Características de los pacientes ancianos con diabetes tipo 2 de Cataluña

Características de los pacientes ancianos con diabetes tipo 2 de Cataluña

Recientes datos epidemiológicos muestran que en España la prevalencia de la diabetes tipo 2 (DM 2) es del 13,8%, de los que la mitad (6%) desconocen esta condición,  y va aumentando con la edad. A nivel general la prevalencia de la DM2 entre los 60-79 años se estima en un 18,6% en EEUU, llegando al 20% (uno de cada cinco) a partir de los 75 años de edad (2012). La realidad es que la DM2 iniciada en estas edades tiene unas características propias que la diferencian de la misma en edades previas, dentro de las que la principal es el desconocimiento de la misma y su diagnóstico fortuito cuando se contacta con el sistema sanitario por otro motivo. Otras, tienen que ver con las características propias de esta edad, así, complicaciones cardiovasculares concomitantes, la sintomatología cognitiva, la fragilidad, las caídas, la polifarmacia, la alteración de los sentidos (vista, oído), los problemas urinarios etc....A su vez suelen presentar un peor control glucémico y más complicaciones agudas relacionadas con éste, sean crisis hiperglucémicas o hipoglucémicas,  por lo que con frecuencia acuden a los servicios de urgencias.
Por último, tras las últimas recomendaciones de las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) la individualización de los objetivos y de los tratamientos de la hiperglucemia hacen que en estas edades éstos sean más laxos y distintos a las edades previas.
El objetivo de este estudio descriptivo y transversal español es la de estudiar de forma retrospectiva las características clínicas, el grado de control glucémico, el riesgo cardiovascular, los tratamientos y complicaciones relacionadas con la DM2 entre pacientes con DM2 ancianos frente a aquellos más jóvenes en un escenario de atención primaria (AP) de una Comunidad Autónoma (CA) de España (Cataluña). Secundariamente comparar las mismas variables estratificadas según sexo y edad.
Los datos de esta CA se extrajeron de la base de datos SIDIAP (Information System for the Development of Research in Primary Care), una base de datos que contiene los datos anónimos de 5,8 millones de personas asistidas por el Instituto Catalán de la Salud (CatSalut ). El  SIDIAP incluye datos de variables demográficas, clínicas, de laboratorio, medicación retirada de las farmacias ...Los datos se obtuvieron de pacientes mayores de 30 años diagnosticados de DM2 (318.020, hasta el 31 de diciembre del 2011), y atendidos durante el 2011. La estratificación se hizo por edad y sexo en subgrupos de ≤ 65, 66 a 75, 76 a 85 y mayores de 85 años.  La mitad de ellos era varones (53,8%) con una edad media de 68,8 años (DE 11,9) y una duración media de la enfermedad de 6,7 años.
Los pacientes ancianos (mayores de 65 años), fueran varones o mujeres, tuvieron una duración de su DM2 mayor que los más jóvenes, pero mejor control glucémico (HBA1c media  de 7,1 frente a  7,7 en varones y de 7,1 frente a 7,4 en mujeres, p menor de 0,001), y un mejor control combinado de los diferentes factores de riesgo cardiovascular (FRCV) (p menor de 0,001). La utilización de los fármacos antidiabéticos disminuyó al incrementarse la edad al tiempo que la utilización de insulina en monoterapia fue más frecuente en pacientes con mayor edad.
Sorprendentemente la prevalencia de retinopatía disminuyó al aumentar la edad de los pacientes.
Concluyen, al contrario de lo que pudiera pensarse,  que tanto el control de la glucemia como de los FRCV son mejores en los pacientes con DM2 de más edad. Faltarían estudios prospectivos que corroboraran estos hallazgos observacionales y que permitieran extraer recomendaciones para el manejo de estos pacientes en esta edad.


Barrot-de la Puente J, Mata-Cases M2,, Franch-Nadal J, Mundet-Tudurí X, Casellas A2, Fernandez-Real JM7,, Mauricio D2,. Older type 2 diabetic patients are more likely to achieve glycaemic and cardiovascular risk factors targets than younger patients: analysis of a primary care database. Int J Clin Pract. 2015 Sep 30. doi: 10.1111/ijcp.12741. [Epub ahead of print]

Existe relación entre la hipertrofia benigna de próstata y el síndrome metabólico

Existe relación entre la hipertrofia benigna de próstata y el síndrome metabólico

El síndrome metabólico (SM) lo forma una  conjunción de características antropométricas, físicas y bioquímicas con un sustrato común que es la insulinorresistencia. Este sustrato puede afectar a órganos no solo relacionados con el riesgo cardiovascular (RCV), tal es el hígado (esteatohepatitis no alcohólica), el ovario (ovario poliquístico), o tal es el caso de este estudio, la próstata. La relación entre uno y otro, si bien no es algo novedoso, pues se sospechaba, es algo sobre lo que no existen excesivas evidencias.
El objetivo de este estudio es comparar la prevalencia del SM y los componentes del SM en varones de más de 50 años con la presencia o no de síntomas de hipertrofia benigna de próstata (HBP).
Se trata, por tanto, de un estudio transversal utilizando la base de datos del UK Clinical Practice Research Database (CPRD) del Reino Unido. Los varones (alrededor de 170.000) que fueron seleccionados tenían ≥50 años de edad y estaban registrados en la  CPRD el último día del 2011.
Para ello se utilizaron dos cohortes, una con varones con clínica de HBP (85.103) y la segunda varones sin clínica de HBP (85.103), que fueron apareados 1:1, según año de nacimiento, tiempo registrado en la historia clínica (HC) (de uno a menos de dos años, de dos a menos de 3 años, de 3 a menos de 4 años y mayores de 4 años de HC).
La prevalencia del SM y sus factores definitorios (varones vivos y registrados el 31 de diciembre del 2011) se calculó utilizando todos los datos de su HC previa (prevalencia total) y a partir del  2010-11 (prevalencia reciente). El análisis se hizo calculando los odds ratios no específicos del SM y los factores relacionados con el SM con el comparar los varones con o sin HBP.
De estos, un total de 26,5% con clínica de HBP tuvieron SM comparado con un 20,9% de los controles sin HBP (diferencia absoluta 5,6%, p inferior a 0,001). Del mismo modo, los varones con clínica de HBP tuvieron mayor probabilidad de presentar SM que los controles sin SM. A su vez, hubo mayor proporción de varones con clínica de HBP en cada una de las características relacionadas con el SM en comparación con los controles sin clínica de HBP.
Hubo un 37% de incremento riesgo de que la clínica de HBP estuviera asociado al SM, tanto en la prevalencia total como reciente, comparado con los controles apareados sin clínica de HBP.
Según esto, concluyen que existe una asociación transversal significativa entre presentar clínica de HBP y SM en la población atendida en la atención primaria de UK. La pregunta, que sin embargo, queda en el aire es: ¿cuál es la causa de esta relación?. La insulinorresistencia, alteraciones de los niveles de testosterona, alteración de las vías alfa adrenérgicas, o del óxido nítrico.

DiBello JR, Ioannou C, Rees J, Challacombe B, Maskell J, Choudhury N, Kastner C, Kirby M. The prevalence of metabolic syndrome and its components amongst men with and without clinical benign prostatic hyperplasia: a large, cross-sectional, UK epidemiological study. BJU Int. 2015 Sep 22. doi: 10.1111/bju.13334. [Epub ahead of print]

La glimepirida en el segundo escalón sería más coste-efectiva que los inhibidores de los DPP-4

La glimepirida en el segundo escalón sería más coste-efectiva que los inhibidores de los DPP-4

Las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) para el manejo de la diabetes tipo 2 (DM2) postulan añadir a la metformina (MET) en el segundo escalón cuando los objetivos no se alcanzan o una sulfonilurea (SU) o un inhibidor de la dipeptilpeptidasa 4 (inh DPP4). En asociación ambos fármacos son equivalentes en potencia, tal como han mostrado diversos estudios pero difieren en los efectos adversos, fundamentalmente hipoglucemias. Dentro de las SU, se postulan como más seguras las de segunda generación Estos fármacos han sido los más prescritos hasta hace una década pero en la actualidad van siendo sustituidos por los inh DPP4,  sobre todo en personas mayores habida cuenta el riesgo que para estos puede tener la posible hipoglucemia.
La glimepirida, por su parte, es quizás la  más reciente de nuestras SU de segunda generación, lo que la distingue de las más antiguas por su seguridad, y de los fármacos más nuevos por su precio.
El objetivo de este estudio que comentamos es hacer una revisión sistemática de la literatura sobre la efectividad y seguridad de la glimepirida en comparación con los  inh DPP4 cuando ambos se utilizan en asociación con la MET.
La elección de los estudios se hizo sobre ensayos clínicos aleatorizados o “quasi” aleatorizados (ECA) con un seguimiento de al menos 12 semanas y que incluyeran variables preestablecidas que midieran la efectividad y la seguridad de las sustancias en grupos desagregados.  Los pacientes incluidos deberían ser mayores de 18 años con DM2 en tratamiento con dosis estables de MET de al menos 3 meses previos a la inclusión en los estudios, con mal control metabólico (HbA1c superior a 6,5%), que se consideró como criterio de segundo escalón de tratamiento con la adición de  inh DPP4 (cualquiera de ellos) o glimepirida. La búsqueda se hizo en Medline (a través de PubMed) hasta el  31 Diciembre del 2013 y la base de datos de la Cochrane Library, y utilizando el sistema terminológico de búsqueda MeSH
De la búsqueda se seleccionaran a 53 referencias potenciales, que tras sus lectura 14 fueron seleccionados y 5 fueron rechazados al no cumplir con los criterios de inclusión, quedando al final 9 ECA . Sin embargo, entre ECA primarios, poshoc de ECA, y el alto nivel de sesgos de los estudios, solo 4 ECA (5.637 pacientes) se utilizaron en el análisis. Los pacientes tenía una edad de 58 ±9,4 años y un IMC de 31,2 ±  4,9, con una progresión de la enfermedad de 5,8±4,5 años y una HbA1c basal del 7,5% ±  0,7%. 
Según este análisis la glimepirida tendría mejores resultados en efectividad. Así la combinación de las variaciones de la HbA1c tras el tratamiento (4 ECA) mostró que tras el período de seguimiento la glimepirida+MET tuvo un 12% mayor de reducción de la HbA1c que la combinación inh DPP4+MET; la diferencia media ponderada (DMP) fue de –0,12 (IC 95%  0,16- 0,07). Y la proporción de pacientes que alcanzaron el objetivo de un HbA1c inferior al 7% (3 ECA) fue favorable a la glimepirida OR 1,14 (IC 95% 1,01-1,28; I 2 = 13,5%).
Si bien, es cierto que las diferencias entre ambas asociaciones se encontrarían básicamente en los casos de hipoglucemia del grupo de la glimepirida, las interrupciones de tratamiento y los efectos adversos graves que se dieron en alrededor del 2% del grupo de glimepirida en comparación con el de los inh DPP4. Ahora bien, el resto de efectos adversos, incluida la mortalidad, no mostraron diferencias. Sorprendentemente, tampoco  las diferencias en  el peso corporal entre los grupos no fue significativo.
Concluyen, que existe una mayor efectividad de la asociación de glimepirida/MET a pesar de las diferencias de efectos secundarios con la asociacion de  inh DPP4/MET, teniendo en cuenta que el 98% de los tratados estarían libres de hipoglucemias graves. Esta asociación sería una buena alternativa en efectividad y coste-eficacia para una gran cantidad de pacientes.

Amate JM, Lopez-Cuadrado T, Almendro N, Bouza C, Saz-Parkinson Z, Rivas-Ruiz R, Gonzalez-Canudas J.  Effectiveness and safety of glimepiride and iDPP4, associated with metformin in second line pharmacotherapy of type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis.
Int J Clin Pract. 2015 Mar;69(3):292-304. doi: 10.1111/ijcp.12605. Epub 2015 Feb 16.

El tamaño y forma del empaquetado influye en la ingesta calórica

El tamaño y forma del empaquetado influye en la ingesta calórica

Hace unos años nos hicimos eco de las presentaciones del National Heart, lung and Blood Institute en las que se comparaba el aumento de las porciones de los alimentos con el paso del tiempo, su carga calórica y cuanto ejercicio físico sería necesario para compensar estas calorías suplementarias. Y es que existe la preocupación sobre que el incremento de tamaño de las porciones, raciones, unidades industriales... de los alimentos y bebidas empaquetados o no, que de forma inconsciente se han ido considerando como normales en nuestras dietas, influirían de una manera determinante sobre nuestra salud. De ahí que, para conocer el estado de esta cuestión, hemos recurrido a una revisión reciente de la  Cochrane Database Syst Rev, que estudió los efectos de diferentes tamaños, dimensiones, porciones, unidades de alimentos, alcohol o tabaco en adultos y niños. Evaluó si estas consecuencias podrían ser modificadas por el tipo de estudio, intervención y las características de los participantes.
La búsqueda se hizo en las bases de datos de  CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, y otras 8 bases de datos de literatura gris hasta  30 de enero del 2015, sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que compararan dos grupos de participantes, de diseños con sujetos  en paralelo, entre sujetos, realizados en laboratorio o en escenarios de campo, y tanto entre adultos como en niños. Estudios que comparaban la exposición a diferentes tamaños, formas,  o porciones de alimento (incluido bebidas no alcohólicas), bebidas alcohólicas, y tabaco. Todos ellos según unidades listas para consumir. Para la selección de los ECA y el análisis de los datos se aplicó la metodología de la Cochrane (análisis de efectos aleatorios y por metaregresión) calculando los efectos según diferencias medias estandarizadas (DME) entre grupos según un grado de confianza del 95%.
Se incluyeron en el análisis 72 ECA publicados entre 1978 y 2013, que se evaluaron como de alto riesgo de sesgo con respecto a la selección y los resultados del consumo. El 95% de los ECA (69/72) eran de productos alimenticios procesados y el 4% (3/72) de cigarrillos. No se incluyeron estudios que incluyeran productos alcohólicos. El 49% (35/72) según los cambios en el tamaño de la porción, el 14% (10/72) según el tamaño del paquete y un 21% (15/72) según el tamaño de la vasija o forma.
Realizando el metaanálisis sobre 86 comparaciones de 58 estudios (6603 individuos) se encontró un efecto moderado entre la porción, el empaquetado y las unidades individuos con el consumo de alimentos DME 0,38 (IC 95% 0,29-0,46), existiendo una calidad moderada de la evidencia de que la exposición a mayores tamaños incrementa la cantidad de alimento consumido en niños DME 0,21 (IC 95% 0,10-0,31) y en adultos DME 0,46 (IC 95% 0,40-0,52). 
De la misma forma, el tamaño indicaría que reducciones significativas de éste (unidades de porción, paquetes...) reduciría la ingesta de energía consumida entre 144 kcal y 225 kcal  (entre un 13,5% a un 8,5% en 1689 kcal iniciales) en niños y adultos.
Concluyen que es preferible utilizar unidades de alimentos en forma de paquetes y porciones pequeñas, pues cuanto mayores son estos más cantidad de alimento se tiende a consumir. Sin embargo, no existen evidencias claras si este efecto se mantiene en los extremos del tamaño (más grande o más pequeño) de los alimentos. Es muy gráfico y clarificador ojear las presentaciones del PORTION DISTORTION del National Heart, lung and Blood Institute
No fueron capaces, a su vez de extraer conclusiones sobre el alcohol y sobre el tabaco en este sentido
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Hollands GJ1, Shemilt I, Marteau TM, Jebb SA, Lewis HB, Wei Y, Higgins JP, Ogilvie D. Portion, package or tableware size for changing selection and consumption of food, alcohol and tobacco. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 14;9:CD011045. [Epub ahead of print]


U.S. Department of Health & Human Services . National Heart, lung and Blood institute
-Las presentaciones de PORTION DISTORTION que podéis encontrar en el link

http://www.nhlbi.nih.gov/health/educational/wecan/portion/documents/PD1.pdf
http://www.nhlbi.nih.gov/health/educational/wecan/portion/documents/PD2.pdf

Los inhibidores DPP-4 tienen menor riesgo de insuficiencia cardíaca que las sulfonilureas según una base de datos retrospectiva

Los inhibidores DPP-4 tienen menor riesgo de insuficiencia cardíaca que las sulfonilureas según una base de datos retrospectiva

La insuficiencia cardiaca (IC) es una complicación de la diabetes tipo 2 (DM2), por otro lado existen antidiabéticos orales (ADO) que aumentan el riesgo de descompensar una IC preexistentes o que aumentan el riesgo de ingreso por esta patología. El tema viene de lejos con las glitazonas (GTZ) y se ha escrito mucho sobre los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (inh DPP-4), en concreto con los estudios de seguridad cardiovascular de la  saxagliptina y la alogliptina. La sitagliptina, por su parte, como comentamos con el  “Trial to Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin (TECOS) fue neutra en este sentido (228 casos en el grupo de sitaglipina frente a 229 en el del placebo)  hazard ratio (HR) 1,00 (IC 95% 0,83-1,20; p=0,98). Ciertos metaanálisis, que comentamos,  han mostrado el riesgo de IC de estas sustancias.

El estudio que comentamos es un análisis retrospectivo en base a datos provenientes de registros que incluyen al 30% de la población italiana que intenta analizar la asociación entre los ADO y el riesgo de IC, evaluando específicamente a los inh DPP-4 en comparación con las sulfonilureas (SU), habida cuenta que estos son los ADO más ampliamente utilizados en la DM2 en dicho país, y con las GTZ, ya conocidas por su exceso de riesgo de IC.
Por ello, se extrajeron los datos de los pacientes con DM2 que iniciaron el tratamiento con inh DPP-4, SU o GLZ, solas o en combinación con la metformina (MET) durante un período de 2 años. El objetivo fue la hospitalización por IC ocurrida tras los 6 meses de su consumo. La observación se prolongó hasta los 4 años. 
Se incluyeron a 127.555 pacientes (de 18 millones de habitantes) con DM2, de los cuales 14,3% utilizaban inh DPP-4, 72,5% SU, y el 13,2% GTZ. El 70,7% de ellos utilizaban  a  la MET en combinación. La población según el tipo de ADO fue distinta, tanto en edad, sexo, medicación o eventos cardiovasculares (ECV).
Durante un seguimiento medio de 2,6 años y tras ajustar el análisis según factores confusores, la utilización de inh DPP-4 tenía menor riesgo de ICC en comparación con las SU, HR 0,78 (IC 95% 0,62–0,97; p inferior a 0,026). Tras un análisis aparejado de 39.465 pacientes la utilización de los inh DPP-4 continuaba estando asociado a menor riesgo que las SU HR 0,70; (IC 95% 0,52–0,94; p inferior a 0,018).
Concluyen, según los datos provenientes de un gran estudio retrospectivo observacional, que  la utilización de los inh DPP-4 estaría asociado a menor riesgo (entre un 28–30%)  de IC cuando se comparaban con las SU. Hay que decir que, por un lado se trata de un estudio observacional y retrospectivo en que la población no es homogénea para las tres familias y que por otro,  las SU aumentan el riesgo de IC, lo que hace que las diferencias crezcan

Fadini GP, Avogaro A, Degli Esposti L, Russo P, Saragoni S, Buda S, Rosano G, Pecorelli S, Pani L; OsMed Health-DB Network. Risk of hospitalization for heart failure in patients with type 2 diabetes newly treated with DPP-4 inhibitors or other oral glucose-lowering medications: a retrospective registry study on 127,555 patients from the Nationwide OsMed Health-DB Database. Eur Heart J. 2015 Sep 21;36(36):2454-62. doi: 10.1093/eurheartj/ehv301. Epub 2015 Jun 25.

Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, Buse JB, Engel SS, Garg J, et al; TECOS Study Group.  Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Jun 8. [Epub ahead of print]

Actualización con declaración de consenso sobre la prevención cardiovascular en el paciente con diabetes tipo 2 de la ADA y AHA

Actualización con declaración de consenso sobre la prevención cardiovascular en el paciente con diabetes tipo 2 de la ADA y AHA

Traemos aquí un documento – declaración de la American Diabetes Association (ADA)  y de la American Heart Association (AHA) sobre las últimas evidencias en el campo de la prevención cardiovascular (CV) en pacientes adultos con diabetes tipo 2 (DM2). Y es que la DM2 por sí misma es el mayor factor de riesgo cardiovascular (FRCV) relacionado con la mortalidad de estos pacientes. Esta particularidad ha creado la necesidad de ser mucho más estrictos en el control y en el tratamiento de los FRCV que habitualmente se asocian a esta condición.
Las declaraciones científicas a este respecto de la ADA junto a la AHA se remontan a una primera entrega en el 1999 y a una segunda en el 2007, ésta última focalizada en la prevención primaria CV. Desde entonces las evidencias se han ido acumulando por lo que hacía necesaria una nueva revisión y declaración conjunta de ambas instituciones. 
El primer cambio y fundamental es que en este tiempo se ha añadido a la HbA1c (a partir del umbral del 6,5%) en el diagnóstico de la DM2. Por otro lado se han publicado ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en prevención primaria CV en relación a los cambios de los estilos de vida, la hipertensión arterial (HTA), los niveles glucémicos y en el manejo del colesterol. Todas estas evidencias se han clasificado según el sistema de gradación del ADA a partir de las que  hacer recomendaciones precisas. 
Empiezan por la actualización de los criterios diagnósticos y siguen por los cambios en los estilos de vida en el paciente con DM2, tanto en la actividad física como en la alimentación. A partir de aquí se aborda el manejo de los FRCV en la DM2, incluyendo el control del peso, la utilización de la aspirina, el control glucémico, de la presión arterial (PA), y de los lípidos. Pasando al cribado de las complicaciones renales y cardiovasculares de la DM2. Se hace una revisión de las evidencias y se dan recomendaciones en cada apartado.
Dejan espacios para controversia en cuanto al papel específico de los antihipertensivos y el tratamiento intensivo y los fármacos a utilizar en la prevención de los eventos cardiovasculares -ECV-. La reducción de la PA por debajo de los umbrales habituales y su posible factor protector frente al accidente vásculocerebral (AVC).
Ponen entre comillas la efectividad de la cirugía bariátrica a largo plazo, la duración de la remisión de la DM2, y de los FRCV.
Todo el capítulo de las hipoglucemias, que entienden esta infraestimado, por falta de diagnóstico, y se plantean su relación con el RCV.
Aunque es conocido el papel beneficioso de las estatinas en los pacientes con DM2. Sin embargo, los estudios están hechos en edades entre 40 y 75 años, se desconoce el papel de éstas fuera de estos tramos de edad. Así mismo, el papel de los triglicéridos con o sin disminución de las HDL-colesterol en un trasfondo de tratamiento estatínico permanece aún en interrogante.
El tema de la evaluación de enfermedad coronaria subclínica, la dificultad de detectar si la enfermedad tiene un estado preclínico o subclínico, cuando en la actualidad nuestros conocimientos se derivan de los ECV y de la mortalidad. La necesidad de biomarcadores como la troponina de alta sensibilidad.
Un documento profuso, actual y muy interesante. En el momento de escribir este comentario el mismo es accesible libremente desde Diabetes Care. 

Fox CS, Golden SH, Anderson C, Bray GA, Burke LE, de Boer IH, et al; American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health, Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, Council on Quality of Care and Outcomes Research, and the American Diabetes Association. Update on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence: A Scientific Statement From the American Heart Association and the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015 Sep;38(9):1777-803. doi: 10.2337/dci15-0012. Epub 2015 Aug 5.

Consenso sobre el autocontrol del paciente con diabetes

Consenso sobre el autocontrol del paciente con diabetes

La diabetes es una enfermedad crónica que tiene la particularidad que de que exige una responsabilización al paciente que le obliga a la postre al autocontrol de la misma. El autocontrol se conforma como una formación reglada sobre las múltiples decisiones que el paciente ha de tomar en su devenir diario. 
Este cometido forma parte final de un proceso educativo (Diabetes self-management education -DSME) que permite adquirir conocimientos, habilidades y la capacidad necesaria para el  autocontrol de la enfermedad  con los que conseguir los objetivos fijados.  El apoyo al autocontrol    (self-management support -DSMS) se refiere a las actividades que se requieren para implementar y mantener estas habilidades y comportamientos en el tiempo.
El  DSME es una actividad típicamente de los profesionales sanitarios, mientras que la  DSMS puede impartirse por personal distinto dentro de los recursos comunitarios, grupos de autoayuda...
Tanto uno como otro deben estar diseñado y dirigido a promover la salud del paciente teniendo en cuenta sus creencias, necesidades culturales, conocimientos actuales, limitaciones físicas, preocupaciones emocionales, apoyo familiar, nivel cultural, ...factores que puedan influir en la capacidad personal para hacer los cambios necesarios para el autocontrol.
Según el documento de la American Diabetes Association (ADA) y otras sociedades relacionadas, que comentamos, todos los individuos con DM deben empezar la  DSME y la DSMS en el momento del diagnostico.
Existen evidencias de que tanto la DSME como la DSMS  son coste-efectivas en la reducción de los ingresos y reingresos por la DM así como en los costes relacionados con el menor riesgo de presentar complicaciones. A su vez mejoran y reducen por si mismas los niveles de HbA1c hasta en un 1% en los pacientes con DM2 y la aparición y el desarrollo de complicaciones mejorando la calidad de vida del paciente con DM. Mejoran, a su vez, los comportamientos saludables del tipo dieta y ejercicio físico y el estado mental del paciente.
La  DSME y  DSMS se encuentra enmarcado en un programa comunitario en el que participarían no solo el equipo de atención primaria (medico, enfermera, dietista, podólogo), y los diversos especialistas, si no la familia, y las farmacias. El objetivo de las mismas es dar información y apoyo a las habilidades adquiridas para incorporar y mantener el autocontrol.
Para ello se provee de un algoritmo en el que se detallan de manera visual cuales han de ser las actividades a realizar en cada momento. Señalan cuatro momentos críticos en los que se han de incidir especialmente; 1,- en el diagnóstico de la DM, 2,- anualmente con el que prevenir las complicaciones, 3,- cuando existen factores nuevos que complican el automanejo de la misma, y 4,-cuando ocurre algún cambio en la atención.
A grandes rasgos debe incluir el abordaje de las emociones, percepciones, y conocimientos a través de una educación activa (preguntas abiertas, exploración de los deseos, aprender para cambiar) y apoyo de la autoeficacia.  Con todo ello los pacientes son capaces de explorar las diferentes opciones, elegir su propio camino sintiéndose capacitados a manejar sus propias e informadas decisiones. 

Powers MA, Bardsley J, Cypress M, Duker P, Funnell MM, Hess Fischl A, et al. Diabetes Self-management Education and Support in Type 2 Diabetes: A Joint Position Statement of the American Diabetes Association, the American Association of Diabetes Educators, and the Academy of Nutrition and Dietetics. Diabetes Care. 2015 Jul;38(7):1372-82. doi: 10.2337/dc15-0730. Epub 2015 Jun 5.

Documento de consenso del manejo integral del paciente con diabetes y obesidad

Documento de consenso del manejo integral del paciente con diabetes y obesidad 

Comentamos un documento de consenso de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la Sociedad Española de Diabetes (SED), la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria (redGDPS), la Sociedad Española de Cardiología (SEC), la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición(SEEN), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), con la que, tras hacer una actualización del tema, hacen una serie de recomendaciones para el manejo del paciente con diabetes (DM) que a la vez sufre de obesidad.
La obesidad afecta al 50% de los individuos con diabetes tipo 2 (DM2) según el estudio Di@betes; por ello tras el diagnostico de DM2 se deberá categorizar al paciente según el índice de masa corporal (IMC), en normopeso, sobrepeso (superior a 25 kg/m2) u obesidad (superior a 30 kg/m2) y determinar el perímetro de cintura (PC). A partir de aquí  se deberá hacer un seguimiento periódico de estos valores. Sin embargo, dado que el IMC infraestima la obesidad visceral (un factor de riesgo cardiovascular) se recomienda practicar a la vez el PC. En el manejo del paciente con DM2 y obesidad es necesario el tratamiento de la dislipemia mediante estatinas, de la hipertensión arterial mediante fármacos  y la reducción del tabaquismo.
La modificación de los estilos de vida (MEV) es la actuación terapéutica sobre la que pivota el tratamiento de la DM2, si bien es cierto que pérdidas de peso importantes debidas a la cirugía bariátrica (como hemos visto en otros post) tienen efectos beneficiosos sobre la remisión de diversos factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) e incluso de la misma DM2.
En el caso de las  MEV deben integrarse dentro de programas estructurados más amplios pues el consejo individual de sanitario no siempre cumple su efecto. Con todo, hay que tener en cuenta que
el estudio  Look Ahead (que ya comentamos en otros post) con la implementación de una intervención estructurada sobre los MEV, aun alcanzando perdida de peso (8,6% frente al 0,7% grupo control), y mejoría de los otros FRCV excepto las LDL-colesterol, no logró reducir la incidencia de eventos cardiovasculares (ECV) tras 9,6 años de seguimiento.
Sea como fuere, al margen del programa estructurado sobre la MEV habrá que tener en cuenta el posible efecto ponderal de los fármacos antidiabéticos (insulina, sulfonilureas, glitazonas,..) y la evolución temporal de la enfermedad que con un trasfondo de síndrome metabólico hará que la tendencia sea al incremento ponderal. Estos dos aspectos irán en contra de una buena adherencia terapéutica cara a la consecución de los objetivos propuestos. La metformina, junto con los nuevos fármacos comercializados, sean los inhibidores de la dipeptidildipeptidasa 4 (IDPP-4), los agonistas del receptor de GLP1 y los  inhibidores del co-transportador de la glucosa sodio-dependiente tipo 2 (SGLT2) podrían mejorar este aspecto. La utilización de fármacos con efectos beneficiosos ponderales se han propuesto en pacientes en nivel ponderal de obesidad pero también en aquellos fuera de esta situación por su efectos beneficiosos al margen del peso corporal. Por ello, la individualización del tratamiento del paciente con DM2 tendrá en cuenta no solo este aspecto, si no otros relacionados con el coste, efectos secundarios, función renal, morbilidad...


Gómez Huelgas R, Gómez Peralta F, Carrillo Fernández L, Galve E, Casanueva FF, Puig Domingo M, Mediavilla Bravo JJ, et al, Position statement of the SEMI, SED, redGDPS, SEC, SEEDO, SEEN, SEMERGEN y SEMFYC. Rev Clin Esp. 2015 Sep 9. pii: S0014-2565(15)00194-0. doi: 10.1016/j.rce.2015.07.003. [Epub ahead of print]

Mejora la HbA1c la predicción del riesgo cardiovascular en pacientes sin diabetes

Mejora la HbA1c la predicción del riesgo cardiovascular en pacientes sin diabetes.

El buen control metabólico, y en concreto su marcador la HbA1c, influye de una manera determinante en las complicaciones microangiopáticas del paciente con diabetes (DM), sin embargo su contribución sobre las complicaciones macroangiopáticas es mucho más modesta, y hasta ahora controvertida. Su incremento se asocia con mayor riesgo de eventos cardiovasculares (ECV), pero su introducción en tablas de predicción en combinación con otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), como nos mostró la del UKPDS, no está del todo extendida.
Su contribución en los pacientes fuera del rango DM, es prácticamente desconocida.
El estudio que comentamos intenta evaluar el efecto de la HbA1c de 2000 individuos entre 40-79 años sin diabetes tipo 2 (DM2) previa pero con valores de HbA1c, sobre el riesgo de ECV dentro del contexto de otros FRCV. Para ello se utilizaron los datos de la encuesta de salud de la National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) entre 2011-2012 y utilizando un modelo lineal de regresión múltiple con la que calcular una predicción de la distribución de la  HbA1c según las características de los pacientes. Estudiaron el impacto de añadir el valor de la HbA1c a la tabla de riesgo de la ecuación de predicción de riesgo de ECV American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) del 2013, recalculando el riesgo según una estratificación de la HbA1c y sobre la encuesta poblacional señalada.
Se calculó el riesgo de ECV a los 10 años incorporando el actual valor predictivo de la HbA1c según diferentes escenarios. Según esto tanto la edad, el sexo, la raza como los FRCV tradicionales fueron predictores significativos de la HbA1c en dicho modelo. Siendo la distribución de la HbA1c esperada más alta en negros no híspanos, en asiáticos no híspanos, en híspanos más que en no híspanos blancos u otros individuos.
Señalan que la adición de la HbA1c a la distribución del riesgo ECV pre-test tuvo un modesto efectos en el post-test del cálculo del riesgo de ECV según  la ecuación de predicción de riesgo de ECV ACC/AHA.
Una ecuación de riesgo criticada, como ya comentamos, pues de los 101 millones de americanos entre 40-79 años sin ECV el 33% se les debería recomendar el tratamiento con estatinas pues su riesgo a los 10 años según la ecuación de esta sería ≥ 7,5%.
La tabla del ACC/AHA del 2013 incluyó las variables de edad, sexo, raza, colesterol total, HDL-colesterol, presión arterial sistólica, diabetes, tabaquismo actual, medicación antihipertensiva, pero no el valor de HbA1c.
La importancia de este estudio tiene que ver con la fuerza de la reclasificación del riesgo al introducir un nuevo factor de riesgo como es la HbA1c y si con ello se influye en la prescripción de estatinas.
En aquellos pacientes que tenían una HbA1c inferior a 5,7% (normalidad, no prediabetes)  se redujo el riesgo post-test de 0,4 a 2,0% puntos. Si la HbA1c era superior a 6,5% (o sea en rango de DM2) el riesgo post-test  a los 10 años se incrementó del 1,0% al 2,5% puntos, dependiendo del escenario utilizado. En este caso el incremento de riesgo tendió a aproximarse al riesgo de ser 5 años más viejo.
Esto tendría una importancia estadística relativa en aquellos con riesgos de ECV del 7,5% según la tabla del ACC/AHA, pues al introducir la HbA1c inferior a 6,5% (normalidad) este riesgo pasaría a 6,4% a los 10 años, con lo que  pondría en duda la prescripción de estatinas. 
Concluyen que la HbA1c añade un efecto modesto al riesgo de ECV a los 10 años cuando se introduce en un contexto de otros FRCV.

 Jarmul JA1, Pignone M2, Pletcher MJ2. Interpreting Hemoglobin A1C in Combination With Conventional Risk Factors for Prediction of Cardiovascular Risk. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015 Sep 8. pii: CIRCOUTCOMES.115.001639. [Epub ahead of print]

Nasir K. Overhauling cardiovascular risk prediction in primary prevention: Difficult journey worth the destination. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015; 8:66–468. Editorial.

La glibenclamida (gliburide) sería la sulfonilurea con mayor riesgo de producir cáncer

La glibenclamida (gliburide) sería la sulfonilurea con mayor riesgo de producir cáncer

Las sulfonilureas (SU) son de los antidiabéticos orales (ADO) más antiguos, constituyendo hace 20 años prácticamente la única familia de ADO que se prescribían. La irrupción de nuevos ADO ha aumentado el interés sobre los efectos cardiovasculares y el riesgo cancerígeno de los ADO, mostrándose como las SU tendrían efectos adversos cardiovasculares y mayor riesgo de padecer cáncer. Sin embargo, es un tema que no está cerrado, pues, existen diferencias sustanciales entre las SU, según su potencia, duración, vía de excreción etc...y con ello  diferente repercusión cardiovascular. En cuanto a su riesgo de producir cáncer algunos estudios sugieren que este riesgo no es equivalente en todas las SU, de tal modo que estaría incrementado en la glibenclamida (gliburide), pues entienden que existiría una explicación biológica por la producción de factores pro-oncogénicos que no compartirían otro tipo de SU, al tiempo esta posibilidad se sugeriría en algunos estudios observacionales publicados. 
Esta preocupación hizo que se diseñara un estudio de cohortes de base poblacional que comparara si la glibenclamida, en comparación con otras SU de segunda generación, se asocia a un riesgo incrementado de cáncer en pacientes con diabetes tipo 2 (DM 2).
El estudio se hizo en base a la base de datos del UK Clinical Practice Research Datalink (CPRD), que incluye los registros de Atención Primaria de 13 millones de personas de United Kingdom (UK) pertenecientes a 680 consultas médicas. Se introdujeron a los pacientes mayores de 40 años a los que primariamente se les había prescrito ADO entre enero del 1988 y julio del 2013.
Se identificaron a todos los pacientes  (52.600) a los que se les prescribió SU de segunda generación durante dicho período: glibenclamida, gliclazida, gliquidona, glimepiride, glipizida. Se utilizó un modelo aleatorio tiempo dependiente COX-2 para estimar los hazard ratios (HR) ajustados asociado al cáncer utilizando la glibenclamida comparada con el resto de SU de segunda generación. Un  segundo análisis determinó si la asociación variaba con la duración acumulativa de la utilización del fármaco y la dosis acumulada del fármaco, expresada por dosis diaria utilizada (DDD).
Durante un seguimiento de  280.288 personas/año, 4105 pacientes tuvieron algún nuevo diagnóstico de cáncer (tasa de incidencia de 14,6 por 1,000 personas /año). A nivel global en comparación con otras SU de segunda generación la glibenclamida estuvo asociada con un incremento no significativo de algún tipo de cáncer HR 1,09 (IC 95% 0,98–1,22). En un análisis secundario según duración y dosis-respuesta se encontró que cuanto mayor fue el tiempo acumulado, y las dosis de glibenclamida acumuladas, se incrementó el riesgo de algún tipo de cáncer, así en más de 36 meses el  HR fue de 1,21 (IC 95%  1,03–1,42); al tiempo que cuando se superó las  1,096 DDD el  HR fue de 1,27 (IC 95% 1,06–1,51).
Concluyen, que según el análisis de una cohorte retrospectiva de base poblacional cuanto mayor es la duración acumulada y las dosis acumuladas de glibenclamida mayor es el riesgo de cáncer.
En fin, más argumentos para no utilizar la glibenclamida.


Tuccori M1, Wu JW2, Yin H1, Majdan A3, Azoulay L4. The Use of Glyburide Compared With Other Sulfonylureas and the Risk of Cancer in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2015 Sep 4. pii: dc151358. [Epub ahead of print]

Guía NICE para el manejo de la diabetes mellitus en niños y adolescentes

Guía NICE para el manejo de la diabetes mellitus en niños y adolescentes

La National Institute for Clinical Excellence -NICE- acaba de publicar una Guía de Práctica Clínica (GPC) (nice.org.uk/guidance/ng18), actualización de una anterior (NICE guideline CG15), sobre el manejo de la diabetes tipo 1 o tipo 2 (DM1, DM2) en niños y adolescentes.
En estos estratos de edad, la DM1 es mucho más prevalente en general (26.500 niños en UK  según la  National Diabetes Audit entre 2013-14) que la DM2, que sin embargo, ha ido aumentando su presencia desde el 2004, y que según la misma encuesta se tenían identificados a 500 niños. Una realidad algo distinta a la americana, donde la obesidad infantil y la DM2 ya tienen tintes epidémicos. Señalan en concreto que el problema de la DM2 en los niños/adolescentes es que va asociado a las mismas alteraciones que en el adulto, sean hipertensión arterial, dislipemia, complicaciones renales...
Según esta GPC, es importante determinar la glucemia sanguínea en todo niño sin diagnóstico de DM que acuden presentando sed, poliuria, pérdida de peso reciente, astenia importante, vómitos, náuseas, dolor abdominal, hiperventilación, deshidratación o pérdida del nivel de conciencia
A su vez ciertas condiciones  genéticas subyacentes derivadas del “maturity-onset diabetes in the young” (MODY), o de la fibrosis quística, no deben despreciarse como causas de esta alteración metabólica en estas edades, aunque estos síndromes no se aborden en esta monografía.
Sea como fuere desde el 2004 los cambios producidos en estos pacientes tienen que ver con alcanzar objetivos glucémicos cada vez más estrictos con los que evitar o retrasar en lo posible las complicaciones relacionadas con esta alteración metabólica. Así pues, esta GPC propondría alcanzar niveles de HbA1c lo más cercanos posibles a la normoglucemia. Se debe explicar a los pacientes y sus familiares que el objetivo de HbA1c debe ser lo más cercano a 48 mmol/mol (6,5%), e incluso inferior, para minimizar el riesgo de complicaciones a largo plazo.
Este control más estricto se alcanzará a partir de tratamientos con insulina más agresivos, a base de múltiples inyecciones diarias (generalmente terapia basal-bolus) o terapia a base de bomba de insulina (infusión continua de insulina subcutánea) y control de la ingesta de los carbohidratos.
Los nuevos dispositivos subcutáneos con monitorización continua de los niveles de glucosa y con alarmas son de gran ayuda para alcanzar estos objetivos, aunque no se recomienda por lo general en los niños/jóvenes con DM1 sin otras circunstancias. Si, en cambio en aquellos DM1 con:  1.- con frecuentes hipoglucemias, 2.- falta de conciencia de las hipoglucemias asociadas a complicaciones clínicas (fueran síncopes, convulsiones, ansiedad...), o, 3.- o incapacidad de reconocer o comunicar estos síntomas, por problemas neurológicos...
Se deberá advertir a los muchachos/as con DM1, familiares y cuidadores que deberán acostumbrarse a realizar al menos 5 determinaciones diarias de glucosa capilar por día.
Con todo, el abordaje debe ser centrado en el paciente, de tal modo que se tendrán en cuenta las preferencias y necesidades individuales e instar a participar en las decisiones. Si el muchacho/a es menor de 16 años su familia debe tener la información necesaria para ayudar a éste a tomar las decisiones sobre su tratamiento.
Habrá que ofrecer a los muchachos/as con DM1 tiras reactivas y medidor para la determinación de cetonas para detectar la cetonemia en casos de enfermedad intercurrente. Ofrecer, a su vez, a estos pacientes la posibilidad de acceder a servicios de salud mental con conocimiento en el manejo de la DM1  y DM2 y de su problemática (ansiedad, depresión, alteraciones del comportamiento, conflictos familiares..).
Una monografía actualizada muy interesante que utilizar si se atienden estos segmentos de edad. Accesible en pdf

Diabetes (type 1 and type 2) in children and young people: diagnosis and management (NG18)- NICE guideline. Published: 26 August 2015 

La empagliflocina reduce la mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2 de alto riesgo cardiovascular

La empagliflocina reduce la mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2 de alto riesgo cardiovascular

Antes de ayer salieron publicados en el New England Journal Medicine los resultados del estudio EMPA-REG OUTCOME sobre el antidiabético oral empagliflozina. Al mismo tiempo, según nos comunican nuestros compañeros que asistieron, fue presentado en el congreso de la European Association for Study of Diabetes (EASD) en Estocolmo.
En el devenir cardiovascular, la mortalidad por esta causa y su relación con el control glucémico no es un asunto baladí, pues no es fácil garantizar una reducción de los eventos cardiovasculares (ECV) por esta causa  y que la molécula que se utilice o sea neutra en este sentido (no añada ningún riesgo) o que incluso tenga el valor añadido de mejorar los resultados cardiovasculares.
El reciente grupo o familia de fármacos inhibidores de los cotransportadores 2 sodio-glucosa (inh SGLT-2), como hemos comentado en otras ocasiones, tiene el efecto novedoso de reducir los niveles de glucemia a partir de disminuir la reabsorción renal de esta glucosa y con ello aumentar la secreción urinaria de la misma. Este mecanismo, como hemos comentado anteriormente, en general produce una reducción de HbA1c frente a placebo del −0,78 (IC 95%  -0,86 a −0,69), una reducción ponderal de −0,59 kg (IC 95% -0,65 a−0,52) y de la presión arterial (PA) sistólica de −0,27 mmHg (IC 95% -0,34 a  −0,20) y PA diastólica  −0,24 (IC 95% -0,30 a −0,17), no existiendo diferencias en las hipoglucemias frente al grupo placebo (OR = 1,16) (Berhan  et al). 
La empagliflozina, por su parte, compartiría estas acciones a nivel cardiovascular sin incrementar la frecuencia cardíaca. A su vez estaría asociada con incrementos de los niveles tanto de las LDL-colesterol (LDL-c) como del HDL-colesterol (HDL-c).
El EMPA-REG OUTCOME estudió los efectos de la empagliflocina frente a placebo sobre la morbilidad cardiovascular y la mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) con ECV previos que estaban recibiendo un tratamiento habitual.
Se trata de un estudio realizado por los laboratorios investigadores (Boehringer Ingelheim, Eli Lilly) según los postulados de la Drug Administration (FDA). Un ensayo clínico aleatorizado a doble ciego que evaluó el efecto de una dosis diaria de empagliflozina (a dosis de 10 o 25 mg) frente a placebo sobre los ECV en pacientes adultos con DM2 de alto riesgo cardiovascular, en 590 centros de 42 países. El ECA se prolongó hasta que el objetivo primario se había producido en al menos 691 pacientes.
El objetivo primario fue muerte de origen cardiovascular (MCV), infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal, accidente vásculo cerebral (AVC) no fatal, y como objetivo secundario hospitalización por angina inestable.
Los paciente incluidos fueron aquellos con DM2 mayores de 18 años con un índice de masa corporal (IMC) de menos de 45 y un filtrado glomerular estimado de al menos 30 ml por minuto. Todos ellos tenían alto riesgo cardiovascular y, o  no habían recibido ADO al menos 12 semanas antes de la aleatorización en el estudio con una HbA1c de al menos 7,0% pero inferior a 9,0%, o habían recibido ADO durante 12 semanas antes de la aleatorización con HbA1c de al menos 7% pero inferior a 10%.
Se incluyeron a 7.020 pacientes durante una duración media de 3,1 años, el objetivo primario se cumplió en 490 de 4.687 pacientes (10,5%) en el grupo de empagliflozina y en 282 de 2.333 pacientes (12,1%) en el del grupo placebo, hazard ratio (HR)  en el grupo de la  empagliflozina de  0,86 (IC 95%  0,74 a 0,99; p 0,04). 
No hubo diferencias significativas entre las tasas de IAM o AVC, pero en el grupo de la empagliflozina hubo menores pero significativas tasas de MCV 3.7% frente a  5.9% con respecto al grupo placebo, o sea  un 38% reducción del riesgo relativo -RR- de hospitalización por insuficiencia cardíaca  (2.7%  frente a 4.1%, respectivamente o una reducción del RR del 35% ) y de mortalidad por cualquier causa (de 5,7% frente a 8,3%, respectivamente o una reducción del RR del 32% ).
No hubo diferencias significativas entre los grupos en el objetivo secundario (P 0,08 por superioridad). Como era esperado, entre los pacientes que recibieron empagliflozina hubo un incremento de las tasas de infección genital pero ningún otro efecto adverso.
Concluyen que en pacientes con DM2 con mal control metabólico y  ECV previos  la adición de  empagliflozina frente a placebo generó unas menores tasas de un objetivo primario compuesto cardiovascular y de MCV y por cualquier causa. Buenas noticias para la empagliflozina.

Zinman B1, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, Mattheus M, Devins T, Johansen OE, Woerle HJ, Broedl UC, Inzucchi SE; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Sep 17. [Epub ahead of print]

Vasilakou D, et al Sodium–Glucose Cotransporter 2 Inhibitors for Type 2 Diabetes A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2013;159(4):262-274. doi:10.7326/0003-4819-159-4-201308200-00007

Berhan A1, Barker A. Sodium glucose co-transport 2 inhibitors in the treatment of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized double-blind controlled trials. BMC Endocr Disord. 2013 Dec 17;13(1):58. doi: 10.1186/1472-6823-13-58.

Realidad sobre el consumo de fármacos antidiabéticos en España entre 2000-2014

Realidad sobre el consumo de fármacos antidiabéticos en España entre 2000-2014

En alguna ocasión hemos hablado del consumo de medicamentos antidiabéticos en Estados Unidos (EEUU) sus cambios de tendencia, etc...en otra ocasión hemos comentado algún trabajo de compañeros al respecto, pero nada a nivel general con datos globales de las prescripciones hechas en España.
Los cambios en la prevalencia de la diabetes (DM) en España, yendo del 5,3% en el 2001 al 10,6% en el 2014 en individuos mayores de 20 años, y la irrupción de nuevas familias de medicamentos antidiabéticos han modificado a buen seguro el panorama prescriptor en cantidad y cualidad.
Los datos analizados se  clasificaron según  subgrupos terapéuticos de clasificación ATC. Los antidiabéticos orales (ADO) se clasificaron en biguanidas (A10BA), sulfonilureas (A10BB), inhibidores de alfa-glucosidasa (A10BF), glitazonas (A10BG), inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4  -DPP4- (A10BH), combinados (A10BD) y otros hipoglucemiantes (A10BX). Para insulinas, por su parte,  se clasificaron según fueran  insulinas de acción rápida (A10AB), intermedia (A10 AC), bifásica (A10AD) y prolongada (A10AE).
Según la metodología aplicada en los Estudios de Utilización de Medicamentos, los consumos de los fármacos se describen en dosis diarias definidas (DDD) por 1.000 habitantes y día (DHD).
Según esto, entre 2000 y el 2014 han aumentado las DHD de antidiabéticos de 44,6 a 69,9. En concreto en los ADO de  33,6 DHD a 52,5 DHD (56,1% de incremento), y de las insulinas del 11 al  17,3 DHD (57,5% de incremento). La relación entre ADO e insulina se ha mantenido alrededor del 1:3, sin sufrir variación.
Señalan que ha habido un cambio sustancial en la prescripción de ADO, yendo desde la utilización de las sulfonilureas como prácticamente única familia en la década del 2000 a una diversificación en la prescripción de ADO en la actualidad. Aumentando la prescripción de metformina pasando de 3,1 DHD en el 2000 a 20,3 DHD en el 2009, a partir del cual se ha estabilizado su prescripción. En el 2014 fue el ADO más consumido en España (21 DHD), llegando a ser el 40% del consumo total de ADO. Las combinaciones a dosis fijas a partir de éste, con  inhibidores de DPP4 (vildagliptina-metformina y sitagliptina-metformina), son el 3º grupo más consumido junto con  las sulfonilureas y la metformina sola. Los  inhibidores de DPP4  a partir del 2008, han ido desplazando a otros ADO más antiguos y dentro de estos, la sitagliptina (1,8 DHD en el 2014) y linagliptina (1,2 DHD en el 2014). Al mismo tiempo que aumentaba la prescripción de la  repaglinida (3,6 DHD en 2014), un fármaco secretagogo antiguo que probablemente quedaba eclipsado por la prescripción de las sulfonilureas.
Dentro los derivados incretínicos la exenatida y la liraglutida, con un consumo modesto tienen una tendencia ascendente  (0,2 y 0,7 DHD respectivamente en 2014).
Dentro de los fármacos que han perdido cuota de mercado con una caída considerable se encuentran inexplicablemente los  inhibidores de alfa glucosidasa, con la acarbosa, que pasó de 
 2,8 DHD en el año 2000 a 0,3 DHD en 2014. Y las glitazonas, que a partir del 2010 con las suspensión de la rosiglitazona en Europa y las noticias del riesgo de cáncer de vejiga con la pioglitazona, han reducido sus ventas. 
En cuanto a las insulinas ha existido un cambio sustancial y dramático pues se han reducido las de duración intermedia (NPH) aumentando  las de acción prolongada (glargina y aspart prolongada) y de las de origen humano a los análogos de insulina (89% en el 2014). La insulina glargina por su parte ha llegado a consumos del 6.3 DHD, que junto a aspart en el 2014 representaron el 61% del total de insulinas.
Concluyen que la metformina es el fármaco antidiabético y  ADO más consumido. Que las combinaciones con ésta más utilizadas son con  la vildagliptina o la sitagliptina, reduciéndose a su vez la prescripción de sulfonilureas. Con las insulinas, el cambio también ha sido importante, al aumentar de manera determinante el consumo de análogos de insulina al tiempo que se cambiaban la insulinas de acción intermedias por otras de acción prolongada.

INFORME DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS. U/AN/V1/03092015
Utilización de medicamentos antidiabéticos en España durante el periodo 2000-2014
Fecha de publicación: 3 de septiembre de 2015

Turner LW1, Nartey D, Stafford RS, Singh S, Alexander GC.  Ambulatory treatment of type 2 diabetes in the u.s., 1997-2012. Diabetes Care. 2014 Apr;37(4):985-92. doi: 10.2337/dc13-2097. Epub 2013 Nov 6.

Mancera-Romero J, Hormigo-Pozo A, Fernández-Arquero J, Baca-Osorio A, Aparicio-Cervantes MJ, Muñoz-González L. [Use of glucose-lowering drugs in a primary care setting in Malaga during the years 2008-2012.]. Semergen. 2013 Nov 6. pii: S1138-3593(13)00192-5. doi: 10.1016/j.semerg.2013.09.004. [Epub ahead of print]

La actuación contra el síndrome metabólico desde nuestras consultas de atención primaria

La actuación contra el síndrome metabólico desde nuestras consultas de atención primaria

El síndrome metabólico (SM) afecta aproximadamente al 20% de la población española. Una situación que incrementa el riesgo cardiovascular, la muerte cardiovascular  y de debutar con diabetes tipo 2 (DM2). La eficacia de las intervenciones de los estilos de vida (EV), sean en la dieta o el ejercicio físico, sobre el SM ha sido demostrado en diversos estudios, algunos de los cuales ya hemos hablado en este blog. Sin embargo, estos estudios están realizados en condiciones controladas y su respuesta en nuestro ámbito (la atención primaria –AP) no está del todo demostrada. La implementación en AP por médicos de familia (MF) en condiciones habituales, en eficacia y costes, no ha sido del todo  estudiada. El estudio PREDIMED, con dieta mediterránea (MedDiet) mostró los efectos beneficiosos de este tipo de dieta suplementada con grasas vegetales (aceite de oliva o frutos secos) sobre el SM. Según este y en condiciones controladas de ensayo clínico aleatorizado (ECA), la  MedDiet suplementada con aceite de oliva o con frutos secos (sin reducción calórica) no se asocia con un incremento de la incidencia de SM,  y sí en cambio tienen mayores probabilidades de revertir éste a la situación previa. O sea que estas dietas serían útiles para reducir la obesidad central y la hiperglucemia en individuos de alto riesgo cardiovascular.
Este estudio, realizado por compañeros nuestros, intenta evaluar los efectos a largo plazo de un tratamiento intensivo sobre los EV basado en MedDiet y el ejercicio físico en individuos con SM y realizado en nuestro entorno de AP. Como objetivos se plantearon los cambios generados tras la intervención en la prevalencia de SM, su gravedad, incidencia de DM2, y la  incidencia de enfermedad cardiovascular (ECV), fuera coronaria, accidente vásculocerebral, enfermedad arterial periférica. Así como los cambios de cada uno de los componentes del SM, sean la circunferencia abdominal, la presión arterial  (PA), el HDL-colesterol, la glucosa basal en ayunas (GB), y los triglicéridos.
Se trata de un estudio epidemiológico prospectivo descriptivo y transversal que evaluó la prevalencia de SM en un área de salud tras una intervención sobre los EV durante 3 años. 
Los individuos estudiados fueron 2.492 estratificados por edad (18–80 años) y sexo,  captados aleatoriamente y que cumplieron unos criterios de inclusión (antropométricos y analíticos) de una población adulta de Málaga (España).
En el diagnóstico de SM se utilizó el descrito por la International Diabetes Federation (IDF).
En una segunda fase se realizó un estudio a ciego simple con un grupo de intervención (experimental) y otro control (tratamiento simulado) con SM  en los que distribuidos al azar fueron instados o (grupo de intervención) a realizar un programa de MedDiet y ejercicio físico aeróbico. O, en el grupo control, recomendaciones generales de salud sobre dieta saludable y ejercicio físico. La intervención duró 3 años.
Se hizo una evaluación del cumplimiento y adherencia a la modificación de los EV en un 1/3 de los individuos incluidos en base a un cuestionario validado de 14 items (Minnesota Leisure-Time Physical Activity Questionnaire), sobre la calidad de vida (17 items), medidas antropométricas, PA, muestras sanguíneas en ayuno, al inicio y a los 3 años. En los pacientes obesos se planteó el objetivo de reducir el peso en ≥ 5%.
De los 2.270 que al final cumplieron los criterios de inclusión,  618 (27,2%) cumplieron criterios de SM, siendo aleatorizados en ratios 1/1 a un grupo de intervención (n = 298) o un grupo control (n = 303), existiendo 195 pérdidas durante los 3 años de seguimiento, fueran por falta de datos (66), fallecimiento (15), perdida de adherencia al tratamiento (107), incapacidad (7) o cambio de domicilio (1).
Al final del estudio hubo diferencias entre ambos grupos entre la intervención y el tratamiento simulado, fuera circunferencia abdominal (−0,4 ± 6 cm frente a +2,1 ± 6.7 cm, p  0,001), PA sistólica (−4,6 ± 10 mmHg frente a -0,2 ± 13 mmHg, p  0,001), PA diastólica (−4,6 ± 10 mmHg frente a -0,2 ± 13 mmHg, p  0,001) o el HDL-colesterol (+4 ± 12 mg/dL frente a +2 ± 12 mg/dL, p = 0,05). Si bien es cierto que no se encontraron diferencias en la GB (−4 ± 35 mg/dl frente a -1 ± 32 mg/dl, p = 0,43) y los triglicéridos (−0.4 ± 83 mg/dl frente a +6 ±113 mg/dl, p = 0,28), reduciendo con ello hasta un 29,1% la prevalencia del SM según los criterios expuestos.
Concluyen que una intervención intensiva sobre los EV en un escenario del AP (médico, enfermera) es capaz de mejorar aquellos  factores relacionados con el SM (salvo la GB y los triglicéridos), o sea el perfil cardiometabólico de pacientes con esta alteración metabólica, disminuyendo a su vez la prevalencia del SM.

Gomez-Huelgas R, Jansen-Chaparro S, Baca-Osorio AJ, Mancera-Romero J, Tinahones FJ, Bernal-López MR. Effects of a long-term lifestyle intervention program with Mediterranean diet and exercise for the management of patients with metabolic syndrome in a primary care setting. Eur J Intern Med. 2015 Jun;26(5):317-23. doi: 10.1016/j.ejim.2015.04.007. Epub 2015 Apr 20.

Tendencia creciente en la prevalencia de la diabetes en Estados Unidos

Tendencia creciente en la prevalencia de la diabetes en Estados Unidos

Siempre es interesante conocer cuál es la prevalencia de la diabetes (DM), pues la tendencia de esta es un valor importante en salud pública en general y en la actuación sanitaria en particular.
Los estudios de prevalencia en DM habitualmente son estimaciones a partir de datos provenientes de encuestas de salud  realizadas con muestras representativas de la población que regularmente se van analizando, sean a partir de diagnósticos previos o por niveles de glucemia recientes. Esta metodología es la que habitualmente se utiliza para calcular la prevalencia de DM en Estados Unidos  (EEUU). Según esto, la prevalencia de la  DM total (sea diagnosticada o no diagnosticada) y de la diabetes tipo 1 (DM1) ha ido aumentado en las décadas pasadas en EEUU. El diagnóstico de DM se incrementó desde el 3,5% en 1990 al 7,9% en 2008 estabilizándose hasta 2012. Del mismo modo, la prevalencia de prediabetes (según niveles de hemoglogina glicada -HbA1c- y de glucosa basal en ayunas -GB-) se incrementaron entre 1999  2010. Todo ello ha ido a la par con el aumento de la epidemia de obesidad en dicho país.
Los datos que mostramos se refieren a los aportados por National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) sobre DM diagnosticada, no diagnosticada y la prediabetes entre 1988-1994, y entre 1999-2000 y 2011-2012. Sobre la  NHANES hemos hablado en diversas ocasiones y sobre diversos propósitos. Se trata de una encuesta representativa y estratificada de los ciudadanos estadounidenses no institucionalizados, realizada directamente en la casa de la persona, tanto en la entrevista como en la exploración y pruebas (unidades móviles). Según ésta, como vimos anteriormente, las complicaciones relacionadas con la DM han disminuido de manera determinante en EEUU (Gregg EW et al) las últimas dos décadas, aunque la carga de la enfermedad se mantuvo en dicho estudio debido al aumento de la prevalencia de la DM. Que es el propósito de este estudio.
 En este estudio, el NHANES se utilizó para estimar la prevalencia la información de 2781 adultos entre 2011-12 y de 23.634 entre 1988-2010 para estimar la tendencia.
La definición de la DM se basó en el diagnóstico previo, y si no existía diagnóstico según los límites consensuados actualmente de HbA1c, GB o test de sobrecarga oral de glucosa (SOG). Y de prediabetes según los niveles de HbA1c y de GB acordados por los mismos organismos.
Según esto, entre 2011-12 la prevalencia no ajustada de DM total según definiciones de HbA1c, GB y SOG fue del 14,3% (IC 95% 12,2-16,8%), en la que el 9,1% (IC 95% 7,8%-10,6%) fue DM diagnosticada y el 5,2% (IC 95% 4,0-6,9%) no diagnosticada, y 38,0% (IC 95% 34,7-41,3%) de prediabetes. En el total de la DM el 36,4% (IC 95% 30,5-42,7%)  de la DM no había sido diagnosticada previamente.
La prevalencia de DM total ajustada por edad en comparación con los participantes de raza blanca no hispánica, 11,3%  (IC 95% 9,0-14,1%]), fue más alta entre los negros no hispánicos 21,8% (IC 95% 17,7-26,7%), los asiáticos no hispánicos 20,6% (IC 95% 15,0-27,6%) y los propios hispanos 22,6% (IC 95% 18,4-27,5%). Entre los que también hubo mayores % de DM no diagnosticada (alrededor del 50%).
Según tendencia y utilizando la prevalencia ajustada por edad, la prevalencia de DM total se incrementó del 9,8% (IC 95% 8,9-10,6%) entre 1988-1994,  al 10,8% (IC 95% 9,5-12,0%) en el
2001-2002, y  al 12,4% (IC 95% 10,8-14,2%) en  2011-2012 (p inferior a 0,001 por tendencia). El incremento fue significativo en cada grupo etario, en ambos sexos y en cada grupo racial, y en cualquier nivel educacional y económico. 
Concluyen, como entregas anteriores, que entre los años 1988-1994 y 2011-2012 la prevalencia de DM se ha incrementado en el conjunto de la población y en cada subgrupo poblacional.

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