Se despejan las dudas sobre el riesgo de pancreatitis y cáncer de páncreas en los derivados incretínicos

Se despejan las dudas sobre el riesgo de pancreatitis y cáncer de páncreas en los derivados incretínicos

Todo lo que tenga que ver con la seguridad de las nuevas moléculas en el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) es bien recibido. Sobre el tema de las incretinas se ha hablado mucho y se ha escrito más sobre sus posibles riesgos, y de si estos riesgos podían tener alguna trascendencia sobre nuestros pacientes.
En este aspecto, son bienvenidas las noticias de las agencias, americana, U.S. Food and Drug Administration (FDA), y de la europea,  European Medicines Agency (EMA), y más si lo hacen al unísono.  Los casos de pancreatitis y de cáncer de páncreas (CP) surgidos por la utilización de los derivados incretínicos ha sido un motivo de preocupación de estas agencias en cuanto evaluar su posible ratio riesgo/beneficio en los individuos DM2. En este sentido, y en paralelo, ambas agencias han revisado los ensayos clínicos (ECA) y los estudios epidemiológicos al respecto, teniendo en cuenta en el apartado de “haber” sus ventajas en cuanto a la prevención de hipoglucemias y de la mejoría y mantenimiento del peso corporal, y en su “debe”, los riesgos de dichas patologías. En este aspecto, tanto la FDA como la EMA realizaron el año pasado profundas evaluaciones sobre la seguridad de estos productos tras la comunicación de casos de CP o de pancreatitis en pacientes que utilizaban dichos productos y teniendo en cuenta aquellos factores que podían confundir el análisis, debidos a la comunicación espontánea (dificultad para determinar la causalidad)….  Estas evaluaciones, ahora finalizadas, incluyen datos hasta el 2013, así como estudios toxicológicos provenientes en animales (18.000 animales sanos). Los análisis microbiológicos de las muestras de estos modelos no encontraron efectos tóxicos pancreáticos o de pancreatitis. En cuanto a la CP no se encontró en ratas o ratones tras un tratamiento de 2 años. A su vez se exigió a las compañías realizar estudios en modelos animales con evaluación hispatológica del páncreas endocrino y con análisis de la morfología ductal y análisis histoquímico celular que permitiera determinar proliferación celular o la apoptosis. Tres de estos estudios han sido enviados a la FDA para su revisión siendo los resultados de este organismo congruentes con el de las compañías farmacéuticas.
La evaluación de la FDA se basa, a su vez,  en los  datos de seguridad provenientes  de 200 ECA, y 41.000 individuos, de los 28.000 fueron expuestos a derivados incretínicos, 15.000 expuestos durante 24 semanas, o más y 8500 a más de 52 semanas. La EMA por su parte, sobre los datos de  ECA de derivados incretínicos aprobados en Europa. Y es que los estudios previos a la comercialización de estos fármacos mostraron algunos desequilibrios en la incidencia de pancreatitis aunque con un número de eventos muy pequeños.
El análisis sobre los datos provenientes de 14.611 individuos con DM2 en tratamiento con sitagliptina en 25 ECA, no mostraron evidencias de incremento en el riesgo de pancreatitis o CP, señalan.
Los dos últimos ECA, de los que hablamos hace algún tiempo, con respecto a la seguridad cardiovascular Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded (SAVOR) y el Examination of Cardiovascular Outcomes with Alogliptin versus Standard of Care (EXAMINE), mostraron tasas de pancreatitis muy bajas y similares a las del grupo placebo (22 vs 16 en el SAVOR y 12 vs 8 en el EXAMINE). En cuanto al CP hubieron 5 y 12 casos respectivamente en el SAVOR, y ninguno en el EXAMINE.
En cuanto a la revisión de estudios observacionales, cohortes o casos controles anidados, bases de datos administrativas, tanto la FDA como la EMA tienen revisores independientes sobre este tipo de estudios buscando la asociación entre los derivados incretínicos y las pancreatitis, de tal modo que han encontrado resultados inconsistentes a partir de  estos estudios por la gran cantidad de  deficiencias metodológicas.
Por ello, tanto la FDA como la EMA no avalan, en este momento, con los datos que actualmente se disponen,  la asociación causal de los derivados incretínicos con el riesgo de pancreatitis o CP, aunque no hayan llegado a unas conclusiones definitivas y se sigan considerando estas patologías como riesgos potenciales.

Egan AG1, Blind E, Dunder K, de Graeff PA, Hummer BT, Bourcier T, Rosebraugh C.
Pancreatic safety of incretin-based drugs--FDA and EMA assessment.
N Engl J Med. 2014 Feb 27;370(9):794-7. doi: 10.1056/NEJMp1314078

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1314078

Los resultados del PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea) en la incidencia de la diabetes tipo 2

Los resultados del PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea) en la incidencia de la diabetes tipo 2

Hace cuatro años nos hicimos eco de los primeros, más novedosos e impactantes, resultados del estudio PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea). Tras ello se han sucedido diversas publicaciones en relación a aspectos colaterales de  la dieta mediterránea suplementada con grasas vegetales, como la de prevención de eventos cardiovasculares (AVC), factores de riesgo cardiovascular (FRCV), del ICTUS, e incluso más recientemente en relación a la esfera cognitiva.
Ya vimos como la dieta mediterránea (MedDiet) con aceite de oliva virgen o una MedDiet con frutos secos frente a una dieta hipolipídica (dieta control), sin restricción calórica, sin cambios en el peso o en el ejercicio físico, previene la incidencia de nuevos casos de diabetes tipo 2 (DM2) en personas con alto riesgo cardiovascular después de un seguimiento medio de 4 años.
Como vimos, este estudio inicial del PREDIMED  fue aleatorizado, multicéntrico y se hizo en individuos entre 55-80 años con alto riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Para ello, se reclutaron 418 personas que fueron aleatorizados en las tres intervenciones entre octubre del 2003 y junio del 2008. Los individuos incluidos no padecían DM2 y  tenían al menos tres FRCV e historia familiar de ECV prematura pero no ECV declarada.
Los asignados a la MedDiet con aceite de oliva se les suministró un litro por semana, y al de los frutos secos, 30 gr por día. Al grupo de la dieta hipolipidíca se le dieron recomendaciones para reducir este tipo de grasas. La media de seguimiento fue de 4 años y en este período 54 personas debutaron con DM2, de tal modo que las tasas de incidencia por 1000 personas y año según dietas fueron: 24,6 (IC 95% 13,5- 40,8) en MedDiet con aceite de oliva  26,8 (IC 95%15,3-43,0) en MedDiet con frutos secos, y 46,6 (IC 95% 30,1-68,5) en el grupo control. Los hazard ratios (HR) para la DM2 fueron de 0,49 (IC 95% 0,25-0,97) en la MedDiet con aceite de oliva y de 0,48 (IC 95% 0,24-0,96) en la MedDiet con frutos secos, en comparación con el grupo control. Tras hacer ajustes estadísticos de varias variables confusoras, la incidencia de la DM2 fue 51% inferior con la MedDiet y aceite de oliva y de 52%  MedDiet con frutos secos en comparación con el grupo control. Estos datos se refirieron, sin embargo, a uno de los 11 centros adscritos al proyecto de PREDIMED. 
El actual análisis que comentamos, se refiere a los resultados finales del estudio multicéntrico entre octubre 2003 y diciembre del 2010,  tras un seguimiento medio de 4,1 años, siguiendo el mismo diseño y protocolo de investigación y con el mismo objetivo de evaluar las tres intervenciones sobre la incidencia de DM2.
En éste se captaron 7447 posibles candidatos, descartando DM2 al inicio de la intervención  quedando 3541 participantes que siguieron un programa individual y en grupo mediante un dietista sobre la MedDiet o sobre la reducción de las grasas en la dieta (control) en los que se evaluaba  mediante un cuestionario de la adherencia a éstas.  Cada año se les pasó una encuesta exhaustiva y se les midieron variables antropométricas y clínicas. La definición de DM2 se hizo siguiendo los criterios de la ADA de las DM2 producidas entre el 1 de octubre del 2003 y diciembre del 2010. Durante este tiempo 273 individuos debutaron como DM2, 80 (16 casos por 1000 persona/año) en MedDiet suplementada con aceite de oliva, 62 (18,7 por 1000 persona/año) con MedDiet y frutos secos y 101 (23,6 por 1000 persona/año) en la dieta control. Así los HR para DM2 incidente comparada con el grupo control fue de 0,69 (IC 95% 0,51 -0,92) en MedDiet suplementada con aceite de oliva y  0,81 (IC 95% 0,61-1,08) en MedDiet y frutos secos, que tras ajustarlo por posibles variables confusoras quedó en HR de 0,60 y 0,82 respectivamente. Si ambas MedDiet se fusionaban el HR de reducción de riesgo fue del  0,70 (IC 95% 0,54-0,92), o sea una reducción de un 30%.
Se sigue confirmando que la MedDiet enriquecida con grasas vegetales sin restricción calórica reduce el riesgo de debutar como DM2 en personas de alto riesgo cardiovascular.

Salas –Salvado J, et al. Prevention of Diabetes With Mediterranean Diets. A Subgroup Analysis of a Randomized Trial. Ann Intern Med. 2014;160:1-10.

Salas-Salvadó J,Bulló M, Babio N, Martínez-González MA, Ibarrola-Jurado N, Basora J, et al, For the PREDIMED Study investigators. Reduction in the Incidence of Type 2-Diabetes with the Mediterranean Diet: Results of the PREDIMED-Reus Nutrition Intervention Randomized Trial.Diabetes care 2010. Published online before print October 7, 2010

El yogurt bajo en grasa protege contra la diabetes tipo 2

El yogurt bajo en grasa protege contra la diabetes tipo 2

¿Existe alguna relación entre la ingesta de productos lácteos y la incidencia de diabetes tipo 2 (DM2)?.  Ésta es la pregunta que se plantean en este estudio dietético prospectivo.
Los productos lácteos son una importante fuente de proteínas de alta calidad, de vitaminas (A, D, B12...), minerales (calcio, magnesio, potasio), y ácidos grasos saturados. Existen metaanálisis sobre estudios epidemiológicos prospectivos que sugieren que la ingesta de estos productos está asociada con menor riesgo de debutar como DM2. Por otro lado, el European Prospective Investigation of Cancer (EPIC)-Interact study muestra que la ingesta de productos lácteos fermentados estaría asociada con un menor riesgo de DM2. El queso y los productos fermentados no se asociaron con la incidencia de DM2 en ciertos estudio recientes, con lo que su relación no queda del todo clara.
La realidad es que la mayoría de estos estudios están realizados mediante encuestas dietéticas retrospectivas de frecuencia alimentaria (EDRFA), sin embargo esta metodología adolece de sesgos debidos a  listas de alimentos predefinidos y a sesgos debidos al recuerdo de lo ingerido al menos un año antes.
La metodología de utilizar diarios de alimentos solventa estos problemas disminuyendo los sesgos siendo más fidedigno sus resultados dado su carácter prospectivo  y menos limitante en relación al riesgo de contraer DM2. Esta metodología no es corriente para estudiar este problema, y por tanto es la utilizada para evaluar la asociación del consumo de los diversos tipos de productos lácteos y la incidencia de DM2.
Se utilizó la cohorte del  EPIC-Norfolk study, una población inglesa de 25.639 individuos entre 40-79 años reclutados entre los años 1993-97. Tras un examen físico basal por un médico de familia y la recogida de los datos de la encuesta dietética se le remitió un cuestionario a los 18 meses. Hubo nuevo examen físico y un nuevo cuestionario entre  los años 2002-4. Se recabaron 4000 sub-cohortes con una metodología de caso-control anidado y 892 casos incidentes de DM2 durante los 11 años de seguimiento. Los datos provenientes del diario dietético fueron recolectados sobre los datos provenientes de 7 días.  Los productos lácteos (gr/d) se estimaron en categorías según la concentración de grasa, alta (superior a 3,9%) o baja (inferior a 3,9%), y según subtipos, como el yogurt, el queso, la leche... A su vez en los productos lácteos fermentados (yogurt, queso, cuajada, crema agria) también se estimó según el contenido de grasa (alto o bajo).
Los productos lácteos con alto contenido en grasa según este estudio no se asociaron con mayor riesgo de generar DM2 incidente. Los productos lácteos de bajo contenido en grasa se asociaron inversamente con el riesgo de presentar DM2 tras ajustarlos por edad y sexo, hazard ratio (HR) 0,81 entre terciles de mayor a menor consumo (IC 95% 0,66-0,98), aunque un ajuste por características antropométricas, dietéticas y otros factores de riesgo de DM2 atenuaron esta asociación.
Por otro lado, se encontró una asociación inversa también entre los productos lácteos fermentados con baja cantidad de grasa  y la DM2, HR 0,76 entre terciles (IC 95% 0,60-0,99]; p por tendencia=0,049), con especial mención al yogurt HR 0,72 (IC 95% 0,55-0,95, p por tendencia =0,017) en un análisis multivariante. 
Concluyen, que el consumo de productos lácteos fermentados con bajo contenido en grasa en un análisis prospectivo están asociados con menor riesgo de presentar una DM2

O'Connor LM, Lentjes MA, Luben RN, Khaw KT, Wareham NJ, Forouhi NG. Dietary dairy product intake and incident type 2 diabetes: a prospective study using dietary data from a 7-day food diary. Diabetologia. 2014 Feb 8. [Epub ahead of print]

Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica

Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica
Acaba de salir publicado el Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2)en el paciente con enfermedad renal crónica, realizado por representantes de las principales sociedades relacionadas con estas patologías. Así estuvo representada la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.), el Grupo Español de Estudio de la Nefropatía Diabética (GEENDIAB), la  Red de Investigación Renal (REDinREN),  la Sociedad Española de Diabetes (SED),  y por último, nuestra presidenta la Dr Sara Artola por la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria (redGDPS).
La enfermedad renal crónica (ERC) es una complicación habitual en la evolución de la diabetes (DM) en general y en la DM2 en particular. Según señalan, el estudio Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España –EPIRCE– encontró que alrededor del 10 % de la población padecería este trastorno. Por otro lado, se ha estimado que el 27,9% de los individuos con DM2 en nuestro país tendrían algún grado de ERC y que entre el 27-43% de los DM2 de nuestro entorno tendrían microalbuminuria. Una situación que les haría especialmente propensos a presentar insuficiencia renal crónica (IRC) con el tiempo (7 años de media). De la misma forma, el 22% de los individuos con DM2 en nuestro país presentarían una disminución del filtrado glomerular (FG) por debajo de 60 ml/min/1,73 m2. Todo ello haría de alguna manera a la DM2  responsable del 24,7% del tratamiento sustitutivo renal en España.
Además, el binomio DM2-ERC es causa de morbimortalidad cardiovascular en quien lo padece, pues tanto la microalbuminuria como el FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2 son considerados como un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) y de lesión subclínica de los órganos diana, por diferentes organismos internacionales (JNC…). Y recientemente, se ha considerado a  la ERC como un equivalente coronario por las Guías Europeas.
En este documento, dado que la prevalencia de ERC oculta o no diagnosticada es muy elevada, recomienda determinar anualmente en todos los DM2 la función renal, con la estimación de la FG y la albuminuria. Para ello se recomienda la utilización del FG mediante la fórmula del Chronic Kidney Disease Epidemiology –CKDEPI–. En este sentido, según la GPC de la Kidney Disease Global Outcomes (KDIGO) la ERC se definiría como el mantenimiento al menos 3 meses de un 60 ml/min/1,73 m2 y/o de lesiones renales estructurales (alteraciones histológicas) o funcionales (albuminuria, las pruebas de imagen…) que pudieran ser causa de un disminución del FG. La clasificación de la ERC se basa, siguiendo la actual revisión de la KDIGO, según los estadios de FG  y de albumuria.
En los DM2 con ERC el tratamiento de la HTA permite reducir la presión arterial (PA), prevenir las complicaciones cardiovasculares y prevenir o retrasar la progresión de la ERC. Recomendando por ello límites de PA inferiores 140/90 mmHg, sea éstos DM2 o no, siguiendo las recomendaciones de la última Guía Europea sobre Hipertensión Arterial. Siendo este umbral más flexible en personas  mayores (140-150 mmHg).
Al considerarse la ERC como equivalente coronario, obvia la utilización de tablas de riesgo y  hace necesario un objetivo de c-LDL inferior a 70 mg/dl o  reducir el valor de LDL-c el 50 % si el objetivo previo es inalcanzable. El fármaco de elección sería la estatina, aunque proponen si es preciso, su asociación con ezetimiba (un estudio al respecto).  En estos casos la dosis de simvastatina y de pravastatina debe reducirse si la FG inferior 30 ml/min, no así con la atorvastatina y fluvastatina, dado su poca eliminación renal. Señalan, tener precaución con la pitavastatina.
En cuanto a los antiagregantes, la KDIGO aconseja la utilización de estos fármacos si el riesgo de sangrado no supera el beneficio en la prevención macrovascular. Algo complicado pues el DM2 con ERC tienen mayor riesgo de sangrado, por ello es prioritario  mantener la PA controlada.
En el tratamiento de la hiperglucemia en los DM2 con ERC, la HbA1c, a pesar de sus limitaciones (factores como la uremia, la anemia, las transfusiones, la eritropoyetina, interfiere en su determinación), sería el parámetro de referencia para el control metabólico.
El individuo con DM2 y  ERC tiene mayor riesgo a la hipoglucemia por la excreción renal de la mayoría de fármacos hipoglucemiantes. El tratamiento intensivo aumenta el riesgo de hipoglucemia grave en estos pacientes, por todo ello, en estas personas hay si cabe mayor necesidad de individualizar los objetivos de la HbA1c.  Si bien es cierto que, dada la falta de evidencias, no existe una estratificación de  objetivos de HbA1c según la FG o el aclaramiento de creatinina. Con todo, en la DM2 de corta evolución sin comorbilidad, con escaso riesgo de hipoglucemia y larga esperanza de vida el objetivo que se propone se encontraría entre  6,5-7%. Con todos estos factores en sentido inverso la HbA1c se recomienda entre 7,5-8%. Y en los ancianos frágiles al 8,5%.
Se repasan para ello todos los fármacos hipoglucemiantes comercializados en nuestro país, dando unas pautas para su utilización en el DM2 que tiene a su vez ERC.
Se trata por tanto de un consenso, de una declaración sin metodología de GPC, que aborda de forma clara y concisa lo necesario para el manejo de estas personas. Un buen documento para utilizar y conservar.

Gómez-Huelgas R1, Martínez-Castelao A2, Artola S3, Górriz JL2, Menéndez E4; en nombre del Grupo de Trabajo para el Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Treatment of type 2 diabetes mellitus in patients with chronic kidney disease. [Article in Spanish]. Med Clin (Barc). 2014 Jan 21;142(2):85.e1-85.e10. doi: 10.1016/j.medcli.2013.10.011. Epub 2013 Nov 21.

Los peligros del escepticismo en diabetología

Los peligros del escepticismo en diabetología

Este post no es de los típicos, pues no trata de un estudio relevante, si no que comenta  un artículo publicado en BMJ en abril del año pasado escrito por un médico general que en este medio comenta situaciones médicas diversas. Un escrito en el que barajando diversos conceptos no deja títere con cabeza en el tratamiento del individuo con diabetes (DM). No se salvan ni los resultados intermedios, ni la HbA1c, ni el autocontrol y sobre todo los nuevos fármacos antidiabéticos. Afirmaciones ciertas, otras no demostrables dado el tiempo transcurrido, otras sesgadas, y  algunas que por lo publicado hasta ahora, falsas. 
Lo traemos a colación pues ha tenido alguna repercusión en algún blog médico, y listas de distribución y supongo que debe navegar en redes sociales (lo desconozco pues no estoy en ello). Y creo que es nuestra obligación hacer algún comentario, pues si no, “el que calla otorga”, y en estos casos lo que queda siempre deja aquel poso de certeza, en este caso es de falsa certeza.
No cabe duda que la diabetes tipo 2 (DM2) es una patología que en la actualidad, con la irrupción de nuevas familias farmacológicas, se ha convertido en un campo abonado para todas las estrategias para la comercialización de los nuevos fármacos por los laboratorios farmacéuticos, tal como comenta. Y es cierto, que estas estrategias han resultado positivas dado el cambio en la prescripción de nuestros médicos en un corto espacio de tiempo y con ello el aumento impresionante en el gasto farmacéutico dedicado a esta patología.
No cabe duda, por otro lado, que no se conocen del todo –de muchos ya se tienen resultados parciales- los resultados finales de los nuevos fármacos en forma de prevención de complicaciones micro, y sobre todo macrovasculares, dado que el tiempo transcurrido es corto. De otros, si que desgraciadamente se conocen y han influido en su comercialización, regulación (EEUU) y retirada (Europa), el principal ejemplo es la rosiglitazona. Los efectos secundarios de todos ellos (viejos y nuevos) han traído ríos de tinta sobre todo en aspecto que tiene que ver con el riesgo de generar cáncer. Sin embargo, como se puede consultar en este blog, todos los fármacos tienen sus riesgos, y su comportamiento tiene que ver muchas veces, no solo con el principio activo en cuestión, si no con el paciente a quien se les prescribe (obesos, ancianos,…) o si se prescribe solo, o en asociación (ejemplo, la metformina)...
El problema del escepticismo como tal es que uno duda de todo, se duda de lo no demostrado (opinión de expertos) como de lo demostrado (ensayos clínicos aleatorizados), y dentro de esto se ponen en duda conceptos como el autocontrol (en revisión pero claramente efectivo en los insulinodependientes…), el control glucémico intensivo (el efecto legado en los individuos DM recién diagnosticados en el control microvascular o macrovascular, por ejemplo), o la utilización de la HbA1c (demostrado en profusión). Dejando en el ambiente la sensación peligrosa de que los objetivos intermedios son arbitrarios, que están para medicar innecesariamente a los DM, que  lo mejor es no tratarse o de hacerlo sin ningún tipo autocontrol y  no teniendo en cuenta el control metabólico (un objetivo intermedio, al que llaman fantasmal).
La guinda la pone el artículo con un pequeño estudio 11 pacientes según el que sugieren que la pérdida de peso revierte la DM. En fin, le remitimos al Look aHead study.
Lo que hay que oír


Des Spence. Bad medicine: the way we manage diabetes BMJ 2013;346:f2695 doi: 10.1136/bmj.f2695 (Published 29 April 2013) 

Los flavonoides de la dieta disminuyen la resistencia a la insulina

Los flavonoides de la dieta disminuyen la resistencia a la insulina

La implicación de los antioxidantes en el metabolismo glucídico no es algo nuevo. Sin  embargo, no existen excesivos datos epidemiológicos. Comentamos un artículo de hace algunos meses que relaciona, o asocia, la ingesta de los flavonoides con la resistencia a la insulina (RI) y con los marcadores inflamatorios.
Se trata de un estudio transversal sobre 1997 mujeres de entre 18-76 años de Twins -UK- sin alteraciones glucémicas previas.  En éstas  se estudió la ingesta de 6 subclases de flavonoides (flavanones, antocianinas, flavan-3-ols, flavonoides poliméricos, flavonols, flavonas)  en base a un cuestionario de 131 ítems que midió la frecuencia en la ingesta de este tipo de nutrientes según las bases de datos de la United States Department of Agriculture database.
Se midió, a su vez, la glucosa basal (GB), la concentración de insulina, la proteína C reactiva, el activador-inhibidor-1 del plasminógeno, la adiponectina...
 Con ello se mostró que, según un análisis multivariante, la ingesta de mayores concentraciones de antocianinas y flavonas  se asoció con una menor resistencia insulínica periférica según un modelo de evaluación de la homeostasis de la insulinorresistencia en forma de quintiles (del mayor -Q5- al menor quintil -Q1-,  P por tendencia 0,04 en antocianinas y flavonas),  y resultando, a su vez, una disminución de las concentraciones de insulina (Q5–Q1 = −0.7 μU/ml, P por tendencia = 0,02 en antocianinas; y entre Q5–Q1 = −0.5 μU/ml, P por tendencia 0,02 en flavonas).
Cuanto mayor fue la ingesta de antocianinas menores fueron los niveles de proteína C reactiva (Q5–Q1 = 0,3 mg/l, P tendencia 0,04), al tiempo que el quintil mayor en la ingesta de flavonas se asoció a una mejoría en los niveles de adiponectina (Q5–Q1 = 0.7 μg/L, P = 0.01).
Los alimentos ricos en antocianinas se asociaron también con menores concentraciones de insulina y de inflamación general. No encontraron asociaciones con otras clases de flavonoides.
Dentro de los alimentos consumidos, la principal fuente de flavonoides fue el té. En cuanto a las antocianinas el 10% se obtuvo por la ingesta de uvas, peras, bayas ( fresas , frambuesas, arándanos, y moras), o vino, y con respecto a las flavonas el 10% se debió al consumo de naranjas, vino y pimientos. 
Concluyen, que altas ingestas de antocianinas y flavonas se asociarían con mejorías en la insulinorresistencia y la inflamación general. Señalan que estas concentraciones son fácilmente alcanzables con la dieta normal y que las reducciones observadas en los niveles de insulina son parecidas a las alcanzadas con las modificaciones de otros factores relacionados con los estilos de vida, por ejemplo caminar una hora diaria, o hacer una dieta baja en grasas durante un año. Las diferencias entre dosis altas y bajas de estos nutrientes son del tipo de 2 naranjas o incrementar la ingesta de uvas, o bayas, por ejemplo. En concreto las diferencias con la antocianinas se encontraría en 35 mg, que significaría consumir diariamente una porción de uvas (78 gr), fresas (105 gr), frambuesa (90 gr), arándanos (21 gr) o moras (39 gr).
Se necesitan, con todo, nuevos ensayos clínicos que evalúen la dosis-respuesta relacionadas con la ingesta de alimentos ricos en estos nutrientes (frutas, uvas, te, vino...) y la reducción del riesgo de presentar DM con el tiempo.

Jennings A, Welch AA, Spector T, Macgregor A, Cassidy A. Intakes of anthocyanins and flavones are associated with biomarkers of insulin resistance and inflammation in women. J Nutr. 2014 Feb;144(2):202-8. doi: 10.3945/jn.113.184358. Epub 2013 Dec 11.

La atención a las úlceras en el pie diabético

La atención a las úlceras en el pie diabético

Señalan que el 84% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores en personas con diabetes (DM) tenían como antecedentes  el hecho de presentar ulcera/s diabéticas en el pie (UDP). Es conocido que estas UDP se asientan en pies diabéticos (PD) con un sustrato neuropático y vascular que es causa de necrosis e infección y que puede llevar a la amputación de la extremidad. Una situación esta que afecta de manera importante  a la movilidad y a la independencia de la persona, y con ello, a calidad de vida del DM.
El cuidado de las UDP ha mejorado en los últimos años de manera clara en el mundo occidental disminuyendo las tasas de amputaciones. Parte de esta mejoría es achacable a la mejor coordinación de cuidado los PD entre especialidades, al menos en EEUU, señalan. Sin embargo, en nuestro nivel el examen completo y periódico de los pies es infrecuente y se relaciona con la falta de tiempo para este cometido, la falta de preparación de los profesionales, sean médicos o enfermeras y la falta de educación sanitaria de los DM en este tema.
El documento que comentamos es una revisión no solo de los factores dependientes de paciente si no de los proveedores sanitarios relacionados con el tema  y las diferentes maneras de abordarlo relacionado con la posibilidad de pérdida de la extremidad.
Los tres factores decisivos en la UDP son las anormalidades estructurales del pie, la neuropatía evolucionada, y la arteriopatía periférica (APP). Dentro de las anormalidades estructurales, la amputación parcial previa es determinante de UDP. La neuropatía diabética, por su parte, tiene prevalencias entre el 40-60% de los DM en EEUU y UK, lo que duplica el riesgo relativo de incidencia de UDP; y por último, la presencia de APP afectaría entre el 20-30% de los individuos con DM  (el doble que en los que no tienen DM) y se encontraría el 50% de los que ya presentan una UDP. Por otro lado, el 60% de las UDP tendrían algún signo o síntoma de infección.
Otros factores que influirían serían la enfermedad renal terminal, la pérdida visual, la neuropatía autonómica, el calzado en mal estado, y la depresión. El mal control glucémico se relaciona con el desarrollo de la neuropatía periférica aunque no queda claro que, esta situación, por si sola se la pueda relacionar con el riesgo de pérdida de la extremidad.
El tratamiento de la UDP debería ser multidisciplinar, pero la implicación de unos profesionales u otros dependen del sistema sanitario. Procedimientos como la revascularización (la angioplastia, el by-pass), los procedimientos de descarga de la extremidad, férulas con las que evitar la presión sobre la úlcera y el tratamiento de las úlceras (desbridación, cura tópica), la utilización de factores recombinantes de crecimiento plaquetario, apósitos simulando la piel humana... son técnicas que ayudan en la curación de las  UDP.
Con todo, aun teniendo en cuenta los diversos componentes, la curación es lenta, apuntan que  un 24% curan en 12 semanas, pero  un 20% no acaban de cicatrizar pasado el año. Por ello, lo importante es la prevención de las UDP, identificando aquellos factores predisponentes, de los que hemos hablado, y que son causa de las UDP. De ahí la importancia las estrategias de salud pública y de organización  sanitarias que se utilicen para abordar esta patología. Barreras como la falta de accesibilidad del primer nivel asistencial que  genera  la falta de adherencia del paciente a los consejos sanitarios, el retraso en diagnóstico de la UDP, la falta o limitación de los recursos con la carencia o la varibilidad de especialistas…
En fin, un documento muy interesante que hay que conservar.


Barshes NR, Sigireddi M, Wrobel JS, Mahankali A, Robbins JM, Kougias P, Armstrong DG.The system of care for the diabetic foot: objectives, outcomes, and opportunities. Diabet Foot Ankle. 2013 Oct 10;4. doi: 10.3402/dfa.v4i0.21847. eCollection 2013.

Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología sobre diabetes, prediabetes y enfermedad cardiovascular.

Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología sobre diabetes, prediabetes y enfermedad cardiovascular.

En esta vorágine por hacer recomendaciones, cada sociedad científica tiene que dar su opinión al respecto aunque la realidad sea la misma para todos. Ni los enfermos son distintos y ni la evidencia ha variado un ápice. En este contexto contamos con otra guía de práctica clínica (GPC) sobre la diabetes tipo 2 (DM2) prediabetes (PREDM) y enfermedad cardiovascular (ECV) esta vez redactada por la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) con la colaboración de la European Association for the Study of Diabetes (EASD), que fue publicada en octubre del año pasado en el Eur Heart J, y hace escasos días en español en la Revista Española de Cardiología. La participación de la EASD le da el plus necesario para que sus recomendaciones puedan ser válidas para  a todos aquellos que atendemos a este tipo de enfermos. Tiene la ventaja, en este caso, que ha sido también publicada en español, lo que hace que su utilización sea mucho mayor. Se trata de una actualización de una anterior publicada en el 2007.
La idea de considerar a la DM como un importante sustrato de la ECV ha hecho que se redactara esta GPC por la SEC,  habida cuenta que una importante cantidad de este tipo de individuos que acaban o son diagnosticados en este nivel. El objetivo principal de esta GPC es, como no podía ser de otra manera, la de actualizar el conocimiento actual en temas de prevención y tratamiento de las complicaciones asociadas al corazón y al área vascular secundarias a la evolución de la DM; es decir que su propósito es abordar ambos temas en conjunto, no de manera separada.
Para conocer cuál ha sido la metodología seguida en la confección de esta GPC, se puede acceder a esta dirección:
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/about/Pages/rules-writing.aspx
La misma se encuentra en diversas versiones, de bolsillo, resúmenes, folletos y diapositivas. También dispone de versiones electrónicas y para teléfonos móviles.
La versión en inglés es de acceso libre


Task Force Members, Rydén L, Grant PJ, Anker SD, Berne C, Cosentino F, Danchin N, Deaton C, Escaned J, et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87. doi: 10.1093/eurheartj/eht108. Epub 2013 Aug 30.

Por cada 0,5% de incremento de la HbA1c se dobla el riesgo de padecer diabetes tipo 2

Por cada 0,5% de incremento de la HbA1c se dobla el riesgo de padecer diabetes tipo 2

Como hemos señalado infinidad de veces, los valores de  HbA1c ha sido relacionados con la prevención de las complicaciones micro y macrovasculares, fundamentalmente con la retinopatía. A su vez la HbA1c ha sido asociada, como parte de la definición de prediabetes, con la probabilidad de debutar como diabético tipo 2 (DM2) con el tiempo.
El umbral diagnóstico de la HbA1c fue señalado por la American Diabetes Association (ADA)  en el 2010 y ratificado por la World Health Organization  (OMS) un año después (2011) en 6,5%.
La utilización de la HbA1c  aporta pros y contras, como comentamos en algún artículo anterior, pero tiene la ventaja de mostrar la exposición a la hiperglucemia en un lapsus de tiempo anterior (2-3 meses), por ello sería más fiable que la glucemia basal (GB), que es un valor puntual, en su relación con las complicaciones. De ahí, que se planteen en este estudio utilizar este parámetro en el cribado de la DM2 en individuos con sospecha de DM2.
Se trata de un estudio de cohorte en adultos mayores de 20 años no DM2 del Clalit Health Services (CHS) israelí ubicado en el distrito central de Israel en el que se determinó inicialmente la HbA1c entre los años 2002-5. El distrito central del CHS cubre una población de alrededor 500.000 personas y su base de datos contiene datos analíticos, socioconómicos, farmacéuticos y clínicos (diagnósticos). De esta base de datos se extrajeron los pacientes con HbA1c que tuvieran datos tras al menos 5 años de seguimiento, excluyendo a aquellos con el diagnóstico de DM (tanto 1 como 2). DM diagnosticados por los niveles de HbA1c como por la existencia de medicación hipoglucemiante. La variable dependiente fue la progresión a DM2 según los criterios del ADA 2010. El período de seguimiento finalizó cuando se diagnosticó la DM2 o cuando finalizó el estudio el 31 de octubre del 2010.
El estudio incluyó a 10.201 individuos con una edad media de  58,25 ±15,58 años, unos niveles de HbA1c media de 5,59± 0,55 % y un índice de masa corporal (IMC) de 30,74 ±8,30 kg/m2. El 22,5% de la cohorte seguida debutó como DM2. Aplicando una curva de supervivencia de Kaplan – Meier se mostró como que la proporción de pacientes que desarrollan DM2 se incrementó durante el tiempo de seguimiento y  fue mayor cuanto mayor fue el nivel de HbA1c; mayor en el subgrupo 4 (6-6,5% de HbA1c). Los subgrupos más inferiores la relación con el desarrollo de DM2 no fue estadísticamente significativo. El riesgo de desarrollar DM2 fue exponencial, doblándose por cada incremento de 0,5% la HbA1c.
Según un modelo multivariante (regresión Cox) teniendo en cuenta la HbA1c 4,5% como referencia, ni la edad, ni las variables socioeconómicas se asociaron con el incremento del riesgo de DM2. Sí, sin embargo, el ser varón o la presencia de enfermedad cardiovascular incrementó el riesgo. El riesgo se duplicó RR 2,06 (IC 95% 1,80 – 2,35) en IMC superior a 25 kg/m 2.
Esto demuestra que los niveles de HbA1c por debajo de 6,5%  y superiores a 5,5% están fuertemente asociados con el incremento de la posibilidad de desarrollar la DM2, independientemente de otros factores de riesgo.

Lerner N, Shani M, Vinker S. Predicting type 2 diabetes mellitus using haemoglobin A1c: A community-based historic cohort study. Eur J Gen Pract. 2013 Nov 29. [Epub ahead of print]

Cambios en la prescripción de los antidiabéticos entre los médicos de atención primaria

Cambios en la prescripción de los antidiabéticos entre los médicos de atención primaria

La introducción de nuevos fármacos en el arsenal terapéutico, las nuevas recomendaciones y algoritmos de decisión, objetivos más estrictos, así como la presión de la industria farmacéutica, han hecho que en pocos años, la utilización, tanto en cantidad como de calidad, de los fármacos hipoglucemiantes, haya cambiado. Las familias clásicas, como sulfonilureas (SU) o glinidas, van quedando arrinconadas por la irrupción de nuevos fármacos, tal es el caso de los inhibidores  DPP4. Por otro  lado, ha quedado demostrado que en el tratamiento de estos pacientes y concretamente en nuestro nivel existe un alto grado de inercia terapéutica, porque la intensificación del tratamiento o el cambio a otros fármacos se hace muchas veces demasiado tarde, y a veces  mal.
Traemos a colación un estudio realizado en nuestro medio y por compañeros nuestros, que intenta dar algo de luz, de comprensión, a esta situación. Para ello se plantearon el objetivo de describir cual era la prescripción de este tipo de fármacos en la Atención Primaria (AP) en  Málaga (España) entre los años 2008-2012.
Se trata, por tanto, de un estudio transversal realizado en Málaga sobre una población de 609.781 personas, de los cuales 489.473 serían mayores de 18 años (2012) pertenecientes al cupo de 373 médicos de familia, durante un período comprendido entre enero del 2008 y diciembre del 2012 (5 años). La población estudiada fueron 42.060 personas con diabetes  (DM) (programa informático Diraya-PID-).  Con el PID se analizó el subgrupo terapéutico ATC 10 (fármacos utilizados en DM). No se computaron los datos provenientes del nivel hospitalario o de la medicina privada…Para el estudio se utilizó una unidad técnica que equivaliera a la dosis media diaria de mantenimiento del fármaco por una vía específica y en forma de principio activo y que sirviera a su vez para comparar con resultados de otros estudios realizados fuera de nuestras fronteras. Por ello se utilizó la “dosis diaria definida” (DDD) por 1000 individuos y día sobre todos los antidiabéticos orales (ADO), solos o en combinación, inyectables como los análogos GLP-1 e insulinas (ISN).  Teniendo en cuenta que el número de individuos con DM paso de 35.352 a 42.060 (18,9% de incremento) la prevalencia de DM conocida en el 2012 fue de 6,9% (8,6% en mayores de 18 años) y la evolución en la prescripción de hipoglucemiantes (en DDD) supuso  un incremento anual progresivo de 1.691.374 (13,5%). En concreto los ADO aumentaron un 13,8% y las INS un 9,7%. En este sentido se mostró como la utilización de metformina (MET) fue aumentando progresivamente (49%) al tiempo que disminuía el de las SU (33%) y aumentaba el de los DPP-4. Según principio activo, el ADO  más prescrito fue la MET (6.655.923 DDD) y tras él las SU (2.188.214 DDD) y los DPP4 (1.482.574 DDD).
Las ISN, por su parte, han supuesto un incremento progresivo de los análogos prolongados (38%), siendo las más utilizadas, y los análogos rápidos (40%), al tiempo que disminuían las insulinas intermedias (27%) y las mezclas (7%).
Concluyen, que ha habido cambios en el perfil prescriptor del médico de AP con respecto a los fármacos hipoglucemiantes. Cambios, tanto en cantidad, mayor prescripción, como en calidad, incremento de la utilización de la MET y disminución de SU.  Tanto la MET como los inhibidores de los DPP-4 serían los grupos que más han crecido. Al mismo tiempo, se incrementa la utilización de los análogos rápidos y prolongados frente a la insulina NPH y las mezclas. Resaltan que la proporción de ADO frente a las ISN no ha variado en este período de tiempo.
Cabría señalar que estos datos dan una idea general de hacía donde se van las prescripciones de nuestros médicos de AP y de la influencia de las recomendaciones de los principales sociedades relacionadas con la DM y de la industria farmacéutica en estos. Sin embargo, en opinión de este comentarista las proporciones variarían ampliamente según los escenarios debido a la influencia que pudiera tener la empresa sanitaria en forma de incentivos.

Mancera-Romero J, Hormigo-Pozo A, Fernández-Arquero J, Baca-Osorio A, Aparicio-Cervantes MJ, Muñoz-González L. [Use of glucose-lowering drugs in a primary care setting in Malaga during the years 2008-2012.]. Semergen. 2013 Nov 6. pii: S1138-3593(13)00192-5. doi: 10.1016/j.semerg.2013.09.004. [Epub ahead of print]

El cribado de la diabetes gestacional según la U.S. Preventive Services Task Force

El cribado de la diabetes gestacional según la U.S. Preventive Services Task Force

Se trata de una actualización de la  U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) de las recomendaciones hechas en el 2008 sobre el cribado de la diabetes gestacional (DG). En  ésta se hace hincapié en los beneficios y los inconvenientes de aplicar la  misma después de las 24 semanas de gestación y de tratar a la madre y el niño que presenten dicha condición. Esta revisión no tiene en cuenta los criterios de eficiencia, no valorando el coste de la implementación de dichas medidas.
Está dirigido a mujeres gestantes sin diagnóstico previo de diabetes (DM), tanto sea tipo 1 (DM1) como tipo 2 (DM2). La DG se define, por tanto, como un estado de intolerancia hidrocarbonatada que aparece durante la gestación. Su prevalencia varía según la definición adoptada y el grupo étnico, pero en EEUU se encuentra entre el 1-25%, leemos.
La importancia de esta entidad (que no patología, en sensu stricto) es que incrementa el riesgo de complicaciones gestacionales y obstétricas a la madre (preeclamsia, distocias de hombros…) y alteraciones físicas al recién nacido (macrosomia, traumatismos al nacer, hipoglucemia neonatal…). Al margen de esto es un estado de insulino-resistencia que aumenta el riesgo de desarrollar DM2 entre un 15-60% a los 5-15 años del parto.
Según esta revisión la USPSTF recomienda el cribado de la DG en gestantes asintomáticas después de las 24 semanas de gestación (recomendación B). En este aspecto, la prueba más comúnmente utilizada en EEUU es la prueba de tolerancia oral a la glucosa (SOG) con 50 gr de glucosa. Aunque existen otros métodos de cribado como la glucosa basal o el cribado en base a los factores de riesgo las evidencias no son concluyentes.
La USPDTF encontró evidencias de que el tratamiento de la DG mediante modificaciones dietéticas, control glucémico, e insulina (si se precisa) reducen moderadamente el riesgo de preeclamsia, macrosomía y distocia de hombros. En cuanto a las diferencias entre las incidencias de “pequeños para su edad gestacional” o episodios de hipoglucemia no son estadísticamente significativas.
Pero, señala que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el equilibrio entre los inconvenientes y  beneficios del cribado de la DG en gestantes asintomáticas antes de las 24 semanas de gestación (declaración I).
Existen ensayos clínicos que la puesta en marcha de este cribado incrementa el número de visitas prenatales en aquellas DG tratadas frente a aquellas no tratadas, a la vez que no hubieron diferencia entre las tasas de cesáreas y las admisiones en las unidades de cuidados intensivos neonatales.
Así, la USPSTF concluye, que existe una evidencia moderada en los beneficios de cribado gestacional de la DG después de las 24 semanas en la reducción de las complicaciones del tipo preeclampsia, macrosomía y distocia de hombros. Pero, antes de las 24 semanas no existen suficientes evidencias que lo avalen.
Un documento muy interesante que hay que tener en cuenta para hacerlos una idea clara de este siempre discutible tema. Se puede acceder libremente

U.S. Preventive Services Task Force Screening for Gestational Diabetes Mellitus: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2014 Jan 14. doi: 10.7326/P14-9011. [Epub ahead of print]

La diabetes tipo 2 duplica la mortalidad por cualquier causa

La diabetes tipo 2 duplica la mortalidad por cualquier causa

Como nos hicimos eco en el último post del Atlas de la International Diabetes Federation actualmente existen 382 millones de personas en el mundo con criterios de tener diabetes (DM), y de estas se estimó que 5.1 millones murieron por esta causa en el 2013. Según esta fuente, se cree que la DM se incrementará en un 55% hasta el 2035, con lo que serán 471 millones de personas con esta patología.
La DM tipo 2 (DM2) clásicamente incrementa el riesgo de muerte frente a la población no diabética en hasta 4 o 5 veces (1983), aunque actualmente este riesgo haya disminuido hasta duplicar la mortalidad de la población general, según leemos. Ésta se relaciona con la edad, pues es menor en aquellos diagnosticados más allá de los 70 años y que como vimos en un post anterior, podría estar relacionado con el buen o mal control de la enfermedad. Por otro lado, el 89% de los DM2  tienen uno o más factores de riesgo cardiovascular (FRCV) modificables que inciden en la evolución de la enfermedad macrovascular y que condicionaría que entre el 52-80% de las muertes fueran de causa cardiovascular, seguido por la enfermedad renal (10-20%) y la cerebrovascular (AVC) con un 15% (el doble que la población sin DM2 en sus primeros 5 años). A su vez, como sabemos, aumenta el riesgo de cáncer, directa o indirectamente, a través de la medicación utilizada para el tratamiento.
El trabajo que comentamos es una revisión sistemática en forma de metaanálisis que resume la evidencia publicada y no publicada (literatura gris) hasta el  momento, con la que clarificar nuestros conocimientos referentes a esta cuestión. Para ello se recabaron de ensayos clínicos (ECA), estudios de cohortes, epidemiológicos, y revisiones sistemáticas anteriores, excluyendo a aquellos que incluyeran a los pacientes con diabétes tipo1 (DM1) o menos de 100 individuos.
Se evaluó la mortalidad tras el diagnóstico en DM2 causada por enfermedad coronaria (EC), infarto de miocardio (IAM), nefropatía, AVC, de estudios publicados entre 1990 y 2010, pues anteriormente ya existían dos revisiones sistemáticas al respecto, una en el 1983 y otra en el 1999. Por otro lado, los cambios en los criterios diagnósticos en el 1999 (OMS, ADA) y la estandarización de los métodos puso discrepancias a la hora de comparar diferentes escenarios.
La búsqueda dio como resultado 35 estudios que cumplieron los criterios de inclusión, que supusieron 220.689 pacientes, con un seguimiento medio de 10, 7 años. De estos, 20 fueron prospectivos y 12 retrospectivos y 3 revisiones sistemáticas, de diversos países, básicamente occidentales dentro los que también se encontraba España. De estos, 33 estudios mostraron que  la DM2 incrementaba la mortalidad, y uno de ellos no encontró aumento de mortalidad en varones DM2 diagnosticada después de los 65 años y tres que la aumentaba en ambos sexos. Empeoraba si el diagnóstico fue antes de los 44 años, luego entre 45-64 años.
Según esto el metaanálisis mostró un risk ratio (RR) de 1,85 (IC 95% 1,79–1,92) para cualquier causa de mortalidad; y según el género, en varones el RR fue de 1,57 (IC 95% 1,46–1,68) y en mujeres RR de 2,0 (IC 95% 1,89–2,12)]. En la mortalidad cardiovascular el RR fue de 1,76 (IC 95% 1,66–1,88)  y de RR 2,26 (IC 95% 1,7-3,0) en el AVC.
La influencia de los tratamientos hipoglucemiantes se mostró en tres estudios, y en los que habían sido tratados con insulina tenían peor pronóstico tras el IAM en ambos sexos. Del mismo modo la combinación de sulfonilureas con metformina incrementa la mortalidad cuando se compara con sulfonilureas o metformina solas (algo ya comentado en otros post), siendo peor en las mujeres.
Se mostró como el incremento de la mortalidad se asociaba con el mal control metabólico (HbA1c), de la tensión arterial, de los lípidos, de la microalbuminuria, del peso, y cuando existía una historia previa de ECV. No se calculó los RR con respecto al cáncer.
Se concluye, que como han mostrado revisiones previas, la DM2 duplica la mortalidad con respecto a la población no DM2 y sería la principal causa de muerte macrovascular.

Nwaneri C, Cooper H, Bowen-Jones D. Mortality in type 2 diabetes mellitus: magnitude of the evidence from a systematic review and meta-analysis. Journal of Diabetes & Vascular Disease 2013;13(4) 192–207

La sexta edición del Atlas sobre la Diabetes de la IDF

La sexta edición del Atlas sobre la Diabetes (DM) de la IDF

La sexta edición de este famoso atlas de la International Diabetes Federation (IDF) está disponible en pdf con libre acceso desde su página web. Es una oportunidad que periódicamente nos brinda esta institución, que hace una puesta a punto de cuál es el alcance actual de esta pandemia mundial y cuál será su evolución en el futuro.
Actualmente existen 382 millones de personas que viven o padecen esta patología y se estima que ocasionó 5.1 millones de muertes en el 2013. Por otro lado, existen 316 millones de personas  con alteraciones del metabolismo glucémico que las hacen susceptibles de padecer la DM con el tiempo. Con ello, las previsiones son que se incremente la carga de DM un 55%, de modo que el 2035 se alcancen los 471 millones de personas con esta alteración metabólica. El problema que resaltan es que la idea generalizada de que se trata de una enfermedad de países ricos, ligado al desarrollo económico y la superabundancia no es cierto, este atlas nos muestra como el 80% de los individuos con DM viven en países con bajos o medios ingresos, tienen una edad media, y que las desigualdades sociales y las carencias sociales se ceban sobre este problema de salud, agravándolo.
Con una presentación muy cuidada, con gráficos y fotografías es un libro que tenemos que tener en cuenta sobre todos aquellos que impartimos charlas de esta patología.


http://www.idf.org/sites/default/files/EN_6E_Atlas_Full_0.pdf

Los riesgos de la cirugía bariátrica

Los riesgos de la cirugía bariátrica

Sobre la cirugía bariátrica (CB) hemos hablado en infinidad de ocasiones. No siendo una técnica novedosa los resultados actuales la posicionaría como una alternativa quirúrgica en aquellos individuos con obesidad y factores de riesgo cardiovascular (FRCV) que no responden a medidas dietéticas, con o sin diabetes tipo 2(DM2). Sus resultados en reversión de FRCV, de la DM2 y de pérdida de peso, la hacen superior, en este momento, al tratamiento dietético o médico. Su principal inconveniente hasta el momento es su morbimortalidad, y en nuestro caso, la dificultad de poder acceder a este tratamiento en el sistema sanitario público. Con todo, como hemos señalado en post anteriores (buscar el término “cirugía bariátrica”) es una técnica que va en aumento en el mundo desarrollado (220.000 cirugías en el 2008 en EEUU y Canadá, leemos).
Sobre los resultados quirúrgicos no hay mucho publicado, algún metaanálisis con datos hasta el 2003  (Buchwald H et al, JAMA 2004) y uno más reciente de Padwal R en 2011 (Obes rev), que requería una actualización de los datos, visto la evolución imparable de la técnica.
El objetivo, por tanto, es evaluar los riesgos y beneficios de los distintos procedimientos de la CB en el individuo adulto. Dentro de los riesgos se determinan las complicaciones perioperatorias, la mortalidad postoperatoria, y las reoperaciones; y dentro los beneficios, la pérdida de peso y la remisión de los FRCV relacionados con la obesidad.
Se trata, por tanto, de un metaanálisis de ensayos clínicos (ECA) y estudios observacionales (EO) realizado tras una estrategia de búsqueda hecha en Medline, Embase, Scopus, Cochrane Library, y Clinicaltrials.gov entre enero del 2003 y marzo del 2012.
De los 25.060 estudios inicialmente identificados, en 24.023 se encontraron criterios de exclusión, por los que fueron rechazados. Al final, sobre 259 estudios, solo 164 cumplieron con los criterios de inclusión. De estos 164, solo 37 fueron ECA y 127 fueron EO, correspondiendo a 161.756 pacientes que se incluyeron en el metaanálisis. La edad media de los pacientes fue de 44,5 años (79% mujeres, y 75% de raza blanca), el índice de masa corporal (IMC) medio fue de 45,6 kg/m2 con un peso medio de 124,5 kg. Se analizaron básicamente tres tipos de técnicas quirúrgicas, de las 5-6 habituales: bypass gástrico, la banda gástrica ajustable y la gastrectomía en manga.
Según esto, la tasa de mortalidad antes de los 30  días fue de 0,08% (IC 95% 0,01-0,24%), y tras ellos 0,31% (IC 95% 0,01-0,75%) en los ECA. En los EO la mortalidad fue algo superior, de 0,22 y 0.35% respectivamente.
La pérdida en IMC a los 5 años tras la cirugía estuvo entre 12-17, o sea el IMC cayó de 46 kg/m2 de media a entre 29-34 kg/m2.
La tasa de complicación de la cirugía (deshidratación, nauseas, vómitos, sangrado, reflujo gastrointestinal, alteraciones nutricionales, de electrolitos…) fue del 17% (IC 95% 11-23%) y de reoperación del 7% (IC 95% 3-12%). Algo que consideran como aceptable.
De todas las técnicas el bypass gástrico fue la técnica más efectiva en la pérdida de peso, pero fue la que se asoció a más complicaciones. En la técnica de banda gástrica ajustable la pérdida de peso fue menor que en el bypass gástrico, pero tuvo menores tasas de mortalidad y de complicaciones, aunque las tasas de reoperación fueron más altas. La tercera técnica, la gastrectomía en manga, sería más efectiva que la banda gástrica en la pérdida de peso, parecida al bypass gástrico.
Concluyen, que la CB es una técnica efectiva en la pérdida de peso y en la reversión de las complicaciones relacionadas con la obesidad (DM2, HTA, SAOS…), aunque existen riesgos de complicaciones quirúrgicas, de mortalidad y de reintervención. Señalan que las tasas de mortalidad son más bajas que las aportadas por metaanálisis previos. 

Chang SH1, Stoll CR1, Song J2, Varela JE3, Eagon CJ3, Colditz GA1 The Effectiveness and Risks of Bariatric Surgery: An Updated Systematic Review and Meta-analysis, 2003-2012. JAMA Surg. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jamasurg.2013.3654. [Epub ahead of print] 

Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2004;292(14):1724-1737.

Padwal R, Klarenbach S, Wiebe N, et al. Bariatric surgery: a systematic review and network meta-analysis of randomized trials. Obes Rev. 2011;12(8):602-621.

El diagnóstico más temprano de la diabetes tipo 2 se asocia a peor control glucémico

El diagnóstico más temprano de la diabetes tipo 2 se asocia a peor control glucémico

Identificar a nivel poblacional a aquellos individuos con diabetes tipo 2 (DM2) que tendrán una mejor o peor evolución de las complicaciones en el tiempo no es un asunto baladí. En este aspecto, a priori se piensa que aquellos DM2 de inicio más temprano (edad media de la vida) tendrán una evolución peor, tanto en complicaciones micro o macrovasculares, como de control glucémico, que aquellos en los que su DM2  es de inicio más tardío (tercera edad). Hay que decir, sin embargo, que ambos estratos de edad identificarían a individuos distintos,  con un mecanismo fisiopatológico en la génesis de su enfermedad posiblemente diferente.
El estudio que comentamos intenta contrastar la hipótesis sugerida de que el diagnóstico más temprano tendrá peor control metabólico, independientemente de la intervención, del mayor índice de masa corporal (IMC),…
Para ello se hizo un análisis combinado de tres ciclos de la encuesta poblacional norteamericana National Health And Nutrition Examination Survey (NHANES) llevada a cabo por el Centers for Disease Control and Prevention (CDC), de la que hemos hablado en otras ocasiones. Tiene la validez de no ser una encuesta autorrealizada si no que precisa de entrevistadores entrenados que se desplazan al domicilio, a tal efecto, que se encuentra tanto en inglés como en español, al tiempo que se utiliza interprete, lo que evita sesgos. A su vez, una unidad móvil hace el examen físico y toma las muestras sanguíneas u de otro tipo. Los datos se recogen cada dos años.
Para este estudio se incluyeron a adultos (mayores de 20 años) de las encuestas NHANES entre 2005-10 que tuvieran DM2, excluyendo las embarazadas, y aquellos diagnosticados antes de los 30 años (para evitar los DM1). La comparación se hizo entre los que debutaron con DM2 antes de los 65 años y aquellos que lo hicieron más tarde según la entrevista. Se utilizó la HbA1c para determinar el control glucémico, siendo el primer objetivo si este parámetro estaba por encima de 9,0% (75 mmol/mol), y en un segundo análisis si estaba por encima o por debajo de 8,0% (64 mmol/mol) y 7,0% (53 mmol/mol). La comorbilidad fue evaluada según la entrevista,…para el estado general se valoró la pregunta de ¿podría decirnos si su salud en general es excelente, muy buena, buena, normal o pobre? y se correlacionó con los resultados de salud, variables socioeconómicas…
Se hicieron dos análisis de sensibilidad en los individuos mayores para evitar el sesgo de supervivencia (los más graves mueren, teniendo por ello, los más mayores mejor control).
De los 1922 adultos inicialmente enrolados en el estudio, tras aplicar los criterios de exclusión quedaron 1438. Según esto hubo mayor proporción de DM2 menores de 65 años que tuvieran una HbA1c mayor de 9,0% (14,4% frente a 2,5%, p inferior a 0,001). Tras ajustar por distintas variables confusoras (género, raza, educación, ingresos, seguro médico, medicación…) la edad del diagnóstico menor a los 65 años se mantuvo asociado a  mayor probabilidad de presentar una HbA1c superior a 9,0%  odds ratio (OR) 3,22 (IC 95% 1,54-6,72),  superior a 8,0% OR 2,72 (IC 95% 1,43-5,16)  o superior a 7,0%  OR 1,92 (IC 95% 1,18 -3,11). En un posterior análisis con el que minimizar el posible sesgo debido a la supervivencia, los más jóvenes en el diagnóstico mantuvieron la probabilidad de HbA1c mayor de 7%. Sin embargo, el grupo de los DM2 más joven tuvo menos comorbilidad aunque fueron menos proclives a declarar tener una buena salud OR 0,54 (IC 95% 0,36-0,83).
Concluyen, que los DM2 diagnosticados a una edad más temprana tendrían peor control glucémico que aquellos diagnosticados más tarde. Algo que no nos sorprende pero que obliga, en relación a  las recomendaciones de las actuales GPC, a extremar los objetivos glucémicos habida cuenta, que como nos muestra este estudio, estos sujetos tiene menos comorbilidad y ello hace que exista menos riesgo de complicaciones agudas derivadas del tratamiento.

Berkowitz SA, Meigs JB, Wexler DJ. Age at type 2 diabetes onset and glycaemic control: results from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2005-2010. Diabetologia. 2013 Dec;56(12):2593-600. doi: 10.1007/s00125-013-3036-4. Epub 2013 Sep 1.