Las amputaciones se reducen con un abordaje específico

Las amputaciones se reducen con un abordaje específico

De las amputaciones de las extremidades inferiores (AMPEI) como complicación final del pie diabético ya hemos hablado en otras ocasiones. Las consecuencias de las AMPEI son variadas, yendo desde la merma de la calidad de vida del individuo con diabetes (DM), del entorno (familiar, laboral, social), al sistema sanitario, por sus intervenciones y costes económicos.
Las  AMPEI son consideradas como marcadores negativo del cuidado del pie diabético, encontrándose grandes variaciones en este aspecto según los países y zonas de los mismos, como ya hemos comentado en otra ocasión.
La atención especial al pie diabético ha sido contemplado por diversos sistemas sanitarios, como el holandés, Escocés,…o el Danés desde 1990, del que hablamos seguidamente, y para el que se han destinado equipos específicos multidisciplinarios al respecto. Algo que se aconsejó en el International Consensus of the Diabetic Foot (ICDF), hace algunos años.
Estas actuaciones en salud pública han demostrado disminuir el número de AMPEI, al tiempo que se incrementaban el número de revascularizaciones en estas personas, sin embargo, falta una homogeneización de los criterios a este respecto para conocer realmente el problema, como hemos señalado en algún post anterior.
En este post, nos hacemos eco de dos estudios, uno realizado en Dinamarca y otro en Italia, de manera distinta intentan evaluar la tendencia poblacional de este problema.
El estudio danés analiza las AMPEI  entre 2000 y 2011 de 11.332 personas con DM (tanto tipo 1 como tipo 2) reclutadas del  Steno Diabetes Center a partir de una base médica electrónica de pacientes.
Entre el 2000 y el 2011 hubieron 384 AMPEI (205 mayores, y 179 menores). En este período la incidencia de AMPEI disminuyó un 87,5% entre los varones y un 47,4% entre las mujeres con DM1 y un 83,3% y un 79,1% entre los hombres y mujeres con DM2 (P inferior a 0,001). Mayormente este descenso se produjo en las  AMPEI mayores. En el 2011 la tasas de incidencia a los 50 años de edad de las AMPEI fue de 0,25 (IC 95% 0,07–0,82) por 1000 pacientes y año en los varones y de 0,21 (IC 95% 0,06–0,71) entre las mujeres, que aumentó a la edad de 70 años a 0,56 ( IC 95% 0,18–1,89) por 1000 pacientes en varones y de 0,41 (IC 95% 0,16–1,09) entre mujeres. La incidencia entre AMPEI menores no mostró cambios.
Concluyen que en Dinamarca la incidencia de AMPEI se redujo significativamente entre el 2000 y el 2011 tras el seguimiento de esta patología por centros especializados.
El segundo estudio, que reseñamos, es el referido a la tendencia temporal tanto en individuos con DM como sin DM en Italia a partir de la base de datos hospitalaria de ese país, entre los años 2001-2010. Así, anualmente las hospitalizaciones por  AMPEI se evaluaron tanto en uno u otro colectivo, analizando tanto las AMPEI menores como mayores.
Según esto, entre  2001-10  11.639 individuos con DM  de media anualmente sufrieron una AMPEI, el 58,6% presentaban DM que supusieron el 60,7% de las hospitalizaciones.
Las tasas crudas de AMPEI  en el 2010 fueron de 20,4 por 100.000 habitantes,  247,2 en las personas con DM y  8,6 por 100.000 personas sin DM. De manera que presentar DM se asoció a un alto riesgo de sufrir una AMPEI, tal como se esperaba, siendo el riesgo relativo (RR) estimado (Poisson) de 10,9 (IC 95% 9,4–12,8).
 Globalmente en todo el período, hubo una reducción de las tasas de AMPEI mayor tanto en personas con DM (230,7%) como sin DM (212.5%), y al tiempo que las tasas de AMPEI menores se incrementaban progresivamente en personas sin diabetes (+22.4%), se estabilizaba en aquellas con DM (-4.6).
Según este estudio, se observó una reducción en las hospitalizaciones por  AMPEI mayores lo que indica que existiría un tratamiento precoz que prevendría esta situación.
Queda claro que el tratamiento específico de esta patología mejora su evolución ulterior, pero esta mejoría se refiere tanto a los individuos con DM como en aquellos que no presentaban DM. La mejoría, se sugiere, tendría que ver más con una prevención terciaria (revascularizaciones) que con una prevención primaria (control del pie diabético), aunque este no era el propósito de estos estudios.

 Lombardo FL1, Maggini M1, De Bellis A2, Seghieri G2, Anichini R2. Lower extremity amputations in persons with and without diabetes in Italy: 2001-2010. PLoS One. 2014 Jan 28;9(1):e86405. doi: 10.1371/journal.pone.0086405. eCollection 2014.

Jørgensen ME1, Almdal TP, Faerch K. Reduced incidence of lower-extremity amputations in a Danish diabetes population from 2000 to 2011. Diabet Med. 2014 Apr;31(4):443-7. doi: 10.1111/dme.12320. Epub 2013 Oct 21.

Mejora el manejo de las complicaciones de la diabetes mellitus en EEUU

Mejora el manejo de las complicaciones de la diabetes mellitus en EEUU

Es conocido, desde los grandes estudios en diabetes tipo 1 (DM1) con el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) como con la diabetes tipo 2 (DM2) con el United Kingdom Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) entre otros,  como el control intensivo glucémico y de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) es capaz de reducir o retrasar las complicaciones micro y macroangiopáticas del individuo con DM a largo plazo. A partir de aquí, y por los aspectos epidémicos de la DM se considera a esta entidad como susceptible de un abordaje en salud pública, que incluye desde el control de los factores de riesgo, el manejo por los sanitarios de esta entidad, a aspectos organizativos, a cambios en los estilos de vida, al autocontrol por parte del paciente...
La autoconcienciación, el autocontrol y la irrupción de nuevos y mejores fármacos, sean hipoglucemiantes, antihipertensivos, hipolipemiantes, o quirúrgicos (cirugía bariátrica, revascularización miocardica...) han incidido de manera determinante en la morbimortalidad de esta enfermedad.
En este aspecto comentamos un trabajo que con datos representativos del sistema sanitario de EEUU se analizan cuatro indicadores centinela de la DM relacionados con la morbilidad y uno con la mortalidad, con lo que evaluar la tendencia de las complicaciones relacionadas con la DM durante los últimos 20 años.
Se realizó a partir de las base de datos de la encuesta del National Health Interview Survey (NHIS) que evalúa anualmente a 57.000 adultos estimando el nivel de salud de la población estadounidense y la utilización de los recursos sanitarios.  Así, como de la National Hospital Discharge Survey (NHDS) que evalúa los hospitales de corta estancia de 50 estados, y otras bases de datos ad hoc. Se definieron los casos incidentes de 5 complicaciones relacionadas con la DM, tales como, amputación de las extremidades inferiores (APEI), infarto de miocardio (IAM), accidente vásculocerebral (AVC), enfermedad renal terminal (ERT) y fallecimiento por crisis hiperglucémica (CHG) (acetoacidosis, coma hiperosmolar hiperglucémico). De los 5 indicadores (APEI, IAM, AVC, ERT y CHG) se calculó la incidencia en intervalos de 5 años desde el 1990 hasta el 2010 con dos denominadores poblacionales de EEUU: 1.- mayores de 20 años con DM según la encuesta  NHIS, y 2.- según el censo poblacional de EEUU. Con el primero, se determinaron las tasas de incidencia en adultos con DM, y con el segundo las complicaciones en la población general de EEUU, lo que da una idea de los cambios en la influencia de las complicaciones de la DM en esa población.
Como primer cambio, la prevalencia de DM en los adultos que cumplieron con los criterios de DM se triplicó de 6,5 a 20,7 millones, aunque la población se incrementó solo un 27% en dicho período de tiempo. Por el contrario, las complicaciones relacionadas con la DM (5 indicadores) disminuyeron significativamente entre el 1990 y el 2010; en números absolutos, el mayor descenso se produjo en el IAM, 95,6 menos casos por 10.000 personas y año (IC 95%, 76,6 a 114,6), en AVC 58, 9 menos casos por 10.000 personas y año  (IC 95% 41,6 a 76,2), y en APEI  30,0 menos casos por 10.000 personas y año (IC 95% 17,4-42,6), y a mucha distancia  la  ERT 7,9 menos casos por 10.000 personas y año (IC  95% 5,5-10,2) y el CHG 2,7 menos casos por 10.000 por personas y año ( IC 95%  2,4 a 3,0).  Según las tasas de incidencia, las complicaciones decrecieron en dicho período, de mayor a menor, IAM −67,8% (IC 95% −76.2 a −59.3) en CHG  −64.4% (IC 95% −68.0
a −60.9), seguido por los AVC (−52.7%) y las  APEI  (−51.4%), y en menor proporción la ERT  (−28.3%). Siendo las reducciones de las tasas de incidencia mayores entre los adultos con DM que en aquellos sin DM, lo que sugiere una reducción en el riesgo de complicaciones asociadas a esta condición.
Según el denominador fuera estandarizado por la población general los cambios afectaron a las tasas de IAM y a los CHG (2,7 y 0,1 menos casos por 10.000 personas y año respectivamente), pero no a las APEI, AVC, ERT.
Concluyen, que las complicaciones relacionadas con la DM han disminuido sustancialmente en las dos últimas décadas en EEUU a pesar de que la epidemia de DM sigue creciendo. 

Gregg EW1, Li Y, Wang J, Burrows NR, Ali MK, Rolka D, Williams DE, Geiss L.
 Changes in diabetes-related complications in the United States, 1990-2010.
N Engl J Med. 2014 Apr 17;370(16):1514-23. doi: 10.1056/NEJMoa1310799.

La actividad física previene la mortalidad en los individuos con diabetes

La actividad física previene la mortalidad en los individuos con diabetes

La relación entre la diabetes tipo 2 (DM2) y la enfermedad cardiovascular (ECV) está bien fundamentada. Por esto, el incremento de la prevalencia de la DM2 en los países occidentales hace que el riesgo de la ECV aumente sin control. Los efectos de la ECV se manifiestan epidemiológicamente en un  incremento de la mortalidad por causa cardiovascular (MCV) y en la mayor prevalencia de enfermedad coronaria (EC). Para ello se hacen especiales esfuerzos en el control de los factores de riesgo cardiovascular de estas personas, tales como la hipertensión arterial (HTA), dislipemia (DLP), y la hiperglucemia. A la vez que se utilizan fármacos y  modificaciones de los estilos de vida, tal como se ha hablado en otros post.
En concreto, es conocido que el ejercicio físico está relacionado con menor MCV y mortalidad por cualquier causa (MCC). La explicación se encuentra en que el ejercicio físico permite aumentar la sensibilidad a la insulina, mejorar el control glucémico y disminuir y a ayudar al mantenimiento del peso corporal.
Sin embargo, no se han encontrado diferencias entre las intervenciones activas mediante consejos y entrenamiento externo (ejercicio físico supervisado) con la actividad habitual de practicar ejercicio físico por parte del paciente.
Según leemos, en el 2011 un documento del Chief Medical Officers of the U.K. instaba a los adultos con DM de ese país a practicar un ejercicio físico aeróbico de moderada intensidad al menos 150  minutos semanales (ejemplo, 5 días de 30 minutos), o 75 minutos de actividad enérgica, o una combinación equivalente entre ambas.
El objetivo de este estudio fue examinar la asociación entre la actividad física total, y según los diversos tipo de actividad física, y el riesgo de MCV y MCC, en una muestra representativa de individuos con DM de la población adulta de Inglaterra y Escocia, a partir del Health Survey for England and Scotland y del Scottish Health Surveys.
Así, se identificaron a 4.456 individuos con DM (tanto DM1 como DM2) mayores de 50 años, de los que se evaluaron al final 3.038 individuos con DM entre 1997 y 2008, lo que supusieron 675 fallecimientos.
La edad de los participantes fue ≥ 50 años que fueron seguidos un tiempo medio de 75,2 meses tanto para MCV y MCC. Los datos sobre el ejercicio fueron recogidos por encuesta por entrevistadores entrenados, entre los que se incluyó la frecuencia, duración, intensidad, tipo de ejercicios, caminar, correr, actividad física en el hogar, y número de horas por MET semanal practicado durante el último mes anterior a la entrevista.
El resto de información (medicación, analítica, presión arterial...) fue recogida por enfermeras entrenadas en el domicilio del paciente.
A partir de ahí, se calculó el nivel de actividad física y se la relacionó con la MCV y MCC.
Como no podía ser de otra manera, hubo una relación inversa dosis/respuesta, después de ajustar covariantes, entre el ejercicio total practicado y la MCC y MCV
En comparación con los individuos sedentarios, aquellos que hacían algún tipo de actividad, aún por debajo de lo recomendado, o los otros que se encontraban dentro el rango de actividad de lo recomendado, tuvieron un 26% (IC 95%, 39–11%)  o un 35% (IC 95% , 47–21%) menor MCC y MCV respectivamente. Estos resultados se mantuvieron por encima y por debajo de los niveles medios de actividad física media realizada.
Los deportes, los ejercicios físicos con participación, o caminar por encima de la media, estuvieron inversamente asociados con la MCC pero no con la MCV. La actividad física doméstica no se asoció con descensos de la mortalidad.
Por tanto, una prueba más, y esta vez en población occidental, de  que la actividad física, aunque sea moderada está relacionada con la prevención de la MCC y MCV.

SadaranganiKP1, Hamer M, Mindell JS, Coombs NA, Stamatakis E. Physical activity and riskof all-cause and cardiovascular disease mortality in diabetic adults from GreatBritain: Pooled Analysis of 10 Population-Based Cohorts. Diabetes Care. 2014Apr;37(4):1016-23. doi: 10.2337/dc13-1816.

El valor de tomar la presión arterial simultáneamente en ambos brazos

El valor de tomar la presión arterial simultáneamente en ambos brazos

Traemos a colación un tema no habitual. Raro, nuevo, o no tan nuevo, pero del que no se habla. ¿Existe alguna relación entre la diferencia de presiones arteriales (PA) entre los brazos y el riesgo cardiovascular (RCV)?. Pues al parecer existen datos en poblaciones de alto RCV de su posible relación con la enfermedad arterial periférica (EAP), la enfermedad cerebrovascular (AVC) y con la mortalidad cardiovascular (MCV) o por cualquier causa. Los estudios relativos a pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) con RCV elevado la diferencia de PA sistólicas (PAS) entre los brazos ≥ 10 mm Hg estuvo entre el 9-10%. Aunque, no se ha encontrado relación entre la diferencia de PAS entre brazos y MCV o por cualquier causa en los pacientes con DM2. Por otro lado, hemos hablado en ocasiones del índice tobillo-brazo como una prueba que relacionando la PAS de los tobillos con la de los brazos podría ser predictiva (ITB inferior a 0,9) de como un indicador de alta sensibilidad y especificidad de EAP y de RCV. En mi opinión, la diferencia de PAS, siendo más sencillo de realizar, iría en este sentido.
Para ello se estudiaron prospectivamente las medidas de PA bilateral y  simultaneas en una cohorte inglesa (DEVON) de 727 personas con DM2 o DM1 y de 285 controles sin DM, entre el 30 de octubre del 2007 y12 de febrero del 2010, captados en atención primaria y secundaria, y tomadas por enfermeras entrenadas con dos esfingomanómetros automáticos (Omron 705IT) simultáneos y tras 5 minutos en estado sedente y quieto. Las diferencias entre PA entre brazos se relacionaron con enfermedades de órganos diana y mortalidad en un seguimiento prospectivo medio de 52 meses (hasta el 13 de noviembre del 2013). 
Así, se encontró que un 8,6% de los individuos con DM y el 2,9% de los controles tuvieron diferencias de PAS de ≥10 mmHg. Diferencias entre brazos de ≥ 10 mmHg en pacientes con DM se asociaron con enfermedad arterial periférica odds ratio (OR) 3,4 (IC 95% 1,2–9,3). A su vez diferencias de  ≥15 mmHg se asociaron con retinopatía diabética OR 5,7 (IC 95% 1,5–21,6) y enfermedad renal crónica OR 7,0 (IC 95% 1,7–29,8). La MCV se incrementó cuando existieron diferencias entre la PAS entre los brazos, de tal modo que los hazard ratios (HR) fueron de  3,5 (IC 95% 1,0–13,0) con diferencias de ≥10 mmHg y de HR 9,0 (IC 95% 2,0–41,0) en más de ≥ 15 mmHg.
Concluyen,  que la PA debería medirse en ambos brazos en los pacientes con DM, pues si existen diferencias de PAS entre ambos brazos podrían relacionarse con mayor riesgo de morbimortalidad cardiovascular. Un método sencillo y eficaz. A partir de ahora tendremos que tener dos esfingomanómetro automáticos en nuestras consultas.

Clark CE1, Steele AM, Taylor RS, Shore AC, Ukoumunne OC, Campbell JL. Interarm Blood Pressure Difference in People With Diabetes: Measurement and Vascular and Mortality Implications: A Cohort Study. Diabetes Care. 2014 Mar 25. [Epub ahead of print]

Mejora el control de la presión arterial de los pacientes con diabetes tipo 2 en España

Mejora el control de la presión arterial de los pacientes con diabetes tipo 2 en España

Tenemos en nuestra manos una nueva entrega del PRESCAP (PRESión arterial en la población española en los Centros de Atención Primaria), esta vez sobre el control de la presión arterial (PA) en la población con diabetes tipo 2 (DM2) asistida en nuestros centros de atención primaria (CAP). Hace un par de años ya comentamos la evolución del control de la PA en los diferentes cortes del PRESCAP (2002, 2006, 2010), señalando como en el subgrupo de individuos con DM2 la media de la PA según los diferentes cortes temporales fue del 143,5± 15,7/82,4± 9,2 mmHg, 139,8± 15,7/80,6± 10,1 mmHg y del  137,7± 15,6/78,9± 10,6 mmHg, respectivamente (P inferior a 0,0001). Siendo las tasas de control más bien bajas, aunque mejorando con el tiempo, así del 9,1% (IC 95% 8,0–10,2%) PRESCAP 2002, pasó al 15,1% (IC 95% 13,8–16,5%) PRESCAP 2006, y al 19,7% (IC 95% 18,4–20,9%) en el PRESCAP 2010 (P inferior a 0,05). Concluían, que si bien las tasas de control en general de la PA en España habían mejorado entre el 2002 y el 2010, haciéndose mayor uso de fármacos ad hoc, en los pacientes con DM2 ésta era claramente insuficiente. Si bien es cierto, que los niveles de buen control fueron fijados en una TA inferior a 130/85 mmHg en el  PRESCAP 2002 y en inferior a  130/80 mmHg en el PRESCAP 2006, y en el PRESCAP 2010. En esta entrega, sin embargo, siguiendo la actualización de la GPC de la Sociedad Europea de Hipertensión del 2009, que se consideró un punto de corte de buen control por debajo de 140/90 mmHg.  Aunque también se evaluaron los resultados por puntos de corte más ajustados (inferior a 130/80 mmHg u otros), según las diversas GPC.
Como es conocido, el PRESCAP, es un estudio transversal, descriptivo, y sobre todo multicéntrico, con los datos aportados por  personas mayores de 18 años con diagnóstico de HTA de más allá de 6 meses y en tratamiento con fármacos antihipertensivos (al menos desde tres meses anteriores a la evaluación), y captados en tres días consecutivos (en este corte los días, 8, 9 y 10 de junio del 2010) por un número representativo (2.635) de médicos de Atención Primaria (MAP) de toda España, mediante un muestreo consecutivo y un máximo de 5 pacientes por médico. 
De 12.961 pacientes con HTA,  3993 (30.8%) presentaban a su vez  DM2, por lo que fueron incluidos en el análisis.  La edad media fue de 68,23 (± 10,2) años y el 50,1% fueron mujeres  con una HTA de  9,31 (± 6,8) años desde el diagnóstico. El  73,9% estaba en tratamiento con más de un fármaco.
En este corte y con los umbrales que hemos señalado el 56,4% (IC 95%: 54,3-58,4) de los pacientes con DM2 e HTA tuvieron niveles de PA inferiores a  140/90 mmHg).  
De los que el 58,5%(IC 95%: 57-60) solo cumplió en la PA sistólica y el 84,6% (IC 95%: 83,2-85,8) en la PA diastólica. Si aplicamos los criterios del ADA (2013) (PA inferior a 140/80 mmHg) el 35,7% (IC 95%: 33,21-38,19) de los pacientes con DM2 tuvo un buen control.
El mal control estuvo asociado con un mayor índice de masa corporal, de perímetro abdominal, peor control metabólico,  con la mayor presencia de albuminuria y peor filtrado glomerular,  aumento del colesterol total y del LDL-colesterol, de los triglicéridos,  mayor sedentarismo, hábito tabáquico y de exceso de consumo de alcohol,  y, también con no haberse tomado la mediación antihipertensivo el día de la encuesta.
Hay que señalar, que con los umbrales actuales (140/90 mmHg) y con la evolución a mejor que nos ha señalados los sucesivos PRESCAPS, el   PRESCAP-Diabetes 2010 muestra un incremento considerable en las tasas de buen control, hasta a un 56,4%, lo que no es baladí.

Barquilla García A1, Llisterri Caro JL2, Prieto Díaz MA3, Alonso Moreno FJ4, García Matarín L5, Galgo Nafría A6, Mediavilla Bravo JJ7; en representación del Grupo de Trabajo de Hipertensión Arterial de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Grupo HTA/SEMERGEN) y de los investigadores del Estudio PRESCAP 2010.  [Blood pressure control in a population of hypertensive diabetic patients treated in primary care: PRESCAP-Diabetes Study 2010.] Semergen. 2014 Apr 2. pii: S1138-3593(14)00094-X. doi: 10.1016/j.semerg.2014.02.003. [Epub ahead of print]


Llisterri JL, Rodriguez-Roca GC, Escobar C, Alonso-Moreno FJ, Prieto MA, Barrios V, González-Alsina D, Divisón JA, Pallarés V, Beato P; on behalf of the Working Group of Arterial Hypertension of the Spanish Society of Primary Care Physicians (Group HTASEMERGEN); and the PRESCAP 2010 investigators. Treatment and blood pressure control in Spain during 2002-2010. J Hypertens. 2012 Dec;30(12):2425-2431.

Multa millonaria por no advertir de los riesgos de cáncer de vejiga de la pioglitazona

Multa millonaria por no advertir de los riesgos de cáncer de vejiga de la pioglitazona

Ayer nos hicimos eco del fallo de un Jurado de EEUU en contra de los laboratorios que fabricaron y distribuyeron la pioglitazona (PIO) en ese país por no notificar los efectos secundarios, en concreto, el riesgo de cáncer de vejiga, de la PIO.
La multa es millonaria (6.500 millones de dólares) por el pago a los 2.700 pacientes que los denunciaron y se enmarca en el seguimiento de estos efectos secundarios de esta molécula desde hace algunos años. Tras su comercialización (1999, en EEUU, leemos), y su aprobación por la  European Medicines Agency (EMA) en el 2000, se observó en el 2005, en el  estudio  el Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events (PROactive) que la consolidó como un fármaco antidiabético con un buen perfil cardiovascular,  que existía un cierto desequilibrio en los casos de cáncer de vejiga en el grupo de la PIO (14 v 6 casos, p = 0,069).  Con el tiempo, tras su utilización generalizada, se demostró que este desequilibrio era un riesgo según el tiempo de exposición a la sustancia y la dosis utilizada. Los estudios de vigilancia de la US Food and Drug Administration (FDA) señalaron un exceso de riesgo del 40% en aquellos pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) que consumían la  PIO durante más de 24 meses, que obligó a poner  advertencias sobre el posible riesgo de cáncer de vejiga, en la ficha técnica del producto (2011). De ahí que las actuales demandas judiciales por “ocultar los riesgos” por parte de dichos laboratorios, debía ser anterior a estas advertencias. Y es que al parecer, los riesgos de cáncer de vejiga se conocían 7 años antes del 2011, cuando se les obligó a advertir de este riesgo (leemos), pero se ocultó.
Un incremento del cáncer de vejiga en una cohorte francesa suspendió la comercialización de este fármaco en Francia, pero se mantuvo en el resto de Europa, habida cuenta que la EMA  consideró que su balance riesgo-beneficio, hasta ese momento, seguía siendo positivo. O sea que,  a pesar del riesgo del que se advierte, sus beneficios superan los riesgos, salvo que exista riesgo en paciente con DM2 de padecer esta patología.
En este aspecto, la decisión de la  EMA fue asumida  por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS (21 de julio de 2011), y junto a  las diferentes sociedades científicas (SED), señalaron en ese momento, que la pioglitazona seguía siendo un fármaco válido para el tratamiento de determinados DM2, pero que deben tenerse en cuenta ciertas consejos o advertencias a la hora de su prescripción.

“-No prescribir medicamentos que contienen pioglitazona a pacientes que hayan padecido o padezcan en la actualidad cáncer de vejiga ni a pacientes con hematuria macroscópica no filiada.
-Evaluar los factores de riesgo que presente el paciente para desarrollar cáncer de vejiga antes de iniciar el tratamiento con pioglitazona. Esto es especialmente relevante en la población anciana, dado que el riesgo de cáncer de vejiga aumenta con la edad. Por ello, se debe valorar con cautela el balance beneficio riesgo en ancianos antes de iniciar el tratamiento con pioglitazona y durante el curso del mismo
-Los facultativos deben revisar el tratamiento con pioglitazona después de tres a seis meses de comenzar el tratamiento para asegurar que sólo continúen con el tratamiento los pacientes que están teniendo un beneficio clínico suficiente, continuando posteriormente esta evaluación de forma periódica.”

Las actuales demandas por no advertir de este riesgo de cáncer de vejiga no son nuevas, pues el año pasado en California se obligó a pagar al laboratorio un total de 8,2 millones de dólares por este concepto. Lo que hace suponer que ambos laboratorios se enfrentan a miles de demandas por este motivo.

http://sociedad.elpais.com/sociedad/2014/04/08/actualidad/1396973989_008257.html

http://www.bloomberg.com/news/2014-04-07/takeda-actos-jury-awards-6-billion-in-punitive-damages.html

http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2011/NI-MUH_13-2011.htm

Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) disminuye lan mortalidad en el paciente con diabetes tipo 2

Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) disminuyen la mortalidad en el paciente con diabetes tipo 2

Siempre hemos pensado que los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) eran equivalentes a los  bloqueadores de los receptores II de la angiotensina (ARA2) a los efectos de su potencia hipotensora y de la prevención cardiovascular (CV), al fin y al cabo actúan en lugares parecidos. 
Es conocido que la mortalidad cardio-vascular en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) está incrementada entre 2-4 veces con respecto a aquellos individuos sin esta alteración metabólica. En este aspecto, se conoce que la supresión de la actividad del eje renina-angiotensina-aldosterona estaría relacionada con la reducción de la morbimortalidad, sin embargo, es un tema aún hoy controvertido.  Así estudios con ramipril Dependent Diabetes, Hypertension, Microalbuminuria or
Proteinuria, Cardiovascular Events, and Ramipril (DIABHYCAR) mostró como los IECAS no tenían efectos sobre los eventos CV en pacientes con DM2 y albuminuria. Del mismo modo, en el estudio Randomized Olmesartan and Diabetes Microalbuminuria Prevention (ROADMAP) en el grupo de olmesartan no se mejoraron los eventos CV en los DM2.
Aún así, los organismos internacionales (el ADA, por ejemplo) y las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) recomiendan como primera opción utilizar tanto los IECA como los ARA2 en el tratamiento de la HTA del DM2. Algún metaanálisis reciente (van Vark LC et al) ha apuntado que podrían existir diferencias entre los IECA y ARA2 con respecto a la mortalidad. Con todo, como es habitual a falta de ensayos clínicos aleatorizados  -ECA- que comparen ambos tipos de familias, traemos aquí un metaanálisis que, aunque indirectamente, dé algo de luz al respecto. El objetivo fue el de evaluar los efectos de los IECA y ARA2 en cualquier causa de mortalidad, mortalidad CV, eventos CV mayores en pacientes con DM2.
Un metaanálisis que incluye ensayos clínicos aleatorizados  (ECA) en tratamiento de personas con DM2  con ambos tipos de moléculas,  placebo u otros antihipertensivos con una media de seguimiento de 12 meses. La búsqueda se hizo utilizando MEDLINE (enero 1966-diciembre 2012), EMBASE(enero 1988 a Diciembre del 2012), la Cochrane Central Register of Controlled Trials. Se encontraron 436 citas que tras descartar duplicados y aplicar criterios de exclusión fueron 35 ECA, y  56,444 pacientes los estudiados. De ellos, 23 (32,827) compararon IECA con controles (placebo), y 13 (23,867) ARA2 con controles.
Frente a controles,  los IECAs reducen significativamente el riesgo de mortalidad por cualquier causa un  13%, RR 0,87 (IC 95%  0,78-0,98),  la mortalidad cardiovascular en un 17%, RR 0,83; (IC 95% 0,70-0,99), y los eventos CV mayores un 14% RR 0,86 (IC 95% 0,77-0,95), incluyendo los IAM un 21%  RR 0,79 (IC 95% 0,65-0,95) o la insuficiencia cardíaca un 19%, RR 0,81(IC 95% 0,71-0,93).  Con la ventaja que en un análisis por metaregresión el tratamiento con IECA afectó a la mortalidad por cualquier causa y muerte CV sin cambios debidos a la tensión arterial o la proteinuria inicial.
De manera contraria, los ARA2 frente a controles, no afectaron significativamente a la mortalidad por cualquier causa RR 0,94 (IC 95% 0,82-1,08), a la mortalidad CV RR 1,21 (IC 95% 0,81-1,80) y a los eventos CV  RR 0.94 (IC 95% 0,85-1,01), con la excepción de a la insuficiencia cardíaca RR 0,70; (IC 95% 0,59-0,82).
 Ambas familias, no redujeron el riesgo de accidente vasculo-cerebral en DM2.
Concluyen, que los IECA reducen la mortalidad por cualquier causa, por causa CV y los eventos CV en pacientes con DM, algo que no consiguen los ARA2. Con todos los reparos de no comparar directamente ambas moléculas, sería un argumento más para posicionar a estos fármacos en la primera línea del tratamiento antihipertensivo de los DM2, por encima de los ARA2. 

Cheng J1, Zhang W2, Zhang X1, Han F1, Li X1, He X1, Li Q1, Chen J1 Effect of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers on All-Cause Mortality, Cardiovascular Deaths, and Cardiovascular Events in Patients With Diabetes Mellitus: A Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014 Mar 31. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.348. [Epub ahead of print]


van Vark LC, Bertrand M, Akkerhuis KM, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce
mortality in hypertension: ameta-analysis of randomized clinical trials of renin-angiotensinaldosterone system inhibitors involving 158,998 patients. Eur Heart J. 2012;33(16):2088-2097.

La persona con diabetes tipo 2 tiene más riesgo de demencia según la raza

La persona con diabetes tipo 2 tiene más riesgo de demencia según la raza

El individuo anciano con diabetes tipo 2 (DM2) tiene aproximadamente el doble de riesgo de presentar demencia que el no DM2, pero existen diferencias entre las razas que no están del todo aclaradas. Se tienen indicios que es más frecuente entre las personas con DM2 de raza áfrico-americana, en hispanos caribeños y más baja entre los americanos de origen japonés, y parecida entre los americanos nativos y los mejicanos en comparación con los blancos no hispánicos.
Así pues, estos tres factores, mayor prevalencia de la DM2 en personas mayores (25% de todos los ancianos), mayor riesgo de demencia (el doble) y significativas diferencias en la prevalencia de la demencia según razas, les llevó a estudiar esta cuestión.
Como objetivo primario se plantearon examinar las diferencias en incidencia de demencia en individuos DM2 durante 10 años según las diversas razas americanas. Y, secundario, intentar explicar si estas diferencias se debían a la duración, clínica, control, complicaciones....de  estas personas con DM2.
Para ello se estudiaron personas con DM2 del registro de la  aseguradora norteamericana  Kaiser Permanente Northern California (KPNC) Diabetes Registry. Un registro desarrollado en 1993 que se actualiza anualmente.
Se identificaron a 22.171 pacientes de aproximadamente 60 años con DM2 y sin antecedentes personales de demencia, con una proporción racial de 14.546 blancos no hispánicos, 2.484 africanos-americanos, 2.363 latinos, 2.262 asiáticos-americanos, y 516 Americanos nativos. 
Se consultó la historia clínica desde enero del 1996, detectando los casos incidentes de demencia entre enero del 1998 y diciembre del 2007, calculando la densidad de incidencia ajustada según la edad, y los hazard ratios (HR) de presentar demencia según edad, sexo, raza...
El 17% (3.796) de los pacientes con DM2 tuvieron demencia en dicho intervalo de tiempo. De estos, la densidad de incidencia ajustada por edad fue más alta entre  Americanos nativos (34/1000 persona y año) y en los africanos-americanos (27/1.000 persona y año) y mejor entre los americanos-asiáticos  (19/1,000 persona y año). 
Según un modelo probabilístico ajustando los HR frente a los americanos asiáticos fue de 1,64 (IC 95% 1,30–2,06) en Americanos nativos, de  1,44 (IC 95% 1,24–1,67) en africanos-americanos, de 1,30 (IC 95% 1,15–1,47) para los blancos no hispanos, y del 1,19 (IC 95% 1,02–1,40) para los latinos. Ajustado por otras variables (complicaciones, control clínico...) tampoco variaron los resultados.
Concluyen, que  en un seguimiento de 10 años los pacientes africanos-americanos y americanos nativos DM2 tendrían entre un 40-60%  mayor riesgo de demencia frente a los americanos asiáticos. Los pacientes DM2 blancos no hispanos y los latinos tendrían un riesgo intermedio.

Mayeda ER1, Karter AJ, Huang ES, Moffet HH, Haan MN, Whitmer RA. Racial/Ethnic differences in dementia risk among older type 2 diabetic patients: the diabetes and aging study.
Diabetes Care. 2014 Apr;37(4):1009-15. doi: 10.2337/dc13-0215. Epub 2013 Nov 22.

La hipoglucemia grave depende de las características del paciente con diabetes tipo 2

La hipoglucemia grave depende de las características del paciente con diabetes tipo 2

La hipoglucemia es una de las complicaciones de la diabetes tipo 2 (DM2) de las que más se habla en la actualidad. Los últimos estudios, tanto el  ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation) como el ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), han mostrado como una de las consecuencias del tratamiento intensivo, o de plantear objetivos demasiado estrictos es el riesgo de padecer hipoglucemias graves.
La hipoglucemia severa pueden incrementar el riesgo de enfermedad cardio-vascular (ECV) y de la mortalidad en general debido a la producción de arritmias cardíacas, de la alteración de la hemostasia, de la regulación neuro-hormonal...Sin embargo, existen otros factores que concomitantemente influirían en ésta, tales como la edad, la comorbilidad, la enfermedad renal crónica (ERC),..., de tal modo que se ha pensado que éstos serían predictores independientes de hospitalización debidos a la hipoglucemia, como ha sugerido algún estudio. De ahí que las últimas Guías de Práctica Clínica (GPC) hayan propuesto individualizar los objetivos, y por ende los tratamientos, dependiendo de los riesgos intrínsecos del paciente con DM2. Si bien es cierto que la asociación de hipoglucemia y mortalidad con otras asociaciones, tales como con el cáncer, van cobrando cada vez más importancia.
Así, se intentó responder a la  pregunta de si el paciente con DM2 que ha presentado una hipoglucemia grave tendría un fenotipo específico que le haría ser especialmente proclive a tener una muerte prematura o cualquier tipo de cáncer, utilizando una cohorte prospectiva del Kong Diabetes Registry. La cohorte se refiere a pacientes introducidos en este registro hasta el 31 diciembre del 2007 y con un seguimiento hasta el 2009.
De los 10.129 pacientes introducidos, se excluyeron 417 por ser individuos con diabetes tipo 1 y 915 por tener los datos de las variables incompletos. Siendo al final 8.767 pacientes con DM2 los que fueron incluidos en el análisis. La hipoglucemia grave se definió como aquella situación de hipoglucemia que requirió una o más hospitalizaciones en los 12 meses antes de la captación en el registro, o durante el período de seguimiento (hasta el 31 enero 2009) o hasta la defunción.   Esta información se cruzó con las bases de datos del hospital (códigos ICD) y con los registros poblacionales de mortalidad.
La edad media de la cohorte fue de 57,4  años (DE 13,2). Durante un seguimiento medio de  6,71 años, 235 pacientes con DM2 tuvieron una hipoglucemia grave, o sea hubo una incidencia de 3.96 (IC 95%, 3,45–4,46) casos de hipoglucemias graves por 1000 pacientes y año. Si bien es cierto, que al inicio del estudio los pacientes con o sin hipoglucemias graves tuvieron tasas de cáncer parecidas, durante el seguimiento aquellos con hipoglucemia grave tuvo una mayor incidencia de cualquier tipo de  cáncer (13,4 frente a 6,4%, P inferior a 0,0001) y de mortalidad (32,8 frente a 11,2%, P inferior  a 0,0001)  que aquellos sin episodios de hipoglucemia grave.
Tras ajustar por variables confusoras, se vio como el tener ciertas características, como ser mayor edad, o tener bajo el IMC, o alta HbA1c, o bajos los triglicéridos, o bajos LDL-colesterol, o la albuminuria, o presentar ERC, eran predictores independientes de hipoglucemia grave.
Concluyen, que en los pacientes con DM2 la hipoglucemia grave se asocia con edad avanzada, disfunción renal, mal control glucémico y subfenotipos del cáncer (bajo IMC, bajo LDL-c, y bajos triglicéridos).  Algo que habrá que tener en cuenta.

Kong AP1, Yang X, Luk A, Ma RC, So WY, Ozaki R, Ting R, Cheung K, Ho CS, Chan MH, Chow CC, Chan JC. Severe hypoglycemia identifies vulnerable patients with type 2 diabetes at risk for premature death and all-site cancer: the Hong Kong diabetes registry. Diabetes Care. 2014 Apr;37(4):1024-31. doi: 10.2337/dc13-2507. Epub 2014 Feb 10.

Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 de la redGDPS

Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 de la redGDPS

Acaba de ser presentado, en una rueda de prensa en el Círculo de Bellas Artes de Madrid y próximamente por diversos medios,  el  nuevo algoritmo de tratamiento de  la redGDPS.
Un nuevo algoritmo con un diseño novedoso en forma de diana con dos entradas. Una sobre el grado de control glucémico, sea inferior a 8%, entre 8-10% o superior a 10% de HbA1c. Y otro, con tres de  las características más sobresalientes de individuo con diabetes tipo 2 (DM2) que condicionan su tratamiento: la insuficiencia renal, el anciano o persona con criterios de fragilidad, y el individuo obeso (IMC > 35). 
Una forma novedosa, surgida de la fértil inventiva de Josep Franch, de más fácil visualización y con ello más práctica en su manejo, complicó el trabajo del grupo para su elaboración, pero valió la pena. Muchas reuniones, correos electrónicos, discusiones, “tormenta de ideas” y más de 6 meses de trabajo, al final han dado como resultado este algoritmo circular con dos entradas según control metabólico o comorbilidad y 6 opciones de tratamiento. Estéticamente distinto pero de gran rigor científico. Esperamos que os sea útil a la hora de tomar decisiones terapéuticas en este tipo de pacientes.
Se puede descargar en:
http://www.redgdps.org/gestor/upload/file/Algoritmo_redGDPS_marzo2014.pdf

Las determinaciones glucémicas aportan poco a la estimación del riesgo cardiovascular

Las determinaciones glucémicas aportan poco a la estimación del riesgo cardiovascular

La relación entre los niveles de HbA1c y las complicaciones microvasculares está bien establecida en la persona con diabetes (DM2). Sin embargo, la relación entre este parámetro y las complicaciones macrovasculares aún hoy es objeto de discusión en el DM2.  Es conocido que niveles altos de glucemia se asocian a mayor riesgo cardiovascular (RCV), de ahí que algunas tablas de riesgo hayan introducido estos parámetros a la hora de predecir el RCV en el DM2 (UKPDS,...). Sin embargo, en el no DM2, tanto la American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (2010) y la Canadian Cardiovascular Society (2012) entendían que la evaluación de los niveles de  HbA1c serían útiles para la estratificación del RCV. En 2013, la  College of Cardiology/American Heart Association Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk no recomiendan la evaluación de la glucemia para estimar el RCV en el no DM2.
El presente estudio intenta determinar si la información aportada por la HbA1c  a los factores de  RCV (FRCV) mejora la predicción del primer evento CV en adultos en la edad media de la vida sin historia previa de DM2. A su vez, se compara esta con la evaluación hecha en otros parámetros glucémicos, tales como glucosa basal (GB), la glucemia postprandial (GPOST) y la glucemia al azar.
Se trata de un estudio prospectivo de cohortes de base poblacional en el que se incluyeron individuos con determinaciones de HbA1c, glucosa basal, aleatoria o postprandial, y variables como el sexo, la edad, el hábito tabáquico, DM2, la presión arterial (PA) sistólica (PAS), el colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (c-HDL) y el colesterol total. Se registró las causas específicas de mortalidad y morbilidad cardiovascular (infarto de miocardio, accidente vásculocerebral) en el seguimiento. La estratificación de las medidas glucémicas se hizo con incrementos de una desviación estandard (DE) que en la  HbA1c fue  desde inferior a 4,5%, 4,5-5%, 5-5,5%, 5,5-6%, 6-6,5%, e igual o superior a 6,5%.  Tras ello, se hicieron diversos modelos de predicción del RCV con los diversos FRCV con o sin las medidas glucémicas. Se incluyeron 18 estudios de los que se  excluyeron los individuos con DM2 diagnosticada según las medidas glucémicas. De estos se hicieron tablas utilizando ECV fatales y no fatales y una estimación de la predicción según el tiempo de seguimiento entre 3 y 10 años, en categorías de riesgo bajo (inferior a 5%), intermedio (entre 5-7,5%), y alto (superior a 7,5%), y añadiendo las mediciones glucémicas a los FRCV habituales. 
Los datos se refieren a 294.998 individuos sin historia conocida de DM2 o ECV, de 73 cohortes prospectivas. La edad media de los participantes fue de 58 años (DE 9), siendo el 49% mujeres,  las medidas glucémicas se distribuyeron con un valor medio de HbA1c de 5,3%  (DE 0.54), de 96 (DE 14) mg/dl para GB, de 99 mg/dl (DE 21) para  la glucosa al azar y de 125 mg/dl (DE 41) en GPOST.
Con un seguimiento de 9,9 años (rango intercuartíl 7,6-13,2) se encontraron 20 840 ECV fatales y no fatales (13.237 enfermedades coronarias, y  7.603 AVC). Según el análisis practicado ajustado por los FRCV habituales hubo una asociación en forma de “J” entre las mediciones glucémicas en general, la  HbA1c y el RCV.
La asociación entre los valores de HbA1c y los valores del RCV cambian solo ligeramente tras ajustar por colesterol total y triglicéridos o tras estimar la tasa de filtrado glomerular (TFG), pero esta asociación se atenuo tras ajustarlo por c-HDL y proteína C reactiva.
El índice C para el modelo predicción del RCV conteniendo los FRCV habituales únicamente, fue del 0,7434 (IC 95% 0,7350 -0,7517). Y cuando se le añadió la información aportada por la HbA1c  el cambio fue de 0,0018 (IC 95% 0,0003-0,0033) correspondiendo a una reclasificación neta del 0,42 (IC 95% −0,63-1,48) en las categorías correspondientes al RCV a los 10 años.
En cuanto a las otras mediciones glucémicas, la HbA1c en la evaluación del RCV o fue igual o mejor que la resultante de utilizar la GB, GPOST o glucosa al azar.
Concluyen, que en individuos sin DM2 ni ECV conocida, la adicción de los valores de la HbA1c en la estimación del RCV proporciona un ligero beneficio en la predicción del cálculo del RCV. Al contrario de lo que se podría pensar, la introducción de los valores glucémicos y en concreto de la HbA1c, en las ecuaciones de RCV no mejora realmente la evaluación del RCV. 


The Emerging Risk Factors Collaboration. Glycated Hemoglobin Measurement and Prediction of Cardiovascular Disease. JAMA. 2014;311(12):1225-1233. doi:10.1001/jama.2014.1873.

Drástico cambio prescriptor en el tratamiento de la diabetes tipo 2 en EEUU

Drástico cambio prescriptor en el tratamiento de la diabetes tipo 2 en EEUU

Digan lo que digan las Guías de Práctica Clínica (GPC) el tratamiento farmacológico del individuo con diabetes tipo 2 (DM2) está cambiando. Los nuevos fármacos se están introduciendo y desplazan de alguna manera a los más antiguos, lo que está suponiendo un importante gasto sanitario, que en el caso de EEUU significa un incremento del 41% entre 2007-2012. Que ello se deba a criterios comerciales o a cambios en las recomendaciones de las GPC es algo a estudiar. Como ejemplo, señalan que cuando se comercializaron las glitazonas en el 2000 rápidamente se implantaron en las prescripciones de los DM2, y del mismo modo se retiraron tras publicarse el affaire de la rosiglitazona y el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM).  En la última década se han aprobado por U.S. Food and Drug Administration (FDA)  diversas familias de fármacos, como los derivados incretínicos: incretínmiméticos como los análogos del péptido glucagonlike peptido 1 (GLP-1) a partir del 2005, y de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) en el 2006; y últimamente, los inhibidores de los cotransportadores del receptor renal SGLT-2. En este período, también se han introducido los diversos análogos de insulina, lo que de alguna manera ha hecho cambiar el hábito prescriptor de los médicos
Presentamos un estudio sobre este cambio de tendencia de la prescripción y su coste, en EEUU, entre el 1997 y el 2012 en médicos a nivel ambulatorio. Para ello se utilizaron los datos IMS Health National Disease and Therapeutic Index (NDTI) una base de datos en la que se registran los diagnósticos y las prescripciones, asociados a los mismos, de médicos a nivel ambulatorio de EEUU. De éste, se recogieron los datos de una muestra representativa de  3.500 médicos en días aleatorios no consecutivos en cada trimestre. En cada día estudiado los médicos completaron un formulario para cada paciente con datos demográficos, diagnóstico, tratamientos…, cada visita con un tratamiento nuevo generó una “visita de tratamiento”. El análisis se limitó a individuos con DM2 mayores de 35 años. Los datos aportados fueron analizados en su coste por el   IMS Health National Prescription Audit (NPA) desde el 2008 al  2012.
Según esto, las visitas ambulatorias por el motivo de la DM2 se incrementaron de 23 millones de visitas en el 1997 (IC 95%, 21-25) a 35 millones (IC 95%, 32-37) en el 2007, reduciéndose a 31 millones en el 2012 (IC 95%, 27-31).
Las biguanidas (metformina –MET) entre 1997 y el 2012 se incrementaron del 23% (IC 95%, 20–26%) al 53% (IC 95% 50–56%) en las “visitas de tratamiento”. La utilización de las sulfonilureas (SU) se redujo de una  manera continua desde 1997,  en el que suponían el 61% (IC 95%, 57–69%) de las visitas de tratamiento, al 22% (IC 95% 20–26%) en el 2012. 
Las glitazonas crecieron en su prescripción (como hemos adelantado) desde el 6% (IC 95% 4-8%) en el 1997 hasta el  41% (IC 95%, 39–43%) en el total de visitas en el 2005, pero cayendo en su prescripción al 16% (IC 95%, 14–18%) en el 2012, siendo el 96% pioglitazona.
Desde el 2005 la utilización de los DPP-4 se incrementó hasta el 21% (IC 95%, 18-23%) de las “visitas de tratamiento” en el 2012. Los GLP-1 por su parte solo representan el 4% de las visitas por DM2 en el 2012.
En cuanto al comportamiento prescriptor ha habido un cambio respecto al número de fármacos por tratamiento, de modo que se ha incrementado la prescripción de uno a  dos o más principios activos hasta un 40%, entre el 1997 y el 2012.
En cuanto al gasto farmacéutico se incrementó hasta un 61% entre el 2008 y 2012 básicamente por  la utilización de insulina glargina y DPP-4.
Concluyen, que según el análisis de esta muestra representativa de la práctica prescriptora de los médicos a nivel ambulatorio de EEUU, existirían cambios importantes en el tratamiento de los individuos con DM2. Cambios que incluirían una caída en la prescripción de las SU y de las glitazonas que ha sido compensada por la irrupción de los DPP-4, y a gran distancia por los GLP-1. La utilización de los análogos lentos de la insulina, básicamente la insulina glargina, se ha incrementado siendo las más utilizada como insulina basal. Los tratamientos “viejos”, básicamente han sido cambiados por los nuevos. 

Turner LW1, Nartey D, Stafford RS, Singh S, Alexander GC.  Ambulatory treatment of type 2 diabetes in the u.s., 1997-2012. Diabetes Care. 2014 Apr;37(4):985-92. doi: 10.2337/dc13-2097. Epub 2013 Nov 6.

Las sulfonilureas sería la opción más eficiente en el segundo escalón terapéutico

Las sulfonilureas sería la opción más eficiente en el segundo escalón terapéutico

Ya comentamos el año pasado que según el documentos del Canadian Drug Expert Committee (CDEC), de julio 2013, tras una búsqueda bibliográfica se señalaba como que todas las familias de antidiabéticos hasta ese momento habían demostrado parecidas reducciones de la HbA1c  en asociación con metformina (MET). Algo que, por otro lado, ya había mostrado el metaanálisis de  Phung et al hacía 4 años, en el que señalaba como que cualquier de  las combinaciones posibles en tratamiento combinado a partir de MET tenían una eficacia parecida en reducciones % de la HbA1c, encontrándose la horquilla entre 0,64%-0,97% en comparación con placebo, y no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ellas. La  CDEC, según criterios de coste-eficacia señalaba a la asociación de MET con sulfonilurea (SU) en la mayoría de los casos de diabetes tipo 2 (DM2) como la más conveniente. Estos postulados de eficiencia han coincidido de alguna manera con las de diversas Guías de Práctica Clínica (GPC) con un trasfondo de servicio público, sea la National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), la Canadiense, la del Ministerio de Sanidad y Consumo Español, que recientemente comentamos...
Es conocido que los objetivos de control para la prevención de complicaciones microvasculares han pasado de ser únicos y estrictos (< 7%) a variar según las características del DM2 (yendo del 6,5–8,0% según la edad, la evolución, la esperanza de vida, la comorbilidad...). Para conseguir estos, sabemos, que cuando las modificaciones de los estilos de vida y la MET fallan en su objetivo de conseguir el objetivo metabólico se le añade un segundo fármaco, sin embargo, en este punto, como señalan en este estudio que comentamos, y que hemos señalado en otras ocasiones, no existe un consenso claro basado en pruebas empíricas sobre que fármacos añadir. La irrupción de nuevos fármacos, como la familia derivados incretínicos, sobre todo de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), han desplazado a fármacos más antiguos pero más económicos, que se utilizaban en este nivel, como las SU. Esto ha supuesto un incremento desmedido en el gasto sanitario dedicado a esta partida terapéutica sin que se perciban por ahora los beneficios. Y es que ante la carencia de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que evalúen distintas moléculas se hacen difícil la comparación
El estudio que comentamos, publicado recientemente en Diabetes Care, es un modelo simulado de base poblacional y control glucémico según “cadena de Markov” que compara la efectividad real y el coste de las diferentes estrategias en individuos recién diagnosticados de DM2. 
Para ello se utilizan un modelo que distingue las diferencias entre los distintos regímenes en años de vida (AV) ajustado por calidad (QALYs), la medicación y el coste por QALY necesarios para mantener un control glucémico adecuado desde el momento del diagnóstico hasta el desarrollo de una complicación relacionada con la DM2, básicamente enfermedad coronaria (EC), ICTUS, ceguera, insuficiencia renal (IR), amputación, o muerte....Los regímenes farmacológicos se probaron utilizando los márgenes que actualmente se recomiendan para el control glucémico (6,5-8%) e identificando en cada uno de ellos, la salud, la calidad de vida, y el coste.
Las asociaciones farmacológicas que se estudiaron fueron T1: la MET, SU, e insulina (ISN); T2; MET, DPP-4, ISN; T3: MET, agonista GLP-1, ISN, y T4: MET e ISN. En  asociaciones T1-T3 se empezó con MET, se añadió un segundo agente que no fuera ISN si no se alcanzó el objetivo, tras lo que se cambió a ISN con combinación con MET.
El modelo de Markov se distribuyó en 10 niveles de HbA1c promedio de un intervalo y con una progresión lineal según la edad, La población utilizada fue la correspondiente a aquella referida a los individuos DM2 proporcionada por las aseguradoras privadas de EEUU. Según este modelo, todos los regímenes terapéuticos proporcionan igual AV y QALYs independientemente de los objetivos metabólicos, pero aquellos con SU generaría menor coste por  QALYs y mayor tiempo de dependencia a la ISN. Según el control metabólico un objetivo de HbA1c de 7% produciría mayor  QALYs que un objetivo mayor (8%) para cualquier tipo de régimen terapéutico.
Concluyen que las SU en el segundo escalón terapéutico tendría unos QALYs comparables a otras opciones terapéuticas, pero a menor coste. 
En opinión de este bloguero, este trabajo sirve para justificar de alguna manera que existan GPC con recomendaciones distintas en este nivel terapéutico dada la falta de evidencias; y que como no podía ser de otra manera, los fármacos más antiguos, en este caso SU, serían los más coste-efectivos. Cabe comentar que no todas las familias terapéuticas están representadas y que en individuos con DM2 recién diagnosticada no todas estas opciones serían las más adecuadas.

Zhang Y1, McCoy RG, Mason JE, Smith SA, Shah ND, Denton BT. Second-line Agents for Glycemic Control for Type 2 Diabetes: Are Newer Agents Better?. Diabetes Care. 2014 Feb 26. [Epub ahead of print]

CADTH Optimal use report optimal Use Recommendations for Second- and Third-Line Therapy for Patients With Type 2 Diabetes. Volume 3, Issue 1D July 2013

Olivia J. Phung; Jennifer M. Scholle; Mehak Talwar; et al. Effect of Noninsulin Antidiabetic Drugs Added to Metformin Therapy on Glycemic Control, Weight Gain, and Hypoglycemia in Type 2 Diabetes. JAMA. 2010;303(14):1410-1418 (doi:10.1001/jama.2010.405)

Cuidado con el tratamiento insulínico en mayores de 80 años

Cuidado con el tratamiento insulínico en mayores de 80 años
La insulina (INS) es el fármaco sobre el que pivota en último término el tratamiento de la diabetes (DM). Un tratamiento sustitutivo sin tope de dosis más que por sus efectos secundarios en forma de hipoglucemias. La aparición de nuevos análogos de insulina en la última década ha hecho incrementarse las prescripciones por este tratamiento sustitutivo y con ello el riesgo de errores en la dosificación y su traducción en hipoglucemias. La implicación de la atención primaria (médico y enfermería) en este tratamiento en nuestro país, ha hecho incrementarse la autodeterminación de la sangre capilar y la prescripción de ISN basales como nunca se habían prescrito antes. Es de suponer que esto haya supuesto un incremento en el número de errores de dosificación y con ello más episodios de hipoglucemias que hayan requerido a una tercera persona para su atención, o que hayan acabado en urgencias. Por ello, no está de más comentar un artículo que analice, aunque no sea más que una estimación, los errores en forma de hipoglucemias relacionados con la ISN (EHRI)  y que tengan como resultado la atención por servicios de urgencias y/o hospitalización.
Para ello se determinaron las consultas a urgencias (CU) y las hospitalizaciones por EHRI sobre los datos proporcionados por 63 hospitales que participaron en el  National Electronic Injury Surveillance System–Cooperative Adverse Drug Event Surveillance (NEISSCADES), un proyecto  representativo de  EEUU, señalan. Mediante códigos en cada hospital se determinaron las CU relacionadas con episodios relacionados con efectos adversos a la medicación (EAM). Por otro lado, se determinaron el número de individuos con DM que utilizaron INS o antidiabéticos orales (ADO) a partir del National Health Interview Survey (NHIS), una encuesta no institucionalizada de la comunidad. El período estudiado incluye visitas CU entre enero del 2007 y diciembre del 2011, definiendo al EHRI con glucemias inferiores a 70 mg/dl, y a los conceptos de “sobredosis”, “reacción a la INS”, “error en el uso de la ISN”, …. Con ello se estudió la situación (carga, tasas, características…) de las CU relacionadas con las EHRI.
Los 8100 casos de NEISSCADES hicieron una estimación de 97.648 (IC 95%, 64 410-130 887) CU por EHRI cada año, de las que al menos un tercio (29,3%; IC 95% 21,8-36,8%) de ellas acabaron en ingreso hospitalario. Sin distinción de edad, aquellos que tenían regímenes con ISN y ADO tuvieron menos visitas por hipoglucemias que aquellos que utilizaban la ISN sola (probablemente por haber  más DM1, y por que la presencia de ADO que disminuye las necesidades de ISN).
Un 60,9% % (IC 95% 51,3-69,9%) de las CU por EHRI presentaron secuelas neurológicas graves. En la mitad de los casos (53,4%) existieron niveles de glucemia de 50 mg/dl o menos. Hay que destacar que los individuos mayores de 80 años en tratamiento con ISN  tuvieron el doble de CU, rate ratio (RR) 2,5; IC 95% 1,5-4,3) y hasta 5 veces más ingresos hospitalarios por este motivo, RR 4,9; IC 95% 2,6-9,1, que aquellos con edades entre 45-64 años. Como características más sobresalientes en las EHRI se encontró la falta de ingesta y la administración errónea de la ISN, como las causas principales de las mismas.
Recalcan  la especial relevancia de los ingresos en mayores de 80 años y las altas tasas de secuelas neurológicas en este grupo de edad lo que haría replantearse esta terapéutica a dichas edades (incluso retirarlas en ciertos casos). Especial importancia tiene la programación y supervisión de las comidas y el riesgo de equivocaciones a la hora de utilizar las INS;  y en ajustar objetivos metabólicos demasiado estrictos.
Por último, se abre la discusión de si utilizar más ADO junto con la ISN prevendría de presentar hipoglucemias, sobre todo en ciertas edades.
Por otro lado, señalan en la editorial que cerca de 100 000 CU por EHRI cada año son más que los 71 500 infartos de miocardio que anualmente son causa de CU en ese país con la diferencia que las hipoglucemias son responsabilidad directa del sistema sanitario.
Unas cifras que dan que pensar.
Un editorial muy crítico que hay que leer.

Geller AI1, Shehab N1, Lovegrove MC1, Kegler SR2, Weidenbach KN3, Ryan GJ4, Budnitz DS1.National Estimates of Insulin-Related Hypoglycemia and Errors Leading to Emergency Department Visits and Hospitalizations. JAMA Intern Med. 2014 Mar 10. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.136. [Epub ahead of print]

Lee SJ. So Much Insulin, So Much Hypoglycemia. JAMA Intern Med. 2014 Mar 10. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.13307. [Epub ahead of print] 

¿Los inhibidores de 4-dipeptidil-peptidasas aumentan el riesgo de insuficiencia cardíaca?

¿Los inhibidores de  4-dipeptidil-peptidasas aumentan el riesgo de insuficiencia cardíaca?

Es la segunda vez que comentamos un metaanálisis de Monami et al, y además sobre los inhibidores de la 4-dipeptidil-peptidasas (DPP-4). El primero fue sobre  DPP-4 y el riesgo cardiovascular, concluyendo, tras analizar 63 ensayos clínicos aleatorizados (ECA),  23.451 individuos con DPP-4 y 16.962 controles  por año evaluado, unos Mantel-Haenszel odds ratio  (MH-OR) de 0,71(IC 95% 0,59-0,86) para eventos cardiovasculares (ECV), de 0,64 (IC 95% 0,44-0,94) para infarto agudo de miocardio (IAM), de  0,77 (IC 95% 0,48-1,24) para accidente vásculo-cerebral  (AVC), y de 0,60 (IC 95% 0,41-0,88) para mortalidad. Los  resultados fueron consistentes en las diferentes moléculas pero la mayor significación estadística correspondió con la saxagliptina y la vildagliptina (o sea, menor riesgo cardiovascular*).
A este respecto, comentamos posteriormente, el SAVOR-TIMI 53 (Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus) con saxagliptina mostrando que esta molécula no era inferior al placebo en ECV en pacientes de alto riesgo cardiovascular, pero en éste en el grupo de saxagliptina hubieron más   ingresos por insuficiencia cardíaca (IC) (3,5% vs. 2,8%; HR 1.27; IC 95% 1,07 -1,51; P = 0,007). Y también, al tiempo, el EXAMINE, con alogliptina en individuos que habían padecido un síndrome coronario agudo reciente, que mostró un HR del 0,96 (límite superior del IC 95%,  1,16  P inferior a 0,001 para no inferioridad) para el objetivo primario sin otras repercusiones.
Un poco para resolver la duda planteada por el  SAVOR-TIMI 53 se hizo una búsqueda en bases de datos de  Medline, Embase, y la Cochrane Central Register of Controlled Trials hasta octubre del 2013 sobre palabras clave “vildagliptin”, “sitagliptin”, “saxagliptin”, “alogliptin”, “linagliptin”, y"dutogliptin", sobre ECA de una duración de al menos 24 semanas en individuos con diabetes tipo 2 (DM2), y determinando las  MH-OR de IC según intención de tratar. Se excluyeron los ECA sin ningún evento y se separaron en subgrupos los ECA en los que se co-administraban  sulfonilureas (SU) y/o glitazonas (GLI).
Según los criterios de inclusión se identificaron 109 ECA  que quedaron en 84 ECA (69.615 pacientes) tras aplicar criterios de inclusión. De los 37  ECA que mostraron eventos se contabilizaron 448 casos de IC en el grupo de DDP-4 y 361  en el grupo control, que significaron un riesgo de IC mayor en el grupo de  DPP-4 que en el del placebo o comparadores activos; siendo la MH-OR de 1,19 (IC 95% 1,03-1,37; p=0,015), si bien es cierto que la mayoría de eventos fueron aportados por el SAVOR-TIMI53 y el EXAMINE. Hay que decir que excluyendo el SAVOR-TIMI53 no se mantuvo la significación estadística. Los resultados fueron los mismos excluyendo las SU y las GLI.
Este metaánalisis sugiere que los DPP-4 en general (existen diferencias entre ellos) se asociarían con un incremento del riesgo de IC, sin poderse determinar qué tipo de paciente es más susceptible a esta complicación, lo que no deja de ser una complicación.

Monami M, Ahrén B, Dicembrini I, Mannucci E. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and cardiovascular risk: a meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Obes Metab. 2013 Feb;15(2):112-20. doi: 10.1111/dom.12000. Epub 2012 Sep 20.

Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, Steg PG, Davidson J, Hirshberg B, Ohman P, Frederich R, Wiviott SD, Hoffman EB, Cavender MA, Udell JA, Desai NR, Mozenson O, McGuire DK, Ray KK, Leiter LA, Raz I; the SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and Investigators.Saxagliptin and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2013 Sep 2. [Epub ahead of print]

White WB, Cannon CP, Heller SR, Nissen SE, Bergenstal RM, Bakris GL, Perez AT, Fleck PR, Mehta CR, Kupfer S, Wilson C, Cushman WC, Zannad F; the EXAMINE Investigators.  Alogliptin after Acute Coronary Syndrome in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2013 Sep 2. [Epub ahead of print]

Monami M, Dicembrini I, Mannucci E, Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and
heart failure. A meta-analysis of randomized clinical trials., Nutrition, Metabolism and Cardiovascular. Diseases (2014), doi: 10.1016/j.numecd.2014.01.017.