81–2,02). Ajustando el análisis según la duración de la DM2,  que de alguna manera atenúa el efecto del peso del riesgo de los ECV no fatales, el OR fue de 1,13(IC 95% 1,06–1,20).
Concluyen que teniendo en cuenta la exclusión de los pacientes tratados únicamente con dieta y sin ajustar por el tratamiento antilipídico y antihipertensivo, existiría un riesgo (OR) de ECV no fatales en los pacientes con DM2 de reciente inicio frente a los de inicio más tardío. Este aumento de riesgo se achacaría a la mayor duración de la DM2.

Es un dato a tener en cuenta que sin embargo debería matizarse al haber seleccionado a los pacientes más graves (con tratamiento antidiabético) y no tener en cuenta la influencia del tratamiento hipolipemiante (estatinas) o antihipertensivo; cuando estos últimos son decisivos en el RCV.


Huo X, Gao L, Guo L, Xu W, Wang W, Zhi X, et al. Risk of non-fatal cardiovascular diseases in early-onset versus late-onset type 2 diabetes in China: a cross-sectional study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Feb;4(2):115-24. doi: 10.1016/S2213-8587(15)00508-2. Epub 2015 Dec 17.

La enfermedad periodontal una complicación de la diabetes mellitus

La enfermedad periodontal una complicación de la diabetes mellitus

Las complicaciones de la diabetes (DM) son conocidas. Existen las clásicas (macro y microvasculares) que intentamos prevenir y otras no tenidas en cuenta que se añaden al devenir de esta enfermedad. Unas complicaciones en la que normalmente no pensamos. Hoy hablamos de una de ellas que habitualmente no diagnosticamos.
La enfermedad periodontal no tiene excesivo interés para los médicos que atendemos a estos pacientes, cuando en realidad sí que la tiene. Se la considera la sexta complicación de la DM, y está relacionada con el mal control metabólico, como comentamos en un post hace un par de años. La prevalencia de la enfermedad periodontal está más elevada entre los pacientes adultos con DM, al tiempo que ésta es uno de los mayores factores de riesgo de pérdidas de piezas dentales. 
Traemos aquí este estudio pues no es un tema estudiado.  Los estudios poblacionales sobre las pérdidas dentales en personas adultas que tengan DM son escasos, cuando las tendencias de esta patología podrían están relacionadas con los cambios acaecidos en la farmacología y el mejor control metabólico de los pacientes con DM. Con todo, las variaciones en la prevalencia estarán relacionadas, también,  con los cambios etarios de la población estudiada, pues el envejecimiento es un factor en este sentido, con los cambios económicos y sociales,…Tendiendo en cuenta estas limitaciones se examinan las tendencias de las pérdidas dentales entre adultos con o sin DM de la encuesta National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) estadounidense entre los años 1971 y 2012. Los objetivos fueron, 1.- evaluar la tendencia de las pérdidas dentales y las diferencias entre las tendencias en adultos con o sin DM según grupos raciales, y 2.- Evaluar las tendencias según grupos etarios, según fecha de nacimiento y diferentes encuestas  temporales.
Los datos provinieron de 9 períodos de la encuesta NHANES entre 1971 y 2012, incluyendo a 37.309 individuos dentados  (al menos una pieza dental permanente) que fueran  mayores de 25 años.  A estos se aplicaron modelos estadísticos de efectos  aleatorios que relacionaron la edad, el período temporal… en el análisis de las tendencias.
Según esto el número de piezas dentales perdidas estimadas entre individuos de raza negra no hispanos con DM se incrementó más con la edad que entre los de raza blanca no hispanos con DM  (z = 4,05, P inferior a  0,001) o americanos mejicanos con DM (z = 4,38, P inferior a 0,001). 
Durante el período entre 1971 y 2012 hubo una tendencia significativamente decreciente en el número de piezas dentales perdidas entre los blancos no hispanos con DM (pendiente = −0,20, P inferior a 0,001) y en los negros no hispanos con DM (pendiente = −0,37, P inferior a  0.001). 
Sin embargo, en general los adultos con DM tuvieron el doble de piezas dentales perdidas que aquellos sin DM.
Concluyen que existen diferencias importantes en las pérdidas de piezas dentales entre los adultos con o sin DM según la raza y que persisten en el tiempo. Todo ello obliga a extremar el cuidado dental de este tipo de personas.
El artículo es de libre acceso.

Luo H1, Pan W2, Sloan F2, Feinglos M2, Wu B3. Forty-Year Trends in Tooth Loss Among American Adults With and Without Diabetes Mellitus: An Age-Period-Cohort Analysis. Prev Chronic Dis. 2015 Dec 3;12:E211. doi: 10.5888/pcd12.150309.

Michalowicz BS, Hyman L, Hou W, Oates TW Jr, Reddy M5, Paquette DW6, Katancik JA, Engebretson SP; Diabetes and Periodontal Therapy Trial Study Team. Factors associated with the clinical response to nonsurgical periodontal therapy in people with type 2 diabetes mellitus. J Am Dent Assoc. 2014 Dec;145(12):1227-39. doi: 10.14219/jada.2014.92.

Guía de Práctica Clínica para el manejo del pie diabético

Guía de Práctica Clínica para el manejo del pie diabético

El pie diabético (PD) es una complicación clásica en la evolución de la diabetes (DM). Se sabe que el  84% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores en personas con DM tienen como antecedente a una ulcera/s diabéticas en el pie (UDP). Estas UDP son causadas por alteraciones neuropáticas y vasculares bajo un trasfondo ortopédico. La infección de éstas es causa de complicaciones que pueden llevar a la amputación de la extremidad.  
El manejo de estas  UDP ha cambiado últimamente con un abordaje más multidisciplinar disminuyendo con ello las tasas de amputaciones. En gran medida esta mejoría ha sido debida a la mejor coordinación en el cuidado de los PD entre la atención primaria  y la especializada, a  la creación de unidades de pie diabético, y a la inclusión en el manejo de esta complicación de profesionales que hasta este momento no existían en nuestro ámbito (podólogos...).
Las anormalidades estructurales del pie, la neuropatía evolucionada, y la arteriopatía periférica (APP) serían los causantes del PD. Dentro de las anormalidades estructurales, la amputación parcial previa del pie es determinante de UDP. 
En este caso traemos aquí una Guía de Práctica Clínica (GPC) multidisciplinar, la primera de su estilo, realizada por la Society for Vascular Surgery en colaboración con la  American Podiatric Medical Association y la Society for Vascular Medicine Americana que intenta dar recomendaciones para el manejo del PD utilizando la metodología   GRADE (Grades of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation), haciendo 5 revisiones sistemáticas de temas de la literatura relacionados con el PD que incluyen; 1.- prevención de las  UDP. 2.- Las descargas, 3.- El diagnóstico de osteomielitis, 4.- Las cura de las  UDP y 5.- enfermedad arterial periférica. Incluye recomendaciones relativas al buen control metabólico, la inspección periódica de los pies, la educación del paciente y de la familia. Recomiendan utilizar calzado especial o adaptado en pacientes DM de alto riesgo, incluyendo a aquellos con neuropatía significativa, deformidades del pie y/o amputación previa. En los casos de las  UDP plantares se recomienda una descarga mediante vendaje, férula, bota o yeso en contacto íntimo a la anatomía del pie, sin posibilidad de  movimiento pudiendo estar fijo al tobillo. En los pacientes con UDP se recomienda estudiar mediante radiografías, sondaje óseo y /o resonancia magnética (más sensible y específico) los abscesos en tejidos blandos en búsqueda de una osteomielitis sospechosa. Hay que revisar los pies en cada visita, utilizando el monofilamento de Semmes-Weinstein (standard en el cribado de la neuropatía) al tiempo que recomiendan realizar el índice tobillo/brazo en todos los pacientes con DM a partir de los 50 años.
En este documento se dan recomendaciones de cómo curar  las heridas y diferentes métodos para proceder al desbridaje de estas. Señalan que en UDP que no mejoran en 4 semanas (reducción como mínimo del 50% del área) se debería realizar un tratamiento alternativo o especializado. De la misma forma en UDP con enfermedad arterial periférica se recomienda revascularización con bypass quirúrgico o terapia endovascular.
Un documento muy completo realizado por sociedades especializadas en el tratamiento de esta complicación. El documento es descargable libremente en:
http://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214%2815%2902025-X/fulltext

Hingorani A, LaMuraglia GM, Henke P, Meissner MH, Loretz L, Zinszer KM, Driver VR, Frykberg R, Carman TL, Marston W, Mills JL Sr1, Murad MH. The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg. 2016 Feb;63(2 Suppl):3S-21S. doi: 10.1016/j.jvs.2015.10.003.

No existirían diferencias entre los fármacos antihipertensivos en el paciente con diabetes

No existirían diferencias entre los fármacos antihipertensivos en el paciente con diabetes

La American Diabetes Association (ADA) así como diversas Guías de Práctica Clínica (GPC) como la del  American Society of Hypertension/International Society of Hypertension (2013) recomiendan prescribir en primera intención fármacos que actuen bloqueando el sistema renina-angiotensina (BSRA), sean bloqueadores del sistema conversor de la angiotensina (IECA) o de los receptores de la angiotensina  (ARA2) en los pacientes que con diabetes (DM) padecen hipertensión arterial (HTA). La GPC de la National Kidney Foundation-Kidney Disease  Outcomes Quality Initiative  en el capítulo de pacientes con DM y HTA en estadios 1-4 de la enfermedad renal recomiendan la utilización de IECA o de ARA 2, generalmente en combinación con algún diurético. Con todo, la GPC de la Society of Cardiology/European Society of Hypertension (2013)  y la octava entrega del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, recomienda cualquier clase de fármacos antihipertensivos en los pacientes con DM, aunque con preferencia los IECA o ARA2 si existiera presencia de proteinuria.
Estas aparentes contradicciones irían a la par de un hueco en la evidencia que este estudio en forma de metaanálisis intenta llenar. Unas evidencias que tendrían diferentes objetivos, fueran en prevención cardiovascular o renal en pacientes afectos de DM.
Para ello se hizo una búsqueda en  PubMed, Embase, y en la Cochrane y otras bases de datos secundarias sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) hasta diciembre del 2015 que estudiaran los fármacos  IECA y ARA2 en pacientes con DM o pacientes con intolerancia a la glucosa (ITG). Estos tenían que cumplir que se compararan con otros fármacos antihipertensivos  en pacientes con DM o ITG y que la cantidad de pacientes incluidos en los ECA no fuera menor de 100 con un seguimiento de al menos un año. Se excluyeron las cohortes que estudiaran su efecto sobre la insuficiencia cardíaca (ICC), dado el conocido efecto beneficioso de estos fármacos sobre esta patología. Los objetivos fueron muerte, muerte cardiovascular (MCV), infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculocerebral (AVC), revascularización, enfermedad renal terminal, eventos cardiovasculares mayores (ECV), y retirada de medicación debido a efectos adversos graves.  En el análisis se compararon los ARA2 y los IECA con otros agentes antihipertensivos (diuréticos, betabloqueantes, calcioantagonistas). 
Al final, tras la identificación de los estudios se introdujeron 19 ECA en el análisis, que cumplieron los criterios de inclusión, y que correspondió a 25.141 individuos con DM o 95.910 pacientes por año de seguimiento. Cuando se comparó con otros antihipertensivos los  BSRA tuvieron un riesgo parecido de muerte, riesgo relativo (RR) 0,99 (IC 95%  0,93 a 1,05), de MCV RR 1,02 (IC 95% 0,83 a 1,24), de IAM RR 0,87 (IC 95% 0,64 a 1,18), de angina de pecho RR 0,80, (IC 95% 0,58 a 1,11), de AVC RR 1,04 (IC 95% 0,92 a 1,17), en ICC RR 0,90 (IC 95% 0,76 a 1,07), y en las revascularización RR 0,97 (IC 95% 0,77 a 1,22). 
A su vez tampoco hubo diferencias en los resultados finales de enfermedad renal de la enfermedad renal terminal RR 0,99 (IC 95% 0,78 a 1,28).
Según este metaanálisis en las personas con DM con HTA  no existirían diferencias en resultados cardiovasculares, finales renales y en la mortalidad entre la utilización de BSRA u otros antihipertensivos, fueran tiazidas, calcio antagonistas, o betabloqueantes. 
Estas conclusiones, irían en contra de la idea extendida de la superioridad de los BSRA frente a otros antihipertensivos en el tratamiento de la HTA en el paciente con DM y reforzarían las recomendaciones de las GPC  de la European Society of Cardiology/European Society of Hypertension y del octavo  Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.

Bangalore S, Fakheri R, Toklu B, Messerli FH. Diabetes mellitus as a compelling indication for use of renin angiotensin system blockers: systematic review and meta-analysis of randomized trials. BMJ. 2016 Feb 11;352:i438. doi: 10.1136/bmj.i438.

No queda claro que altas dosis de vitamina D influya en la homeostasis glucémica en pacientes sin déficit de ésta

No queda claro que altas dosis de vitamina D influya en la homeostasis glucémica en pacientes sin déficit de ésta

Seguimos con la relación entre la vitamina D3 (25(OH)D ) en la homeostasis de la glucemia. Hace poco hablamos de diversos estudios de los Drs  JM Calvo-Romero JM y JM Ramiro-Lozano al respecto, mostrando como en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) con déficit de 25(OH)D (inferior a 20 ng/ml) la suplementación con 16.000 IU de calcifediol oral una vez a la semana producía  una reducción significativa de la glucosa basal en ayunas (GB) o que existía una  correlación inversa entre los niveles de 25(OH)D y la HbA1c... Sin embargo, señalamos que el trabajo de Robinson JG et al no pudo demostrar la posible relación entre los niveles de vitamina D (25(OH)D) y la incidencia de DM2 y que la  insuficiencia de esta vitamina aumentara el riesgo de padecer DM2 o síndrome metabólico (SM).
Los autores de este estudio que vamos a comentar, participaron en un estudio sobre una cohorte sueca con bajos niveles de 25(OH)D, sugiriendo que estos era predictores de un riesgo aumentado de DM2 a los 10 años en individuos con prediabetes, pero no en individuos con una tolerancia a la glucosa normal al inicio del estudio. Con todo es un tema controvertido pues existen estudios que muestran beneficios en la suplementación de 25(OH)D y otros que no, sin embargo son pocos los que estudien el efecto de ésta sobre la sensibilidad insulínica. Y éste sería el motivo de este estudio. Así se investigó los efectos de altas dosis de  25(OH)D sobre la función de las células  β-pancreáticas, la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa en individuos con prediabetes o con DM2 en tratamiento con dieta. En este caso se aleatorizaron a 44 personas a recibir  30.000 IU de 25(OH)D  una vez a la semana o placebo durante 8 semanas. Se  evaluó la respuesta insulínica al clamp hiperglucémico en su primera fase (0–12 min) y en su segunda fase (12–120 min), la sensibilidad insulínica y el índice de disposición (ID). Así como se evaluó el test de tolerancia oral a la glucosa (SOG), el control glucémico y la HbA1c.
De los 44 incluidos, 21 recibieron la  25(OH)D y 22 placebo: Los niveles de  25(OH)D iniciales 43 nmol/l se doblaron en el grupo con tratamiento activo (43 frente a 82 nmol/l).
En este estudio, no hubo cambios en la secreción insulínica tanto en la primera como en la segunda fase entre ambos grupos. Tampoco hubo diferencias entre la sensibilidad insulínica, ID, u otras medidas de control glucémico. Al margen de esto, no se encontraron efectos secundarios en forma de hipercalcemia u otros efectos del tratamiento con 25(OH)D entre los grupos tratados frente a los del  placebo. El análisis por subgrupos según niveles de 25(OH)D no modificó los resultados.
Este pequeño estudio, no apoya la hipótesis de que altas dosis de 25(OH)D en pacientes con prediabetes o DM2 en tratamiento con dieta (en ausencia de déficit 25(OH)D)  influya en la función de las células β, en la sensibilidad insulínica o el control glucémico. Unas conclusiones que contradicen de alguna manera a la de los Dr Calvo-Romero JM y JM Ramiro-Lozano  que comentamos, aunque en aquel existía déficit vitamínico previo.
Según este estudio, y recalcar que es muy pequeño y de corta duración (8 semanas es poco tiempo para estas conclusiones),  las altas dosis de 25(OH)D no afectaría a la homeostasis glucémica en paciente con alteraciones de la tolerancia a la glucosa siempre y cuando no existiera un déficit previo de ésta.
La enseñanza sobre este tema es que en caso de déficit la intervención con 25(OH)D puede influir, tanto en pacientes con prediabetes como con DM2, pero no cuando no existe esta alteración vitamínica, en los que la suplementación no influyen en la homeostasis glucémica.

Wagner H, Alvarsson M, Mannheimer B, Degerblad M, Östenson CG. No Effect of High-Dose Vitamin D Treatment on β-Cell Function, Insulin Sensitivity, or Glucose Homeostasis in Subjects With Abnormal Glucose Tolerance: A Randomized Clinical Trial. Diabetes Care. 2016 Jan 19. pii: dc151057. [Epub ahead of print]

Deleskog A, Hilding A, Brismar K, Hamsten A, Efendic S, ¨ Ostenson CG. Low serum 25-hydroxyvitamin D level predicts progression to type 2 diabetes in individuals with prediabetes but not with normal glucose tolerance. Diabetologia 2012;55:1668–1678

Factores de remisión de la diabetes tipo 2 en la cirugía bariátrica

Factores de remisión de la diabetes tipo 2 en la cirugía bariátrica

La cirugía bariátrica (CB) es uno de nuestros temas estrella. La remisión de la diabetes tipo 2 (DM2) en personas obesas o con sobrepeso a las que se les aplica esta técnica quirúrgica ha hecho que ésta sea una alternativa cada vez más tenida en cuenta. Incluso como comentamos en un post anterior  en un estudio de Mingrone G et al, es más efectiva que el tratamiento médico para el control a largo plazo (5 años) de pacientes obesos con DM2. En ese estudio  se comprobó una remisión de la DM2 del 50%.
El estudio Swedish Obese Subjects (SOS), del que hemos hablado en diversas ocasiones mostró como las tasas de remisión de la DM2 a corto plazo podían llegar al  72% frente al 21% que se podría alcanzar con tratamiento médico perdiendo peso.  Las tasas de remisión siempre han sido superiores a las alcanzadas con el tratamiento médico, sin embargo los porcentajes han variado según la población incluida,  las definiciones y el tiempo en el que se ha medido esta situación.  En este aspecto los criterios de inclusión en CB han sido personas obesas con ≥ 35 Kg/m2 de índice de masa corporal (IMC) y una DM2 mal controlada, sin embargo ha variado el criterio del IMC según los organismos.
El estudio que comentamos estudia la remisión de la DM2 a los dos años de la CB y lo compara con el tratamiento médico en pacientes con IMC ≥ 35 Kg/m2 y DM2 con mal control,  evaluando los factores predictores de la remisión. En este caso, los criterios de remisión fueron alcanzar y mantener una glucemia basal por debajo de 5,6 mmol/l sin tratamiento farmacológico. También evaluaron la proporción de pacientes sometidos a CB o a tratamiento médico que alcanzaron el buen control metabólico a los 2 años del seguimiento. 
Como entendían que el IMC no sería un buen predictor de remisión se propusieron conocer los factores predictores de remisión de la DM2 en los pacientes sometidos a CB.
Se incluyeron a 727 pacientes provenientes del estudio SOS y de dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA).  En total se distribuyeron 415 pacientes a CB y 312 a tratamiento médico. La cirugía bariátrica se dividió en cirugía gástrica únicamente (CG) y cirugía gástrica con derivación (CGD).
Según este seguimiento el 63,7% de los pacientes de la CB y el 14.4% de los de grupo de tratamiento médico cumplieron criterios de remisión (P inferior a  0,001). Según la técnica el 60% en CG y el 76% en CGD la alcanzaron. Los dos mejores predictores de remisión de la DM2 con la CB  fueron tener la glucemia basal al inicio lo más baja posible y una duración de la DM2 lo más corta posible. De la misma forma la CGD predijo una mayor probabilidad de remisión y una mayor pérdida de peso.
Los pacientes que remitieron de su DM2 fueron los que habían perdido más peso (25% frente al 17%) y habían perdido más diámetro de cintura (18% frente al 13%) y tenían una mayor sensibilidad a la insulina.
Este estudio ahonda en lo conocido que la CB es más efectiva que el tratamiento médico para conseguir la remisión de la DM2 en pacientes obesos. Sin embargo, una evolución corta de la DM2 y una glucemia lo más ajustada posible antes de la cirugía serían predictores de la remisión.  Esto haría que cuanto más precoz se realice  la CB más posibilidades habría de éxito, al tiempo que existen diferencias entre los procedimientos quirúrgicos.

Panunzi S, Carlsson L, De Gaetano A, Peltonen M, Rice T3, Sjöström L, Mingrone G, Dixon JB. Determinants of Diabetes Remission and Glycemic Control After Bariatric Surgery.
Diabetes Care. 2016 Jan;39(1):166-74. doi: 10.2337/dc15-0575. Epub 2015 Dec 1.

Mingrone G1, Panunzi S2, De Gaetano A2, Guidone C3, Iaconelli A3, Nanni G4, Castagneto M4, Bornstein S5, Rubino F6. Bariatric-metabolic surgery versus conventional medical treatment in obese patients with type 2 diabetes: 5 year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet. 2015 Sep 5;386(9997):964-73. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00075-6.

Carlsson LM, Peltonen M, Ahlin S, Anveden Å, Bouchard C, Carlsson B, et al   Bariatric surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2012 Aug 23;367(8):695-704. doi: 10.1056/NEJMoa1112082.

Manual para estimar los costes económicos relacionados con la diabetes tipo 2

Manual para estimar los costes económicos relacionados con la diabetes tipo 2

El problema de los costes relacionados con la diabetes tipo 2 (DM2) se  mostró en el estudio CODE-2, que allá por el 2002, con el Dr  Manel Mata como investigador principal (uno de los expertos del documento que comentamos),  como el cálculo de los costes directos o aquellos relacionados directamente la utilización de los servicios sanitarios (lo medible) y los costes indirectos e intangibles (difíciles de cuantificar). Hasta ese estudio las aproximaciones sobre los costes de la DM2 había sido aproximaciones parciales utilizando fuentes indirectas de cuantificación del consumo de recursos etc.. El estudio CODE-2 fue una iniciativa europea que estimaba todos los costes directos de la DM2 (aunque desde la atención primaria) en distintos países europeos, o sea calculaba los costes que supone el tratamiento del paciente con DM2 y sus complicaciones (coste global). El estudio mostró el elevado coste del tratamiento de la DM2 y se percató del problema de estimar los costes de la DM2. Y es que es un problema dado que existe una elevada variabilidad metodológica entre los estudios, lo que lleva a resultados muchas veces no comparables. De ahí la importancia de contar con una herramienta que, de alguna manera, intente homogeneizar la metodología del cálculo de los costes relacionados con la atención al proceso de la DM2. Este documento es importante pues es la primera Guía que se publica al respecto y que ha sido validada por un grupo de expertos que garantizarían su contenido.
El documento se ha realizado para ser manual de consulta para investigadores que tengan como objetivo estudiar el tema de los costes de la DM2 y para profesionales relacionados con  la gestión sanitaria  preocupados por los costes de esta enfermedad crónica. Ayuda a sistematizar el proceso de búsqueda de información sobre los costes y evaluación de los mismos al tiempo que compara las metodologías disponibles  hasta el momento.
El documento ha sido realizado por WEBER Economía y Salud, un grupo de 12 expertos (Expertos GECOD) sobre la DM2, economía, estudios de costes…
Entendemos que se trata de un documento de consulta imprescindible en el tema de la diabetología que debemos conservar.
Se pude acceder directamente a partir del enlace que se adjunta.

Zozaya N, Villoro R, Hidalgo A y el Grupo de Expertos del GECOD. Guía metodológica para estimar los costes asociados a la diabetes. Instituto Max Weber 2015
http://www.imw.es/userfiles/file/GECOD.pdf

Mata M, Antoñanzas F ,Tafalla M,Sanz P. El coste de la diabetes tipo 2 en España. El estudio CODE-2. Gac Sanit v.16 n.6 Barcelona nov.-dic. 2002

Estar levantado o caminar intermitentemente tras la ingesta disminuye los niveles de glucemia e insulina en mujeres con predisposición a presentar diabetes tipo 2

Estar levantado o caminar intermitentemente tras la ingesta disminuye los niveles de glucemia e insulina en mujeres con predisposición a presentar diabetes tipo 2

El estado sedente, más que el ejercicio físico ha sido relacionado con diversos problemas metabólicos de la esfera del síndrome metabólico. En un En metaanálisis Wilmot EG  et al  publicado en el  2012  sobre 794 577 personas mostró como el estado sedente mantenido frente a lo mismo pero poco tiempo generaba un incremento del riesgo relativo (RR) 2,12; IC 95% 1,61-2,78) de diabetes tipo 2 (DM2), y un RR 2,47; (IC 95% 1,44-4,24)  de enfermedad cardiovascular –ECV-.
Biswas A et al, por su parte, en un estudio con más objetivos y evaluando la asociación del tiempo sentado y las hospitalizaciones, la mortalidad, los ECV, la DM2,  y el cáncer en adultos, y todo ello con independencia del grado de  actividad física, señaló que el sedentarismo prolongado es un factor independiente asociado a peores resultados de salud.
En un estudio de Ryu S et al que evaluó el estado sedente y la actividad física y la prevalencia del hígado graso no alcoholico (HGNA) en 139.056  individuos con normopeso de Korea mediante la  ecografía, mostró como existía una correlación entre el tiempo en estado sedente y la reducción de la actividad física con la mayor prevalencia de HGNA  en individuos koreanos de edad media, y lo más importante con normopeso.
En este caso se estudia si interrupciones del estado sedente con sesiones cortas de pie o caminando puede mejorar los marcadores postprandiales del síndrome cardiometabólico en mujeres (66 ± 4,7 años) con alto riesgo de DM2. Se trata de un estudio sobre 22 mujeres postmenopáusicas con obesidad/sobrepeso y disglicemia (intolerancia a la glucosa, o HbA1c entre 5,7-6,4%) que fueron aleatorizadas a dos tipos de intervenciones, o un estado sedente (7,5 horas) o estado sedente prolongado con interrupciones manteniéndose levantadas o caminando 5 minutos cada media hora con una autopercepcion de  escasa intensidad (5 minutos cada 30 minutos). 
En estas se calculó el incremento debajo de la curva (iAUCs) de los niveles de glucemia, insulina, ácidos grasos no esterificados (NEFA), y triglicéridos para cada rama de intervención.
Al día siguiente todos los participantes estuvieron obligados a permanecer sentados 7,5 horas según el protocolo.
En comparación con mantenerse sentado de manera prolongada (iAUC 5,3 ± 0,8 mmol/l x hora), tanto el mantenerse de pie intermitentemente (iAUC 3,5 ± 0,8 mmol/l x hora) como el caminar (iAUC 3,8 ± 0,7 mmol/l x hora) redujeron significativamente el incremento del  nivel de glucemia debajo iAUCs (p inferior a  0,05 para ambos).
Cuando se comparaba con el estado sedente prolongado los niveles de insulina (548,2 ± 71,8 mU/l x hora)  también se redujeron significativamente tanto en la situación de estar levantado (437,2 ± 73,5 mU/l x hora) como al caminar (347,2 ± 78,7 mU/l x hora) (p inferior a 0,05 para ambos).
Del mismo modo estar levantado (21,0 ± 0,2 mmol/L x h) como caminando (20,8 ± 0,2 mmol/L x h)
redujeron los niveles de  NEFA cuando se comparaban con el estado sedente prolongado (21,5 ± 0,2 mmol/L x h) (para ambos p inferior a  0,05).
Sin embargo, no hubo efectos significativos sobre la  iAUC de los triglicéridos:
Los efectos sobre la glucemia (levantado o caminando) y la insulina (solo caminando) persistieron en los días siguientes.
 Concluyen que caminar intermitentemente o estar levantado intermitentemente mientras se está sentado frente a permanecer sentado sin moverse reduce la glucemia postprandial, la insulina y los NEFA en mujeres con alto riesgo de debutar como DM2. Estas conclusiones nos dan información para aconsejar como pequeños cambios (levantarse o caminar 5 minutos cada media hora) en el  comportamiento de personas obesas o con sobrepeso pueden generar efectos beneficiosos en nuestro metabolismo al menos hasta 24 horas después. Y se hace notar la pequeña diferencia entre caminar y estar de pie, por lo que las diferencias no se deben al consumo calórico, así estar de pie reduce la glucemia postprandial un 34% (p = 0,22) mientras que caminar un 28% (p = 0,009), algo que se mantuvo hasta un día después.

Henson J1, Davies MJ, Bodicoat DH, Edwardson CL, Gill JM4, Stensel DJ, Tolfrey K, Dunstan DW, Khunti K, Yates T. Breaking Up Prolonged Sitting With Standing or Walking Attenuates the Postprandial Metabolic Response in Postmenopausal Women: A Randomized Acute Study. Diabetes Care. 2016 Jan;39(1):130-8. doi: 10.2337/dc15-1240. Epub 2015 Dec 1.

Biswas A, Oh PI, Faulkner GE, Bajaj RR, Silver MA, Mitchell MS, Alter DA. Sedentary Time and Its Association With Risk for Disease Incidence, Mortality, and Hospitalization in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;162(2):123-32

Wilmot EG, Edwardson CL, Achana FA, Davies MJ, Gorely T, Gray LJ, Khunti K, Yates T, Biddle SJ. Sedentary time in adults and the association with diabetes, cardiovascular disease and death: systematic review and meta-analysis. Diabetologia. 2012 Nov;55 (11):2895-905. doi: 10.1007/s00125-012-2677-z. Epub 2012 Aug 14.

Ryu S1, Chang Y2, Jung HS3, Yun KE3, Kwon MJ4, Choi Y3, Kim CW3, Cho J5, Suh BS3, Cho YK6, Chung EC7, Shin H8, Kim YS9.  Relationship of sitting time and physical activity with non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol. 2015 Sep 9. pii: S0168-8278(15)00473-0. doi: 10.1016/j.jhep.2015.07.010. [Epub ahead of print]

¿Existen diferencias en el riesgo cardiovascular en la mujer frente al varón con diabetes?

 ¿Existen diferencias en el riesgo cardiovascular en la mujer frente al varón con diabetes?

Presentamos una declaración-consenso de la American Heart Association (AHA) publicada el mes pasado en Circulation sobre las diferentes consecuencias cardiovasculares debidas a la diabetes (DM), según el sexo.
A nivel general la prevalencia de la diabetes tipo 2 (DM2) entre los sexos es parecida, lo que no condicionaría al sexo como un factor de riesgo de esta alteración metabólica. Sin embargo, si bien la mujer no DM presenta menos problemas cardiovasculares que el  hombre sin DM, este posible factor protector se pierde desde el  momento que presenta la condición de DM2. No se conocen las causas de este peor pronóstico pues pudieran no ser solo hormonales o metabólicas, o de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) si no del comportamiento (psicológicas, entorno, culturales…) de la mujer y de  la diferente  atención sanitaria que reciben. A su vez existen diferencias entre razas y factores étnicos que hacen que existan diferentes prevalencias y riesgos con respecto a la mujer blanca no hispana.
Este documento o declaración científica,  no sería más que una puesta a punto de los conocimientos en este tema, entre las diferencias entre los sexos y las consecuencias cardiovasculares debidas a la condición de presentar DM y ser mujer, con el acento puesto en identificar aquellas áreas en las que ulteriores investigaciones puede aportar luz a este problema.
Áreas que van desde las diferencias hormonales, diferencias étnicas y FRCV, diferencias en eventos cardiovasculares (ECV) e Insuficiencia cardíaca (IC), diferencias en los efectos de los tratamientos para la DM, incluido las medicaciones y los cambios en los estilos de vida. Se aborda también el tema de la diabetes gestacional (DG) y el síndrome del ovario poliquístico (SOP) y su influencia en el RCV de la mujer.
El clásico estudio de Rancho Bernardo ya se notó que existía un exceso de riesgo 2,4 veces de cardiopatía isquémica entre los varones sin DM2 frente a aquellos con DM2 que, sin embargo, aumentaba en las mujeres hasta  3,5 veces comparado con las mujeres sin DM2, y todo ello independiente de otras co-variantes. Si bien es cierto que este riesgo se fue igualando con la edad, lo que apuntaría a causas hormonales, cuando, como muestra dicho estudio, los niveles de hormonas sexuales (testosterona) llegan a ser indetectables en el anciano/a. Con todo, el papel de la testosterona no tendría los mismos efectos a nivel de RCV en el hombre que en la mujer (en el varón podría ser protector no así en la mujer más relacionado con el síndrome metabólico, obesidad, DM…).
Sea como fuere la mejoría de los ECV y de la mortalidad en mujeres con DM requiere estudios a largo plazo pues los datos actuales aún son limitados. Con todo se sugiere que intervenciones en los estilos de vida (estudio Da Qing) en mujeres con prediabetes tendrían más efecto a nivel de mortalidad CV que en varones, pues la adiposidad abdominal y la insulinorresistencia podrían ser predictores importantes de ECV  en mujeres con DM. La cohorte de mujeres con DM2 de la Nurses Health Study  ya mostró cómo el ejercicio físico aeróbico continuada (al menos 2 horas semanales) se asociaba con menores ECV.
Un documento interesante para conservar y leer. 

Regensteiner JG, Golden S, Huebschmann AG, Barrett-Connor E, Chang AY, Chyun D, et al; American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health, Council on Epidemiology and Prevention, Council on Functional Genomics and Translational Biology, and Council on Hypertension. Sex Differences in the Cardiovascular Consequences of Diabetes Mellitus: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2015 Dec 22;132(25):2424-47. doi: 10.1161/CIR.0000000000000343. Epub 2015 Dec 7.

Estudio de seguimiento sobre la incidencia de retinopatía diabética mediante retinografía no midriática

Estudio de seguimiento sobre la incidencia de retinopatía diabética mediante retinografía no midriática

Siendo la retinopatía diabética (RD) la complicación principal y definitoria de la diabetes (DM), no es éste un tema del que hablemos mucho en este blog. La RD es el resultado final de la evolución de la DM y está relacionada íntimamente con el control metabólico. Es la principal causa de pérdida de visión en los adultos, así alrededor del 40% de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) en el mundo occidental se les detectan signos de RD, y  tras el debut de la DM  un  20% de los pacientes aproximadamente desarrollarán la RD en un intervalo de 6 años. 
La prevalencia de RD es muy variable según la zona geográfica, yendo del 17,6% en la India al 33,2% de los pacientes con DM2 en EEUU. Incluso en un mismo país como España las variaciones de la prevalencia en la RD van entre el 20,9 al 26,1%. Por ello no está de más recordar que las dos medidas más importantes para evitar o retrasar la RD son el buen control glucémico y de la presión arterial (PA). Los controles periódicos del fondo de ojo son útiles para detectar lesiones precoces asintomáticas e instaurar tratamiento precoz.
Como vimos, la utilización de la retinografía no midriática a nivel poblacional ha hecho cambiar los valores de prevalencia, del 19% en UK,  el 29% en USA al 34,6% en Suecia.
En un trabajo que comentamos de registro retinográfico con cámara no midriática realizado en el primer nivel en Cataluña  la prevalencia de RD en los 108.723 pacientes (33% de la población) cribados fue del 12,3% (IC 95% 12,1-12,5%). La RD se incrementó con la duración de la DM2, un 6,9% en menores de 5 años llegando al 23,7% en los de más de 15 años de evolución. En otra experiencia realizada en nuestro país, en Andalucía sobre 288.113 pacientes con DM2 (65% de la población diana), el 83% fue normal, al 7% se le encontró RD y el 6% no fue valorable.
Estas experiencias mantenidas en el tiempo proveen de información importante sobre nuestros pacientes. El estudio que comentamos, también español, provee datos del seguimiento de un programa de cribado retinográfico desde el 2000 (a partir del 2007 a toda la población con DM de la zona). En una entrega anterior los autores compararon los resultados de RD, microalbuminuria y nefropatía en 14 años, y observaron una disminución de la RD del 39,41% en 1993 al 27,48% en el 2006, con resultados parecidos en el edema macular diabético (EMD).
En este estudio evalúan prospectivamente los cambios en la incidencia de RD, de EMD y de sus factores de riesgo en un estudio de base poblacional sobre 15.369 pacientes con DM captados y seguidos en 16 áreas sanitarias de Atención Primaria de Cataluña mediante retinografía con un 45º de campo y centrada en la fóvea, entre enero del 2007 y diciembre del 2014.
Los 15.396 pacientes cribados eran de raza caucásica y representaron al 86,53% del total de los pacientes con DM de dichas áreas sanitarias y con un seguimiento de 8 años. En este tiempo, todos los pacientes fueron cribados al menos 3,18 (± 1,11 ) veces.
En cuanto a la incidencia media anual de la RD fue de 8,37 ±2,19% (8,09–8,99%); en RD avanzada de 0,46±0,22% (0,03–0,78%); y en la EMD de 2,19±0,18% (2–2,49%). 
Según éste y tras 8 años de seguimiento, la incidencia de RD se mantuvo estable si bien se observó un incremento de la RD en los últimos 3 años de  8,09% en 2007 a 8,99% en el 2014, en la  EMD del 2% en el  2007 al 2,49% en el 2014 y parecida en la RD avanzada.
Estos incrementos no fueron homogéneos, de tal modo que fueron más pronunciados en ciertos tramos etarios. Para la RD entre las edades de 41-50 años y 51-60 años y para la RD avanzada entre 41-50, 51-60 y 61-70. Estos incrementos estuvieron relacionados con los valores de HbA1c y el tratamiento con insulina.
Señalan que existe un incremento en la incidencia de RD y de EMD entre los pacientes entre 31-70 años relacionado con el mal control metabólico

Romero-Aroca P, de la Riva-Fernandez S, Valls-Mateu A, Sagarra-Alamo R, Moreno-Ribas A, Soler N. Changes observed in diabetic retinopathy: eight-year follow-up of a Spanish population. Br J Ophthalmol. 2016 Jan 14. pii: bjophthalmol-2015-307689. doi: 10.1136/bjophthalmol-2015-307689. [Epub ahead of print]

Rodriguez-Poncelas A, Miravet-Jiménez S, Casellas A, Barrot-De La Puente JF, Franch-Nadal J, López-Simarro F, Mata-Cases M, Mundet-Tudurí X. Prevalence of diabetic retinopathy in individuals with type 2 diabetes who had recorded diabetic retinopathy from retinal photographs in Catalonia (Spain). Br J Ophthalmol. 2015 Jun 18. pii: bjophthalmol-2015-306683. doi: 10.1136/bjophthalmol-2015-306683. [Epub ahead of print]

*Romero-Aroca P, Fernández-Balart J, Baget-Bernaldiz M, Martinez-Salcedo I, Méndez-Marín I, Salvat-Serra M, Buil-Calvo JA. Changes in the diabetic retinopathy epidemiology after 14 years in a population of Type 1 and 2 diabetic patients after the new diabetes mellitus diagnosis criteria and a more strict control of the patients. J Diabetes Complications. 2009 Jul-Aug;23(4):229-38. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2008.02.012. Epub 2008 Apr 24.

-Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, Lamoureux EL, Kowalski JW, Bek T,; for the Meta-Analysis for Eye Disease (META-EYE) Study Group. Global Prevalence and Major Risk Factors of Diabetic Retinopathy. Diabetes Care. 2012 Mar;35(3):556-564. Epub 2012 Feb 1.

Un metaanálisis reciente recomienda reducir los niveles de presión arterial sistólica por debajo de 130 mm Hg

Un metaanálisis reciente recomienda reducir los niveles de presión arterial sistólica por debajo de 130 mm Hg

No hace mucho que comentamos el estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure InterventionTrial), un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado doble ciego que evaluó la reducción de los valores de la de presión arterial sistólica (PAS) por debajo de las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (GPC). Comparó, la incidencia de eventos cardiovasculares (ECV) de un grupo personas de distintas características a las del estudio ACCORD, personas más mayores, con alto riesgo cardiovascular (RCV),  eventos cardiovasculares (ECV) y/o enfermedad renal (se excluyeron pacientes con diabetes (DM)…) en intervención intensiva (PAS inferior a 120 mmHg) frente a unos objetivos estándar  (PAS inferior a 140 mmHg). Como vimos, la intervención fue detenida después de 3,26 años, debido que se alcanzó el objetivo primario en el grupo de tratamiento intensivo (HR con el tratamiento intensivo 0,75; IC 95%:0,64-0,89; p inferior a 0,001). A su vez, la mortalidad total también fue significativamente menor en el grupo de tratamiento intensivo (HR 0,73; IC95%: 0,60-0,90;p 0,003). 
Un revisión sistemática con metaanálisis posterior que comentamos, pero sin tener en cuenta el  estudio SPRINT, sobre 19 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que incluyeron a 44.989 individuos, mostró como la rama de tratamiento intensivo alcanzó un RR de reducción de ECV mayores del 14% (IC 95% 4-22), de infarto agudo de miocardio (IAM) de 13% (IC 95% 0-24), de accidente vásculo cerebral (AVC) de 22% (IC 95%10-32), …
Traemos aquí otra revisión sistemática con metaanálisis que estudia los efectos de la reducción de la PA sobre los ECV y la mortalidad según diversos niveles de PA, diferentes comorbilidades e intervenciones farmacológicas. Para ello se hizo una búsqueda en MEDLINE sobre publicaciones a partir de 1966 hasta noviembre del  2015.  Todos los ECA sobre tratamiento de la PA incluidos se eligieron cuando tuvieran un mínimo de 1000 pacientes/año de seguimiento en cada brazo del estudio. De cada estudio se extrajeron los datos correspondientes a ECV mayores, enfermedad coronaria, AVC, insuficiencia cardíaca (ICC), insuficiencia renal y mortalidad por cualquier causa (MCC). Para estimar los resultados en el metaanálisis se utilizó la varianza inversa ponderada de efectos fijos.
Se introdujeron 123 estudios con 613.815 pacientes en el metaanálisis. Este en general mostró reducciones del riesgo relativo (RR) proporcionales a la magnitud de las reducciones de la PA alcanzadas. De tal modo, que por cada descenso de  10 mm Hg de PAS se reduce significativamente el riesgo de ECV mayores RR 0,80 (IC 95% 0,77–0,83), enfermedad coronaria RR 0,83 (IC 95% 0,78–0,88), AVC RR 0,73 (IC 95% 0,68–0,77), ICC RR 0,72 (IC 95% 0,67–0,78) y un 13% de reducción del riesgo de MCC RR 0,87 (IC 95% 0,84–0,91). Con todo, los efectos sobre la insuficiencia renal no fueron significativos RR 0,95, IC 95% 0,84–1,07). 
De la misma manera, hubo reducciones del riesgo proporcionales por cada 10 mm Hg de PAS, tanto en los ECA con las PAS al inicio más alta como en los ECA con las PAS más bajas (p por tendencia superior a 0,05).
No hubo una evidencia clara en las reducciones proporcionales del riesgo de ECV mayores según la historia de base, excepto si presentaban DM o enfermedad renal crónica, en los que hubo una menor, pero significativa reducción del riesgo.
Los β bloqueantes fueron inferiores a otros fármacos en la prevención de ECV, AVC, e insuficiencia renal.  En sentido contrario, los bloqueadores de los canales de calcio fueron superiores a otros fármacos en la prevención del AVC., y los diuréticos en la  prevención de la ICC, siendo éstos superiores a otro tipo de fármacos antihipertensivos en esta patología. 
En cuanto a las limitaciones de este metaanálisis el riesgo de sesgo fue bajo en 113 ECA y sospechoso o poco claro en 10 ECA. En cuanto a la heterogeneidad de los ECA estuvo entre baja a moderada.
Según éste, en la línea de lo publicado últimamente, la reducción de la PA reduce el riesgo vascular independientemente de la PA inicial y de la comorbilidad cardiovascular o no acompañante, sea enfermedad coronaria, AVC, …
Este  metaanálisis iría a favor de reducir los niveles de PA por debajo de 130 mm Hg y de instaurar tratamientos antihipertensivos en pacientes que además tuvieran historia de ECV, enfermedad coronaria, AVC, DM, ICC y enfermedad renal crónica, algo que contrasta con las recomendaciones de las actuales GPC. Si bien es cierto que no encontraron beneficios significativos del tratamiento intensivo frente al convencional  en la prevención de la insuficiencia renal terminal.
No encuentran un umbral por debajo del cual no haya riesgo en pacientes con alto RCV, al modo del estudio SPRINT.
Por último, no todos los fármacos antihipertensivos son igual de efectivos, por ejemplo,  los bloqueadores de los canales de calcio serían más efectivos que otros fármacos en la prevención del AVC, y los diuréticos de la ICC.

*Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, Emberson J, Chalmers J, Rodgers A, Rahimi K. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2015 Dec 23. pii: S0140-6736(15)01225-8. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01225-8. [Epub ahead of print]

*Xie X, Atkins E, Lv J, Bennett A, Neal B, Ninomiya T, Woodward M, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2015 Nov 7. pii: S0140-6736(15)00805-3. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00805-3. [Epub ahead of print]

*SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print]

La terapia con oxígeno hiperbárico aporta poco a los cuidados habituales en las úlceras del pie diabético

La terapia con oxígeno hiperbárico aporta poco a los cuidados habituales en las úlceras del pie diabético

Las úlceras del pie diabético (UPD) son muy comunes pues el 15-25% de los pacientes afectos de diabetes tipo 2 (DM2) padecen esta complicación. Las UPD  alteran la calidad de vida de quien la sufre y son el riesgo principal de amputación (25-90% tienen el antecedente)  y de muerte prematura. Por todo ello, no es un asunto baladí.
Como es conocido los tres factores implicados en la UPD son: la neuropatía periférica (pérdida de la sensibilidad protectora), la arteriopatía periférica  (alteración del flujo sanguíneo) y las anormalidades estructurales del pie (alteración de la movilidad, deformidades...). 
Las UPD recurrentes que no curan son causa de riesgo de gangrena, infección local, infección sistémica, sepsis e incluso son causa de muerte. El tratamiento de las mismas, como hemos visto en otras ocasiones, se basa en identificar la posible causa infecciosa (cultivo y antibiograma), y a partir de ahí poner tratamiento. Con todo, como vimos, la Cochrane Database Syst Rev no encontró excesivas evidencias sobre qué antibióticos debían ser más efectivos, de manera que debería iniciarse un tratamiento antibiótico empírico según la severidad y sospecha de gérmenes implicados (de amplio espectro en infecciones graves) al tiempo que practicar pruebas de imagen para descartar una osteomielitis subyacente.
Al margen de la antibioterapia existen otras intervenciones en forma de curas con desbridaje de los restos necróticos, apósitos ad hoc… Dentro de estas intervenciones se encuentra la terapia mediante oxígeno bajo presión en cámara hiperbárica (TOH), un tratamiento coadyuvante en UPD crónicas con dificultades para su curación. Las evidencias que se tienen sobre su efectividad se basan en estudios de cohortes en ensayos clínicos aleatorizados no enmascarados. Una terapia cara que precisa tiempo y paciencia por parte del paciente, pues precisa de entre 30-60 sesiones de TOH (200-250 kPa). Este hecho, el cumplimiento terapéutico y el coste del mismo en lugares donde no está financiado, ha producido grandes sesgos en los estudios observacionales publicados, de tal modo que no queda claro que los beneficios del TOH en pacientes con UPD se deban a este tratamiento o a otro realizado concomitantemente.  En dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con escasos pacientes (8 en uno y 49 en otro frente a placebo) los resultados fueron positivos en la curación de las UPD pero no en la reducción de amputaciones. En un estudio retrospectivo sobre 700 pacientes no se encontró beneficios e incluso aumentó el riesgo de amputaciones en los pacientes con TOH.
El estudio que traemos aquí se trata de un estudio prospectivo, un ECA de pacientes con UPD crónicas con un tratamiento convencional en atención primaria y que recibieron tratamiento con TOH. Los objetivos primarios fueron evaluar la eficacia del TOH en la reducción en las  indicaciones de amputación (más que las amputaciones en sí mismas) en pacientes con DM y UPD crónicas en las extremidades inferiores y determinar si la TOH mejora significativamente los indicadores específicos de curación.
Para ello se incluyeron a pacientes con DM con lesiones en el pie (grados 2-4 de Wagner) de al menos 4 semanas de duración. En éstos, al  margen de los cuidados habituales de las UPD, los participantes fueron asignados a recibir 30 sesiones diarias de 90 minutos con TOH (oxigeno respirable a 244 KPa) o simulado (aire respirable a 125 KPa).
Los pacientes, médicos e investigadores no conocían la asignación de los grupos.
A las 12 semanas tras la aleatorización de los pacientes fueron evaluados según criterios de amputación por un cirujano vascular y sobre la cicatrización de las lesiones.
De los 157 pacientes elegibles, 107 fueron asignados para la aleatorización y 103 fueron al final los estudiados.
Según los criterios de amputación estos se presentaron  en 13 de 54 pacientes del grupo simulado y 11 de 49 del grupo de la TOH, la odds ratio (OR)  0,91 (IC 95% 0,37-2,28, p = 0,846).
En cuanto a la curación de la UPD, 12 (22%) del grupo simulado y 10 (20%) del grupo de la TOH sanaron, OR 0,90 (IC 95% 0,35-2,31, p = 0,823). Otros índices de curación no fueron estadísticamente significativos entre los grupos.
Concluyen que según este estudio, la TOH no aportaría una ventaja adicional al tratamiento habitual de las heridas en pie diabético en cuanto a la prevención de amputaciones y mejoría de las lesiones de pacientes con DM y UPD crónicas.
Hay que decir que la cantidad de pacientes es pequeña y podrían existir variaciones en la gravedad de las UPD o las condiciones de los pacientes que hicieran variar los resultados. Con todo, es un dato más a las escasas evidencias de esta costosa terapia.

Fedorko L, Bowen JM, Jones W, Oreopoulos G, Goeree R, Hopkins RB, O'Reilly DJ2. Hyperbaric Oxygen Therapy Does Not Reduce Indications for Amputation in Patients With Diabetes With Nonhealing Ulcers of the Lower Limb: A Prospective, Double-Blind, Randomized Controlled Clinical Trial. Diabetes Care. 2016 Jan 6. pii: dc152001. [Epub ahead of print]

Selva Olid A1, Solà I, Barajas-Nava LA, Gianneo OD, Bonfill Cosp X, Lipsky BA. Systemic antibiotics for treating diabetic foot infections. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 4;9:CD009061. doi: 10.1002/14651858.CD009061.pub2.

Sobre la importancia de la vitamina D3 en el metabolismo del paciente con diabetes tipo 2

Sobre la importancia de la vitamina D3 en el metabolismo del paciente con diabetes tipo 2

Sobre la vitamina D y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) hemos hablado poco. Hace 4 años entramos un post del trabajo de Robinson JG et al sobre la posible relación entre los niveles de vitamina D (25(OH)D) y la incidencia de DM2. Ya comentamos como al margen de sus efectos sobre el metabolismo óseo, la 25(OH)D  podría tener otros efectos extraóseos dentro de los cuales existiría la posible influencia a nivel pancreático (receptores activos en las células beta-pancreáticas) y con ello sobre la secreción insulínica (insulinosensibilidad). Se apuntaba que la insuficiencia de esta vitamina podría aumentar el riesgo de padecer DM2 o síndrome metabólico (SM), algo que Robinson JG et al, y otros estudios (hasta 8, en aquel momento) no habían demostrado. Con todo, datos epidemiológicos sobre cohortes clásicas como la Nurses’ Health Study habían mostrado como la suplementación de 25(OH)D (800 UI) con calcio (1.200  mg) reducían el riesgo de DM2 cuando se la comparaba con ingestas inferiores. Sin embargo,  análisis del posthoc de 5140 mujeres del  Women’s Health Initiative (WHI) que comentamos (Robinson JG et al) en mujeres postmenopáusicas, no mostró diferencias entre el grupo de intervención (carbonato de calcio 1000 mg + 400 IU 25 (OH)) y los controles durante 7 años de seguimiento.
En este sentido, y habida cuenta que es un tema no concluso, traemos aquí unos estudios sobre el particular realizados por autores españoles JM Calvo-Romero JM y JM Ramiro-Lozano. 
El primero estudia los efectos metabólicos de la suplementación de la 25(OH)D en pacientes con DM2 que presentaban deficiencia de esta sustancia. El segundo, determinó la frecuencia de la deficiencia de la 25(OH)D en pacientes con DM2. Y el tercero, habida cuenta la posible relación entre la 25(OH)D, el riesgo cardiovascular (RCV) y el perfil lipídico, el efecto sobre éste de la suplementación con 25(OH)D en pacientes con DM2  con deficiencia de 25(OH)D.
**El primero, estudió la influencia en 28 pacientes con DM2 sin insulinoterapia y déficit de 25(OH)D (inferior a 20 ng/ml) de la suplementación con 16.000 IU de calcifediol oral una vez a la semana durante un mínimo de 8 semanas. Tras ello, 25 pacientes (89,3%) aumentaron los niveles de 25(OH)D a más de 30 ng/ml. Según éste, hubo una reducción significativa de la glucosa basal en ayunas (GB) (145,6 ± 35,5  frente a 131,7± 30,4  mg/dl, p inferior a  0,001), pero no reducciones significativas de la HbA1c, de la insulina en ayunas y de la prueba de insulinoresistencia Homeostasis Model Assesment (HOMA)-insulin resistance (IR).  Según este la corrección del déficit de 25(OH)D en pacientes con DM2 reduciría  la GB, aunque no concluiría resultados en mejorías significativas en la insulinorresistencia y función de la célula beta.
**El segundo, excluyendo a pacientes con DM2 tratados con 25(OH)D, mostró que en 103 pacientes con DM2 sin insulinoterapia, 72 (69,9%) tenían unos niveles de 25(OH)D inferiores a 
20 ng/ml y 25 (24,3%) inferiores a 10 ng/ml. Según la estacionalidad los niveles de 25(OH)D variaron, así en Junio-Agosto fueron ligera pero significativamente más altos que el resto del año. Los niveles de 25(OH)D fueron más bajos en mujeres que en varones (13,7 ± 7,3 frente a 17,8 ± 9,1 ng/ml; p = 0,01) y más bajos en sujetos con índice de masa corporal (IMC) mayor de 30. Existió una correlación inversa entre los niveles de 25(OH)D y la HbA1c. Todo ello, muestra una vez más los niveles bajos de 25(OH)D en los DM2 y de alguna manera pueden influenciar el control metabólico del paciente con DM2.
** Y, el tercero, estudió los efectos de la suplementación con 25(OH)D en pacientes con DM2 y deficiencia de esta vitamina sobre el perfil lipídico.  En éste se estudiaron 28 pacientes con DM2 y niveles de 25(OH)D inferiores a 20 ng/ml que fueron tratados con 16.000 UI de calcifediol oral una vez a la semana durante un mínimo de 8 semanas. Todos ellos alcanzaron niveles de 25(OH)D superiores a 20 ng/dl y mostraron una reducción significativa del colesterol total (172,1 ± 32,4 frente a 164,4 ± 27,3 mg/dl, p  0,04), aunque reducciones no significativas en los niveles de LDL-colesterol, y no-HDL-colesterol y triglicéridos. Sin embargo no hubo cambios sobre el HDL-colesterol.
Estos estudios, en la línea de lo publicado hasta el momento, muestran la importancia de la 25(OH)D en el paciente con DM2, y el papel de ésta sobre el metabolismo glucémico y sobre el perfil lipídico del paciente con DM2.

-Calvo-Romero JM1, Ramiro-Lozano JM2. Metabolic effects of supplementation with vitamin D in type 2 diabetic patients with vitamin D deficiency. Diabetes Metab Syndr. 2015 Oct 9. pii: S1871-4021(15)30034-5. doi: 10.1016/j.dsx.2015.09.008. [Epub ahead of print] 

-Calvo-Romero JM1, Ramiro-Lozano JM. Vitamin D Levels in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. J Investig Med. 2015 Dec;63(8):921-3. doi: 10.1097/JIM.0000000000000234.

-Ramiro-Lozano JM, Calvo-Romero JM. Effects on lipid profile of supplementation with vitamin D in type 2 diabetic patients with vitamin D deficiency. Ther Adv Endocrinol Metab. 2015 Dec;6(6):245-8. doi: 10.1177/2042018815599874.


- Robinson JG, Manson JE, Larson J, Liu S, Song Y, Howard BV, et al Lack of Association Between 25(OH)D Levels and Incident Type 2 Diabetes in Older Women. Diabetes Care. 2011 Feb 2. [Epub ahead of print]

Una consumición de vino al día puede ser beneficioso para el paciente con diabetes tipo 2

Una consumición de vino al día puede ser beneficioso para el paciente con diabetes tipo 2

El tema del consumo moderado de alcohol es un tema controvertido. Se ha ido desde los efectos cardiosalubles del mismo hasta que cualquier ingesta de alcohol aumenta el riesgo oncológico. Los umbrales cardiovasculares también cada vez son más ajustados. La asociación entre el consumo de alcohol y la mortalidad cardiopatía isquémica  describe una curva en U, consumos modestos podrían ser beneficiosos, altos claramente perniciosos.
La relación entre el consumo de alcohol y la diabetes tipo 2 (DM2) lo tratamos el año pasado a en forma de un posthoc del clásico estudio Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified-Release Controlled Evaluation (ADVANCE) y estudiando la posible relación entre el consumo de alcohol y las lesiones micro y macrovasculares. Y es que el alcohol no cabe duda que tiene alguna relación con la ateromatosis, la inflamación sistémica, la dislipemia, la insulinorresistencia y el síndrome metabólico. En este, que comentamos, se definió el consumo de alcohol,  en nulo, consumo importante (más de 21 consumiciones por semana en varones y 14 en mujeres), y consumo moderado (por debajo de dicha cantidad). Hubo que aplicar un modelo de regresión múltiple Cox ajustado por diferentes factores confusores que suelen acompañar al hábito alcohólico, sea el  hábito tabáquico, el sedentarismo, la mayor ingesta calórica,... En los pacientes con consumo moderado (frente al consumo nulo) hubo menos eventos cardiovasculares (ECV), hazard ratio ajustado (HR) 0,83 (IC 95% 0,72–0,95; p = 0,008), y menos complicaciones microvasculares  HR 0,85 (IC 95% 0,73–0,99; p = 0,03) y menor mortalidad por cualquier causa HR 0,87 (IC 96% 0,75–1,00; p = 0,05). 

El estudio que traemos aquí evalúa los efectos cardio-metabólicos de la ingesta moderada de alcohol, y según las diferentes clases de vino, en personas con DM2. El estudio CASCADE [CArdiovaSCulAr Diabetes & Ethanol]  es un ensayo clínico aleatorizado de dos años de duración realizado en la universidad de Ben-Gurion en Israel sobre pacientes con DM2 bien controlados y abstemios.  Los pacientes fueron aleatorizados en noviembre del 2009 a ingerir o 150 ml de agua (83), vino blanco (68) o vino tinto (73) con la cena durante 2 años. Todos los pacientes siguieron una dieta mediterránea sin restricción calórica. Se determinaron como objetivos primarios los perfiles glucémicos y lipídicos. A su vez se hicieron evaluaciones genéticas (cuestionario) sobre la enzima alcohol deshidrogenasa (ADH), sobre la presión arterial (PA), biomarcadores hepáticos, utilización de medicación, sintomatología y calidad de vida. Se hizo un seguimiento del comportamiento de la arteriosclerosis y de la grasa mediante ecografía y RMN.
De los 224 pacientes (40-75 años, 69% varones, HbA1c 6.9%) que fueron aleatorizados al inicio del estudio, el 94% siguieron al año y el 87% a los dos años de iniciado el mismo. Con respecto al grupo del agua, el grupo de vino tinto incrementó significativamente las HDL-colesterol en un 2,0 mg/dl (IC 95% CI, 1,6 a 2,2 mg/dl, p inferior a 0,001) y la apoproteina A  en  0,03 g/L (IC 95% 0,01 a 0,06 g/l; p 0,05) y disminuyó el ratio colesterol total / HDL-c en 0,27 (95% IC −0,52 a −0,01; p  0,039). Ambos grupos frente al grupo del agua disminuyeron los niveles de glucosa, y ambos mejoraron los niveles de triglicéridos. 
Los metabolizadores lentos del etanol (o portadores de los alelos de la alcohol deshidrogensa - ADH1B*1) se beneficiaron significativamente de los efectos de ambas clases de vinos  en su control metabólico (glucosa basal, HbA1c, modelo homeostático para evaluar la resistencia a la insulina) con respecto a los metabolizadores rápidos (personas homocigotas a los alelos de ADH1B*1).
En los tres grupos no se observaron diferencias en la PA, la adiposidad, la función hepática, terapia farmacológica, sintomatología o calidad de vida, con la excepción de la mejoría en la calidad del sueño en ambos grupos de vinos en comparación con el grupo del agua (p  0,040).
En general, comparando los cambios con el grupo del agua, el grupo del vino tinto es el que reduce en general más los componentes relacionados con el síndrome metabólico en un  0,34 (IC 95%  −0,68 a −0,001; p  0,049).
Con la limitación de que los participantes a la hora de la aleatorización supieron a qué grupo se les asignaban, este estudio sugiere que una ingesta moderada de vino, preferentemente vino tinto, en los pacientes con DM2 bien controlados, dentro de una dieta mediterránea es aparentemente seguro y reduce levemente los elementos del síndrome cardiometabólico. 
Estas conclusiones, sobre resultados intermedios, irían en la línea del Blomster JI et al, ya comentado, sobre resultados finales. 

Gepner Y, Golan R, Harman-Boehm I, Henkin Y, Schwarzfuchs D, Shelef I, et al. Effects of Initiating Moderate Alcohol Intake on Cardiometabolic Risk in Adults With Type 2 Diabetes: A 2-Year Randomized, Controlled Trial. Ann Intern Med. 2015 Oct 20;163(8):569-79. doi: 10.7326/M14-1650. Epub 2015 Oct 13.

Blomster JI1, Zoungas S, Chalmers J, Li Q, Chow CK, Woodward M, Mancia G, Poulter N, Williams B, Harrap S, Neal B, Patel A, Hillis GS. The relationship between alcohol consumption and vascular complications and mortality in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2014 May;37(5):1353-9. doi: 10.2337/dc13-2727. Epub 2014 Feb 27.

Más sobre las consecuencias de la ingesta de bebidas azucaradas en la salud

Más sobre las consecuencias de la ingesta de bebidas azucaradas en la salud

El consumo de bebidas con azucar  ha aumentado de manera exponencial en el  mundo occidental. El término “azúcar” (“sucrose”, sacarosa en español), como se sabe, es un principio inmediato, un disacárido compuesto de una molécula de glucosa y una de fructosa. Su consumo excesivo ha sido relacionado con el incremento del peso corporal, las enfermedades cardiovasculares (ECV), de la diabetes tipo 2 (DM2), de las enfermedades relacionadas con el ácido úrico...La fructosa, en concreto, como hemos visto en otros post, es causa de síndrome metabólico (SM), de obesidad y de DM2.
La relación entre la obesidad y la DM2 no explicaría enteramente las variaciones de la prevalencia de la DM2 en los distintos países, y como vimos en un post anterior, utilizando un modelo ecométrico y transversal sobre 175 países.  El azúcar añadido (sea en forma de jarabe de fructosa…) contribuye al aumento de la prevalencia de DM2 independientemente del incremento de la obesidad. Por cada incremento de 150 kcal de azúcar por persona y día (un refresco diario)  se aumentaba la prevalencia de DM2 en un  1,1% (IC 95% 0,48–1,7%, p inferior a 0,001). Una revisión sistemática y metaanálisis sobre estudios prospectivos que estudia si el consumo habitual o no de bebidas azucaradas, sean artificiales (refrescos) o naturales (zumos), podrían estar asociadas con la incidencia de la DM2 y todo ello ajustándolo con la adiposidad, y que comentamos en otro post, mostró como un consumo de azúcar por refrescos edulcorados se asoció con un 18% mayor riesgo de DM2 por cada consumo diario (IC 95% 9-28%, I2 por heterogeneidad de los estudios del 89%) y un  13% (IC 95% 6-21%, I2= 79%), tras ajustar el análisis por la adiposidad. Según esto y añadiendo la fracción poblacional atribuible, de 20,9 millones de pacientes con DM2 estimados durante 10 años en EEUU (tasa absoluta del 11,0%), 1,8 millones podrían ser atribuidos al consumo de bebidas refrescantes azucaradas (fracción poblacional atribuible del 8,7%, IC 95% 3,9-12,9%). 
Con todo es un tema en continua revisión. En este caso se diseño un modelo a nivel global, y regional con la que estudiar la carga de enfermedad asociada al consumo de bebidas edulcoradas según edad y sexo en el 2010. Los datos del consumo de bebidas edulcoradas fueron obtenidos y agrupados a partir de encuestas dietéticas nacionales de todo el mundo.
Los efectos de la ingesta de bebidas edulcoradas sobre el índice de masa corporal (IMC), la DM2, la ECV y el cáncer se obtuvieron de cohortes prospectivas.
Los datos de mortalidad y morbilidad fueron obtenidos del “Global Burden of Diseases, Injuries” y del “Risk Factors 2010 Study”. A partir de ahí se calcularon las fracciones atribuibles por causas específicas según el consumo de bebidas edulcoradas, las cuales se multiplicaron por las causas específicas de morbi-mortalidad con las que calcular las estimaciones de muerte e incapacidad atribuibles al consumo de bebidas edulcoradas. El análisis fue realizado por país, edad y sexo.
Según el modelo aplicado se estima que a nivel mundial 184.000 (IC 95% 161.000-208.000) muertes por año son atribuibles al consumo de bebidas edulcoradas: 133.000 (126.000-139.000) por la DM2, 45.000 (26.000–61.000) por la ECV , y  6.450 (4.300–8.600) por el cáncer. Según éste el consumo de una o dos raciones diarias generó un 26% de riesgo suplementario de DM2.
Según países, el 5% ocurren en países de bajos ingresos, 70,9% en medianos ingresos y el 24,1% en países de ingresos altos. La mortalidad proporcional atribuible a las bebidas azucaradas varió del menos del 1% en los japoneses mayores de 65 años al 30% de los mejicanos menores de 45 años.
Según los países con mayor población, México tuvo el mayor número absoluto de muertes (405 fallecimientos/millón de adultos) o un 12,1% de los fallecimientos debidos a las bebidas azucaradas.
Un total de 8,5 (2,8-19,2) millones de años de vida ajustados por incapacidad fueron relacionados con la ingesta de bebidas azucaradas. En concreto un 4,5% fueron años ajustados por incapacidad relacionados con la DM2.
Concluyen que la ingesta de bebidas azucaradas, es un componente de la dieta, es causa de muerte e incapacidad en las personas adultas de los países independientemente de sus ingresos económicos. Un componente que al ser modificable puede ser el objetivo de programas de prevención en salud pública. 

Singh GM, Micha R, Khatibzadeh S, Lim S, Ezzati M, Mozaffarian D; Global Burden of Diseases Nutrition and Chronic Diseases Expert Group (NutriCoDE). Estimated Global, Regional, and National Disease Burdens Related to Sugar-Sweetened Beverage Consumption in 2010. Circulation. 2015 Aug 25;132(8):639-66. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.010636. Epub 2015 Jun 29.

-Basu S, Yoffe P, Hills N, Lustig RH (2013) The Relationship of Sugar to Population-Level Diabetes Prevalence: An Econometric Analysis of Repeated Cross-Sectional Data. PLoS ONE 8(2): e57873. doi:10.1371/journal.pone.0057873

-Imamura F, O'Connor L, Ye Z, Mursu J, Hayashino Y, Bhupathiraju SN, Forouhi NG. Consumption of sugar sweetened beverages, artificially sweetened beverages, and fruit juice and incidence of type 2 diabetes: systematic review, meta-analysis, and estimation of population attributable fraction. BMJ. 2015 Jul 21;351:h3576. doi: 10.1136/bmj.h3576.

-Malik VS, Popkin BM, Bray GA, Després JP, Willett WC, Hu FB. Sugar-sweetened beverages and risk of metabolic syndrome and type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care. 2010 Nov;33(11):2477-83. doi: 10.2337/dc10-1079. Epub 2010 Aug 6.